cholesterol
DESCRIPTION
Cholesterol in Primary Care. How to diagnose and treat.TRANSCRIPT
10/04/23
Jordi Casanovas i Font
Tractament de lesDISLIPÈMIES
10/04/23
RESUM
Per què tractar ? Quan i a qui tractar? Com tractar ?
10/04/23
Relació colesterol/cardiop.isquèmica (estudis observacionals)
EVIDÈNCIES:– Relació dieta / nivells colesterol– Independència fraccions (LDL,HDL)– Potència de l’index aterogènic (coleterol
total / cHDL)com a predictor
Perquè tractar ?
10/04/23
PER QUÈ TRACTAR ?Més evidències
El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària
En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU.
10/04/23
PER QUÈ TRACTAR ?Dubtes
NO LLINDAR LÍMIT comprovat (nivells per sota dels quals es descarta malaltia coronària).
La relació colesterol o fraccions amb malaltia coronària depèn de:– EDAT– SEXE
10/04/23
A qui tractar ? Quan tractar ?
Estudis d’intervenció demostren disminució de colesterol associada a disminució de malaltia coronària (9-24%) en PREVENCIÓ PRIMÀRIA.– 1% de colesterol: 2% de incidència de malalt.
coronària– Dieta, hipolipemiants: mortalit.coronària
Pravastatina,Simvastatina: mortalitat global
10/04/23
QUAN TRACTAR ?Controvèrsies
Poc consens entre les Societats Tot i els nivells alts de colesterol, la
mortalitat C-V als països mediterranis és baixa.
Estudis basats en pacients amb alt risc ( Homes, 40-60 à, alts nivells de colesterol...)
10/04/23
QUAN TRACTAR ?Controvèrsies
Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica.
Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt. d’HTA.
Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt pocs:– 1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM,
15 by-passos– prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8
anys.
10/04/23
Objectius ttmt d’hipercolest.Segons risc cardio-vascular
GRAU DERISC
DEFINICIÓRISC(FRCV del NCEP)
DEFINICIÓ RISC(Taula Framingham)
OBJECTIUTERAPÈUTIC(NIVELL cLDL)
PREV.PRIMARIA
RISCLLEUGER
< 2 FRCV <5% de risc en 10 anys <175mg/ dl
RISCMODERAT
2 FRCV 5-19% de risc en 10 anys <155 mg/ dl
ALT RISC Diabetes Hiperlipidèmia
familiar d’alt riscaterogènic
20% en 10 anysò DIABETES
<135 mg/ dl
PREV.SECUNDÀRIA
Cardiopatia Isquèmica Altres vasculopaties
ateroscleròtiques<120 mg/ dl
10/04/23
COM TRACTAR ?
Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica)
Evitar tabac (colest, cLDL, TG, cHDL) Moderar alcohol ( per sota nivells de risc) Moderar consum de sal (3 g./dia) Exercici físic ( cHDL)
Ttmt farmacològic.
10/04/23
DIETA
Factor fonamental en la patogènia del colesterol:– greixos saturats: ateroscl.+ morbil C-V– perioxidació lipídica: aterogènesi
Hidrats carboni 45-50% – carbohidrats complexes i fibres
Proteïnes 15-20%– són les que excedeixen en les dietes modernes.
10/04/23
DIETA Greixos totals 30-35 % Majoria greixos monoinsaturats (15-20%): olis vegetals (oliva) Pocs greixos saturats (<10%):
– greixos d’origen animal (patés,embot.)– derivats làctics (llet sencera, mantega, margarina, formatge sec,
nata,crema)– olis de coco i palma
Colesterol <300mg/dia (carns roges, fetge, ronyons, rovell d’ou...)
10/04/23
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària)
NO ÚTILS EN:– Hiperquilomicronèmia familiar– Hipercolesterolèmia familiar
homozigota.
10/04/23
TTMT. FARMACOLÒGIC
Reïnes d’intercanvi iònic Fibrats Estatines o inhib. HMG-CoA reduct. Altres
– Probucol– Àc. Nicotínic– Oli de peix (Omega-3)
10/04/23
Reïnes Fixadores àc.biliars al budell Hipercolest. lleu-moderada amb predomini
cLDL. Dissoltes en líquids freds. Dosis progressives Combinació Estatines: eficàcia i preu. Efectes 2aris locals. CI: Disbetalipopr, hipertTG,restreny. Interf: vitamines i fàrmacs liposolubl.
10/04/23
Reïnes
FÀRMAC DOSI BAIXA DOSI MITJA DOSI ALTA PVP dosimitja/ dia
COLESTIRAMINALismol sobres 4gResincolestiraminapòlvores 212 g.
4 g/ 12 hores 8g/ 12 hores 8g/ 8hores114105
COLESTIPOLColestid sobres 5g
5g/ 12hores 10g/ 12hores 10g/ 8hores 320
FILICOLEfensol sobres 3g
3g/ 24hores 3g/ 12 hores 3g/ 8hores 97
10/04/23
FIBRATS
cVLDL: TG, i menys colester.
HiperTG, i dislip. mixtes amb predomini de triglicèrids.
Clofibrat i gemfibrozil: prev.1aria Bezafibrat: prev. 2ària Efectes 2aris:
– (+freq.): nàusees, dolor abd, flatulènc.– Miositis, CPK,colelitiasi i apendicitis
10/04/23
FIBRATS
Contraindicacions:– embaràs i alletament
– hepatopatia crònica i insuf.renal greu
– Anteced. o presència de colelitiasi Interaccions:
Anticoagulants orals i sulfonilurees risc rabdomiolisi associats a estatines
10/04/23
FIBRATS
FÀRMAC DOSI mitjana PVP / dia
GEMFIBROZIL Gemfibrozil Bayvit EFG comp. 600 I 900 mg Lopid cps 600 i 900 mg Trialmin cps 600 i 900 mg
600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores 600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores 600 mg/ 12 hores ò 900 mg/ 24 hores
90 / 73 122 / 95 119 / 96
BEZAFIBRAT Eulitop 200 mg Eulitop retard 400 mg
200 mg / 8 hores 400 mg / 24 hores
80 61
10/04/23
ESTATINES
Inhib. HMG-CoA reduct: cLDL, i menys cVLDL (TG) Estabilitz. placa ateroma ( ruptura) Milloren la funció endotelial DMO: risc fractura òssia (Arch.Int.Med 2002)
Dislip. amb cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini colesterol. Els fàrmacs més potens (de - a +):
– Fluvastatina– Lovastatina, Pravastatina– Simvastatina– Atorvastatina, Cerivastatina ( TG)
10/04/23
ESTATINES Eficàcia clínica provada
– Prev. 2ària: Simvastatina– Prev. 1ària (en homes): Pravastatina
Efectes adversos:– (+freq): GI, artromialg,marejos,insomni– hepatopatia reversible (1-2%) CPK, i més rarament: miopaties
C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat. Interac: anticoag., risc miopatia associats a fibrats, eritro,
niacina.
10/04/23
ESTATINES
NOM GENÈRIC NOM COMERCIAL POSOLOGIA PVP / dia LOVASTATINA Mevasterol 20mg. 10-80 mg/ dia 44-351 Liposcler 20mg. 50-400 Lovastatina Géminis EFG
20/ 40mg. 42-334 / 39-312
Mevacor 20/ 40mg 74-594 / 60-476 PRAVASTATINA Liplat 10/ 20mg 10-40 mg/ dia 149-594 / 106-422 Lipemol 10/ 20mg. 149-594 / 106-422 SIMVASTATINA Simvastatina DAVUR EFG
10-40mg 5-40 mg/ dia 57-458
Colemin 10/ 20mg 74-590/ 62-420 Pantok 10/ 20mg. 73-587 / 52-417 FLUVASTATINA Lescol 20/ 40mg 20-80 mg/ dia 105-421 / 78-310 Lymetel 20/ 40mg. 105-421 / 78-310 ATORVASTATINA Zarator/ Cardyl/
Prevencor 10mg. 10-80 mg/ dia 198-1582
10/04/23
Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL
Ttmt. FARMACOLÒGIC
1a determinació COLESTEROL TOTAL
<200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl
Colesterol total / 5 anys
RISC LLEU
Valorar FRCV
< 2 FRCV, excepte DM 2 FRCV ò DM
RISC MODERAT ALT RISC
cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135
MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES
Perfil lipídic en 12 mesos
MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES
Perfil lipídic en 6 mesos MESURES
HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES
cLDL>190
12 mesos
cLDL>180
6 mesos
cLDL>160
3 mesos
Colesterol /any+ assessorament sobre FRCV
10/04/23
DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT:Hiperlipèmia familiar combinadaDisbetalipoproteïnèmia ffamiliarDiabetes Mellitus + cHDL<35 en HomesDiabetes Mellitus + cHDL<42 en DonesCardiopatia isquèmicaAnteced. personals o familiars de pancreatitis
DIETAFIBRATS (si TG>500)
FIBRATS
11a determinació de TRIGLICÈRIDS
<200 mg/dl >200 mg/dl
Triglicèrids/ 5 anys
Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL
TG>500
SINO
3 mesos
2ª determinació
200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl
SEGUIR TRACTAMENT
TG<500
Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000
4-6 setmanes
3-6 mesos
FIBRATS
MESURES CONSERVADORES:Restricció de greixos saturats.Restricció d’alcoholPèrdua de pesExercici físicDescartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES)Perfil lipídic