cilt/vol 6 sayı/number 22 haziran/june 2015 p.issn: 1308 ... · dr. recep dokuyucu (hatay) dr....
TRANSCRIPT
Cilt/Vol 6 Sayı/Number 22 Haziran/June 2015
p.ISSN: 1308 - 7185 eJSSN: 2149 - 3103
M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ M EDICAL JOURNAL OF M USTAFA KEM AL UNIVERSITY
M ustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını M edical Journal of the M ustafa Kemal University
Yılda 4 kez yayınlanır.Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail. com
www.mkumedicaljoumal.com
M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ M edical Journal of M ustafa Kemal University
Mustafa Kemal Üniversitesi adına sahibiRektörü Prof. Dr. Hasan Kaya
Baş Editör:Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Yusuf Önlen
Editörler:Doç. Dr. Faruk Hilmi TURGUT
Doç. Dr. Bilge Bülbül ŞEN Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL
Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı Tarafından yayınlanmaktadır.
Dil Editörleri:Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Raziye Keskin KURT
Hazırlık ve Baskı:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyoistatistik Danışman:Prof. Dr. Cahit ÖZER
Prof. Dr. Tacettin İNANDI Doç. Dr. Nazan SAVAŞ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:Enver Sedat Borazan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Sekreteri p.ISSN: 1308 - 7185 e.ISSN: 2149 - 3103
Dergi Sekreterliği:Yrd. Doç. Dr. Ümit Sertan ÇÖPOĞLU
Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Arş. Gör. Hatice DOĞAN
Yılda 4 kez yayınlanır.
Makale gönderim adresi: [email protected]
Yazışma Adresi:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY
Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305
Danışma Kurulu / Advisory Board
Ilk ve Acil YardımDr. Mehmet Duru (Hatay)Dr. Ali Karakuş (Hatay)Dr. Mustafa Şahan (Hatay)
Adli TıpDr. Mustafa Arslan (Hatay)Dr. Cem Zeren (Hatay)
Aile HekimliğiDr. Cahit Özer (Hatay)Dr. Erhan Yengil (Hatay)
AnatomiDr. Senem Erdoğmuş (Hatay)
Anesteziyoloji ve ReanimasyonDr. Selim Turhanoğlu (Hatay)Dr. Çağla Özbakış Akkurt (Hatay) Dr. Işıl Davarcı (Hatay)Dr. Sedat Hakimoğlu (Hatay)
Beyin ve Sinir CerrahisiDr. Mustafa Aras (Hatay)
BiyofizikDr. İbrahim Kahraman (Hatay)
Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıDr. İbrahim Şilfeler (Hatay)Dr. Fatmagül Başarslan (Hatay) Dr. Ünal Uluca (Diyarbakır)
Deri ve Zührevi HastalıklarıDr. Asena Ç. Doğramacı (Hatay) Dr. Özlem Ekiz (Hatay)Dr. Bilge Bülbül Şen (Hatay)
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiDr. Ömer F. Kökoğlu (K.Maraş) Dr. Yusuf Önlen (Hatay)Dr. Ömer Evirgen (Hatay)Dr. Sabahattin Ocak (Hatay)Dr. Vicdan Motor (Hatay)
Fizik Tedavi ve RehabilitasyonDr. Hayal Güler (Hatay)Dr. M. Turgut Yıldızgören (Hatay)
FizyolojiDr. Cahit Bağcı (Gaziantep)Dr. Cemil Tümer (Hatay)Dr. Ramazan Bal (Gaziantep)Dr. Şeniz Demiryürek (Gaziantep) Dr. Tuncer Demir (Gaziantep)Dr. Fatih Sefil (Hatay)Dr. Recep Dokuyucu (Hatay)Dr. Mehmet Aydın (Gaziantep)
Genel CerrahiDr. Sacid A. Çoban (Gaziantep) Dr. Mustafa Uğur (Hatay)
Göğüs HastalıklarıDr. Sebahat Genç (Hatay)Dr. Ersin Şükrü Erden (Hatay)
Göz HastalıklarıDr. Ali Keskin (Kayseri)Dr. Hüseyin Öksüz (Hatay)Dr. Özgür İlhan (Hatay)
Halk SağlığıDr. Tacettin İnandı (Hatay)Dr. Nazan Savaş (Hatay)Dr. Nilgün Ulutasdemir (G.Antep)
Histoloji Ve EmbriyolojiDr. Ayşe Yıldırım (Hatay)Dr. Ahmet Nacar (Ankara)
İç HastalıklarıDr. Mehmet Rami Helvacı (Hatay)
İç Hastalıkları-EndokrinolojiDr. Cumali Gökçe (Hatay)Dr. İhsan Üstün (Hatay)
İç Hastalıkları-GastroenterolojiDr. Mehmet Demir (Hatay)
İç Hastalıkları-HematolojiDr. Hasan Kaya (Hatay)Dr. Orhan Ayyıldız (Diyarbakır) Dr. Mehmet Gündoğdu (Erzurum) Dr. İmdat Dilek (Ankara)
İç Hastalıkları-NefrolojiDr. Faruk Hilmi Turgut (Mersin)
İç Hastalıkları-Tıbbi OnkolojiDr. Celaletdin Camcı (Gaziantep) Dr. Alper Sevinç (Gaziantep)
Kadın Hastalıkları ve DoğumDr. Ali Ulvi Hakverdi (Hatay)Dr. Dilek Benk Şilfeler (Hatay)Dr. Raziye Keskin Kurt (Hatay) Dr. Ali Baloğlu (İzmir)
Kalp - Damar CerrahisiDr. İyad Fansa (Hatay)
KardiyolojiDr. Nihat Şen (Hatay)Dr. A. Burak Akçay (Hatay)Dr. Mustafa Kurt (Hatay)
Kulak Burun BoğazDr. Ertap Akoğlu (Hatay)Dr. Cengiz Çevik (Hatay)Dr. Şemsettin Okuyucu (Hatay)
NörolojiDr. Taşkın Duman (Hatay)Dr. İsmet Murat Melek (Hatay)Dr. Esra Okuyucu (Hatay)
Nükleer TıpDr. Ebuzer Kalender (Hatay)Dr. Füsun Aydoğdu (Hatay)
Ortopedi Ve TravmatolojiDr. Aydıner Kalacı (Hatay)Dr. Yunus Doğramacı (Hatay)Dr. Hasan Hallaçeli (Hatay)
ParazitolojiDr. Gülnaz Çulha (Hatay)Dr. Özlem M. Kaya (Hatay)
Plastik, Rekonstriktif ve Estetik CerrahiDr. Metin Temel (Hatay)
RadyolojiDr. Sinem Karazincir (Hatay)Dr. Nesrin Atcı (Hatay)Dr. Hanifi Bayaroğulları (Hatay)
Ruh Sağlığı ve HastalıklarıDr. M. Hanifi Kokaçya (Hatay) Dr. Ümit Sertan Çöpoğlu (Hatay) Dr. Haluk Savaş (Gaziantep)
Tıbbi BiyokimyaDr. Ali Özcan (Hatay)Dr. Zafer Yönden (Hatay)Dr. Sedat Motor (Hatay)Dr. Oğuzhan Özcan (Hatay)Dr. Ramazan Akça (Bursa)
Tıbbi BiyolojiDr. Bülent Göğebakan (Hatay)Dr. Müzeyyen İzmirli (Hatay)
Tıbbi FarmakolojiDr. Süleyman Oktar (Konya)Dr. Harun Alp (Hatay)
Tıbbi MikrobiyolojiDr. Burçin Özer (Hatay)Dr. Melek İnci (Hatay)Dr. Nizami Duran (Hatay)Dr. Erkan Yula (İzmir)
Tıbbi PatolojiDr. Mehmet Yaldız (Hatay)Dr. Esin Atik Doğan (Hatay)Dr. Hasan Gökçe (Hatay)Dr. Tümay Özgür (Hatay)
ÜrolojiDr. Ahmet Namık Kiper (Hatay) Dr. Mürsel Davarcı (Hatay)Dr. Sadık Görür (Hatay)Dr. Kerem Gözükara (Hatay)
Editörden,
Değerli Okuyucularımız, Saygıdeğer Bilim İnsanları,
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi (MKUTD)’nin Haziran 2015 sayısını sizlerle
paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayız. Yeni sayımızda yayınlanan özgün araştırma ve
olgu sunumlarını okumaktan keyif alacağınızı ümit ediyoruz.
Bilimin önemli yapıtaşlarından birisi olan çalışmaların değerlendirilip bilim dünyasına
katılımında aracılık yapan dergicilik sisteminde Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi
olarak 5. yılımızı doldurmuş olmanın sevincini yaşamaktayız. İlk sayısı 2010 yılında
yayınlanan dergimizde emeği geçen tüm editör ve yazarlarımıza en içten dileklerimizle
teşekkürler ediyoruz.
Dergimiz "çift-hakem" yöntemiyle çalışmakta olup, İngilizce ve Türkçe yazılmış Özgün
araştırma, derleme ve olgu sunumları değerlendirilerek hakem görüşleri doğrultusunda
uygun görülenleri yayınlamaktadır.
Dergimize yazı göndererek, karşılıksız olarak hakemlik yaparak ve yazılarımıza atıfta
bulunarak katkıda bulunan tüm Dergi dostlarımıza teşekkür ediyor, ilgi ve desteklerinin
devamını diliyoruz. Dergimizin makale kabul ve değerlendirme sisteminde Tübitakla
yaptığımız anlaşma doğrultusunda, yayınlanan yazılara Doi sağlanması başlamış olup Dergi
Park sitesindeki sayfamızdan (www. mkumedicaljournal.com) online sistem aracılığıyla bilime
katkı amaçlı yazılarınızı beklemekteyiz. Dergimizin 2015-Ulusal Katkı Değeri: 0,222 ’dir.
Saygılarımla,
Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Dergisi Editörü
INDEXING - ABSTRACTING /DİZİNLER
CrossRef - TÜBİTAK
Türk Medline - Google Scholar
HINARI - Academic Keys
Akademik Dizin (Akademik Türk Dergileri İndeksi)
Türkiye Atıf Dizini
IÇİNDEKİLER/TABLE OF CONTENTS
ÖZGÜN M AKALE/O RIGINAL ARTICLE
M etabolik Sendrom lu Hastalarda Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Doku Doppler Ekokardiyografi İle Değerlendirilm esiAli Erayman, Esra Karakas, Alper Bugra Nacar, Eyup Buyukkaya, Adnan Burak Akcay, Nihat Sen, Mustafa Kurt, Emine BilenAssessment of Right Ventricular Function in Metabolic Syndrome Patients with Tissue Doppler............................................................................................................................................. 1-7
İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Nötrofil Lenfosit Oranı ve Ortalam a Trom bosit Hacminin Değerlendirilm esiUnal Uluca, Velat Sen, Ali Gunes, Ilhan Tan, Fesih Aktar, Ercan Cubuk, Muhammed Nurullah SabazEvaluation of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Mean Platelet Volume in Inactive Hepatitis B Carriers....................................................................................................................... 8-13
İkinci Basam ak Bir Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV ve HIV SeroprevalanslarıYusuf Dogan, Ibrahim Koc, Serdar Dogan, Hafize Kilinckaya Dogan, Abdulaziz Kaya, Mehmet Resat CeylanSeroprevalence of HBV, HCV and HIV among Healthcare Workers in a Secondary Care Hospital......................................................................................................................................... 14-18
A Novel M utation of SCL26A4 Gene in Turkish Fam ily with Pendred Syndrom eÖzgür Aldemir, Kadri Karaer, Cengiz Cevik, Haldun Dogan, Cumali GokcePendred Sendromlu Türk Ailede SCL26A4 Geninde Yeni Mutasyon................................ 19-24
DERLEM E/REVIEW
Orak Hücre HastalıklarıMehmet Rami HelvaciSickle Cell Diseases....................................................................................................................25-34
OLGU SUNUM U/CASE REPORT
Savaş M ağdurlarında Nekrotizan Pnömoni: İki Olgu SunumuIbrahim Koc, Abdulaziz Kaya, Yusuf Dogan, Serdar DoganNecrotising Pneumonia in War Victims: Two Case Reports................................................ 35-38
Ovarian Fibrothecoma: A Rare Cause of Ovarian Torsion in Postm enopausal W omanMine Genc, Berhan GencOvarian Fibrotekoma: Postmenopozal Kadinda Over Torsiyonun Nadir Bir Nedeni........ 39-43
Incom plete Kaw asaki Disease Presenting with Pancarditis and Pericardial EffusionHashem E. Khosroshahi, Esra Akyuz Ozkan, Ayse Neslin AkkocaPankardit ve Perikardiyal Efüzyon ile Presente Olan İnkomplet Kawasaki Hastalığı.......44-48
Akut Batının Nadir Bir Nedeni: Serviks Kanserine Bağlı Spontan Uterin RüptürYusuf Yucel, Ahmet Seker, Adnan Incebiyik, Abdullah Ozgonul, Alpaslan Terzi, Resit Ciftci, Ali UzunkoyA Rare Cause of Acute Abdomen: Spontaneous Uterine Rupture Arising from Cervical Carcinoma..................................................................................................................................... 49-52
Doi: 10.17944/mkutfd.58893
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Metabolik Sendromlu Hastalarda Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Doku Doppler Ekokardiyografi İle Değerlendirilmesi
Assessm ent of Right Ventricular Function in M etabolic Syndrom e Patients with Tissue Doppler
A li Eraym an1, Esra Karakas2, A lper Bugra Nacar1, Eyup Buyukkaya1, Adnan Burak A kcay1, NihatSen1, M ustafa Kurt1, Emine Bilen3
1Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Hatay 2Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Hatay
3'Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara
ÖZET
Amaç: Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon gibi aterosklerotik risk faktörlerini içeren klinik bir durum olarak tanımlanır. Bu çalışmamızda metabolik sendromlu hastalarda sağ ventrikül fonksiyonları doku Doppler ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 28 metabolik sendrom hastası ve hastalar ile yaş ve cinsiyet açısından eşitlenmiş 30 kontrol dahil edilmiştir. Tüm çalışma grubuna ekokardiyografi yapılmış olup sol ventrikül fonksiyonları normal olan hastalarda sağ ventrikül fonksiyonları doku Doppler ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Metabolik sendrom hastalarının ortalama yaşı 48±6.7 olup kontrol grubunun yaş ortalaması ise 46±8.3'dü ve aralarındaki fark istatistiksel anlamlı değildi. Sağ ventrikül doku doppler sistolik dalga (Sm) değerleri metabolik sendrom hastalarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı düşük saptandı (10.3±2.4 vs 16.4±3.6; p<0.001). Ayrıca diyastolik fonksiyonun önemli göstergelerinden olan erken diyastolik dalga (Em) velositesi metabolik sendrom hastalarında belirgin olarak düşük saptandı (8.3±3.1 vs 12.5±4.6; p<0.001). Geç diyastolik dalga (Am) velositesi ise iki grup arasında benzer saptandı (14.3±5.4 vs 15.7±5.8).
Sonuç: Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal olan metabolik sendrom hastalarda doku doppler ekokardiyografi ile değerlendirilen sağ ventrikül fonksiyonlarının bozulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Metabolik sendrom, Sağ ventrikül, Ekokardiyografi
ABSTRACT
Aim: Metabolic syndrome is defined as a clinical entity characterized by insulin resistance, abdominal obesity, glucose intolerance or diabetes mellitus, dyslipidemia and hypertension. In the present study, we aimed to evaluate right ventricular function in metabolic syndrome patients with tissue Doppler echocardiography.
Material and Method: The study population consisted of 28 metabolic syndrome patients and sex-age matched 30 control subjects. All the study population underwent echocardiography and right ventricular function was assessed by tissue echocardiography.
Results: The mean age of the metabolic syndrome patients was 48±6.7 and control group was 46±8.3 and there was no statistical significant difference. When compared to the control group, right ventricular function assessed by tissue doppler was found to be significantly lower in metabolic syndrome patients (10.3±2.4 vs 16.4±3.6; p<0.001). Besides, early diastolic wave (Em) velocity, one of the important indicator of the diastolic function, was significantly lower in the metabolic syndrome group (8.3±3.1 vs 12.5±4.6; p<0.001). Late diastolic wave (Am) velocity was found to be comparable between the groups (14.3±5.4 vs 15.7±5.8).
Conclusion: Metabolic syndrome patients with normal left ventricular function had impaired right ventricular function assessed by tissue doppler echocardiography.
Key Words: Metabolik syndrome, Right ventricle,Echocardiography
Gönderme tarihi / Received: 03.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 06.06.2015,İletişim: Ali Erayman, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Serinyol, Antakya 31005, Turkey. Tlf: (326) 291 2525-3046 Fax: +90 326 245 5305 E-posta: [email protected]
Erayman ve ark. 2
GİRİŞ
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan
abdominal obezite, glukoz intoleransı veya
diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon gibi
aterosklerotik risk faktörlerini içeren klinik bir
durum olarak tanımlanır. Metabolik sendrom
tanısı; artmış bel çevresi (erkeklerde >102cm;
kadınlarda >88 cm), yüksek kan basıncı (>130/85
mmHg), artmış açlık kan şekeri (>110mg/dl),
artmış trigliserid düzeyi (>150mg/dl) ve azalmış
HDL düzeyleri (kadınlarda <50 mg/dl; erkeklerde
<40 mg/dl) göz önüne alınarak bu beş kriterden
üçünün varlığıyla konmaktadır. Metabolik
sendromu oluşturan bileşenler hem tek
başlarına hem de sinerjistik etki ile
kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi
arttırdığı pek çok çalışmada gösterilmiştir.
Günümüzde yaşam süresinin artması ile birlikte
genel olarak obesite, hipertansiyon ve
hiperlipidemi insidansının da artması sonucu
metabolik sendrom sıklığı belirgin olarak artmış
olup erişkinlerde ortalama %22 olarak
bildirilmektedir (1). Ülkemizde ise TEKHARF
çalışması verileri ışığında metabolik sendrom
sıklığı erkek cinsiyette %44 (40-49 yaş aralığı),
kadın cinsiyette ise %56 (60-69 yaş aralığı) gibi
yüksek değerlerde saptanmıştır.
Daha önce yapılan çalışmalarda metabolik
sendromun ve metabolik sendromu oluşturan
her bir komponentinin ayrı ayrı olarak sol
ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül diyastolik
disfonksiyonu ve sol atriyal disfonksiyon ile
ilişkisi gösterilm iştir (2,3,4,5). Bazı çalışmalarda
non-invaziv olarak renkli doku doppler
görüntülemeyle metabolik sendromlu olgularda
sol veya her iki ventrikül disfonksiyonu
saptanmıştır (6,7). Metabolik sendromlu
hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarını ayrıntılı
biçimde değerlendiren veri sayısı oldukça azdır.
Çalışmamızda metabolik sendrom hastalarında
sağ ventrikül fonksiyonlarını doku doppler
ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışm a grubuBu çalışma, Mustafa Kemal Üniversitesi
Kardiyoloji Anabilim Dalına 15 Ekim 2014- 15
Kasım 2014 tarihleri arasında başvuran 58 hasta
ile yapılmıştır. Metabolik sendrom tanısı Türkiye
Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği'nin 2009
tarihli Metabolik Sendrom Kılavuzuna göre
konmuştur (1). Tüm çalışma grubumuzdan
arteryel tansiyon değerleri, kılavuz önerileri
doğrultusunda sessiz bir ortamda 5 dakika
istirahat sonrasında en az iki ölçümün ortalaması
olarak hesaplanmıştır. Bununla birlikte tüm
grubun bel çevreleri, alt kaburga kenarı ile krista
iliaka arasındaki mesafenin ortasından ayakta
ölçülmüştür. Sinüs ritmi dışındaki hastalar,
koroner arter hastalığı öyküsü olanlar (koroner
anjiografi ile >%50 darlık, pozitif efor testi;
iskemi ile uyumlu miyokard perfüzyon
sintigrafisi bulguları, daha önce
revaskülarizasyon öyküsü, anjina öyküsü olması,
orta-ciddi kapak hastalığı, KOAH ve primer
pulmoner hipertansiyon gibi sağ ventrikül
fonksiyonlarını etkileyebilecek hastalığı olanlar,
kollajen doku hastalığı öyküsü olanlar ve gebeler
çalışma dışı bırakılmıştır. Ayrıca yetersiz
ekokardiyografik penceresi olan hastalar da
çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamız yerel etik
kurul tarafından onaylanmış olup tüm çalışma
grubumuza rutin biyokimyasal tetkikler, kan
sayımı ve ekokardiyografi yapılmıştır.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Erayman ve ark. 3
EkokardiyografiTüm çalışma grubumuza Vivid-7 (General
electric, Norway 2.5 mHz transduser) ile
Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti kriterleri
ışığında ekokardiyografi yapıldı. Sol lateral
dekubit pozisyonda yatarken, B-mode, M-mode,
renkli Doppler, pulse ve sürekli dalga Doppler ve
doku Doppler ölçümleri, parasternal uzun aks,
parasternal kısa aks, apikal dört boşluk, apikal iki
boşluk, apikal beş boşluk görüntüleri kullanılarak
kaydedildi.
Konvansiyonel Doppler parametreleri apikal
dört boşluk görüntüde mitral kapak ve triküspit
kapak uçlarının en iyi göründüğü pozisyonda
kürsör leafletlerin uç kısmına konularak alındı.
Körsörün mümkün olduğunca dik olmasına ve
ekstra atımların alınmamasına özen gösterildi.
Tüm ölçümler en az üç kez alınarak ortalaması
kaydedildi. Trans-mitral ve triküspit akım
kullanılarak pik E ve A akım hızları, E/A oranı,
deselerasyon zamanı, izovolümik relaksasyon
zamanı, izovolümetrik kontraksiyon zamanı
kaydedildi.
Sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek
için Doku Doppler ile apikal dört boşluktan
kürsör sağ ventrikül lateral duvarı ile triküspit
kapak anteriyor leafletin birleştiği yere
konularak sistolik dalga (Sm), erken diyastolik
dalga (Em) ve geç diyastolik dalga (Am) ölçüldü.
İstatistiksel AnalizVeriler SPSS paket programı (16.0 versiyonu)
kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin
dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro
Wilk testi ile araştırıldı. Sürekli değişkenler
ortalama ± standart sapma veya ortanca
(minimum-maksimum) şeklinde, nominal
değişkenler ise vaka sayısı ve (%) olarak
gösterildi.
Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın
önemliliği Student's t testi ile ortanca değerler
yönünden, gruplar arasında anlamlı farkın olup
olmadığı ise Mann W hitney U testi ile araştırıldı.
Nominal değişkenler Ki-Kare testi ile
değerlendirildi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmamıza grubumuz 28 metabolik sendrom
hastası ve bu hastalarla yaş ve cinsiyet açısından
eşitlenmiş 30 kontrol grubundan oluşmaktadır.
Metabolik sendrom hastalarının ortalama yaşı
48+6.7 olup kontrol grubunun yaş ortalaması ise
46±8.3'dü ve aralarındaki fark istatistiksel
anlamlı değildi. Gruplar arasında sistolik ve
diyastolik kan basınçları ve vücut kitle indeksi
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.
Çalışma grubunun bazal karakteristikleri Tablo 1.
de özetlenmiştir.
Konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri
açısından sol ventrikül diyastol ve sistol sonu
çapları, sol atriyum antero-poteriyor çapı,
septum ve posterior duvar kalınlıkları her iki
grupta benzer saptandı. Her iki grubun
konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri
Tablo 2. de özetlenmiştir.
Sağ ventrikül Doku Doppler Sm değerleri
metabolik sendrom hastalarında kontrol grubu
ile karşılaştırıldığında anlamlı düşük saptandı
(10.3+2.4 vs 16.4+3.6; p<0.001) (Tablo 3). Ayrıca
diyastolik fonksiyonun önemli göstergelerinden
olan erken diyastolik Em velositesi metabolik
sendrom hastalarında belirgin olarak düşük
saptandı (8.3+3.1 vs 12.5+4.6; p<0.001). Geç
diyasolik Am velositesi ise iki grup arasında
benzer saptandı (14.3+5.4 vs 15.7+5.8).
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Erayman ve ark. 4
Tablo 1. Çalışma grubunun bazal karakteristikleri
aşCinsiyet (%)Sigara(%)
Metabolik Sendrom (n:28)48±6.754.640.345.6 28.9 60.133.4±2.7
Kontrol grubu P değeri(n:30)46±8.3 0.2155.2 0.34
42.7 0.6444.8 0.11
29.4 0.4258.4 0.4030.5±4.1 0.04
Hipertansiyon (%) Diabetes Mellitus (%) Hipertrigliseridemi(%) Vücut kitle indeksi
Tablo 2. Çalışma grubunun konvansiyonel ekokardiyografi bulgularıMetabolik Sendrom (n:28)
Kontrol grubu (n:30)
P değeri
SV-DSÇ (cm) 4.6±0.2 4.7±0.34 0.52
SV-SSÇ (cm) 2.6±0.39 2.7±0.23 0.12SA-PAÇ (cm) 3.9±0.5 3.1±0.4 0.002
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 66.5±5.9 65.4±6.2 0.24
Mitral E velositesi (cm/sn) 0.73±0.18 0.82±0.21 0.32Mitral A velositesi(cm/sn) 0.74±0.16 0.72±0.15 0.60
E/A ~ 0.98±0.25 0.95±0.21 0.41
Mitral DT (sn) 256±55.4 180±62.4 0.05SV: Sol ventrikül; DSÇ: diyastol sonu çap; SSÇ: sistol sonu çap; PAÇ: postero-anteriyor çap; DT: deselerasyon zamanı
Tablo 3. Doku Doppler BulgularıMetabolik Sendrom (n:28)
RV-Sm 10.3±2.4RV-Em 8.3±3.1RV-Am 14.3±5.4
Kontrol grubu P değeri(n:30)16.4±3.6 p<0.001
12.5± 4.6 p<0.001
15.7±5.8 p<0.001RV: sağ ventrikül, Sm: sistolik velosite; Em: erken diyastolik velosite; Am: geç diyastolik velosite
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Erayman ve ark. 5
m MKU HASTANBSI 3S Ml M I ^ s -02AM/1612fl4:48 AOMCardIac Tla1.1 - : - : - 02*M/1312gfc24
v ^. . ' A v
HRlU
4'Q\
15<
Smî
-.26
PowerFPS
- 20 OopplerScaleLVRejFreq.SVSVDProc.
O dB25.4
54.2 cm/s 0.2 cm/s 2.3 MHz 5.9 mm
10.2 cm 0*0*.5
[cm/s]
________ __________ £I 1 I
•2.0I I I — I------------P -
-1.5 -1 O -0.5— I-----------1---------- 1---------- 1
OjO100tnm/s
— -10
— -20
18$M 88 (9.9:9.9 m) |
TVP Freeze
Com press ~|
Reject
Figür 1. Sağ ventrikül Doku Doppler parametreleri(Sm: sistolik velosite; Em: erken diyastolik velosite; Am: geç diyastolik velosite)
TARTIŞM A
Çalışmamızdaki en önemli bulgusu sol ventrikül
sistolik disfonksiyonu olmayan metabolik
sendrom hastalarda doku Doppler
ekokardiyografi ile saptanan sağ ventrikül anuler
sistolik (Sm), erken diyastolik (Em)
velositelerinde kontrol grubuna göre belirgin
düşük saptanmıştır.
Kalp yetersizliği insidansı metabolik sendromlu
hastalarda artmaktadır. Voulgari ve ark.nın
çalışmasında; 6 yıllık takipte metabolik
sendromlu normal kiloya sahip olgular
metabolik olarak normal sınırlarda obez
bireylerle karşılaştırıldığında kalp yetersizliği
riskinde artış saptanmıştı. Bozulmuş açlık
glukozu, kan basıncı yüksekliği, HDL düşüklüğü
kalp yetersizliği risk artışı ile birlikteyken, artmış
insulin rezistansı ve hsCRP bağımsız olarak kalp
yetersizliği risk artışı ile ilişkiliydi (8). Diğer bir
çalışmada, metabolik
sendrom komponentlerinde artış bağımsız
olarak sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu
sıklığında artışla ilişkiliydi. M etabolik sendromlu
olgular kontrol grubuyla karşılaştırıldığında
transmitral E/A oranında azalma, IVRZ'de
uzama, E/E' oranında artış, global ventrikül
fonksiyonunu yansıtan miyokardiyal performans
indeksinde artış belirlenmişti. Sol ventrikül
sistolik fonksiyonları korunmuştu. Sol ventrikül
hipertrofisi sonucu gelişen sol ventrikül
sertliğinde artış diyastolik disfonksiyon
oluşumundan sorumlu faktörler olarak
bildirilmişti (6). Farklı çalışmalarda ise
nörohormonal aktivasyon sonucu sol atriyum
dilatasyonu veya oksidatif stres artışı,
miyokardiyal iskemi ve fibrozis sonucu (4,5),
HDL, kolesterol, trigliserid seviyelerinde
yükseklik ise inflamasyon ve oksidatif stres
yollarıyla kalp yetersizliğine predispozisyon
oluşturabileceği tesbit edilmiştir (9). Bu bulgular
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Erayman ve ark. 6
MS'nin sol ventrikülde yapısal remodelingle
sonuçlanabileceğini göstermektedir.
Daha önceki çalışmalarda ağırlıklı olarak
metabolik sendromun sol ventrikül
fonksiyonlarına etkisi araştırılmış olmakla
birlikte sağ ventrikül fonksiyonlarını da
değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Tadic ve
ark. nın çalışmasında; metabolik sendromlu
hastalarda sistolik kan basıncı, bel çevresi,
glukoz düzeyi, sol ventrikül kitle indeksi sağ
ventrikül hipertrofisi ile birlikteydi. Sağ ventrikül
dolum basıncının göstergesi olan triküspit E/e'/t
ile total sağ ventrikül fonksiyonunun göstergesi
olan miyokardiyal performans indeksi ile sol
ventrikül kitle indeksi ve sağ ventrikül
hipertrofisi birlikteydi. Sistolik kan basıncı, bel
çevresi, glukoz düzeyi sağ ventrikül yapı ve
fonksiyonuna bağımsız olarak etkiliydiler (10).
Bu çalışmayla benzer sonuçlar Karakurt ve ark.
nın çalışmasında da elde edilmişti (11). Triküspit
anuler velositelerin doku Doppler
ekokardiyografi ile ölçümü sağ ventrikülün hem
sistolik hem de diyastolik fonksiyonlarını
değerlendirmede kolay, tekrarlanabilir bir
yöntemdir (12). Sm<11,5cm/sn sağ ventrikül
sistolik disfonksiyonunu % 90 duyarlılık ve %85
özgüllükle saptar (13). Çalışmamızda da sağ
ventrikül fonksiyonlarını triküspit anuler
velositeler ile değerlendirdik. Metabolik
sendromlu olgularda kontrol grubuna göre sağ
ventrikül diyastolik disfonksiyonunun göstergesi
olarak Em velositesini azalmış, Am velositesini
değişmemiş olarak saptadık. Sağ ventrikül
sistolik fonksiyonunun belirteci olan Sm
velositesini ise azalmış olarak bulduk. Ayrıca
hasta grubumuzda mitral E/e', SA volüm indeksi
ve sol ventrikül kitle indeksi gibi sol ventrikül
diyastolik fonksiyon göstergelerinin kontrol
grubuna göre bozulmuş olduğunu saptadık. Sol
ventrikül doluş basınçlarındaki kronik yükseklik
sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olabilir.
Metabolik sendrom tanısı Türkiye Endokrinoloji
ve Metabolizma Derneği' nin 2009 tarihli
Metabolik Sendrom Kılavuzuna göre konmuştur.
Ayrıca insülin rezistansı değerlendirilmedi. Sağ
ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
ön yükten bağımsız yöntem ler olan strain/strain
rate ölçümlerinin yapılmaması limitasyon olarak
kabul edilebilir.
Sonuç olarak; sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
olmayan metabolik sendromlu hastalarda hem
sağ ventrikül diyastolik hem de sistolik
fonksiyonlarının bozulmuş olduğunu saptadık.
Bu olgulardaki sağ ventrikül disfonksiyonunun
sol ventrikül diyastolik fonksiyonları ile ilişkili
hemodinamik bozukluk sonucu olduğu
kanaatindeyiz.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Erayman ve ark. 7
REFERANSLAR
1. Metabolik Sendrom Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009.2. Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, Di Mario U, et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in ucomplicated obesity. Obes Res 2002;10:767-73.3. Engeli S, Sharma AM. The renin-angiotensin system and natriuretic peptides in obesity-associated hypertension. J Mol Med 2001;79:21-9.4. Vincent HK, Powers SK, Steward DJ, Shanely RA, Demirel H, Naito H. Obesity is associated with increased myocardial oxidative stres. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:67-74.5. Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, O'Grady MJ, Lee ET, Welty TK, et al. Impact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation 2000;101:2271-76.6. Tadic M, Ivanovic B, Kostic N, Simic D, Matic D, Celic V. Metabolic syndrome and left ventricular function: is the number of criteria actually important? Med Sci Monit 2012;18(5):282-9.7. Paneni F, Gregori M, Tocci G, Palano F, Ciaverella GM, Pignatelli G, et al. Do diabetes, metabolic syndrome or their association equally affect biventricular function? A tissue doppler study. Hypertens Res 2013;36(1):36-42.
8. Voulgari C, Tentolouris N, Dilaveris P, Tousoutis D, Katsi Lambros N, Stefanadis C. Increased heart failure risk in normal weight people with metabolic syndrome compared with metabolically health obese individuals. Jurnal of the American College of Cardiology 2011;58 (13):1343-50.9. Vyssoulis G, Karpanou E, Adamopoulos D, Kyvelou SM, Tzamou V, Michaelidis A, et al. Metabolic syndrome and atrial fibrillation in patients with essential hypertension. Nutrition, Metabolism. Cardiovascular Disease 2011;1-6.10. Tadic M, Ivanovic B, Grozdic I. Metabolic syndrome impacts the right ventricle; true or false? Echocardiography 2011;28(5):530-8.11. Karakurt Ö, Öztekin S, Yazıhan N, Akdemir R. Impaired right ventricular functions in metabolic syndrome patients with preserved left ventricular ejection fraction. Türk Kardiyol Der Arş 2011;39(7):549-56.12. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines fort he echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiogaraphy. Journal of the American Society of Echocardiography 2010;23:685-713.13. Meluzm J, Spinarova L, Bakala J, Toman J, Krejd J, Hude P, et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspit annuler systolic motion. Eur Heart J 2001;22:340-48.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.75063
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Nötrofil Lenfosit Oranı ve Ortalama Trombosit Hacminin Değerlendirilmesi
Evaluation of Neutrophil to Lym phocyte Ratio and Mean Platelet Volum e in Inactive Hepatitis BCarriers
Unal Uluca1, Velat Sen1, A li Gunes1, Ilhan Tan1, Fesih A ktar1, Ercan Cubuk1,M uham med Nurullah Sabaz1
1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü, Diyarbakır, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı inaktif Hepatit B virüs (HBV) taşıyıcılarında nötrofil lenfosit oranı (NLO) ile ortalama trombosit hacmi (MPV) değerlerini araştırmak ve HBV enfeksiyonunda NLO ve MPV ile inflamasyon durumu arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Otuz inaktif hepatit B virüs taşıyıcısı ve yaş ve cinsiyet yönünden hasta grubu ile uyumlu 32 sağlıklı çocuk kontrol grubuna dahil edildi. Hem çalışma hem de kontrol grubunda beyaz küre sayısı, mutlak nötrofil ve mutlak lenfosit sayısı, NLO ve MPV'yi içeren tam kan sayımı parametreleri değerlendirildi.
Bulgular: İnaktif HBV taşıyıcılar (11.9±3.4 yaş) ile kontrol grubu (11.0±2.7 yaş) arasında yaş ortalamaları yönünden fark yoktu (p=0.25). İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrol grubu arasında NLO (sırasıyla 2.90±3.24 ve 1.74±0.87, p=0.82) ve MPV değerleri (sırasıyla 7.9±1.0 fL ve 8.0±1.2 fL, p=0,86) yönünden de fark saptanmadı. Hem hasta hem de kontrol grubunda MPV ile trombosit sayısı arasında negatif korelasyon saptandı (sırasıyla r=-0.44, p=0.01; r=-0.36, p=0.04). Hasta grubunda MPV ile NLO arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.41, p=0.03).
Sonuç: İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrollerkarşılaştırıldığında NLO ve MPV değerleri farklı değildi. Bizim sonuçlarımız kronik HBV infeksiyonunda kronikleşme ve inflamasyon durumunun belirlenmesinde NLO ve MPV değerlerinin uygun olmayabileceğini düşündürmektedir.
A nahtar kelimeler: Hepatit B, kronisite, nötrofil-lenfosit oranı, ortalama trombosit hacmi
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to investigate the neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and mean platelet volume (MPV) levels in children with inactive hepatitis B virus (HBV) carriers and to evaluate the possible association between NLR, MPV and inflammation status in HBV infection.
Material and Method: Thirty inactive HBV carrier children and 32 age and gender matched healthy controls were enrolled as study group. Complete blood count parameters including white blood count, absolute neutrophil count and lymphocyte count, neutrophil to lymphocyte ratio and mean platelet volume were assessed in both study and the control groups.
Results: There was no significant difference in the mean age of inactive HBV carriers (11.9±3.4 years) and the control subjects (11.0±2.7 years) (p=0.25). No significant differences were found in NLR (2.90±3.24 and 1.74±0.87, respectively, p=0.82) and MPV levels (7.9±1.0fL and 8.0±1.2fL, respectively, p=0.86) between inactive HBV carriers and the controls. MPV was found to be inversely correlated with platelet count in both patients and the control groups (r=-0.44, p=0.01; r=-0.36, p=0.04, respectively). A positive correlation was found between NLR and MPV (r=0.41, p=0.03) in patient group.
Conclusion: NLR and MPV levels were not different in inactive HBV carrier children compared to the controls. Our results suggest that NLR and MPV values may not be appropriate for determining of chronicity and inflammation status in chronic HBV infection.
Key words: Hepatitis B, chronic, neutrophil to lymphocyte ratio, mean platelet volume
Gönderme tarihi / Received: 04.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 29.04.2015İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü, Diyarbakır, Türkiye Tel: 0 412 248 80 01 / 5787, Fax: +90 412 248 84 40, Email: [email protected]
Uluca ve ark. 9
GİRİŞKronik hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu tüm
dünyada yaygın olan ve 360 milyondan fazla
kişiyi etkilediği düşünülen bir enfeksiyondur.
Önemli uzun dönem komplikasyonlarından olan
siroz tanısı için FibroScan gibi invaziv olmayan
yöntem ler geliştirilmiş olmasına rağmen
karaciğer biyopsisi hala nekroinflamasyon
düzeyinin belirlenmesi ve tedavi kararı için
başlıca yöntemdir (1). Ancak karaciğer biyopsisi
invaziv bir yöntem dir ve kanama riski, ağrı
şikayetine sebep olma, yanlış örnek alınma
olasılığı gibi bazı olumsuz faktörler biyopsinin
kullanılabilirliğini sınırlamaktadır (2). Bu da
invaziv olmayan tanı ve takip araçlarının önemini
arttırmaktadır.
İnaktif HBV taşıyıcılar kronik hepatit B
olgularının çoğunluğunu oluşturmakta ve çok az
da olsa hepatoselüler karsinom (HCC) ve siroz
geliştirebilm ektedirler (3). Bu nedenle inaktif
taşıyıcıların HCC ve siroz gelişimi açısından yakın
takibi önemlidir. HCC riskinin nispeten nadir
olması biyopsi gibi invaziv yöntemlerin
kullanımını sınırlamamaktadır. Bu nedenle
inaktif hepatit b taşıyıcılarında inflamasyon ve
kronikleşme düzeyini belirlemek için invaziv
olmayan yöntemlerin kullanımı önem
kazanmaktadır.
Nötrofil lenfosit oranı (NLO) ve ortalama
trombosit hacmi rutin olarak çalışılan tam kan
sayımından elde edilebilen ucuz ve kolay
ulaşılabilen bir belirteçlerdir. Nötrofil lenfosit
oranı akut veya kronik viral hepatitlerde
karaciğer yetersizliği tablosu olduğunda
mortalitenin ön görülmesinde ve karaciğer nakli
sonrası HCC nüksünün belirlenmesinde yol
gösterici olabileceği ifade edilmektedir (4,5).
İnaktif HBV taşıyıcılarında ise NLO'nun rolü ile
ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır ve yüksek
dereceli karaciğer fibrozislerinde NLO'nun daha
düşük olduğu ifade edilmiştir (3). Bu durumda
NLO hem akut ve kronik karaciğer hasarının
gösterilmesinde, hem de malignite
potansiyelinin öngörülmesinde yardımcı olabilir.
Ortalama trombosit hacmi (MPV) de
ateroskleroz ile ilişkili hastalıklarda bir risk
göstergesi olarak kullanılabileceği ifade edilen
bir belirteç olmasının yanı sıra inflamasyonu
yansıttığı da ifade edilmektedir (6,7). Ancak yağlı
karaciğer ile ateroskleroz arasında bir ilişki
olduğu ifade edilmesine rağmen hepatit B
hastalarında böyle bir ilişkinin olup olmadığı net
değildir (6).
Bu çalışmada inaktif hepatit B taşıyıcılarında NLO
ve MPV'nin kronikleşme ve inflamasyonla ilişkili
olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel
Etik Kurulundan onayı alındı. Çalışmaya Dicle
Üniversitesi Çocuk Hastanesine Haziran 2014-
Ocak 2015 tarihleri arasında başvuran, en az 6
aydır hepatit B yüzey antijen (HBsAg) pozitifliği
olan ve inaktif hepatit B taşıyıcılığı (Hepatit B
virüs e antijeni (HBeAg) negatifliği ile beraber
ardışık iki ölçümde ALT değerlerinin normal
olması ve HBV DNA<2000 IU/ml olması) tanısı ile
takipli hastalar çalışmaya dahil edildi. Hepatit B
virüs enfeksiyonu tanısı dışında sistemik
hastalığı olan, batın ultrasonografisinde
karaciğer parankiminde heterojenite olan, yağlı
karaciğeri olan, hepatit B virüs enfeksiyonu
nedeniyle halen tedavi almakta olan veya daha
önceden tedavi almış ve tedavisi tamamlanmış
olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların verileri
hastane elektronik veri tabanından geriye dönük
olarak incelendi ve en son başvurudaki
laboratuvar değerleri kaydedildi. Hastaların
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Uluca ve ark. 10
glukoz, ALT, gama glutamil transferaz (GGT),
albümin, protrombin zamanı, aktive parsiyel
tromboplastin zamanı ve tam kan sayımından
beyaz küre sayısı, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı,
trombosit sayısı ve MPV değerleri kaydedildi.
Nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek NLO
elde edildi. Kontrol grubuna yaş ve cinsiyet
dağılımı bakımından hasta grubu ile benzer,
bilinen herhangi kronik hastalığı ve enfeksiyon
bulgusu olmayan sağlıklı çocuklar dahil edildi.
Kontrol grubundaki çocukların da tam kan
sayımından beyaz küre sayısı, nötrofil sayısı,
lenfosit sayısı, trombosit sayısı, MPV ve NLO
değerleri kaydedildi. Tüm olguların kan sayımları
hastane merkez laboratuvarına ait, düzenli
olarak kontrolleri yapılan sabit bir cihazda (CELL-
DYN 3700, ABD) ve standart miktarda EDTA
içeren tüplere alınan kan örneklerinin
çalışılmasıyla yapıldı.
İstatistiksel analiz
Sayısal veriler ortalama ± standart sapma,
kategorik veriler ise oran olarak ifade edildi.
Verilerin normal dağılıp dağılmadığı
Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak
değerlendirildi. Normal dağılıma uyan verilerin
istatistiğinde t test kullanıldı. Normal dağılıma
uymayan verilerin karşılaştırılmasında ise Mann-
W hitney U testi kullanıldı. Kategorik veriler Ki-
kare testi ile karşılaştırıldı. Normal dağılıma uyan
verilerin korelasyonunda Pearson korelasyon
testi, normal dağılıma uymayan verilerin
korelasyonunda ise Spearman korelasyon testi
kullanıldı. Tüm verilerin analizi için SPSS 16.0
paket programı kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya inaktif hepatit b taşıyıcı grubundan 30
hasta, kontrol grubundan ise 32 olgu dahil edildi.
İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrol grubu arasında
yaş (sırasıyla 11.9±3.4 ve 11.0±2.7) ve cinsiyet
yönünden anlamlı fark saptanmadı (p=0.25 ve
p=0.37) (Tablo 1). Gruplar beyaz küre sayısı,
nötrofil sayısı, lenfosit sayısı ve trombosit sayısı
yönünden karşılaştırıldığında gruplar arasında
anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0.37,
p=0.46, p=0.78, p=0.65, p=0.92). Benzer şekilde
gruplar arasında nötrofil lenfosit oranı ve MPV
değerleri yönünden de anlamlı fark yoktu
(p=0.82 ve p=0.86) (Tablo 1).
Hem hasta grubunda hem de kontrol grubunda
trombosit sayısı ile MPV arasında negatif
korelasyon vardı (sırasıyla r=-0.44, p=0.01 ve r=-
0.36, p=0.04). Hasta grubunda trombosit sayısı
ile beyaz küre sayısı arasında pozitif korelasyon
vardı (r=0.46, p=0.01). Hasta grubunda NLR ile
MPV arasında pozitif korelasyon vardı (r=0.41,
p=0.03).
TARTIŞM A
Güçlü immün yanıt hepatit B virüs
enfeksiyonlarında virüsün ortadan
kaldırılmasına katkı sağlar. Zayıf immünite ise
virüsün kolay yayılmasına ve buna bağlı olarak
kronik hepatit ve siroz gelişimine neden olabilir.
Diğer taraftan bazı durumlarda immünite
karaciğer hasarına katkıda da bulunabilir (3). Bu
nedenle HBV ile enfekte bireylerde inflamasyon
düzeyinin belirlenmesi hastaların takibi
yönünden önemlidir. Karaciğerde enfeksiyonla
ilişkili değişikliklerin belirlenmesinde karaciğer
biyopsisi etkili bir yöntem olmakla beraber
invaziv bir yöntem olması kullanımını
sınırlamaktadır (1,2). Bu nedenle basit, ucuz ve
invaziv olmayan yöntemlerin geliştirilmesi bu
hastalarda kronikleşme düzeyinin
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Uluca ve ark. 11
belirlenmesinde ve siroza gidişin
öngörülmesinde önemlidir. Nitekim son
zamanlarda karaciğerdeki doku değişikliklerin
değerlendirilmesi ile ilgili olarak araştırılan
FibroScan ve doku elastografisi gibi invaziv
olmayan yöntemlere ilgi gittikçe artmaktadır (1
3).
Tablo 1. Grupların demografik özellikleri ve laboratuvar değerleri
Yaş (yıl)Cinsiyet (E/K)Beyaz küre sayısı (/mm3)Nötrofil sayısı (/mm3)Lenfosit sayısı(/mm3)NLOTrombosit sayısı (103/mm3)MPV (fL)ALT (IU/L)AST (IU/L)GGT (IU/L)Albumin (gr/dl)INRaPTT (IU/L)
İnaktif HBV taşıyıcılar (n=30) Kontrol (n=32) P11.9±3.4 11.0±2.7 0.2518/12 17/13 0.377671±1822 7804±1234 0.464031±1195 4253±1057 0.782760±964 2669±578 0.652.90±3.24 1.74±0.87 0.82302±89 301±54 0.927.9±1.0 8.0±1.2 0.8629.9±11.329.0±9.623.1±31.23.9±0.31.1±0.727.4±2.8
HBV: Hepatit B virüsü, NLO: Nötrofil lenfosit oranı, MPV: Ortalama trombosit hacmi, ALT: Alanin transaminaz, AST: Aspartat transaminaz, GGT: Gama glutamiltranferaz, INR: Uluslararası normalizasyon oranı, aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
Nötrofil lenfosit oranı ve MPV'nin
kardiyovasküler hastalıklar, maligniteler ve
karaciğer sirozu gibi çeşitli hastalıklarda kronik
inflamasyonu gösteren belirteçler olarak
kullanılabileceği ifade edilm ektedir (7).
Liu ve ark. karaciğer yetersizliği tablosu olan
erişkin hepatit B olgularında NLO'nun 2,36 ve
altındaki değerler için düşük mortalite riski ile,
6,12 ve üzerindeki değerler için ise yüksek
mortalite riski ile ilişkili olduğunu saptamışlardır
(4). Benzer şekilde Chen ve ark. tarafından
yapılan çalışmada da düşük NLO değerlerinin
karaciğer yetersizliği olan erişkin hastalarda hem
kontrol grubuna göre hem de kronik hepatit B
grubuna göre daha yüksek olduğunu
saptamışlardır. Ancak bu çalışmada kronik
hepatit B grubu ile kontrol grubu arasında fark
saptanmamıştır (8). Yılmaz ve arkadaşları erişkin
inaktif hepatit B taşıyıcılarında fibrozis derecesi
2 ve üzerinde olan hastalarda NLO seviyesini
anlamlı olarak düşük saptamışlardır (3). Yine
erişkin yaş grubunda Çelikbilek ve ark.
tarafından yapılan çalışmada ise kronik hepatit
B'li olgular ile kontrol grubu arasında anlamlı
fark saptanmamış.
Çalışmamızda da önceki yapılan iki çalışmaya
benzer şekilde kronik hepatit B grubu ile kontrol
grubu arasında NLO yönünden fark saptanmadı.
Sonuçlarımıza göre NLO inaktif hepatit B
taşıyıcılarında kronikleşme ve inflamasyonu
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Uluca ve ark. 12
değerlendirmede uygun bir belirteç değil gibi
görünmektedir. İngilizce literatür taramasında
çocukluk yaş grubu inaktif hepatit taşıyıcılarında
NLO ile ilişkiyi araştıran çalışmaya rastlamadık.
Bu nedenle bilgilerimize göre bu çalışma
çocukluk yaş grubunda bu ilişkiyi araştıran ilk
yazı gibi görünmektedir.
Hu ve ark. erişkin yaş grubunda kronik ciddi
hepatit B'li hastalarda MPV değerlerini akut
hepatit B, kronik hepatit B ve kontrol grubundan
daha yüksek saptamış, kronik hepatit B'li
hastalarda ise MPV değerleri hem akut hepatit B
hem de kontrol grubuna göre yüksek saptanmış
(6). Han ve ark. karaciğer yetersizliği olan erişkin
hepatit B hastalarının MPV değerlerini kronik
hepatit B, siroz grubu ve kontrol grubuna göre
daha yüksek saptamış (9). Karagöz ve ark. erişkin
yaş grubunda yaptığı çalışmada karaciğer
fibrozis skoru yüksek olan hepatit hastalarında
MPV değerleri daha düşük saptanmıştır (10).
Yapılan çalışmaların sonuçlarının çelişkili olması
nedeniyle MPV'nin kronik hepatit B'li olgularda
kronikleşme ve inflamasyon durumunu
yansıtmada bir belirteç olarak kullanımına uygun
olacağı yorumunu zorlaştırmaktadır (6,9-12).
Çalışmamızda ise MPV değerleri inaktif hepatit
B'li grup ile kontrol grubunda benzer saptandı.
Sonuçlarımız ve önceki çalışmaların sonuçlarının
tutarlı olmaması MPV'nin kronik hepatit B'li
hastalarda kronikleşme ve inflamasyon
göstergesi olarak kullanımına uygun olmadığı
fikrini desteklemektedir.
Çalışmamızın temel kısıtlılıkları, popülasyonun
az olması, karaciğer biyopsilerinin olmaması ve
kronik aktif hepatit grubunun olmamasıydı.
Sonuç olarak NLO ve NLR inaktif hepatit B
hastalarında kronikleşme göstergesi ve
inflamasyon belirteci olarak kullanıma uygun
görünmemekle beraber sınırlı sayıda çalışma
olması nedeniyle daha geniş hasta serileriyle
prospektif dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç
vardır.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Uluca ve ark. 13
REFERANSLAR
1. Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, LacailleF, Kelly D, Mieli-Vergani G, European Society of Pediatric Gastroenterology H, Nutrition. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Hepatology 2013;59:814-29.
2. Celikbilek M, Dogan S, Gursoy S, Zararsiz G, Yurci A, Ozbakir O, Guven K, Yucesoy M. Noninvasive assessment of liver damage in chronic hepatitis B. World Journal of Hepatology 2013;5:439-45.
3. Yilmaz B, Aydin H, Can G, Senturk Z, Ustuner B, YilmazH, Ozturkler M, Roach EC, Korkmaz U, Kurt M, Celebi A, Senturk O, Hulagu S. The relationship between fibrosis level and blood neutrophil to lymphocyte ratio in inactive hepatitis B carriers. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2014;26:1325-28.
4. Liu H, Zhang H, Wan G, Sang Y, Chang Y, Wang X, ZengH. Neutrophil-lymphocyte ratio: a novel predictor for short-term prognosis in acute-on-chronic hepatitis B liver failure. Journal of Viral Hepatitis 2014;21:499- 507.
5. Xiao GQ, Liu C, Liu DL, Yang JY, Yan LN. Neutrophil- lymphocyte ratio predicts the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after liver transplantation. World Journal of Gastroenterology: WJG 2013;19:8398-407.
6. Hu Y, Lou Y, Chen Y, Mao W. Evaluation of mean plateletvolume in patients with hepatitis B virus infection. International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2014;7:4207-213.
7. Ozer S, Yilmaz R, Sonmezgoz E, Karaaslan E, Taskin S,Butun I, Demir O. Simple markers for subclinical inflammation in patients with Familial Mediterranean Fever. Medical Science Monitor : İnternational medical journal of experimental and clinical research 2015;21:298-303.
8. Chen L, Lou Y, Chen Y, Yang J. Prognostic value of theneutrophil-to-lymphocyte ratio in patients with acute- on-chronic liver failure. International Journal of Clinical Practice 2014;68:1034-40.
9. Han L, Han T, Nie C, Zhang Q, Cai J. Elevated mean platelet volume is associated with poor short term outcomes in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure patients. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2014.
10. Karagoz E, Ulcay A, Tanoglu A, Kara M, Turhan V, Erdem H, Oncul O, Gorenek L. Clinical usefulness of mean platelet volume and red blood cell distribution width to platelet ratio for predicting the severity of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B virus patients. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2014;26:1320-24.
11. Qi XT, Wan F, Lou Y, Ye B, Wu D. The mean platelet volume is a potential biomarker for cirrhosis in chronic hepatitis B virus infected patients. Hepato- gastroenterology 2014;61:456-59.
12. Ceylan B, Mete B, Fincanci M, Aslan T, Akkoyunlu Y, Ozgunes N, Colak O, Gunduz A, Senates E, Ozaras R, Inci A, Tabak F. A new model using platelet indices to predict liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection. Wiener Klinische Wochenschrift 2013;125:453-60.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.23307Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi
Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
İkinci Basamak Bir Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV ve HIV Seroprevalansları
Seroprevalence of HBV, HCV and HIV am ong Healthcare W orkers in a Secondary Care Hospital
Yusuf Dogan1, Ibrahim Koc2, Serdar Dogan3, Hafize Kilinckaya Dogan1, Abdulaziz Kaya4, M ehmet Resat Ceylan5
1Viranşehir Devlet Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji, Şanlıurfa, Türkiye 2Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye
3Viranşehir Devlet Hastanesi Tıbbi Biyokimya, Şanlıurfa, Türkiye 4Viranşehir Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye
5 Viranşehir Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye
ÖZET
Amaç: Hepatit B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV) ve İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) enfeksiyonları insan sağlığını tehdit eden önemli sağlık sorunlarındandır. Sağlık çalışanları kan yolu ile bulaşan enfeksiyon hastalıkları açısından önemli bir risk grubudur. Dünyada her yıl 35 milyondan fazla sağlık personeli, kontamine tıbbi aletlerle yaralanmaya maruz kalmaktadır. Enfekte aletlerle meydana gelen yaralanmalar sağlık personeli için risk oluşturmaktadır. Bu çalışmada, Viranşehir Devlet Hastanesi sağlık çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Sağlık çalışanlarının serum örneklerinde HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV testleri, kemilüminesans esasına dayanan ELISA yöntemi ile çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen gönüllü toplam 247 personelin 144'ü erkek, 103'ü kadın ve yaş ortalaması 28.2±7.36 idi. Meslekleri; 115 hemşire/ebe/sağlık memuru, 24 teknisyen, 12 laborant/biyolog, 53 temizlik, 35 güvenlik ve 8 yemekhane personeli olarak gruplanmıştır. Sağlık çalışanlarının hiçbirinde anti-HCV ve anti-HIV pozitifliğine rastlanmazken %0.8 HBsAg, %79.8 anti-HBs seropozitiflikleri tespit edildi.
Sonuç: Sağlık çalışanları HBV, HCV ve HIV açısından yüksek risk grubunda bulundukları için dönemsel olarak bu virüsler açısından taranmaları ve HBV'ye karşı bağışık olmayanların aşılanmaları gerekmektedir. Personelin standart enfeksiyon kontrol programlarına uyumunun artırılması ve sürekli eğitilmesi önemlidir.
A nahtar Kelimeler: Hepatit B, Hepatit C, HIV,Seroprevalans, Sağlık çalışanları
ABSTRACT
Aim: Hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) infections are important health problems that threaten human health. Health care workers are under a major risk for infectious diseases transmitted by blood. Every year more than 35 million health workers in the world, are exposed to injury with contaminated medical devices. Injury with infected cases poses a risk to the health staff. In this study we aimed to investigate the seroprevalences of HBV, HCV and HIV among healthcare workers in Viransehir State Hospital.
Material and Method: Serum samples of healthcare workers for HBsAg, anti-HBs, anti-HCV and anti-HIV markers were measured by ELISA method based on the method of chemiluminescent immunoassay.
Results: In a total 247 volunteers were included in the study in which 144 of them were male and 103 female. Mean age was 28.2±7.36. They were grouped according to specialties; 115 nurse/midwife/ health officer, 24 technician, 12 laboratory assistant/biolog, 53 cleaning staff, 35 security personel and 8 cafeteria staff . We found no positivity for anti-HCV ve anti- HIV among health care workers whereas HBsAg 0.8% and anti-HBs was 79.8% positive.
Conclusion: Healthcare workers are under risk for HBV, HCV and HIV infections thus this stuff must periodically undergo a check-up, and those who are not immunized yet must be vaccinated for HBV. Health care workers compliance with standard infection control program should be increased and it is important to be constantly trained.
Key Words: Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Seroprevalence, Healthcare Providers
Gönderme tarihi / Received: 06.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 25.05.2015İletişim: Uzm. Dr. Yusuf DOĞAN, Viranşehir Devlet Hastanesi, Ceylanpınar yolu 3. km No: 1 Viranşehir/Şanlıurfa Tel: 505 774 77 78, Fax: 414 511 07 55 E-posta: [email protected]
Dogan ve ark. 15
GİRİŞSağlık personeli meslek hayatı boyunca kan ve
diğer vücut sıvılarına maruz kalmakta;
dolayısıyla HIV, HBV ve HCV gibi kan yoluyla
bulaşan virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar
açısından risk altında bulunmaktadır. Dünya
Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2014 verilerine göre
dünya çapında 35 milyon sağlık personelinin
yaklaşık 3 milyonu (2 milyon HBV, 0,9 milyon
HCV ve 170.000 HIV), kontamine tıbbi aletlerle
yaralanma sonucu kanla bulaşan viral etkenlere
maruz kalmaktadır. Bu yaralanmalar sonucunda
70.000'inde HBV, 15.000'inde HCV ve 500'ünde
HIV enfeksiyonu gelişmekte; bu vakaların
%90'ından fazlasının ise gelişmekte olan
ülkelerde meydana geldiği bilinmektedir (1).
Dünya çapında yaklaşık 240 milyon kişi kronik
HBV taşıyıcısıdır ve her yıl 780.000 kişi HBV'ye
bağlı ortaya çıkan akut veya kronik sonuçlar
nedeniyle ölmektedir (2). Dünyada farklı
bölgelerde endemisite değişmektedir. Ülkemiz
orta endemisite bölgeleri arasında yer
almaktadır ve HBV taşıyıcılığı %2-10 arasındadır.
Sağlık personelinde ise bu oranın 1,5-2 kat daha
fazla olduğu bildirilmektedir (3-5).
Özellikle kronikleşme oranı yüksek (%55-85)
olan bir diğer viral hepatit etkeni hepatit C
virüsüdür. Dünya popülasyonunun yaklaşık 130
150 milyonunun HCV enfeksiyonuna yakalandığı
bilinmektedir ve her yıl 350-500 bin kişi hepatit
C'ye bağlı karaciğer hastalıkları nedeniyle
kaybedilmektedir (6). HCV seroprevalansının
dünyada %0,5-2; ülkemizde ise değişik
çalışmalarda değişik oranlar verilmekle beraber
sağlık personelinde %1,6; kan donörlerinde
%0,016 -0,6 olduğu bildirilmektedir (3,7).
HIV enfeksiyonu da HBV ve HCV
enfeksiyonlarına benzer olarak perinatal,
parenteral, enfekte kişilerle yakın temas ve
cinsel ilişki yoluyla
bulaşır (7). HIV enfeksiyonu asemptomatik
taşıyıcılık durumundan ölümcül hastalıklara
kadar değişen geniş bir klinik tablo ile
seyredebilen bir enfeksiyondur. Hastalığın ilk
tanı aldığı 1981 yılından bu yana yaklaşık 78
milyon HIV(+) olgu görüldüğü ve bu olguların
yarısının AIDS ile ilişkili durumlar nedeniyle
öldüğü bildirilmiştir (8-10). Ülkemizde ilk AIDS
vakası 1985 yılında bildirilmiştir. 2013 Haziran
sonuna kadar bildirilen HIV/AIDS vakası sayısı
6802'dir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Viranşehir Devlet Hastanesi'nde çalışan gönüllü
247 sağlık personeli çalışmaya dahil edildi. Sağlık
çalışanlarının kanları santrifüj edilerek serumları
ayrılıp, lipemik ve hemolizli serumlar çalışmaya
dahil edilmedi. Serum örnekleri bekletilmeden
aynı gün kemilüminesans esasına dayanan ELISA
(Architect I1000, Abbott, USA) yöntemiyle
HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV parametreleri
yönünden çalışıldı. Elde edilen veriler sayı ve
yüzdelik hesaplama kullanılarak değerlendirildi.
İstatistiksel analizVerilerin analizi için SPSS 16.0 paket programı
kullanıldı. Kategorik veriler oran olarak ifade
edildi. Kategorik veriler Ki-kare testi ile
karşılaştırıldı.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen gönüllü toplam 247
personelin 115'i hemşire/ebe/sağlık memuru,
24'ü teknisyen, 12'si laborant/biyolog, 53'ü
temizlik görevlisi, 35'i güvenlik ve 8'i yemekhane
personeliydi. Çalışmaya katılanların mesleklere
göre dağılım oranları ve tarama sonuçları Tablo
1'de gösterilmiştir. Sağlık çalışanlarının
hiçbirinde Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifliğine
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Dogan ve ark. 16
rastlanmadı. Laborant/biyologlarda bir, temizlik
personelinde bir HBsAg pozitifliği tespit edildi.
Anti-HBs pozitifliği hemşire/ebe/sağlık
memurunda 108 (%93.9), laborant/biyologda 10
(%83.3), teknisyende 19 (%79.2), güvenlik
personelinde 13 (%37.1), temizlik personelinde
43 (%81.1) ve yemekhane personelinde 4 (%50)
idi. Anti-HBs negatifliği yine sırasıyla 7 (%6.1), 2
(%16.7), 5 (%20.8), 22 (%62.9), 10 (%18.9) ve 4
(%50) olarak bulundu. Hepatit B bağışıklanma
oranı ebe/hemşire/sağlık memuru grubunda
diğer meslek gruplarına göre daha yüksek
saptandı (p<0.05). Cinsiyet dağılımına
bakıldığında ise bağışıklanma oranının
kadınlarda (%92.2) erkeklere (%70.8) oranla
daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0.05).
Tablo 1. Sağlık personelinin hepatit ve HIV tarama sonuçları
Bölüm Anti-HbsAg HbsAg Anti HCV Anti HIVPozitif (%) Negatif (%) (+) (+) (+)
Hemşire/Ebe/SağlıkMemuru
115 (46.6) 108 (93.9)* 7 (6.1)
Laborant/Biyolog 12 (4.9) 10 (83.3) 2 (16.7) 1 - -
Teknisyen 24 (9.7) 19 (79.2) 5 (20.8) - - -
Güvenlik 35 (14.2) 13 (37.1) 22 (62.9) - - -
Temizlik 53 (21.5) 43 (81.1) 10 (18.9) 1 - -
Aşcı 8 (3.2) 4 (50.0) 4 (50.0) - - -
Toplam 247 (100.0) 197 (79.8) 50 (20.2) 2 - -
*: P<0.05 (Anti-HbsAg pozitifliği açısından)
TARTIŞM A
Sağlık personeli, kan ve kan ürünleri ile teması
söz konusu olduğu için HCV, HBV ve HIV
bulaşması yönünden risk altında bulunmakla
beraber kanında bu enfeksiyon etkenlerini
taşıyan bir sağlık personelinin virüsü seronegatif
hastalara bulaştırma ihtimali de söz konusudur.
Bu bakımdan hastane personeline düzenli
aralıklarla bu etkenler için serolojik tarama
yapılmasının önemi büyüktür.
Ülkemizde hepatit virüslerine maruziyette en
önemli risk grubunu sağlık personeli
oluşturmaktadır. Hepatitlerin sağlık çalışanlarına
bulaşmasında kan ve kan ürünleri ile temasın
yanı sıra hasta ile temas da önemlidir. Hekimler,
hemşireler, laboratuvar çalışanlarının yanı sıra
örneklerin transportunu sağlayan personel ve
temizlik personeli de risk grubunda
bulunmaktadır (11).
DSÖ ve Uluslararası Çalışma Örgütü 1992 yılında
HBV enfeksiyonunu sağlık çalışanları için meslek
hastalığı olarak kabul etmiş ve Sağlık Bakanlığı
1996'da sağlık çalışanlarının bu virüs açısından
taranarak uygun kişilerin aşılanmasını
başlatmıştır. Sağlık personeline bulaş daha çok
kan veya vücut sıvıları (parenteral), enfekte
kişilerle yakın temas (horizontal) ve perkutan
yaralanmalar ile gerçekleşm ektedir (3,12,13).
Ülkemizde birçok merkezde sağlık çalışanlarında
HBV seroprevalansı araştırılmıştır. Boşnak ve
%n
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Dogan ve ark. 17
ark. (3) sağlık personelinde yapmış oldukları
çalışmada HBsAg, anti-HBs seroprevalansını
sırasıyla %0,5 ve %81,4 olarak tespit etmişlerdir.
Altun ve ark. (11) yaptıkları başka bir çalışmada
HBsAg pozitifliğini %1,29 ve anti-HBs pozitifliğini
%88,3 olarak saptamışlardır. Koçak ve ark. (14)
çalışmalarında sağlık personelinin %1,4'ünde
HBsAg, %61,2'inde ise anti-HBs pozitifliği
bulmuşlardır. Çalışmamızda HBsAg pozitifliği
%0,8 ve anti-HBs pozitifliği %79,8 olarak tespit
edildi.
Hastanemizde hemşire/ebe/sağlık memuru
grubunda aşılanmışlık oranı diğer bölümlere
göre oldukça yüksektir. Ancak özellikle aşcı ve
güvenlik personelinde aşılanmışlık düşüktür,
sağlık kurumlarında bu hizmetlerin sıklıkla
değişen personelce yürütüldüğü düşünülürse bu
kişilerin işe başlamadan önce eğitilmeleri ve
aşılanmalarına önem verilmelidir.
Hepatit virüsleri önemli meslek hastalığı
etkenleri olmalarının yanında yüksek
kronikleşme eğilimi de gösterir. Hepatit B %5
civarında kronikleşme gösterirken Hepatit C'de
bu risk çok daha yüksektir. Kronikleşmenin
sonucu olarak karaciğer sirozu ve hepatoselüler
karsinoma tabloları karşımıza çıkabilmektedir.
Bu sonuçları nedeniyle kişilerin özellikle HCV
varlığı yönünden taranması hayati önem arz
etmektedir. Ülkemizde HCV seropozitifliği ile
ilgili değişik çalışmalar yapılmıştır. Bizim
çalışmamız da dahil olmak üzere yapılan
çalışmalarda sağlık çalışanlarında anti-HCV
pozitifliğine rastlanmamıştır (3,11,14).
DSÖ'nün 2013 verilerine göre dünyada ortalama
35 milyon kişi HIV ile enfektedir ve 1,3 milyon
kişi HIV'e bağlı sonuçlar nedeniyle ölmüştür (10).
Yapılan çalışmalarda sağlık personelinde
herhangi bir HIV seropozitifliğine
rastlanmamıştır (3,4,11,13,14). Bizim
çalışmamızda da bu çalışmalarla uyumlu olarak
araştırılan sağlık çalışanının hiçbirinde anti-HIV
pozitifliği saptanmamıştır.
Çalışmamızda tespit edilen oranların düşük
olmasını, çalışan sağlık personeline konuyla ilgili
eğitimler verilmesine, alınan korunma
önlemlerinin etkinliğine, sağlık çalışanlarının
aralıklı kontrolüne ve personelin aşılama
programına alınmasına bağlı olduğunu
düşünmekteyiz. Sağlık kurumlarında özellikle de
sağlıkla ilgili temel eğitim almamış aşçı, güvenlik
görevlisi, hastabakıcı ve temizlik personelinde
tarama ve aşılamaya önem verilmeli, tüm
personele kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlardan
korunabilme amacıyla eğitimler verilmelidir.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Dogan ve ark. 18
REFERANSLAR
1. http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/A M_HCW_Safety_EN.pdf?ua=1/ 02/02/2015.
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204 /en/ 02/02/2015.
3. Boşnak VK, Karaoğlan İ, Namıduru M, Şahin A. Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Hepatit B, Hepatit C ve HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(1):11-4.
4. Baysal B, Kaya Ş. Bir Eğitim Araştırma Hastanesi Personelinde HBV, HCV ve HIV Seroprevalans. Viral Hepatit Dergisi 2012;18(3):94-7.
5. Demir I, Kaya S, Demirci M, Cicioğlu Arıdoğan B. Isparta ili sağlık personelinde hepatit B virus pozitifliğinin araştırılması. Infeksiyon Dergisi 2006;20:183-7.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164 /en/ 10/02/2015.
7. Şanlı K, Sarı ND, Hatipoğlu N. Kan Donörlerin Yapılan Rutin Tarama Testlerinin On Yıllık Değerlendirilmesi. JOPP Derg 2013;5(3):136-141.
8. Şafak B. Balıkesir Atatürk Devlet Hastanesi'ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HCV ve
AntiHIVSeroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(2):43-5.
9. İnci A, Okay M, Güven D. Artvin Devlet Hastanesi'ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve Anti-HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(1):41-4.
10. http://www.who.int/gho/hiv/en/ 10/02/2015.11. Altun HU, Eraslan A, Özdemir G. İkinci Basamak Bir
Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV VE HIV Seroprevalansları. Viral Hepatit Dergisi 2012;18(3):120-2.
12. Ergönül O, Işık H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi'nde sağlık çalışanlarında hepatit B infeksiyonu. Viral Hepatit Derg 2001;2:327-9.
13. İnci M, Aksebzeci AT, Yağmur G, Kartal B, Emiroğlu M, Erdem Y. Hastane çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması. Türk Hij Den Biyol Derg 2009;66(22):59-66.
14. Koçak F, Kiremit E, Akdağ G. Başakşehir Devlet Hastanesi Personelinde HBV, HCV ve HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(3):162.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.64662
ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
A Novel Mutation of SCL26A4 Gene in Turkish Family with Pendred Syndrome
Pendred Sendrom lu Türk Ailede SCL26A4 Geninde Yeni Mutasyon
Ozgur A ldem ir1, Kadri Karaer2, Cengiz Cevik3, Haldun Dogan5, Cum ali Gokce4
1Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Medical Genetics, Hatay, TURKEY 2Dr.Ersin Arslan Devlet Hastanesi, Gaziantep, TURKEY
3Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Otorhinolaryngology, Hatay, TURKEY 4Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Endocrinology, Hatay, TURKEY
5Intergen Genetic Diagnosis and Research Center, Ankara, TURKEY
ABSTRACT
Aim: This study aimed to investigate the molecular testing of congenital hearing loss by using next generation sequencing technology. Pendred syndrome (PS) is described by severe bilateral sensorineural hearing loss with goiter. The mutations of SCL26A4 gene can cause PS.
Material and Method: We evaluated the feasibility of target- enrichment and massive parallel sequencing technologies to interrogate all mutations of genes (GJB2, GJB3, GJB6, SLC26A4 and for the mitochondrial mutation A1555G) implicated in NSHL, we performed molecular analyses of 14 NSHL families and patients by using Miseq system (Illumina Inc.). Next-Generation sequencing (NGS) technologies provide specificity, sensitivity and reproducibility at levels sufficient to perform genetic diagnosis of hearing loss.
Results: We found two different mutations in SCL26A4 gene such as F354S and I588T in both consanguineous families as diagnosed with Pendred syndrome and we reported a novel mutation in SCL26A4 gene. We found no mutation in GJB2, GJB3, GJB6 gene and A1555G mtDNA in this study.
Conclusion: These results highlight the benefits using targeted gene panels with NGS technologies in the molecular analysis of nonsyndromic, congenital hearing loss patients. This study assessed the frequency of deafness genes in Turkish children with congenital hearing loss who had been treated with cochlear implantation, and we found a novel mutation (I588T) in SLC26A4 gene.
Key Words: Pendred syndrome, Congenital Hearing Loss, Next-Generation sequencing
ÖZET
Am aç: Bu çalışmada konjenital işitme kaybının moleküler testini yeni nesil dizileme teknolojisi kullanılarak araştırmayı amaçladık. Pendred sendrome (PS) yaygın çift taraflı işitme kaybıyla ve guatrla tanımlanmıştır. SCL26A4 gen mutasyonu Pendred sendromuna sebep olur.
Gereç ve Yöntem : Tüm ilgilenilen genlere ait mutasyonların (GJB2, GJB3, GJB6, SLC26A4 genlerinin mutasyonlar ve mitokondrial A155G mutasyonu) incelenmesi masif paralel dizileme teknolojisi ile değerlendirilecektir. 14 NSHL ailenin moleküler genetik analizleri Miseq sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. Yeni nesil dizileme teknolojileri, işitme kayıplarının genetik tanısını yapmamızı yeterli düzeyleri spesifite, sensitivite ve üretkenlik sağlar.
Bulgular: Her iki akrabalık olan Pendred sendromu tanılı ailede SCL26A4 geninde F354S ve I588T mutasyonları bulduk ve SCL26A4 geninde yeni mutasyon bildiriyoruz. GJB2, GJB3, GJB6 ve mitokondrial mutasyon saptanmamıştır.
Sonuç: Bu sonuçlar, nonsendromik işitme kaybında moleküler analizlerinde NGS teknolojileri ile hedeflenmiş gen panellerinin avantajlarını vurgulamaktadır. Bu çalışma, kongenital işitme kayıplı kohlear implantlı Türk çocuklarında sağırlık genlerindeki mutasyon sıklığın değerlendirildi ve SCL26A4 geninde I588T mutasyonu saptandı.
Anahtar Kelimeler: Pendred Sendromu, Kongenital İşitme Kaybı, Yeni Nesil Sekanslama
Gönderme tarihi / Received: 08.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 30.04.2015İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ozgur Aldemir, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Medical Genetics, Hatay, TURKEY. E-posta: [email protected]
Aldemir ve ark. 20
INTRODUCTION
GJB2, GJB3, GJB6 and mt DNA mutations in
congenital hearing loss sensorineural hearing
loss is the most common congenital deafness
disease, occur in approximately 1 in 1000 births
and 50% of these patients are hereditary (1).
Genetic deafness is divided into syndromic and
nonsyndromic forms. Over 20 genes for non-
syndromic autosomal recessive deafness have
been well-characterized. In nonsyndromic
genetic deafness of prelingual or congenital
onset, autosomal recessive inheritance
predominates; autosomal dominant and
mitochondrial forms have also been described.
Mutations in the Connexin 26 (GJB2/Cx26) gene
are responsible for more than half of all cases of
prelingual non-syndromic autosomal recessive
deafness in different populations. Autosomal
recessive genes are responsible for about 80% of
the cases of hereditary non-syndromic deafness
of pre-lingual onset with 23 different genes
identified to date. The wide range of functions
of these DFNB genes reflects the heterogeneity
of the genes involved in hearing and hearing
loss. Mutations in the GJB2 gene encoding
connexin 26 are responsible for as much as 50%
of pre-lingual or congenital deafness (2).
Mutations in the connexin 26 gene (GJB2)
account for probably 20% of the nonsyndromic
congenital deafness (2-4). In some populations
this figure may be higher (especially, 80% in
Jewish Ashkenazi children). The most common
mutations are the 35delG and the 162delT
mutations. Mutations in the connexin 26 gene
are presumed to change cochlear potassium
recirculation via an effect on the gap junctions in
cochlear cells, leading to the accumulation of
potassium ions in the cochlear endolymph, and
resulting hair cell dysfunction and deafness. The
c.35delG carrier frequency, however, differs
significantly between European populations,
highest frequency being in the Southeastern
Europe (4). The other frequent mutations in
specific populations are c.167delT in Ashkenazi
Jews (5), c.235delC in Japanese (6). Biallelic
mutations in 42 different genes have been
reported for autosomal recessive nonsyndromic
hearing loss (ARNSHL), which explains more
than 50% of families with this type of deafness
in different populations. Mutations in GJB2,
encoding 26, are most commonly identified
cause of sensorineural deafness in many
populations. The 35delG mutation in the
connexin 26 gene (GJB2), at the DFNB1 locus, is
the most common mutation in patients with
autosomal recessive sensorineural deafness.
The GJB2 gene is located on chromosome 13q12
at the DFNB1 locus that encodes the connexin
26 protein (7). Mutations in the connexin 30
(GJB6) gene have been reported to cause
autosomal recessive and autosomal dominant,
nonsyndromic hearing loss. The connexin 30
protein functions as a component of gap
junctions channel of cochlea cells. Biallelic GJB3
mutations have been reported once in two
ARNSHL families in which patients were
compound heterozygote mutations (7).
Mitochondrial hearing loss is believed to be
responsible for less than 1 per cent of non-
syndromic HL. Nevertheless, the A1555G
mutation in the 12S ribosomal RNA gene of the
mitochondrial genome related to
aminoglycoside ototoxicity has been reported to
be important in the etiology of NSHL in some
populations (9). Denoyelle et al. found that the
mutation in Cx26 gene underlies the dominant
form of deafness DFNA3. GJB2 mutations can be
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Aldemir ve ark. 21
responsible for both a dominant and a recessive
form of deafness (10).
Pendred Syndrom e and SCL26A4 m utationsEverett et al. used a positional cloning strategy
to identify the PDS/SLC26A4 gene at 7q31, and
demonstrated that PDS mutations underlie
most, if not all, cases of Pendred Syndrome. The
SLC26A4 gene mutations could therefore cause
sensorineural hearing loss through impairment
of endolymph ionic and osmotic homeostasis,
pH regulation, thyroid hormone biosynthesis, or
any combination of these mechanisms. The
SLC26A4 gene encodes pendrin, which is a
transmembrane anion exchanger that belongs
to the solute carrier 26 family and exchanges
chloride, iodide, bicarbonate and formate. It is
expressed in different tissues, including thyroid,
kidney, and inner ear. SLC26A4 mutations may
account for as much as 10% of hereditary
deafness in diverse populations. Each ethnic
population has a different mutation spectrum,
with one or few prevalent founder mutations
(7,18). A large consanguineous family from India
with congenital severe NSHL described SLC26A4
gene where Pendred syndrome gene (SLC26A4)
was located in the chromosome 7q31 (15). PS is
characterized by hearing loss, goiter and
hypothyroidism, with/without EVA or other
inner ear malformations. Three known genes
account for nearly half of PDS/DFNB4 cases
were SLC26A4, FOXI1 (<1%), and KCNJ10 (<1%),
suggesting further genetic heterogeneity.
SLC26A4 mutations can cause both Pendred
syndrome and recessive NSHL (DFNB4), two
autosomal recessive disorders that share
hearing loss associated with EVA as the common
feature (17, 20).
Targeted Sequencing W ith Next Generation
Sequencing in NSHL
Sequencing of all many genes by Sanger DNA
sequencing is labor intensive and not cost
effective. Targeted DNA sequencing with Next-
Generation sequencing provide sensitivity,
specificity and reproducibility at levels sufficient
to perform genetic diagnosis of congenital
hearing loss. We have developed a deafness
gene panel to improve the molecular diagnosis
of autosomal recessive nonsyndromic hearing
loss (ARNSHL) by simultaneous sequencing of
the exons of 4 deafness genes (GJB2, GJB3, GJB6,
SCL26A4) and A1555G mutation of mtDNA.
Most of nonsyndromic hearing loss (ARNSHL)
genes consist of long and/or many exons making
classic genetic methods to screen for mutations
very expensive and time-consuming. Next
generation technologies provides a
transformational approach for identifying
causative mutations in Mendelian disorders
such as hearing loss. Different targeted genomic
capture methods and next-generation
sequencing have been successfully applied to
screen mutations in hereditary hearing loss in
relatively small sets of families (3, 4, 6, 8).
Herein, we report the evaluation of a PCR based
enrichment strategy followed by a Miseq system
(Illumina Inc.) in 14 Turkish families using NGS
implicated in ARNSHL.
M ATERIAL AND METHOD
The study informs consents were approved by
the Ethics Committee of the Mustafa Kemal
University School of Medicine. A signed
informed consent was obtained from each
participant or parent.
Clinical and Audiological Data
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Aldemir ve ark. 22
We collected peripheric blood samples of
twenty-four patients after examined patients in
Mustafa Kemal University, School of Medicine,
Department of Medical Genetics outpatient
clinic. We examined the patients with facial
features and other features for excluding other
syndromic hearing loss, and we evaluated the
pedigree of these families.We evaluated all the
patients who are suffering with hearing loss.
Most of the families have consanguinity.
Targeted DNA Sequencing W ith Next-
Generation Sequencing
Prim er design was carried out for the coding
regions of the genes of interest (GJB2, GJB3,
GJB6 and SLC26A4) and for the mitochondrial
mutation A1555G. There were 34 primer for the
amplification of 17 amplicons. The sizes of the
amplicons varies between 484 bp and 2316 bp.
DNA samples were obtained with the isolation
from 200 pl blood samples from each individual,
by using QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen
Inc.). PCRs were carried out on isolated DNA
samples, by using the designed primers and the
reactions were checked by using 2% agarose gel
electrophoresis. PCRs belong to each individual
were mixed to obtain PCR pools, which have all
the amplicons of each individual in one tube.
While mixing, the amplification efficiency and
length of the amplicons were taken into
consideration; the volume for each PCR is
directly proportional to the length of the
amplicon and inversely proportional to the
efficiency of the reaction, which were estimated
with the help of gel electrophoresis. The PCR
pools for each individual were purified by using
NucleoFast® 96 PCR kit (Macherey-Nagel
GmbH). The purified pools were quantified and
standardized to 0,2 ng/ul, which was needed for
sample preparation step. The samples were got
ready for Next-Generation sequencing by using
NexteraXT sample preparation kit (Illumina Inc.).
Next-Generation sequencing of the samples
were carried out by using Miseq system
(Illumina Inc.). The data were analyzed on IGV
2.3 software (Broad Institute).
In silico AnalysisWe detected two mutations in SCL26A4 gene in
both consanguineous families; such as F354S
and I588T. We used online data filtering by
MutationTaster, it shows us those mutation as
probably disease causing mutation. We use for
data filtering online databases such as
PolyPhen2/SIFT and MutationTaster.
RESULTSFollowing a detailed history and examination,
we underwent genetic testing, including
searching for GJB2, GJB3, GJB6 and
mitochondrial-DNA A1555G mutation. Genetic
investigation has been completed by searching
for SLC26A4 mutations and we detected a novel
mutation in Family 1 and other heterozygous
mutation was in Family 2 (Table 1). Thyroid
hormones levels dosage (FT4:1.08 ng/dl, TSH:
1.35 uIU/ml) were in the norm in Family 1. The
survey was completed by ultrasonography of
the thyroid, kidney and urinary tract. Exams
were all within normal ranges.
In physical examination, thyroid gland was
palpable. Otoscopy and tympanometry of those
patients were normal. Family 1 of the patients
molecular analysis results were F354S
heterozygote mutation in SCL26A4 gene. Family
2 of the patient was a novel (I588T)
heterozygote mutation in SCL26A4. We analyses
the molecular testing of other two genes of
Pendred Syndrome (KCNJ10, FOXI1), but there is
no mutation on these genes.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Table 1. Summary of all deafness gene mutation panel.
Aldemir ve ark. 23
GJB2 GJB3 GJB6 SCL26A4 Mt DNAA1555G
Family 1 - - - One mutation (F354S)
-
Family 2 - - - Novel mutation (I588T)
-
O ther12 Families
twomutation
- - - -
DISCUSSION
All of the studies of non-syndromic sensorineural
hearing loss patients from Japan, India, South
Korea, no homozygous 35delG mutation were
reported (6, 8, 14). Battelino et al. (2012)
reported six patient with 35delG mutation and
GJB6 mutation was observed in a patient with
mild progressive hearing loss (9). Tarkan et al.
(2012) showed that 12 (12.7 per cent) patient
have been detected in the 35delG mutation of 94
patients with hearing loss in Turkish patients.
According to the 35delG mutation detection
ratio, the present study results are nearly similar
with Tarkan et al. study results (11). This study
evaluated Turkish children with congenital, non-
syndromic hearing loss with cochlear
implantation. We found a high incidence of
35delG mutation in NSHL patients and detected
no mutation in GJB2, GJB3 and GJB6 genes and
in A1555G mtDNA. Tekin et al. (2003) found that
the c.35delG mutation revealed 37 homozygotes
and 21 heterozygotes making the allele
frequency of this mutation 18.5%. One of the
most significant results of their study is to show
that although the c.35delG mutation is quite
high in certain regions, its distribution is
heterogeneous throughout Turkey (13). The
frequency of c.35delG mutations are similar in
the present study and Tekin et al. study. Coyle
et al. (1998) reported four mutations (p.L236P,
p.T416P, p.E384G and IVS8 + 1G > A) in SCL26A4
gene in northern Europe (16). Busi et al. (2012)
reported two novel mutation (IVS2+1delG and
K590X) in SCL26A4 gene and there is no other
mutation in GJB2, GJB3, GJB6 and mtDNA (17).
The results of study showed that there are two
heterozygous mutations (F344S, I588T) in
SCL26A4 gene with Pendred syndrome
phenotype. Yang et al (2009) described the
mutations of KCNJ10 together with mutations of
SLC26A4 cause digenic non-syndromic hearing
loss associated with EVA syndrome (18, 19).
Yazdanpanahi et al. reported two novel
mutations (c.863-864insT and c.881-882delAC)
in exon 7 of SLC26A4 gene (20).
In conclusion, we detected novel mutations
(I588T) in SLC26A4 gene with PS
phenotype. There is a great genetic
heterogeneity between mutations of all
deafness genes in congenital hearing loss
patients. So deafness gene panels are facilitate
to detect a novel mutations and they are
suitable, cost-effective in hearing loss patients.
ACKNOW LEDGM ENTS
This paper was accomplished with grants from
Mustafa Kemal University-Scientific Research
Project Foundation.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Aldemir ve ark. 24
REFERENCES
1. Morton NE. Genetic epidemiology of hearing impairment, Ann N Y Acad Sci 1991; 630:26-31.
2. Tekin M, Akar N, Cin S. Connexin 26 mutations in the Turkish population: implications for the origin and high frequency of the 35delG mutation in Caucasians, Hum Genet 2001; 108:385-99.
3. Walsh T, Shahin H, Elkan-Miller T. Whole exome sequencing and homozygosity mapping identify mutation in the cell polarity protein GPSM2 as the cause of nonsyndromic hearing loss DFNB82, Am J Hum Genet 2010; 87:90-94.
4. Gasparini P, Rabionet R, Barbujani G, Melçhionda S, Petersen M, Br0ndum-Nielsen K, et al. High carrier frequency of the 35delG deafness mutation in European populations, Eur J Hum Genet 2000;8:19-23.
5. Morell RJ, Kim HJ, Hood LJ, Goforth L, Friderici K, Fisher R, et al. Mutations in the connexin 26 gene (GJB2) among Ashkenazi Jews with nonsyndromic recessive deafness, N Engl J Med 1998;339:1500-1505.
6. Ohtsuka A, Yuge I, Kimura S, Namba A, Abe S, Van Laer L, et al. GJB2 deafness gene shows a specific spectrum of mutations in Japan, including a frequent founder mutation, Hum Genet. 2003;112:329-333.
7. Duman D, Tekin M. Autosomal recessive nonsyndromic deafness genes: a review, Front Biosci 2013;17:2213- 2236.
8. Maheshwari M, Vijaya R, Ghosh M, Shastri S, Kabra M, Menon PS. Screening of families with autosomal recessive non-syndromic hearing impairment (ARNSHI) for mutations in GJB2 gene:Indian scenario. Am J Med Genet A 2003;120A(2):180-184.
9. Battelino S, Replic Lampret B, Zargi M, Podkrajsek KT. Novel connexion 30 and connexion 26 mutational spectrum in patients with progressive sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol 2012;126:763-769.
10. Denoyelle F, Lina-Granade G, Plauchu H, Bruzzone R, Chaib H, Levi-Acobas F, et al. Connexin 26 gene linked to a dominant deafness. Nature 1998;393:319-320.
11.Tarkan Ö, Sari P, Demirhan O, Kiroğlu M, Tuncer Ü, Sürmelioğlu Ö, et al. Connexin 26 and 30 mutations in paediatric patients with congenital, nonsyndromic hearing loss treated with cochlear implantation in Mediterranean Turkey. J Laryngol Otol 2013;127:33- 37.
12. Denise Y, Tekin M, Blanton SH. Next-Generation Sequencing in Genetic Hearing Loss. Genet Test Mol Biomarkers 2013;17(8):581-587.
13. Tekin M, Duman T, Boguclu G. Spectrum of GJB2 Mutations in Turkey Comprises Both Caucasian and Oriental Variants: Roles of Parental Consanguinity and Assortative Mating. Human Mutat 2003;21(5):552-3.
14. Park HJ, Hahn SH, Chun YM, Park K, Kim HN. Connexin26 mutations associated with nonsyndromic hearing loss. Laryngoscope 2000; 110:1535-1538.
15. Van Hauwe P, Everett LA, Coucke P, Scott DA, Kraft ML, Ris-Stalpers C, et al. Two frequent missense mutations in pendred syndrome. Hum Mol Genet 1998;7:1099- 1104.
16. Coyle B, Reardon W, Herbrick JA, Tsui LC, Gausden E, Lee J, et al. Molecular analysis of the PDS gene in Pendred syndrome. Hum Mol Genet 1998;7:1105- 1112
17. Busi M, Castiglione A, Taddei Masieri M, Ravani A, Guaran V, Astolfi L, et al. Novel mutations in the SLC26A4 gene. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:1249-54.
18. Yang T, Gurrola JG 2nd, Wu H, Chiu SM, Wangemann P, Snyder PM, et al. Mutations of KCNJ10 together with mutations of SLC26A4 cause digenic non-syndromic hearing loss associated with enlarged vestibular aqueduct syndrome, Am J Hum Genet 2009;84:651- 657.
19. Shin JW, Lee S, Lee H, Park H. Genetic screening of GJB2 and SCL26A4 in Korean Cochlear Implantees: Experience of Soree Ear Clinic. Clin Exper Otorhinolaryngol 2012;5(1):10-13.
20. Yazdanpanahi N, Tabatabaiefar M, Farrokhi E, Abdian N, Bagheri N, Shahbazi S, et al. Mutations in a large Iranian pedigree with Pendred syndrome, Clin Exper Otorhinolaryngol 2014;6(4):201-8.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.34012
DERLEME/ REVIEW
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yil:2015
Orak Hücre HastalıklarıSickle Cell Diseases
M ehmet Rami Helvaci
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Antakya, Hatay
ÖZET
Orak hücre hastalıkları (OHH), damar endoteli üzerine uzun süreli, yıkıcı bir süreçtir ve özellikle kılcal damar ağı düzeyinde hasara neden olur. Bu uzun süreli ve yıkıcı süreç doğumda başlar ve yaşamın erken dönemlerinde hızlanmış endotel hasarına bağlı çoklu organ yetmezlikleriyle sonlanır. Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, bacak yarası, çomaklaşma, priapizm, koroner kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı, çevresel damar hastalığı, siroz ve inme muhtemelen OHH'de sonlanma noktalarından sadece birkaçıdır. OHH'de gelişebilecek neredeyse tüm akut olaylar ve acillerde vücutta gelişen yaygın doku hipoksisinin önlenmesinde etkili tedavi yöntemi kırmızı küre desteği olmalıdır. Uzun dönem tedavide, OHH'de gelişebilecek sonlanma noktalarının tümüyle önlenmesinde olmasa da geciktirilmesinde ağızdan alınan hidroksiüre ucuz, güvenli ve etkili bir ilaçtır.
Anahtar Kelim eler: Orak hücre hastalıkları, kronik endotel iltihabı
ABSTRACT
Sickle cell diseases (SCDs) are chronic destructive process on endothelium particularly at the capillary level. The chronic catastrophic process initiates at birth, and terminates with accelerated endotelial damage induced multiorgan failures in early years of life. Chronic obstructive pulmonary disease, leg ulcers, digital clubbing, priapism, coronary heart disease, chronic renal disease, peripheric artery disease, cirrhosis, and stroke are just some of the terminal end points of the diseases. Red blood cell transfusions should be the treatment of choice nearly in all acute events and emergencies of the diseases to prevent disseminated tissue hypoxia all over the body. In long term treatment, an oral hydroxyurea is cheap, safe, and effective drug, not to prevent but to delay the end points of the diseases.
Key W ords: Sickle cell diseases, chronic endothelial inflammation
Gönderme tarihi / Received: 12.05.2015 Kabul tarihi / Accepted: 15.06.2015İletişim: Prof. Dr. Mehmet Rami Helvacı, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hatay/Türkiye E-posta: [email protected]
GİRİŞ
Orak hücre hastalıkları (OHH), damar endoteli
üzerine özellikle de kılcal damar ağı düzeyinde
etkili kronik, iltihabi ve yıkıcı bir süreçtir.
Hemoglobin S (Hb S), kırmızı kürelerin elastik ve
iki yüzü içbükey disk şeklindeki yapısının
kaybolmasına neden olur. Muhtemelen
OHH'nda kırmızı kürelerin şeklinden çok elastik
yapısının kaybolması esas problemdir. Çünkü
beraberinde talasemi minörün eşlik ettiği OHH
vakalarında çevre kanında orak hücrelerin çok
nadir görülmesine karşılık olumsuz sonuçlar çok
değişmemektedir. Bu teoriyi destekler şekilde
insan ömrü kalıtsal eliptositoz ve sferositozda
önemli şekilde etkilenmemiştir. Azalmış kırmızı
küre elastik yapısı muhtemelen tüm insan ömrü
boyunca mevcuttur, ancak vücudun metabolik
hızının arttığı durumlarda alevlenmektedir. Bu
sert hücrelere bağlı özellikle kapiller düzeyde
gelişen ve ömür boyu devam eden damar
endotel iltihabı, ödemi ve fibrozisi tüm vücudu
tutan uzun dönemli bir doku hipoksisi ile
sonuçlanır (1, 2). Diğer taraftan, sertleşmiş
kırmızı kürelerin dokulara dağıtımından çok
taşınmasıyla görevli büyük damar sistemlerinde
aşikar tıkanıklıklar genellikle görülmez. Diğer
ateroskeleroz sebeplerinden farklı olarak OHH,
damar endotelini daha çok kılcal damar ağı
düzeyinde tutar (3), çünkü kılcal damar ağı
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 26
sistemi bu sert kırmızı kürelerin dokulara
dağıtımından sorumludur (3). Bu sert hücrelere
bağlı gelişen uzun süreli endotel hasarı, iltihabı,
ödemi ve fibrozisi hastaların erken yaşlarında
ilerlemiş bir ateroskeleroza sebep olur (4). Diğer
bir ifade ile OHH esas olarak iltihabi bir süreçtir
ve muhtemelen eşlik eden aneminin
istenmeyen sonuçlara etkisi çok azdır, çünkü
benzer hematokrit seviyesine sahip talasemi
minör hastalarında insan ömrü
kısalmamaktadır. Muhtemelen OHH'de gelişen
damar duvarı iltihabı, ödemi ve fibrozisi, tüm
vücutta damar lümeninden ziyade damar
duvarında bir tıkanıklığa neden olmaktadır.
Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH), bacak
yarası, çomaklaşma, priapizm, koroner kalp
hastalığı (KKH), kronik böbrek hastalığı (KBH),
çevresel arter hastalığı (ÇAH), siroz ve inme
muhtemelen OHH'nın nihai sekellerinden
sadece birkaçıdır. Sonuç olarak, OHH vücutta
neredeyse tüm sistemleri etkileyen iltihabi bir
süreçtir (5) ve literatürde OHH'nda insan ömrü
bayanlarda 48 sene, erkeklerde 42 senedir (6),
oysa bu değerler ülkemizde sırasıyla 33.3
seneye karşılık 29.9 sene olarak tespit edilmiştir
(4). Aradaki büyük fark muhtemelen ülkemizde
hidroksiüre kullanımın gerektiği şekilde yaygın
olmamasına ve bu hastalarda gelişebilecek acil
durumlarda yeterli ve hızlı kırmızı küre
desteğinin öneminin anlaşılamamış olmasına
bağlıdır (7).
Ağrılı krizler OHH'nin en sık ve rahatsız edici
belirtisidir. Her ne kadar bazı yazarlar ağrılı
krizlerin doğrudan insan yaşamını tehdit ettiğini
düşünmeseler de (8), enfeksiyonlar krizlerin en
sık sebepleridir. Bu nedenle ağrılı krizler
sırasında ölüm riski yüksektir. Diğer yandan ağrı,
muhtemelen kırmızı küreler, endotel hücreleri,
beyaz küreler ve trom bositler arasında
gerçekleşen ve henüz tam anlaşılamamış bir
etkileşimin sonucudur. Sitotoksik enzimler
salgılamak suretiyle beyaz kürelerin ağrılı
krizlerin gelişimine bir etkilerinin olup olmadığı
bilinmemektedir. Nötrofillerin endotel üzerine
etkileri özellikle OHH'de görülen
serebrovasküler hastalıklarda ilgi konusu
olmuştur. Örneğin, herhangi bir enfeksiyonun
olmamasına rağmen bu hastalarda gelişen
lökositoz, hastalık şiddetinin bağımsız bir
göstergesidir (9) ve artmış bir inme riski
taşım aktadır (10). Şiddetli ağrının oluşumunda
kemik iliği damar sisteminin tıkanması, kemik
iskemisi ve enfarktı, iltihabı uyarıcıların
salınması ve sinir dokusunun uyarılması rol
oynayabilir. Klasik ağrılı krizde ağrının şiddeti
nedeniyle çoğu zaman morfin çeşidi ilaçlara
ihtiyaç duyulur (11). Ancak tecrübelerimize göre
şiddetli ağrılı krizler sırasında tekrarlanan kırmızı
küre desteği bu hastalarda hem ağrı
kontrolünde hem de uzun süreli hastalık
zemininde gelişebilecek ani ölümlerin
engellenmesinde oldukça etkilidir. Uzun dönem
tedavide ise hidroksiüre hem ağrılı kriz sayısını
hem de şiddetini azaltmaktadır (3). Böylece
hidroksiüre tedavisi altındaki hastalarda
gelişebilecek acillerde gereken kırmızı küre
sayısı da önemli oranda azalm aktadır (12). Acil
şartlarda kırmızı küre temininin zorluğu da
düşünüldüğünde tek başına bu etki bile bu
şartlarda gelişebilecek ani ölümleri
engelleyebilir (3).
Hayatı tehdit eden enfeksiyonlar bu hastalarda
sıktır. Tekrarlayan damar tıkanıklıkları ve doku
iskemisi ve enfarktı sebebiyle gelişen
otosplenektomi bu enfeksiyonların gelişiminde
önemlidir. Nihayetinde fonksiyonel ve anatomik
olarak dalağın yokluğu vücutta antikor
üretiminin azalması, opsonizasyonun
engellenmesi ve retiküloendotelyal sistemin
fonksiyon kaybına sebep olur. Bunun
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 27
sonucunda özellikle Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae ve Neisseria
meningitidis gibi kapsüllü bakterilere bağlı
gelişen enfeksiyonların riski artmıştır.
Enfeksiyonlar özellikle de pnömokok
enfeksiyonları erken çocuklukta sıktır ve yüksek
ölüm riskine sahiptir. Bir çalışmada süt
çocuklarında ölümlerin %57'sinin enfeksiyonlara
bağlı geliştiği gösterilm iştir (9). Bir başka
çalışmada çocuklarda görülen ölümlerin en sık
olarak 1 ile 3 yaşlar arası geliştiği ve 20 yaş altı
ölümlerin özellikle pnömokok sepsisine bağlı
geliştiği gösterilm iştir (13). Dokuz yıllık OHH
tecrübemize göre de, bu hastalarda mevcut
uzun süreli hastalık zemini sebebiyle ağrılı
krizlerin enfeksiyon, sepsis, çoklu organ
yetmezliği ve ani ölüm ile sonuçlanma riski
oldukça yüksektir.
Akut göğüs sendromu (AGS), OHH'de önemli bir
ölüm sebebidir (14). Bu hastalarda AGS
genellikle tek bir atak şeklinde gelişir ve
tekrarlarsa yüksek erken ölüm riskine sahiptir.
En sık 2 ile 4 yaşları arasında görülür ve sıklığı
yaşla birlikte azalır (15). Bunun sebebi hem
AGS'na bağlı ölüm riskinin yüksek olması hem
de yaşla birlikte viral ve bakteriyel
enfeksiyonlara karşı vücudun bağışıklık
kazanması olabilir. Saf orak hücre anemisi (Hb
SS) vakalarında daha çok görülür ve yüksek
beyaz küre sayısı da, AGS sıklığını arttırır (14,
15). Muhtemelen AGS, karmaşık ve nihayi bir
son noktadır ve sebepleri ve oluş mekanizmaları
net olarak belirlenememiştir. Zorluklardan birisi
enfeksiyon ile enfarkt arasındaki ayırımın net
olarak yapılamaması ve yağ embolisinin
süreçteki öneminin belirlenememesidir. Tüm
AGS atakları enfeksiyonlara bağlı gelişmez.
Örneğin bazı çalışmalarda atakların %66'sında
bulaşıcı bir odak gösterilemem iştir (14, 15).
Benzer şekilde bir başka çalışmada, 27 atağın
12'sinde yağ embolisi tespit edilmiştir (16).
Tecrübelerimize göre vücutta herhangi bir
enfeksiyon veya gerilim sırasında artan
metabolik hız AGS ile sonuçlanabilir. Bir başka
ifadeyle AGS, tüm vücutta özellikle kılcal damar
ağı düzeyinde gelişen yaygın endotel hasarının
akciğerdeki sonucu olabilir. Çok merkezli bir
çalışmada hidroksiüre tedavisiyle AGS sıklığında
önemli bir azalma tespit edilmiştir (17). Bu
durum da bize AGS ataklarının önemli bir
kısmının, özellikle kılcal damar ağı düzeyinde
gelişen yaygın endotel hasarı, iltihabı ve
ödemine bağlı geliştiğini düşündürmektedir
(17). Bazı çalışmalarda antibiyotik tedavisinin
hastane yatış sürelerini kısaltmadığı
gösterilm iştir (18, 19). Gözlemlerimize göre
neredeyse diğer tüm OHH acil durumlarında
olduğu gibi AGS'nda da, yeterli ve hızlı kırmızı
küre desteği hayati öneme sahiptir ve hastanın
genel durumunun kötüleşmesi beklenmeden
erken dönemde verilmelidir.
Muhtemelen KOAH, esas olarak akciğer damar
sistemini tutan ve yaşlanma, sigara ve fazla
kilonun önemli şekilde hızlandırdığı tüm vücudu
etkileyen, yaygın, iltihabi bir durumdur (20).
Damar endotelinin bu iltihabi durumu
lenfositler tarafından salgılanan çeşitli
kimyasallar tarafından arttırılmakta ve
nihayetinde fibrozis ve hızlanmış ateroskeleroz
ile sonuçlanmaktadır. Muhtemelen bu hızlanmış
ateroskeleroz süreci, KOAH'daki ana yapısal
değişikliktir. Her ne kadar KOAH özellikle akciğer
damar yapısını tutan hızlanmış bir ateroskeleroz
süreci gibi görünse de, bu iltihabi sürecin sadece
akciğer damar yapısı ile sınırlı olmayıp tüm
vücudu etkilediğine ve KOAH, KKH, ÇAH ve inme
arasında çok sıkı ilişkiler olduğuna dair
literatürde çok sayıda yayın mevcuttur (21, 22).
Yaşları 35 ile 60 arasında değişen 5.887 sigara
içicisinde yapılan çok merkezli bir çalışmada,
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 28
ölümlerin üçte ikisinin kalp ve damar
hastalıklarından ve akciğer kanserinden geliştiği
tespit edilmiş ve KKH'nın da bunlar arasında en
yaygın sebep olduğu tespit edilmiştir (23). Aynı
şekilde kalp ve damar hastalıklarının en sık
hastane yatış sebebi olduğu görülm üştür (23).
Diğer bir çalışmada, orta ve şiddetli KOAH
hastalarında ölümlerin %27'sinin kalp ve damar
hastalıklarına bağlı geliştiği görülm üştür (24).
KOAH, sistemik iltihabi bir süreç olan OHH'nda
da sıktır (5). Bir başka deyişle, çomaklaşma,
pulmoner hipertansiyon, bacak yarası, inme,
siroz, KBH ve KKH'nın yanında KOAH da,
OHH'nın nihayi sonuçlarından sadece bir tanesi
olabilir (5).
Priapizm, herhangi bir uyarı olmaksızın
ereksiyonun 4 saatten fazla sürmesidir (25).
Ağrılı bir durumdur ve tedavi edilmediği
takdirde yaygın damar hasarı, trombüs, iskemi,
korpus kavernozanın fibrozisi, erektil
disfonksiyon, penis nekrozu ve nihayetinde de
kısalmış, sertleşmiş ve ereksiyon kabiliyetini
kaybetmiş bir penise neden olur (25). Özellikle
OHH, lösemi ve talasemi gibi kan
hastalıklarında, Fabry hastalığında ve spinal
kord hastalık ve yaralanmalarında (asılma)
gelişir (26, 27). NADPH seviyesini düşüren
glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde de
(G6PDE) gelişebilir. NADPH, nitrik oksit
oluşumunda bir kofaktördür ve G6PDE, nitrik
oksit seviyesini düşürerek priapizme neden
olabilir. Priapizmin üç tipi vardır: iskemik
(toplardamar tıkanıklığı, düşük akımlı),
tekrarlayıcı iskemik ve iskemik olmayan (atar
damar kökenli, yüksek akımlı) (28). OHH'nda
tekrarlayıcı iskemik tip görülür (28). Bir başka
ifadeyle gördüğümüz priapizmin %95'i iskemik
veya düşük akımlı tiptir ve bunlarda kan
penisten vücuda yeterinde geri
dönem em ektedir ve bu vakalar çok ağrılıdır
(25). Geriye kalan %5'i iskemik olmayan yüksek
akımlı priapizmdir ve genellikle penis damar
sisteminde kısa devre ile sonuçlanan perine
yaralanmalarına bağlı gelişir (25). Yüksek akımlı
priapizmin tedavisi düşük akımlı priapizm kadar
acil değildir, çünkü bunlarda iskemi riski yoktur
(25). OHH dışındaki hastalarda ağızdan
psödoefedrin veya terbutalin tedavide etkili
olabilir. Muhtemelen bu ilaçlar kasılmış korporal
düz kasları gevşetir ve erektil kavernöz dokunun
geçirgenliğini artırarak kanın sinüzoidlerden
toplardamar sistemine geri dönüşünü
kolaylaştırır. Bu tedavilerin etkili olmaması
durumunda yapılacak işlem kanın korpus
kavernozumdan yerel uyuşturma ile
boşaltılmasıdır. Bu işlemin de başarısız olması
durumunda, oluşturulacak distal şantlar kanın
penisi terk edip dolaşıma geri dönmesini
sağlayabilir. OHH'nda ise akut dönemde
seçilecek tedavi seçeneği kırmızı küre desteği
olmalıdır (29). Kırmızı küre desteği dolaşımdaki
orak hücre yoğunluğunu azaltır ve kemik iliğinin
anormal kırmızı küre üretimini baskılar. Böylece,
daha fazla oraklaşmaya bağlı gelişecek penis ve
diğer organ hasarlanmaları önlenir. Dokuz yıllık
OHH tecrübelerimize göre basit kırmızı küre
nakilleri, kırmızı küre değişimine tercih
edilmelidir. Öncelikle basit nakiller kısa sürede
gerçekleştirilebilen kolay işlemlerdir. Böylece
hastaya erken müdahale edilip, hasta ve
yakınların rahatlaması sağlanır. İkinci olarak her
seferinde bir veya iki torba kırmızı küre
karışımının hazırlanması, değişim için gerekli
olan altı veya sekiz torbanın hazırlanmasından
çok daha kolay olduğundan bu hastalarda bu
sürede gelişebilecek ani ölümlerden kaçınılmış
olur. Üçüncü olarak, basit nakiller için uzman
personele ihtiyaç olmadığından değişim için ileri
merkezlere yapılacak nakiller sırasında
gelişebilecek ani ölümler engellenmiş olur.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 29
Priapizmin uzun dönem tedavisi ise
hidroksiüredir ve tecrübelerimize göre tedaviye
yaşamın erken dönemlerde başlanılması
durumunda oldukça etkilidir.
Muhtemelen siroz, ağırlıklı olarak karaciğer
damar ağı sistemini etkileyen yaygın iltihabi bir
süreç ve hızlanmış bir ateroskleroz örneğidir.
Yaşlanma, sigara, alkol, yerel ve yaygın iltihabi
olaylar ve fazla kilo bugün için uzun süreli
endotel iltihabının en iyi bilinen sebeplerdir.
Özellikle fazla kilonun sebep olduğu kan basıncı
ve şekeri yüksekliği, dislipidemi ve insülin
direnci gibi metabolik bozukluklar çeşitli
hücresel stres cevaplarına sebep olmakta ve bu
cevaplar da bağışıklık sisteminin aktifleşmesi ve
endotel iltihabına sebep olmaktadır (30).
Alkolün damar endoteli üzerine iltihabi ve
ateroskelerotik etkisi en şiddetli karaciğer
damar ağı üzerine olmaktadır, çünkü portal
sistem dolayısıyla alkol ve metabolitlerinin en
yüksek yoğunlukta ulşatığı organ karaciğerdir.
Uzun süreli iltihabi ve bulaşıcı süreçlerin de
hızlanmış ve tüm vücudu tutan ateroskeleroza
etkileri mevcuttur (31). Örneğin, kronik hepatit
C enfeksiyonunda karotid atar damarı intima-
media kalınlığı artmıştır (31). Virüsün vücuttan
temizlenmesiyle birlikte aminotransferaz
seviyeleri normalleşir ve uzun süreli
enfeksiyonlar ve ateroskeleroza bağlı gelişen
karaciğer yağlanması geriler (31). Hasarlanmış
karaciğer dokusunun, özellikle de karaciğer
arteriolleri endotel hücrelerinin tamirinde
görevli lenfositler tarafından salgılanan çeşitli
kimyasallar mevcut iltihabi süreci
hızlandırmaktadır (31). Uzun süreli iltihabi
sürecin devam etmesi sonucunda karaciğer
dokusunun mimari yapısı değişmektedir, çünkü
endotel üzerine uzun süreli iltihap hızlanmış
ateroskleroz ve doku hipoksisi ve enfarktı ile
sonuçlanmaktadır. Her ne kadar siroz özellikle
karaciğer damar ağı sistemini tutan hızlanmış
bir ateroskleroz örneğiyse de, bu hastalarda
tüm vücudu tutan yaygın bir iltihabi sürece dair
kanıtlar mevcuttur. Örneğin, siroz ile KKH,
KOAH, ÇAH, KBH ve inme arasında altta yatan
yaygın aterosklerotik süreç sebebiyle kuvvetli
ilişkiler mevcuttur (32). Benzer şekilde siroz
hastalarındaki ölümlerin önemli bir kısmı kalp
ve damar hastalıklarına, özellikle de KKH'na
bağlıdır (33). Diğer taraftan, hızlanmış bir
aterosklerotik süreç olması sebebiyle OHH da,
tüm vücudu tutan yaygın aterosklerozun nihayi
sonuçlarını erken yaşlarda bize göstermesi
açısından iyi bir model olabilir (34). Örneğin,
erken yaş ortalamasına rağmen (29.3 sene),
siroz (%5.8), KOAH (%5.8), çomaklaşma (%5.4),
pulmoner hipertansiyon (%11.7), bacak yarası
(%10.9), inme (%4.6) ve ölüm (%5.4), OHH
vakalarında çok yüksek oranlarda görülmüştür
(35) ve muhtemelen siroz bu hastalarda yaygın
aterosklerozun sonlanma noktalarından sadece
bir tanesidir.
KBH böbrek fonksiyonlarının zaman içinde
azalmasıdır. Görülme sıklığı tüm dünyada
artmaktadır (36). Örneğin, ABD'nde 1999 ve
2004 yılları arasında 20 yaş ve üstü insanlarda
KBH sıklığı %16.8 olarak tespit edilmiştir (37).
Tüm dünyada sağlık şartlarının ilerleme
göstermesine rağmen KBH sıklığının artıyor
olması, ortalama insan ömrünün uzaması ve
fazla kilo sıklığının artışı ile açıklanabilir, çünkü
KBH metabolik sendromda görülen tüm vücudu
tutan ve düşük dereceli endotel iltihabının
sonlanma noktalarından birisi olabilir (38).
Yaşlanma yaygın ateroskelerozun önemli bir
sebebidir ve nihayetinde yaygın doku hipoksisi
gelişir ve vücudun tamir ve savunma sistemleri
engellenir (39). Kan basıncı, kan şekeri, kan
kolesterolünün yüksekliği ve artmış insülin
direnci gibi fazla kiloya eşlik eden metabolik
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 30
sorunların, hızlanmış ateroskeleroza etkileri iyi
bilinmektedir (30, 40). Örneğin, yaş (P= 0.04),
ortalama atar damar basıncı (P= 0.003) ve
diabetes mellitus (P= 0.02) ile ortalama karotid
atar damarı intima-media kalınlığı arasında
anlamlı ilişkiler mevcuttur (38). Sigara, alkol ve
diğer yerel ve yaygın iltihabi süreçler de uzun
dönemde endotel hasarını arttırmaktadır (20).
Sigaranın yaygın ateroskelerotik etkisi KOAH ve
Buerger hastalığında iyi bilinmektedir (20).
Nihayetinde böbrek damar sisteminde hızlanmış
ateroskeleroz, fibrozis ve yaygın doku iskemisi
ve enfaktı gelişir. Muhtemelen KBH, tüm
vücudu tutan hızlanmış bir ateroskelerotik
sürecin sadece böbrek ucudur ve diğer organlar
da belirli oranlarda etkilenmiştir. Diğer bir
ifadeyle KKH, siroz, KOAH, ÇAH ve inme gibi
metabolik sendromun diğer sonuçları ile KBH
arasında sıkı bir ilişki vardır (32). Örneğin,
KBH'nda en önemli ölüm sebebi böbrek
yetmezliğinden ziyade kalp ve damar
hastalıklarıdır (41). Tüm vücut damar ağı
sistemini etkileyen hızlanmış bir ateroskleroz
örneği olması sebebiyle OHH da, bazı
toplumlarda KBH'nın önemli bir sebebidir (42).
İnme de, OHH'nın sık görülen ciddi
sonuçlarından birisidir (43). Bacak yarasında
olduğu gibi Hb SS vakalarında daha sıktır (44).
Artmış beyaz küre sayısı ile inme sıklığı
artmaktadır (45). Oraklaşmaya bağlı yaygın
endotel hasarı, beyaz küre, trombosit ve
pıhtılaşma sistemlerinin uyarılması, hemoliz,
endotel iltihabı, ödemi ve fibrozisi ile sonuçlanır
(46). OHH'nda inme, makrovasküler bir
zeminden ziyade mikrovasküler bir zemine
dayanıyor olabilir ve yaygın kılcal damar ağı
endotel ödemi çok daha önemli olabilir.
Enfeksiyonlar ve diğer iltihabi olaylar, vücutta
metabolik hız artışıyla oraklaşma ve endotel
ödemini arttırarak inmeyi tetikleyebilir. Bacak
yarasında olduğu gibi hidroksiüre tedavisi ile
inme sıklığının da önemli oranda azalması, bize
bu hastalarda inmenin önemli oranda artmış
beyaz küre ve trombosit sayısına bağlı yaygın
endotel ödemine bağlı gelişebileceğini
gösterm ektedir (3).
Hidroksiüre, OHH ve kronik miyeloproliferatif
hastalıklarda etkili bir tedavi seçeneğidir.
Ribonükleotid redüktaz enzimini baskılayarak
deoksirübonükleotidlerin üretimini engeller.
Deoksiribonükleotidler, DNA'nın yapı taşlarıdır,
böylece hücre bölünmesi baskılanmış olur.
Hidroksiüre özellikle aşırı çoğalan hücrelerin
bölünmesini engeller. Her ne kadar bazı
yazarlar, hidroksiürenin OHH'deki etki
mekanizmasının fetal hemoglobin (Hb F) üretimi
için gerekli olan gammaglobulin üretimini
arttırmak olduğunu düşünseler de (47), biz etki
mekanizmasının bu hastalarda sık görülen akut
evre cevapları olan lökositoz ve trombositozu
baskılamak olduğunu düşünmekteyiz. Böylece
bu hastalarda doğuştan itibaren mevcut uzun
süreli damar iltihabı bir ölçüde
engellenm ektedir (45). Aynı etki mekanizması
sebebiyle hidroksiüre, orta şiddette ve ağır
sedef hastalıklarında da aşırı çoğalan cilt
hücrelerinin baskılanmasında kullanılmaktadır.
Muhtemelen viral hepatit vakalarında olduğu
gibi OHH'nda da yaygın iltihabi süreç, hastanın
kendi savunma sistemi tarafından, özellikle de
beyaz küre ve trom bositler tarafından
şiddetlendirilmektedir. Beyaz küre ve
trombositlerin aşırı çoğalmasının baskılanması
tüm vücutta gelişen endotel hasarına bağlı doku
iskemisi ve enfarktını sınırlamaktadır. Bir
çalışmada nötrofil sayısının düşüklüğü daha az
ağrılı krizle birlikte seyretmektedir ve bir doku
enfarktının gelişmesi durumunda da düşük
nötrofil sayısı ağrı şiddetini azaltmakta ve doku
hasarını sınırlandırmaktadır (48). Diğer yandan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 31
hidroksiüre kullanımı sonucu Hb F seviyesi
tedavi öncesine göre farklılık göstermemektedir
(48).
Aşikar faydalarına rağmen hidroksiüre çeşitli
sebeplerden dolayı hem çocuklarda hem de
yetişkinlerde yeterince kullanılmamaktadır (49).
Öncelikle hidroksiüre bir kanser ilacıdır ve yakın
zamanda gebelik düşünen bayanlar tarafından
kullanılmamaktadır. Oysa klinik gözlemlerimize
göre hidroksiüre bu hastalarda beyaz küre ve
trombosit sayısını azaltmakta, hematokrit
seviyesi ve vücut ağırlığını arttırmakta ve C-
reaktif protein gibi iltihap göstergelerini
düşürmektedir (12). Bir başka ifadeyle
hidroksiüre bu hastalardaki yaygın iltihabi süreci
azaltmakta ve vücudu bir nebze
normalleştirmektedir. Böylece muhtemelen
uzun süreli hastalık zemininde azalan gebe
kalma şansını arttırmaktadır (49). İkinci olarak,
insanlarda kanser yapıcı etkisi üzerine korkular
mevcuttur (49). Ancak OHH'nda on yıldan daha
uzun süredir kullanılmasına rağmen literatürde
yetişkinlerde böyle bir etki rapor edilmemiştir
(50). Her ne kadar bazı araştırmacılar fetus
üzerine bazı risklere işaret etse de (51),
potansiyel yararları muhtemel zararlarına
baskın gelebilir. Doğumdan bugüne devam eden
yaygın ve şiddetli iltihabi sürecin rahmin kan
dolaşımını da etkilemesi, OHH'nın kendisinin de
bir anemi tipi olması ve ayrıca kronik hastalık
anemisine de sebep olması nedenleriyle bu
hastalarda gebe kalma şansı düşüktür. Ayrıca
gebe kalındığı takdirde düşük ve rahim içi ölüm
riskleri de oldukça yüksektir. Kesin olan şudur
ki, OHH tedavisinde yeni ilaçlara ve tedavi
yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. Dokuz yıllık OHH
gözlemlerimize göre daha etkili tedavi
yaklaşımlarının geliştirilmesine kadar, bu
hastaların hepsinde hidroksiüre mutlaka erken
yaşlarda kullanılmaya başlanmalıdır. Zamanla
yaygın endotel hasarının ilerlemesi sebebiyle
hastalık şiddetlenmekte ve aşikar hale
gelmektedir. Hastanemizde daha önce hiçbir
belirti ve bulgusu olamamasına rağmen otuz
yaşından sonra tanı koyduğumuz önemli sayıda
hasta mevcuttur. Bu yüzden hastalık şiddeti
bahane edilerek hidroksiüre tedavisine erken
dönemde başlanılmaması hastalar, hasta
yakınları ve doktorlar açısından riskler
taşımaktadır. Örneğin, çok merkezli bir
çalışmada 299 yetişkin ve ağır Hb SS hastası
çalışmaya alınmış ve plasebo ile hidroksiürenin
etkileri karşılaştırılmıştır (52). Karşılaştırma
kriteri olarak ağrılı krizler, AGS ve kan ihtiyacı
ele alınmıştır. Sonuçlar 22. ayın sonunda
hidroksiüre grubunda o kadar yüz güldürücüdür
ki çalışma erken sonlandırılıp tüm hastalara
hidroksiüre tedavisi başlanılmıştır (52). Yine aynı
çalışmada hidroksiüre tedavisiyle hastane
yatışları %44 azalmış ve düşük beyaz küre
sayısıyla ağrılı kriz sayılarının azalması arasında
çok kuvvetli bir ilişki tespit edilmiştir (52).
Hastalarda senelik ağrılı kriz sayısı 4.5'ten 2.5'e
gerilem iştir (52). Sadece şiddetli ve yetişkin Hb
SS vakalarının ele alındığı bu çalışmaya karşılık
bizim hafif veya şiddetli tüm OHH tiplerini ele
aldığımız bir çalışmada senelik ağrılı kriz sayısı
10.3'ten 1.7'ye (P<0.000) ve ortalama ağrılı kriz
şiddeti de 10 üzerinden 7.8'den 2.2'ye
(P<0.000) gerilemiştir (12). Muhtemelen
hidroksiüre tedavisi ile hafif ağrılı krizlerin çoğu
hissedilmeden geçirilmektedir. Aynı şekilde
dokuz yıllık bir takip çalışmasında sık ağrılı kriz
geçiren yetişkinlerde hidroksiüre tedavisiyle
ölüm oranları belirgin azalmaktadır (53). Her ne
kadar altta yatan hastalık şiddeti esas
belirleyiciyse de, hidroksiüre bu hastalarda
hastalık şiddetini belirgin şekilde azaltmaktadır
(53).
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 32
OHH'nın doğumla başlayan bir hastalık süreci
olması sebebiyle, bu hastalarda hastalığa bağlı
sağlık sorunlarını süt çocukluğundan itibaren
görmekteyiz. Örneğin kronik hastalık sürecinin
bir sonucu olarak daha düşük hemoglobin
seviyesine sahip süt çocuklarında AGS, ağrılı kriz
ve daha düşük nöropsikolojik değerlendirme
sonuçları elde edilmiş ve hidroksiüre bunların
sıklığını azaltmıştır (54). Erken dönemde
başlanması durumunda hidroksiüre dalak
fonksiyonlarını korur, vücut gelişimini arttırır ve
çoklu organ fonksiyon bozukluklarını yavaşlatır.
Kırmızı küre destek programları da tüm OHH
istenmeyen sonuçlarını azaltır, ancak bulaşıcı
hastalık, allo-antikor gelişimi ve artmış demir
yükü gibi riskler taşır. Belli bir sayının üzerinde
kırmızı küre desteği sonrasında hastaya uygun
kan bulma güçleşmektedir. Bu sebeple bugün
için OHH uzun dönem tedavisinde hidroksiüre
seçilecek tedavi yöntemidir. Ağrılı kriz sayısı ve
şiddetini, beyaz küre ve trombosit sayısını ve
serum bilirubin ve laktat dehidrojenaz
seviyelerini azaltırken, kronik iltihap şiddetini
azaltması sebebiyle vücut ağırlığı ve hematokrit
seviyesini arttırır (12). Bütün bunların bir
sonucu olarak toplam sağ kalımı uzatması da
kuvvetle muhtemeldir (3).
Sonuç olarak OHH, damar endoteli üzerine uzun
süreli, yıkıcı bir süreçtir ve özellikle kılcal damar
ağı düzeyinde hasara neden olur. Bu uzun süreli
ve yıkıcı süreç doğumda başlar ve yaşamın
erken dönemlerinde hızlanmış endotel hasarına
bağlı çoklu organ yetmezlikleriyle sonlanır.
KOAH, bacak yarası, çomaklaşma, priapizm,
KKH, KBH, ÇAH, siroz ve inme muhtemelen
OHH'nın sonlanma noktalarından sadece
birkaçıdır. OHH'nda gelişebilecek neredeyse
tüm akut olaylar ve acillerde vücutta gelişen
yaygın doku hipoksisinin önlenmesinde etkili
tedavi yöntemi kırmızı küre desteği olmalıdır.
Uzun dönemde ise, OHH'nda gelişebilecek
sonlanma noktalarının tümüyle önlenmesinde
olmasa da geciktirilmesinde bugün için
hidroksiüre ağızdan alınan, ucuz, güvenli ve
etkili bir tedavi seçeneğidir.
REFERANSLAR
1. Helvaci MR, Aydogan A, Akkucuk S, Oruc C, Ugur M. Sickle cell diseases and ileus. Int J Clin Exp Med 2014;7:2871-2876.
2. Helvaci MR, Acipayam C, Aydogan A, Akkucuk S, Oruc C, Gokce C. Acute chest syndrome in severity of sickle cell diseases. Int J Clin Exp Med 2014;7:5790-5795.
3. Helvaci MR, Aydin Y, Ayyildiz O. Hydroxyurea may prolong survival of sickle cell patients by decreasing frequency of painful crises. HealthMED 2013;7:2327-2332.
4. Helvaci MR, Gokce C, Davran R, Acipayam C, Akkucuk S, Ugur M. Tonsilectomy in sickle cell diseases. Int J Clin Exp Med 2015;8:4586-4590.
5. Helvaci MR, Erden ES, Aydin LY. Atherosclerotic background of chronic obstructive pulmonary
disease in sickle cell patients. HealthMed 2013;7:484-488.
6. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med 1994;330:1639-1644.
7. Helvaci MR, Ayyildiz O, Gundogdu M. Gender differences in severity of sickle cell diseases in non-smokers. Pak J Med Sci 2013;29:1050-1054.
8. Parfrey NA, Moore W, Hutchins GM. Is pain crisis a cause of death in sickle cell disease? Am J Clin Pathol 1985;84:209-212.
9. Miller ST, Sleeper LA, Pegelow CH, Enos LE, Wang WC, Weiner SJ, et al. Prediction of adverse outcomes in children with sickle cell disease. N Engl J Med 2000;342:83-89.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 33
10. Balkaran B, Char G, Morris JS, Thomas PW, Serjeant BE, Serjeant GR. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992;120:360-366.
11. Cole TB, Sprinkle RH, Smith SJ, Buchanan GR. Intravenous narcotic therapy for children with severe sickle cell pain crisis. Am J Dis Child 1986;140:1255-1259.
12. Helvaci MR, Ayyildiz O, Gundogdu M. Hydroxyurea therapy and parameters of health in sickle cell patients. HealthMed 2014;8:451- 456.
13. Leikin SL, Gallagher D, Kinney TR, Sloane D, Klug P, Rida W. Mortality in children and adolescents with sickle cell disease. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Pediatrics 1989; 84: 500-508.
14. Poncz M, Kane E, Gill FM. Acute chest syndrome in sickle cell disease: etiology and clinical correlates. J Pediatr 1985; 107: 861-866.
15. Sprinkle RH, Cole T, Smith S, Buchanan GR. Acute chest syndrome in children with sickle cell disease. A retrospective analysis of 100 hospitalized cases. Am J Pediatr Hematol Oncol 1986; 8: 105-110.
16. Vichinsky E, Williams R, Das M, Earles AN, Lewis N, Adler A, et al. Pulmonary fat embolism: a distinct cause of severe acute chest syndrome in sickle cell anemia. Blood 1994; 83: 3107-3112.
17. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. N Engl J Med 1995; 332: 1317-1322.
18. Charache S, Scott JC, Charache P. ''Acute chest syndrome'' in adults with sickle cell anemia. Microbiology, treatment, and prevention. Arch Intern Med 1979; 139: 67-69.
19. Davies SC, Luce PJ, Win AA, Riordan JF, Brozovic M. Acute chest syndrome in sickle-cell disease. Lancet 1984; 1: 36-38.
20. Helvaci MR, Aydin LY, Aydin Y. Chronic obstructive pulmonary disease may be one of the terminal end points of metabolic syndrome. Pak J Med Sci 2012;28:376-379.
21. Mannino DM, Watt G, Hole D, Gillis C, Hart C, McConnachie A, et al. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27:627-643.
22. Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, Petersen HV, Picchi MA, Coultas DB. Health care utilization in chronic obstructive pulmonary disease. A case- control study in a health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160: 26532658.
23. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J; Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333- 339.
24. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA; TORCH Clinical Endpoint Committee. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007;62:411-415.
25. Kaminsky A, Sperling H. Diagnosis and management of priapism. Urologe A 2015; 54: 654-661.
26. Anele UA, Le BV, Resar LM, Burnett AL. How I treat priapism. Blood 2015; 125: 3551-3558.
27. Bartolucci P, Lionnet F. Chronic complications of sickle cell disease. Rev Prat 2014; 64: 1120-1126.
28. Broderick GA. Priapism and sickle-cell anemia: diagnosis and nonsurgical therapy. J Sex Med 2012; 9: 88-103.
29. Ballas SK, Lyon D. Safety and efficacy of blood exchange transfusion for priapism complicating sickle cell disease. J Clin Apher 2015.
30. Xia M, Guerra N, Sukhova GK, Yang K, Miller CK, Shi GP, et al. Immune activation resulting from NKG2D/ligand interaction promotes atherosclerosis. Circulation 2011; 124: 29332943.
31. Mostafa A, Mohamed MK, Saeed M, Hasan A, Fontanet A, Godsland I, et al. Hepatitis C infection and clearance: impact on atherosclerosis and cardiometabolic risk factors. Gut 2010;59:1135-1140.
32. Bonora E, Targher G. Increased risk of cardiovascular disease and chronic kidney disease in NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:372-381.
33. Anderson RN, Smith BL. Deaths: leading causes for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-85.
34. Helvaci MR, Kaya H. Effect of sickle cell diseases on height and weight. Pak J Med Sci 2011;27:361-364.
35. Helvaci MR, Sevinc A, Camci C, Keskin A. Atherosclerotic background of cirrhosis in sickle cell patients. Pren Med Argent 2014; 100: 127133.
36. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179: 1154-1162.
37. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors--United States, 19992004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: 161-165.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Helvacı MR. 34
38. Nassiri AA, Hakemi MS, Asadzadeh R, Faizei AM, Alatab S, Miri R, et al. Differences in cardiovascular disease risk factors associated with maximum and mean carotid intima-media thickness among hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis 2012; 6: 203-208.
39. Helvaci MR, Aydin Y, Gundogdu M. Smoking induced atherosclerosis in cancers. HealthMED 2012; 6: 3744-3749.
40. Helvaci MR, Kaya H, Sevinc A, Camci C. Body weight and white coat hypertension. Pak J Med Sci 2009; 25: 916-921.
41. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2034-2047.
42. Helvaci MR, Aydin Y, Aydin LY. Atherosclerotic background of chronic kidney disease in sickle cell patients. HealthMED 2013; 7: 2532-2537.
43. Gueguen A, Mahevas M, Nzouakou R, HosseiniH, Habibi A, Bachir D, et al. Sickle-cell disease stroke throughout life: a retrospective study in an adult referral center. Am J Hematol 2014; 89: 267-272.
44. Majumdar S, Miller M, Khan M, Gordon C, Forsythe A, Smith MG, et al. Outcome of overt stroke in sickle cell anaemia, a single institution's experience. Br J Haematol 2014; 165: 707-713.
45. Helvaci MR, Aydogan F, Sevinc A, Camci C, DilekI. Platelet and white blood cell counts in severity of sickle cell diseases. Pren Med Argent 2014; 100: 49-56.
46. Kossorotoff M, Grevent D, de Montalembert M. Cerebral vasculopathy in pediatric sickle-cell anemia. Arch Pediatr 2014;21:404-414.
47. Miller BA, Platt O, Hope S, Dover G, Nathan DG. Influence of hydroxyurea on fetal hemoglobin production in vitro. Blood 1987;70:1824-1829.
48. Charache S. Mechanism of action of hydroxyurea in the management of sickle cell anemia in adults. Semin Hematol 1997; 34: 15-21.
49. Brawley OW, Cornelius LJ, Edwards LR, Gamble VN, Green BL, Inturrisi CE, et al. NIH consensus development statement on hydroxyurea treatment for sickle cell disease. NIH Consens State Sci Statements 2008; 25: 1-30.
50. Tefferi A. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012; 87: 285-293.
51. Campion SN, Davenport SJ, Nowland WS, Cappon GD, Bowman CJ, Hurtt ME. Sensitive windows of skeletal development in rabbits determined by hydroxyurea exposure at different times throughout gestation. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2012; 95: 238249.
52. Charache S, Barton FB, Moore RD, Terrin ML, Steinberg MH, Dover GJ, et al. Hydroxyurea and sickle cell anemia. Clinical utility of a myelosuppressive "switching" agent. The Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. Medicine (Baltimore) 1996; 75: 300326.
53. Steinberg MH, Barton F, Castro O, Pegelow CH, Ballas SK, Kutlar A, et al. Effect of hydroxyurea on mortality and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefits up to 9 years of treatment. JAMA 2003; 289: 1645-1651.
54. Lebensburger JD, Miller ST, Howard TH, Casella JF, Brown RC, Lu M, et al. BABY HUG Investigators. Influence of severity of anemia on clinical findings in infants with sickle cell anemia: analyses from the BABY HUG study. Pediatr Blood Cancer 2012;59:675-678.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yil:2015
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Savaş Mağdurlarında Nekrotizan Pnömoni: İki Olgu Sunumu
Necrotising Pneumonia in W ar Victim s: Two Case Reports
Doi: 10.17944/mkutfd.62782
Ibrahim Koc1, Abdulaziz Kaya2, Yusuf Dogan3, Serdar Dogan4
1Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye 2Viranşehir Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye
3Viranşehir Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji, Şanlıurfa, Türkiye 4Viranşehir Devlet Hastanesi Biyokimya, Şanlıurfa, Türkiye
ÖZET
Nekrotizan pnömoni toplum kökenli pnömoni seyri sırasında akciğer parankiminin nekroze olması sonucu gelişir. Pnömonisi olan hastada ateşin uzun süre devam etmesi ve klinik tablonun bozulması şüphe uyandırmalıdır. Kavitasyonla seyretmesi, tedaviye geç cevap vermesi ve kültürde çoğunlukla üreme olmaması hem tüberküloz gibi kavitasyonla seyreden hastalıklar arasında ayırıcı tanıda hem de tedavide problem oluşturmaktadır. Burada Suriye'de iç savaştan kaçarken nekrotizan pnömoni gelişen iki olgu sunulmaktadır. İlk olgu otuzlu yaşlarda yağmur altında ıslandıktan sonra nekrotizan pnömoni gelişen ve yaklaşık 3 ay tedavi alan bir bayan olgu, ikincisi ise altmış yaşında pnömoni gelişen ve iki ay tedavi alan bir erkek olgudur.
Anahtar kelim eler: Kavite, Nekroz, Pnömoni
ABSTRACT
Necrotising pneumonia develops as a result of necrosis of lung parenchyma during the course of community aquired pneumonia. Long-term fever on patient with pneumonia and deterioration of clinical condition should alert suspicion. Course with cavitation, late response to treatment and no isolation with culture causes problems in treatment and differential diagnosis among diseases like tuberclosis. Here we present two cases of necrotising pneumonia which emerged while running from Syrian civil war. The first case is a female at her thirties at whom necrotising pneumonia has emerged after getting wet under rain and received treatment for three months. Second case is a male at his sixties who received treatment for two months.
Key words: Cavity, Necrosis, Pneumoni
Gönderme tarihi / Received: 06.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 01.02.20 15İletişim: Uzm. Dr. İbrahim Koç, Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıklar ı Kliniği, Şanlıurfa, TürkiyeTlf: (545) 3142502 E-posta: İ[email protected]
GİRİŞNekrotizan pnömoni toplum kökenli pnömoni
seyri sırasında akciğer parankiminin nekroze
olması sonucu gelişir. Bakteriyel pnömoni
gelişen hastaların bir kısmında uygun
antibiyoterapiye rağmen hastalık progrese
olabilmekte ve olay nekrotik proçese
ilerleyebilmektedir. Bu olgularda hastalık hızlı bir
şekilde kötüleşme eğiliminde olup hastalarda
solunum sıkıntısına yol açabilmektedir.
Bakteriyel pnömoni olgularının çoğunda
etiyolojik ajan sıklıkla saptanamaz. Etken
saptanan olgulardan sık olarak Streptococcus
pneumoniae, daha nadir olarak da
Staphylococcus aureus ve Streptococcus
pyogenes sorumludur. Pnömonisi olan hastada
ateşin uzun süre devam etmesi ve klinik
tablonun kötüleşmesi şüphe uyandırmalıdır.
Altta yatan sebepler arasında bireysel
predispozan faktörler olabileceği gibi
mikroorganizmanın virülansı da önemli rol
Koc ve ark. 36
oynamaktadır. Tutulum akciğerin herhangi bir
yerinde olabilir ancak nekroz daha çok sağ orta ve alt loblar ile sol alt lobda görülmektedir (1).
Kavitasyonla seyretmesi, tedaviye geç cevap
vermesi ve kültürde çoğunlukla üreme olmaması
hem tüberküloz gibi kavitasyonla seyreden
hastalıklar arasında ayırıcı tanıda hem de
tedavide problem oluşturmaktadır. Burada
kliniğimizce takip edilen farklı zaman
dilimlerinde nekrotizan pnömoni saptanan ve
tedavilerinin ardından sekelsiz iyileşen iki olgu
sunulmaktadır.
OLGU 1
Otuz yaşında bayan hasta kliniğimize ateş,
öksürük ve kanlı balgam çıkarma şikayetleri ile
başvurdu. Yapılan sorgulamasında yaklaşık 3 gün
önce Suriye'den savaştan kaçarken şiddetli
yağmur altında ıslandığı ve şikâyetlerinin sonra
başladığı öğrenildi. Fizik muayenede genel
durumu orta, bilinci açık, oryante ve koopere
olan hastada dinlemekle sağ akciğerde yaygın ral
mevcuttu. Ateş 38oC, solunum sayısı 20/dk, kalp
hızı 100/dk, saturasyonu oda havasında %88 idi.
Çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde orta
zonda kaviter lezyon, sağ sinüsü kapalı ve yaygın
infiltrasyon izlendi (Şekil 1). Toraks BT'de sağ
orta ve alt lobda pnömoni ile uyumlu olarak hava
bronkogramları izlendi (Şekil 2). Hasta pnömoni
ön tanısı ile göğüs hastalıkları servisine yatırıldı.
Lokal anestezi altında torasentez yapıldı. 20 cc
seröz vasıfta sıvı alındı. Hastaya seftriakson 1 gr
2x1 intravenöz, klaritromisin 500 mg 2x1 oral
başlandı. Hasta tüberküloz yönünden
değerlendirildiğinde gönderilen 4 balgamın
ehrlich-ziehl-neelsen boyama yöntemi ile
boyandığında sonucun negatif olduğu ve
kültüründe üreme olmadığı görüldü. Hastaya
3x1 gr meropenem başlandı.
48 saat sonra ateşi düşen genel durumu düzelen
hasta takiplerinde taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde oral antibiyoterapiye rağmen
kaviter lezyonların yaklaşık 2 ay sebat ettiği 3.
ayda tamamen gerilediği görüldü.
Şekil 1. Çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde orta zonda kaviter lezyon (ok) , sağ sinüsü kapalı ve yaygın infiltrasyon izlendi.
Şekil 2. Akciğerin bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğerde pnömonik konsolidasyonla beraber yer yer nekrotik alanlar mevcut.
OLGU 2
İkinci olgumuz 60 yaşında erkek hasta kliniğimize
ateş, öksürük ve bol miktarda balgam çıkarma
şikayetleri ile başvurdu. Anamnezinde 1 hafta
önce Suriye'den savaştan kaçarken soğuk
havada uzun süre dışarda kaldığı ve sonrasında
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yıl:2015
Koc ve ark. 37
şikayetlerinin başladığı öğrenildi. Dinlemekle sol
akciğerde yaygın ral ve alt zonda perküsyonda
matite mevcuttu. Ateş 38,5oC, solunum sayısı
22/dk, kalp hızı 110/dk, saturasyonu oda
havasında %80 idi. Toraks BT'de sol akciğerde
pnömonik konsolidasyon ve kaviter/nekrotik
alanlar ve plevral efüzyon izlendi. (Şekil 3). Hasta
pnömoni ön tanısı işe yoğun bakım ünitesine
alındı. Seftriakson 1 gr 2x1 intravenöz (iv), oral
klaritromisin 500 mg 2x1 başlandı. Lokal anestezi
altında torasentez yapıldı 15 cc kadar seröz
vasıfta sıvı alındı. Sıvısı eksuda vasfında olan
ateşi devam eden hastaya boşaltıcı torasentez
yapıldı 500 cc kadar sıvı drene edildi. Balgam ve
plevral sıvı ehrlich-ziehl-neelsen boyama
yöntemi ile boyandığında sonucun negatif
olduğu ve kültüründe üreme olmadığı görüldü.
Yaklaşık 14 günlük antibiyoterapi sonrası
hastanın genel durumu ve laboratuvar
değerlerinde düzelme olduğu görüldü.
Taburculuğundan sonra yaklaşık 2 ay kadar
ayaktan tedavi sonunda tam iyileşme olduğu
görüldü.
Şekil 3. Akciğerin bilgisayarlı tomografisinde sol akciğerde pnömonik konsolidasyonla beraber yer yer nekrotik-kaviter alanlar izlenmekte.
TARTIŞM A
Nekrotizan pnömoni bakteriyel akciğer
enfeksiyonunun nadir komplikasyonlarındandır.
Genellikle çocuklarda toplum kökenli
pnömoninin komplikasyonu olarak ortaya
çıkmakta ve yetişkinlerde daha nadir
görülm ektedir (1,2). Nekrotizan pnömoni
parankimal multipl nekrotik alanlarla beraber
pnömonik konsolidasyon ile karakterizedir. Bu
nekrotik alanlar birleşme eğiliminde olabilir,
lokalize olduğunda ebseye dönüşebilir veya tüm
bir lobu etkilediğinde gangrene ilerleyebilir (3).
Etkilenen alan yamalı infiltrat, segment, tek lob
ve hatta tüm bir akciğer olabilmektedir (4).
Nekrotizan pnömoni çocuklarda sık görülmekle
beraber yetişkinlerde daha çok altta diyabet,
alkol bağımlılığı ve kortikosteroid kullanımı gibi
durumların olduğu yetişkinlerde de
görülebilmektedir (5) .
İlk olgumuz 30 yaşlarında daha önceden bilinen
herhangi bir hastalığı olmayan bir bayan hasta
idi. Savaşta bombardıman esnasında yağmur
altında kaçarken ıslandıktan sonra şikayetleri
başlamış ve kliniğimize başvurusunda pnömoni
ile uyumlu bulgulara rastlanmıştı. Kaviter-
nekrotik alanların olması tedaviye geç cevap
vermesi ayırıcı tanılar arasında tüberkülozu da
düşünmemize yol açtı. Ancak balgam ARB'leri
(aside dirençli basil) ve tüberküloz kültürü
negatif olarak raporlandı. Takiplerinde klinik
olarak cevap alındıysa da radyolojik olarak
kaviter lezyonlar yaklaşık 3 ay sebat etti. İkinci
olgumuz ise 60 yaşında erkek hasta 30 paket-yıl
sigara kullanım hikayesi olan ancak bilinen
kronik bir hastalığı olmayan bir hasta idi. Yapılan
değerlendirmelerde nekrotizan pnömoni
düşünülen hastanın lezyonları 2 ay kadar sebat
etti. Bu olgumuzda da balgam kültüründe üreme
olmadı.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yıl:2015
Koc ve ark. 38
Nekrotizan pnömonilerde çoğu zaman akciğer
grafileri ile tanı konsa da dens lober
konsolidasyon ve plevral efüzyon varlığı
olgularımızda olduğu gibi bazı vakalarda
tomografiyi gerekli kılmaktadır. Radyolojik
olarak parankimal bütünlüğün, hava veya sıvı
dolu kaviter lezyonların ortaya çıkması şüphe
uyandırmalıdır. Patofizyolojik proçesler arasında
masif pulmoner gangren, parankimal
likefikasyon (sıvılaşma) ve nekroz suçlansa da
masif akciğer hasarının sebebi tam anlamıyla
anlaşılamamıştır. Bakteriyel pnömoni olgularının
çoğunda olgularımızda olduğu gibi etiyolojik
ajan sıklıkla saptanamaz.
Tedavide uzun süreli antibiyotik kullanımı
önerilmekte ancak masif nekrotik alanlara
antibiyotik geçişi zorlaşmaktadır. Tedavide
antibiyotik süresinin uzatılması
gerekebilmektedir. Tedavi süresi klinik yanıta
bağlı olarak genellikle 4 hafta veya hastanın
afebril olmasının ardından en az 2 haftadır.
Başlangıç tedavisi mutlaka parenteral
verilmelidir. Fistül, hayatı tehdit eden hemoptizi,
REFERANSLAR
1. Chen KC, Su YT, Lin WL, Chiu KC, Niu CK. Clinical analysis of necrotizing pneumonia in children: three- year experience in a single medical center. Acta Paediatr Taiwan 2003;44:343-8.
2. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Sarimehmet H, Gurpinar A, Ercan I. Necrotizing pneumonia in children. Acta Paediatr 2004;93:1172-7.
3. Chen CH, Huang WC, Chen TY, Hung TT, Liu HC. Massive necrotizing pneumonia with pulmonary gangrene. Ann Thorac Surg 2009; 87: 310-1.
4. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Jones KR. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J 2006;13:369- 73.
septisemi ve solunum yetmezliği geliştiğinde
cerrahi tedavi düşünülmelidir (3, 6). Nadir
görülen bir durum olduğundan prognoz ve
mortalite ile ilişkili yeterince veri olmamakla
beraber çoğunlukla kötü prognozludur. Bilateral
diffüz hastalık ve önceden kronik hastalık olması
mortaliteyi arttırabilecek faktörlerdir (7).
Nekrotizan pnömoni sağlıklı bireylerde sekelsiz
iyileşmektedir. Nitekim ilk olgumuzda üçüncü
ikinci olgumuzda ikinci ayın sonunda klinik ve
radyolojik olarak tam iyileşme olduğu görüldü.
SONUÇToplum kökenli pnömonilerde tedaviye uzun
süre cevap alınamaması ve kaviter lezyonların
ortaya çıkması tüberkülozla beraber nekrotizan
pnömoniyi de akla getirmeli ve özellikle
radyolojik düzelmenin uzun zaman alabileceği
unutulmamalıdır. Nekrotizan pnömoni altta
yatan kronik bir hastalığı olamayan bireylerde de
ortaya çıkabilmekte ancak sekelsiz iyileşme
görülebilmektedir.
5. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Jones KR. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J 2006;13:369- 73.
6. Tsai YF, Ku YH. Surgical treatment of 26 patients with necrotizing pneumonia. Eur Surg Res 2012;47:13-8.
7. Evans B, MacKenzie I, Malata C, Coonar A. Successful salvage right upper lobectomy and flap repair of trachea-esophageal fistula due to severe necrotizing pneumonia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:896-8.
8. Tsai YF, Ku YH. Necrotizing pneumonia: a rare complication of pneumonia requiring special consideration. Curr Opin Pulm Med 2012;18:246-52.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yıl:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.72714Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi
Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Ovarian Fibrothecoma: A Rare Cause of Ovarian Torsion in Postmenopausal Woman
Ovarian Fibrotekom a: Postm enopozal Kadinda Over Torsiyonun Nadir Bir Nedeni
M ine Genc1, Berhan Genc2
1Department of Obstetrics and Gynecology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Turkey. 2Department of Radiology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Turkey
ABSTRACT
Ovarian torsion is a common gynecological surgical emergency. It is usually associated with a cyst or a tumor, which is typically benign. The most common cause of ovarian torsion is mature cystic teratoma. We herein present an unusual case of torsion in the ovarian fibrothecoma. We report a case of ovarian torsion in a 47-year-old postmenopausal woman who came to the emergency department with acute abdominal pain. In this case report, we highlight Doppler ultrasonography and the magnetic resonance imaging features of ovarian torsion. She underwent an urgent surgery due to a torsion indicated. Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo- oopherectomy was performed. The final pathologic diagnosis revealed torsion of left ovarian fibrothecoma. Ovarian fibrothecoma are usually asymptomatic. They can become symptomatic when they are torsed.
Key Words: Magnetic Resonance Imaging, Ovarian Fibrothecoma, Ovarian Torsion
ÖZET
Over torsiyonu acil cerrahi müdahele gerektiren bir jinekolojik patolojidir. Genellikle benign over tümörleri ya da kistleri ile ilişkilidir. Over torsiyonunun en sık nedeni matür kistik teratomlardır. Biz burada overde fibrotekoması bulunan, akut karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran ve over torsiyonu izlenen 47 yaşında postmenopozal dönemde olan nadir görülen bir vakayı sunduk. Bu vakada over torsiyonunun doppler ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme özelliklerini vurguladık. Hastamız over torsiyonuna bağlı olarak acil cerrahiye alındı. Total abdominal histerektomi ve biateral salpingooferektomi uygulandı. Patoloji sonucu fibrotekoma bulunan sol overde torsiyon olarak geldi. Ovarien fibrotekomalar genellikle asemptomatiktirler. Torsiyone oldukları zaman bulgu verebilirler.
Anahtar kelimeler: Manyetik Rezonans Görüntüleme, Ovarian Fibrotekoma, Over Torsiyonu
Gönderme tarihi / Received: 22.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 18.03.2015İletişim: Dr. Mine GENÇ, Department of Obstetrics and Gynecology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Türkiye Tlf: +90(232)-4460880 Fax: +90(232)-4460770 E-posta: [email protected]
INTRODUCTION
Ovarian torsion results from the rotation of the
ovary about its pedicle, to an extent that the
ovarian arteries and or veins are obstructed.
This condition generally results from a benign
tumor of the ovary and usually occurs in younger
women. Clinical signs include sudden onset of
lower abdominal pain associated with other
constitutional symptoms like nausea, vomiting
and diarrhea.
Ovarian fibrothecomas that accounts for 1-4% of
all ovarian tumors are the most common benign
neoplasias of the ovarian stroma (1,2). They are
included in the sex cord stromal tumors of
ovaries and may present at any age but it occurs
most frequently in the 4th-6th decades of life.
Ovarian fibrothecomas are usually confused
with uterine myomas or malignancy and hardly
diagnosed preoperatively as they appear solid in
ultrasonography (3). These lesions are generally
Genc ve ark. 40
asymptomatic and detected at routine
gynecologic examination (4). However these
tumors are sometimes accompanied by ascites
and cancer antigen 125 (CA 125) elevation in
serum; clinical picture in that case may resemble
that of malign ovarian tumors (4,5). As they
originate from the ovarian stroma, they may
secrete hormone (estrogen) and cause some
clinical signs depending on estrogen release.
CASE REPORT
A 47-year-old postmenopausal woman, (gravida
2, para 2) presented to the emergency
department with an acute onset of right lower
quadrant abdominal pain, which was severe and
progressive in intensity. Gynecological
examination revealed a large fixed fluctuant
abdominal mass within the pelvis and revealed
mild tenderness in the left lower quadrant.
White blood cell count was 7.3X109/L (normal
range, [4 to 11] X109/L). The initial laboratory
workup revealed anemia (hemoglobin was 10.4
g/dl). Cancer antigen 125 (CA-125) was
measured 64.37 IU/ml (normal range <35
IU/ml).
Grey scale transvaginal ultrasonography scan
showed a solid mass arising from the left ovary.
There was no vascular flow in the solid mass on
the color Doppler examination (figure 1). A
contrast-enhanced M R (magnetic resonance)
scan of the pelvis was revealed a large poorly
enhancing, solid mass arising from the left
adnexa, measuring 10,5 cm craniocaudal x 8,3
cm AP (anteroposterior) x 5,7 cm transverse
(Figure 2). Free fluid was detected between
lower intestinal bowel segments and the left
adnexial mass in the pelvis. The patient
underwent laparotomy due to a torsion
indicated by the clinical and imaging findings.
Total abdominal hysterectomy and bilateral
salpingo-oopherectomy was performed.
Pathology showed a hemorrhagic, necrotic
ovarian tumor and measuring 135 mm x 100 mm
x 70 mm. Histology showed torsion and venous
infraction of ovarian fibrothecoma, with no
malignancy.
Figure 1. Color doppler examination shows no vascular
flow in the solid mass
Figure 2. (A) Axial T2W with fat sat image shows a
hypointense- heterogeneous signal intensity m ass (arrows)
in left adnexa. T1W axial fat-saturation image
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015
Genc ve ark. 41
/X
CF
/X J
Figure 2. (B) Showing hypointense lesion in left adnexa
(arrows). Axial
Figure 2. (D) fat-suppressed T1W postcontrast images
show poorly contrast enhancament within the left adnexial
mass.
DISCUSSION
Ovarian fibroma/fibrothecomas are the most
common benign tumors of the ovary, which are
included in the sex cord stromal tumors of the
ovary. They are almost always benign and
curable by surgical excision. This tumor is usually
seen in postmenopausal women (2,6). Our
patient was a 47-year-old postmenopausal
woman. It is common to misdiagnose ovarian
fibromas as uterine fibromas or malign ovarian
tumor at the preoperative period (3,7). A
fibrothecoma with atypical ultrasound
appearance may be mistaken for a malignancy,
in particular if associated with fluid in the pouch
of Douglas or ascites, high color content and
raised CA 125 levels (3-5). CA125 serum level
was high in our case and our patient has ascites.
These tumors are generally asymptomatic but
they can become symptomatic when they are
torsed.
Torsion of the ovary is a rare but serious cause
of gynecologic surgical emergency with a
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015
ViFigure 2. Showing hypointense lesion in left adnexa
(arrows) (C) sagital
Genc ve ark. 42
prevalence of 2.7% (8). Early detection of
ovarian torsion is crucial to reduce mortality and
morbidity, and surgical treatment is the keys to
preserve fertility and salvage the twisted ovary
(9). However, the clinical diagnosis of ovarian
torsion usually relies only on non-specific clinical
signs, which delay the diagnosis, such as the
presence of abdominal pain and
ultrasonographic finding of an adnexal mass.
Although adnexal torsion is a common
gynecologic emergency affecting females of all
ages (10), torsion occurs more frequently in
adolescents and young women (11).
Torsion of the pedicle results in occlusion of
blood flow in the ovarian vein, with a risk of
thrombosis. The traditional surgical procedure
for correcting adnexal torsion involves removal
of the affected adnexa (including the twisted
pedicle), in order to prevent the development of
pulmonary embolism caused by migration of the
thrombus from the ovarian vein, and infection
secondary to ovarian necrosis caused by torsion
of the pedicle.
An ultrasound is the first modality to evaluate
the ovary and ovarian torsion. The main
sonographic features of an ovarian torsion
include a morphologically abnormal ovary, with
or without ovarian blood flow. The presence of
blood flow within the ovary does not exclude
ovarian torsion, it suggests that the ovary is
viable and can be salvaged with surgery. As this
patient presented to the emergency
department with severe abdominal pain and a
significant increase in abdominal girth, the first
imaging study ordered in the emergency
department was a contrast-enhanced computed
tom ography (CT) of the abdomen and pelvis,
due to suspected malignancy or any other acute
abdominopelvic process, thus bypassing the
typical first line abdominopelvic ultrasound, to
save time. CT is usually used as an adjunct
modality when diagnosis is not straight forward
on ultrasound and also when a wider field of
view is needed, as in the case of our patient.
Clinical signs of torsion include pain, fever, and
an elevated white blood cell count. The finding
of a well-defined low-signal-intensity mass on
T1- and T2- weighted images, an absence of fat,
and a few patchy areas of increased signal
intensity on T2-weighted images suggested a
diagnosis of torsion in the fibroma.
CONCLUSION
Ovarian fibrothecoma is usually asymptomatic.
They can become symptomatic when they are
torsed. Ovarian fibrothecomas are very difficult
to diagnose with sonography: The differential
diagnosis includes uterine fibroma. MR imaging
is a useful imaging modality and should be
performed when ultrasound does not provide
definitive information for ovarian tumor. The
treatment included fertility -sparing operation
or more radical surgery depending on whether
the patient wishes future childbearing or not.
Although uncommon, ovarian fibrothecomas
should be considered in the differential
diagnosis of ovarian torsion, in addition to
benign entities such as mature cystic teratoma.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015
Genc ve ark. 43
REFERENCES
1. Andersson S, Mints M. Thermal balloon ablation for the treatment of menorrhagia in an outpatient setting. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:480-483.
2. Gargano G, De Lena M, Zito F, Fanizza G, Mattioli V, Schit- tulli F. Ovarian fibroma: our experience of 34 cases. Eur J Gynecol Oncol 2003;24:429-432.
3. Chechia A, Attia L, Temime RB, Makhlouf T, Koubaa A. Incidence, clinical analysis, and management of ovarian fibromas and fibrothecomas. Am J Obstet Gynecol 2008;199:473:1-4.
4. Paladini D, Testa A, Van Holsbeke C, Mancarı R, Timmerman D , Valentin L. Imaging in gynecological disease: clinical and ultrasound characteristics in fibroma and fibrothecoma of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:188-195.
5. Sivanesaratnam V, Dutta R, Jayalakshmi P. Ovarian fibroma clinical and histopathological characteristics. Int J Gynecol Obstet 1990;33:243-247.
6. Shahla Y, Abolhasan A, Majid S, Zinatossadat B, Mohammad A, Faranak L, Mehdi M Meigs' syndrome
with elevated serum CA125 in a case of ovarian fibroma /thecoma Caspian J Intern Med 2014;5(1):43-45.
7. Son CE, Choi JS, Lee JH, Jeon SW, Hong JH, Bae JW Laparoscopic surgical management and clinical characteristics of ovarian fibromas. JSLS 2011;15:16-20.
8. Leung SW, Yuen PM. Ovarian fibroma: a review on the clinical characteristics, diagnostic difficulties, and management options of 23 cases. Gynecol Obstet Invest 2006; 62:1-6.
9. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:456-461.
10. Lin CK, Chu TW, Yu MH. Painless ovarian torsion mimicking a uterine myoma. Taiwan J Obstet Gynecol 2006;45(4):340-2.
11. Valsky DV, Esh-Broder E, Cohen SM, Lipschuetz M, YagelS. Added value of the gray-scale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36: 630-634.
12. Argenta PA, Yeagley TJ, Ott G, Sondheimer SJ. Torsion of the uterine adnexa: pathologic correlations and current management trends. Journal of Reproductive Medicine 2000;45:831-836.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015
Doi: 10.17944/mkutfd.07770Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi
Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Incomplete Kawasaki Disease Presenting with Pancarditis and Pericardial
Effusion
Pankardit ve Perikardiyal Efüzyon ile Presente Olan İnkom plet Kaw asaki Hastalığı
Hashem E. Khosroshahi1, Esra Akyuz Ozkan2, Ayse Neslin A kkoca3
1Department of Pediatric Cardiology, Bozok University Faculty of Medicine, Yozgat, Turkey 2Department of Pediatrics, Bozok University Faculty of Medicine, Yozgat, Turkey
3Department of Family Medicine, Iskenderun State Hospital, Hatay, Turkey
ABSTRACT
Kawasaki disease is an acute self-limiting systemic vasculitis. Although its etiology is unknown, some infectious agents are strongly suspected. Untreated patients may develop severe complications, such as coronary artery aneurysm, congestive heart failure, myocardial infarction, and cardiac dysrhythmia. In this report, eight years-old girl, diagnosed as incomplete KD with pericardial effusion without conjunctivitis and lymphadenopathy, was presented.
Key words: Incomplete Kawasaki disease, Pancarditis, Pericardial effusion
ÖZET
Kawasaki hastalığı akut, kendini sınırlayan sistemik bir vaskülittir. Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte enfeksiyon ajanlarından şüphelenilmektedir. Tedavi edilmemiş hastalarda koroner arter anevrizması, konjestif kalp yetmezliği, miyokardiyal enfarktüs ve aritmi gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu yazıda perikardiyal efüzyonu olup konjonktivit ve lenfadenopatisi olmayan inkomplet Kawasaki hastalığı tanısı konulan sekiz yaşında kız olgu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: İnkomplet Kawasaki hastalığı, Pankardit, Perikardial efüzyon
Gönderme tarihi / Received: 22.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 18.03.2015İletişim: Esra Akyüz Özkan, Department of Pediatrics, Bozok University Facu l ty of Medicine, Yozgat, TurkeyE-posta: [email protected]
INTRODUCTION
Kawasaki disease (KD) is an acute self-limiting
systemic vasculitis although its etiology is
unknown, an infectious agent is strongly
suspected (1). Genetic predisposition is also
likely and seen more commonly among Asians.
KD is primarily afflicts infants and young children
(2,3). It was first described by Kawasaki in 1967
in
Japan. There is any pathognomonic clinical or
laboratory finding for the diagnosis (4). Patients
who do not fulfill the classical diagnostic
requirements and lack some of the cardinal
clinical features but presenting the laboratory
findings which stated in guidelines are said to
have incomplete or atypical KD (5,6). Untreated
Khosroshahi ve ark. 45
patients may develop severe complications
(20% to 25%), such as coronary artery aneurysm,
congestive heart failure, myocardial infarction,
and cardiac dysrhythmia (7). In this report, we
describe an 8 years-old girl diagnosed as
incomplete KD with pericardial effusion without
conjunctivitis and lymphadenopathy.
CASE REPORT
An 8-old girl was admitted to our hospital with
history of high fever and irritability for 10 days
duration. Physical examination revealed high
fever of 39° C, heart rate of 135/bpm,
respiratory rate of 24 breaths per minute, and a
blood pressure of 90/60 mmHg. She had oral
and pharyngeal erythema, strawberry tongue,
generalized erythematous rash, oral aphts,
edema and arthritis on the left hand, knees and
foot, tachycardia with no apparent murmur (Fig.
1-3). There were no signs of meningeal irritation,
conjunctivitis, lymphadenopathy and hepato-
splenomegaly.
Fig. 1. Top left: Arthritis and edema of dorsum of left hand, Top right: arthritis of left knee, Bottom left: arthritis of left ankle, Bottom right: arthritis of right knee.
Fig. 2. Oral aphts, strawberry tongue and angular cheilitis at the time of admission
Fig. 3. Dermal desquamation in first day of admission
Laboratory workup was initiated for suspected
infections and rheumatologic causes. White
blood cell count was 22.8x103/pL with 80%
neutrophils, 20% lymphocyte, hemoglobin level
of 9.76 g/dl and a platelet count of
318.000/mm3. Erythrocyte sedimentation rate
(ESR) was 36 mm/h, C-reactive protein (CRP) 239
mg/L (N < 5 mg/L), total protein 5.4g/dl, albumin
2.5 g/dl, normal levels of serum alanine
aminotransferase (17 ıu/l), gamma glutamyl
transferase and electrolytes levels. Her blood,
throat and urine cultures were negative. She had
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yıl:2015
Khosroshahi ve ark. 46
steril pyuria. Coxsackie Ig M was negative. The
abdominal ultrasonography was normal.
Electrocardiogram (ECG) and transthoracic
echocardiography were in normal limits on
admission.
After cultures were taken, the patient was put
on intravenous ceftriaxone empirically for
unknown fever with bacterial etiology. On the
3th day of the treatment, fever remained almost
unchanged with any improvement of sign and
symptoms. On the 3th day of admission she
developed 1/6 systolic murmur and friction rub.
Platelet count was 318.000/mm3. Control echo
showed mitral insufficiency and pericardial
effusion (2-3mm).
Because of the prolonged history of unexplained
fever, per oral cheilitis, oral aphts, strawberry
tongue, pharyngeal erythema, dermal rash and
desquamation in the abdomen and inguinal
region, edema and arthritis on the left hand and
foot, extremely high CRP level and mild
elevation in ESR, sterile pyuria,
hypoalbuminemia, thrombocytosis, endo-myo-
pericarditis (tachycardia, murmur and friction
rub) incomplete Kawasaki disease was
considered in this case although lacking some of
cardinal features of disease. The antibiotic was
stopped and per oral aspirin (80 mg/kg/day) was
administered while waiting for obtaining
intravenous immunoglobulin (IVIG). The fever
resolved next day immediately after started
aspirin. Erythematous skin rash, fatigue,
pericardial effusion, tachycardia and arthritis
completely regressed in 2-3 days. On the 3th day
of aspirin treatment, CRP and sedimentation
levels decreased, albumin level was elevated,
arthritis, angular cheilitis and aphthous
stomatitis were subsided dramatically. The
dermal desquamation improved (Fig. 4,5).
Echocardiographic findings were within normal
limits, with any positive findings regarding mitral
insufficiency, pericardial effusion and coronary
artery aneurism. Thrombocytosis was
developed after 4th day of aspirin treatment
(600.000/mm3). Patient was put on aspirin
3mg/kg/day and discharged. Later she visited for
three times with one month apart. During
follow-up she was doing well. Physical exam,
ECG and echocardiographic findings were in
normal limits.
Fig. 4. Oral appearance one week after treatment
Fig. 5. Dermal desquamation one week after treatment
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Khosroshahi ve ark. 47
DISCUSSION
Kawasaki disease (KD) is an acute, self-limited
vasculitis. It occurs predominantly in infant and
young children (5). Diagnostic criteria are
summarized and prepared by Japanese
Kawasaki Disease Research Committee (3), and
The American Heart Association (AHA) (1). Fever
for more than 5 days along with four or more of
following findings without any alternative
explanation for the findings may establish the
diagnosis:
1. Bilateral, nonpurulent conjunctivitis;
2. Erythem atous mouth and pharynx,
strawberry tongue, and red, cracked lips;
3. A polymorphous, generalized,
erythematous rash that can be morbilliform,
maculopapular, or scarlatiniform or may
resemble erythema multiforme;
4. Abnormalities of the extremities
consisting of induration of the hands and feet
with erythematous palms and soles, often with
later periungual desquamation; and
5. Acute, nonsuppurative, usually
unilateral, cervical lymphadenopathy with at
least 1 node measuring 1.5 cm in diameter
(4,5,8,9).For the diagnosis of incomplete KD, guideline
developed by AHA can be used (5).
In our case, despite lacking lymphadenopathy,
organomegaly and conjunctivitis, based on
prolonged fever resistant to treatment along
with oral and pharyngeal erythema, strawberry
tongue, erythematous maculopapular rash,
indurations of hands and feet, supporting by
laboratory findings, incomplete Kawasaki
disease was considered. She developed
pancarditis on the 3th day of admission (13th
day of diseases). Fever, pericardial effusion and
murmur surprisingly disappeared immediately
after receiving aspirin (80mg/kg/day) without
IVIG treatment. Sonçaği et al. reported that
pericardial effusion improved
with IVIG administration (10). Although we
obtained IVIG in 24 hours after starting aspirin
therapy, we did not infused it because fever,
murmur and pericardial effusion disappeared
(shown by echocardiography) dramatically and
arthritis subsided and other clinical findings,
including oral aphts and cheilitis, regressed
significantly.
In a prospective study conducted by Chantepie
et al, noted pericardial involvement in 12 of 94
KD cases (%24) (11). Another study reported
pericardial effusion in 6.3 % of 96 patients with
KD and myocarditis is only one case (12). In a
case despite IVIG and high dose
metilprednizolone treatment, the patient
developed cardiac tamponade and died hours
later (13).
Laboratory findings are almost the same in both
typical and incomplete cases. In our patient
laboratory findings were consistent with KD. She
had high leukocytosis with neutrophils
predominance, hypoalbunemia, sterile pyuria
and elevated sedimentation rate and extremely
high CRP levels. Thrombocytosis may occur in KD
three to four weeks after clinical onset and in
our case it occurred 14-15th day of disease was
developed. It is known that coronary aneurysm
may develop in patients with KD in children
under five years of age more frequently. Such a
complication was not observed in our patient
during 3 months follow-up.
In conclusion, pancarditis may develop in
untreated incomplete KD. Aspirin therapy
should not be delayed in case of lacking IVIG.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Khosroshahi ve ark. 48
REFERENCES
1. Freeman AF, Shulman ST, Kawasaki disease: summary of 7.the American Heart Association guidelines. Am Fam Physician 2006 1;74:1141-8.
2. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamationof the fingers and toes in children. Arerugi 8.1967;16:178-222.
3. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, Shigematsu I, YanagawaHA. New infantile acute febrile mucocutaneous lymph 9.node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics 1974;54:271-6.
4. Barone SR, Pontrelli LR, Krilov LR. The differentiation ofclassic Kawasaki disease, atypical Kawasaki disease, and 10,acute adenoviral infection: use of clinical features and a rapid direct fluorescent antigen test. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:453-6.
5. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, 11.Tani LY, Burns JC, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term 12,management of Kawasaki disease: a statement forhealth professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart 13,Association. Pediatrics 2004;114:1708-33.
6. Manlhiot C, Christie E, McCrindle BW, Rosenberg H,Chahal N, Yeung RS. Complete and incomplete Kawasaki disease: two sides of the same coin. Eur J Pediatr 2012;171:657-62.
Dahlem PG, von Rosenstiel IA, Lam J, Kuijpers TW. Pulse methylprednisolone therapy for impending cardiac tamponade in immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. Intensive Care Med 1999;25:1137-9.Fujita Y, Nakamura Y, Sakata K, Hara N, Kobayashi M, Nagai M, et al. Kawasaki disease in families. Pediatrics 1989;84:666-9.Sonobe T, Kiyosawa N, Tsuchiya K, Aso S, Imada Y, Imai Y, et al. Prevalence of coronary artery abnormality in incomplete Kawasaki disease. Pediatr Int 2007;49:421-6Sonçaği A, Devrim I, Karagöz T, Dilber E, Celiker A, Ozen S, et al. Septated pericarditis associated with Kawasaki disease: a brief case report. Turk J Pediatr 2007;49:312-4.Chantepie A, Mauran P, Lusson JR, Vaillant MC, Bozio A. Cardiovascular complications of Kawasaki syndrome: results of a French multicenter study Arch Pediatr 2001;8:713-9.Salice P, Pietrogrande MC, Barbier P, Ghiglia S, Laicini E, Fesslova V. [Cardiovascular abnormalities in Kawasaki disease. An Italian prospective study]. Cardiologia. 1998;43:1367-74.Ozdogu H, Boga C. Fatal cardiac tamponade in a patient with Kawasaki disease. Heart Lung 2005;34:257-9.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yil:2015
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Akut Batının Nadir Bir Nedeni: Serviks Kanserine Bağlı Spontan Uterin Rüptür
A Rare Cause of Acute Abdom en: Spontaneous Uterine Rupture Arising from Cervical Carcinoma
Yusuf Yucel1, Ahm et Seker1, Adnan Incebiyik2, Abdullah O zgonul1, A lpaslan Terzi1, Resit Ciftci1, AliUzunkoy1
1Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Şanlıurfa, Türkiye
2Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Şanlıurfa, Türkiye
Doi: 10.17944/mkutfd.35306
ÖZET
Piyometrada spontan uterin perforasyon nadir bir komplikasyondur. Klinik belirtiler gastrointestinal traktın perforasyonlarına benzemekle birlikte akut batının nadir nedenleri arasındadır. Pek çok vakada kesin tanı laparatomi ile konulmaktadır. Olgu sunumumuzda; generalize peritonit tanısı ile kliniğimize başvuran ve eksploratif laparotomide serviks karsinomuna bağlı uterin perforasyon tespit edilen 62 yaşında kadın hasta literatür eşliğinde sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Piyometra, serviks karsinomu, peritonit
ABSTRACT
Uterin perforation on pyometra is a rare complication. Clinical symptoms look like gastrointestinal perforation but it is in rare reasons of acute abdomen. In so many cases certain diagnosis can be made by laparotomy. In our case report; a 62 years old female patient presented for literature who came to our clinic with generalize peritonitis diagnosis and uterin perforation due to cervix carcinoma which detected at explorative laparotomy.
Keyw ords : Pyometra, cervical carcinoma, peritonitis
Gönderme tarihi / Received: 06.01.2015 Kabul tarihi / Accepted: 17.04.2015İletişim: Dr. Yusuf Yücel, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Yenişehir Yerleşkesi, Şanlıurfa/Türkiye. Telefon: 0 (414) 318 3140, Faks: (0414) 3183192 E-mail: [email protected]
GİRİŞPiyometra; uterin kavitede pürülan materyal
birikimi olup oldukça nadir görülür. Literatürde
jinekolojik hastalarda insidans % 0,01-0,5
arasında bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda ise bu
oran %13'e kadar çıkmaktadır. Spontan uterin
perforasyon oldukça nadir görülmekte olup,
özelikle yaşlı hastalarda mortal olarak
seyretmektedir (1-4).
Etiyopatogenezde; genital bölgenin malign
hastalıkları, kronik servisit, cerrahi sonrası
servikal darlık, endometrial polipler ve
konjenital servikal
anomaliler suçlanmaktadır. Bu hastalıklar
servikste obstrüksiyona neden olmakta,
obstrüksiyon uterusu kapalı bir kompartımana
dönüştürmekte ve sonuçta uterus fundusunda
ortaya çıkan iskemi ve nekroz perforasyona
neden olmaktadır. Perforasyon sonrası kavitede
biriken pürülan materyal karın içine drene
olmakta ve hastada jeneralize peritonit
gelişm ektedir (1, 2).
Akut karnın oldukça nadir nedenleri arasında
olan piyometrada olgular peritonit tanısı ile
Yucel ve ark. 50
acillere başvurmakta olup, genel cerrah ve kadın
doğumcular tarafından ameliyat edilmekte ve
kesin tanı ortaya konulmaktadır. Literatürde şu
ana kadar servikal malignite nedeniyle oluşan
piyometralı 9 olgu bildirilmiştir (2, 5).
Olgu sunumumuzda; kliniğimize şiddetli karın
ağrısı şikâyeti ile başvuran ve yapılan cerrahi
sonrasında serviks karsinomuna bağlı uterin
perforasyon tespit edilen 62 yaşında kadın hasta
literatür eşliğinde sunulmuştur.
OLGU62 yaşında kadın hasta, beş gündür devam eden
aralıklı karın ağrısı, ateş, kusma, gaz ve gaita
çıkaramama şikayetleri ile acil polikliniğimize
başvurdu. Özgeçmiş ve soy geçmişinde herhangi
bir özellik yoktu. TA: 110/70, nabız 90/dk, ve
ateş: 38 °C olarak ölçüldü. Fizik muayenede,
karında yaygın hassasiyet, defans, rebaund,
pozitif olan jeneralize peritonit bulguları
saptandı. Laboratuar tetkiklerinde; lökosit:
10280 /mm3, CRP: 35 mg/L, üre: 116 mg/dL,
kreatinin: 2,37 mg/dL, idrar tahlilinde +++
eritrosit, + lökosit dışında anormal bir bulguya
rastlanılmadı. Ayakta direk batın grafisinde
diyafram altında serbest hava izlendi (Şekil 1A).
Batın ultrasonografisinde yaygın intra
abdominal sıvı koleksiyonları ve sol böbrekte
grade IV hidronefroz mevcuttu. Sağ adneksiyal
alanda yaklaşık 52x54 mm boyutlarında kistik
kitle tespit edildi. Bilgisayarlı tomografik
incelemede de karaciğer anteriorunda intra
abdominal hava imajları izlendi (Şekil 1B), grade
III-IV hidro-üreteronefroz, endometrial kavitede
hava-sıvı seviyesi mevcuttu (Şekil 2).
Şekil 1A: Sağ diafragma altında serbest hava (Ayakta direk batın grafisi).
^
Şekil 1B: Karaciğer anteriorda serbest hava (Abdominal bilgisayarlı tomografi).
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Yücel ve ark. 51
9Şekil 2. Uterus kavitesi hava-sıvı seviyesi (Abdominal bilgisayarlı tomografi).
Hastaya sıvı replasmanı yapıldıktan sonra acil
olarak operasyona alındı. Laparotomide 1500 ml
pürülan mayi aspire edildi, kültür alındı ve karın
içi yıkandı. Eksplorasyonda uterus fundusunda
çevresi nekroze 1x2 cm 'lik perforasyon alanı
tespit edildi (Şekil 3). Kaviteden pürülan
materyal drene oluyordu. Batın içi diğer
organlarda herhangi patoloji saptanmadı. Sağ
overde yaklaşık 5x6 cm'lik kitle mevcuttu. Sol
over atrofik izlendi. Serviks elle muayenede sert,
noduler, fiske ve parametrial tutulum mevcuttu.
Kadın Hastalıkları ve Üroloji Kliniklerinden
konsültasyon istendi. Uterin rüptürün
onarımının mümkün olmaması üzerine subtotal
histerektomi ve bilateral salpingooforektomi
işlemi yapıldı. Üroloji kliniği de sol böbrekteki
grade III-IV hidronefroz nedeniyle sistoskopi
yaptı. Sistoskopide mesane trigonuna kitle basısı
gözlendi. Sol orifis daralmıştı. Her iki üretere D-J
kateteri yerleştirildi. Postoperatif ekstübe
olmayan hasta yoğun bakıma alındı. Geniş
spektrumlu antibiyotik (meropenem), albümin,
sıvı-elektrolit desteği sağlandı. Kültürde
meropeneme hassas E. Coli ve B. Fragilis ürediği
için tedaviye aynı ilaçla devam edildi. Günlük kan
gazı, hemogram, biyokimya takibi yapıldı.
Postoperatif takiplerinde herhangi bir sorunla
karşılaşılmayan hasta serviks kanseri için
radyasyon onkolojisi kliniğine devredildi.
Şekil 3. Uterus fundus perforasyon alanı
TARTIŞM A
Piyometra uterus kavitesi içinde pürülan sıvının
birikmesidir (2, 4). Servikal obstrüksiyon spontan
uterus rüptürüne neden olur. Bu durum nadir
olmakla birlikte postmenapozal kadınlarda
premenapozal kadınlardan daha sık olarak
görülm ektedir (1). Yaşlı postmenapozal
kadınlarda morbiditesi ve mortalitesi yüksektir
(4, 6).Servikal açıklığın benign ya da malign nedenlerle
kapanmasıyla uterus kapalı kompartıman haline
dönüşür. Genellikle de uterus fundustan perfore
olur. Hasta akut batın olarak acil servise
başvurur. Viskus perforasyonu ön tanısıyla
ameliyata alınırlar. Tanı çoğunlukla intra-
operatif konulur (5, 7). Yaygın olan semptomları
karın ağrısı ve ateştir. Hastamız karın ağrısı
nedeniyle acil servise başvurdu. Karında yaygın
hassasiyet defans rebaund mevcuttu. Ayakta
direkt batın grafisinde diyafragma altında
serbest hava gözlendi. Viskus perforasyonuna
bağlı akut batın ön tanısıyla ameliyata alındı.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
Yucel ve ark. 52
Ancak intra-operatif fundusta uterus
perforasyonu olduğu gözlendi.
Serviks kanseri nedeniyle spontan uterus
rüptürü olan hastalarda genellikle çevre
dokulara tümör invazyonu nedeniyle radikal
cerrahi yapılamaz, peritoneal lavaj-drenaj
uygulanır. Radikal cerrahi uygulanabilen
hastalara da total abdominal histerektomi-
bilateral salpingoooforektomi yapılır (2). Bizim
olgumuzda ise ileri evre serviks kanserinin
olması ve rüptür hattının primer onarımının
yapılamaması nedeniyle subtotal histerektomi
operasyonu uygulandı.
REFERANSLAR
1. Vyas S, Kumar A, Prakash M, Kapoor R, Kumar P, Khandelwal N. Spontaneous perforation of pyometra in a cervical cancer patient: a case report and literature review. Cancer Imaging 2009; 9: 12-4.
2. Sujatha VV, Babu GS. Spontaneous perforation of uterine pyometra a case report and review of literature. Apo Med 2013; 10 (3): 1-3.
3. Yildizhan B, Uyar E, Sismanoglu A, Gulluoglu G, Kavak ZN. Spontaneous perforation of pyometra. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 26786.
4. Patil V, Patil LS, Shiragur S, Ichalakaranji R. Spontaneous rupture of pyometra - a rare cause of peritonitis in elderly female. J Clin Diagn Res 2013 7 (8): 1735-6.
SONUÇYaşlı, postmenapozal, akut batın ve
pnömoperitoneum ile başvuran hastalarda
ayırıcı tanıda spontan uterus perforasyonu
akılda tutulmalıdır. Hastalık nadirdir ancak
genellikle ölümcül seyreder. Hastaya en kısa
sürede cerrahi müdahale yapılmalı ve
postoperatif kültüre uygun antibiyotik
verilmelidir.
5. Lim SF, Lee SL, Chiow AK, Foo CS, Wong AS, Tan SM. Rare cause of acute surgical abdomen with free intraperitoneal air: Spontaneous perforated pyometra. A report of 2 cases. Am J Case Rep 2012; 13: 55-7.
6. 6. Shapey IM, Nasser T, Dickens P, Haldar M, Solkar MH. Spontaneously perforated pyometra: an unusual cause of acute abdomen and pneumoperitoneum. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94 (8): 246-8.
7. Nuamah NM, Hamaloglu E, Konan A. Spontaneous uterine perforation due to pyometra presenting as acute abdomen. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2):145-6.
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ
YAZIM KURALLARI
1. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.
2. Dergi 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.3. Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme
aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.
4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade edilmez.
5. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.
6. Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi'nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.
7. Dergiye sunulan çalışmaların "Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.
8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.
9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.10. Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, 1.5 Aralıklı, 11 punto ile sayfanın tüm kenarlarında
en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre (Başlık, Özet,
Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.
Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.
Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç.
Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" ve "Türkiye Bilim Terimleri" standartlarına uygun anahtar sözcükler bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ve/ya http://www.bilimterimleri.com adreslerine başvurulabilir.
Metin: Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere kurumları
I
II
belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır. Yazılarda ''Systeme International (SI)'' birimleri kullanılmalıdır.
Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir. Referans stilimiz Vancouver'dır. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp "et al" eklenmelidir.
Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academic Medicine 2000;75:267-71.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 756-760.
Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları 1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık; 2003: 185-194. Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1. Baskı,
İstanbul: Nobel; 2000.Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine Olan
Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3'ün Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, 2003.
Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.
Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde rakam ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak gönderilmelidir.
12. Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.
13. Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır.
14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir.
15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.
III
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. The Medical Journal of Mustafa Kemal University will consider for publication papers in the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case reports, reviews, letters to the editor.
2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.3. Manuscripts are accepted for consideration by Medical Journal of Mustafa Kemal University should
save not been published previously, and/or are not being considered for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.
4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.
5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.
6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to the Medical Journal of Mustafa Kemal University study in the manuscript was an original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher this letter also should state that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Medical Journal of Mustafa Kemal University. The signature of all the authors should accompany their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.
7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.
8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading of the manuscripts accepted for publication.
9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, 1.5-spacing throughout, 11 punts,
at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not be more than 16 pages.
11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.
Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.
Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Aim, Material & Method, Results and Conclusion).
IV
Key words: at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical Subject Headings" and "Turkey Science Terms" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html and/or http://www.bilimterimleri.com addresses.
Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be followed for units and prefixes. All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.
References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at the end of the paper. They should be shown in parenthesis in the text. All items in the Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references. Our References style is Vancouver.
For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education.Academic Medicine. 2000;75:267-71.
If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 756760.
If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition, Istanbul: Sanal Publishing; 2003: p .185-194.
If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical School Department of Anatomy, 2003.
If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.
Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG formation.
12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.
13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.
14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned rules if the letter is about own self experience or opinion.
15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in three days after checking.