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Cirurgia Minimamente Invasiva
Sistema Da Vinci – Cirurgia Roboticamente Assistida
Diogo Nuno Martins Félix Rodrigues Veiga
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina
Porto, 2011
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Cirurgia Minimamente Invasiva
Sistema Da Vinci – Cirurgia Roboticamente Assistida
Dissertação de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina, submetida ao Instituto de
Ciências Biomédicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto.
Nome: Diogo Nuno Martins Félix Rodrigues Veiga
Categoria: Aluno 6º ano
Nº de aluno: 051001101
Orientador – Dr. Carlos Manuel Vieira Magalhães
Categoria – Especialista em Cirurgia Geral/Medicina Desportiva
Assistente Cirurgia Geral/ Cirurgia de Ambulatório
Assistente Convidado de Anatomia Sistemática
Afiliação – Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar da Universidade do
Porto – HSA/CHP
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Índice
Resumo ............................................................................................ 4
Abstract ............................................................................................. 5
1. Introdução..................................................................................... 6
2. Sistema Cirúrgico Da Vinci ......................................................... 7
3. Benefícios ..................................................................................... 8
3.1 Visualização 3D ............................................................... 8
3.2 Dexteridade ...................................................................... 9
3.3 Redução do Tremor ........................................................ 10
3.4 Postura Ergonómica ....................................................... 11
3.5 Menor Morbilidade e Tempo de Internamento ............... 11
3.6 Telecirurgia ..................................................................... 12
4. Limitações .................................................................................. 12
4.1 Falta de Feedback Háptico ............................................. 12
4.2 Tempo de Operação ...................................................... 13
4.3 Custos ............................................................................. 14
4.4 Espaço do Bloco Operatório ........................................... 15
4.5 Questões Éticas .............................................................. 15
5. Formação e Curva de Aprendizagem em Cirurgia Robótica ....... 16
6. Aplicabilidade Clínica ................................................................ 18
6.1 Cirurgia Geral .................................................................. 18
6.2 Cardiologia ...................................................................... 23
6.3 Urologia ........................................................................... 25
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Resumo
Nos últimos 20 anos, e apesar das limitações, a laparoscopia tem revolucionado
a cirurgia minimamente invasiva. Na tentativa de superar estas mesmas limitações,
surgiu nos finais dos anos 90, fruto da inovação tecnológica, o primeiro sistema
cirúrgico robótico – o Da Vinci. Utilizando este sistema, o cirurgião controla através de
uma consola ergonómica, 4 braços robóticos e correspondentes instrumentos, que
com um design inovador, permitem uma dexteridade, controlo e precisão sem paralelo
na cirurgia minimamente invasiva. A este também é proporcionado pela consola uma
visão tridimensional e de alta definição, da loca cirúrgica que opera.
Esta tecnologia foi recebida com entusiasmo, sendo a quantidade de literatura
produzida à volta do sistema vasta. Desta maneira o objectivo deste artigo é realizar
uma revisão bibliográfica acerca da aplicação clínica deste sistema inovador, focando
também os seus benefícios e limitações.
Apesar de permitir uma visualização tridimensional, uma maior dexteridade de
movimentos, uma postura ergonómica superior e possibilitar a realização de
telecirurgia; o sistema Da Vinci está associado a encargos financeiros extremamente
elevados.
Entre outras áreas, o sistema Da Vinci tem sido particularmente utilizado nas
áreas da cirurgia de revascularização, bariátrica e oncológica. Nestas a utilização do
sistema cirúrgico tem sido associado a um decréscimo da morbilidade, proporcionando
também melhores resultados em termos funcionais como oncológicos.
A tecnologia encontra-se ainda numa fase precoce de aplicação, sendo que é
necessário a elaboração de mais e melhor evidência. Contudo, a sua aplicação em
procedimentos como a prostatectomia radical, é extremamente prometedor. Espera-se
que num futuro próximo esta nova tecnologia se afirme como Gold standart na
abordagem minimamente invasiva de múltiplas patologias.
Palavras-chave
Da vinci; cirurgia minimamente invasiva; cirurgia roboticamente assistida; Total
endoscopic coronary artery bypass; prostatectomia radical roboticamente assistida;
excisão total do mesorrecto roboticamente assistida.
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Abstract
Over the past 20 years, and despite its limitations, laparoscopy has revolutionized
minimally invasive surgery. In an attempt to overcome these, in the late 90’s and due to
technological innovation, the first surgical system – the Da Vinci, was developed.
Using this system, the surgeon controls through an ergonomic console, four
robotic arms and related instruments, which with an innovative design, allow dexterity,
control and precision unparalleled in minimally invasive surgery. He is also provided, by
the console, with a high definition, three-dimensional view of the surgical field.
This technology has been received with great enthusiasm, and the amount of
literature produced about it has been vast. Thus the aim of this article is to produce a
review of the literature surrounding the clinical application of this innovative system,
also focusing on its benefits and limitations.
Despite allowing a three-dimensional view, greater dexterity of movement, a more
ergonomic posture and the possibility of telesurgery; the da Vinci system is associated
with extremely high financial costs. Among other areas, the da Vinci system has been
used particularly in the areas of revascularization, bariatric and oncologic surgery. In
these areas, the use of the surgical system has been associated with a decrease in
morbidity, as well as, better functional and oncological outcomes.
The technology is still at an early stage of implementation and the need to produce
more and better evidence is high. However, its application in procedures such as
radical prostatectomy is promising. It is expected that in the near future this new
technology asserts itself as the gold standard minimally invasive approach to multiple
conditions.
Keywords
Da Vinci; Minimally invasive surgery; Robotically assisted surgery, Total endoscopic
coronary artery bypass; Robotic-assisted radical prostatectomy, Robotic-assisted total
mesorectal excision.
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1. Introdução
Desde 1987, quando Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica,
que a cirurgia minimamente invasiva (CMI) tem vindo a revolucionar a área cirúrgica.
A CMI, ao contrário da cirurgia convencional, assenta na execução de
procedimentos cirúrgicos, através de pequenos orifícios, utilizando longos
instrumentos e técnicas vídeo-endoscópicas; para acederem, visualizarem e intervirem
em teoricamente, qualquer região do corpo humano.
A utilização de pequenos orifícios, em vez da realização de grandes feridas
cirúrgicas, proporciona melhor resultado cosmético, menor dor pós-operatória e menor
morbilidade associada, levando à diminuição do tempo de convalescença e
internamento.(1)
Contudo, para atingir tais benefícios o cirurgião vê-se limitado pois deixa de ter
acesso directo (visual e táctil) à loca cirúrgica, executa os passos cirúrgicos com
instrumentos longos que amplificam o tremor, com pouca amplitude de movimento, e
visualiza os movimentos efectuados num monitor colocado perto da mesa cirúrgica.
Estes aspectos originam, para o cirurgião, uma menor coordenação visual-motora, má
posição ergonómica a suportar durante horas e uma curva de aprendizagem bastante
superior, em comparação com a cirurgia convencional (2). Apesar destas limitações, o
recurso e adesão às técnicas de CMI tem crescido exponencialmente ao longo das
duas últimas décadas, tornando-se mesmo, em muitos casos, a técnica Gold-standard
para muitas patologias.
Paralelamente à introdução e desenvolvimento das técnicas de CMI, surge nos
finais dos anos 80 o conceito de robots cirúrgicos, impulsionado pela NASA e pelo
Stanford Research Institute, que deram os primeiros passos no sentido de tornar a
telecirurgia robótica possível. Desde então, tal como descrito por vários autores (3-5),
várias têm sido as áreas cirúrgicas em que a robótica tem vindo a dar o seu contributo
para a realização de procedimentos cirúrgicos de uma forma segura e eficaz. São
exemplos disso: o Minerva, um robot para a colocação precisa de uma agulha para a
realização de uma biopsia cerebral; o ROBODOC, um robot que molda a superfície
óssea, utilizado para assistir a colocação da prótese total da anca; e o Steady-hand,
um suporte para a instrumentalização minuciosa e precisa das cirurgias
oftalmológicas. Apesar da comercialização destes robots cirúrgicos ter começado no
princípio dos anos 90, foi necessário esperar alguns anos até ao aparecimento de
sistemas robóticos cirúrgicos completos como o Zeus, da Computer Motion e o da
Vinci, da Intuitive Surgery. Como em 2003 a Computer Motion foi comprada pela
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Intuitive Surgery, actualmente o sistema da Vinci é o único do seu género a ser
comercializado no mercado.
Desde a sua aprovação pela FDA, no ano de 2000, o da Vinci tem sido
comercializado havendo actualmente 1840 sistemas espalhados por todo mundo,
sendo a sua utilização amplamente difundida pelas várias áreas cirúrgicas.
Este novo artefacto tecnológico tem sido recebido com grande entusiasmo pelos
cirurgiões, como indicia a quantidade crescente de artigos científicos publicados na
última década.
Este artigo propõe-se fazer uma revisão dessa produção científica sobre o da
Vinci, incidindo essencialmente nos benefícios e limitações, curva de aprendizagem e
aplicabilidade em várias áreas cirúrgicas.
2. Sistema Cirúrgico da Vinci
O mais recente sistema cirúrgico da Vinci Si-HD, em homenagem ao inventor do
primeiro robot da História, é a plataforma cirúrgica actualmente mais avançada.
Segundo a informação disponibilizada pelo seu fabricante (6), consiste numa
consola cirúrgica desenhada ergonomicamente e num carro colocado lateralmente ao
doente, que suporta 4 braços robóticos interactivos: um com uma sofisticada câmara
endoscópica e os outros 3 controlam instrumentos cirúrgicos extremamente precisos e
com uma flexibilidade superior ao punho humano. (Figura 1).
O cirurgião, sentado na consola cirúrgica, é imerso numa imagem tridimensional
de alta resolução, com potencial de ser amplificada. Com a ajuda de tecnologia
Figura 1.da Vinci S HD robotic system (consola cirúrgica, braços robóticos,
sistema de visualização). (© 2011 Intuitive Surgical, Inc.)
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robótica e informática, vê os seus movimentos serem escalados, filtrados de qualquer
tremor existente e reproduzidos de forma precisa pelos instrumentos localizados na
loca cirúrgica, e operados pelos braços robóticos. O resultado é uma interface intuitiva
que permite dexteridade, controlo e precisão sem paralelo na CMI. De realçar, que em
nenhum momento o sistema é autónomo para realizar movimentos, estando sempre o
cirurgião a controlar os movimentos dos braços robóticos.
O sistema é completado por uma torre, onde um monitor mostra ao assistente
todos os passos que o cirurgião efectua e outras informações, que este pretende
controlar ou necessitam de estar rapidamente disponíveis, como os sinais vitais do
doente, exames imagiológicos, entre outras.
Este último modelo tem também a capacidade de acoplar duas consolas
cirúrgicas ao mesmo conjunto de braços robóticos, para permitir que dois cirurgiões
cooperem na mesma cirurgia, ou mesmo para efeitos de formação cirúrgica (7).
Feita esta breve apresentação aborda-se seguidamente os benefícios e as
limitações avançadas, até à data, pela literatura científica, no que se refere à utilização
do sistema da Vinci, assim como uma descrição mais pormenorizada das
componentes chave do sistema por detrás desses benefícios.
3. Benefícios do sistema da Vinci
3.1 Visualização em 3D
A perda da noção de profundidade e orientação espacial associados à
laparoscopia convencional (visualização em 2D) é um dos inconvenientes das técnicas
de CMI convencionais. (8)
A utilização de um endoscópio de 12mm ou 8,5mm, com dupla câmara (Figura 2),
permite a criação de uma visão
tridimensional no monitor da consola do
cirurgião, proporcionando uma imagem
de alta definição, que pode ser
amplificada 10 a 15x, fornecendo assim
um detalhe da anatomia da loca cirúrgica
sem precedentes (Figura 3). Este detalhe
permite ao cirurgião minimizar o trauma à
anatomia circundante como, por exemplo,
à neurovasculatura periférica da próstata
numa prostatectomia ou numa esofagomiotomia para individualizar as fibras
Figura 2.Endoscópios de 12 e 8,5 mm
(© 2011 Intuitive Surgical, Inc.)
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musculares. Por outro lado, a introdução da tridimensionalidade nas técnicas de CMI
por este sistema permite uma melhor coordenação motora (9). Este estudo mostra que
a passagem de uma visualização bidimensional para tridimensional não só melhorou
significativamente a performance de estudantes de medicina, sem prévia formação
cirúrgica, na realização de certos procedimentos técnicos essenciais à prática cirúrgica
(passar uma agulha e fio por anéis a várias alturas), como também teve um impacto
positivo na diminuição da curva de aprendizagem. Resultados também suportados por
Isikawa, Norihiko et al. (10).
É importante também referir, que a cirurgia laparoscópica exige que um assistente
manipule a câmara endoscópica, resultando que nem sempre o cirurgião visualiza o
que quer, nem possui uma visão estável. No caso da cirurgia robótica, a imagem que o
cirurgião recebe é estável, já que a câmara é suportada por um dos braços robóticos,
totalmente controlado pelo
cirurgião, por intermédio da
voz ou pedais, deixando
assim de depender da perícia
de um assistente para obter
os ângulos de visão que
melhor se adequam às
tarefas cirúrgicas.
A visualização adequada
e detalhada dos tecidos,
também é crucial para
ultrapassar uma das limitações da cirurgia robótica, que é a perda de feedback dos
instrumentos, tanto em termos de força como de sensibilidade, que irá ser discutida
com maior detalhe posteriormente.
3.2 Dexteridade
Desde a aplicação da tecnologia robótica na indústria e cirurgia que a sua
componente fulcral é o braço robótico, pelo que o seu desenvolvimento se baseou na
anatomia do braço humano (11). Outro parâmetro muito importante quando avaliamos
a dexteridade e amplitude dos movimentos, quer de um braço humano como de um
braço robótico, são os seus degrees of freedom (DoF) – número de movimentos
independentes que pode realizar (5).
Com a introdução da laparoscopia e apesar dos seus benefícios, o cirurgião
deixou de ter a mesma dexteridade que tinha na cirurgia aberta, necessitando de
Figura 3. InSite Vision® -Visualização tridimensional
fornecida pela consola (© 2011 Intuitive Surgical, Inc.)
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utilizar instrumentos rígidos e longos, perdendo assim DoF, devido à fixação do ponto
de inserção dos instrumentos que permite apenas 4 DoF dentro da cavidade corporal.
Desta maneira ele não consegue chegar a qualquer ponto da loca cirúrgica,
independentemente da orientação dos instrumentos e, consequentemente tarefas
complexas como, por exemplo, suturar tecidos,
consomem tempo e requerem treino intensivo (12). Tal
limitação da laparoscopia é assim ultrapassada por
uma tecnologia chave do sistema da Vinci – o
EndoWrist®. Este é um design de instrumentos
multiarticulados com 7 DoF (6 da articulação do braço
mais 1 do instrumento), que permite uma amplitude de
movimento muito superior à da mão humana.(Figura 4).
Esta tecnologia recupera a manobralidade da cirurgia
aberta e amplifica a dexteridade dos movimentos do
cirurgião, permitindo-lhe uma melhor manipulação e
dissecção dos tecidos e realização de suturas e nós.
Este aumento da dexteridade é demonstrado num
estudo já referido anteriormente (9), que mostrou que durante a realização de uma
série de tarefas cirúrgicas básicas, a troca da técnica de laparoscopia para a cirurgia
robótica, melhorava a performance de estudantes sem prévia experiência em CMI, não
só diminuindo o tempo necessário para a realização das tarefas, mas também dos
erros associados a esta.
Juntamente com a melhor visualização torna-se possível ao cirurgião operar com
facilidade em espaços confinados como o tórax, pescoço e pelve, por exemplo, pelo
que cirurgias que anteriormente eram complexas por CMI são mais praticáveis.
3.3 Redução do tremor
Ao contrário da cirurgia aberta e laparoscópica, com o da Vinci o cirurgião não só
deixa de ter acesso directo à loca cirúrgica, como também deixa de suportar os
instrumentos cirúrgicos que passam a ser suportados pelos braços robóticos. Dessa
maneira o tremor, associado ao suporte algo instável dos instrumentos pelo cirurgião,
deixa de existir, melhorando também a precisão dos movimentos efectuados.
Figura 3. EndoWrist ® (© 2011
Intuitive Surgical, Inc.)
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3.4 Postura Ergonómica
A performance de um cirurgião em CMI é influenciada por inúmeros factores, tais
como: a posição da mesa de operação e do monitor, a posição dos trocarts, entre
outros. O cirurgião para realizar uma cirurgia laparoscópica não só necessita de
sustentar, por longos períodos, uma posição pouco natural e contorcida para
instrumentalizar, como também apresenta uma má coordenação visual-motora devido
ao não alinhamento dos instrumentos com o monitor. Tal facto não só leva à fadiga e
desconforto, como também podem prejudicar a sua performance (13). Já na cirurgia
robótica, com o sistema da Vinci, o seu design ergonómico não só permite que o
cirurgião trabalhe numa posição sentada, com os braços numa posição mais relaxada
e a cabeça apoiada na consola, como também recupera o alinhamento do corpo num
só eixo.
Apesar da escassez de produção científica sobre este assunto foi publicado, em
2007, um estudo piloto interessante (14) onde se procurou comparar o desconforto
muscular e a posição ergonómica de um mesmo cirurgião, enquanto realizava 8
bypass gástricos, 4 utilizando a técnica laparoscópica tradicional e 4 utilizando o
sistema da Vinci.
Para avaliar o desconforto muscular foi utilizado um questionário, e para a
avaliação da postura ergonómica foi utilizado o RULA (rapid upper-limb assment),
realizado por dois observadores independentes. Os resultados, sem serem
estatisticamente significativos, demonstraram uma tendência para um agravamento do
desconforto músculo-esquelético, mas se na técnica laparoscópica, as zonas do corpo
com maior desconforto foram mais abrangentes (pescoço, articulação do punho, mãos
e dorso), na cirurgia robótica apenas se resumiam ao pescoço e região glútea.
Apesar das limitações do estudo, os resultados sugerem que a cirurgia robótica
tem vantagens e desvantagens posturais. Proporcionam uma posição mais
ergonómica dos membros superiores mas, devido ao design das consolas cirúrgicas,
nomeadamente do ângulo da interface visual, provocam um stress músculo-
esquelético superior do pescoço. Por isso mais estudos são necessários nesta área
algo negligenciada da cirurgia robótica, para contribuírem nos seus futuros
melhoramentos da ergonomia da consola.
3.5 Menor Morbilidade e Tempo de Internamento:
Na literatura científica tem sido demonstrado constantemente, em variadíssimos
tipos de cirurgia, que o recurso à cirurgia robótica não só proporciona os mesmos
benefícios associados à laparoscopia convencional, como chega mesmo a superá-los,
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em alguns procedimentos, em termos de quantidade de sangue perdido, tempo de
hospitalização e pós-operatório.
3.6 Telecirurgia
Um dos objectivos desta tecnologia era permitir a realização de cirurgias em
lugares remotos, como o espaço ou teatros de guerra, onde nem sempre um cirurgião
poderá realizar procedimentos cirúrgicos em segurança.
Os primeiros passos para tornar possível essa realidade foram dados, em 2001,
por Marescaux J. et al (15) com a realização da primeira colecistectomia robótica
transatlântica, com a remoção da vesícula biliar de um paciente em Strasbourg, por
um cirurgião a partir de Nova Iorque.
Contudo para que a telecirurgia se torne uma prática comum é necessário um
maior desenvolvimento na área das telecomunicações, visando a segurança da
informação transmitida desde a consola do cirurgião para um outro local remoto no
Mundo, assim como a resolução de problemas éticos e legais levantados pela prática
de actos médicos transfronteiriços.
A telecirurgia também é vista como uma resposta para fornecer cuidados
cirúrgicos a países menos desenvolvidos que não seriam possíveis sem a presença
física de cirurgiões experientes (16).
4. Limitações do sistema da Vinci
4.1 Falta de feedback háptico
Apesar das vantagens, em termos de dexteridade, o uso dos braços robóticos não
é isento de limitações.
Uma componente muito importante na prática cirúrgica é o feedback visual e
principalmente o feedback háptico. Este consiste na informação cinestésica
(relacionado com a força e posição) e/ou sensitiva/táctil que o cirurgião recebe durante
a manipulação dos tecidos. Ao afastar-se dos tecidos, parcialmente na laparoscopia, e
totalmente com o uso do sistema da Vinci; o cirurgião nas técnicas de CMI perde no
primeiro caso parcialmente o feedback háptico, e totalmente no segundo (17). Esta
característica do sistema cirúrgico limita de modo crucial a identificação e exame das
várias propriedades dos tecidos moles (consistência, viscosidade e elasticidade), pelo
que a identificação de margens de tumores ou mesmo de alterações patológicas de
tecidos aparentemente normais, fica gravemente comprometida (18).
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Outra característica limitativa, pelo uso dos braços robóticos e respectivos
instrumentos, é o cirurgião deixar de ter a noção da força que aplica aos tecidos vivos,
quando é necessário segurá-los, removê-los ou suturá-los correctamente, de modo a
evitar complicações e traumas desnecessários. Esta constatação é retratada num
estudo (19) que compara a força aplicada na realização de nós cirúrgicos de 3
maneiras diferentes: usando apenas as mãos, como numa cirurgia aberta; utilizando
instrumentos de laparoscopia convencional e utilizando o sistema da Vinci. O estudo
demonstra que a eficácia e eficiência da força aplicada pelas mãos difere, nas 3
maneiras, sendo que na cirurgia robótica a repetibilidade da aplicação de uma força de
igual magnitude está afectada. Outros artigos também demonstram a importância
desta problemática (20-24) na tentativa de minimizar trauma desnecessário e
aumentar o sucesso da CMI.
A resolução do problema da falta de feedback de força poderá assim melhorar a
realização de tarefas cirúrgicas complexas assim como de nós cirúrgicos em suturas
finas.
Contudo a perda de feedback da força é parcialmente compensada pela visão
tridimensional. Assim, para ultrapassar esta limitação, os cirurgiões vêm-se obrigados
a guiarem-se pelo feedback visual (deformação visual dos tecidos) quando da
realização de CMI, para terem a noção de que a força que está a ser aplicada é ou
não a correcta.
Alguns estudos (21, 25) sugerem que a utilização de dispositivos com displays ou
sons, indicando a força que está a ser aplicada, melhoram a consistência e
replicabilidade das forças aplicadas, podendo ser uma possível solução para este
problema. Até ao momento a sua implementação ainda não foi possível, apesar de
alguns protótipos terem sido desenvolvidos (26,27). Por isso mesmo é necessário
investigar nesta área tendo como objectivo a restauração do feedback háptico da
cirurgia aberta, ou mesmo superá-lo.
No entanto não existe consenso na comunidade científica, sobre isto, pois alguns
autores (28) são da opinião que a importância do feedback háptico é sobrestimada, já
que apesar da ausência ou comprometimento do feedback, cirurgiões experientes são
ainda capazes de realizar, com sucesso, tanto cirurgias laparoscópicas como cirurgias
roboticamente assistidas.
4.2 Tempo de operação
Na literatura científica encontra-se ausência de consenso na comparação dos
tempos operatórios da laparoscopia convencional e da cirurgia robótica. Alguns
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estudos demonstram valores semelhantes (29-32), enquanto outros (33-34) apontam
para um aumento do tempo operatório na cirurgia robótica, associado a
constrangimentos técnicos de preparação do sistema (posicionamento, esterilização,
calibração, ligação dos braços robóticos aos trocarts, colocação dos instrumentos
cirúrgicos e câmara, etc..). Isto pode ter levado à ideia errada de que o tempo de
preparação do sistema não é aceitável para justificar o seu uso. Contudo, tal como
Iranmanesh Pouya, et al (35) demonstraram, a preparação do sistema cirúrgico e
procedimentos técnicos associados, apesar de ter um impacto inicial elevado no
tempo operatório, pode ser efectuada de forma eficiente após treino, com uma curva
de aprendizagem bastante rápida.
4.3 Custos
Um dos maiores constrangimentos para o uso do sistema da Vinci são os custos
associados.
Assim, quando estamos a avaliar os custos da cirurgia robótica, é necessário ter
em conta 3 componentes: a aquisição do sistema que ronda cerca de 1,5 milhões de
euros; os custos da manutenção que rondam os 150 mil euros anuais e os custos de
utilização. Estes incluem os gastos gerais associados à operação que incluem, entre
outras coisas, o custo dos instrumentos, a rondar os 250 euros por instrumento, muito
superior ao da laparoscopia convencional e os custos do internamento hospitalar.
Estes encargos financeiros nem todos os centros cirúrgicos conseguem suportar.
Outro aspecto importante, em relação aos custos da aquisição, é o monopólio de
mercado que a Intuitive Surgical possui. Caso esta situação se altere espera-se que,
com a competitividade, resulte numa diminuição dos preços da venda dos sistemas
cirúrgicos robóticos, a par da baixa dos preços de fabrico associados ao maior
desenvolvimento tecnológico.
Já quanto aos custos relacionados com o uso, vários são os estudos (36-41) que
demonstram um aumento dos custos directos associados à cirurgia robótica,
comparativamente à cirurgia laparoscópica convencional. Alguns destes estudos
associam esse acréscimo com o aumento do tempo operatório, mas este diminui
quando se atinge o plateau da curva de aprendizagem, com a consequente diminuição
dos custos (42,43).
A diminuição do tempo de internamento, associado ao uso da cirurgia robótica,
também deve ser tida em conta sendo que, em hospitais onde os custos diários por
cama são grandes e onde existe uma grande rotatividade e volume de casos, tal facto
poderá compensar os custos associados à tecnologia (44).
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Contudo, passada a fase inicial da curva de aprendizagem, onde os custos são
grandes e apresentam uma grande variabilidade de centro para centro, eles podem
reduzir-se para valores sustentáveis (45), ou mesmo lucrativos tal como demonstra
Steinberg et al (46). Para tal, o centro cirúrgico necessita de aumentar o volume de
cirurgias, não só para as equipas cirúrgicas rapidamente atingirem o plateau da curva
de aprendizagem, minimizando os custos associados à formação; mas também para
atingir níveis sustentáveis ou mesmo lucrativos, que possam compensar a aquisição e
funcionamento do sistema.
4.4 Espaço do bloco operatório
A cirurgia laparoscópica por si está associada a grande quantidade de
equipamento presente, limitando o espaço do bloco operatório e restringindo o
movimento da equipa profissional, podendo comprometer a eficiência e segurança de
uma cirurgia (47). O acesso ao doente é algo restrito mesmo para o anestesista,
complicando assim a prestação de reanimação cardio-pulmonar em caso de paragem
cardíaca durante uma cirurgia robótica.
Como a cirurgia robótica, devido ao seu design, incorpora equipamentos de
maiores dimensões, nem todos os blocos operatórios estão equipados para receber
este sistema cirúrgico.
4.5 Questões éticas
Esta tecnologia inovadora levanta algumas questões éticas. Uma delas relaciona-
se com o eventual mal funcionamento do sistema podendo o doente ficar em risco de
lesões ou complicações, e quando isto acontece a quem cabe a responsabilidade? Ao
cirurgião ou ao fabricante?
Felizmente a taxa de complicações devido a problemas do sistema é cerca de 5%
sendo que, na maioria das vezes, apenas resultam em conversões para cirurgia
aberta. Acresce que essa taxa tem vindo fortemente a diminuir, pois era de16%, em
2007, e 94%, em 2003 (48).
A possibilidade do uso da telecirurgia levanta também as questões legais dada a
possível natureza transfronteiriça, como também as inerentes a uma quebra da
ligação, ou alteração de dados durante a transmissão. A quem caberão as
responsabilidades das consequências? Ao cirurgião? Á empresa que fornece o serviço
de telecomunicações?
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Como esta nova tecnologia ainda não se encontra abrangida por legislação
regulamentar, ou mesmo guidelines para a sua utilização adequada, é de esperar que
esta situação seja rectificada em breve.
5. Formação e Curva de Aprendizagem em cirurgia robótica
Durante muito tempo a formação cirúrgica teve lugar exclusivo no bloco operatório
e baseava-se na máxima “ver – fazer - ensinar”. Contudo a formação em técnicas de
CMI é mais desafiante centrando-se mais no acto de “fazer” do que na simples
observação e mobiliza mais competências do que na cirurgia aberta.
Por isso existe a necessidade de recorrer ao treino em cadáveres de animais ou
humanos. Contudo estes são difíceis de adquirir, caros e não permitem a repetição de
um mesmo procedimento. Assim sendo foi necessário criar alternativas aceitáveis para
a formação cirúrgica, surgindo o recurso a simuladores mecânicos ou virtuais. Os
simuladores, principalmente os virtuais, como o de Stava, pioneiro na simulação de
cirurgias abdominais (49), tiveram um papel preponderante ao proporcionarem o
equipamento necessário para a aquisição e manutenção de competências motoras e
perceptivas cruciais, sem por pacientes em risco (50-52). Estas competências poderão
ser transferidas para o bloco operatório, diminuindo a curva de aprendizagem e
garantindo a segurança dos procedimentos cirúrgicos efectuados por cirurgiões em
formação (53,54).
Como para a laparoscopia, a utilização de simuladores virtuais para a formação
em cirurgia robótica tem um papel preponderante, proporcionando a aquisição rápida
das competências básicas (55) semelhantes às adquiridas nos simuladores mecânicos
(56). Estão actualmente disponíveis vários simuladores (6,57,58)
Uma outra questão que se coloca, é saber se a curva de aprendizagem da
laparoscopia convencional e da cirurgia robótica, diferem entre si e se a experiência
prévia em técnicas de CMI tem alguma influência sobre ela.
Define-se curva de aprendizagem, como o processo progressivo de ganhar
conhecimento e capacidades/competências no campo das técnicas cirúrgicas,
podendo ser indirectamente avaliada pelas taxas de sucesso de um operação/tarefa,
tempo de execução e taxas de morbilidade.
Tal como demonstrado por A. Blavier et al (9) as curvas de aprendizagem da
laparoscopia convencional e da cirurgia robótica diferem entre si, sendo que a
realização de suturas e técnicas básicas que envolvem dexteridade são capacidades
adquiridas mais rapidamente em cirurgia robótica do que em laparoscopia
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convencional, independentemente da experiência prévia em técnicas de CMI. A
capacidade de visualização em 3D e o aumento da dexteridade são apontados como
os principais responsáveis por tal facto e são suportados por estudos como o de
Yohannes P et al (59).
Já Nguan Cristopher et al (60), e principalmente Di Lorenzo N. et al (61)
demonstram que tendo em conta a experiência prévia em laparoscopia convencional,
cirurgiões mais experientes apresentam uma curva de aprendizagem mais rápida,
utilizando o sistema cirúrgico da Vinci, do que cirurgiões no início da carreira,
possibilitando aos primeiros, adicionar rapidamente novos e inovadores procedimentos
terapêuticos, aos que já consegue realizar. Apesar disso, é relevante salientar que, tal
como já foi referido anteriormente, apesar de cirurgiões menos experientes
apresentarem uma curva de aprendizagem superior à de cirurgiões experientes, ela
continua a ser inferior comparativamente à da laparoscopia convencional, o que indicia
que rapidamente cirurgiões no início de carreira poderão realizar técnicas de CMI, pela
via da cirurgia robótica.
No entanto, tendo presente a existência da possibilidade de ter de converter uma
cirurgia robótica para uma cirurgia laparoscópica convencional, ou mesmo para uma
cirurgia aberta, devido a qualquer eventualidade, a formação dos cirurgiões em todas
estas técnicas são necessárias para garantir o sucesso de qualquer operação,
processo este que requer tempo e dedicação consideráveis.
Outro aspecto importante é que a curva de aprendizagem varia consoante o tipo
de procedimento, sendo necessário ter em conta a experiência e perícia do operador,
o tipo de cirurgia e o número de cirurgias realizadas, para determinar a curva de
aprendizagem de um determinado procedimento. Este assunto será novamente
retomado, quando da abordagem do uso do sistema cirúrgico nas especialidades
médico-cirúrgicas mais preponderantes.
Nos EUA, a FDA exige que qualquer cirurgião que pretenda utilizar este sistema
cirúrgico frequente cursos de formação ministrados pelo fabricante (6). Na Europa não
existe tal exigência, contudo a formação cirúrgica na utilização do sistema da Vinci,
passa por uma primeira fase, que decorre fora do bloco operatório, de familiarização
ao sistema, aos vários componentes e procedimentos técnicos de preparação do
sistema; e também pela aquisição de competências técnicas motoro-visuais básicas,
através do uso de simuladores. Numa segunda fase, o cirurgião irá presenciar vários
procedimentos cirúrgicos realizados por um cirurgião experiente no uso do sistema da
Vinci, iniciando posteriormente a realização de cirurgias sobre supervisão, onde irá
maturar todas as competências adquiridas previamente.
- 18 -
6. Aplicabilidade Clínica
Esta tecnologia tem sido sucessivamente aprovada pela FDA para utilização em
vários ramos cirúrgicos, desde a Cirurgia Geral até à Ginecologia, sendo que a sua
utilização está descrita nos mais variados procedimento.
Mas apesar dos seus benefícios e capacidades mostradas para ultrapassar
limitações da laparoscopia serem amplamente difundidos pela literatura científica, para
que a cirurgia robótica realmente substitua aquela que actualmente é considerada
Gold standard da cirurgia minimamente invasiva, é necessário demonstrar
clinicamente a sua superioridade.
Neste aspecto a literatura é muito escassa em termos de evidências, sendo que a
maioria dos artigos publicados nos remetem para “case séries” da experiência inicial
de centros cirúrgicos, artigos de opinião e “case reports”. Poucos artigos conseguem
apresentar algumas evidências apreciáveis, através de estudos aleatórios, retro ou
prospectivos, contudo com amostras reduzidas.
Constata-se que, dos 3 834 artigos publicados acerca da utilização do da Vinci, 3
454 possuem níveis de evidência baixo (III,IV e V), 349 possuem níveis de evidência
II, e apenas 21 atingem um nível de evidência elevado I (6). Apesar da literatura
existente não permitir extrair grandes evidências quanto à superioridade desta nova
tecnologia é possível, no entanto, tirar algumas conclusões.
Isso será seguidamente abordado para três das mais representativas áreas
cirúrgicas a empregar técnicas robóticas (Urologia, Cardiologia e Cirurgia Geral),
frisando os aspectos que poderão contribuir para melhorar os resultados clínicos,
comparativamente com as técnicas convencionais de cirurgia aberta ou laparoscópica.
Os parâmetros mais avaliados na literatura e alvo de comparação entre técnicas
resumem-se entre outros, ao tempo operatório, custos, tempo de internamento, perdas
hemáticas, complicações, conversões, outcome funcional ou oncológico, mortalidade e
problemas técnicos.
6.1 Cirurgia Geral
Colecistectomia
Vários são os cases series (62-65) publicados que demonstram a possibilidade e
segurança em realizar uma colecistectomia utilizando o sistema da Vinci, incluindo
mesmo por telecirurgia. Estes estudos demonstram um tempo operatório ligeiramente
superior (33,34) ou semelhante ao esperado para uma colecistectomia laparoscópica.
- 19 -
Também o tempo de internamento, morbilidade e complicações intraoperatórios
se revelaram semelhantes. Quanto às taxas de conversão, estas foram revelaram-se
ligeiramente superiores na técnica laparoscópica em comparação com as da técnica
robótica . Apesar ser da opinião dos cirurgiões, que a dissecção do triângulo de Callot
torna-se mais acessível, não havendo grandes diferenças nos outros parâmetros e
considerando os custos superiores (40) da cirurgia robótica, esta não parece
adequada para este tipo de intervenção.
Cirurgia Anti-Refluxo
A fundoplicatura de Nissen realizada laparoscopicamente tem vindo a impor-se
como o tratamento Gold standart para a doença de refluxo refractária ao tratamento
médico, sendo segura e eficaz, mas tecnicamente desafiante. Em 1999 Cadière et al
(66), realizaram pela 1ª vez uma fundoplicatura utilizando um protótipo do sistema da
Vinci, a Mona. Desde então vários têm sido os centros cirúrgicos a relatar a sua
experiência demonstrando que a técnica robótica é segura.
Comparitivamente à técnica convencional e tal como demonstra Mi J et al (67)
numa meta-análise publicada recentemente, o recurso à cirurgia robótica apesar de
proporcionar uma taxa de complicações pós-operatórias inferiores, está associado a
um tempo operatório e custos superiores. Tempos de internamento e outcomes
funcionais demonstraram-se semelhantes.
Assim apesar da opinião dos cirurgiões de que a tecnologia fornecida pelo
sistema da Vinci facilita a visualização, exposição e realização do procedimento
cirúrgico numa área anatomicamente complexa e por vezes alterada em casos de re-
operação ou existência de adesões; a cirurgia robótica não traz nenhum benefício
adicional à fundoplicatura laparoscópica convencional de Nissen.
Miotomia de Heller
A acalásia, apesar de ser uma patologia relativamente rara, é uma das patologias
em que as técnicas de CMI têm vindo a dar um grande contributo (68). Contudo uma
das complicações verificadas neste procedimento é a perfuração da mucosa
esofágica. Esta complicação quando reconhecida intraoperatoriamente pode ser
reparada sem grandes complicações para o doente, contudo quando não reconhecida
poderá causar complicações pós-operatórias, podendo mesmo levar à morte do
doente.
Também este procedimento foi alvo de uma possível utilização do sistema da
Vinci, e o que se constatou foi que devido à superior visualização e dexteridade que o
- 20 -
sistema proporciona ao cirurgião, diminui a probabilidade de provocar perfurações da
mucosa esofágica. Este facto é demonstrado tanto por um estudo multicêntrico (69)
avaliando mais de 104 miotomias de Heller roboticamente assistidas, como também
pela experiência de outros centros cirúrgicos (70,71) onde em nenhum dos
procedimentos é relatado uma única perfuração esofágica.
Desta maneira, mesmo que estudos comparativos prospectivos, como o de
Horgan et al (71), relatem tempos operatórios superiores e mesmo sendo um
procedimento mais caro, o facto de se constatar vantagens clínicas da técnica robótica
na prevenção de perforações esofágicas, o seu uso deve ser considerado.
Cirurgia Bariátrica
A obesidade é uma epidemia nas sociedades ocidentais de hoje, e cada vez mais
o tratamento cirúrgico desta patologia se tem tornado preponderante, nomeadamente
através da realização de bypass gástrico em Y de Roux, e a colocação de bandas por
via laparoscópica.
Contudo a realização de um bypass por via laparoscópica é uma técnica exigente
com uma grande curva de aprendizagem, sendo que a cirurgia robótica poderá dar o
seu contributo nesta área. Jacobsen et al (72) realizaram um questionário a 10
cirurgiões com uma experiência conjunta de 107 bypass gástricos, segundo estes o
sistema da Vinci não só facilita a realização das diversas anastomoses, como relatam
a importância de, nos casos de pacientes extremamente obesos, os braços robóticos
não dobrarem como os instrumentos de laparoscopia convencional.
Já Mohr et al em dois estudos comparativos retrospectivos (73,74) demonstraram
não só uma diminuição do tempo operatório usando o sistema da Vinci, mas também
que a curva de aprendizagem do procedimento é inferior à da laparoscopia
convencional. Assim é possível inferir a possível superioridade da técnica robótica,
contudo é necessário mais estudos que suportem o seu uso rotineiro.
Em relação à colocação de banda gástrica, após a primeira colocação de uma
banda utilizando o sistema da Vinci por Cadiere et al (75), alguns têm sido os centros
cirúrgicos a empregar tal técnica (76). Estes apesar de constatarem tempos
operatórios superiores às técnicas laparoscópicas convencionais, com tempos de
internamento semelhantes; também referem à semelhança do bypass, a grande
utilidade da consistência mais robusta dos braços robóticos quando deparados com
pacientes extremamente obesos.
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Podemos concluir que, apesar da utilização da cirurgia robótica na cirurgia
bariátrica ainda não se encontrar muito difundida pelos centros cirúrgicos com o
sistema da Vinci, esta parece prometedora.
Cirurgia Colo-rectal
Outra patologia de grande relevo nas sociedades ocidentais é o cancro do cólon,
que constitui o 4º tumor mais comum e cuja prevalência aumenta anualmente. A
ressecção cirúrgica desde muito tempo que constitui um dos pilares do tratamento da
patologia tanto benigna como maligna, e o recurso à laparoscopia tem-se revelado
uma alternativa segura e fiável à cirurgia aberta (77,78), apesar de associada a uma
curva de aprendizagem considerável (79).
Desde as 2 primeiras colectomias roboticamente assistidas, em 2001 (80), vários
têm sido os artigos (80-88) retratando as experiências da aplicação do sistema
cirúrgico à cirurgia colo-rectal. Contudo poucos centros cirúrgicos realizaram estudos
comparativos com a técnica laparoscópica (88-91). Nestes os resultados têm sido
díspares pois, no tocante ao tempo operatório comparativo, os estudos demonstram
que os procedimentos para o cólon direito originam um aumento significativo,
enquanto para o cólon esquerdo ele desce para níveis não significativos.
Já quanto ao tempo de internamento, Delaney et al (89) referem um aumento,
enquanto Rawlings et al (91) e Spinoglio et al (88) referem uma diminuição e
D’Annibale et al (90) consideram não existir diferenças.
Em relação às taxas de complicações e conversões elas assemelham-se, e
comparados os custos, estes parecem ser superiores na cirurgia robótica mas de
forma não significativa. Por fim, em termos de resultados, visto esta tecnologia ser
recente, ainda nenhum estudo avaliou com segurança os resultados em termos
oncológicos. Contudo dados preliminares, referentes ao esvaziamento ganglionar e
positividade das margens, não demonstraram diferenças significativas entre as duas
técnicas.
Na opinião subjectiva dos vários cirurgiões com alguma experiência em cirurgia
colo-rectal roboticamente assistida, as características do sistema facilitam certos
movimentos realizados durante os variados procedimentos, tais como, entre outros:
dissecção dos vasos mesentéricos inferiores; mobilização da curvatura esplénica;
identificação dos conteúdos da cavidade pélvica e realização de suturas. Contudo é
referida a dificuldade do reposicionamento dos trocarts e do sistema robótico, quando
é necessário abordar áreas distintas do tracto gastrointestinal durante o mesmo
procedimento.
- 22 -
Mas é na excisão total do mesorrecto, que a aplicação do sistema cirúrgico parece
mais prometedora. A excisão total do mesorrecto, desde há muito tempo, tem sido o
procedimento Gold standard para casos de cancro rectal na redução da recidiva local
(92). Contudo a execução deste procedimento, devido ao espaço confinado e à
anatomia complexa da cavidade pélvica, é um dos mais complexos e desafiantes de
toda a CMI.
Com o recurso à cirurgia robótica, estudos (93-99) demonstram que esta
proporciona uma melhor preservação dos nervos autonómicos (prevenção de
incontinência e disfunção sexual), com resultados semelhantes em termos de
positividade das margens e superiores na capacidade da realização de uma excisão
mais completa. É ainda importante referir que estes benefícios são atingidos sem
aumento do tempo operatório.
Actualmente decorre um estudo internacional multicêntrico, aleatorizado e
prospectivo com um longo follow-up, comparando a ressecção do cancro rectal por
laparoscopia convencional e roboticamente assistida (ROLARR), que procura
demonstrar que as vantagens tecnológicas do sistema melhoram não só o resultado
cirúrgico mas também o oncológico.
Tendo em conta os estudos referidos, a aplicação do sistema da Vinci no
tratamento cirúrgico do cancro do recto parece prometedor.
Esofagoctomia
A esofagoctomia realizada no tratamento de patologia benigna e maligna é um
procedimento complexo e associado a uma alta morbilidade e mortalidade, contudo
também neste procedimento a CMI tem dado o seu contributo (100).
Apesar da experiência nesta área ser pequena, alguns estudos (101-103)
demonstram benefícios no uso do sistema cirúrgico não só na prevenção de perdas
hemáticas em pacientes com alto risco cirúrgico, mas também no melhor acesso à
porção média do esófago, devido ao maior comprimento dos instrumentos cirúrgicos
do sistema robótico, em comparação com os instrumentos convencionais.
Outros procedimentos
A aplicação do sistema na cirurgia geral é também vasta e abrange
procedimentos como a gastrectomia (104), esplenectomia (105), whipple (106), entre
outros, contudo a experiência do seu uso ainda é pequena e com poucas publicações
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escassas, não sendo, por isso, possível uma avaliação sobre a sua aplicação nestes
procedimentos.
6.2 Cardiologia
Cirurgia de revascularização coronária
A doença coronária é uma das principais causas de morte em todo mundo,
podendo ser mesmo considerada uma epidemia cada vez mais prevalente nas
sociedades ocidentais de hoje, assim como a obesidade, diabetes e outros factores de
risco cardiovascular. Por essa razão é também compreensível que a cirurgia de
revascularização também se tenha tornado numa das cirurgias mais realizadas em
todo mundo.
Existem actualmente diferentes modalidades de cirurgia de revascularização. Uma
delas, a angioplastia coronária transluminal percutânea (PCI – Percutaneous coronary
intervation), permite uma abordagem endovascular ao bloqueio da irrigação das
coronárias, sendo que a colocação de um stent permite a devolução da patência
destas e a revascularização do miocárdio abrangido. Apesar desta técnica ser eficaz,
está associada a uma taxa de re-estenose e re-operação consideráveis, sendo que
estudos randomizados demonstraram os benefícios no outcome utilizando outros
procedimentos, nomeadamente o bypass coronário (CABG – Coronary artery bypass
grafting). Este procedimento consiste na utilização de artérias, por exemplo a artéria
mamária interna, ou veias como a safena, para a criação de um bypass à coronária
obstruída. Contudo esta técnica está associada a uma morbilidade considerável, já
que exige uma esternotomia infligindo um grande trauma à parede torácica. Neste
sentido a aplicação de técnicas minimamente invasivas, como a de Benetti (107), à
cirurgia de revascularização tornou-se muito aliciante, já que proporciona outcomes
melhores que a PCI e evitam a necessidade de esternotomia da CABG. A
esternotomia não está só associada a um processo de cicatrização mais demorado
(semanas a meses), mas também a uma dor pós-operatória superior (108).
Nesta área o surgimento do sistema da Vinci com as suas potencialidades, veio
proporcionar que os benefícios da CABG convencional sejam obtidos por uma via
totalmente endoscópica - TECAB (Totally endoscopic coronary artery bypass).
Estudos comprovam que, não só a qualidade das anastomoses realizadas
endoscopicamente são comparáveis às realizadas convencionalmente (109-110), mas
também que a técnica é segura e eficaz, com outcomes semelhantes ao CABG, tal
como é demonstrado por estudos grandes dimensões (111-112). Estes, apesar de
- 24 -
relataram uma taxa de patência do bypass, aos 6 meses, de cerca de 97%, também
relatam uma taxa de conversões para técnicas minimamente invasivas não
roboticamente assistidas e CABG ainda consideráveis, mas que diminuíam de acordo
com a curva de aprendizagem para níveis aceitáveis.
Sendo que a patência do bypass depende em parte pela escolha efectuada, veia
safena versus artéria mamária interna, a primeira está associada a piores resultados.
A escolha de ambas as artérias mamárias internas é a abordagem com melhores
resultados, contudo visto o trauma causado pela esternotomia, a utilização de ambas
não é prática comum nas CABG devido à preocupação de deiscência e infecção.
Como a TECAB evita esse trauma, a sua realização permitirá uma maior utilização de
ambas as artérias mamárias internas, e teoricamente melhorar o outcome, tal como
refere Jones B et al (113).
Uma das limitações da TECAB é que se trata de uma técnica complexa com uma
curva de aprendizagem considerável e não pode ser oferecida a doentes com
cardiomegalia significativa, nem com obesidade mórbida ou com espaço intratorácico
reduzido. (114,115).
Contudo ainda há cirurgiões que preferem a realização das anastomoses à mão.
Nestes casos o sistema da Vinci é utilizado apenas para a dissecção das artérias
mamárias internas sendo que as anastomoses são realizadas manualmente através
de uma minitoracotomia. Esta técnica também se tem demonstrado eficaz e segura
(116).
Ambas as técnicas podem ser realizadas com bypass cardiopulmonar (BCP), com o
objectivo de ter o coração parado e facilitar a operação, ou sem realização de BCP,
numa técnica em que instrumentos próprios, endoscópicos ou não, estabilizam partes
do coração em batimento que são alvo de manipulação, oferecendo melhor outcome
em doentes com doença arteriosclerótica sistémica (117).
Quanto aos custos associados estudos demonstram numa coorte prospectiva que,
apesar de custos intra-operatórios e tempos operatórios superiores, os custos globais,
excluindo a aquisição do aparelho, são semelhantes entre minitoracotomias
roboticamente assistidas e CABG convencional (118). Tal facto é essencialmente
devido à diminuição dos custos pós-operatórios.
Poucos são os estudos comparativos entre TECAB e CABG convencional, contudo
o estudo de Pavan A et al (119), que compara minitoractomia com dissecção
roboticamente assistida das artérias mamárias internas, CAGB com e sem BCP, diz
que os primeiros obtêm excelentes resultados com menor tempo de internamento
associado do que CAGB convencional.
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A associação da TECAB e minitoractomias roboticamente-assistidas à PCI também
é uma possibilidade viável e eficaz, realizando em tempos diferentes (120) ou
simultaneamente (121). É possível assim oferecer técnicas minimamente invasivas a
uma grande população com doença de múltiplos vasos, não expondo esses doentes
de alto risco a esternotomias ou necessidade de BCP.
Os resultados da experiência com estas técnicas têm sido prometedores
demonstrando que os mesmos resultados da CABG podem ser associados com os
benefícios da CMI, contudo mais estudos prospectivos randomizados são necessários
para determinar se os outcomes a longo prazo da TECAB se sobrepõem ao da CABG.
Reconstrução valvular mitral
A reparação ou substituição da válvula mitral é considerada a opção terapêutica
adequada em pacientes com doença degenerativa valvular ou regurgitação mitral
severa. Também nesta área o sistema da Vinci tem demonstrado a sua utilidade.
Desde a primeira reparação roboticamente assistida, feita por Carpentier et al (122),
vários foram os centros cirúrgicos a comprovar a segurança e eficácia da técnica (123-
125) demonstraram que o procedimento usando o da Vinci é seguro, com bons
resultados precoces, sem taxas de conversão ou complicações consideráveis.
Quando comparados com as técnicas convencionais, a cirurgia roboticamente
assistida apesar de associada a um tempo operatório superior, proporciona não só
uma redução significativa nas perdas hemáticas, como também uma diminuição no
tempo de internamento (126-127), não sendo constatadas outras diferenças
significativas.
Outros procedimentos
Também outros procedimentos já foram realizados com o recurso ao sistema da
Vinci, tais como a ablação no tratamento da fibrilação auricular (128), colocação de
cardio-desfibriladores implantáveis (129), ressecção de tumores cardíacos (130) e
reparação de defeitos cardíacos congénitos (131), contudo estes procedimentos não
serão abordados neste artigo.
6.3 Urologia
Prostectomia radical
O cancro da próstata é uma das principais causas de morte por neoplasia no
homem, e apesar da sua mortalidade ter vindo a diminuir nos últimos anos, continua a
- 26 -
ser uma neoplasia muito prevalente nas sociedades de hoje. A prostectomia radical
retropúbica (RRP – Retropubic radical prostatectomy) é actualmente a melhor opção
terapêutica para o carcinoma localizado da próstata, obtendo bons resultados em
termos de sobrevivência se oferecida precocemente (132). Contudo esta técnica
encontra-se associada a complicações pós-operatórias importantes, nomeadamente, a
incontinência urinária e a disfunção sexual.
A prostectomia radical laparoscópica (LRP – Laparoscopic radical prostatectomy)
surge em 1992 por Schuessler et al (133) como uma tentativa de minimizar ainda mais
a morbilidade associada à RRP, contudo está associada a uma curva de
aprendizagem muito grande (134).
Sendo a pelve um espaço anatómico confinado e extremamente complexo, as
vantagens da visualização e capacidade de manipulação oferecida endoscopicamente
pelo da Vinci, fizeram com que a prostectomia radical fosse vista como a aplicação
mais importante e natural do sistema cirúrgico inovador.
Neste tópico a literatura é vasta, sendo que a prostectomia roboticamente
assistida (RARP – robot-assisted radical prostatectomy) é a cirurgia mais realizada
utilizando o sistema da Vinci, e inúmeros são os estudos, de dimensões variadas,
retratando a experiência obtida por múltiplos centros cirúrgicos por todo mundo nas
três diferentes opções terapêuticas (RRP, LRP e RARP).
Muito recentemente Coelho RF et al (2010) (135), publicam uma revisão crítica
dos resultados (operatórios, funcionais e oncológicos) obtidos por centros cirúrgicos
com um grande volume de procedimentos efectuados, onde se pode retirar várias
conclusões quanto à aplicabilidade do da Vinci à RARP e dos seus benefícios em
relação às outras técnicas convencionais.
Apesar de não se tratar de uma meta-análise pode-se inferir que não só a
RARP está associada a tempo operatório semelhante à RRP, menos perdas
hemáticas, menor tempo de internamento, melhores taxas de continência e erecção
aos 12 meses de seguimento; mas também que consegue tais benefícios mantendo
uma taxa de margens positivas inferior à das outras técnicas. Algumas destas
conclusões já tinham sido adiantadas por outros estudos comparativos de menores
dimensões (136). Os autores destes estudos referem também a dificuldade em realizar
estudos comparativos devido não só ao facto de haver uma diversibilidade de critérios
ao avaliar os resultados funcionais; mas também devido à actual preferência dos
centros cirúrgicos em realizar técnicas inovadoras como a RARP em detrimento das
técnicas mais convencionais.
Em relação à curva de aprendizagem pode-se afirmar que com a realização de
12-20 procedimentos consegue-se atingir uma taxa de complicações semelhante à de
- 27 -
um cirurgião experiente com 100 procedimentos realizados laparoscopicamente (137).
É importante referir que esta curva de aprendizagem referida é em relação à
segurança do procedimento em si. A curva de aprendizagem para se atingir taxas de
continência e erecção revela-se superior, contudo mais difícil de ser avaliada e
definida. Contudo, tendo em conta um estudo recente (138) que demonstra que os
benefícios em termos oncológicos (taxas de recidiva inferiores) diminuem com a
experiência de um cirurgião em LRP mesmo após uma experiência considerável de
750 procedimentos; um provável benefício da adesão à RARP é a diminuição desta
curva de aprendizagem para atingir mais benefícios oncológicos rapidamente.
Tendo em conta os custos associados ao sistema da Vinci, poe-se a questão se
os benefícios justificam os custos. Neste tópico, enquanto existem estudos que
demonstram custos superiores com a RARP (139) outros referem que estes poderão
ser semelhantes à RRP, caso um volume mínimo de procedimentos seja
atingido.(140) Pouco consenso existe e as realidades socioeconómicas diferem de
país para país, sendo que são necessários mais estudos económicos comparativos.
Outro aspecto relevante a referir, é que mesmo a RARP não resolve a
problemática da obesidade e tamanho da próstata que estão associados a piores
resultados. (141)
Tendo em conta os aspectos discutidos anteriormente, a RARP tem o potencial de
se tornar a opção Gold standart num futuro próximo e revolucionar o tratamento do
carcinoma da próstata. Contudo são necessários estudos controlados, randomizados e
de largas dimensões comparando a RARP à LRP e RRP, para que tal se torne
realidade.
Cistectomia
O carcinoma da bexiga atinge pessoas de idades mais avançadas que
apresentam um risco cirúrgico considerável. A cistectomia em si está associada a um
risco de hemorragia considerável e outras complicações (142). Desta maneira sempre
se procurou encontrar soluções menos invasivas, contudo o recurso a técnicas
laparoscópicas nunca se afirmou.
Desde 2003 (143) que a cistectomia tem vindo a ser realizada com recurso ao
sistema da Vinci, e apesar de associada a tempos operatórios superiores, é possível
obter resultados oncológicos semelhantes com menores perdas hemáticas e taxas de
transfusão associadas (144). Tendo em conta que o sistema da Vinci permite
esvaziamentos mais completos e estes influenciam a sobrevivência, o recurso a
- 28 -
cirurgia roboticamente assistida poderá apresentar melhores resultados a longo prazo,
contudo mais estudos são necessários.
Nefrectomia Parcial
Contudo apesar da técnica laparoscópica de nefrectomia parcial apresentar
resultados oncológicos equivalentes à cirurgia aberta e estar associada a menor
tempo operatório, perdas hemáticas e tempo de internamento (145). Contudo é um
procedimento complexo.
O sistema da Vinci poderá alterar essa realidade, ao permitir que um maior
número de cirurgiões adira às técnicas minimamente invasivas de nefrectomia parcial.
Para além de apresentar resultados semelhantes à laparoscopia convencional, está
associado a um tempo de internamento inferior e menor a menor perdas hemáticas
(146).
Pieloplastia
A realização de procedimentos reconstrutivos como a pieloplastia via laparoscópia
apesar de ser tão eficaz como a cirurgia aberta, é um procedimento ainda
tecnicamente desafiante, sendo que o sistema cirúrgico da Vinci facilita não só a
realização de suturas mas também melhorar ainda os benefícios associados à
primeira (147).
Uma meta-análise recentemente publicada (148) demonstra que
comparativamente com a técnica laparoscópica convencional a pieloplastia
roboticamente assistida permite não só uma possível redução do tempo operatório,
mas também numa redução significativa no tempo de internamento.
Considerações Finais
Assim como noutras áreas, também a medicina evolui e se redefine com o
desenvolvimento de novas tecnologias. Tal como a laparoscopia revolucionou a
cirurgia minimamente invasiva, também é esperado do sistema cirúrgico da Vinci
revolucionar a prática da cirúrgia moderna.
Após ter sido introduzido e difundido pela comunidade científica, o sistema da
Vinci rapidamente causou não só curiosidade mas também entusiasmo já que
prometia resolver todas as limitações da cirurgia laparoscópica e possivelmente
proporcionar melhores resultados. Os seus benefícios são amplamente referidos na
- 29 -
literatura, destacando-se a maior manobrabilidade e visualização a três dimensões,
algo inédito e sem precedentes. A diminuição da curva de aprendizagem em técnicas
de cirurgia minimamente invasiva também é apontada como um dos seus benefícios.
Contudo foram identificadas algumas limitações, que para muitos autores,
condicionam a sua adesão. A complexidade da tecnologia pode estar associada a um
aumento do tempo operatório, e a falta de feedback háptico torna a cirurgia algo
“virtual”, contudo tais limitações poderão ser ultrapassadas, não só à medida que a
familiarização com o sistema decorre, mas também com o aperfeiçoamento da própria
tecnologia. Porém uma das maiores barreiras, e frequentemente referida em toda a
literatura revista, é o custo desta nova tecnologia. Os preços de aquisição praticados
pela empresa que comercializa o sistema, assim como o custo da manutenção e dos
instrumentos inovadores utilizados, são impraticáveis para muitos centros cirúrgicos
por todo mundo. Esta problemática ganha ainda mais peso se tivermos em conta a
conjectura económico-social da actualidade, tanto em Portugal como em outros
países.
Desta maneira, é necessário equacionar os benefícios obtidos e os custos,
contudo tal tarefa torna-se algo difícil devido à qualidade da produção científica, que
apesar de ser em quantidade até ao momento, e a crescer exponencialmente à
medida que novos centros adquirem o sistema; demonstra-se algo deficitária em
termos de qualidade de evidência. Tal reflecte também o entusiasmo com o qual os
centros cirúrgicos recebem esta nova tecnologia e publicam a sua experiência,
contudo são poucos os que acabam por realizar análises randomizadas e
comparativas com as técnicas convencionais.
Dentro das aplicações já efectuadas desta tecnologia, há algumas que
sobressaem nomeadamente o bypass cardíaco, a ressecção total do mesorrecto no
tratamento do cancro rectal, mas principalmente a prostatectomia. No que se refere à
cirurgia de revascularização, o TECAB, principalmente o efectuado sem bypass
cardiopulmonar, permite associar os outcomes do tratamento mais eficaz - o CAGB, a
uma abordagem minimamente invasiva que evita a realização de uma esternotomia;
procedimento com grande impacto na qualidade de vida do doente no pós-operatório.
Já a ressecção total do mesorrecto roboticamente assistida, proporciona não só
menos morbilidade mas também possivelmente melhores resultados oncológicos,
encontrando-se em decurso um estudo prospectivo devidamente elaborado com o
objectivo de demonstrar estes benefícios da utilização do da Vinci. Mas é na
prostatectomia que esta nova tecnologia parece atingir o seu devido potencional. Ela
proporciona uma abordagem fácil e minimamente invasiva, conservando a
neurovasculatura circundante da próstata, obtendo-se não só um melhor resultado
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oncológico e funcional, como o consegue sem aumentar o tempo operatório
significativamente. Os resultados referentes a esta técnica são prometedores, sendo
que suportada por uma maior quantidade e qualidade de evidência, poderá dentro de
breves anos revolucionar totalmente o tratamento do carcinoma da próstata.
Concluindo, é evidente que a tecnologia se encontra numa fase ainda precoce de
aplicação. Se por um lado ainda estão a surgir novas utilizações para o sistema, por
outro algumas já com resultados prometedores ainda se estão a tentar afirmar como
melhor opção terapêutica. É com entusiasmo que se espera que com o passar dos
anos e com a elaboração de mais e melhor evidência, se defina melhor a
aplicabilidade do sistema da Vinci, e que esta seja o mais abrangente possível, tanto a
níveis clínicos, como também a nível populacional.
- 31 -
Agradecimentos:
“A todos os que de uma maneira ou outra,
contribuíram para o sucesso da minha vida académica e pessoal”
- 32 -
Referências Bibliográficas
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