clase de fisiopatología de trastornos hematológicos ii
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Cátedra de Fisiopatología Universidad Central de Venezuela Facultad de Farmacia Escuela de Farmacia
Dr. Ángel Rafael Villasmil C.
Fisiopatología Hematológica II
Fisiopatología Hematológica II • Anemias
• Según la cinética de la eritropoyesis – Regenerativas
» Anemias por Perdidas de Sangre » Anemias Hemolíticas Hereditarias » Anemias Hemolíticas Adquiridas
• Trastornos de los Leucocitos • Leucocitosis
– Leucocitosis Neutrofílica – Leucositocis Eosinofílica – Leucocitosis Linfocítica
• Leucopenias – Neutropenia – Linfopenia
Anemias Según Cinética de la Eritropoyesis
Anemias por Perdida de Sangre
Definición: Causada por sangrado. Implica perdida de Fe++ y otros componentes eritrocitarios. Clasificación: • Aguda: riesgo de hipovolemia y shock
• Normocítica y normocrómicas • Disminución de Hb y Hto. por
hemodilución.
Control de hemorragia y reservas de Fe++ se logran Valores normales de hematíes en 3-4 semanas.
Anemias por Perdida de Sangre
• Crónica: no afecta volumen sanguíneo, pero perdidas de Fe++ (anemia ferropénica)
• Características
• Hasta cifras de Hb. 8 g/dl Hb. Asintomáticos por mecanismos compensatorios
• Cifras de Hb .<8g/dl. Sintomáticos a pesar de mecanismos compensatorios
• Microcíticas e hipocrómica.
Anemias Hemolíticas
Definición
Destrucción o lisis prematura de hematíes se conoce como hemólisis.
Vida Media. hematíes <90 días.
Características Clínicas y Diagnósticas
• Según el estadio:
– Normocíticas y normocrómicas
– Macrocíticas y normocrómicas
• La Eritropoyesis aumenta 6-8 veces
• Reticulocitos aumenta hasta 250.000/ L)
• Si se mantiene concentración de Hb
(Estado hemolítico compensado)
Anemias Hemolíticas
Características Clínicas y Diagnósticas
Hemólisis grave: sobrepasa capacidad de producción de Eritropoyesis
• vida media de hematíes <15 días
(Estado hemolítico decompensado)
• Retención en el organismo de:
– Hierro (Miocardio, Hígado y glándulas)
– Productos de la degradación de Hb.
• Bilirrubina
• Disminución de la Haptoglobina Valores normales en plasma : 41 a 165 mg/dL
•
Anemias Hemolíticas
Características Clínicas y Diagnósticas
• Según sitio de la hemolisis:
– Intravascular: Interior de vasos sanguíneos
• Hemoglobinemia
• Hemoglobinuria
– Extravascular : Fundamentalmente en el Bazo
• Sistema reticulo-endoteliar
• Esplenomegalia
•
Clasificación de las Anemias Hemolíticas
Anemias Hemolíticas mas Frecuentes
• Anemias Hemolíticas Hereditarias (causas Intrínsecas)
– Esferocitocis
– Anemia de Celulas Falciformes
– Talasemias
– Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Anemias Hemolíticas Adquiridas (Causas Extrinsecas)
– Hemolisis por Incompatibilidad de grupos sanguíneos en transfusiones
Esferocitosis Hereditaria
Definición: Trastorno de membrana eritocitaria hereditario mas común. • Autosómica Dominante. • 2.2 de cada 10.000 nacidos vivos • 25% de casos neomutación • Niños RN , 5-6 años.
Causa: • Deficiencia o inestabilidad de
Espectrina y/o Anquirina.
Esferocitosis Hereditaria
Patogenia:
• Defecto en la estructura de membrana eritrocitaria
• Debilidad del citoesqueleto
• Aumento de velocidad de fragmentación de membrana
• Pérdida gradual de superficie
Fisiopatología
• Membrana eritrocitaria
– Esférica
– Tensa
• Aumento de destrucción esplénica
Esferocitosis Hereditaria
Clínica • Anemia Leve • Ictericia • Esplenomegalia • Cálculos Biliares por bilirrubina • Crisis Aplásica fatal en infecciones
virales Tratamiento • Transfusiones sanguíneas • Acido fólico • Hierro. • Esplenectomía
Anemia Falciforme
Definición
Es el resultado de mutación puntual en la cadena β de la hemoglobina
Ac. Glutámico →Vanila (Hb S)
Características
• Trastorno genético recesivo
• Se manifestarse como rasgo de células drepanocíticas 40% (heterocigotos)
• Células drepanocíticas 95% (homocigotos)
• Frecuencia – Afroamericanos 10%
– Africanos 30%
– Venezolanos 19-0,1%(afrodescendientes)
INTERCIENCIA AUG 2007, VOL. 32 Nº 8
Anemia Falciforme
Fisiopatología
• En homocigotos HbS. – La HbS. es desoxigenada por tensión
baja de O2
– Forma agregados – Polimeriza En gel semisólido que
deforma el eritrocito – Eritrocito vuelve a forma normal al
oxigenarse a tensión normal de O2 – Eventos repetidos de desoxigenación
forma drepanocítica permanente
• Heterocigotos – Solo bajo hipoxia Intensa
Anemia Falciforme
Fisiopatología
• Anemia hemolítica crónica
– Destrucción prematura por membrana rígida
• Oclusión de vasos sanguíneos
– Hipoxia tisular
• Adhesión a células endoteliales
– Activación endotelial (TNF, trombina)
– Activación de plaquetas
• Vasoconstricción
– Disminución de Oxido Nítrico
Anemia Falciforme
Factores contribuyentes • Stress, Infección • Enfermedades que causan hipoxia • Deshidratación, Acidosis
Clínica • Anemia hemolítica intensa • Hiperbilirrubinemia • Infartos
– Bazo (asplenia funcional) • Susceptibles a Strep. neumoniae
– Hígado – Corazón, Cerebro, Retina, Riñón.
• Dolor por hipoxia en órganos – Tórax, Abdomen Articulaciones
Tratamiento • Evitar desencadenantes • Hidroxiurea
Talasemias
Definición Trastornos congénitos por síntesis defectuosa o ausencia de cadenas de globina o β de hemoglobina. Se clasifican en: • Talasemia
– Deleción génica – frecuente en Asia y África
• β Talasemia – Mutación puntual (~200) – Frecuente en área Mediterránea
Talasemias Características:
• Según pares de cromosomas con genes de globinas o β heredados tienen dos formas
– Talasemia Menor
– Talasemia Mayor
• Globinas defectuosas afectan síntesis de Hb.
• Globinas acumuladas interfieren maduración de eritrocitos y activan Radicales Libres de O2.
• Hemolisis de eritrocitos
• Son Anemias Microcíticas
Talasemias
β-Talasemia Características
Talasemia Menor • Un gen globina normal síntesis de
Hb. suficiente.
• Anemia Leve
• Anemia menos evidente en <9m.
• Menos afectado el crecimiento
• Alteraciones Oseas no evidentes
• Esplenomegalia leve
• No dependen de transfusiones
• No hay sobrecarga de hierro corporal por transfusiones
Talasemia Mayor • Ambos genes de globina
afectados Hb. alterada.
• Anemia grave
• Anemia 6-9 meses de vida
• Afectado tasa de crecimiento
• Alteraciones Oseas evidentes
• Esplenomegalia marcada
• Dependen de transfusiones
• Hay sobrecarga de hierro corporal por transfusiones
-Talasemia Características
• La síntesis de globina controlada por 2 pares de genes.
• Mayores variaciones de gravedad que la β Talasemia.
• Portadores silenciosos solo 1 deleción -globina son asintomáticos
• Deleción de 2/4 genes anemia hemolítica leve
• Deleción de 3 genes, forman agregados inestables β globinas (Hb.H)
• Deleción de 4 genes formas mas grave (Hb. de Barr) alta afinidad por oxigeno se forma a partir de cadenas de Hb.F
Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)
Definición:
• Hemolisis por defecto enzimático mas frecuente
• Afecta solamente a varones y mujeres homocigotas
• Grave en Árabes, Sefardíes
• Leve en Negros Africanos (15% USA)
Etiopatogenia
• Mutación G6PD Ligada al cromosoma X
• Desencadenantes – Infecciones (radicales libres)
– Fármacos: Antimaláricos, sulfonamidas, Nitrofuranos, AINES., Fenitoina, L Dopa.
vicina e isouramilo
Habas
Variantes alélicas de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)
4 Variantes Alélicas • GdB GdA
• GdA- Gdmed
Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
Patogenia
• Mayor vulnerabilidad a oxidantes
• Oxidación directa de Hemoglobina a Metahemoglobina
• Desnaturalización de la hemoglobina (Formación de cuerpos de Heinz)
Fisiopatología
• Hemolisis 2-3 días del desencadenante
• Glóbulos rojos dañados son retirados cuando atraviesan sinusoides esplénicos
Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
Clínica y Diagnóstico
• Antecedentes
• Palidez e Ictericia
• Frecuencia cardíaca rápida
• Disnea y Fatiga
• Hemoglobinemia
• Hemoglobinuria
• Cuerpos de Heinz
• Reticulocitosis
Tratamiento:
• Tratar infección si se presenta
• Suspensión de medicamento
• Transfusiones
Anemias Hemolíticas Adquiridas (Causas Extrinsecas)
Grupos Sanguíneos Definición
Diferentes tipos de estructuras antigénicas localizados en la membrana del hematíe.
Consecuencias
• Transfusión de sangre de grupos antigénicos no compatibles puede provocar
Hemólisis graves de eritrocitos
Sistemas de grupos sanguíneos
• Sistema ABO • Sistema Rhesus (Rh) • Sistema Kell • Sistema Duffy • Sistema Kidd (Jk) • Sistema MNS • Sistema Diego • Sistema P • Sistema Lutheran (Lu) • Sistema Lewis • Sistema Fisher
Grupos Sanguíneos ABO Definición El grupo antigénico ABO definido por presencia de azúcares en superficie de hematíes
– n-acetilgalactosamina antígeno A – D-gálactosa antígeno B – L-fucosa denominado antígeno H
• Se distinguen cuatro grupos sanguíneos:
O, A, B, AB. • El grupo O sólo poseen antígeno H • Grupo AB antígenos H sobre el que se
construyen los antígenos A y B. • El grupo A antígenos H y el antígeno A • El grupo B antígenos H y el antígeno B
Existen anticuerpos naturales contra los
antígenos A y B
Grupos Sanguíneos Sistema Rh
Definición Constituido por un grupo de antígenos localizados en la proteína de membrana (banda 3) del eritrocito. • Ubicado en cromosoma 1 • 45 antígenos en el sistema Rh • 3 locus importantes estrechamente
relacionados “D”, “C” y “E” • Los alelos más importantes del Rh son:
D (no hay «d»), C, c; E, e. • El grupo de alelos del complejo génico
se denomina haplotipo. • Caucásicos y negroides los haplotipos
más frecuentes son DCe y Dce.
• En el sistema Rh no existen anticuerpos «naturales»
85% Población RhD 45 % homocigoto 55 % heterocigoto
Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh
Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh
Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh
Consecuencias • Limita las transfusiones sanguíneas • Posibilidad de la enfermedad
hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal).
Conductas • Determinación de grupos sanguíneos
antes de transfusiones • En Embarazos con incompatibilidad
RhD – Vacuna RhoGAM ®
Anti-D (Rh) Inmunoglobulina humana – Se administra a las mujeres Rh negativas
a las 28 y 34 semanas de embarazo Es efectiva para detener la formación de
anticuerpos RhD después del nacimiento.
Trastornos de los Leucocitos
Leucocitosis Definición Cifra de leucocitos superior a los 11.500/l. Características • Aumento de producción en
medula ósea por acción de diversas citocinas IL-1 , TNF.
• Frecuentemente debido a elevación de neutrófilos
• También condicionada por aumento de monocitos, eosinófilos, basófilos o linfocitos.
Causas • Infecciones • Procesos Inflamatorios • Reacciones de Hipersensibilidad
Leucocitosis Neutrofílica
Definición • Presencia de leucocitos en sangre
>11.500/l a expensas del aumento de neutrófilos >7.500/ l.
• Cifra absoluta de neutrófilos >7.500/ l. pero leucocitos totales <11.500/ l se define como neutrofilia.
Causas • Infecciones bacterianas causa más
frecuente asociada a presencia de bandas y cayados en sangre.
• Los corticoides disminuyen adhesión de neutrófilos en médula ósea y facilita liberación a sangre.
Leucocitosis Eosinofílica
Definición
• Cifra de leucocitos superior a 11.500/l condicionada por aumento de eosinófilos >500/l.
• Si existe aumento de la cifra absoluta de eosinófilos >500/l. pero cifra total de leucocitos <11.500/l hablamos de eosinofílica.
Causas
• Infecciones por parásitos Helmintos – (ascariasis, triquinosis, filariasis, fasciolasis
• Reacciones alérgicas
– Producción de IgG 1
– IgE.
• Algunas formas de leucemias crónicas
• Síndromes linfoproliferativos crónicos
Leucocitosis linfocítica
Definición • Cifra de leucocitos mayor de
11.500/l a expensas del aumento del número de linfocitos >4.800 l.
• La elevación de la cifra absoluta de linfocitos >4.800 l. sin leucocitosis <11.500/l se denomina linfocitosis.
Causas • Infecciones víricas
– Mononucleosis infecciosa – Citomegalovirus – Papera – Varicela – Rubeola
• Procesos linfoproliferativos.
Leucocitopenia
Definición
Cifra de leucocitos menor de 4.500/l.
• La causa más frecuente es la neutropenia cifras <2.500/l.
• Linfocitopenia o una cifra de linfocitos totales < 1.000/l
Neutropenia
Definición Cifra absoluta de neutrófilos menor de 2.500/l. Causas • Tratamiento quimioterapia • Infecciones graves • Inducida por fármacos. (AINES, Clotrimoxazol, Cloranfenicol) • Autoinmune • Alteraciones de médula ósea • Procesos infecciosos (Tuberculosis, Leishmania) • Deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico
Linfopenia Definición
Disminución de linfocitos <1000/l. (VN:1500-3500/l)
Cifra normal de linfocitos CD4 oscila 30-60% Valor absoluto 600 - 1.200/l.
Causas
• Infección por VIH
• Tratamiento con corticoides
• Enfermedades de la médula ósea.
Bibliografía
• Stephen Mc Pheee, Fisiopatología de la Enfermedad. Mc Graw Hill 6ta ed. Cap 6 .
• Porth, Fisiopatología, Panamericana, 7ed. Cap 14-16.
• Pastrana J García G. Fisiopatología y Patologia General Básicas para Ciencias de la Salud. Elsevier 2013 Cap. 3.1-3.2.
ANEXOS
Trastornos de Forma y Tamaño en los Eritrocitos
• Poíquilocitotis:
– falta de uniformidad relativa de las formas.
• Anisocitosís:
– falta de uniformidad relativa de los tamaños.