classification des caries de black à sista

Classifications des lésions carieuses.De Black au concept actuel par siteset stades

J.-J. Lasfargues, J.-J. Louis, R. Kaleka

La connaissance et la gestion de la maladie carieuse ont considérablement évolué depuis l’ère de GVBlack. Il est aujourd’hui possible de guérir les lésions carieuses par des procédés non invasifs dereminéralisation en évitant ainsi les restaurations et lorsque cela n’est plus possible de réaliser desinterventions opératoires minimales limitant la taille des restaurations. Plusieurs publications font état del’inadéquation de la classification de Black avec les concepts cariologiques actuels, et proposent denouveaux systèmes de classification. Les auteurs analysent ces différents systèmes en fonction de leurintérêt clinique et proposent, après en avoir fait la synthèse, un nouveau système de classification deslésions carieuses par site de cariosusceptibilité et stade de progression, le concept « SI/STA » (acronymepour sites et stades). Dans ce sytème, trois sites carieux occlusal, proximal, et cervical permettent declasser topographiquement les lésions en fonction des zones d’accumulation préférentielle de la plaquedentaire. Pour chacun de ces trois sites, cinq stades de progression des lésions sont définis, en fonction decritères de diagnostic clinique, radiographique et histologique : le stade 0 est un stade réversible, la lésionétant alors reminéralisable ; le stade 1 correspond à une lésion confinée dans le tiers dentinaire externe ;le stade 2 à une lésion étendue au tiers dentinaire médian mais ne fragilisant pas la structure dentaire. Letraitement restaurateur de ces lésions implique des interventions opératoires a minima. Les stades 3 et4 correspondent à des lésions extensives ayant atteint le tiers dentinaire interne et nécessitant untraitement restaurateur visant à protéger et renforcer les structures dentaires résiduelles, fragilisées ouperdues. Plus qu’une simple classification, le concept SI/STA est un guide thérapeutique de dentisteriepréventive, adhésive et restauratrice pour le traitement des lésions carieuses quels que soient leur site etleur stade d’évolution. La mise au point d’une classification internationale consensuelle validée parl’ensemble de la communauté scientifique odontologique est fortement souhaitée.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Carie dentaire ; Lésions carieuses ; Classification ; Critères de diagnostic ; Sites carieux ;Stade de progression carieuse ; Décision thérapeutique

Plan

¶ Introduction 1

¶ Différentes classifications des lésions carieuses 2Classification de Black 2Classification par degré de Lubetzki 2Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2Classifications à visée diagnostique 3Classification spécifique aux lésions occlusales d’Axelsson (2000) 5Classifications spécifiques aux lésions proximales 5Classifications spécifiques aux caries radiculaires 6Évolutions actuelles vers une classification générale à butthérapeutique 6

¶ Concept SI/STA 7Classification SI/STA 7Trois principes de base du concept SI/STA 9Applications cliniques du concept SI/STA 11

¶ Conclusion 15

■ Introduction

Il est clairement établi que les lésions carieuses sont lesconséquences d’un déséquilibre infectieux de l’écosystèmebuccal, provoquant la déminéralisation des tissus durs dentai-res. [1, 2] Les lésions carieuses sont en fait les signes physiquesd’un processus actif et évolutif, et doivent donc être différen-ciées de la maladie carieuse proprement dite. Ainsi le traitementde la carie ne peut se réduire au seul traitement de la lésioncarieuse ; il suppose également le contrôle des facteurs de risqueengagés dans la maladie. Cette prise de conscience majeure, quia été le fait marquant du développement de la cariologie lors deces vingt dernières années, a eu des conséquences notables dansl’approche diagnostique et thérapeutique de la carie. [3] Une deces conséquences a été de reconsidérer la classification des cariesà la lumière des connaissances acquises sur la balancedéminéralisation/reminéralisation et des nouvelles possibilitésde traitement tant non chirurgical que chirurgical des lésionscarieuses.

¶ 23-069-A-10

1Odontologie

Classifier les lésions carieuses revient à répertorier les diffé-rentes lésions présentes à un instant donné dans la bouche d’unpatient atteint par la carie selon un ensemble de critèresprédéfinis. Une classification pertinente devrait avoir deuxobjectifs : celui d’identifier la lésion située au niveau descouronnes cliniques dentaires par son site topographique, maisaussi de la caractériser par ses attributs pathologiques, et ce dèsle stade le plus précoce de développement des lésions. Lepremier objectif a essentiellement un intérêt épidémiologiqueou de codification des actes ; toutefois, à lui seul, il est de peud’intérêt pour la pratique clinique, car il ne constitue pas uneaide à la prise de décision. La prise en considération descaractéristiques pathologiques des lésions permet d’envisager lesdifférentes options de traitement requis de façon à aboutir à laguérison des lésions ainsi répertoriées, soit par des procédures deprévention, soit par des interventions chirurgicales d’intercep-tion suivies d’une restauration. C’est la raison pour laquelle,après avoir constaté l’inadéquation de la classification des cariesde Black avec les nouveaux concepts cariologiques en vigueur,nous avions proposé, dès 1999, une nouvelle classification deslésions carieuses à visée thérapeutique qui soit en quelque sorteun guide clinique permettant d’assister le praticien dans sa prisede décision. [4, 5] D’autres propositions de classifications descaries ont également été formulées avant et pendant cettepériode, en particulier le système de classification proposé parMount et Hume basé sur le site et la taille des lésions. [6, 7] Larévision de la classification de Black est un des élémentsconstitutifs du concept actuel de dentisterie moins invasive ou« minimally invasive dentistry », basé sur des soins préventifs noninvasifs et, lorsqu’une restauration est indiquée, des prépara-tions cavitaires peu invasives dites a minima. [8] Malheureuse-ment à ce jour, les efforts entrepris pour obtenir un consensussur une classification universelle n’ont toujours pas abouti, et dece fait la classification de Black, [9] bien que jugée de nos joursobsolète, demeure encore la référence internationale à laquelleles praticiens du monde entier se réfèrent dans leur pratiquequotidienne.

L’objectif de ce travail est de décrire et discuter les différentesclassifications des lésions carieuses actuellement disponibles,dont le concept « SI/STA », qui associe une classification deslésions carieuses par site de cariosusceptibilité et stade d’évolu-tion aux principes modernes de traitement de la carie.

■ Différentes classificationsdes lésions carieuses

Classification de Black

Au tout début du XXe siècle, Black a publié une classificationdes lésions carieuses en relation avec la situation de la carie surla dent :• classe I : carie au niveau des défauts de structure dans les

puits et sillons ;• classe II : carie proximale des prémolaires et des molaires ;• classe III : carie proximale des incisives et canines sans

atteinte des bords incisifs ;• classe IV : carie proximale des incisives et canines avec

atteinte des bords incisifs ;• classe V : carie des collets dentaires ;• classe VI : carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes

(classe rajoutée ultérieurement).Cette classification strictement topographique a été logique-

ment utilisée par extension pour désigner le lieu où la prépara-tion cavitaire devait être débutée puis réalisée en fonction de laclasse de carie considérée. À tel point que dans l’esprit despraticiens, cette classification initialement lésionnelle devint unsystème codifiant les cavités d’obturation en relation avec lesmatériaux disponibles à l’époque, l’or et l’amalgame. Dans laclassification de Black, le degré d’altération tissulaire, c’est-à-dire la taille ou le stade atteint par la lésion, n’est pas pris en

compte car à l’époque on ignorait la relation étroite existantentre les bactéries cariogènes et le processus de déminéralisationainsi que les possibilités de reminéralisation des structuresdentaires. L’élimination chirurgicale des tissus lésés étaitconsidérée comme nécessaire et suffisante pour traiter lamaladie. Le système de Black, simple à mémoriser et extrême-ment logique car fondé sur l’approche chirurgicale du traite-ment, fut universellement adopté par les dentistes.

D’autre part, le système de Black suppose l’utilisation del’amalgame, un matériau d’obturation coronaire non adhésif,régi par des principes de réalisation de cavités stéréotypées,imposant une forme de contour préconçue, centrée sur larésistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent etconduisant de ce fait à des sacrifices tissulaires inutiles. Un deces principes en particulier, l’extension préventive postulait queles limites extrêmes des cavités devaient être placées de tellesorte que les bords de l’obturation soient soumis à l’autonet-toyage lors de la mastication de façon à prévenir les lésionsrécurrentes. On sait aujourd’hui que l’allongement excessif dupérimètre cavosuperficiel ne diminue pas la probabilité de cariesecondaire ; au contraire la longévité de la restauration aug-mente lorsque les cavités sont de faible volume. Les principesd’extension préventive et de préparation standardisée ne sontplus que de vieux adages légués par les pionniers de la dentis-terie. L’approche contemporaine plus conservatrice est basée surla préservation tissulaire : elle consiste à n’éliminer que laquantité nécessaire et suffisante de tissus déminéralisés, et àprivilégier le recours aux matériaux de restauration adhésifs.L’objectif de la restauration exclusivement mécanique se doubleaujourd’hui d’un objectif biologique : un scellement étanche dela cavité de façon à protéger le complexe dentinopulpaire.Cependant si les principes de Black sont aujourd’hui abandon-nés, sa classification semble devoir défier le temps et reste uneréférence commode, alors qu’elle n’est plus conforme ni auxdonnées cariologiques scientifiquement établies ni aux conceptsd’intervention minimale et de restauration adhésive qui préva-lent aujourd’hui. [10]

Le besoin d’une nouvelle classification prenant en considéra-tion les concepts modernes d’économie tissulaire est bien réel.

Classification par degré de Lubetzki

Cette classification [11] a été très longuement utilisée enFrance, constituant le fondement des pratiques traditionnellesde la dentisterie opératoire préconisé par Marmasse à partir de1946. Elle comprend quatre degrés :• premier degré : carie de l’émail ;• second degré : carie de l’émail et de la dentine ;• troisième degré : carie avec complications pulpaires (pulpites

irréversibles) ;• quatrième degré : carie avec complications pulpaires et

parodontales (nécrose pulpaire et ses complications).On notera que sur les quatre catégories mentionnées, les deux

premières concernent des lésions amélodentinaires pour les-quelles le traitement est compatible avec le maintien de lapulpe, les deux suivantes concernent les complications pulpaireet parodontale des lésions carieuses impliquant des traitementsendodontiques. Cette approche relativement tranchée s’expliquepar le contexte de forte prévalence carieuse de l’époque, leslésions étant à évolution rapide et diagnostiquées tardivementà un stade cavitaire.

Classification de l’Organisation mondialede la santé (OMS) [12]

La classification internationale des maladies différencie, auchapitre des maladies de la cavité buccale, les caries dentaires(chapitre XI, K02) en fonction du tissu atteint :• carie limitée à l’émail (carie initiale, taches blanches) ;• carie de la dentine ;• carie du cément.

23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades

2 Odontologie

S’y ajoutent d’autres libellés dont :• carie dentaire stabilisée ;• autres caries dentaires (sans précision).

À cette classification de nature histologique, le système del’OMS ajoute une notation par degré « D », codifiant la gravitéde la lésion, la série pouvant être utilisée à titre épidémiologi-que :• D1 : lésion de l’émail cliniquement détectable avec une

surface intacte non cavitaire ;• D2 : lésion de l’émail cliniquement détectable avec une cavité

limitée à l’émail ;• D3 : lésion de la dentine cliniquement détectable avec ou

sans cavitation dans la dentine ;• D4 : lésion ayant atteint la pulpe.

On observe dans ce système deux degrés d’atteinte pourl’émail, le critère de différenciation étant l’apparition d’unecavité altérant la surface de l’émail, et deux degrés d’atteintepour la dentine, le critère de différenciation correspondant àl’atteinte de la pulpe. La distinction concernant l’absence ou laprésence de cavité est importante, car il est désormais admis quetoutes les lésions non cavitaires doivent être détectées et arrêtéespar des moyens préventifs non invasifs. [13]

Classifications à visée diagnostiqueÀ partir des années 1990, il devient évident que les interven-

tions invasives (chirurgicale et restauratrice) doivent être évitéesaussi longtemps que possible. Une raison essentielle à cela estque des traitements préventifs non opératoires peuvent arrêternon seulement les lésions de l’émail mais aussi les lésionsdentinaires cavitaires ou non cavitaires. [14-16] Par ailleurs enévitant les interventions opératoires, on diffère l’enclenchementdu cycle des restaurations tel qu’il a été décrit par Elderton en1990, [17] et adapté par différents auteurs. [10, 18] Toute restaura-tion nécessitant d’être remplacée après un certain temps du faitdu vieillissement des matériaux, des récidives carieuses liées àl’absence de gestion préventive de la maladie, et de l’insuffi-sance de la qualité des restaurations réalisées en pratiquegénéraliste, [19] ont abouti, par suite des mutilations successiveset cumulées de la dent, à son extraction. [20] Simultanément àcette prise de conscience préventive, l’émergence de nouveauxconcepts de préparation orientés vers la préservation tissulairetrouvait son application grâce au développement des outils demicrodentisterie (aides visuelles, instrumentation rotativeminiaturisée, air abrasion, sonoabrasion etc.) faisant évoluer ladentisterie opératoire du modèle chirurgical invasif dans lequelelle était emprisonnée vers un modèle médical préventif [10]

(Fig. 1, 2).C’est dans cette effervescence que de nombreux auteurs ont

tenté de reclassifier les lésions carieuses en fonction du degréd’atteinte des tissus amélodentinaires, en tentant de distinguerles stades de déminéralisation et de destruction de ces tissus,avec l’objectif de favoriser les approches non invasives etd’intervention opératoire a minima pour les stades réversiblesou débutants, au détriment des approches plus conventionnellespour les stades cavitaires avancés.

Classification de Pitts (1997)

En 1997, Pitts, souhaitant attirer l’attention des praticiens surla nécessité de détecter précocement les lésions initiales,proposa la métaphore de l’iceberg (Fig. 3) avec sa partie visibleconcernant les lésions évoluées aisément diagnostiquables etrelevant des soins restaurateurs, et sa partie immergée, la plusgrande, concernant toutes les lésions initiales malheureusementle plus souvent ignorées et donc non traitées mais pouvantpourtant être guéries par des mesures prophylactiquesspécifiques. [22]

L’auteur distingue du plus sain vers le plus malade, les seuilsde diagnostic suivants :• lésions initiales subcliniques en état dynamique de

progression/régression détectables par les moyens de diagnos-tic modernes ou du futur ;

Éruption Enfance

Adolescence

Âge adulteVieillesse

Absencede

prévention

Le modèlechirurgical

invasif

J.J.L.

Figure 1. Cycle des restaurations dans le cadre du modèle chirurgicalinvasif : une pratique axée sur les traitements chirurgicaux conduit à laperte prématurée des dents.

Éruption Enfance

Adolescence

Âge adulteVieillesse

Hygiène,fluor,

sealant

Le modèlemédical préventifnon/peu invasif

J.J.L.

Figure 2. Cycle des restaurations dans le cadre du modèle mé-dical préventif : une pratique basée sur la prévention et les soinsprécoces moins invasifs conduit à la conservation des dents pour toutela vie.

Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10

3Odontologie

• lésions détectables uniquement avec les outils conventionnelsde diagnostic ;

• D1 : lésions de l’émail cliniquement détectables mais avecune surface « intacte » ;

• D2 : lésions cliniquement détectables mais avec une cavitélimitée à l’émail ;

• D3 : lésions dentinaires (ouvertes et fermées) détectablescliniquement : stable et non cavitaire ou en progression etcavitaire (D3+ ) ;

• D4 : lésions ayant atteint la pulpe.Cette classification reflète la volonté de l’auteur de réorienter

les pratiques vers des interventions préventives qui sontindiquées jusqu’au stade D3. Ce n’est qu’à partir du stadeD3+ que les soins préventifs doivent être associés à des soinsopératoires. La plus grande part d’activité du dentiste encariologie devrait donc concerner l’approche préventive noninvasive, seules les lésions dentinaires cavitaires en progressionet profondes relevant d’une approche chirurgicale complémen-taire de l’approche préventive. [21]

Autres classifications par scores visuelsde diagnostic

Plusieurs auteurs ont tenté d’établir une échelle quantitativepar score sous forme de continuum depuis la dent saine jusqu’àla destruction totale de la dent, en utilisant comme goldstandard l’apparence visuelle de la lésion, seule ou corrélée auxdonnées radiographiques et histologiques. Ces systèmes descores peuvent être en particulier utilisés pour les essaiscliniques.

Critères de diagnostic clinique et radiographique selonMachiulskiene et al. (1998)

En 1998, Machiulskiene et al., cités dans l’ouvrage de Fejers-kov et Kidd, [23] proposent une échelle de 0 (dent saine) à 10(dent extraite suite à la carie) fondée sur l’apparence clinique etl’examen radiographique de façon à identifier les lésions activeset inactives, tant primaires que secondaires (dents obturées).0 : sain ;1 : active, surface intacte ;2 : active, surface discontinue ;3 : active, avec cavité ;

4 : inactive, surface intacte ;5 : inactive, surface discontinue ;6 : inactive, avec cavité ;7 : obturée ;8 : obturée, avec lésion active ;9 : obturée, avec lésion inactive ;10 : extraction due à la carie.

Critères de diagnostic visuel selon Ekstrand et al. (1998)

À partir de 1998, Ekstrand et al. [24, 25] proposent un systèmede scores cliniques basé sur l’apparence visuelle des lésions enrelation avec la profondeur de pénétration histologique (voirencadré page 5).

Bien que conçus pour la recherche clinique, ces critèresvisuels sont relativement simples à utiliser et nous semblent denature à permettre une prise de décision thérapeutique perti-nente par le praticien. Cependant, pour Ekstrand, la détectionet le diagnostic des lésions sont une chose, l’activité et lasévérité des lésions en sont une autre. Ce n’est qu’en mettanten relation ces différents paramètres que l’on peut envisager lesoptions de monitorage et de traitement logiques de ces lésions.Ekstrand et al. [26, 27] proposent d’évaluer l’activité de la lésionpar les quatre paramètres cliniques suivants :• l’aspect visuel de la lésion, qui indique sa sévérité (ou stade

d’évolution) allant d’une atteinte superficielle et réversiblevers une atteinte cavitaire profonde et non réversible ;

• la localisation de la lésion, selon qu’elle se situe dans unezone favorisant une accumulation préférentielle de plaque(aire de contact interdentaire, sillons et défauts de surface,proximité gingivale, défauts cavitaires, ou encore le pourtourdes verrous orthodontiques) ou en dehors ;

• la perception tactile, c’est-à-dire la sensation au sondage quipermet d’apprécier la présence de dépôts de surface, larugosité de l’émail et la consistance (dure ou molle) descavités dentinaires ;

• le statut de la gencive marginale en regard des surfacesconcernées (tiers gingival) évalué par l’absence ou la présencede saignement provoqué par un sondage prudent.Ces différents critères de diagnostic ont été combinés permet-

tant de relier la sévérité et l’activité des lésions prises indivi-duellement et de quantifier par des scores allant de l’état sain àl’état le plus avancé (Tableau 1).

D1

D2

D3

D4

cavitation/progression

Considéré avant D3,comme «sans carie»

stable/sans cavitation

Seuil entre«maladie et santé»

Traitements recommandés

J.J.L.

Lésions atteignant la pulpe

Lésions dentinaires cliniquementdétectables (ouvertes ou fermées)

Lésions cliniquement détectablesavec cavités limitées à l'émail

Lésions cliniquement détectablesavec surface d'émail « intacte»

Lésions uniquement décelables avec desaides au diagnostic (bitewing, FOTI)

Lésions initiales subcliniques en état dynamiquede progression/régression, décelables par les

outils diagnostiques modernes (Diagnodent) ou du futur

TO + TP

TP

Pas detraitementopératoire

PTA

Figure 3. L’iceberg de la carie dentaire selonPitts. [21] D : seuil de diagnostic ; TO : traite-ments avec interventions de dentisterie opéra-toire ; TP : traitements prophylactiques actifs ;PTA : pas de traitement actif autre que lesmesures habituelles de contrôle de la carie.


4 Odontologie

Classification spécifique aux lésionsocclusales d’Axelsson (2000)

Axelsson, s’appuyant sur plus de vingt années de pratique dela prévention, publie en 2000 une synthèse remarquée sur lediagnostic et le risque carieux. [28] Dans cet ouvrage, il proposeune classification des lésions carieuses occlusales avec uneéchelle gradée en cinq points.• Grade 1 : tache blanche ou lésion colorée atteignant seule-

ment l’émail, sans image radiographique ;• Grade 2 : cavité superficielle dans l’émail à l’entrée des sillons

avec perte minérale dans l’émail adjacent détectable par laradiographie ;

• Grade 3 : perte minérale amélaire avec lésion du tiers externede la dentine détectable par la radiographie ;

• Grade 4 : perte minérale conséquente avec cavitation étenduede l’émail au tiers médian de la dentine ;

• Grade 5 : cavitation avancée impliquant le dernier tiers de ladentine.Dans cette classification, on voit apparaître l’utilisation du

cliché rétrocoronaire comme aide au diagnostic ; cependant,les clichés rétrocoronaires (bitewing) ont une moindre validitépour la détection précoce des caries occlusales par rapport auxcaries proximales. [23] Cette classification propose également ladélimitation de la dentine en tiers pour caractériser le degré depénétration carieuse en direction pulpaire. Axelsson considèrequ’aussi longtemps qu’une cavité demeure confinée dansl’émail, il n’y a pas d’invasion bactérienne de la dentine et quedonc la lésion peut être arrêtée. Tant qu’il n’y a pas d’effrac-tion dentinaire, il n’est pas nécessaire de recourir à untraitement invasif. La pénétration bactérienne intervientsecondairement à la déminéralisation de la dentine, desréactions adverses de la pulpe n’étant observées que lorsque ladéminéralisation atteint le dernier millimètre protégeant lapulpe. Axelsson suggère de n’éliminer alors que la dentineramollie infectée et d’isoler et sceller les bactéries résiduellespar une restauration étanche. Cette proposition se fonde àjuste titre sur les travaux de Mertz-Fairhurst et al. qui ontmontré qu’il était possible d’arrêter une lésion carieusedentinaire et de maintenir l’état de santé pulpaire à longterme en scellant la dentine cariée, à condition de réaliser despréparations ultraconservatrices avec étanchéification dupérimètre cavitaire par une obturation adhésive. [29]

Classifications spécifiques aux lésionsproximales

Les caries proximales des dents postérieures correspondent àla classe II de Black. L’identification des lésions proximales estclassiquement effectuée à l’aide de clichés rétrocoronairescorrélés à l’examen clinique des embrasures éventuellementaprès séparation temporaire et empreinte pour détecter laprésence ou l’absence de cavité. [30] Les clichés bitewing ont unevaleur indiscutable pour détecter et évaluer la profondeur d’unelésion proximale et ses rapports avec la pulpe (Fig. 4). Cepen-dant, ils présentent le désavantage de sous-estimer la profon-deur des lésions et nécessitent, pour une bonne interprétationdes lésions et de leur progression, d’être renouvelés à différentesdates et dans les mêmes conditions de prise des clichés.Plusieurs systèmes (anglais, suédois ou norvégien) utilisent les

Tableau 1.Quantification du degré d’activité et de sévérité des lésions carieuses. [27]

Paramètres de l’activité Degré de sévérité Score

Aspect visuel État sain 0

Opacité (après séchage) 1A

Tache brune (après séchage) 1B

Opacité (sans séchage) 2A

Tache brune (sans séchage) 2B

Ombre grise soulignée 3

Perte de l’intégrité de surface 4

Cavité punctiforme 5

Cavité extensive 6

Accumulation de plaque Zones non favorables 0

Zones favorables 6

Sensation au sondage Émail lisse, dentine dure 0

Émail rugueux, dentine molle 5

Saignement gingival ausondage

Pas de saignement 0

Saignement 3

“ Point important

Critères de diagnostic visuel selon Ekstrand et al.(1998)0 : absence ou début de déminéralisation de l’émail : pasou peu de changement de translucidité de l’émail aprèsséchage prolongé à l’air (> 5 s) ;1 : émail déminéralisé jusqu’à mi-hauteur sans réactiondentinaire : opacité ou coloration difficilement visible sursurface humide mais très distinctement visible aprèsséchage à l’air ;2 : atteinte de toute l’épaisseur de l’émail (stade 2a : stade2 + début d’atteinte dentinaire avec formation de dentineréactionnelle sclérotique) : opacité ou colorationdistinctement visible sans séchage à l’air ;3 : cavitation débutante associée à de la dentinedéminéralisée, avec atteinte du tiers médian dentinaire,réaction de sclérose canaliculaire et apposition de dentineréactionnelle péripulpaire (stade 3a : stade 3 + dentineramollie en cas de contact avec la plaque dentaire) :rupture localisée de l’émail dans une zone opaque oudyschromique et/ou coloration grise provenant de ladentine sous-jacente ;4 : cavitation franche avec présence de dentine ramollie,atteinte du tiers profond dentinaire et extension latéralede la carie. Synthèse de dentine réactionnelle sclérotique,dentine réactionnelle péripulpaire et de dentineréparatrice : cavitation au sein d’un émail opaque oudyschromique exposant la dentine.

Figure 4. Cliché rétrocoronaire sur son support de film : détection deslésions proximales (site 2). Face distale de 34 (stade 0), face distale de 36(stade 1), face distale de 24 (stade 2) et face distale de 26 (stade 3).


5Odontologie

scores radiographiques (identifiés par un R pour radiographie,un D pour degré, ou un G pour grade) pour évaluer la profon-deur des lésions proximales. [23, 31]

Système à trois items

C’est le système le plus simple adopté par le Comité suédoispour la santé :• D1 : lésion de la moitié externe de l’émail ;• D2 : lésion de la moitié interne de l’émail ;• D3 : lésion de la dentine.

Système à cinq items

C’est le système le plus courant en vigueur chez les Anglo-Saxons. [23] Il comporte cinq items dont deux pour l’émail etdeux pour la dentine :• R0 : absence d’image radioclaire ;• R1 : radioclarté confinée dans la moitié externe de l’émail ;• R2 : radioclarté confinée dans la moitié interne de l’émail

(incluant les lésions atteignant la jonction amélodentinairesans la dépasser) ;

• R3 : radioclarté confinée dans la moitié externe de la dentine(< mi-distance pulpaire) ;

• R4 : radioclarté confinée dans la moitié interne de la dentine(> mi-distance pulpaire).Dans ce système, Mejare et al. (1999) ont introduit un stade

intermédiaire pour évaluer la vitesse de progression de la cariedans la dentine, portant le système à six items : un stade 3 estintroduit entre R2 et R3 pour qualifier une altération de lajonction amélodentinaire mais sans pénétration évidente dansl’épaisseur de la dentine. [32]

Le système norvégien comporte également cinq items, maiscette fois-ci deux pour l’émail et trois pour la dentine :• G1 : lésion de la moitié externe de l’émail ;• G2 : lésion de la moitié interne de l’émail ;• G3 : lésion du tiers externe de la dentine ;• G4 : lésion du tiers médian de la dentine ;• G5 : lésion du tiers interne de la dentine.

Quel que soit le système de classification, la difficultéessentielle est de corréler l’image radiographique à la profon-deur et à la taille réelle de la lésion, à l’absence ou la présenced’une cavité ainsi qu’à la vitesse de progression des lésions.Avec le déclin de la carie lié en grande partie à la généralisa-tion de l’usage des fluorures, [33] la vitesse de progressioncarieuse a globalement diminué par rapport aux époques deforte prévalence carieuse. La progression d’une lésion de lasurface amélaire jusqu’à l’implication de la dentine peutprendre 3 à 9 ans en fonction des paramètres propres à chaquepatient (hygiène orale, régimes alimentaires, habitudes de vie,facteurs socioculturels, statut salivaire et microbien de la cavitébuccale). La progression est plus lente dans l’émail que dansla dentine ; elle diminue lorsque le risque carieux est faible. Ila été observé que les lésions de la moitié externe de l’émailsont quasiment toutes indemnes de cavité, que seulement10 % des lésions de la moitié interne de l’émail et approxima-tivement 40 % des lésions de la moitié externe de la dentinesont cavitaires. [30] Bien qu’il soit difficile de déterminerprécisément à partir de quel stade une lésion proximaledétectée par bitewing devient cavitaire, ces données confirmentqu’il existe une possibilité d’arrêter et de stabiliser les lésionsproximales, sans intervention opératoire ni restauration tantqu’elles n’ont pas atteint et/ou dépassé le tiers dentinairemédian. [34] Ceci suppose toutefois de ne pas considérer lediagnostic des lésions carieuses isolément, mais de l’inclure dansune démarche diagnostique globale en évaluant, lors d’un bilancarieux individuel, tous les facteurs de risque propres au patientet en les corrélant, par un examen clinique approfondi, auxlésions passées, présentes et futures. [35]

Classifications spécifiques aux cariesradiculaires

Les caries radiculaires correspondent à la classe V de Black. Laclassification clinique usuelle distingue quatre stades dedéveloppement des lésions auxquels ont été attribués descritères visuels de diagnostic basés sur la couleur et la consis-tance des lésions : [28, 36]

• stade 1 - lésion initiale : surface ramollie, colorations modé-rées ;

• stade 2 - lésion superficielle : microcavitations aléatoires,couleur sombre ;

• stade 3 - lésion cavitaire : cavitation franche, plancherramolli, couleur sombre ;

• stade 4 - lésion profonde, pénétrante, atteinte pulpaire,couleur sombre.Cette classification est surtout à visée restauratrice : les

critères visuels de diagnostic sont subjectifs ; elle ne différenciepas les lésions actives (en phase aiguë et à progression rapide)des lésions inactives (en phase chronique, à progression lenteou arrêtée). Or la particularité des lésions carieuses radiculairesest de pouvoir être arrêtées, quel que soit le stade de destruc-tion, et reminéralisées totalement ou partiellement, la restaura-tion ne devenant nécessaire qu’à partir d’un degré important deperte de substance et en cas de préjudice esthétique. [37-39]

Évolutions actuelles vers une classificationgénérale à but thérapeutique

Depuis l’apparition des systèmes adhésifs destinés auxcomposites, deux modèles de restauration des lésions carieusescoexistent de façon paradoxale. Le plus ancien, lié à l’utilisationd’un matériau non adhésif, l’amalgame, régi par les principes depréparation stéréotypés de Black, ne perdure que pour larestauration des dents postérieures. Le second modèle, plusrécent, s’est constitué avec l’utilisation des matériaux adhésifs àvisée esthétique (ciments-verres ionomères et résines compositesassociés aux systèmes adhésifs amélodentinaires), donc destinésen première intention à la restauration des lésions des dentsantérieures et à celle des lésions vestibulaires cervicales. Il estaujourd’hui étendu de facto aux dents postérieures.Aujourd’hui, ce modèle s’est imposé dans la clinique et alargement fait ses preuves ; il apparaît donc justifié de l’étendreà toute la dentisterie conservatrice, dans la mesure où celle-cirepose désormais essentiellement sur l’adhésion. C’est dans cecontexte et en tenant compte de l’ensemble des réflexionsénoncées ci-dessus que certains auteurs ont proposé de rempla-cer la classification de Black par une classification générale axéesur la pratique d’une dentisterie moins invasive (minimallyinvasive dentistry) et les procédures de restauration adhésive.

Les premiers à s’engager dans cette voie furent Mount etHume qui ont proposé une classification par site et par taille descavités. [6, 40, 41]

Cette proposition utilise deux types de descripteurs(Tableau 2).

Tableau 2.Classification des lésions carieuses de Mount et Hume. [40]

Taille Minimale Modérée Large Étendue

Site 1 2 3 4

Puit/sillon 1.1 1.2 1.3 1.4

1

Zone decontact

2.1 2.2 2.3 2.4

2

Cervical 3.1 3.2 3.3 3.4

3


6 Odontologie

Trois sites de lésion coronaire et/ou radiculaire correspondentaux zones préférentielles d’accumulation de la plaque bacté-rienne dentaire.• Le site 1 concerne les puits et sillons et fossettes des dents

postérieures mais aussi antérieures, et remplace la classe 1 deBlack.

• Le site 2 concerne les zones de contact interproximal detoutes les dents et remplace les classes I, III et IV de Black.

• Le site 3 concerne le tiers cervical de la couronne ou la racineen cas de récession parodontale et remplace la classe V deBlack.Quatre tailles de lésion sont déterminées par leur extension

quel que soit le site d’origine de la lésion.• La taille 1 concerne les lésions atteignant la dentine pour

lesquelles le traitement par seule reminéralisation est insuffi-sant.

• La taille 2 concerne les lésions modérées de la dentine, ladent demeurant suffisamment résistante pour supporter unerestauration environnée d’émail sain, soutenu par la dentine.

• La taille 3 concerne les lésions cavitaires franches fragilisantles cuspides et les bords incisifs et nécessitant l’élimination deces structures fragilisées pour placer une restauration soute-nant et renforçant les structures résiduelles.

• La taille 4 concerne les lésions cavitaires étendues au point dedétruire la majeure partie des structures dentaires.Tout en mettant en avant le caractère novateur de cette

classification et son intérêt clinique, nous avions d’embléesouligné plusieurs défauts inhérents à cette proposition. [6]

Le principal défaut était d’exclure les lésions pour lesquellesle traitement non invasif pouvait être entrepris, et donc derester dans la logique de Black selon laquelle toute lésionnécessiterait une restauration : en effet, la taille minimale (size1) pour chaque site est définie comme « une lésion qui aprogressé au point d’être juste au-delà de la possibilité dereminéralisation, si bien que l’intervention chirurgicale estindiquée ». C’est la raison pour laquelle les auteurs ont par lasuite fait évoluer leur système [42] en incluant comme nousl’avions proposé [6] un stade initial (stade 0) correspondant àune lésion diagnostiquée nécessitant un traitement par reminé-ralisation. L’arrêt et la reminéralisation des lésions doiventaujourd’hui être considérés comme le traitement prioritaire depremière intention des lésions carieuses quelles qu’ellessoient. [43-46] Sur ce point, actuellement, les classificationsactuelles de Mount et Hume et la classification SI/STA deLasfargues et al. se sont donc rejointes.

Toutefois, deux autres défauts persistent dans la versionactualisée de la classification de Mount et Hume, qui se veutessentiellement [47] une classification des cavités, quelle que soitleur origine. En particulier pour le site 3, les lésions d’originenon carieuse (abrasion et érosion) sont confondues avec leslésions d’origine carieuse, ce qui ne nous semble pas adéquat ;il s’agit en effet de pathologies dont les mécanismes sont sansrapport, et qui nécessitent des approches préventives et curati-ves différentes. D’autre part le système ne mentionne pas decritères de diagnostic des lésions carieuses, comme par exempleceux proposés par Ekstrand et al. (cf. supra), et se réfère à unedimension cavitaire plutôt qu’à un stade ou un degré d’évolu-tion. Au-delà d’une querelle sémantique, il convient de releverque la taille ou dimension d’une cavité fait référence à uneperte de substance, soit un paramètre statique, appelant uneattitude mécaniste, le comblement de cette perte de substance.Au contraire dans les autres exemples de classifications men-tionnés ci-dessus, plusieurs auteurs font à juste titre référence àdes degrés ou stades de progression carieuse, soit un paramètredynamique, appelant une attitude plus biologique, l’arrêt duprocessus de déminéralisation des tissus durs. Alors que dans lepremier cas, l’acte restaurateur s’inscrit dans une logiquestrictement chirurgicale et mécaniste, il réconcilie dans lesecond cas les exigences médicales, biologiques et fonction-nelles.

C’est la raison pour laquelle il nous est apparu nécessaired’amender la proposition initiale de Mount et Hume, pour luidonner cette triple dimension préventive, biomédicale etfonctionnelle, plus conforme selon nous aux exigences de ladentisterie moderne, que nous avons appelée le concept SI/STAet qui, dans notre esprit, plus qu’une simple classification, estun guide thérapeutique de dentisterie préventive, adhésive etrestauratice pour le traitements des lésions carieuses quels quesoient leur site et leur stade d’évolution. [47-49]

■ Concept SI/STA

Classification SI/STA

Le concept SI/STA a comme caractéristique principale lediagnostic des lésions carieuses en fonction du site de cario-susceptibilité concerné et du stade évolutif de la lésion. Untableau simple permet de numéroter chaque lésion à traiterselon son site et son extension, et de communiquer grâce à cesystème les caractéristiques cliniques pertinentes de la lésion(Fig. 5).

Les trois sites sont communs aux dents antérieures et posté-rieures (Fig. 6, 7).• Le site 1 ou occlusal : lésions carieuses initiées au niveau des

puits et sillons, fosses, cingulum et des autres défauts coro-naires des faces occlusales.

• Le site 2 ou proximal : lésions carieuses initiées au niveau desaires de contact proximales entre dents adjacentes.

• Le site 3 ou cervical : lésions carieuses initiées au niveau desaires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radicu-laire.

Site 3

Site 2

Site 1

J.J.L.

Figure 6. Schématisation des trois sites de cariosusceptibilité au niveaudes dents antérieures.

1

2

3

1.0 1.1 1.2 1.3 1.4

2.0 2.1 2.2 2.3 2.4

3.0 3.1 3.2 3.3 3.4

0 1 2 3 4SI/STA

J.J.L.

Figure 5. La numérotation des lésions carieuses dans le concept SI/STApermet l’enregistrement numérique des données.


7Odontologie

Les cinq stades d’évolution des lésions sont les suivants.• Le stade 0 ou stade réversible : lésion active, superficielle, sans

cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicalemais un traitement préventif non invasif.

• Le stade 1 : lésion active débutante, avec des altérations desurface, ayant franchi la jonction amélodentinaire mais nedépassant pas le tiers dentinaire externe, au point d’être justeau-delà d’une possibilité de reminéralisation, et nécessitantune intervention restauratrice a minima en complément dutraitement préventif.

• Le stade 2 : lésion active d’étendue modérée, cavitaire ayantprogressé dans le tiers dentinaire médian sans toutefoisfragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant uneintervention restauratrice a minima de comblement de laperte de substance.

• Le stade 3 : lésion cavitaire étendue ayant progressé dans letiers dentinaire interne au point de fragiliser les structurescuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratricede comblement et de renforcement des structures rési-duelles.

• Le stade 4 : lésion cavitaire extensive et parapulpaire ayantprogressé au point de détruire une partie des structurescuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice derecouvrement coronaire partiel ou total.Dans ce système, seules les lésions carieuses sont concernées.

Les trois sites, communément nommés occlusal, proximal etcervical, correspondent aux zones d’accumulation préférentiellesde la plaque bactérienne, indépendamment du type de dentconsidéré et de sa situation sur l’arcade (Fig. 8–10). Il ne s’agitdonc pas d’une classification des pertes de substance d’origineautre que carieuse telles que celles pouvant être induites par destraumatismes, des phénomènes d’usure (érosion, abrasion ouattrition) ou d’anciens traitements restaurateurs. De plus cessites ne sont pas définis seulement par leur topographieanatomique mais par leur spécificité environnementale, enadéquation avec nos connaissances concernant les mécanismesphysiopathologiques de la maladie carieuse. Concernant lesdifférents stades de progression des lésions, une adéquation estproposée pour chaque stade entre les critères cliniques pourl’essentiel visuels, radiographiques (Fig. 11) et histologiques(Fig. 12) au plus proche des données scientifiques actuellementdisponibles, sans qu’il soit pour autant possible, faute d’outilsde diagnostic suffisamment précis, sensibles et spécifiques, desuperposer de façon stricte les statuts clinique, radiographiqueet histologique des lésions. Ces stades n’expriment pas unvolume de perte tissulaire et ne sont donc pas corrélés à desformes de contours standardisés de préparation et d’obturation.En revanche, ces stades sont représentatifs des principaux degrésde sévérité et d’activité des lésions considérées à un moment

donné, et permettent de dégager des options de traitement nonopératoire ou opératoire. Les trois grandes options de traitementdisponibles actuellement sont les soins préventifs non invasifs,les soins opératoires a minima, et les soins restaurateurs plusconventionnels. Sur le plan pratique, nous avions initialementfiguré les implications thérapeutiques des différents stadesd’évolution des lésions, en les matérialisant par des pictogram-mes (cf. Fig. 5) sous la forme de rectangle, se remplissant

Site 1

Site 2

Site 3

J.J.L.

Figure 7. Schématisation des trois sites de cariosusceptibilité au niveaudes dents postérieures.

Figure 8. Exemple de traitement d’une lésion carieuse de site 1 et stade3 sur une seconde molaire mandibulaire : situation initiale (A) ; prépara-tion de la cavité (B) ; substitut dentinaire en ciment verres ionomèresmodifiés par addition de résine (CVIMAR) (C) ; restauration adhésivedirecte en résine composite (D).


8 Odontologie

progressivement au fur et à mesure de l’accroissement duvolume de la restauration par rapport à la substance dentairerésiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide)jusqu’au recouvrement périphérique par une couronne prothé-tique sur dent pulpée (rectangle plein). [47] En résumé, laclassification SI/STA est une classification générale des lésionscarieuses fondée sur des critères diagnostiques cliniques etradiographiques en relation avec les stades histologiques dedéveloppement des lésions (Tableau 3), et permettant desélectionner, en fonction du site et du stade, une optionthérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice(Tableau 4).

Cette classification peut être utilisée par le praticien généra-liste pour classer cliniquement les lésions diagnostiquées en lesassortissant d’une décision thérapeutique [50] mais aussi égale-ment en recherche clinique pour des classements épidémiologi-ques. [19, 51]

Trois principes de base du concept SI/STA

Cette nouvelle classification n’a de sens que si elle estutilisée dans le respect des principes modernes de dentisterierestauratrice, désormais en bonne adéquation avec le qualifi-

Figure 9. Exemple de traitement d’une lésion carieuse de site 2 et stade 1 sur une première molaire mandibulaire : situation initiale, cavitation mésiale(A) ; préparation d’une cavité tunnel (B) ; obturation interne par ciments verres ionomères modifiés par addition de résine (CVIMAR) (C) ; sus-jacente en résinecomposite, vue occlusale (D) ; vue proximale (E).

Figure 10. Exemple de lésion carieuse de site 3 et stades 0, 1, et 2, chez unepatiente sous médication neuroleptique : situation initiale (A) ; inactivation etreminéralisation des lésions (B) ; restauration par résine composite adhésive, unefois le risque carieux contrôlé (C).


9Odontologie

catif d’odontologie conservatrice en lieu et place de celui dedentisterie opératoire ; il s’agit des principes d’économietissulaire, du principe d’adhésion, et du principe de bio-intégration (Fig. 13).

Principe d’économie tissulaire

La notion de dentisterie adhésive et prophylactique supposela conservation maximale des structures saines, puisque c’est lesubstrat même des techniques d’adhésion, et la préservation destissus résiduels qui est la meilleure garantie de longévité de ladent naturelle restaurée.

La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choixd’accès à la lésion qui offrent non seulement une économietissulaire en quantité, mais aussi en qualité. En effet, toutes lesstructures conservées contribuent à la solidité résiduelle de ladent, mais certaines sont significativement plus utiles danscette fonction : c’est en particulier le cas des crêtes marginalesdes dents antérieures et postérieures par leur structure depoutre et l’emplacement des contacts occlusaux fonctionnels.Privilégier un accès aux lésions carieuses ménageant aumaximum ces structures est l’un des concepts essentiels d’unedentisterie non mutilante ; ménager au maximum l’émailpériphérique, y compris non soutenu et déminéralisé dans lescas où il n’est pas soumis directement aux forces occlusales, enest un autre ; préserver dans la partie profonde (parapulpaire)d’une cavité de la dentine déminéralisée reminéralisable afinde protéger la pulpe de l’agression opératoire est le troisième.Tous ces choix cliniques ne sont concevables que dans ledouble cadre d’un modèle adhésif/prophylactique.

Le principe d’économie tissulaire atteint cependant deslimites, qui sont celles des indications des techniques derestauration directe. Les techniques indirectes imposent paressence des sacrifices tissulaires liés à la préparation dedépouille. Par ailleurs, il est logique de penser que le ratiorestauration/substance dentaire résiduelle influe sur la pérennitéde l’ensemble restauré, sans toutefois qu’il soit possible de

déterminer, même empiriquement, un seuil-plancher annonçantl’échec clinique. Les préparations très conservatrices peuventêtre mises en œuvre en utilisant l’instrumentation rotative, maiselles nous obligent à un changement d’échelle, qui nécessite desmoyens optiques grossissants (loupes et microscopes), ainsiqu’une diminution du diamètre des fraises, en dessous dumillimètre. La fraise devient alors moins dangereuse pour ladent traitée comme pour les dents adjacentes. Selon les situa-tions, les systèmes cinétiques et vibratoires (air abrasion,sonoabrasion ou ultrasonoabrasion) pourront remplacer avanta-geusement l’instrumentation rotative.

Principe d’adhésion

La capacité à réaliser sur l’émail et la dentine une adhésionassez puissante et durable dans le milieu buccal est le fonde-ment de la révolution qui affecte les concepts traditionnels dela dentisterie restauratrice. L’évolution des systèmes adhésifspermet l’obtention de résultats de deux ordres :• mécaniques : le renforcement induit par l’effet de microré-

tention augmente la résistance du complexe dent/restauration ;

• biologiques : l’étanchéité assure la protection biologique ducomplexe dentinopulpaire par l’absence de percolationbactérienne à l’interface dent/obturation et l’imperméabilisa-tion de la dentine.Les évolutions récentes en matière d’adhésion mettent

l’accent sur la tolérance des différents systèmes de façon àréduire les risques de micro- et nano-infiltrations mis enévidence ces dernières années et de garantir une étanchéitédurable.

Principe de bio-intégration

La bio-intégration, qui représente l’objectif final du traite-ment, est basée sur l’association des agents de prévention

Dent saine Stade 0 Stade 1

Stade 2 Stade 3 Stade 4

J.J.L. J.J.L. J.J.L.

J.J.L.J.J.L.J.J.L.

Figure 11. Représentation schématique des critères de diagnostic radiographique des lésions carieuses de sites 1 et 2 pour chacun des stades du conceptSI/STA.


10 Odontologie

et desmatériaux restaurateurs ainsi que sur le recours auxtechniques non agressives répondant aux exigences de bio-compatibilité, de fonctionnalité, d’esthétique, et préventiondes récidives.

Applications cliniques du concept SI/STA

Options cliniques pour les lésions de site 1(Fig. 14A à E)

Le site 1 concerne toutes les lésions carieuses initiales desanfractuosités, des dents antérieures et postérieures. Les facesocclusales des dents postérieures sont les plus concernées : puits,sillons, fosses, fossettes et fissures. On peut cependant rencon-trer des lésions site 1 et de stades 0 et 1, au niveau des fossettesvestibulaires et tubercules linguaux des molaires, ou encore auniveau des cingulum des incisives et canines qui relèvent de lamême approche thérapeutique.

SI/STA 1•0

• Le diagnostic est basé sur la présence de sillons colorés et delégères modifications d’opacité et de translucidité de l’émailsur les berges des sillons. Le signe majeur d’activité à recher-cher est la présence de taches blanches opaques de déminé-ralisation (white spot) au fond et/ou sur les berges des fosses,sillons et fossettes occlusales : l’absence de dentine cariée au

fond du sillon est indiquée par le fait que ces taches opaquesde l’émail ne s’observent qu’à la suite du séchage poussé del’émail. À un stade plus avancé, ces modifications de couleurdeviennent distinctement visibles sans séchage au travers dufilm salivaire. L’utilisation d’aides optiques (× 3 ou plus) estparticulièrement recommandée pour établir le diagnostic.Dans tous les cas, il y a absence de cavité dans l’émail. Lesondage est à éviter pour ne pas provoquer la cavitation.Le radiogramme rétrocoronaire (cliché bitewing) objective uneabsence de radioclarté dentinaire ou bien une radioclartésuperficielle confinée à la jonction amélodentinaire.

• Option thérapeutique : on réalisera un traitement non invasifpar application de vernis fluoré ou de ciment verres ionomè-res au stade immédiatement postéruptif et mise en place desealant dès que les conditions opératoires autorisent unprotocole adhésif (siccité du champ opératoire).

SI/STA 1•1

• Le diagnostic est basé sur l’apparition d’ombres grises et laprésence d’opacités, directement visibles sur surface humide(sans séchage de l’émail), associées à des microcavitationslocalisées cliniquement décelables. L’émail rugueux au sondageest révélateur de ces microcavitations ; une cavité débutanteponctuelle peut être observée après rupture de l’émail, décela-ble en particulier avec des aides optiques ; le sondage doitrester prudent pour ne pas provoquer la cavitation. Le clichébitewing objective une radioclarté sous la jonction améloden-tinaire, confinée au tiers externe de la dentine.

• Option thérapeutique : on privilégiera une préparation aminima (accès ponctuel à la lésion, limité aux seules fossescariées, sans ouverture du réseau des sillons adjacents à lalésion, avec conservation de l’émail surplombant et à bordsnets) suivie d’une obturation adhésive (résine composite)complétée par un scellement des zones anatomiques cario-susceptibles (sealant) au moyen des résines de comblementconventionnelles ou des composites fluides, selon le conceptpréventif de Simonsen. [36]

SI/STA 1•2

• Le diagnostic est basé sur la présence d’une rupture localiséede l’émail et/ou d’ombres grises soulignées révélatrices d’uneatteinte dentinaire sous-jacente. La perte de l’intégrité de lasurface amélaire est décelable sans aides optiques ; la cavitéamélaire localisée peut être évaluée par sondage, et révèle unedentine dure en profondeur. Le cliché bitewing objective uneradioclarté sous la jonction amélodentinaire, étendue au tiersmédian de la dentine.

• Option thérapeutique : on privilégiera une préparation aminima avec un accès limité aux sillons atteints, l’émailsurplombant étant conservé de façon à ce que la largeurcavitaire en surface demeure inférieure au quart de la distanceintercuspidienne vestibulolinguale. Au niveau des molaires,une variante consiste à réaliser des tunnellisations dentinairespour conserver les poutres d’émail occlusales (ponts d’émail).La restauration adhésive fera appel aux systèmes adhésifsactuels et comblement cavitaire direct par stratification derésines composites microhybrides.

SI/STA 1•3

• Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité améloden-tinaire (remplie de plaques et débris alimentaires) avec unfond dentinaire ramolli au sondage ; les ombres grisesétendues aux zones périphériques sont révélatrices d’un émailnon soutenu ; dans le cas des caries dites « cachées », cescolorations grisâtres peuvent être étendues à toute la surfaceocclusale ceci sans perte des structures axiales périphériques(cuspides et crêtes marginales), masquant la présence sous-jacente de dentine infectée envahissant toute la surfacecoronaire de la jonction amélodentinaire, [12] au point de

Plaque dentaire

Émail déminéralisé

Sclérose tubulaire

Dentine déminéralisée

Dentine infectée

Dentine réactionnelle

Stade 0

Stade 1 Stade 2

Stade 3 Stade 4

J.J.L.

Figure 12. Représentation schématique des critères histologiques deslésions carieuses pour chacun des stades du concept SI/STA, en prenant lesite 1 pour exemple.


11Odontologie

fragiliser les structures périphériques de la couronne dentaire.Généralement, il y a présence associée de sensibilités denti-nopulpaires. Le cliché bitewing objective une radioclarté,étendue latéralement sous la jonction amélodentinaire et enprofondeur dans le tiers interne de la dentine.

• Option thérapeutique : malgré un accès occlusal plus largeimpliquant l’élimination sélective de l’émail surplombantpériphérique au niveau des versants cuspidiens minés par lacarie, la préparation s’appuiera toujours sur les principesd’économie tissulaire en conservant la dentine déminéraliséeprofonde et dans la mesure du possible l’enveloppe amélairede façon à réaliser une restauration directe par techniquesandwich ciments verres ionomères modifiés par addition derésine (CVIMAR)-composite.

SI/STA 1•4

• Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité améloden-tinaire étendue au point de détruire une partie des structuresdentaires périphériques et induisant une perte de résistance

coronaire ; la lésion dentinaire étant parapulpaire, il y apossibilité de symptomatologie pulpaire.

• Option thérapeutique : en l’absence de symptômes depulpite irréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée,surtout chez le jeune, en vue de la réalisation d’unerestauration à recouvrement (onlay), éventuellement aprèsune phase de temporisation au moyen d’une restaurationtransitoire en amalgame, ciments verres ionomères oucomposite.

Options cliniques pour les lésions de site 2

La situation clinique concerne toutes les lésions carieuses desaires de contact de toutes les dents. Pour ce site également,la démarche thérapeutique est identique, qu’il s’agisse de dentsantérieures ou postérieures, bien que les différences de typeanatomique conduisent à des formes de contour spécifiques àchacun des deux types morphologiques (Fig. 15A à E, Fig. 16Aà G).

Tableau 3.Correspondances entre les critères cliniques, radiographiques, et histologiques des différents stades d’atteinte carieuse dans la classification SI/STA.

Stades Critères cliniques Critères radiographiques Critères histologiques

Stade 0 Modifications localisées de la couleur(opacités blanches ou colorations brunes)et de la translucidité de l’émail. Cesmodifications limitées à l’émail peuventêtre légères et uniquement visibles aprèsséchage à l’air (atteinte superficielle) oudistinctement visibles sans séchageau travers du film salivaire (atteinteprofonde). Dans tous les cas, absence decavité dans l’émail. Le sondage est à éviterpour ne pas provoquer la cavitation

Zone radioclaire ponctuelle, localiséeet limitée dans l’émail ; absenced’implication dentinaire ou implicationstrictement limitéeà la jonction amélodentinaire

Émail déminéralisé jusqu’à mi-hauteur, oudans toute son épaisseur jusqu’à la jonctionamélodentinaire ; début de déminérali-sation dentinaire sous-jacente et apparitionde sclérose dentinaire. Absence de dentinenécrotique infectée

Stade 1 Modification de la couleur de l’émail(opacités blanches ou colorations brunes),avec apparition d’ombres grises. Émailrugueux au sondage (révélateur demicrocavitations) ; ou cavité débutanteponctuelle après rupture de l’émail,décelable en particulier avec des aidesoptiques. Le sondage doit rester prudentpour ne pas provoquer la cavitation

Zone radioclaire ponctuelle dans toutel’épaisseur de l’émail, plus ou moinsétendue dans le tiers dentinaire externe;l’image est difficilement interprétable entermes d’absence ou présence d’une cavité

Cavitation débutante dans une zone d’émaildéminéralisée ; déminéralisation sous-jacente de la dentine strictement localisée àla zone d’émail concernée ; début depénétration bactérienne dans la dentine ;formation de dentine sclérotique.

Stade 2 Altérations de teinte de l’émail et ombresgrises soulignées révélatrices d’une atteintedentinaire sous-jacente ; perte de l’intégritéde la surface amélaire décelable sans aidesoptiques ; cavité amélaire localiséeévaluable au sondage (dentine dure enprofondeur). La lésion est de taille modéréeet ne fragilise pas les structurespériphériques de la couronne dentaire(crêtes marginales, cuspides, angle incisif)

Zone de radioclarté nettement visible(évocatrice d’une cavité de l’émail)et plus ou moins étendue jusque dans letiers médian de la dentine ; image possiblede rétraction pulpaire

Apparition d’une couche de dentinenécrotique localisée à la jonctionamélodentinaire liée à l’exposition de ladentine ; déminéralisation dentinairecirconscrite en surface à la zone d’émaildéminéralisée et atteignant la moitié del’épaisseur dentinaire ; phénomènes desclérose canaliculaire et synthèse de dentineréactionnelle et réparatrice en périphérie dela pulpe

Stade 3 Cavité amélodentinaire (remplie de plaqueet débris alimentaires) ; fond dentinaireramolli au sondage ; ombres grisesétendues aux zones périphériquesrévélatrices d’un émail non soutenu ; pertepartielle de l’occlusion dans la zone cariée.La lésion est étendue au point de fragiliserles structures périphériques de la couronnedentaire ; présence associée possible desensibilités dentinopulpaires

Zone de radioclarté très nette dans l’émailévocatrice d’une perte de substance ;étendue en surface sous la jonctionamélodentinaire et jusque dans le tiersinterne de la dentine ; image associée derétraction pulpaire

Cavitation amélodentinaire avec extensionde la couche de dentine nécrotiquelatéralement et en profondeur ;déminéralisation dentinaire étendue ensurface sous la jonction amélodentinaireau-delà de la zone d’émail déminéralisé, eten profondeur mais avec maintien d’unezone de dentine saine protégeant la pulpe ;dentine réactionnelle avec diminution duvolume pulpaire

Stade 4 Cavité amélodentinaire étendue au pointde détruire une partie des structuresdentaires périphériques et induisant uneperte de résistance coronaire ; possibilité desymptomatologie pulpaire ; inflammationgingivale localisée associée à la lésion

Image radioclaire étendue révélatrice d’unedestruction coronaire associée à une imagenette de rétraction et/ou minéralisationpulpaire

Cavitation avancée impliquant le derniertiers de la dentine avec présence de dentinedéminéralisée au contact de la pulpe ;dentine réactionnelle inconstante ;inflammation pulpaire


12 Odontologie

SI/STA 2•0

• Le diagnostic est basé sur l’objectivation, sur le clichérétrocoronaire, d’une radioclarté localisée à l’émail avec, à larigueur, une implication de la jonction amélodentinaire. Encas de doute sur l’absence de cavité, une séparation inter-proximale est recommandée pour confirmer le diagnostic.

• Option thérapeutique : il s’agira d’un traitement non invasifde reminéralisation associé à une surveillance (monitoring) deslésions permettant de suivre leur évolution. En cas d’échec dela thérapie préventive, on passera au traitement restaurateur.

SI/STA 2•1

• Le diagnostic est basé sur l’objectivation, sur le clichébitewing, d’une radioclarté amélaire étendue sous la jonctionamélodentinaire, dans le tiers externe de la dentine. L’imagereste difficilement interprétable en termes d’absence ou

présence d’une cavité. À l’examen clinique, la translucidité dela crête marginale peut être modifiée et les microcavitationsde la surface proximale peuvent être révélées par la dilacéra-tion du fil dentaire.

• Option thérapeutique : il s’agira en toute circonstance deréaliser de petites obturations par injection d’un matériauadhésif (CVIMAR et composites) après des préparationsultraconservatrices avec conservation des crêtes marginalessurplombantes et préservation du contact amélaire inter-proximal. Ces microcavités gagnent à être réalisées avecl’apport d’aides visuelles (loupes et microscopes) et bénéfi-cient du développement de nouveaux instruments de prépa-ration sonoabrasive. [17, 18, 24] Plusieurs formes peuvent êtredistinguées en fonction de l’accessibilité à la lésion, notrepréférence allant au cavité tunnellisées occlusoproximalesfermées obturées en technique mixte par CVIMAR interne etrésine composite en surface.

Tableau 4.Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient dont le risque carieux est contrôlé, en rapport avec les différents sites et stades delésions carieuses de la classification SI/STA.

Site 1 Site 2 Site 3

Stade 0 Applications fluorées immédiatementpostéruptives

Scellement des puits et sillons par ciments verresionomères (sealant CVI)

Scellement des puits et sillons par les résinescomposites adhésives si la digue peut êtreinstallée (sealant composite)

Applications topiques de fluorures 4 fois par an,jusqu’à stabilisation des lésions et reminéralisation(vernis et gel, en complément des dentifrices etbains de bouche)

Applications topiquesd’agents antibactériens(chlorhexidine) etreminéralisants fluorures,4 fois par an, jusqu’àreminéralisation des lésions

Stades 1 et 2 Réalisation de minicavités occlusales parpréparation rotative (microfraises), cinétique (airabrasion), vibratoire (sonoabrasion etultrasonoabrasion) ou photoablation (lasers)

Obturations préventives a minima de Simonsen(miniobturation adhésive par résine compositeet sealant)

Minicavités strictement proximales ouocclusoproximales (minibox ou tunnel) par micro-instrumentation rotative et sonoabrasion

Oburations a minima par CVIMAR en l’absencede contacts occlusaux sur la restauration ou parcomposites directs antérieurs et postérieurs

Reminéralisation des lésionsen première intention,élimination sélective destissus altérés en surfacesuivies si nécessaired’obturations par cimentsverres ionomères modifiéspar adjonction de résine(CVIMAR)

Restaurations esthétiquesdirectes en composites siincidence esthétique

Stade 3 Élimination chirurgicale sélective de la dentineinfectée préservant le complexe dentinopulpaire

Restauration adhésive visant au renforcementdes structures dentaires résiduelles par collageou recouvrement

Chez le jeune, préférer les techniques directes(sandwich fermé CVI/composite)

Élimination chirurgicale sélective de la dentineinfectée préservant le complexe dentinopulpaire

Restaurations adhésives visant à renforcer desstructures dentaires résiduelles par collage et/ourecouvrement

Dents antérieures : privilégier les compositesdirects stratifiés, tant que les exigences esthétiquesl’autorisent

Dents postérieures : privilégier les restaurationsindirectes plus esthétiques et/ou durables (onlaysen composite, céramique, ou métallique) ;temporiser en recourant aux techniques sandwichouvertes dans les situations intermédiaires ou àrisque

Restaurations detemporisation par cimentsverres ionomères

Restaurations prothétiquesaprès dépulpation

Stade 4 Élimination des tissus cariés et altérés ettraitements bioconservateurs de la vitalitépulpaire

Restauration préservant le complexedentinopulpaire et rétablissant la fonctionocclusale (onlays-overlays et couronnes àrecouvrement)

Élimination des tissus cariés et altérés etconservation de la vitalité pulpaire si possible, ladépulpation étant souvent inévitable

Dents postérieures : restaurations rétablissant lafonction occlusale (onlays-overlays et couronnes àrecouvrement) et asurant la protection duparodonte marginal

Dents antérieures : restaurations directes parcollage et stratification de résine compositeesthétique, comprenant la restauration des angleset bords incisifs atteints

Facettes et couronnes en céramique en fonctiondes impératifs esthétiques et mécaniques

Restaurations detemporisation par cimentsverres ionomères

Restaurations prothétiquesaprès dépulpation

Stade 0 : traitement interceptif , non invasif basé sur la reminéralisation des lésions. Stades 1 et 2 : traitements opératoires a minima (minicavités) suivis d’obturation adhésivesdirectes de petit volume. Les restaurations indirectes de type inlays plus mutilantes sont à éviter. Stade 3 : traitements restaurateurs devant assurer la résistance mécanique de ladent en exploitant les techniques adhésives (renforcement par collage) et les techniques plus conventionnelles (renforcement par recouvrement). Stade 4 : traitementsrestaurateurs prothétiques de la dent pulpée.


13Odontologie

SI/STA 2•2

• Le diagnostic est basé sur l’observation de la crête marginalesoulignée d’ombres grises accompagnées ou non de fissures.La cavité de l’émail proximal sous l’aire de contact proximaln’est pas toujours décelable cliniquement, et là encore lesaides optiques sont utiles. Le cliché bitewing indique uneradioclarté dentinaire étendue au tiers médian avec uneimage possible de rétraction pulpaire.

• Option thérapeutique : on privilégiera une restauration parstratification de résine composites microhybrides aprèsréalisation d’une préparation occlusoproximale adhésive enforme de goutte, avec conservation si possible d’une partie dela crête marginale et d’un contact interproximal.

SI/STA 2•3

• Le diagnostic est aisé, du fait de la cavitation franche del’émail proximal si la crête est effondrée, ou du fait de laprésence d’un cerne grisâtre due à l’extension de la dentineramollie sous la crête marginale. L’image radioclaire trèsnette est évocatrice d’une perte de substance avant mêmel’effondrement de la crête marginale. La zone radioclaire estlatéralisée sur toute la hauteur proximale, étendue au tiersinterne de la dentine, et présente une proximité pul-poaxiale. On observe toujours une image associée derétraction pulpaire.

• Option thérapeutique : la perte de la face proximale setraduit par une cavité plus vaste, les limites vestibulaire etlinguale se retrouvent situées au-delà de l’embrasure, l’émailcervical résiduel étant très fin, voire absent. Cette situationest techniquement difficile à gérer et toutes les solutionsrestauratrices sont envisageables en fonction du contextegénéral du patient : amalgame, composites directs, inlays-onlays. Si la restauration adhésive directe est préconisée, onpourra privilégier une technique sandwich ouverte verresionomères/composites, cependant les techniques de restau-ration indirecte, plus aptes à reproduire une bonne anato-mie proximale et une bonne étanchéité, pourront êtrepréférées. Au niveau des dents antérieures, on conservera sipossible l’angle incisif.

SI/STA 2•4

• Le diagnostic est évident du fait de l’effondrement de la crêtemarginale et de la destruction partielle des cuspides corres-pondantes, la radiographie précisant la proximité juxtapul-paire.

• Option thérapeutique : en l’absence de symptômes de pulpiteirréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée, surtoutchez le jeune, en vue de la réalisation d’une restauration àrecouvrement (onlay), éventuellement après une phase detemporisation au moyen d’une restauration transitoire enamalgame, CVI ou composite. Au niveau des dents antérieu-res, les restaurations incluent les angles incisifs et tout oupartie du bord incisal.

Options cliniques pour les lésions de site 3(Fig. 17A à E)

Le site 3 concerne toutes les lésions carieuses à point dedépart cervical, amélaire ou dentinaire, sur toutes les faces detoutes les dents. Le site 3 présente deux spécificités :• la première est que la lésion peut indifféremment être initiée

au niveau de l’émail, chez le jeune, ou au niveau de ladentine chez les patients âgés ou en cas de récession paro-dontale ;

• la seconde spécificité est que le traitement non invasifd’inactivation de ces lésions peut être entrepris y compris enprésence d’une cavitation superficielle, en laissant donc unecicatrice cavitaire, sous réserve d’une élimination efficace dela plaque.

SI/STA 3•0

• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une tachebanche sans cavitation, si la lésion est initiée au niveau del’émail (carie coronaire) ou sur l’observation d’une zonecémentodentinaire exposée, colorée plus ou moins érodée sila carie est radiculaire.

• Le traitement non invasif consiste dans la reminéralisation dela lésion qui peut être obtenue par application de vernisfluoré après élimination de la plaque et contrôle du risquecarieux.

SI/STA 3•1

• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une cavitésuperficielle épargnant la jonction amélodentinaire, soit dansl’émail, soit dans la dentine selon qu’il s’agit d’une lésioncoronaire ou radiculaire.

• Après reminéralisation de la lésion, une restauration adhésivepeut être réalisée pour restituer l’anatomie cervicale, favoriserle contrôle de plaque et éventuellement pour masquerl’aspect inesthétique de la cicatrice. Les matériaux bioactifstels que les verres ionomères seront préférables chez lespatients à risque carieux élevé, sinon les systèmes adhésifsautomordançants associés aux résines composites peuventconvenir.

SI/STA 3•2

• Les lésions sont coronoradiculaires et s’étendent en directionapicale et proximale ; la cavitation est plus étendue en surfacequ’en profondeur.

• Les options thérapeutiques sont la réalisation de préparationa minima sans forme particulière suivie d’une obturationadhésive comme au stade précédent.

SI/STA 3•3

• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une cavita-tion franche, exposant la dentine cariée. La lésion est àcheval sur la jonction amélocémentaire, et concerne égale-ment les faces proximales.

• Options thérapeutiques : ces situations correspondent laplupart du temps à des patients polycarieux, chez lesquels letraitement étiopathogénique de contrôle des facteurs derisque bactérien, salivaire, ou nutritionnel, est bien sûrprimordial. Les préparations sont réduites à l’élimination desseuls tissus cariés. L’objectif des restaurations est avant tout

ConservationPréservation

ProtectionÉtanchéitéRenforcement

PérennitéFonctionnalité

Esthétique

ÉCONOMIETISSULAIRE

ADHÉSIONBIO-

INTÉGRATION

J.J.L.

Figure 13. Principes thérapeutiques de base dans le concept SI/STA.


14 Odontologie

de restituer des profils d’émergence cervicaux plus favorablesau contrôle de plaque. Les restaurations seront considéréescomme des restaurations de temporisation. Les matériauxbioactifs seront privilégiés. Les verres ionomères sont recom-mandés en première intention.

SI/STA 3•4

• Il s’agit d’une carie rampante dite aussi en « nappe » aveccavitation étendue à tout le pourtour radiculaire et risque defracture radiculaire.

• Les options thérapeutiques sont les mêmes qu’au stadeprécédent.

■ ConclusionGrâce aux progrès continus de l’adhésion, la préservation et

la restauration des tissus dentaires, objectifs longtemps antago-nistes, sont désormais conciliables. Dans le cadre de cettedentisterie, l’économie tissulaire est à la fois une nécessitéfondamentale et une conséquence bénéfique : c’est le principemajeur, auquel tous les autres doivent être subordonnés et quidoit guider nos stratégies thérapeutiques.

Jadis, Black avait énoncé une classification et des principesrigoureux de dentisterie opératoire, qui ont rendu cette disci-pline majeure. Aujourd’hui, les principes de préparation des

AJ.J.L.

SI/STA 1.0

sealant

BJ.J.L.

SI/STA 1.1

minicavité

minirestauration

CJ.J.L.

SI/STA 1.2

minicavité

minirestauration

DJ.J.L.

SI/STA 1.3

cavité

restauration

EJ.J.L.

SI/STA 1.4

cavité

restauration

Figure 14. Schématisation clinique des lésions de site 1 et options detraitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésionscarieuses à point de départ occlusal : stade 0, traitement non invasif parsealant (A) ; stade 1, obturation préventive du type Simonsen (B) ; stade 2,miniobturations ponctuelles non reliées entre elles (C) ; stade 3, restaura-tion adhésive directe visant au renforcement des structures (D) ; stade 4,restauration adhésive étendue avec recouvrement occlusal partiel (E).


15Odontologie

cavités de Black sont devenus obsolètes, mais sa classificationcontinue d’être utilisée pour sa simplicité et certainement parhabitude faute de mieux. Il est temps, un siècle plus tard,d’adapter cette classification aux données actuelles de lacariologie et à la pratique de la dentisterie moins invasive.

Il est difficile d’établir une nouvelle classification universelle,logique, simple à utiliser par le praticien comme l’épidémiolo-giste. Une classification idéale doit partir des lésions carieusescaractérisées par leur topographie sur la couronne dentaire etleur stade de progression, et non des préparations cavitaires quidécoulent de la perte de substance. Cette classification doit êtreindépendante des formes de préparation et des matériaux

utilisés, et compatible avec tous les traitements possibles,procédures de reminéralisation, préparations et obturationsconservatrices a minima, restaurations plus conventionnelles.

Parmi les différentes propositions rapportées dans cet article,chacune apporte des éléments justes et intéressants, mais touteséchouent à former une réelle alternative à la classification deBlack. Nous avons mis l’emphase sur deux propositions, lesystème de Mount et Hume et le concept SI/STA qui ont évoluédans la même direction et constituent aujourd’hui deuxpropositions voisines. Ces deux classifications ont en communl’objectif d’englober en une même entité les procédures médi-copréventive et chirurgicorestauratrice. Leur vocation est d’aider

AJ.J.L.

SI/STA 2.0

BJ.J.L.

SI/STA 2.1

minicavité

minirestauration

CJ.J.L.

SI/STA 2.2

minicavité

minirestauration

DJ.J.L.

SI/STA 2.3

cavité

restauration

EJ.J.L.

SI/STA 2.4

cavité

restauration

Figure 15. Schématisation clinique des lésions desite 2, dents antérieures et options de traitement pro-posées selon les différents stades d’évolution des lé-sions carieuses à point de départ proximal : stade 0,traitement non invasif par reminéralisation (A) ; stade1, miniobturation tunnellisée (B) ; stade 2, miniobtura-tions linguoproximale ou vestibuloproximale(C) ; stade 3, restauration adhésive trois faces avecconservation de l’angle incisif (D) ; stade 4, restaura-tion adhésive étendue avec reconstruction du bordlibre et de l’angle incisif (E).


16 Odontologie

SI/STA 2.0 AJ.J.L.

SI/STA 2.1 BJ.J.L.

SI/STA 2.1 CJ.J.L. SI/STA 2.1 D

J.J.L.SI/STA 2.2 E

J.J.L.

SI/STA 2.3 FJ.J.L. SI/STA 2.4 G

J.J.L.

Figure 16. Schématisation clinique des lésions de site 2, dents postérieures et options detraitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point dedépart proximal : stade 0, traitement non invasif par reminéralisation (A) ; stade 1, miniobtu-rations de type tunnellisé (B), de type vertical (C) ou de type horizontal (D) ; stade 2,miniobturation adhésive occlusoproximale en forme de goutte (E) ; stade 3, restaurationadhésive proximale avec reconstruction complète de la crête marginale (F) ; stade 4, restaura-tion adhésive étendue avec reconstruction cuspidienne (G).

SI/STA 3.0 AJ.J.L.

SI/STA 3.1 BJ.J.L.

SI/STA 3.2 CJ.J.L.

SI/STA 3.3 DJ.J.L. SI/STA 3.4 E

J.J.L.

Figure 17. Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à pointde départ cervical, coronaire ou radiculaire : stade 0, traitement non invasif par reminéralisation (A) ; stade 1, miniobturation en ciments verres ionomèresmodifiés par addition de résine (CVIMAR) ou en résine composite (B) ; stade 2, obturation cervicale vestibulaire en CVIMAR ou en résine composite (C) ; stade3, restauration adhésive en CVI ou CVIMAR étendue aux faces proximales (D) ; stade 4, restauration de temporisation en CVI faisant le tour de la racine (E).


17Odontologie

le praticien à opérer le meilleur choix thérapeutique pourla situation clinique considérée, pour chaque site decariosuscep-tibilité et quel que soit le stade évolutif de la lésion carieuse.Ces choix thérapeutiques sont ici considérés en fonction descaractéristiques des lésions diagnostiquées, mais sont in finedépendants des facteurs généraux et propres à chaque patientconsidéré individuellement. L’approche conservatrice, non oupeu invasive, est un impératif pour traiter les lésions initialesdes premiers stades. Associée au modèle préventif, elle contribueà retarder la dégradation des dents, conséquence des traitementstraditionnels plus invasifs.

Actuellement, une réflexion est conduite dans le cadre de laFédération dentaire internationale pour fondre ces deux propo-sitions dans une classification cohérente des lésions carieusesdes couronnes cliniques dentaires. [52] Dans l’intervalle, denouvelles propositions sont susceptibles de voir le jour. Endernier lieu, il appartiendra à la communauté odontologiqueinternationale de décider ou non de l’adoption d’une classifica-tion consensuelle qui soit une alternative de progrès à laclassification de Black.

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J.-J. Lasfargues, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).J.-J. Louis, Ancien assistant hospitalo-universitaire.R. Kaleka, Ancien assistant hospitalo-universitaire.Département d’odontologie conservatrice-endodontie de la faculté de chirurgie dentaire, Université René Descartes, Paris 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lasfargues J.-J., Louis J.-J., Kaleka R. Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel parsites et stades. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-069-A-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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