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L’otite nell’infanziaClaudia Aimoni
Clinica ORL - Audiologia e Foniatria
Università degli Studi di Ferrara
Definizione
OTITE MEDIA ACUTA (OMA):infiammazione dell’orecchio medio
di origine infettiva; si accompagna
a febbre ed otalgia.
OTITE MEDIA EFFUSIVA (OME):
infiammazione dell’orecchio medio
con raccolta di liquido,
a timpano integro.
Impatto sociale ed economico dell’otite
� E’ la seconda causa di richiesta di visita ambulatoriale in età pediatrica
� In Italia si prescrivono 2 milioni di terapie antibiotiche all’anno per la cura dell’otite acuta
Epidemiologia dell’otite media acuta (OMA)
� La maggior parte dei bambini ha almeno un episodio di OMA, con un massimo di incidenza
tra 6 ed 11 mesi di età
� a 3 anni dal 50% all’85% dei bambini ha sofferto di OMA
� dopo i 6 anni di età l’incidenza di OMA si riduce notevolmente
Epidemiologia dell’otite effusiva (OME)
� A 3 anni di età tutti i bambini hanno avuto almeno un episodio di OME
� Nei mesi invernali il 30% dei bambini che frequentano l’asilo hanno un’otite effusiva
L’otite ricorrente
Definizione: – 4 o più episodi negli ultimi 12 mesi
– 3 o più episodi negli ultimi 6 mesi
Incidenza:
� 5-10% dei bambini
� 15-40% nel primo anno di vita (Alho 1991; Daly 1997; Kvaerner et al. 1997)
L’otite bolloso-emorragica
� 1% circa di tutte le OMA (Hahn,1998)
� Eziologia: come quella dell’OMA
� Nel 30-70% dei casi si associa una ipoacusia
neurosensoriale
� nel 57- 84% dei casi l’ipoacusia si risolve totalmente
(Hoffman,1983; Lashin,1987)
� In caso di ipoacusia neurosensoriale terapia
cortisonica associata all’ATB
Fattori di rischio dell’OMA
Legati all’ospite
EtàPrematurità
Sesso
Razza
Allergie
Immunocompetenza
Anomalie cranio-facciali
Predisposizione genetica
Ambientali
Frequenza dell’asiloFratelliInfezioni delle alte vieStagionalità Fumo passivoTipo di allattamentoBasse condizioni socio-economicheUso del ciuccio
Fattori di rischio
Età
� L’insorgenza della prima OMA prima di 6 mesi - 1 anno è correlata con una significativa predisposizione alle otiti ricorrenti (Lundgren,1984; Teele,1989)
� Il rischio di OME persistente è 4 volte maggiore nei bambini < 2 anni, rispetto ai bambini più grandi
(Shurin,1979; Marchisio,1988)
Fattori di rischio
Palatoschisi
L’incidenza di OME è del:� 97% nei bambini con palatoschisi non operati� 70% dei bambini operati
� L’incidenza di colesteatoma nei bambini con palatoschisi è del 6 % vs. 7 %o nella popolazione normale (Bluestone & Klein,2003)
Fattori di rischio
Anomalie craniofacciali
L’otite media è frequente
nei bambini
con malformazioni
cranio-facciali
Fattori di rischio
S. Down e S. di Turner
I bambini Down dimostrano
una ridotta funzione tubarica
Nella s.Turner la prevalenza di ipoacusia
trasmissiva è del 42.8%,
– da otite acuta nel 33.3%
– da otite cronica nel 9.5% (Serra,2003)
Fattori di rischio
Genetica
� Nei bambini predisposti all’otite vi può essere un fattore genetico, come dimostrato da dati anatomici, fisiologici ed epidemiologici
– uno studio su 2.750 gemelli in Norvegia ha dimostrato una ereditarietà del 74% nelle femmine e del 45% nei maschi. A Pittsburg la ereditarietà è stata stimata del 79% nelle femmine e del 64% nei maschi
– La pneumatizzazione mastoidea è più simile in gemelli monozigoti, che dizigoti
Fattori di rischio ambientali
frequenza all’asilo
� I bambini che frequentano l’asilo
hanno una probabilità
di ammalarsi
di OME persistente 2,6 volte maggiore
rispetto ai bambini seguiti a casa (Rasmussen,1993)
� Classi poco numerose e tempo parziale
riducono il rischio
Bambino sano
Infezione virale delle prime vie
Otite media acuta
ossigeno, anidride carbonica, azoto, acqua
1-2 ml di aria al giorno
L’omeostasi pressoria dell’OM
è mantenuta da: � scambi gassosi bidirezionali tra mucosa e cavità aeree
� passaggio di aria attraverso la tuba
� In caso di flogosi aumenta notevolmente la quantità d’aria che deve passare attraverso la tuba
Infezione virale delle prime vie respiratorie
Risposta immune/infiammatorianel rinofaringe
Disfunzione della tuba di Eustachio
Invasione microbica dell’orecchio medio
Risposta immune/infiammatoria nell’orecchio medio
Versamento nell’orecchio medio segni e sintomi di OMA
Aumentata colonizzazione/aderenza batterica
Patogeni nell’ OMA“The Infernal Trio” o “Quartetto”
StreptococcoPneumoniae
StreptococcoPyogenes
Haemophilus Influenzae
Moraxella Catarrhalis
Patogeni nell’ OMA“The Infernal Trio” o “Quartetto”
Il quadro clinico, la storia naturale e la
frequenza di complicanze sono:
� peggiori per le forme da pneumococco
� intermedie quelle da Haemophilus
� le più lievi quelle da Moraxella
S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis
Dolore lieve
Dolore moderato
Dolore intenso
Febbre < 37.8°
Febbre 37.8-38.2°
Febbre >38.3°
Timpano
opaco e biancastro
giallastro
rosso ed estroflesso
38
38
24
50
9
41
32
11
57
42
38
20
80
10
10
58
10
31
37
43
20
73
7
20
61
16
22
Quadro clinico in rapporto alla batteriologia(Rodriguez Wj, Schwartz RH. PIDJ 1999)
I patogeni batterici di otite media acuta possono eradicarsi spontaneamente
• S.Pneumoniae � 11 %
• H.Influenzae � 50%
• M.Catarrhalis � 90%
Klein JO, 1993
� Otalgia intensa
� Febbre
� Malessere generale, vomito
Diagnosi di OMA
Diagnosi:quadri otoscopici dell’OMA
Quadri otoscopici dell’OME
La pila dell’otoscopio deve essere ben carica!
� Esame audiometrico– Esiste danno cocleare?
– DD con otite esterna/miringite
� Impedenzometria (timpanogramma) non nell’OMA in atto!
Diagnosi di OME
timpanogramma
In condizione di normale funzionalità
dell’OM il minimo di impedenza si realizza
quando la pressione aerea nel condotto
uditivo eguaglia la pressione aerea
nell’orecchio medio
Terapia dell’ otite media acuta
• AMOXICILLINA ad alto dosaggio (80-90 mg/Kg/die in 3 somministrazioni) per 5-10 gg
• AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO(80-90 mg/Kg/die di amoxicillina in 3 somministrazioni) per 5-10 gg
ALTERNATIVE
• CEFALOSPORINE RESISTENTI ALLE BETALATTAMASI e con buona attività verso S.pneumoniae (cefuroxime, cefpodoxime)
• MACROLIDI in caso di allergia alle penicilline (claritromicina, azitromicina)
LA RESISTENZA ANTIBIOTICA COMPORTA:
� CAUTELA nell’utilizzo di una certa molecola/classe di antibiotici se raggiunge il 10%
� SOSPENSIONE dell’utilizzo di una certa molecola/classe di antibiotici se raggiunge o supera il 20%
Resistenze nell’ASL di Ferrara per le infezioni respiratorie comunitarie (gennaio 2003-settembre2004)
S.pneumoniae H. influenzae B. catarrhalis
Amoxicillina 0% 0% 50%
Amoxicillina-clavulanico
0% 0% 0%
Resistenze nell’ASL di Ferrara per
le infezioni respiratorie comunitarie(2007)
S.pneumoniae H. influenzae B. catarrhalis
Amoxicillina 0% 10% 100%
Amoxicillina-clavulanico
0% 0% 0%
USA ITALY
prevalenza 15% 3%
Resistenza all’amoxicilline
90% 90%
Eradicazione spontanea
75% 75%
Rischio di fallimento
4.8% 1 %
La MORAXELLA CATARRHALIS è un problema se trattiamo l’OMA con amoxicillina?
Le resistenze nel bambino
� La frequenza dei pneumococchi Pen R e
dei gram-negativi β lattamasi produttori
è maggiore in:
– bambini < 2 anni,
– bambini che frequentano l’asilo
– bambini con otiti ricorrenti
– trattamento antibiotico nei 30 giorni
precedenti (Kaleida,1991;Marchisio,2004)
storia naturale dell’OMA
senza antibiotici
� miglioramento dei sintomi
– a 24 ore 61%
– a 48 - 72 ore 80%
� risoluzione clinica completa
– a 7 - 14 gg 70%
“Observation Option”
� è la pratica di tenere il paziente in osservazione somministrando solo analgesici per 72 ore dall’inizio dell’OMA.
Se i sintomi migliorano l’ATB non viene somministrato– ufficiale in Olanda per i bambini > 6 mesi
– ufficiale in Svezia per i bambini > 2 anni
– ampiamente condivisa, ma non ufficiale in Danimarca e Norvegia
– raccomandata negli U.S.A.dall’American Academy of Pediatrics nel 2002 e sempre più largamente condivisa
antibiotico vs. Observation Option
� Riduzione dell’otalgia e dei sintomi di malattia sistemica
� Riduzione delle complicanze suppurative nei bambini non adeguatamente controllati
� Storia naturale favorevole
nei bambini > 3 anni, non
a rischio
� Non aumento delle
complicanze se controllo
adeguato
antibiotico vs. Observation Option
� Riduzione della
frequenza di OME a 12
settimane
� Riduzione del 43% del
rischio di OMA
controlaterale
� Maggior spesa
farmaceutica
� Minor Aumento delle resistenze
batteriche nella popolazione
generale
� Nel rinofaringe non aumento
dei pneumococchi Pen R e non
riduzione dei germi protettori
(Streptococco α emolitico)
Antibiotico subito se:
� Età < 3 anni (maggior incidenza di fallimenti
terapeutici e di complicanze suppurative, rispetto ai
bambini più grandi) (Henderson, 1988; Laxdal,1970)
� Palatoschisi, anomalie cranio-facciali, s. Down
� Infezione da HIV (Principi,1991)
� Impianto cocleare
Risposta clinica 5 gg(n° 163)
10 gg(n° 168)
Dopo 12-14 giorni•Guarigione•Miglioramento•Fallimento
37.4 %39.3 %23.3 %
47.6 %40.5 %11. 9%
Dopo 28-42 giorni•Guarigione•Ricorrenza•Persistenza OME
40.4 %14. 2%18.4 %
46.0 %20.1 %19. 4 %
AMOXICILLINA/ACIDO CLAVULANICO 5 vs 10 GIORNI IN BAMBINI < 30 MESI CON OMA
Cohen R et al, J Pediatrics 1998
*
* p =.006
LA TERAPIA DELL’OMA NON DEVE ESSERE ABBREVIATA:
� nei bambini < 2 anni
� nei bambini > 2 anni se:
• otite complicata (perforazione M.T., tubicini di ventilazione)
• complicanze intracraniche• immunodepressione• anamnesi positiva per OMA o OME recente• recente terapia antibiotica• profilassi antibiotica• scarsa possibilità di controllo medico
ANTISTAMINICI E CORTISONICI NON HANNO INDICAZIONE NEL TRATTAMENTO DELL’OMA
Il naso è una delle regioni del corpo più infette e dovrebbe essere lavato con soluzione fisiologica nei bambini con otiti frequenti (Editorial, Br Med J 1895)
da “La Settimana Enigmistica”
Secrezioni rinofaringee:ruolo del lavaggio nasale con soluzione fisiologica
PRIMA DOPO
DALL’OTITE ALLA TIMPANOSCLEROSI
Età 4 anni
Età16 anni
Follow-up 11-18 anni
Autore (anno)
Atrofia 4 % 11% 24 %5-31%
Tos (1984)Tos (1989)Schilder (1999)
Atrofia con pessia 0,3% 3,2% 10 % Tos (1984) Tos (1989)
Otite adesiva 4 % Tos (1989)
Possibili sequele dell’otite1. atrofia della M.T.
2. otite adesiva
3. erosione catena ossiculare
4. granuloma colesterinico
5. colesteatoma
6. ipoacusia neurosensoriale
Sequele: quadri otoscopici
Timpanosclerosi aperta Timpanosclerosi chiusa
Timpano bluotite mucoide cronica, glue ear
Otite adesiva
Extracraniche� Perforazione timpanica
� Mastoidite
� Labirintite
� Paralisi del nervo facciale
� Ascesso subperiosteo
� Ascesso di Bezold
� Petrosite
Endocraniche� Meningite
� Encefalite
� Ascesso cerebrale
� Ascesso epidurale
� Empiema (o ascesso) subaracnoideo
� Trombosi dei seni edidrocefalo otogeno
COMPLICANZE dell’ OMA
OMA con tumefazione ed iperemia in regione mastoidea, esteriorizzazione del padiglione auricolare o abbassamento della parete
postero-superiore del condotto uditivo
MASTODITE ACUTA
PARALISI DEL NERVO FACCIALE
La fisiopatologia non è chiara, varie le ipotesi:
� diretto coinvolgimento del nervo attraverso deiscenze del canale osseo
� edema con compressione e trombosi secondaria dei vasa nervorum
� riattivazione di virus neurotropi latenti
� ridotta risposta immunitaria
� demielinizzazione del nervo provocata dalle tossine batteriche
� Diffusione dell’infezioneal labirinto attraverso la finestra ovale o la finestra rotonda
� in corso di meningite attraverso lo spazio subaracnoideo
� per contiguità dall’antro mastoideo o dall’osso petroso
� comunicazione anomala tra OM e OI su base congenita o acquisita
LABIRINTITE
Tasso di mortalità del 3-7%
Patogenesi:
� tromboflebite progressiva
� erosione della parete ossea dell’orecchio medio
o della mastoide
� anomalie congenite o acquisite
MENINGITE
TC: ascesso epidurale con estensione sopra il seno sigmoideo.
RM: ascesso epidurale con trombosi del seno sigmoideo.
ASCESSO EPIDURALE
Più rara la trombosi del seno cavernoso.
Diagnosi: febbre,
otorrea, segni di
risentimento mastoideo,
cefalea, diplopia
Più frequente nei bambini: 80%,
Fernandes ( 1987) Holzmann (1999)
TROMBOSI SENO LATERALE