1

ZDRAVLJE, BOLEST, ZDRAVSTVENE POTREBE I

ZDARAVSTVENI MEHANIZMI

Definicija zdravlja

• Svaka definicija zdravlja mora omogućiti mjerenje ili kvantificiranje stanja zdravlja pojedinca, društvene skupine ili cijelog društva

- Webster’s Third New International Dictionary= definira zdravlje kao fizičko i društveno blagostanje; normalnost mentalnih i fizičkih funkcija

- Britanski medicinski rječnik = određuje zdravlje kao normalno fizičko stanje, tj. stanje cjelovitosti, slobode od fizičke i duševne bolesti i bola

- Medicinski rječnik = stanje organizma u kojem on optimalno funkcionira bez dokaza o bolesti ili nenormalnosti

- Svjetska zdravstvena organizacija = stanje potpunog tjelesnog, duševnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti i iznemoglosti

“Zdravlje je najveće bogatstvo”Nažalost, prosječan čovjek najčešće zdravlje shvaća kao sredstvo kojim postiže neke više

i važnije ciljeve: sreću, uspjeh, užitak

BOLEST

• Višedimenzionalnost bolesti manifestira se kroz:

1. Biološke, psihološko-psihičke promjene2. Promjene subjektivne predodžbe

pojedinca o vlastitom tijelu, životu, zdravlju i smrti

3. Promjene socijalnog identiteta i položaja, uloga i ponašanja pojedinca

• Na bolest je moguće gledati iz različitih perspektiva:

1. Subjektivna (laička) perspektiva – pojedinac sam otkriva i pokušava liječiti bolest

2. Profesionalna perspektiva – perspektiva zdravstvenog praktičara koji je ekspertno osposobljen i obvezan baviti se zdravljem i bolešću (liječnik)

3. Socijalna perspektiva – perspektiva različitih predstavnika društvene zajednice koji su zainteresirani za što hitnije otklanjanje negativnih posljedica bolesti (poslodavci)

• Koncept bolesti dijeli se na:- koncept bolnosti (illness) – izražava subjektivni doživljaj negativnih promjena osobnog zdravlja

- koncept bolesti (disease) – središnji pojam medicinske prakse i ključni pojam profesionalne komunikacije u medicini

- koncept nemoći (sickness) – socijalni koncept koji se manifestira u privremenoj ili trajnoj nesposobnosti pojedinca da obavlja jednu ili više uloga za koje je osposobljen i/ili socijaliziran

2

SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENIH POTREBA I EKONOMSKE

KARAKTERISTIKE NA PODRUČJU ZDRAVSTVA

• Zdravstvena dobra i usluge – spadaju u onu vrstu dobara koje nije moguće proizvoditi na principima robne proizvodnje

- stoga se uključuju u specifično nerobno tržište

- to je izdvajanje svjesno ekonomski i socijalno motivirano

- odluke se ne formiraju posredstvom tržišnog mehanizma, već mehanizmima koji cjelovito promišljaju fenomen zdravlja

Zdravstvene usluge

• Spadaju u red tzv. nepredvidivih, iznenadnih, neočekivanih i neželjenih potreba

• O medicinskim uslugama i intervencijama ne odlučuje tražitelj usluga nego liječnik, kao i o njihovoj cijeni

Medicinska potreba ≠ Medicinske potražnje• Potreba za medicinskom pomoći ne vodi

automatski do zahtjeva da se ta pomoć pruži- postoje psihološke, ekonomske i tehničke prepreke

• U interesu je društva da se medicinski programi usmjere u pravcu transformiranja neprepoznatih medicinskih potreba u prepoznate i u pravcu pretvaranja prepoznatih zdravstvenih potreba u realnu potražnju za zdravstvenim uslugama

• Medicinska pomoć je potrebna, ali neželjena potreba bez veće mogućnosti biranja prema ukusu, željama i mogućnostima pojedinaca

• Štednja za medicinsku potrošnju se malo prakticira teško je štedjeti za nešto što se ne želi (npr. drugačije se čovjek odnosi prema štednji za kupnju automobila)

• Štednja za eventualnu medicinsku pomoćzahtijeva sadašnja žrtvovanje za neželjene i teško predvidive okolnosti

• Neke medicinske usluge se događaju regularno i regularno su povratne, a druge su nepredvidive

• U pravilu, društvo je zainteresirano da se pojedinci osiguraju od većih zdravstvenih rizika i gubitaka kao i ekonomskih gubitaka

• U ekonomici zdravstva se mora voditi računa o vanjskim utjecajima (npr. slučaj zaraznih bolesti)

• Kada je lanac infekcija prekinut, opasnost od bolesti otklonjena je i kod zdravih tu vidimo da je privatna marginalna korist od potrošenih sredstava za zdravstvenu zaštitu mnogo manja od socijalne marginalne koristi

• Isti slučaj imamo i s edukativnom funkcijom zdravstvene službe u toku pružanja neposredne zdravstvene zaštite

3

• U svim slučajevima gdje je marginalnaprivatna korist nerazmjerno manja od marginalne socijalne koristi, alokacija sredstava za zdravstvenu zaštitu mora biti obavljena izvan robno-tržišnogmehanizma (putem fondova)

• Pravo svakog bolesnika da primi zdravstvenu pomoć prema potrebi danas je jednodušno priznato u svim modernim društvima

• Nitko ne treba ostati bez odgovarajućeg minimuma zdravstvene zaštite samo zato što ga ne bi mogao platiti to nosi u sebi potrebu javne intervencije u pogledu plaćanja zdravstvenih usluga unaprijed, te ravnomjernog rasporeda troškova na sve pripadnike društva

• To se postiže obveznim zdravstvenim osiguranjem uz uplatu doprinosa proporcionalnih dohotku, financiranjem iz proračuna lokalnih/centralnih vlasti i dr.

• Jedna osobito važna distinktivna ekonomska karakteristika zdravstvene potrošnje proizlazi iz činjenice da je potrošačzdravstvenih dobara u pravilu nesposoban procijeniti njihovu vrijednost

• Tu bolesnik ima bezrezervno povjerenje u liječnika

• Ulaganje u zaštitu zdravlja nosi u sebi i značajne elemente investicijskih ulaganja u ljudski faktor proizvodnje

• Ulaganja u zdravstvene programe prevencije bolesti među proizvodnim djelatnicima očito su u većoj mjeri investicijska ulaganja u porast nacionalnog dohotka, nego ulaganja u one zdravstvene programe koji su usmjereni na proširivanje medicinske pomoći bolesnima a naročito starijim osobama izvan radno-aktivnog kontingenta populacije

NAJZNAČAJNIJI MEHANIZMIMEĐULJUDSKIH INTERAKCIJA U

ZDRAVSTVU

Mehanizam liječničke etike

• Liječnici pomoću “klizajuće skale cijena”preraspodjeljuju troškove zdravstvene zaštite između bogatih i siromašnih na štetu bogatih realokacija sredstava izvan djelovanja tržišnog mehanizma

• Liječnička etika – potiče se kao sistemom edukacije tako i javnom kontrolom rada zdravstvenih djelatnika

• Smisao liječničke etike – da usmjeri zdravstvene djelatnike kako bi ograničenim sredstvima postigli najefikasnije rezultate u zaštiti i unapređenju zdravlja ljudi

4

Mehanizam solidarnosti

• Također jedan od uhodanih mehanizama regulacije odnosa u zdravstvu

• Iz njega izrasta kolektivna odgovornost za zdravstvenu zaštitu pojedinca i grupe u tzv. primarnim grupama i vezama; tu je solidarnost prirodno utemeljena

• U sekundarnim društvenim grupama solidarnost proizlazi iz svijesti o uzajamnosti interesa i uzajamnoj upućenosti pripadnika grupe u obrani i unapređenju zdravstvenog interesa

• U velikoj mjeri modificira djelovanje tržišnog mehanizma

• Mehanizam solidarnosti djeluje u visoko socijaliziranim sredinama, npr. praksa dobrovoljnih davalaca krvi, akcija “a bebe”…

• Koliko bi u ovim slučajevima bio uspješan administrativan mehanizam?- Administrativno nametnuta solidarnost ne može biti trajna zamjena za prirodnu solidarnost koja počiva na dobrovoljnosti i slobodnoj moralnoj odluci ljudi koji su uzajamnim interesom ili drugim motivima upućeni jedan na drugog

Obiteljski mehanizam

• Značajan regulator na području zdravstvaObitelj - osnovna rizična jedinica u zaštiti zdravlja

- snosi skoro sve ekonomske pa i druge terete što ih izaziva bolest bilo kojeg člana obitelji

• Međutim, razvojem društva te posebno medicinske znanosti i prakse, porodica gubi mnoge svoje tradicionalne funkcije na području zaštite zdravlja i pružanja zdravstvene sigurnosti funkcije preuzimaju razne zajednice, institucije, te država

Mehanizam lokalne zajednice

• Lokalna zajednica je tradicionalno, a u mnogim sustavima zdravstvene zaštite i danas, osnovna zajednica zdravstvene zaštite u kojoj se osiguravaju pretpostavke da stanovnici lokalne zajednice mogu dobiti određenu razinu zdravstvene zaštite (“primarna zdravstvena zaštita”)

• One preuzimaju na sebe odgovornost za financiranje/sufinanciranje određenih zdravstveno zaštitnih aktivnosti na njihovu području-posebno tamo gdje je marginalna socijalna korist puno veća od marginalne privatne koristi

Mehanizam zdravstvenog osiguranja• Jedan od najrazvijenijih i najznačajnijih regulatora

odnosa u zadovoljavanju zdravstvenih potreba• Solidarnost igra bitnu ulogu u sustavima

dobrovoljnog i obveznog zdravstvenog osiguranja• Nezamjenjiv mehanizam financiranja zdravstvene

potrošnje• Egzistira u različitim oblicima (privatno, polujavno,

društveno osiguranje…)• Međuzavisnost visine uplata u fondove osiguranja i

mogućnosti korištenja zdravstvene zaštite posredstvom zdravstvenog osiguranja, uvijek je i svagdje prisutna, samo se u nekim sustavima izražava direktnije nego u drugim

Administrativni mehanizam• Bez obzira na kritike administrativni

mehanizam ne možemo posve istisnuti iz područja reguliranja odnosa u zdravstvu

• On počiva u svojoj osnovi na metodi dominacije oslonjenoj na političku prinudu koncentriranu u razvijenom državnom aparatu

- Metoda dominacije kao regulator odnosa u zdravstvu postaje u razvijenom društvu sve manje efikasna i sve više neekonomična

- S obzirom da druge metode još uvijek ne mogu rekompenzirati učinke administrativnog mehanizma on će i dalje ostati u određenim područjima zdravstva

5

Planski mehanizam

• U sustavu zdravstva planirati se može:- Zdravstvenu zaštitu- Zdravstvenu službu

• Ulogu planiranja u zdravstvu pojačat će i trendovi u prirodnoj okolini koji utječu na zdravstvo

• To su : ♣ Tehnološko okruženje♣ Društveno okruženje♣ Političko okruženje♣ Ekonomsko okruženje

Tržišni mehanizam

• U suvremenom svijetu, tržišni mehanizam može preuzeti samo neke, ograničene funkcije regulacije međuljudskih odnosa

• Stoga ni njegovo veće afirmiranje u odnosima u zdravstvu ne može biti osnovan razlog za zabrinutost

• Također se razmjer direktnog (tržišnog) i indirektnog plaćanja svakoga dana mijenja na štetu direktnog plaćanja

EKONOMSKO VREDNOVANJE U PODRUČJU ZDRAVSTVA

Ekonomsko vrednovanje u području zdravstva

• Ekonomsko vrednovanje efekata ulaganja u zaštitu zdravlja može utjecati ne samo na društvenu odluku o tome koliki će se udio nacionalnog dohotka alocirati na zaštitu zdravlja, nego i na racionalan raspored tih sredstava na pojedine sektore unutar zdravstvenog područja

• Ekonomski efekti – značajni pri donošenju odluka o racionalnom korištenju uvijek ograničenih financijskih sredstava u zdravstvenoj zaštiti

Zdravstvena potrošnja

• Njezin udio u nacionalnom dohotku raste• Opovrgnuto shvaćanje da će se zdravstvena potrošnja

poslije početnih velikih ulaganja u zaštitu zdravlja cjelokupne populacije početi postupno smanjivati

• Nastavlja ekspanzivan rast potpomognut novim ulaganjima u zaštitu zdravlja ( u 21.st. na nju će odlaziti oko 10% nacionalnog dohotka) što dovodi do korjenitih promjena u odnosu javnosti prema financiranju zdravstvenih programa

• U nastojanjima da se zdravstveni projekti utemelje i na evaluaciji njihovih ekonomskih koštanja i ekonomskih efekata neizbježno se suočavamo s dvije skupine problema:

1.) S onima koji proizlaze iz nepreciznosti definicije pojmova zdravlja i bolesti i u vezi s tim teškoćama oko utvrđivanja radne nesposobnosti izazvane bolešću

2.) S onima koji se odnose na mjerenje i kvantifikaciju tih pojmova

• Te teškoće variraju od vremena do vremena i od jedne do druge sredine

6

Vrednovanje efekata mjera zdravstvene zaštite

• Osnovni ciljevi svih zdravstveno-zaštitnih djelatnosti mogli bi se svesti na čuvanje i unapređivanje zdravlja zdravih, liječenje i rehabilitaciju oboljelih

• Detaljnije gledano, od mjera zdravstvene zaštite očekujemo sljedeće efekte/benefite: smanjenje mortaliteta, stavljanje pod kontrolu što većeg broja bolesti, smanjenje duljine liječenja oboljelih itd.

• No svi benefiti moderne medicine nemaju jednake ekonomske implikacije kako za pojedinca tako i za zajednicu neki nose ekonomski dobitak, drugi se ne mogu ekonomski vrednovati, a neki čak imaju i vrlo očigledne negativne ekonomske efekte

• Tri osnovna elementa za računanje ekonomskih gubitaka zbog bolesti koji opterećuju zajednicu su:

1. Gubici uslijed prerane smrti izazvane bolešću

2. Gubici zbog privremene ili trajne nesposobnosti za rad

3. Gubici izazvani troškovima liječenja i rehabilitacije oboljelih

EKONOMSKI GUBICI ZBOG BOLESTI

Procjenjivanje ekonomskih gubitaka uslijedprerane smrti

• Weisbrod je pošao od shvaćanja da se bolje zdravlje može kupiti i da društvo ne iskorištava postojeća medicinska znanja u punoj mjeri, pa je zbog toga u postojećem morbiditetu mnogo nepotrebnog, a u postojećem mortalitetu mnogo preranih smrti

• Također je pokušao ustanoviti okvire za procjenu socijalnih benefita od unapređenja zdravstva ograničio se na ekonomske efekte kao odlučujući kriterij za procjenu socijalnih benefita unapređenja zdravlja

• Weisbrod je primijenio specifične metode kvantifikacije ekonomskih gubitaka izazvanih bolešću, posebno je mjesto dao metodi kvantifikacije ekonomskih gubitaka izazvanih preranom smrti

• Odgovarajući izračuni prosječne potrošnje i prosječne zarade pokazali su:

- u dobi od 0 do 18. godine = negativna razlika- u dobi od 37 do 61. godine = pozitivna razlika

Ekonomski gubici zbog privremene ili trajne nesposobnosti za rad

• U slučaju permanentne i totalne nesposobnosti za rad ekonomski gubici = sadašnja vrijednost svih budućih

zarada oboljelog• Podatke za procjenjivanje ekonomskih gubitaka

izazvanih permanentnom djelomičnom ili totalnom nesposobnošću za rad koje izaziva neka bolest, nije lako utvrditi

• Odsutnost s posla zbog bolesti (apsentizam) ima u suvremenim društvima i značajnije implikacije na planu ekonomskih gubitaka izazvanih bolešću od onih koji se procjenjuju na osnovi izgubljenih zarada

• Apsentizam vrlo skup fenomen u industrijskim društvima

• Ukupni apsentizam nije izazvan bolešću (no preko 80% svih odsutnosti s posla izazvano je bolestima i ozljedama)

• Rastući trend stresnih poremećaja kod zaposlenih upozorava na suvremeni razvoj patologije zaposlenih

• Posebne gubitke od apsentizma trpi suvremena visokospecijalizirana privreda

7

Ekonomski gubici izazvani troškovima otkrivanja, liječenja i rehabilitacije oboljelih

• Ekonomskim gubicima zbog bolesti valja pribrojiti i vrijednost resursa koji se posvećuju pronalaženju, tretiranju i rehabilitaciji oboljelih od neke bolesti

• Može se reći da su troškovi detekcije za neka presimptomskastanja danas gotovo veći od tretiranja i rehabilitacije opravdanost im proizlazi otuda što se evidentni simptomi tih bolesti javljaju tek u uznapredovanom stadiju bolesti (kada su rezultati liječenja skromni)

• Najteže je otkriti izravne troškove rehabilitacije nakon bolesti

Manifestni i latentni doprinosi zdravstvene zaštite unapređenja zdravlja

• Utjecaj zdravstvene zaštite na zdravlje ovisi o dva faktora:

1)Koliko su djelotvorne najbolje poznate tehnike dijagnoze, terapije i slično

2)Koliko je širok raspon između najboljih poznatih tehnika (“tretman šanse”) i onih stvarno upotrijebljenih u određenoj zemlji

• Više je razloga zbog kojih se sve latentne mogućnosti medicine ne primjenjuju u medicinskoj praksi i zdravstvenoj politici:

1)Prvi je razlog etičko-medicinske naravi

2)Drugi je razlog ekonomske naravi

3)Razlika između “ostvarenog” i “mogućeg” u medicini i zdravstvenoj praksi

4)Konačno, znanstveni, tehnologijski i stručni napredak medicine donosi sa sobom fenomen koji se s pravom naziva “pogreškama uspjeha”

Ukupni i marginalni doprinos zdravstvene zaštite

• Ukupan doprinos može se procijeniti odgovorom na pitanje što bi bilo da zdravstvena služba uopće ne postoji

rezultati katastrofalni

• Granični (marginalni) doprinos odnosi se na utjecaj (granično) malog smanjenja raspoložive zdravstvene službe na zdravlje

Nezdravstveni rezultati rada zdravstvene zaštite

• Analizom odnosa “zdravlje-razvoj-zdravlje”identificiraju se tri opća ishoda outputa zdravstvene zaštite:1. Zdravlje (zdravstveni output)2. Druge usluge (pružane korisnicima)3. Zakonske usluge

• Nezdravstveni outputi:1) “Pružanje zdravstvenih usluga”- Gdje liječnik nastupa kao opunomoćenik, te posredno ili

neposredno utječe na određena prava i obveze fizičkih ili pravnih osoba

- Direktna i indirektna ekonomska vrijednost ovih poslova izuzetno visoka

2) Druge usluge- Koje su tek posredno ili uopće nisu povezane sa zaštitom

zdravlja- Na taj način zdravstvo preuzima veliki dio klasičnih funkcija

obitelji, ugostiteljstva, obrazovanja…

8

Zdravstveni indikatori – indeksi zdravlja

• Postojanje kvalitetnog zdravstvenog informacijskog sustava nužan je ali ne i dovoljan uvjet za racionalno javnozdravstveno prosuđivanje i odlučivanje

• Zdravstveni indikatori – oznake i varijable koje pomažu u mjerenju promjena u zdravstvenom stanju određene populacije

• Proces razvoja zdravstvenih pokazatelja moguće je podijeliti u 4 karakteristična razdoblja:

Prvo razdoblje- dominiraju pokazatelji (stope) smrtnosti- zbog velike pouzdanosti ovi su pokazatelji još uvijek vrlo

korisni pri analizama i međuregionalnim i međunarodnim usporedbama zdravstvenog stanja stanovništva

- traje do 2.Sv.rataDrugo razdoblje- počinje nakon 2.Sv.rata- kao pokazatelji zdravstvenog stanja koriste se pokazatelji

očekivanog trajanja života i morbiditeta te privremena i trajne nesposobnosti za rad

Treće razdoblje- počinje ranih 60-ih godina prošlog stoljeća- pokazatelji koji pokušavaju preciznije izmjeriti različite

biologijske, psihologijske i socijalne posljedice “negativnog zdravlja”

- koriste se pokazatelji tzv. objektivnog i subjektivno-iskustvenog zdravstvenog stanja pojedinca ili društvene skupine

Četvrto razdoblje- počinje ranih 80-ih godina- pokušavaju se pronaći pokazatelji pozitivnog zdravlja i

pokazatelji o unapređenju zdravlja

Klinički indeksi zdravlja• Cjelovita ljestvica nesposobnosti koja je izvorno

bila namijenjena profesionalnoj procjeni bolesnika od raka, postoji već više od pedeset godina

• Ljestvica nesposobnosti imala je 10 stupnjeva pravilno raspoređenih od 0 do 100

• I danas se koristi veliki broj kliničkih indeksa koji su građeni na istom ili vrlo sličnom konceptualnom polazištu

Laički indeksi zdravlja• Radi se o obliku sistematizacije informacija o

zdravstvenom stanju, stavovima i zdravstvenom ponašanju koje se dobiva putem anketiranja “laika”

• Ankete su podijeljene u 4 ili 5 dijelova tako da omogućavaju dobivanje informacija o :

♦ Fizičkom zdravlju i bolesti/nesposobnosti♦ Mentalnom zdravlju♦ Socijalnom bogatstvu♦ Zdravstvenim stavovima i ponašanju♦ Korištenju zdravstvene zaštite

Agregatni zdravstveni pokazatelji• Agregatni pokazatelji trebaju omogućiti slijedeće

vrste usporedbi:♦ Usporedba istog stanovništva u različitom vremenu♦ Usporedbe među različitim skupinama stanovništva u određenoj zemlji♦ Usporedbe među zemljama♦ Usporedbe planiranih i ostvarenih ciljeva zdravstvenog razvoja

9

• Agregatni zdravstveni pokazatelji mjere promjene u zdravstvenom stanju i razvoju pojedinih prostornih cjelina, skupina stanovništva, zdravstvenih službi i zdravstva u cjelini

• Prema stajalištu Svjetske zdravstvene organizacije zdravstveni pokazatelji trebaju biti:

- validni (vrijedni)- objektivni- senzitivni (osjetljivi)- specifični

• Indeks fizičke kvalitete života – predstavlja mehaničku računsku kombinaciju triju pokazatelja koje sadrže statistički informacijski sustav većine zemalja: stopa smrtnosti dojenčadi, očekivano trajanje života pri rođenju i stope opće i funkcionalne pismenosti

• Ovaj se pokazatelj može uspješno koristiti pri regionalnim i međunarodnim analizama

• WHO pri rasporedu financijskih sredstava za pojedine zdravstvene programe u manje razvijenim zemljama primjenjuje sljedeći zdravstveni pokazatelj : P = MIV/C

Ocjena zdravstvenog stanja populacije

• To je sastavljanje cjelovite slike o stanju zdravlja i bolesti te drugih problema vezanih iz zdravlje stanovnika određenog područja ili zajednice

• Provodi se kako bi se saznalo:- Koji su zdravstveni problemi u nekoj populaciji - Kako su zadovoljene zdravstvene potrebeSamo ocjenjivanje zdravstvenog stanja podrazumijeva

prikupljanje niza informacija na operativnoj razini s ciljem prepoznavanja operativne razine donošenja svakodnevnih odluka u zdravstvenoj zaštiti

Uloga informacija kao povratne sprege sustava

• Za ocjenu zdravstvenog stanja populacije posebno mjesto zauzima sustav zdravstvene statistike

• U Hrvatskoj je ovaj sustav diskreditiran• Danas se odluke u sustavu zdravstvene zaštite često puta

donose na temelju opće procjene • Postoji tradicionalno nerazumijevanje između onih koji

daju informacije i onih koji ih obrađuju

Pokazatelji zdravstvenog stanja populacije

• Pokazatelj o uvjetima života i rada- govore o fizičkoj okolini, prehrani, kolektivnom standardu,

stanju na području socijalne zaštite, uvjetima rada i školovanja…

• Pokazatelji somatske i mentalne razvijenosti- skupljaju se na sistemskim pregledima pojedinih

populacijskih skupina ili posebnim istraživanjima na izabranim uzorcima u populaciji

- služe se praćenje zdravlja populacije, usporedbe pojedinih populacijskih skupina i stvaranje standarda i “referentnih”vrijednosti za preventivne i dr. zdravstvene akcije

• Skupina pokazatelja koji se izvode iz podataka demografske statistike, a diskretno (indirektno) govore o zdravstvenom stanju populacije

- Opći mortalitet – slab pokazatelj- Postotak umrlih starijih od 65 godina od ukupno umrlih –

dobar pokazatelj za međunarodne usporedbe- Specifični mortalitet za dob i bolest – dobar pokazatelj po

dobi, a slabiji po bolesti- Mortalitet od zaraznih bolesti i tuberkuloze – specifičan

mortalitet od kroničnih bolesti- Očekivano trajanje života – dobar pokazatelj za veće

populacijske skupine i promatranja u vremenskoj seriji

10

• Ocjena strukture i kretanja uzroka bolesti- za njezinu interpretaciju potrebno je poznavati:a) kontingent umrlih bez liječničke dijagnozeb)koliko je zastupljena kategorija “nedovoljno definirane

bolesti”c) koliko često dijagnozu uzroka smrti uspostavlja liječnik

koji nije liječio bolesnikad)koliku važnost liječnik pridaje ispunjavanju liječničkog

izvještaja smrti

• Ocjena morbiditeta- morbiditet mjera koja govori o intenzitetu pojave

bolesti, odnosno oboljelih osoba u populaciji- u osnovi treba razlikovati incidenciju (učestalost) i

prevalenciju (proširenost) bolesti odnosno oboljelih osoba

- morbiditet može biti: a) Općib) Specifični

• Pokazatelj o zdravstvenoj djelatnosti

Ovi pokazatelji govore o:♦ mreži zdravstvenih ustanova♦ njihovu obujmu i strukturi♦ kvaliteti rada♦ broju i radu zdravstvenih djelatnika♦ materijalnom stanju i ekonomskom poslovanju

ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Subjekti zdravstvenog sustava

1. Davaoci usluga (providers of services)- zdravstveni djelatnici i ustanove

2. Korisnici usluga (users)- stanovništvo (zajednica-pojedinci)

3. Posrednik koji plaća (third party payer) - uređuju odnose korisnika i davalaca

- dobrovoljna i obvezatna osiguranja, ministarsvo, lokalna vlada itd.

Učinkovitost i uspješnost sustava

1. Unutrašnja povezanost(a) Administrativnim mehanizmom i

birokratskim aparatom(b) Mehanizmom upravljanja i odlučivanja

(c) Edukativnim mehanizmima2. Podjela poslova između dijelova sustava3. Osigurati kvalitetu u provođenju

zdravstvene zaštite

11

PARTNERI U ZDRAVSTVENOM

SUSTAVU

Ministarstvo zdravstva RH

Županijska i gradska

zdravstvena vlast

Liječnička,stomatološka ifaramaceutska

komora

Hrvatskiliječnički zbor

Hrvatski zavod za zdravstvenoosiguranje

Razine i podsustavi zdravstvene zaštite

Primarna razina

Tercijarna razina

Sekundarna razina

1. Primarna razina(a) Primarna zdravstvena zaštita

- domovi zdravlja, privatni zdravstveni djelatnici, ljekarne, ustanove za hitnu medicinsku pomoć, zavodi za javno zdravstvo (ispostave)

(b) Specijalizirana skrb2. Sekundarna razina

- opće bolnice, specijalne bolnice, poliklinike, zavodi za javno zdravstvo (s raznim službama)

- veličina opće bolnice obično se mjeri brojem kreveta

- optimalna veličina bolnice je od 200 do 1200 kreveta

3. Tercijarna razina- kliničke bolnice- klinički bolnički centri- nacionalni zavodi (javno zdravstvo, transfuzijska medicina, ispitivanje i kontrola lijekova, i sl.)

Tablica: Obilježja triju razina zaštite

100.000-500.000Subregija, kotar, županija

Specijalisti, bolnica

Sekundarna zaštita

500.000 i višeRegija, državaSubspecijalistiTercijarna zaštita

1.500-50.000Selo, poduzeće, općina

Liječnik opće medicine i suradnici

1-50Obitelj, škola, lokalna zajednica

Samopomoć i uzajamna pomoć

Primarna zaštita

BROJTIP ZAJEDNICETIP ZAŠTITERAZINA

12

PRIMARNA ZDRAVSTVENA

ZAŠTITA

• Najšira problematika• Veliko socijalno i humano značenje• Odvija se u najužem i najčešćem kontaktu

između stanovništva i zdravstvenih djelatnika• Strah pred širinom shvaćanja ljudi i

poznavanja napretka medicinske tehnologije – bijeg u specijaliziranu medicinu

• Porast interesa i uloge liječnika opće medicine u najrazvijenijim zemljama svijeta, pojava “alternativaca”

Organizacija primarne zdravstvene zaštite

1. Selektivno- za određeni problem postoji posebna

služba, zasebna organizacija, financiranje i drugo

2. Komprehenzivno (potpuno)- jedna organizacijska jedinica rješava sve probleme stanovništva određenog (gravitacijskog) područja

Reforma zdravstvenog sustava u Republici Hrvatskoj na primarnoj

razini• Nova funkcija i zadaća doma zdravlja• Liječničku skrb pružat će liječnici specijalisti

obiteljske medicine i pedijatri organizirani uobliku grupnih praksi

• Učinkovitost primarne zaštite ovisi o načinu međusobne povezanosti sa sekundarnom razinom zaštite – ta funkcionalna povezanost zdravstvenih ustanova primarne i sekundarne zaštite u regiji čini tzv. zdravstvenu regiju

BOLNIČKA ZDRAVSTVENA

ZAŠTITA

Povijesni prikaz• Jedan od najstarijih oblika organizacije

zdravstvene zaštite• Indijska, arapska, kršćanska kultura(samostani)• Bolnice su bile namijenjene bolesnicima koji su

bili prepušteni sami sebi• 19.st - bolnice postupno izlaze iz kontrole Crkve

i prelaze pod kontrolu javnih vlasti• Velika Britanija – Short-term i long-term bolnice• SAD- Javne i privatne bolnice

13

Temeljna obilježja današnje bolničke zdravstvene zaštite

• Duboke promjene u pristupu oboljelima, tehnologiji, organizaciji rada, školovanju liječnika

• Do 20.st. isključivo mjesta liječenja siromašnih• Nakon polovice 20.st. dolazi do centralizacije

bolničkog sustava:- na važnosti dobivaju regionalne bolnice- smanjuje se trajanje bolničkog liječenja- smanjuje se broj kreveta po stanovniku (u RH sa 7,3 na 5 kreveta na 1000 stanovnika)

Temeljna obilježja današnje bolničke zaštite (2)

- uvode se ambulantne intervencije, dnevne bolnice itd.

- unapređenje kvalitete bolničkog rada- informacijski sustav- bolnički registri

Tablica: Broj bolničkih kreveta na 1000 stanovnika u RH i odabranim europskim

državama

5.06.78.4Italija

8.610.111.2Austrija

8.49.89.2Madžarska

4.25.77.7Velika Britanija

5.46.07.0Slovenija

6.27.47.26.7Hrvatska

2000.1990.1980.1963.

Država

JAVNO ZDRAVSTVO

Definicija• Pojam se pojavljuje u isto vrijeme kad i pojam

“Socijalna medicina”, sredinom 19.st.• E.A.Winslow, 1923. – definicija koja je i danas

aktualna:Javno zdravstvo je znanost i umijeće sprječavanja bolesti, produženja života i unapređenja fizičkog zdravlja i uspješnosti putem organiziranih napora zajednice u sanitaciji okoliša, suzbijanja zaraze u zajednici, te razvoj društvenog mehanizma koji će svakom pojedincu osigurati životni standard dostatan za održavanje zdravlja.

• Sredinom 20.st. sve se više u stanovništvu pojavljuju novi problemi uzrokovani:-duljim životnim vijekom stanovništva-epidemijom kroničnih bolesti-orijentacijom zdrav. službe prema bolestima-preobilnim iskorištavanjem okoliša-nezdravim ponašanjem pojedinaca itd.

14

Koncept i ideja novog javnog zdravstva

(a) nova zdravstvena strategija je usmjerena ka zdravlju

(b) za rješavanje zdravstvenih problema potrebno je mobilizirati zajednicu, političare, nevladine organizacije

(c) potpora akcijama zajednice(d) izgraditi okoliš koji pomaže zdravlju(e) razviti osobne vještine(f) preusmjerenje zdravstvene službe da se bavi

zdravljem, a ne bolešću(g) suradnja različitih sektora(h) prevencija bolesti mora biti zadatak svih

Javno zdravstvo u Hrvatskoj• U nadležnosti Hrvatskog zavoda za javno

zdravstvo i 20 županijskih zavoda• Registri – važan instrument djelovanja

(a) Populacijski registri – višegodišnje praćenje osoba s trajnim oštećenjem zdravlja (AIDS, rak, psihoza i sl.)

(b) Institucijski registri – informacije o bolnički liječenim osobama i sl.

SUVREMENA ZDRAVSTVENA

ZAŠTITA – OSNOVNA NAČELA

1. Prioritet primarne zdravstvene zaštite2. Jedinstvenost i cjelovitost pristupa u

rješavanju zdravstvenih problema3. Stalnost liječnika4. Aktivna participacija korisnika u svim

oblicima zdravstvene zaštite i politike

Sociodinamika zdravstvenog sustava

15

FINANCIRANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Tradicionalni i suvremeni modeli organizacije i financiranja zdravstvene zaštite

Tradicionalni modeli organizacije i financiranja

• Tijekom povijesti, svaka je zemlja razvijala i njegovala izvjesne karakteristične oblike organiziranja i financiranja zdravstvene zaštite, koji su postali sastavni elementi tradicije tih zemalja

• TRADICIONALNI MODELI – različiti oblici znanstvene medicine koju su provodili liječnici tokom povijesti medicinske prakse

• SUVREMENI SUSTAVI – karakterisitčnioblici organiziranja i financiranja te specifični oblici plaćanja za zaštitu zdravlja izrasli iz tradicionalnih formi; obuhvaćaju 3 modela:- model liječnika privatnog poduzetnika- model ugovornog liječnika - model liječnika državnog službenika

1. Model “Liječnik - privatni poduzetnik”

• Nezavisni poduzetnik čiji su odnosi s pacijentom počivali na slobodnoj pogodbi i izravnom plaćanju

• Koristio se intuicijom liječnika te skromnim terapijskim tehnikama

• Mogao je opstati jedino ako je direktnim naplaćivanjem usluga mogao pokriti troškove poslovanja te osigurati primjeren životni standard

• Model nije mogao opstati kada su znanstvena postignuća počela zahtijevati složenije i skuplje dijagnostičko-terapijske tehnike

• Profitni motiv nije više mogao biti pokretačnapretka u medicini

• Raste uloga institucija u medicinskoj praksi• Mijenja se odnos liječnik-bolesnik te načini

plaćanja za usluge zdravstvene zaštite• Model su u suvremenim uvjetima mogle

primijeniti jedino razvijene zemlje (SAD, Francuska, ...)

2. Model “Ugovorni liječnik”

• Bolest je jedan od najvećih socijalnih rizika• Zdravstveni rizici pojedinaca trebali bi se

solidarno snositi unutar neke šire socijalne grupacije, npr. u Srednjem vijeku – dobrovoljne asocijacije građana

• Liječnik je plaćen unaprijed od neke asocijacije građana za pružanje ugovorene zdravstvene zaštite (bilo u obliku redovite plaće, bilo u obliku naknade i sl.)

• Najduža tradicija u Nizozemskoj i Engleskoj

16

3. Model “Liječnik - državni službenik”

• Prima redovitu plaću iz budžeta lokalnih / centralnih državnih organa

• Poznat još od davnih vremena, kasnije evoluirao u mnogim zemljama kao dominantni oblik osiguranja zdravstvene zaštite stanovništva

• Najveća tradicija u Švedskoj

OSNOVNI MODELI ORGANIZIRANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U XX. I XXI. STOLJEĆU

Tradicionalni oblici zdravstvenog osiguranja

1. DRAGOVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE• U Europi se razvija već u 13. stoljeću i usmjereno na

osiguranje novčane naknade, krajem 18.st. razvija se osiguranje na teritorijalnoj osnovi

• Doprinosi su uplaćivani na istoj osnovi za sve članove, obično u fiksnim iznosima

• Društva su angažirala svoje ugovorne liječnike2. OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE (16.st)3. KOMERCIJALNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Funkcionalni odnosi subjekata u financiranju zdravstvene zaštite

• Sustav financiranja zdravstvene zaštite od presudnog je značenja za funkcioniranje zdravstvenog sustava u cjelini

• Jedan od ozbiljnijih problema zdravstvene politike većine suvremenih zemalja jest pitanje KAKO OSIGURATI DOVOLJNO FINANCIJSKIH SREDSTAVA U ZDRAVSTVU?

• Problem je i RAST POTROŠNJE dok izvori sredstava ostaju ograničeni

• Zbog toga, u mnogim zemljama se provodi COST-CONTAINMENT POLITIKA

• Najradikalniji oblik mjera te politike uključuje reformu koja treba transformirati sustav od centralističkog i monopolističkog u PLURALISTIČKI i TRŽIŠNI

• Osnovni kriteriji vrednovanja načina financiranja zdravstvene zaštite su EFIKASNOST i PRAVEDNOST:Sustav je efikasan kad pruža zdravstvenu zaštitu optimalne kvalitete uz minimalne troškove s obzirom na postojeća sredstvaSustav je pravedan ako se zdravstvena zaštita financira u skladu s mogućnostima društva i pojedinca (vertikalna pravednost) - Kakwani indeks progresivnosti

Osnovni modeli financiranja

Posredna institucijaSabiračprinosa

Platiteljusluga

Građani(osiguranici,

pacijenti)

Pružatelji usluga(liječnici, zdravstvene

ustanove)

Zdravstvene usluge

Financiranje (doprinosi, premije)

Financiranje (plaćanje pružatelja)

17

Osnovni funkcionalni odnosi između subjekta u zdravstvenom sustavu

1. PRIKUPLJANJE FINANCIJSKIH SREDSTAVA

• Od stanovništva, zaposlenika, poduzeća, ustanova, domaćih i stranih nevladinih organizacija, dobrotvornih udruga

• INSTRUMENTI PRIKUPLJANJA su porezi, osobni računi medicinske štednje, izravnnoplaćanje, zajmovi, potpore, dotacije

• NAČINI FINANCIRANJA su direktni i indirektni te obvezni i dobrovoljni

2. POSREDOVANJE• Posredne institucije koje prikupljaju sredstva: državna,

javna i administrativna tijela

3. KUPOVANJE• Transfer prikupljenih/udruženih sredstava prema

pružateljima zdravstvenih usluga, i to u ime populacije koja je korisnik usluga

• NAČINI PLAĆANJA LIJEČNIKA: metoda plaće, glavarine, prema slučaju, prema usluzi

• NAČINI PLAĆANJA ZDRAVSTVENIH USTANOVA: iz općeg proračuna, glavarine, prema slučaju/danu/usluzi, grantovi

OSNOVNI SUSTAVI FINANCIRANJA I ORGANIZIRANJA U SUVREMENIM ZEMLJAMA

1. Državno financiranje kroz poreze

• Ovaj model se zove i model nacionalne zdrav. službe ili BEVERIDGEOV MODEL

• Zdravstvenu zaštitu financira država iz državnog proračuna, a sredstva se prikupljaju općim oporezivanjem

• Velika Britanija, Švedska, Norveška, Italija, Kanada i dr.

• Obuhvat populacije je univerzalan, korištenje ne ovisi o prihodima, nego o zdravstvenim potrebama

• Trend decentralizacije

2. Obvezatno socijalno osiguranje

• Zove se još i BISMARCKOV MODEL• Najznačajniji oblik financiranja u mnogim razvijenim

zemljema i njime je obuhvaćena većina populacije (Francuska i Švicarska 100%, Njemačka 88%)

• OSNOVNE ZNAČAJKE:a) Zakonski obveznob) Osiguranci redovito uplaćuju doprinose osiguranjac) Postoje posredna adminstrativna tijela koja upravljaju

sredstvima i plaćaju usluge

DOPRINOSI• Od relativno malih stopa u Austriji (5,6-8,5%) do

relativno visoke stope u Francuskoj (19,4%)• U pravilu se dijeli između poslodavca i zaposlenika• Stopu doprinosa utvrđuje vlada, ali mogu i druga ne-

vladina tijela

FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA• Može biti jedinstven za cijelu zemlju, ili mogu postojati

brojni fondovi (opći je trend smanjivanja njihova broja)• Socijalno zdravstveno osiguranje često je u kombinaciji s

drugima izvorima financiranja

18

PREDNOSTIa) Transparentniji od poreznog sustava i zato

prihvatljiviji u javnostib) Osigurava visok stupanj izbora, zadovoljstva

korisnika te visoku razinu kvalitetec) Omogućuje ostvarivanje pravednosti u financiranju

NEDOSTACIa) Moralni hazardb) Problemi u okolnostima porasta broja nezaposlenih

(nedostatak sredstava u fondu)

3. Privatno financiranje zdravstvene zaštite

1. PRIVATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE• Financira se na osnovi premija, koje se određuju na

temelju procjene rizika• Premije se mogu određivati prema individualnom

riziku, riziku skupine ili regionalnom riziku-problemi u sustavima s više fondova:• Informacijska asimetrija• Negativno selekcioniranje• Selekcioniranje rizika

• Dobrovoljno privatno zdravstveno osiguranjemože biti:

a) zamjenskob)dodatnoc) dopunsko • Veliki nedostaci (visoki administrativni troškovi,

nemogućnost kontrole troškova, neučinkovitost, negativan utjecaj na pravednost itd.)

• Izravno plaćanje pune cijene usluga• Posebno razvijeno u zemljama bez obveznog

socijalnog zdravstvenog osiguranja ili poreznog sustava financiranja (SAD – 73 % stanovništva)

• Formalno sudjelovanje građana-osiguranika u plaćanju dijela troškova zdravstvene zaštite može biti u tri glavna oblika:

a) suplaćanje ili doplata po usluzib) suosiguranjec) franšiza • Svrha uvođenja je sprječavanje moralnog hazarda

PREDNOSTIa) Potiče kvalitetu i efikasnostb) Potiče medicinske tehnološke inovacije i pruža veliku slobodu

izbora

NEDOSTACIa) Visok stupanj nepravednosti u financiranju i korištenju

zdravstvenih uslugab) Kvaliteta usluga je upitnac) Selekcioniranje rizikad) Skupo za osobe s visokim zdravstvenim rizicima (koje su u

pravilu siromašnije)

2. OSOBNI RAČUNI MEDICINSKE ŠTEDNJE• Pojedinci obvezatno ili dobrovoljno redovito uplaćuju

štednju za zdravstvenu zaštitu na svoj račun (postotak od plaće)

• Teško administrativno provedivo, makroneefikasnost, nepravednost itd.

3. IZRAVNO PLAĆANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE• Svi oblici direktnog plaćanja “iz džepa” pacijenata• Izravno, dodatno (formalno), i neformalno (npr. “plave

kuverte”)

19

Očekivani životni vijek prilikom rođenja, zajednički podaci za muškarce i žene za posljednju godinu:

Raznolikost zdravstva u Europi:

77-78

76-77

75-76

<75

78+

Source: WHOSource: OECD Health Data 2002 110

Kombinacija izvora financiranja zdravstva

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

United States

Netherlands

Australia

Canada

Spain

Germany

Finland

France

New Zealand

United Kingdom*

% total expenditure on health

Taxation Social security shemes Out of pocket Private insurance Other private

PRETEŽNI MODEL PRIKUPLJANJA JAVNIH SREDSTAVA ZA ZDRAVSTVO Javni i privatni troškovi za zdravstvo u

% BDP 2003.

4,94,95,25,35,45,65,7

6,26,26,36,3

7,17,27,4

8

0,61,5

4,11,7

2,12,4

3,31,3

2,52,1

2,91,5

2,31,3

2,7

0 2 4 6 8 10 12

Luxembourg*

Ireland

Greece

Finland

Spain

Austria*

Netherlands

United Kingdom

Belgium*

Italy

Portugal

Denmark

France

Sweden

Germany

% of GDP

Public Private

OECD Health Data 2003*2000

MODEL PONUDE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

• Tržište medicinskih usluga se ne može jednostavno podijeliti na ponudu i potražnju, s cijenom kao jedinim “posrednikom”

• Ponuda se javlja kao glavni kreator potražnje zdravstvenih usluga:- izravno (uloga liječnika kao agenta) -neizravno(npr.kraće čekanje na uslugu)

20

Model ponude zdravstvene zaštite

SUSTAV ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

KAPACITETI I PRISTUPAČNOST

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

ZDRAVSTVENI RADNICI

ZNANSTVENO-TEHNOLOŠKIPROCES

ZDRAVSTVENAPOTROŠNJA

POTRAŽNJAZDRAVSTVENE

ZAŠTITE----------------------

KORIŠTENJE ZAŠTITE

ZDRAVSTVENEPOTREBE

CIJENE ZDRAVSTVENIHUSLUGA

SKRIVENE CIJENE

Sustav zdravstvene zaštite

• Centralno mjesto u modelu ponude• Presudno značenje za opseg i strukturu

zdravstvene potrošnje imaju organizacija i sustav financiranja:

Izravan nekontrolirani pristup specijalisti (visoki javni rashodi)- SAD, Njemačka, ŠvedskaNeizravan pristup specijalisti (niži rashodi)

- Velika Britanija

Zdravstveni kapaciteti

• Rast kapaciteta je determinanta korištenja i potrošnje iz dva razloga:

(1) Latentna potražnja zdravstvenih kapaciteta uvijek nadmašuje tekuću ponudu

(2) Sustav financiranja i model poslovanja zdravstvenih institucija bazira se na načelu “popuniti kapacitet i kad nema medicinskog opravdanja”

• Tri su aspekta kadrova:1) Visoki udio troškova rada u ukupnim zdravstvenim

troškovima (kroz kreiranje potražnje, hipertretiranje bolesti, neiskustvo, neracionalnost i sl.)

2) Specifična priroda “proizvodnog procesa”zdravstvene zaštite (nema supstitucije rada kapitalom)

3) Specifična uloga zdravstvenog radnika u procesu zdravstvene potražnje

Znanstveno-tehnološki napredak

• Dinamičan razvitak raznih grana medicine i dijagnostike, farmakoterapije, konzervativne i kliničke terapije

• Ipak, znanstvena postignuća relativno sporo prodiru u liječenje i izliječenje vrlo teških bolesti (karcinom, AIDS)

OSNOVNE POLITIKE RACIONALNOG RAZVOJA

ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI I KONTROLE ZDRAVSTVENE

POTROŠNJE

21

Cost – containment politika

xxBudžetski limit

xXxxOgraničavanje cijena usluga

XXXXXXXStimuliranje prevencije

XXPovećanje participacije pacijenata

XXXXXXKontrola potrošnje lijekova

XXKontrola medicinske opreme

XXXXXKontrola bolničkih kreveta

Velika Britanija

SR Njemačka

NizozemskaItalijaFrancuskaDanskaBelgijaMetoda Koncepcije Cost-containmenta

1) Liječnik je osnovni nosilac zdravstvenih odluka- djelotvorna politika racionalizacije moguća je jedino na strani ponude

2) Pacijent je glavni generator potrošnje - politika racionalizacije traži se u klasičnim tržišnim mehanizmima (participacija, konkurencija na tržištu zdravstvenih usluga)

Situacija u Hrvatskoj

Temeljna područja racionalizacije su:• Sustav zdravstvene zaštite• Izravno naplaćivanje dijela troška od pacijenata

(participacija)• Korištenje zdravstvene zaštite• Sustav i politika financiranja zdravstva

Participacija

• Sudjelovanje korisnika u izravnom plaćanju troškova zdravstvene zaštite

• U Engleskoj: cost-sharing• Kriteriji za klasifikaciju participacije:

(a) Je li je participacija jednaka za sve korisnike (b) Tko određuje visinu i način uplate participacije

Vrste participacije

1. Suosiguranje2. Franšiza3. Suplaćanje (doplata po usluzi)4. Selektivno neosiguranje

5. Dvojni sistem6. Ekstra naplate7. Prepakiranje usluga

Sustav participacije - zahtjevi

1. Treba biti socijalno i ekonomski uređen s dohodovnim mogućnostima korisnika

2. Ne smije stvoriti složene i skupe administrativne procedure

3. Treba destimulirati nepotrebno i prekomjerno korištenje zdravstvenih usluga

4. Ukupni ekonomski efekti participacije moraju biti pozitivni

5. Ne smije narušavati osnovna načela na kojima se zasniva zdravstveni sustav

22

Efekti participacije

• Ekonomski efekti• Izvorni: preraspodjela tereta financiranja zdravstvene zaštite• Posredni: smanjenje utilizacije, a time i potrošnje• Socijalni efekti• participacija uvijek značajnije utječe na ponašanje pacijenata lošijeg

imovinskog i socijalnog statusa

Efekti participacije

Ekonomski Socijalni

Izvorni Posredni

RH – implementacija politike participacije

• Osigurane osobe sudjeluju u slijedećim oblicima zdravstvene zaštite: recepti, kućne posjete, ortopedska pomagala, stomatološka pomoć, smještaj i prehrana u bolnicama i lječilištima i dr.

• Iznos sudjelovanja određuje se u određenom iznosu ili postotku, pritom se uzimaju u obzir socijalne prilike osiguranika

• Prigovor sustavu – prevelik broj osiguranika oslobođenih od participacije

Oslobođenje od participacije

Ozljeda na radu, profesionalna bolestLiječenje od zaraznih bolestiU slučaju materinstva i djece do 18 godinaLiječenje od duševnih bolesti

Osiguranici koji imaju status branitelja i članovi njihovih obiteljiOsiguranici članovi pripadnika HV-a i MUP-a poginulih u ratuDobrovoljni davaoci krvi 50 i više putaUmirovljenici i prognanici

Participacijom se u Hrvatskoj prikupi svega 1% ukupnih prihoda jer je 25 %osiguranika oslobođeno plaćanja participacije po nekom osnovu

REPUBLIKA HRVATSKA –RAST POTROŠNJE LIJEKOVA

Postojeće stanje i mogući mehanizmi kontrole

•Potrošnja lijekova je jedan od glavnih generatora potrošnje u zdravstvu, ali i stavka koju je najlakše kontrolirati i racionalizirati!

•2002. – uvedeno je dopunsko zdravstveno osiguranje s ciljem priljeva gotovog novca u sustav

•2003. – učinak je bio upravo suprotan – potrošnja lijekova je porasla na 2.4 mlrd kuna, gotovo 6% više u odnosu na prethodnu godinu

Udio ukupnih rashoda HZZO-a za potrošnju lijekova

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%

2002. 2003.

Godina

Ukup

ni ra

shod

i

Iskrivljenost mehanizama kontrole

Pacijenti imaju nedovoljnu pregovaračku moć(ne postoji povelja o pravima pacijenata te jasni kriteriji za obavljanje većine medicinskih usluga, pacijenti imaju premalu materijalnu odgovornost za traženje postupka, dijagnostiku i lijekove...)

2. Na strani potražnje

Konkurencija je marginalizirana• Zdravstvo je opće dobro te se ne smije prepustiti zakonima tržišta• Ulaganja u medicinsku tehnologiju su visoka, ROI bi bio nepovoljan za ulagače• Svi ponuditelji su isti• Građani nisu dovoljno informirani

1. Na strani ponude

Mehanizam kontrole

23

Obilježja potrošnje lijekova – prema načinu potrošnje

1) Status lijekova na tržištu a.Lijekovi koji se izdaju na recept b.Lijekovi u slobodnoj prodaji

2) Razina zdravstvene zaštite na kojoj se koristea) primarna razina (ambulantno liječenje) -problemi: suradnja pacijenata, neindiciranopropisivanje lijekova, gomilanje lijekova u “kućnim apotekama”

2) Razina zdravstvene zaštite na kojoj se koriste(2)b. sekundarna razina (bolnice)- suradnja pacijenata trebala bi biti 100%-tna; troše se skuplji lijekovi bez obzira na učinkovitost jeftinijih

c. tercijarna razina - odnosi se na cjepiva koja se daju u zavodima za javno zdravstvo i koja nisu dostupna u ljekarnama

Obračun i plaćanje lijekova

Lijekovi su podijeljeni u nekoliko kategorija, ovisno o relativnom iznosu participacije

75%25%5.

50%50%4.

25%75%3.

10%90%2.

100%1.

Dio NC koji plaća pacijentDio NC koji plaća HZZO

NC – nabavna cijena

• U slučaju da osiguranik HZZO-a plaća dopunsko zdravstveno osiguranje, oslobođen je plaćanja participacije, odnosno HZZO plaća za sve lijekove 100% nabavnu cijenu!

• Uvođenjem dopunskog zdravstvenog osiguranja poništili su se učinci participacije jer najrizičnija populacija redovito uplaćuje police tog osiguranja u iznosu koji nisu dovoljni za pokriće mjesečne zdravstvene potrošnje

• Mjesečni iznos police iznosi 80 kn za radno aktivnu populaciju, a 50 kn za umirovljenike

• 2003. – prosječna vrijednost recepta iznosila je 87,79 kn, te godine je izdano 16 mil recepata, a oko 50 % populacije je bilo oslobođeno plaćanja participacije

Mogući mehanizmi kontrole

• Pacijenti – sustav participacije koji će ih prisiliti da se odgovornije ponašaju prema provođenju propisane terapije

• Liječnici i zdrav. ustanove – potreba uvođenja smjernica liječenja kako bi bili jasno definirani lijekovi za određene medicinske indikacije

• Kategorizacija lijekova po stupnju participacije – lijekove koji su od javno zdravstvenog značenja trebalo bi isključiti iz sustava participacije, dok bi participacije za druge lijekove ovisila o kumuliranoj godišnjoj potrošnji

MODEL POTRAŽNJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

24

Potražnja u ekonomiji

• U ekonomiji potražnja pretpostavlja količinu dobara (roba) ili usluga koju je kupac spreman kupiti uz alternativne cijene

• Količina dobara je određena:(1) Dohotkom(2) Relativnim cijenama(3) Ukusima (preferencijama)

Potražnja u zdravstvu

• Pojam “potražnja” je koncepcijski inkompatibilan s osnovnim načelima medicinske etike!

• Ta osnovna načela traže od liječnika da pruži zdravstvenu zaštitu svakom građaninu bez obzira na vjeru, rasu, socijalni ili ekonomski položaj

• Zbog toga je socijalna medicina sklonija konceptu “potreba” (“zahtjev”)

• Postoje mnoge specifičnosti u potražnji i potrošnji zdravstvenih usluga:

1) Potrošači imaju malen ili nikakav izbor – odabir proizvoda koji kupuju u cjelini ovisi o odlukama zdravstvenih eksperata

2) Tip i količina zdravstvene njege se diktiraju “tehnološkim imperativima”

3) Potrošač zdravstvene zaštite zna malo ili ništa o sadržaju i korisnosti kupljene usluge

4) Potrošnja je povezana s najrazličitijim neugodnostima

OSNOVNA KONSTRUKCIJA MODELA POTRAŽNJE

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Sustav odnosa i međuzavisnosti u modelu potražnje zdravstvene zaštite

POTRAŽNJA-Hrane

-Obrazovanja-Zapošljavanja

-Stana i sl.

SAMOZAŠTITA

POTRAŽNJADOBROG

ZDRAVLJA

ZDRAVSTVENEPOTREBE

Genetskifaktori

Okolinskifaktori

CIJENEZDRAVSTVENIH

USLUGA

DOHODAKKORISNIKA

ZDRAVSTVENOOSIGURANJE

POTRAŽNJAZDRAVSTVENE

ZAŠTITE

PONUDAZDRAVSTVENIH

USLUGA

STAJALIŠTA O ZDRAVLJU I

ZDRAVSTVENOJZAŠTITI

KORIŠTENJEZDRAVSTVENIH

USLUGA

ZDRAVSTVENOSTANJE

(pojedinca,stanovništva)

FAKTORI-PREDISPOZICIJE

SpolDob

ObrazovanjeZanimanjeDohodak

Veličina obitelji

Matrica determinanata zdravstvene potražnje

• Moguće ju je svesti na šest relacija:1) Zdravstvene potrebe (stanje) – potražnja2) Stavovi o zdravlju, bolesti i zdravstvenoj zaštiti –

potražnja3) Faktori predispozicije – potražnja4) Cijene zdravstvenih usluga5) Dohodak korisnika – potražnja6) Zdravstveno osiguranje - potražnja

25

1. Zdravstvene potrebe - motivi potražnje dobrog zdravlja

• Pojedinci nasljeđuju početne zalihe zdravlja koje se s vremenom smanjuju i koje se investiranjem mogu povećati

• Razina zdravlja nije egzogeno uvjetovana:(1) Zdravlje je potrošna roba(2) Zdravlje je investicijsko dobro

• Investicijski i potrošni motivi su prisutni u svakoj individualnoj odluci o zadovoljavanju zdravstvenih potreba

Definiranje “potrebe” za zdravljem i zdravstvenom zaštitom

• Normativna potreba- ona koju ekspert definira kao potrebu u bilo kojoj situaciji

• Osjećena potreba- potreba je izjednačena sa željom

• Izražena potreba- osjećena potreba pretvorena u akciju - liste čekanja

• Poredbena potreba- istraživanjem karakteristika stanovništva u korištenju usluga

Tri specifična vida zdravstvenih potreba

1. Individualno utvrđene potrebe - određuje ih zdravstveno stanje pojedinca o zdravlju, bolesti, medicini...

2. Medicinsko stručno utvrđene zdravstvene potrebe- određene stupnjem razvoja medicine, tehnološkim, ekonomskim potencijalom z.z., stavovima i znanjem zdravstvenih radnika...

3. Društveno priznate zdravstvene potrebe- mehanizam zdravstvenog osiguranja

Vladajuća zdravstvena doktrina

• Determinirajući faktor zdravstvenih potreba• Pod njenim utjecajem izrađuju se standardi i normativi

rada zdravstvene službe• Standardi – kvaliteta medicinskih usluga, tehnologija,

očekivani rezultati zdravstvenih postupaka• Normativi – potrebna količina ulaganja rada i

materijala određene kvalitete da bi se pružila stanovita zdravstvena usluga

Zdravstveno stanje stanovništva i njegovo utvrđivanje

1. Liječnik utvrđuje stanje– pokazateljima morbiditeta i mortaliteta

2. Označavanje razine nesposobnosti stanovništva- karakterističan za SAD

3. Izražavanje zdravstvenog stanja pomoću rasprostranjenosti simptoma bolesti- ozbiljnost simptoma (bolesti) vjerojatno je najvažniji pokazatelj zdravstvenog stanja

Grafikon: Vjerojatnost traženja zdravstvene zaštite pri danom nivou stanja zdravlja

26

Dimenzije zdravstvenog stanja i metode istraživanja njegovog utjecaja na potražnju

Dimenzije1. Samoprocijenjeno zdravstveno stanje2. Stručno (klinički) procijenjeno zdravstveno stanje Metode1. Intervjui (anketiranje)2. Komparacija statističkih podataka (o mortalitetu,

nesposobnosti za rad i sl.)

2. Stavovi, ukusi, sklonosti

• U teorijskom modelu potražnje - jedna od odnovnihodrednica ponašanja kupca

• U empirijskim istraživanjima – ostaju izvan analitičkog okvira

• Mjere se anketnim, terenskim tipom istraživanja• U procesu potražnje zdravstvene zaštite pojedinac

uspostavlja stavove prema objektima: bolest, medicina, zdravstvena zaštita

3. Faktori predispozicije 3.1. Demografske varijable

a) DOB- tendencija starenja u suvremenim razvijenim društvima (“patologija starenja”) - starost utječe na rast potražnje zdravstvene zaštite - indeks starosti stanovništva ili indeks dobne ovisnosti kao opći indikatori promjene zdravstvenog stanja

b) SPOLŽENE - 40 do 70 % koriste više zdravstvenu zaštitu na

razini opće i specijalizirane medicineMUŠKARCI koriste 5 do 10 % više bolničku zaštitu (koja je znatno skuplja!)

Utjecaj varijable “spol” na potražnju: Funkcija materinstva (porodiljni dopust)

Muška i ženska patologija(npr.muškarci - alkoholizam i neuroze, žene – pretilost,

proširene vene)

c) Veličina (i oblik) obitelji- utjecaj je najuočljiviji kod djece- u manjim obiteljima - veći broj godišnjih posjeta liječniku, više brige za obrazovanje itd.

- u većim je obiteljima naglasak na potrebama gruped) Boravištee) Prostorni razmještaj i sl.

3.2. Socijalne varijable

a) socijalni status -imovinski i dohodovni status, zanimanje i sl.- npr., u RH – ljudi s poljoprivrednim zanimanjima koriste 3 do 10 puta manje zdravstvenu zaštitu u odnosu na ostala zanimanja

b) obrazovanje i kulturni nivoc) etnička pripadnost

27

4. Cijena zdravstvenih usluga

• Sustav nultih cijena - razvoj sustava zdravstvenog osiguranja svodi realnu novčanu cijenu, koju plaća korisnik, na nulu (simbolični iznos participacije, dopunsko zdravstveno osiguranje)

Izgubljeno vrijemeprilikom transporta

i čekanja

Novčana participacija pojedinaca(npr.kod recepata i sl.)

Izgubljenaenergija

CIJENAS

(skrivena)

CIJENAR

(realna)

Individualna cijenaCijena na računzdrav.osiguranja

UKUPNA CIJENA

5. Dohodak korisnika usluge

1. Direktan utjecaj- povezanost dohotka i korištenja zdravstvene zaštite nezavisno od ostalih varijabli

2. Indirektan utjecaj- utjecaj dohotka na prevenciju bolesti i nesposobnostiIstraživanja u SAD-u pokazuju da dohodak:- nema izravan utjecaj na utilizaciju- da je indirektan utjecaj dohotka strogo negativan

6. Zdravstveno osiguranje i sustav individualnih prava

Utjecaj države na proces formiranja i zadovoljavanja zdravstvenih potreba:

1. Direktno - regulira opseg prava i mogućnosti njihova ostvarivanja

- u načelu, uvijek djeluje restriktivno u definiranju zdravstvenih potreba

2. Indirektnozdravstveno osiguranje -zadatak – neutralizirati razlike u korištenju zdravstvene zaštite uvjetovane različitom dohodovnom moći

MIKROEKONOMSKE MIKROEKONOMSKE SPECIFISPECIFIČČNOSTI BOLNINOSTI BOLNIČČKE KE

ZDRAVSTVENEZDRAVSTVENE ZAZAŠŠTITETITE

Procesi konsolidacije kao faktor promicanja Procesi konsolidacije kao faktor promicanja vevećće kvalitete zdravstvenih uslugae kvalitete zdravstvenih usluga

U sustavima zdravstvene zaU sustavima zdravstvene zašštite, razdoblje od 1970tite, razdoblje od 1970--ih ih godina nadalje obiljegodina nadalje obilježženo je brojnim promjenamaeno je brojnim promjenamaRadi se o:Radi se o:-- tehnolotehnološškoj revolucijikoj revoluciji-- razvoju mikroelektronike i telekomunikacijarazvoju mikroelektronike i telekomunikacija-- kompjuterizacijikompjuterizaciji

PovePoveććana konkurencija i njeni pritisci doveli su doana konkurencija i njeni pritisci doveli su dokonsolidacijekonsolidacije,, tj. spajanja i preuzimanja svih tipova tj. spajanja i preuzimanja svih tipova prupružžatelja zdravstvenih usluga, ukljuatelja zdravstvenih usluga, uključčujuujućći bolnice, i bolnice, laboratorije, domove zdravlja i ordinacije primarne laboratorije, domove zdravlja i ordinacije primarne zdravstvene zazdravstvene zašštitetiteKonsolidacije nisu imale mjerljiv uKonsolidacije nisu imale mjerljiv uččinak na smrtnost inak na smrtnost pacijenatapacijenataZabiljeZabilježžen je tek porast ranijeg otpuen je tek porast ranijeg otpušštanja pacijenatatanja pacijenata

28

Postoje barem dva sluPostoje barem dva sluččaja spajanja i preuzimanja aja spajanja i preuzimanja zdravstvenih kapacitetazdravstvenih kapacitetaU prvomU prvom se radi o bolnicama koje su vese radi o bolnicama koje su veććinominomsmjesmješštene na istom tj. malom geografskom podrutene na istom tj. malom geografskom područčju, ju, pa njihovo spajanje rezultira nastajanjem trpa njihovo spajanje rezultira nastajanjem tržžiiššne ne koncentracijekoncentracijeU drugom,U drugom, one mogu biti i udaljenije tako da one mogu biti i udaljenije tako da preuzimanje jedne ili vipreuzimanje jedne ili višše bolnica od strane druge ne e bolnica od strane druge ne utjeutječče na stvaranje koncentracije, ali moe na stvaranje koncentracije, ali možže biti e biti razlogom slabije kvalitete uslugarazlogom slabije kvalitete usluga

Iskustva u procesu preuzimanja bolnica su razliIskustva u procesu preuzimanja bolnica su različčitaitaManje tj. preuzimane bolnice profitiraju na osnovi Manje tj. preuzimane bolnice profitiraju na osnovi poboljpoboljššanog ugleda koji stjeanog ugleda koji stječču temeljem postojeu temeljem postojećće e reputacije i povjerenja u bolnicu koja ih je preuzelareputacije i povjerenja u bolnicu koja ih je preuzelaProces preuzimanja bolnica ne utjeProces preuzimanja bolnica ne utječče na koncentraciju e na koncentraciju ali su vidljive posljedice u promjenama njihovog ali su vidljive posljedice u promjenama njihovog poslovanjaposlovanja

OutsourcingOutsourcing u bolniu bolniččkoj koj zdravstvenoj zazdravstvenoj zašštitititi

OutsourcingOutsourcing je ugovorni odnos za transferiranje je ugovorni odnos za transferiranje nekog dijela ili nekog dijela ili ččitavih poslovnih aktivnosti itavih poslovnih aktivnosti vanjskim partnerima koji na taj navanjskim partnerima koji na taj naččin preuzimaju in preuzimaju odgovornost za obavljanje jedne ili viodgovornost za obavljanje jedne ili višše poslovnih e poslovnih funkcija i aktivnostifunkcija i aktivnostiOutsourcingOutsourcing je na taj naje na taj naččin upravljain upravljaččka strategija ka strategija prema kojoj se izdvaja i prenosi veprema kojoj se izdvaja i prenosi veććina nebitnih ina nebitnih funkcija posebnim dobavljafunkcija posebnim dobavljaččimaima

OsjetljivostOsjetljivost donodonoššenja odlukaenja odluka u u outsourcinguoutsourcingu upozorava na upozorava na potrebu kvalitetnog zdravstvenog potrebu kvalitetnog zdravstvenog managementamanagementaIsti taj Isti taj managementmanagement mora posvetiti veliku pozornost mora posvetiti veliku pozornost donodonoššenju odluka o internom angaenju odluka o internom angažžmanu ljudskih i manu ljudskih i materijalnih potencijala ili pak o vanjskim izvorima materijalnih potencijala ili pak o vanjskim izvorima uuččinkovitijeg poslovanja bolniinkovitijeg poslovanja bolniččke ustanoveke ustanoveKljuKljučč uspjeuspješšnog nog outsourcingaoutsourcinga jeje pravilno identificirati na pravilno identificirati na kojim se aktivnostima temelji sadakojim se aktivnostima temelji sadaššnje i budunje i budućće poslovanjee poslovanje

ČČimbenici koji utjeimbenici koji utječču na donou na donoššenje odluka o enje odluka o outsourcinguoutsourcingu ili samostalnom obavljanju aktivnosti ili samostalnom obavljanju aktivnosti su i:su i:-- broj i sposobnost potencijalnih vanjskih suradnikabroj i sposobnost potencijalnih vanjskih suradnika-- napredak tehnologije i konkurencijanapredak tehnologije i konkurencijaPoPoššto su spomenuti to su spomenuti ččimbenici podloimbenici podložžni promjenama, ni promjenama, bolnibolniččki ki managementmanagement mora stalno pratiti i mora stalno pratiti i preispitivati svoje odlukepreispitivati svoje odluke

Razlozi uvođenja Razlozi uvođenja outsourcingaoutsourcinga mogu varirati od mogu varirati od bolnice do bolnice ali glavni razlog jebolnice do bolnice ali glavni razlog je postizanje postizanje prednostiprednosti nad ostalom bolninad ostalom bolniččkom konkurencijomkom konkurencijomOutsourcingomOutsourcingom se stjese stječču struu struččna znanja i vjena znanja i vješštine o tine o određenim poslovnim aktivnostima koje posjeduju određenim poslovnim aktivnostima koje posjeduju izvrizvrššitelji itelji outsourcingoutsourcing usluga, kao i prednosti usluga, kao i prednosti ekonomije obujma i razmjeraekonomije obujma i razmjera

29

TROTROŠŠKOVI BOLNIKOVI BOLNIČČKOG KOG LIJELIJEČČENJAENJA

U posljednjih nekoliko godina troU posljednjih nekoliko godina trošškovi su postali kovi su postali najsignifikantnija tema u bolninajsignifikantnija tema u bolniččkom poslovanjukom poslovanjuBolnice danas moraju voditi raBolnice danas moraju voditi raččuna o svojoj una o svojoj profitabilnosti, buduprofitabilnosti, budućći da prihodi bolnica vii da prihodi bolnica višše definitivno e definitivno nisu funkcija tronisu funkcija trošškovakovaU ameriU američčkom, trkom, tržžiišštu najizlotu najizložženijem zdravstvenom enijem zdravstvenom sustavu na svijetu, vesustavu na svijetu, većć se devedesetih godina primjenjuju se devedesetih godina primjenjuju nove metode unove metode uššteda, informiranja o koteda, informiranja o košštanju projekta i tanju projekta i upravljanja bolnicom upravljanja bolnicom –– pozitivni rezultatipozitivni rezultati

Bolnice moraju poboljBolnice moraju poboljššati svoj sustav informiranjaati svoj sustav informiranjaBez pravih informacija bolniBez pravih informacija bolniččki ki managementmanagement ne mone možže e donositi odluke o razvoju bolnice i polodonositi odluke o razvoju bolnice i položžaju njenih aju njenih pacijenatapacijenataZa efikasnost ukupnog bolniZa efikasnost ukupnog bolniččkog sustava pojedine kog sustava pojedine zemlje, pored primjene mrezemlje, pored primjene mrežže bolnica, sve vie bolnica, sve višše postaje e postaje veliveliččina pojedine bolniceina pojedine bolnice

Graf: Odnos prihoda i rashoda prema veliGraf: Odnos prihoda i rashoda prema veliččini ini bolnicebolnice

Graf: Izbor kapitalne strukture profitne Graf: Izbor kapitalne strukture profitne bolnicebolnice

GovoreGovorećći o troi o trošškovima, nezaobilazna je temakovima, nezaobilazna je tema rasturastućća a potropotroššnja lijekovanja lijekovaNa rashode u 2002. godini otpadalo je 14,83% ukupnog Na rashode u 2002. godini otpadalo je 14,83% ukupnog rashoda HZZOrashoda HZZO--a, a 2003. godine porasli su na 20,70% a, a 2003. godine porasli su na 20,70% ukupnih rashoda HZZOukupnih rashoda HZZO--aaPrvi pokuPrvi pokuššaj kontrole potroaj kontrole potroššnje koji je trajao do 2002.g. nje koji je trajao do 2002.g. bila je kontrola potrobila je kontrola potroššnje putem simbolinje putem simboliččnih participacija nih participacija od 5 kn koje nisu obuzdale potrood 5 kn koje nisu obuzdale potroššnju niti su znanju niti su značčajno ajno utjecale na priljev sredstava u zdravstveni prorautjecale na priljev sredstava u zdravstveni proraččunun

Kao jedna od naKao jedna od naččina smanjivanja potroina smanjivanja potroššnje lijekova spominje nje lijekova spominje se ise i ““fundholdingfundholding””,, ššto znato značči ogranii ograniččavanje fondova za avanje fondova za lijekovelijekoveČČesto se javlja problem da pacijenti moraju odabrati lijeesto se javlja problem da pacijenti moraju odabrati liječčnikanikaLijeLiječčnici dobivaju glavarinu za svakog pacijenta, a nici dobivaju glavarinu za svakog pacijenta, a istovremeno svakom pacijentu mogu odobriti određeniistovremeno svakom pacijentu mogu odobriti određeni, , ograniograniččeni broj recepataeni broj recepata““FundholdingFundholding”” je takav model plaje takav model plaććanja u kojem se lijeanja u kojem se liječčniku niku primarne zdravstvene zaprimarne zdravstvene zašštite osim glavarine odobrava fond iz tite osim glavarine odobrava fond iz kojeg se namiruju propisani lijekovikojeg se namiruju propisani lijekovi

30

RARAČČUNOVODSTVO TROUNOVODSTVO TROŠŠKOVA U KOVA U BOLNICAMABOLNICAMA

Moderni pristup pitanju Moderni pristup pitanju raraččunovodstva trounovodstva trošškova u bolnicama kova u bolnicama pozanjepozanje barem dvije metode:barem dvije metode:ABM ABM -- pristup (pristup (activityactivity basedbasedmanagementmanagement))JIT JIT –– pristup (pristup (justjust inin time)time)

ABM pristupABM pristup

ABM pristupABM pristup nalanalažže bolnici kao e bolnici kao gospodarskom subjektu da smanjuje one gospodarskom subjektu da smanjuje one aktivnosti koje smanjuju efikasnost bolnice, tj. aktivnosti koje smanjuju efikasnost bolnice, tj. potrebno je smanjiti udjele onih aktivnosti koje potrebno je smanjiti udjele onih aktivnosti koje ne predstavljaju dodanu vrijednostne predstavljaju dodanu vrijednostABM bi trebao razluABM bi trebao razluččiti poslove u kojima iti poslove u kojima dolazi do stvaranja dodane vrijednosti od onih dolazi do stvaranja dodane vrijednosti od onih u kojima do toga ne dolazi, ali istovremeno i u kojima do toga ne dolazi, ali istovremeno i poticati smanjenje tropoticati smanjenje trošškovakova

Svaka aktivnost bolnice koja ne dovodi do stvaranja Svaka aktivnost bolnice koja ne dovodi do stvaranja dodane vrijednosti treba biti posebno dodane vrijednosti treba biti posebno dokumentirana, obrazlodokumentirana, obrazložžena i izraena i izražžena u novcu i ena u novcu i mora biti reducirana postupno ali konstantnomora biti reducirana postupno ali konstantnoABM metoda je metoda koja pomaABM metoda je metoda koja pomažže da bolnice e da bolnice razvijaju dugororazvijaju dugoroččne odnose sa svojim dobavljane odnose sa svojim dobavljaččima ima te s drugim bolnicamate s drugim bolnicamaBolnica Bolnica ćće imati korist jer e imati korist jer ćće postie postiććii ““ekonomiju ekonomiju obujmaobujma””

JIT pristupJIT pristup

Temeljni principTemeljni princip JIT pristupaJIT pristupa je smanjivanje je smanjivanje aktivnosti koje ne dodaju vrijednost na one usluge aktivnosti koje ne dodaju vrijednost na one usluge koje zdravstvena ustanova nudi, na najnikoje zdravstvena ustanova nudi, na najnižži mogui mogućći i nivo koji ipak nenivo koji ipak nećće onemogue onemoguććavati zadovoljstvo avati zadovoljstvo klijenata na strani zdravstvene potraklijenata na strani zdravstvene potražžnjenjeOsnovno pravilo je da se s poslovnim partnerima Osnovno pravilo je da se s poslovnim partnerima sklapaju kvalitetni i dugorosklapaju kvalitetni i dugoroččni aranni aranžžmani te mani te ćće nae na taj taj nanaččin svaki oblik suradnje biti in svaki oblik suradnje biti –– kvalitetniji, brkvalitetniji, bržži i i i efektivnijiefektivniji

JIT pristup zahtijeva da se zdravstveni materijal JIT pristup zahtijeva da se zdravstveni materijal bolnicama dostavljabolnicama dostavlja ““u pravi trenutaku pravi trenutak”” tako da tako da bolnice ne gube vrijeme i novac na skladibolnice ne gube vrijeme i novac na skladišštenje tenje materijala koji ionako gubi na vrijednostimaterijala koji ionako gubi na vrijednostiPoPožželjno je da skladieljno je da skladišštenje bude briga drugih stenje bude briga drugih skojima bolnica imakojima bolnica ima dugorodugoroččne aranne aranžžmanemaneUz dugoroUz dugoroččne ugovore stvara se uzajamno ne ugovore stvara se uzajamno povjerenje, rizik dobavljapovjerenje, rizik dobavljačča se smanjuje, te a se smanjuje, te bolnica i dobavljabolnica i dobavljačč nastupaju na trnastupaju na tržžiišštu s vitu s višše e samopouzdanjasamopouzdanja

Prema iskustvima visokorazvijenih zemalja, Prema iskustvima visokorazvijenih zemalja, nedvojbeno je da je nedvojbeno je da je ““JustJust inin timetime”” pristup dao pristup dao izvanredne rezultate z smanjivanju troizvanredne rezultate z smanjivanju trošškova bolnikova bolniččkog kog poslovanjaposlovanjaIako se pojedine bolnice suzdrIako se pojedine bolnice suzdržžavaju od primjene avaju od primjene ovog pristupa, dugoroovog pristupa, dugoroččno gledajuno gledajućći, rastui, rastućći troi trošškovi kovi drdržžanja prekobrojne imovine u bolnicama daju anja prekobrojne imovine u bolnicama daju prednost primjeni JIT pristupaprednost primjeni JIT pristupa

31

BUDBUDŽŽETIRANJE ETIRANJE –– BOLNIBOLNIČČKI KI PRORAPRORAČČUNIUNI

BudBudžžetiranjeetiranje je kljuje ključčna komponenta efikasnog na komponenta efikasnog zdravstvenog financijskog zdravstvenog financijskog managementamanagementaOno pomaOno pomažže osigurati da resursi budu iskorie osigurati da resursi budu iskoriššteni na teni na nanaččin da zdravstveni sustav zemlje dosegne in da zdravstveni sustav zemlje dosegne postavljene ciljeve koji su podjednako povezani sa postavljene ciljeve koji su podjednako povezani sa žželjenim zdravstvenim eljenim zdravstvenim outputomoutputom i potrebom i potrebom smanjivanja trosmanjivanja trošškova cijeloga sustava zdravstvakova cijeloga sustava zdravstva

BudBudžžetiranje je također instrument provedbe etiranje je također instrument provedbe politike i strategije razvoja zdravstva u zemljipolitike i strategije razvoja zdravstva u zemljiOno ima svojuOno ima svoju ““zakonsku i nezakonskuzakonsku i nezakonsku”” osnovuosnovuZakonski uvjetiZakonski uvjeti obvezuju bolnice glede dobrog obvezuju bolnice glede dobrog gospodarenja financijskim sredstvima koja stigospodarenja financijskim sredstvima koja stižžu u kao budkao budžžetska stavka dretska stavka držžaveave

Nezakonski razloziNezakonski razlozi da bolnice rade prorada bolnice rade proraččun su:un su:-- zadovoljavanje vanjskog okruzadovoljavanje vanjskog okružženjaenja-- proraproraččun pomaun pomažže u stvaranju politike i planiranja e u stvaranju politike i planiranja

razvoja bolnicerazvoja bolnice-- proraproraččun je osnovno sredstvo kontrole resursaun je osnovno sredstvo kontrole resursa-- proraproraččun je osnova za kontroling dohotka i investicijaun je osnova za kontroling dohotka i investicija-- dobar sustav proradobar sustav proraččunske kontrole mounske kontrole možže motivirati e motivirati

managementmanagement i zaposlenike da postignu i zaposlenike da postignu ššto bolji rezultat to bolji rezultat u radu bolniceu radu bolnice

Jedna od Jedna od ččeeššćće primjenjivanih metoda bude primjenjivanih metoda budžžetiranja je etiranja je tzv.tzv. incrementalincremental metodametodaTo je poveTo je poveććavajuavajućći budi budžžet u kojem et u kojem ćće kao startna e kao startna totoččka u određivanju budka u određivanju budžžeta u sljedeeta u sljedeććoj godini biti oj godini biti ovogodiovogodiššnji budnji budžžet et –– to jeto je BAZNI BUDBAZNI BUDŽŽETETJednom definiran i ustanovljen, budJednom definiran i ustanovljen, budžžet mora biti et mora biti kontroliran kontroliran –– dakle, buddakle, budžžetske informacije moraju biti etske informacije moraju biti prilagođene za svakog korisnika informacijaprilagođene za svakog korisnika informacija

Da bi se financijske informacije iz bolniDa bi se financijske informacije iz bolniččkog budkog budžžeta eta mogle koristiti, podaci budmogle koristiti, podaci budžžeta moraju biti:eta moraju biti:-- relevantni, precizni, obuhvatni, pravodobni i razumljivirelevantni, precizni, obuhvatni, pravodobni i razumljivi

Pozornost mora biti posvePozornost mora biti posveććena obujmu neslaganja kod ena obujmu neslaganja kod procjenjivanja informacija o budprocjenjivanja informacija o budžžetskoj kontrolietskoj kontroliDrugim rijeDrugim riječčima, budima, budžžet mora bitiet mora biti fleksibilan,fleksibilan, a a neslaganje budneslaganje budžžetskih aktivnostietskih aktivnosti kvantificiranokvantificirano

INOVACIJA U INOVACIJA U ““DOSTAVIDOSTAVI”” ZDRAVLJA I ZDRAVLJA I DISTRIBUCIJE LIJEKOVADISTRIBUCIJE LIJEKOVA

Inovacije u Inovacije u ““dostavidostavi”” zdravlja i financiranju istoga zdravlja i financiranju istoga temeljna su odrednica vetemeljna su odrednica veććine danas ine danas visokorazvijenih zdravstvenih ustanovavisokorazvijenih zdravstvenih ustanovaAmeriAmeriččki bolniki bolniččki sustav uki sustav uččinio je određeni pomak inio je određeni pomak u politici zbrinjavanja pacijenata, pomak odu politici zbrinjavanja pacijenata, pomak od ““freefree--forfor--srevicesrevice reimbursmentreimbursment”” do do ““capitationcapitationreimbursmentreimbursment”” i pomak premai pomak prema povepoveććanjuanju““outpatientoutpatient servicesservices”” u odnosu nau odnosu na ““inpatientinpatientservicesservices””

32

S druge strane, po mnogima jedan od najefikasnijih S druge strane, po mnogima jedan od najefikasnijih zdravstvenih sustava, onaj u Francuskoj, nije toliko zdravstvenih sustava, onaj u Francuskoj, nije toliko ““bogatbogat”” inovacijamainovacijamaFrancuska vlada direktno vrFrancuska vlada direktno vršši povrat sredstava i povrat sredstava bolnicama bez obzira na bolnicama bez obzira na ččinjenicu da je gotovo injenicu da je gotovo polovica bolnica u privatnom vlasnipolovica bolnica u privatnom vlasnišštvutvuZapadnoZapadno--europska tradicija upravljanja zdravstvom europska tradicija upravljanja zdravstvom mnogo sporije i na drugi namnogo sporije i na drugi naččin implementira in implementira ččiste iste trtržžiiššne oblike upravljanjane oblike upravljanja

Aspekti distribucije lijekova:Aspekti distribucije lijekova:-- tradicionalna metodatradicionalna metoda-- dostava lijekova medicinskim odjelima dostava lijekova medicinskim odjelima kroz centralno skladikroz centralno skladiššte podrte podržžava nastojanja bolnica da na odjelu ava nastojanja bolnica da na odjelu bude uvijek prisutna standardna kolibude uvijek prisutna standardna količčina najina najččeeššćće potrebnih e potrebnih lijekovalijekova--semidirektnasemidirektna dostavadostava –– kroz medicinska skladikroz medicinska skladiššta podrazumijeva ta podrazumijeva pristup prema kojem dostavljapristup prema kojem dostavljačč dostavlja lijekove odjelima dostavlja lijekove odjelima direktnodirektno-- osoblje odjela prepoznaje potrebu kontakta s dobavljaosoblje odjela prepoznaje potrebu kontakta s dobavljaččemem-- direktna dostavadirektna dostava –– jojošš je predmetom akademskih raspravaje predmetom akademskih rasprava-- dobavljadobavljačč ima bliski odnos sa samom bolnicom i na sebe ima bliski odnos sa samom bolnicom i na sebe preuzima obvezu prepoznavanja potrebe za pojedinim preuzima obvezu prepoznavanja potrebe za pojedinim zdravstvenim materijalimazdravstvenim materijalima-- ova metoda je najbliova metoda je najbližža JIT pristupua JIT pristupu

INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

DEFINIRANJE INTEGRIRANE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Općenita definicija integracije određivala bi integraciju kao čin povezivanja dijelova u cjelinu; koordiniranje različitih aktivnosti, kako bi se osiguralo harmonično funkcioniranjeGoene i Garcia Barbero – definiraju integriranu zdravstvenu zaštitu kao povezivanje inputa, čega je rezultat olakšan pristup zdravstvenoj zaštiti, poboljšana kvaliteta usluga i efikasnosti zdravstvenog sustavaBrown i McCool – integracija omogućava veću efikasnost i efektivnost, manje dupliciranja i neiskorištenosti kapaciteta itd.World Health Organization – značaj integracije vidi u njenoj sposobnosti da potakne holistički i personalni pristup višedimenzionalnim zdravstvenim potrebama

INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA U PRAKSI

Pozadina integriranog pristupa želja je da se poveća kvaliteta i pruži bolja zdravstvena usluga, u skladu s potrebama svakog pojedinog pacijentaKontinuum dobro razvijenih strategija – od onih na makro do onih na mikrorazini – imaju sposobnost implementirati integriranu skrb u praksuPostoje 5 dominantnih područja pri implementaciji programa integrirane zaštite

1. Financiranje – podjela, struktura i tijek novčanih sredstava za zdravstvenu i socijalnu zaštitu i povezane usluge mogu utjecati na sve aspekte integrirane zaštite

2. Administracija – način na koji su vladine regulativne i administrativne funkcije strukturirane i razvijene može pomoći pri eliminiranju poteškoća u programima

3. Organizacija – umrežavanje, vertikalno i horizontalno, formalnim i neformalnim putem, jedna je od najvažnijih metoda unapređivanja zajedničkog rada organizacije

33

4. pružanje zdravstvene zaštite – način pružanja usluga i upravljanje tim procesom imaju veliki utjecaj na ključna svojstva integrirane zdravstvene zaštite

5. klinička djelatnost – neke od esencijalnih odrednica zdravstvenog sustava su: zajedničko definiranje potreba pacijenta, zajednički profesionalni jezik i kriterij, održavanje stalne komunikacije na razini pacijent-pružatelj zdravstvene zaštite

INTEGRIRANA ZAŠTITA SA STAJALIŠTA PACIJENTA

Vrlo bitan aspekt integracije je upravo onaj koji daje neophodnu prednost samom pacijentuStručnjaci rijetko gledaju na zdravstvo sa stajališta pacijentaPacijenti, sukladno tome, ne očekuju da će njihov interes i mišljenje uvažiti ili ozbiljno shvatiti

Što uzrokuje jaz između pacijenata i postojeće infrastrukutre?Prema Hardyu i Kodneru postoji više objašnjenjaPrvo, pružanje potrebnih usluga odgovornost je mnogih sektora, institucija i pružatelja uslugeDrugo, različite komponente liječenja i njege djeluju paralelno s različitim financijskim smjernicama i odvojenim budžetimaTreće, zdravstvena i socijalna skrb distinktivno se razlikuju jezičnom terminologijom, kulturalnom oznako, te kliničkim pristupom i pristupom pružanja usluga

Ponuda i potražnja kao čimbenici integracije zdravstvenog sustava

Faktori na potražnojstrani:

-demografskepromjene

-epidemiološkepromjene

-rastuća očekivanja-prava pacijenta

INTEGRACIJAUSLUGA

Faktori na straniponude:

-medicinska tehnologija i telemedicina

-informacijski sistemi-ekonomski

pritisci

ZNAČAJKE INTEGRIRANE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Zdravstvena telematika i medicinskatehnologija

- razvoj ova dva područja ima velik utjecaj naprimarnu zdravstvenu zaštitu i bolnički sustav

- na mikro razini, informacijska i komunikacijska tehnologija podupire osnaživanje građanstva, čineći pacijente i pružatelje usluga bolje informiranim

- na makro razini omogućava bolje planiranje zdravstvene zaštite, temeljeno na epidemiološkim analizama stanovništva

SUSTAV PLAĆANJA ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Mehanizmi plaćanja imaju snažan utjecaj na ponašanje zdravstvenih djelatnikaJedan su od faktora koji određuju povećanje ili smanjenje pacijenata i broja posjeta medicinskim institucijama, određuju postupak dijagnosticiranja i liječenja te (ne)upućivanje pacijenata na druge institucije i razine zdravstvene zaštite

34

ULOGA “GATEKEEPERA” I SISTEMI UPUĆIVANJA

“Gatekeeper” sistemi efikasni su sustavi koordinacije usluga zato što upućuju pacijente točno odgovarajućim pružateljima usluga i time djeluju kao odlučujući faktori racionalizacije zdravstvene potrošnjeDobro organiziran sistem upućivanja u liječenje i/ili rehabilitaciju pacijenta. Čime se omogućuje lakše praćenje pacijenta i kontinuitet zaštite

IZRADA SMJERNICA I PROTOKOLA

Za unapređenje suradnje različitih sektora, neophodna je učestala primjena smjernica i protokola u zdravstvenoj zaštitiTi mehanizmi mogu osigurati uspješnu koordinaciju usluga, usklađivanje dijagnostičkih procedura, terapija i medicinskih postupaka među institucijama koje pružaju zaštitu pacijentuTreba naglasiti da su potrebna daljnja istraživanja da bi se smjernice učinile još učestalijim “alatom”zdravstvenih djelatnika

INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA U RH

AKTUALNO STANJE U RH

Potrebe za zdravstvenom skrbi a time i troškovi za zdravstvo značajno rastu svugdje u svijetuJedna od osnovnih poteškoća hrvatskog zdravstvenog sustava je nedostatak dobro razrađene strategije razvitka zdravstva koja bi pružila osnovne odrednice u kojem bi se smjeru morale provoditi nužne i opsežne reformeUkupni troškovi zdravstva su dosegnuli gornji limit koje bi hrvatsko gospodarstvo i državni proračun mogli podnijeti

FAKTORI KOJI PODUPIRU PRIMJENU INTEGRIRANE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

1. Demografsko stanje- prema popisu stanovništva iz 2001. RH je imala 4,437,460 stanovnika, a procjena Državnog zavoda za statistiku je da je trend kretanja broja stanovnika negativan za 2002. i 2003. godinu- on je prvenstveno uzrokovan produljenjem očekivanog

trajanja života, postupnim padom ili stagnacijom stope smrtnosti te padom nataliteta i fertiliteta

2. Udio starog stanovništva- postotak starijih od 65 godina je 16,4% i iznad je

prosjeka EU, a predviđa se da će 2030. g. 24% hrvatske populacije biti starije od 65 godina

3. Očekivano trajanje života- prema podacima WHO-a, u RH je 2003. g. očekivana

doba iznosila 74,73 g. za oba spola4. Očekivano trajanje zdravog života

- podaci za 2003. g. govore da prosječan hrvatski stanovnik provede 89% svog života bez bolesti i onesposobljenosti

35

5. Posljedice domovinskog rata- ratna zbivanja na području RH dugoročno su utjecala na zdravlje populacije- posljedice: povećana smrtnost kod određenih, stresom induciranih bolesti, povećana stopa samoubojstava…

6. Medicinsko osoblje- u 2004. u RH je sudjelovalo 2,63 liječnika na 1000 stanovnika, što je oko 1 liječnik na 1000 stanovnika manje nego u EU- RH po broju medicinskih sestara na 1000 stanovnika od samo 5,24 u 2004. g. zaostaje za standardima EU za gotovo 60%

7. Primarna zdravstvena zaštita- podaci pokazuju da se smanjuje kompetentnost

timova primarne zaštite- smanjuje se broj preventivnih usluga čije su

pojavnosti u izrazitoj opreci s klasičnim poimanjem statusa i uloge primarne zdravstvene zaštite u sustavu zdravstva

8. Sekundarna zdravstvena zaštita- po broju bolnica i bolničkih postelja RH pripada donjoj trećini europske ljestvice- ono što zabrinjava je pretjerana doza spontanosti i nesustavnosti

9. Bolničke postelje i kapaciteti- u RH je za 2004. g. broj postelja iznosio 5,53 na 1000

stanovnika- podaci pokazuju da postoji velika neujednačenost u broju raspoloživih bolničkih postelja- prosječan broj dana bolničkog liječenja se konstantno smanjuje, pa tako prosječan broj dana liječenja za sve bolnice iznosi 10,7 a za kliničke i opće bolnice 8,3- zauzetost postelja u bolnicama za 2004. g. iznosi 86,54% bez značajnog trenda

10. Način financiranja zdravstva- zdravstvena se zaštita u RH pretežito financira

izravnim financiranjem putem doprinosa na plaću (više od 80%),manjim dijelom iz državnog i županijskog proračuna, donacijama, te izravnim plaćanjem pacijenata- RH troši relativno velik dio BDP-a na zdravstvo- 2000. g. ukupna potrošnja za zdravstvo je iznosila

10,2% BDP-a- nakon 200.g. porast potrošnje je zadržan ispod stope

rasta BDP-a, pa je 2005. iznosio 5,8% BDP-a

Vodeći uzroci smrti u RH u 2004.g.

60,63PRVIH 10 UZORAKA SMRTI

1,94Tumor želuca

1,96Diabetes melitus

2,38Bronhitis, emfize i astma

2,52Kronične bolesti jetre, fibroza i ciroza

3,02Pneumonija

3,14Tumor debelog crijeva

5,30Tumor dušnika, dušnica i pluća

5,94Insufisijencija srca

16,00Cerebrovaskularne bolesti

18,44Ishemična bolest srca

PostotakDijagnoza

Izvor: Dokumentacija Državnog zavoda za statistiku, 2005.g.

Deset vodećih skupina bolesti po postotku udjela u DALY-u, u RH, 2002. g.

Zarazne i parazitarne bolesti 1,6Zarazne i parazitarne bolesti 1,3

Diabetes melitus 1,8Bolesti koštano-mišićnog sustava 2,3

Nehotimične ozljede 3,6Bolesti osjetilnih organa 3,1

Bolesti dišnog sustava 4,0Hotimične ozljede 3,5

Bolesti probavnog sustava 4,0Bolesti dišnog sustava 3,9

Bolesti osjetilnih organa 4,5Bolesti probavnog sustava 6,2

Bolesti koštano-mišićnog sustava 4,5Nehotimične ozljede 8,0

Tumori 15,0Tumori 17,4

Neuropsihijatrijska stanja 25,6Neuropsihijatrijska stanja 20,7

Bolesti krvožilnog sustava 27,6Bolesti krvožilnog sustava 26,9

Skupina bolesti %Skupina bolesti %

ŽeneMuškarci

Izvor: WHO, podaci 2003.

36

ZDRAVLJE KAO IZVOZNI PROIZVOD

U razvoju uslužnog sektora, s naglaskom na turizam nije postignuto dovoljnoTo je potaklo inicijativu da se zdravlje kao usluga ponudi na svjetskom tržištuZdravlje kao izvozni proizvod u RH se uglavnom promišlja kroz zdravstvenu funkciju turizmaPri tome se ističe medikamendozni utjecaj turizma na zdravlje i kondiciju ljudi

U pravilu, turizam djeluje kao preventiva, a manje kao kurativaNo, zbor sve većih zdravstvenih problema koje donosi onečišćenje i kvaliteta rada i života (stres), može se očekivati veći i dinamičniji razvoj zdravstvenog turizma!

ELEMENTI STRATEŠKOG MANAGEMENTA U ZDRAVSTVU

Definicija

• Strateški management u zdravstvu je ekstremno orijentirana filozofija upravljanja organizacijom koja povezuje strateško planiranje s operativnim donošenjem odluka

• Temelj – neprestano pratiti vanjsku i unutarnju okolinu i trendove te pravodobno reagirati na promjene

Koristi od primjene

• Poboljšava dugoročnu financijsku situaciju u zdravstvu• Omogućava razvijanje specifičnih ciljeva i stalnost

donošenja odluka• Manageri razumiju sadašnjost, razmišljaju o budućnosti

i prepoznaju signale koji sugeriraju promjenu• Manageri moraju komunicirati i na horizontalnoj i na

vertikalnoj osnovi• Često se popravlja sveukupna koordinacija unutar

zdravstvene organizacije• Potiče inovaciju i promjene

37

Proces strateškog managementa

-VLADINE INSTITUCIJE-POSLOVNE ORGANIZACIJE-EDUKACIJSKE INSTITUCIJE

-RELIGIJSKE INSTITUCIJE-ISTRAŽIVAČKI FONDOVI

-PLANSKO-REGULATORNE ORGANIZACIJE

-PRIMARNI DOBAVLJAČI-SEKUNDARNI DOBAVLJAČI

-DOBAVLJAČKI PREDSTAVNICI-PACIJENTI

TEHNOLOŠKOSOCIJALNO

REGULATORNOPOLITIČKO

EKONOMSKOTRŽIŠNO

INFORMACIJA

PROBLEMI U OKOLIŠU

OPĆE OKRUŽENJE ZDRAVSTVENO OKRUŽENJE

INFORMACIJA

TEHNOLOŠKOSOCIJALNO

REGULATORNOPOLITIČKO

EKONOMSKOTRŽIŠNO

TEHNOLOŠKOSOCIJALNO

REGULATORNOPOLITIČKO

EKONOMSKOTRŽIŠNO

VANJSKA ANALIZA OKOLIŠA UNUTARNJA ANALIZA OKOLIŠA

NAMJENA, VIZIJA, MISIJA I ZADACI

ALTERNATIVE VREDNOVANJE IZBOR PLAN

MARKETINŠKE STRATEGIJE

FINANCIJSKE STRATEGIJE STRATEGIJE ORGANIZACIJEI ZAPOSLENIH

ZADACI MJERENJA VREDNOVANJE AKCIJA

VANJSKA ANALIZA OKOLIŠA UNUTARNJA ANALIZA OKOLIŠA

NAMJENA, VIZIJA, MISIJA I ZADACI

MARKETINŠKE STRATEGIJE

FINANCIJSKE STRATEGIJE STRATEGIJE ORGANIZACIJEI ZAPOSLENIH

Financijski ciljevi i planiranje u zdravstvu

• CILJ financijskog managementa je smanjiti troškove uz istovremeno poboljšanje kvalitete medicinskih usluga

• STRATEŠKO FINANCIJSKO PLANIRANJE je svojevrsna provjera u praksi i sastoji se od nekoliko faza

Likvidnost/profitabilnost

• Likvidnost podrazumijeva mogućnost i brzinu zamjene negotovinskih izvora u gotovinu

• U neprofitnim organizacijama potreba za likvidnošću važna je kao i u profitnim – plaće moraju biti isplaćene krajem mjeseca, dobavljači moraju biti podmireni (unutar 30 ili više dana)

Vrednovanje financijskih učinaka u zdravstvenim ustanovama

• Financijski položaj zdravstvene ustanove utjecat će na njenu sposobnost ostvarivanja strateških ciljeva

• Osnovne mjere za vrednovanje financijskih učinaka:a) Likvidnostb)Profitabilnostc) Koeficijent vlastitog financiranjad)Aktivnost

Temeljni financijski koeficijenti – pokazatelji ekonomskog stanja

a) KOEFICIJENT TEKUĆE LIKVIDNOSTI=Kratkotrajna imovina

kratkoročne obvezeb) KOEFICIJENT UBRZANE LIKVIDNOSTI

= novac+potraživanjakratkoročne obveze

c) DAYS IN ACCOUNTS RECEIVABLE RATIO = neto dospjela potraživanjaneto prihodi

d) FIXED – ASSET FINANCE RATIO = dugoročni dugneto dugotrajna imovina

38

e) KOEFICIJENT OBRTAJA DUGOTRAJNE IMOVINE = ukupni prihodi neto dugotrajna imovina

f) KOEFICIJENT OBRTAJA KRATKOTRAJNE IMOVINE = ukupni prihodikratkotrajna imovina

Temeljni ekonomsko-financijski pokazatelji u RH (2000.-2003.)

Kretanje obveza

0

100

200

300

400

500

600

2000. 2001. 2002. 2003.Godina

Inde

ks

Primarna z.z.

Bolnička z.z.

Zavodi

Ljekarne

Temeljni ekonomsko-financijski pokazatelji u RH (2000.-2003.) (2)

Kretanje potraživanja

0

50

100

150

200

2000. 2001. 2002. 2003.

Godina

Inde

ks

Primarna z.z.

Bolnička z.z.

Zavodi

Ljekarne

Temeljni ekonomsko-financijski pokazatelji u RH (2000.-2003.) (3)

Pokrivenost obveza potraživanjima

0

500

1000

1500

2000

2000. 2001. 2002. 2003.

Godina

Inde

ks

Primarna z.z.

Bolnička z.z.

Zavodi

Ljekarne

Temeljni ekonomsko-financijski pokazatelji u RH (2000.-2003.) (4)

• Zakon o PDV-u – zavodi za javno zdravstvo i ljekarne su obveznici plaćanja PDV-a

• Amortizacija kao izdatak – ukinuta 1992.godine• Dopunsko zdravstveno osiguranje – dovelo do

smanjenja prihoda zdravstvenih ustanova• Sanacije poslovanja zdravstvenih ustanova do sada nisu

imale dugoročno pozitivan efekt• “Plava knjiga” – obračun i fakturiranje zdravstvenih

usluga• Različiti tokovi plaćanja

Otvorena pitanja razvoja hrvatskog zdravstva

• Nedostatna stopa gospodarskog rasta • Velika ratna šteta u Domovinskom ratu (oko 1 mlrd$), nakon

Drugog svjetskog rata RH je napustilo oko 1200 liječnika• Stagnacija broja zaposlenih• Opadajući broj osiguranika• Financijska nelikvidnost HZZO-a• Visoka otpisanost vrijednosti dugotrajne imovine zdravstva –

80%!• Nedostatak informacijske i suvremene komunikacijske potpore

u praćenju poslovanja u zdravstvu

39

Otvorena pitanja razvoja hrvatskog zdravstva (2)• Nepovoljan odnos postojećih i ugovorenih

kapaciteta• Potreban je suvremen sustav planiranja i

upravljanja• Neravnomjerna koncentracija specijalističke

medicine u velikim gradovima (prvenstveno u Zagrebu)

• Neracionalno korištenje zdravstvene zaštite• Nerazvijen sustav kontrole i unapređenja kvalitete

zdravstvene zaštite itd.

Ciljevi zdravstvene reforme u RH

1. Produljenje prosječnog trajanja života (očekivano trajanje života u EU – 77,8 godina, u RH – oko 5 godina manje)

2. Poboljšanje kvalitete života3. Smanjenje razlika u zdravlju i zdravstvu4. Veći naglasak na preventivne oblike zdravstvene

zaštite5. Troškove u zdravstvu dovesti u vezu s rastom BDP-a6. Uvesti moderan sustav planiranja i upravljanja

zdravstvom

7. Zamijeniti dominantni proračunski način financiranja s tri izvora: doprinos građana, državni proračun i dopunsko zdravstveno osiguranje

8. Bolja kontrola troškova (troškovne liste)9. Uvesti mjere za povećanje pristupačnosti i

jednakosti prava na zdravstvenu zaštitu10. Povećati učinkovitost pružanja zdravstvenih

usluga (kroz smanjenje onih usluga koje nisu potrebne)