Riv. Neurobiologia, 46, (5-6), 37 l-37 4, 2000

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Critical lllness Pòlyneurropathyr c:a§e,§ fr,orn a

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Areport on the two years observation (1998-2000) in a Neurorehabilitationand Intensive Therapy Unit of seven consecutive patients presenting avery severe flaccid tetraparesis appeared in all after a long hospitalizationin intensive care department, is referred. In all the neurography and EMGshowed a severe axonal polyneuropathy with the carachteristic od the critical illnesss polyneuropathy. In a case also the diaphragm and the acces-sory muscles of the respiration were affected. No other possible etiologicalcauses of neuropathy was present. The outcome was satisfactory only in apatient. Four patients improved partially and referring to the arms not ofthe legs. In two patients neither recovery was possible.

Key words: Critical Illness Polyneuropathy, Intensive care unit,Neurorehabilitation

ff rilli # /4eru. SY, *ya & i È'''*,,i - k 'sÀ @

Viene riferito su sette pazienti, provenienti tutti da Reparti di Rianimazio-ne dove erano stati ricoverati per svariate cause che avevano provocato unostato di coma, nessuna delle quali riferibile a patologie neurologiche, i qua-li presentavano una grave polineuropatia assonale. Tale processo morboso,

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F. FAICO E COLL.

di sempre più frequente osservazione è stato chiamato "Critical IllnessPolyneuropathy'' ed ha una prognosi quoad valetudinem molto severa, an-che nella esperienza degli Autori. Dei loro casi solo uno presentò un discre-to recupero. Quattro poterono migliorare solo le condizioni motorie degli ar-ti superiori e due non ottennero alcun miglioramento

Parole chiave: Critical Illness Polyneuropathy, Reparti diRianimazione, Neuroriabilitazione

\

E

lntroduzionesempre più frequente, con

il miglioramento dell'assi-stenza dei malati acuti,

spesso politraumatizzati o affettida patologie internistiche acute o

reduci da interventi chirurgici, ri-coverati nei Reparti di Rianima-zione per periodi talora anchemolto prolungati, che, al terminedel ricovero, essi presentino unagrave paralisi flaccida ai quattroarti, comparsa durante il periodo

di massima gravità e che apparedovuta, sia all'esame neurologicoche all'esame neurofisiologico con

neurografia ed elettromiografia, auna gravissima polineuropatia ditipo assonale. Tale processo mor-boso è stato descritto fin dagli an-ni 80 ed è stato denominato "Cri-tical Illness Neuropathy" (o Poly-neuropathy) (L,4,6).Sono elementi costanti per la dia-gnosi: a) la provenienza da un re-parto di terapia intensiva; b) l'e-sordio (spesso apparantementeacuto) entro un mese dall'iniziodella condizione critica; c) l'assen-za di una eziologia conosciuta; d)il quadro di una tetraparesi flacci-

da, talora con compromrssione an-che del nervo frenico e dei muscolirespiratori; e) reperti EMG edENG di polineuropatia assonalepura; fl assenza di alterazioni li-quorali; g) esclusione di possibilicause di neuropatia assonale.

Caso clinicoDal marzo '98 al marzo 2000 sono

pervenuti al nostro reparto sette pazienti

con un quadro di severa tetraparesi flac-

cida con R.O.T. assenti. T\rtti provenivano

da reparti di rianimazione dove erano

stati ricoverati per patologie neurologiche

acute a carico del S.N.C., rappresentando

il l57o di pz. con questa provenienza.

Indagini EMG-ENG, effettuate all'in-gresso nel nostro reparto, hanno mostrato

Ia presenza di alterazioni neurofisiopato-

logiche proprie di una severa polineuropa-

tia assonale (lig.l e 2) con le caratteristiche della critical illness polS,neuropathy.

In un caso la denervazione interessa-

va anche il diaframma ed i muscoli acces-

sori della respirazione tanto da rendere

indispensabile la ventilazione meccanica

continua.

Dall'analisi retrospettiva dei datianamnestici la polineuropatia appariva

insorta come complicanza durante Ia de-

genza in Rianimazione.

In nessuno dei pazienti considerati Ia

neuropatia appariva attribuibile alle più

comuni cause di newopatia assonale.

Il recupero, molto lento quando pre-

sente, è stato buono in un solo pz., assen-

te in due pz., incompleto e prevalente agli

arti superiori nei restanti quattro.

DiscussioneSolo in due casi la diagnosi di

polineuropatia era stata posta nelrepaÉo di provenienza, negli altricasi la grave compromissione mo-toria era stata interamente attri-buita alle lesioni a carico delS.N.C..

In almeno un caso la paralisigeneralizzata aveva portato alladiagnosi di coma vigile piuttostoche di locked-in da neuropatia.

Al di là di questi casi eclatantidi severa polineuropatia, l'esecu-zione routinaria di indagini neu-rofisiopatoliche in tutti i pz. affe-renti al nostro reparto da repartidi rianimazione, ha mostrato, inuna elevata percentuale di casi,superiore al 60Vo, segni di mode-sta compromissione assonale delS.N.P. (cMAP di ampiezza rirode-

372

CRITICAL ILLNE S S POLYNEUROPATITY

VILLA VEROE - LECCE Mede iec,/

11 /03/OO

VILLA VERDE . LECCE

I

Mede lec,/Teca SaPPh lne

11/O3/O0 14: 091

Ir

1

à

Spontaneous EMG14: 14

50.0sve00ms

Spontaneous EMG'. 50.0sV

,0f

1.21

.FILIEF :. 2ol-tz ,FlLTER :. EOHZ

Fig. I - Attività spontanea da denervazione (positive sharp waves e potenziali di frbrillazione),- Spontaneous activity by denervation (positive sharp waves and fibrillation potentials).

Fig. 2- A sinistra: nessun cMAP appare derivabile da muscolo estensore breve delle dita stimolando lo SPE; a destra, alla sti-molazione del n. tibiale posteriore alla caviglia ed al poplite si deriva dall'abduttore dell'alluce un cMAP di ampiezzaridotta, normale mor{ologia con normale VCll[, assenza di dispersione e di blocco di conduzione.

- To the left, no cMAP is derivable from the extensor digitorum brevis muscle with the stimulation of ESP n.; to the right,with the stimulation of posterior tibial nerve at the ankle and at the calf, a cMAP of reduced anplitude is derivablefrom the abductor of the big toe with normal morphology and with normal MCV, lack of dispersion block of the con-duction.

ratamente ridotta, attività spon-tanea da denervazione etc.) in as-

senza di chiari segni clinici di po-

Iineuropatia.

La relazione esistente fra que-

sta condizione e la critical illnespolyneuropathy è incerta, apparetuttavia verosimile l'esistenza di

un continuum.Le nostre osservazioni ci por-

tano a ritenere che la reale inci-denza di neuropatia nel paziente

VILLA VEFOE - LECCE Mede leclleca Sapph ine

11/03/OO 1t/03/oo t3: 57

I

l

1 . OOmV 4.65ms I

50ms ò 75esv

35 . ocm40.7tn/s

ò B.60msa 449sV

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critico sia sottostimata nei repar-ti di rianimazione.

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Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Fabio FalcoCasa di Cura Villa Verde

Reparto di Neuroriahilitazionee Terapia intensivaVia Monterofiz2273100 Lecce

Tel. 0832-2280430823-351920 (anche fax)Tel. abit. 0823-794779

4.

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