淋巴癌 您需要知道的事...標靶藥 沒治療 台大鄭安理教授,亞太族群2009 肝癌...
TRANSCRIPT
淋巴癌 – 您需要知道的事
劉家豪 主治醫師
台大台成幹細胞中心、台大醫院血液科
108年8月14日
41歲女性,已婚,無不良嗜好,過去無重大疾病
• 2013/8 乾咳,盜汗
• 電腦斷層: 脖子、胸腔、腹腔多處淋巴結 &
肺積水
• 2012/11 脖子淋巴結切片: 濾泡淋巴瘤,第四期,骨髓侵犯
• 2013/10~12 莫須瘤+ CHOP化療x 2次 & HyperCVAD-B 一次 • 小腦開刀 • 電腦斷層: 胸水仍在
她的故事: • 2014/1 莫須瘤+HyperCVAD-A,達到完全反應 • 2014/4 自體骨髓移植,無癌病至今
先簡易認識得的是哪種淋巴癌?
淋巴癌
何杰金氏
非何杰金氏 B 細胞
T 細胞
台灣的淋巴癌發生率逐年在增加
Huang et al, Cancer 110:896,2007
非何杰金氏淋巴瘤
急性骨髓性白血病 多發性骨髓瘤 急性淋巴性白血病
慢性骨髓性白血病
何杰金氏淋巴瘤 慢性淋巴性白血病
10
1
0.1
0.01
年齡
校正發
生率 (
每十
萬人)
0
2
4
6
8
10
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009
Female
Male
台灣非何杰金氏淋巴癌發生率 逐年增加,不分男女
台灣癌症登錄資料庫
1979-2011
年齡校正發生率 (每十萬人
) 男性
女性
台灣淋巴癌-以非何杰氏 → B → 瀰漫大B為主
Courtesy by Dr Huang SY with
modification, 2002, N=1559; the
distribution is similar in 2011
(NHL:2095; HL:166)
非何杰
金氏
93%
何杰金
氏 7%
B淋
巴癌,
82%
T淋巴
癌,
18%
瀰漫
大B
低惡
性度
Burkitt
披套 淋巴母細
胞
為什麼會是我得淋巴癌呢?
• 口腔癌還與吃檳榔有關,肺癌與抽菸有點關係。
• 但淋巴癌都找不到甚麼很有證據的原因(少部分發現和病毒如EBV或幽門桿菌等一些感染有關)。常都是無不良嗜好的人 (不是太累、沒照顧好….)
• 但台灣淋巴癌有越來越多趨勢,是否周遭有長期致癌物,現科學界仍在找,仍不知道
• 現台灣癌症持續增加,將近每數三個人就有一個人(30%) 這輩子會得癌症
• 有家族性? 乳癌與大腸癌有。淋巴癌沒有
就是你給醫生一段時間,可能半年,或一年的療程,治療完了就結束了。停止治療經過十幾二十年後都沒事,這時回憶二十年前曾經得過某某癌症,這稱為治癒。
三部曲
可以
治癒
生殖細胞癌
血癌 淋巴癌
的癌症
先教你看生存曲線
活的比例 (%)
走掉一個
又走掉一個 再也沒有人走掉 = 治癒
是真的嗎?
隨著時間往前走
看! 其他惡性腫瘤都無法治癒
台大楊志新教授, 2008
最有效的標靶藥
沒治療
台大鄭安理教授,亞太族群2009
肝癌
存活曲線無平台
存活曲線無平台
診斷後時間(月) 診斷後時間(月)
最有效的標靶藥
肺癌 第三四期沒化療平均活六個月,有治療平均1~1.5年,最有效標靶兩年
不能開刀的 沒治療四個月,最有效的標靶六個月
非標靶有效族群
整體存活率
(%)
整體存活率(%)
鳳飛飛、陳定南、文英阿姨… ICRT David Wang…
但淋巴癌呢?
有高 率,故要積極
瀰漫大B細胞淋巴癌 原發縱膈腔型
NEJM 2013
5 y OS: 97%
整體存活率(%)
診斷後幾年
最有效的標靶藥
沒治療
台大鄭安理教授,亞太族群2009
肝癌
存活曲線無平台
診斷後時間(月)
整體
存活
率(%
) 打R-EPOCH 標靶加化療
治癒 = 存活曲線有平台
但淋巴癌呢? 有高 率,故要積極
較輕的化療
89% 較重的化療
84%
診斷後時間(年)
整體存活率
(%)
NEJM 2011
何杰金氏淋巴癌 預後最不好的 & 第三四期
Burkitt淋巴癌 第三四期 (預後最不好的)
診斷後時間(年)
整體存活率
(%)
NEJM 2013
打R-EPOCH 標靶加化療 100%
這種治癒率 是不是很吸引人?
長期治癒是可能的!
• 比莉,兒子周湯豪
• 2007年診斷濾泡淋巴癌第四期,侵犯小腸,開刀切除一段小腸,並經標靶莫須瘤+化療六次
• 治癒至今
診斷後要排的檢查
看淋巴癌侵犯範圍
•全身電腦斷層或正子掃描
•骨髓檢查
B、C型肝炎?
•莫須瘤等會活化B肝爆發
糖尿病?
•類固醇會升血糖
年紀 >60歲
淋巴瘤指數 LDH升高
淋巴結外的地方有兩處以上
何杰氏淋巴瘤分期第三四期
身體狀況較差 (>1分,共分為1-4分)
我的淋巴癌嚴重嗎? 淋巴癌特殊的分期法 (不能用其他惡性腫瘤分法來分)
(較會到處跑)
非何杰金氏淋巴癌
何杰金氏 淋巴癌
一側 >一側
過橫膈膜 節外
Stage I II III IV
(循序漸進)
淋巴癌第四期也不用太緊張 因為淋巴本來就是全身循環的
第三/四期,及預後不好病患 第一/二期,及預後好的病患
以何杰金氏淋巴癌為例
較輕的化療
NEJM 2011
(89%) 較重的化療
(84%)
整體存活率
(%)
診斷後時間(年)
Subtotal
nodal RT
ABVD
NEJM 2012
輕化療
診斷後時間(年)
整體
存活
率(%) 淋巴結放射治療
12 年存活率 94% & 87%
第三/四期也還好
高惡性淋巴癌治療
• B淋巴瘤: 標靶莫須瘤 + 化療 – 莫須瘤健保給付:
• 瀰漫性大B淋巴瘤第一線 • 濾泡淋巴瘤第一線及維持治療 • 低惡性度淋巴瘤第二線
– 第一次標靶會滴很久>12小時,看有無反應,第二次以後就會滴3-4小時了
• 化療藥(CHOP或Benda)約2-3小時滴完 – 每三星期一次,共六(±2)次 – 白血球約第10-14天會掉落,若掉會打白血球生長素 • 第八天後驗白血球(約診一星期後)
若高惡性淋巴癌第一線失敗 – 就是自體移植
標靶*+化療 3-4次
標靶*+化療 打滿六次
反應不錯
第二線標靶+化療
影像評估
自體移植
影像評估
完全乾淨 否
是 追蹤 是
否
完全乾淨
第三線化療
是
否
任何時候復發
異體移植
*莫須瘤若為B淋巴癌
PS.個別淋巴癌亞型的用藥差異仍因病患可能不同
NEJM 1995
高惡性淋巴瘤第二次乾淨 做自體移植比繼續化療增加
兩成治癒率
整體存活
p = .038
5年 53 vs 32% 繼續化療
增加兩成治癒率
莫須瘤發明前
整體存
活率%
治療年份
NEJM 2013
高危險IPI首次乾淨, 在莫須瘤發明後
2年82 vs 64% p =.01
高復發危險的(IPI分數高的)甚至可以
首次乾淨就做
OS
治療年份
整體存活
整體存
活率%
自體移植
繼續化療 自體移植
何謂自體造血幹細胞移植?
高劑量化療
自體 幹細胞
白血球恢復
~Day -7 Day 0 ~Day +14 Day 0
先 收集
回輸 救援
高劑量化療根除癌細胞但也破壞骨髓
抗癌關鍵在:那次高劑量化療
如何收集自體周邊血液幹細胞?
像捐血(捐血小板)不用抽骨髓,方便輕鬆
A君,41歲女性,已婚,無不良嗜好,過去無重大疾病
• 2012/3 右乳房摸到硬塊
• 2012/11 切片: 瀰漫大B淋巴瘤,第一期
• 2012/12~2013/4 莫須瘤+ CHOP化療x 6次 • 電腦斷層: 完全乾淨
• 2013/3~7 右乳房放射治療
• 2013/7 在右手臂復發!
A君的後續…
A君的故事: • 2013/8~10 第二線化療 ESHAP x 3,再度達到部分反應
• 2013/11 右手臂放射治療 • 2013/12 自體骨髓移植,無癌病至今
那何謂異體造血幹細胞移植?
殲滅化療
骨髓破壞
捐贈者幹細胞
~Day -7 Day 0 ~Day +14
靠捐贈者的免疫系統殺癌
抗癌關鍵在:捐贈者是否可以抗癌
異體移植抗癌力量: 靠捐贈者的免疫細胞(T細胞)來終身抗癌 (不靠化療)
捐贈者
癌細胞
捐贈者
捐贈者 捐贈者
癌細胞
癌細胞
自體 vs 異體 – 如何選擇?
自體移植
•功能:一次較高劑量的化療
•用途:復發一次但仍化療敏感的淋巴瘤(自己骨髓需乾淨)
•輕鬆,低移植風險:0-3%
•但有復發率
異體移植
•功能:終身的捐贈者抗癌效果
•用途:復發多次以有抗藥性淋巴瘤
•較辛苦 (反排斥、感染),移植風險20-30%
•復發率較低
異體骨髓移植是化療無效或 高危險淋巴癌的終極免疫療法
• 18歲時,診斷肝脾γδ T淋巴瘤,合併骨髓和中樞神經侵犯,昏迷
• 化療反應不錯後於2013年進行異體骨髓移植
• 已畢業、緩解至今
個論 乖又治癒率高的 - 何杰金氏淋巴癌
• 以胸腔為主,很少淋巴結以外侵犯,有時需反覆切片診斷
• 很輕的化療ABVD,一半以上的人還可以工作,兩星期一小次,共8-12次。治癒率可達9成以上
• 誰要打到12次? 四次化療後會做期中考正子掃描,不很乾淨的; 或有不好的預後因子*
• 若有較大的腫塊,化療結束後可考慮加局部放射治療
• 若是那一成的復發病人,則再自體移植即可
*不好預後因子: ESR>50, B症狀 (燒), 腫瘤>10公分, >3 淋巴結區域, 腫瘤最大徑超過胸腔1/3寬
何杰金氏淋巴癌超高存活治癒率
第三/四期,及預後不好病患 第一/二期,及預後好的病患
較輕的化療
NEJM 2011
(89%) 較重的化療
(84%)
整體存活率
(%)
診斷後時間(年)
Subtotal
nodal RT
ABVD
NEJM 2012
輕化療
診斷後時間(年)
整體存活率
(%) 淋巴結放射治療
12 年存活率 94% & 87%
第三/四期也還好
不易治癒的批套淋巴癌
• 高惡性,第三四期第一時間乾淨要做自體骨髓移植 – 因為復發率太高,一旦復發就可能無反乾淨或再做自體移植
也效果不佳了
• 不易光靠R-CHOP治癒,需用更強的藥 – 如血癌的強配方HyperCVAD 或Maxi-CHOP
• 有特殊有效藥物 (盡量加入處方中):
– 高劑量Ara-C (血癌用藥),第一時間就要加入 – 萬科Velcade (健保給付第一線,限8個療程), – 億珂膠囊 Ibrutinib (健保給付第二線,限13個月) – 普癌汰Bendamustine
• 莫須瘤從頭到尾都要加,自體移植後,可再維持療法兩年 (存活有差)
複合處方R-HyperCVAD第一時間做自體移植才可有治癒機會
沒加莫須瘤(n=29)
2-yr p = 0.04
65%
Blood 2009;113:4144
無效就走向異體移植
PFS
有加莫須瘤 (n= 21)
無病存活率
Benda 或Velcade 可改善批套淋
巴瘤的無病存活, 但仍不會治癒
R-Benda (n= 46)
P < .01
PFS
Lancet 2013
R-CHOP (n= 48)
R-CHOP
R-CHVelP
P <.01
NEJM 2015
把CHOP換普癌汰Bendamustine
無病存
活率
把CHOP的Oncovin換Velcade
第一時間CR1做自體移植
東方特產卻不好的T淋巴癌
• 沒有標靶,若高危險者 (IPI分數高的)可第一時間自體移植
• 若效果不好,甚至需異體移植
• ALK+的較好,腸子內的較差,皮膚有侵犯性也得治療
• 可能用藥 (但效果都不超過一半): – Prelatrexate健保給付第二線
– 普癌汰 Bendamustine
– 健擇
– TET2突變或免疫母細胞T淋巴癌 (AITL)亞型可能可以用Azacitidine
• 成人T淋巴瘤/血癌 (ATLL): 特別的一群,是HTLV-1引起的,可加入用HTLV-1病毒治療
東亞特產可怕的 - NK/T 細胞淋巴癌
• 區分“鼻腔內”或“鼻腔外”決定關鍵預後 (所以第一
次要用正子掃描而不是電腦斷層),超越脖子預後都很差,可以嗜血症候群
• 抽血EBV病毒量若有可當追蹤用途
• 若只鼻腔,局部放療為主 (+/-一點化療),治癒率可達8成
• 第三四期若第一時間能反應不錯,就趕快異體移植 (自體移植都壓不住)
• 特別有效藥: L-asparaginase皮下打;其他可能有效藥: 健擇Gemzar、保疾伏Nivolumab (但都非治癒療法)
NK/T 細胞淋巴癌 - 鼻腔外預後都很差
Sichuan University, 1991-2006
Clin Oncology 2008, 20: 619
n = 115
鼻腔內的很好,其餘都很差
Local control
OS
PFS
5-yr 93%
80%
69%
Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2011
Peking, Stage I, RT alone (median 50 Gy)
Stage I
只要RT
治癒率就很高
溫和卻不易治癒的低惡性度淋巴癌 – 濾泡淋巴瘤
慢性淋巴性白血病/小細胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 邊緣區型(Marginal zone) 淋巴瘤
• 第一二期: 可局部放療 • 第三四期: 治療要先討論(因也較不易治癒)
– 先選擇要治癒性或緩和性的路: 年紀,病人意願
• 莫須瘤+普癌汰R-Bendamustine (健保CLL 嚴重第C期第一線,和緩淋巴瘤第二線) 效果同R-CHOP ,但較溫和。CLL還可用Ibrutinib
• 濾泡淋巴瘤,可莫須瘤維持療法 (每三個月一次 x 兩年,健保給付),增加無病存活
• 長在胃的MALToma可用抗生素殺看看幽門桿菌,看有沒有效
低惡性度淋巴瘤第三四期 – 年紀不大、身體狀況好的仍可治療
Lancet 2013; 381: 1203
R-普癌汰 (n= 139)
P < .01
無病存活率
R-CHOP (n= 140)
濾泡淋巴瘤
隨機臨床實驗
Median age 63, stage 3/4: 91%
太弱的口服藥Leukeran
IFN or mustine
太強的化療 ProMACE/MOPP/TLI
觀察 = R-CHOP/COP >
R-Benda >
> (?)
存活
長期治癒是可能的!
• 李開復,前Google/微軟副總裁
• 2012年診斷濾泡淋巴癌第四期,經標靶莫須瘤+化療六次
• 治癒至今
還有甚麼新療法?
• 免疫療法?
– 異體移植就是一種療效最確定持久的免疫療法
– 非移植的: CAR-T極貴自費 (一次一千萬),發展階段
• 新藥?
– 第二代莫須瘤: 癌即瓦 對濾泡淋巴瘤和慢性淋巴性白血病
– 抗CD79a Polatuzumab,對化療無效的瀰漫大B淋巴瘤
新不一定較好,要跟你的主治醫師好好討論
淋巴癌平常照顧須注意什麼?
長期三個敵人 (尤其打過莫須瘤標靶者)
• 小心核心抗體陽性Anti-HBc+ (雖然表面抗體陽性也有機會活化)
B型肝炎 (慢性敵人)
•乾咳、喘,要快就診,可能呼吸衰竭!
感冒 (遠離!!)、肺囊蟲肺炎
•七成會發一次,長很快,要快速就診,否則很痛
帶狀疱疹 (皮蛇)
短期敵人: 每次化療第10-14天可能的血球低下發燒,靠生長素
一些抗癌健康食品迷思
含
左旋麩醯胺酸 (速養療,高蛋白...):
•促進黏膜修復 (化療造成黏膜發炎者)
靈芝&多醣體 (葡萄王995、靈芝王、褐藻醣膠…) :
•補充體力,減少疲勞(異體移植後不能喝)
•多醣體的產品非常多,但是兩個大型隨機臨床試驗,發現
它的抗癌和安慰劑那組的效果一樣。(其中一個就是基亞生
技公司已泡沫化)。
乳酸菌 (化療漾,益生菌)
•健胃整腸
一些抗癌健康食品迷思
含
維他命 (安麗紐崔萊…):
• 當一般善存的維他命功效
中藥的 (天仙液…) :
•補元氣,改善疲勞 (當作喝一個四物湯)
•台大安寧病房做的44名乳癌患者試驗,與安慰劑比,並未
有抗癌效果,只是在體能、疲倦等“可能”有幫忙
關鍵評論、工研院IEK產業情報網, 資料來源:Nature Reviews Drug Discovery, 2010
褐藻膠、尿療法、葡萄王靈芝王、氫氣機、NK療法
天仙液、化療漾、再生醫學
PD1、CAR-T免疫療法、排斥GVHD細胞療法
誘導性多功能幹細胞、再生醫學
骨髓移植 (自體對淋巴瘤、異體對血癌)
增強免疫力的方法 只有四個
運動
營養
睡眠
少壓力
長期治癒是可能的!
何杰金氏淋巴癌
自體移植8年
非何杰金氏淋巴瘤
自體移植16年
非何杰金氏淋巴瘤
自體移植20年
長期治癒是可能的!
髓緣之友協會
- 骨髓移植病友會
52
Thank you for your attention!