學 術 TAIWAN MEDICAL JOURNAL

2008, Vol.51, No.216

僵直性脊椎炎的早期診斷文/ 葉宏明 台南市 台南市立醫院 內科

前 言

僵直性脊椎炎是常見的風濕疾病，是好發於年輕

人的脊椎病變，末期會造成脊椎變形導致殘障，盛行

率大約在0.2-1.2％(1)。不過，臨床上有許多僵直性脊

椎炎病患，在疾病的早期，一般的X光檢查並沒有薦

腸關節炎的變化。如果根據現有的1984年修正的紐

約診斷準則，薦腸關節炎為診斷的必要條件，很多早

期病人並不能確定診斷為僵直性脊椎炎。但是，這群

病患，仍然有典型的發炎性背痛，也常需要積極的治

療。許多發炎性背痛的病患，是否就是僵直性脊椎

炎，也需要慎重的鑑別診斷。因此，僵直性脊椎炎的

早期診斷是值得探討的課題。

僵直性脊椎炎的診斷

1984年修正的紐約診斷準則(The modified New York criteria)(2)包括：

1. 腰背疼痛，晨間僵硬，休息加重，運動可改善，至

少有3個月。(發炎性背痛)2. 腰椎活動橫向和縱向受限。

3. 擴胸範圍減少(依年齡、性別)4. X光雙側薦腸關節炎(第2級--4級)5. X光單側薦腸關節炎(第3級--4級)

確定診斷的根據為第4或5項X光變化加上前3項臨床表現之ㄧ(發炎性背痛、胸椎或腰椎活動受限 )。此準則的診斷要件是X光單或雙側薦腸關節炎的變化

以及發炎性背痛，胸椎、腰椎活動受限。X光有單或

雙側薦腸關節炎的變化代表發炎已經造成不可逆的變

化，發炎性背痛、胸椎或腰椎活動受限代表著發炎和

損害正在進行。

但在還沒有X光薦腸關節炎變化之前的早期僵直

性脊椎炎病患，並不能符合這項準則的診斷要件。結

果，許多病患並無法在開始有症狀時就得到確切的診

治，往往在症狀開始之後8-11年才能符合診斷準則的

診斷要件，診斷和治療因此而遭到延誤。

診斷的困境

在風濕科的門診，由於一般X光對薦腸關節炎的

診斷敏感度較低，對於尚未有薦腸關節明顯變化的慢

性發炎性背痛的病患，是否診斷為僵直性脊椎炎或脊

椎病變，常常是有爭議的。臨床上發現，許多早期僵

直性脊椎炎的病患，雖然有發炎性背痛加上週邊關節

炎或眼睛葡萄膜炎或ESR、CRP升高等，或其他家族

成員也有相同疾病或HLAB27陽性，但是因為尚無薦

腸關節的放射線學變化，以至於無法合乎20多年前訂

定的診斷準則。

臨床上也發現，這些所謂的早期僵直性脊椎炎的

病患，經過多年的追蹤，才會出現薦腸關節的侵蝕。

有研究顯示(3)，追蹤88位符合上述早期僵直性脊椎炎

條件的病患，有36％在5年後出現薦腸關節的放射線學

變化，有59％在10年後才出現薦腸關節的放射線學變

化。所以，由此研究推估，可能有多達六成的僵直性

脊椎炎病患，如果要套用{紐約診斷準則}，診斷將延

誤長達10年。

這些早期僵直性脊椎炎的病患雖然沒有薦腸關節

的放射線學變化，但是並不代表沒有薦腸關節發炎及

/或脊椎炎，因為磁振造影的確可以在X光、電腦斷層

攝影還未發現異常之前，提早偵測得知進行性的急性

發炎(4)。不過磁振造影的診斷標準，診斷的敏感性特

異性尚待建立，需要的費用也較昂貴。然而，在一位

年輕病患，單憑幾個月的慢性發炎性背痛，在尚未有

明確放射線學變化前，是否就能診斷為僵直性脊椎炎

(或其他脊椎病變)，診斷的可靠性如何，仍需要流行

病學研究來探討。

發炎性背痛

慢性背痛在基層醫療相當常見，但是僵直性脊椎

炎的病患(不管是否已有放射線學變化)只佔慢性背痛

族群的5％左右(5)。發炎性背痛有助於鑑別診斷是否為

脊椎關節病變(spondyloarthropathy)。發炎性背痛是指

腰背疼痛，會因為休息而加重，特別是早晨睡醒時會

僵硬，反而運動可改善。這和一般的機械性背痛的症

狀剛好相反。但是，發炎性背痛並不是僵直性脊椎炎

特有的症狀。有研究顯示20–25％的機械性背痛病患也

會有發炎性背痛的表現(6)。所以，發炎性背痛並不能

當作僵直性脊椎炎的唯一要件。

流行病學研究(7)

德國有學者運用統計學，整合多篇有關僵直性

脊椎炎和脊椎病變的研究，研究各項相關變項的敏

感度、特異度和positive likelihood ratio。研究變項包

括：

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1. 發炎性背痛。

2. 脊椎病變相關的臨床表徵包括：

＊周邊關節炎(僵直性脊椎炎常合併有周邊關節炎，

以下肢關節居多)＊家族史(家族成員有僵直性脊椎炎或脊椎病變)＊著骨點發炎(enthesitis) 會以腳跟痛來表現

＊急性前葡萄膜發炎(acute anterior uveitis)眼睛充血

、怕光、疼痛

＊對抗發炎藥物NSAID反應良好。(研究顯示75％的僵直性脊椎炎病患服用NSAID反應良好，而機

械性背痛病患只有15％對NSAID的反應良好。)(8)

＊ESR/CRP急性反應物升高；

上述這些臨床表徵是僵直性脊椎炎和其他脊椎病變

常有的表現。

3. HLAB27是否陽性，研究顯示北歐的僵直性脊椎炎

病患有90％是HLAB27陽性。(9)

4. MRI是否有變化。

作者依據上列變項，做成圖表來診斷脊椎關節病

變 (表1)。在診斷慢性背痛時，先鑑別是否為發炎性

背痛，再進行HLAB27檢測。若為陽性，則可將病人

轉介給風濕科醫師繼續處理。風濕科醫師則可判定病

患有幾項脊椎病變相關的臨床表徵，根據這些研究變

項決定脊椎病變可能性的高低。

例如:有慢性背痛者(脊椎病變可能性5％)再加上

有發炎性背痛(脊椎病變可能性增加到14％)而且有

HLAB27陽性(脊椎病變可能性增高至59％)。有慢性背痛者(脊椎病變可能性5％)再加上有發

炎性背痛(脊椎病變可能性增加到14％)再加上有脊椎

病變相關的臨床表徵，有三項或以上者，脊椎病變可

能性增加到80-95％。

另一種方法是經由研究判定各種脊椎病變相關變

項的likelihood ratio(LR)，然後將個別病患所擁有的

變項加以相乘，LR乘積就可以代表疾病的可能性(表2)。(註1)例如LRs乘積在20左右時，代表疾病可能性約

50％；乘積在80左右時，代表疾病可能性約80％；乘

積在200左右時，代表疾病可能性約90％。

例如某甲有發炎性背痛(LR 3.1)、周邊關節炎(LR 4.0)和HLAB27陽性(LR 9.0)，3.1×4.0×9.0＝111.6，所以疾病可能性大於80％。例如某乙有發炎性背痛、

HLAB27陽性，3.1×9.0＝27.9，所以疾病可能性大約

50％(10)。

變 項 脊椎病變可能性

1.慢性背痛 5%

2.慢性背痛且為發炎性背痛

(慢性發炎性背痛)14%

3.慢性發炎性背痛，HLA B27陽性 59%

4.慢性發炎性背痛，脊椎病變相關的

臨床表徵1-2項

35-70%

5.慢性發炎性背痛，HLA B27陽性，

脊椎病變相關的臨床表徵1-2項

80-90%

6.慢性發炎性背痛，HLA B27陽性，

脊椎病變相關的臨床表徵三項或以上

80-95%

變 項 Likelihood ratio

發炎性背痛 3.1

腳跟痛(著骨點發炎) 3.4

周邊關節炎 4.0

急性前葡萄膜發炎 7.3

家族史 6.4

對抗發炎藥物NSAID反應良好 5.1

ESR/CRP急性反應物升高 2.5

HLAB27 9.0

MRI是否有變化 9.0

X光薦腸關節炎(第3級) 9.0

表1 慢性背痛診斷流程(7)

表2 各種脊椎病變相關變項的likelihood ratio和乘積所代

表的疾病可能性(10)

Likelihood ratio乘積 疾病可能性

20 約 50%

80 約 80%

200 約 90%

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結 語

基層醫療的醫師，即使不是專門診治風濕科病

患，也可以利用流行病學證據，在X光未有確切證據

之前，早期評估罹患脊椎病變的可能性。早期診斷僵

直性脊椎炎，才能有效治療。最近的研究也顯示，兩

年來每日規則服用NSAID的僵直性脊椎炎病患比起不

規則服用(有痛才吃)的病患，從X光評估起來比較沒

有惡化(11)。因此，運用NSAID抗發炎藥物積極控制疼

痛和僵硬 ,復健治療和運動改善體態和活動度，使用

修飾病程藥物(disease-modifying anti-rheumatic drugs , DMARD) 例如生物製劑anti-TNF alpha，積極治療僵直

性脊椎炎，可以避免未來的脊椎變形和殘障，早期診

斷，早期治療，對僵直性脊椎炎病患越來越重要。

附 註

註1： 1. P= probability, Ppre= Pretest probability, Ppost= Posttest probability. Odds= p/1-p Pretest odds= Ppre/(1- Ppre) Posttest odds= Ppost/(1-Ppost)

= Pretest odds × likelihood ratio Positive LR =(sensitivity)/(1–specificity) Negative LR=(1–sensitivity)/(specificity)2. 慢性背痛病人有AS的可能性(Ppre)為5％ Pretest odds = Ppre/1- Ppre

= 0.05/1-0.05=0.053當LRs乘積為20Posttest odds = pretest odds × likelihoodratio= 0.053x20 = 1.06Ppost/1-Ppost =1.06 由此算出 Ppost約為0.51所以Posttest 可能性約為50%

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