2016/5/20

1

帝王切開の麻酔

麻酔法の選択 超緊急CS

危機的出血低血圧

気道 チューイングガム!

38 yo, G3P0 妊娠36週 BMI 48.1 MP IV

• 妊娠高血圧腎症 BP 168/88 mmHg

• 糖尿病 児推定体重 4,100g

• 血小板数 98,000 /μl

• 既往歴：下顎骨折で手術

• 管理目的で入院中

• 麻酔科医は“あなた”！

脊髄クモ膜下麻酔の一例

照井塾 *

兵庫医大ASA 2013

高比重0.5%マーカイン(mg) 12 9-12 体性痛

フェンタニル (μg) 10 15-35 内蔵痛

モルヒネ (μg) 150 100 術後鎮痛

* 埼玉医科大学総合医療センターで学んだ方法

帝王切開の麻酔の特徴

脊椎麻酔 全身麻酔 硬膜外麻酔区域麻酔禁忌症例(出血傾向など)

低血圧気管挿管時の高血圧の可能性

循環系への影響ゆっくり

意識（母児交流） 誤嚥の可能性

効果確実 効果確実 効果不確実

手技速い

超緊急に便利手技・効果発現遅い

出生児への影響少ない娩出に時間かかれば児へ麻酔薬の移行(sleeping baby)

局麻薬多くなると胎児への移行あり

麻酔薬追加投与不能

脊椎麻酔後頭痛揮発性吸入麻酔薬は子宮弛緩の可能性

術後鎮痛に使用可能

UApH全麻 vs 脊麻

Afolabi BB. Database of Systematic Reviews 2012, CD004350.➀

• Datta S. 1983

• Kavak ZN. 2001

• Mahajan J. 1992

• Akyol A. 2006

• Moslemi F. 2007

• Mancuso A. 2010

差なし

• Dyer RJ. 2003脊麻で低い

APGARスコア全麻 vs 脊麻

1分 差なしKolatat T. 1999Kavak ZN. 2001Akyol A. 2006

Moslemi F. 2007

5分 差なしKolatat T. 1999Kavak ZN. 2001Akyol A. 2006

Moslemi F. 2007

6以下 1分脊麻で少ない

Mahajan J. 1992Turhanoglu S. 1999

Moslemi F. 2007Nabhan AF. 2009Mancuso A. 2010

6以下 5分差なし

Mahajan J. 1992Turhanoglu S. 1999Mancuso A. 2010

Afolabi BB. Database of Systematic Reviews 2012, CD004350.

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2

http://www.anesthesiaillustrated.org/soap/

オセロアプガー < 8 児の挿管

緊急Gale ‘82 全 💀 X

Marx ‘84 全 💀 X

Ong ‘89 全 💀 X 全 💀 X

臍帯動脈血pH < 7.2

アプガー 児の換気

予定

Evans ‘89 区域 💀 X 全 💀 X

Dick ‘92 全 💀 X 区域 💀 X 全 💀 X

Ratcliffe ‘93 全 💀 X

Roberts ‘95 区域 💀 X 全 💀 X 全 💀 X

Mueller ‘97 区域 💀 X 区域 💀 X 全 💀 X

Sendag ‘99 区域 💀 X 区域 💀 X

Kolatat ‘99 全 💀 X 全 💀 X

Tsen L . 2016 Sol Shinider Confrerence San Francisco

術後のヘマトクリット SAで高い Lertakyamanee J. 1999

母体の出血量 SAで少ない Lertakyamanee J. 1999Dyer R. 2003

術中の疼痛 GAで少ない Lertakyamanee J. 1999

術後鎮痛の希望までの時間

SAで長い Turhanoglu S. 1999

満足度 VAS差なし次の麻酔はGA希望

Lertakyamanee J. 1999

母体のアウトカム全麻(GA) vs 脊麻(SA)

Afolabi BB, Lesi FEA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD004350.

脊髄クモ膜下穿刺を行うための目安

血小板数50,000 –

100,000/μl

加藤里絵 帝王切開術における脊髄くも膜下麻酔のスタンダード分娩と麻酔 2011; 93: 8-15 より改変

100,00021%

80,000 39%

50,00029%

血小板数の有意な低下11%

血小板数限界アンケート産科症例で区域麻酔

Staikou C. Current practice in obstetric anesthesia: a 2012 European survey. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54.

全身麻酔4%

SSS 56%

硬膜外19%

CSE21%

妊娠高血圧腎症で血小板数が正常なら

Staikou C. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54.

341回答

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3

妊娠高血圧腎症で血小板限界は？UK 226施設 (1998)アンケート

Wee L. Int J Obstet Anesth. 2002 ;11:170-5.

4

22

72

98

72

16

30

78

98

74

0 50 100

<50000

50,000-79,000

80,000-100,000

>100,000

血小板数を補正してから

脊麻クモ膜下

硬膜外 (%)(/μl)

NICE clinical guideline 132© National Institute for Health and Clinical Excellence 2011.

www.nice.org.uk/cg132

Grade

1 Emergency 直ちに母児の生命に危険を及ぼす

急激かつ重度の胎児徐脈

(胎児徐脈を伴う)臍帯脱出、子宮破裂

常位胎盤早期剥離(重症)

母体のショック、心停止

2 Urgent 母児の異常、生命の危険はすぐではない

3 Scheduled 早期の分娩が必要、母児に異常なし

4 Ｅｌｅｃｔｉｖｅ 母体と産科チームの都合

産科麻酔ポケットマニュアル 角倉弘行 羊土社より改変

決定から皮切

30 20 15

ACOGRCOG(UK)

ACPISOGCNCC

地域周産期母子医療センター

GSGO ACOG

Tsen L . 2016/3/11 Sol Shinider Confrerence San Francisco

ハイリスク

帝王切開の緊急度

母体適応

胎児適応

低身長

分娩停止

子宮内感染

子宮破裂

胎児奇形

骨盤位

前置胎盤

妊娠中毒症

臍帯脱出

前回帝切社団法人日本麻酔科学会第2回リフレッシャーコースより改変

埼玉医科大学総合医療センター 産科麻酔科 照井克生先生提供

どんな妊婦をコンサルトしているか？

Early Warning System

Bharwani F, Macarthur A. CJA 2014;61:282. Butwick AJ, Carvalho B. IJOA 2007

心疾患

骨格、筋

血液肥満

そのほか

無痛分娩から帝王切開術へ

2%リドカイン 16-20ml

重炭酸ナトリウム1ml

フェンタニル100μg

アドレナリン添加

奥富俊之 3 無痛分娩から帝王切開術へ緊急産科手術の麻酔に備える 奥富俊之、加藤里絵、天野完 克誠堂出版 pp. 46-50

Hillyard SG. Br J Anaesth. 2011;107:668.Malhotra S. Br J Anaesth. 2012;108:879.

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4

緊急性

26%

産科医の希望

18%区域麻酔失敗

15%

妊婦の希望

14%

循環不全

13%

凝固異常、

出血のリスク

3%

敗血症 2% ほか

9%

帝王切開の

全身麻酔の適応

オーストラリア1095例全身麻酔帝王切開

McDonnell NJ. Int J Obstet Anesth. 2008;17:292.

帝王切開の麻酔法(独)432部署の解答

94.2

51.8

26.6

4.8

34.6

50.5

1

13.2

21.6

0

0.4

1.3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Emergency

Urgent

Scheduled

全麻 脊麻 硬麻 CSEActa Anaesthesiol Scand 2005; 49: 170

OR到着～皮切全麻17分、脊麻21分

4.5

16.8

8.1

21.1

0 5 10 15 20 25

麻酔時間

手術までの時間

脊麻 全麻

Int J Obstet Anesth 2009; 18: 352

*: P=0.0001

(分)

*

*

皮切できるまでの時間 (秒)シミュレーションと実際

Kathirgamanathan A. Anaesthesia 2013; 68: 753

クモ膜下投与ま

で, 176麻酔域の確保まで, 356

116

0 100 200 300 400 500

全麻

脊麻

（シミュレーション) （臨床データ)

Decision-

Delivery時間

コミュニケーションの方法

申し込みの簡略化

緊急対応のトレーニング

昼？夜？

役割分担

スタッフのスキルと経験

NICE clinical guideline 132 www.nice.org.uk/cg132より改変

緊急度を的確に伝達

産科医と同じ緊急度認識で動く

–帝王切開が決定される現場に麻酔科医も居合わせる

–手術部看護師に緊急度を伝える

埼玉医科大学総合医療センター 産科麻酔科 照井克生先生提供

2016/5/20

5

iMoela全身麻酔導入

Induction

□ Ⓘ 静脈路確保・確認□ Ⓜ モニター装着□ Ⓞ 酸素投与□ Ⓔ 麻酔前評価→AMPLE

□ Ⓛ 子宮左方転位□ Ⓐ 気道評価

A：アレルギー歴（Allergy）M：服薬歴（Medication）P：既往歴（Past History）L：最終飲食（Last Meal）E：状況（Events & Environment）

愛、燃えら Rapid Sequence Spinal• 静脈ライン確保とモニターは別のスタッフ(産科医？)

• 酸素化

• クロルヘキシジンで一回消毒した後手袋

• オピオイドなしなら

– 0.5%高比重マーカイン最大3mlまで

– 導入が遅くならないならフェンタニル25μg添加

• 局所浸潤麻酔は必須ではない

• 髄液の戻りがすぐになくても一回のみ

• ブロックがT10以上で上昇中-必要に応じて手術開始

Scrutton M, Kinsella M. Obstetrics. In: Allman KG, McIndoe AK, Wilson IH, eds. Emergencies in Anaesthesia, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press, 2009: 145–78.

UBF = (UAP-UVP)/UVRUAP低下 UVP上昇

子宮灌流圧(UAP-UVP)

仰臥位(大動静脈圧迫)出血薬剤による低血圧交感神経遮断

下大静脈圧迫子宮筋収縮薬剤による子宮筋過緊張(オキシトシン)骨格筋緊張(痙攣、バルサルバ法)

UBF: 子宮胎盤血流UA(V)P: 子宮動(静)脈血UVR: 子宮血流抵抗

関西医科大学 中畑克俊先生提供

妊婦の心肺蘇生

推奨

心肺蘇生の間にはすべての心停止妊婦

下大静脈圧迫を避ける

臍かそれより上で子宮を触れる場合には持続的な用手LUDを行う。

Class I; エビデンスレベルC

Circulation. 2015;132:1747

低血圧を減らした！

乳酸リンゲル液1000ml

脊髄くも膜下麻酔麻酔前

Wollman SB, Marx GF, Anesthesiology 1968

平均血圧(mmHg)

晶質液大量輸液負荷の見直し

20ml/kg負荷しても効果はわずか(55%対71%)

Rout CC, et al. Anesthesiology 1993;79:262

30分後の血管内滞留

晶質液28% （膠質液は100%）Ueyama H. Anesthesiology 1999;91:1571-6

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6

プレロード

Morgan PJ. Anesth Analg 2001

晶質液

対照群が優る

輸液負荷群が優る輸液負荷群が優る

対照群が優る

膠質液

低血圧発症：プレロード 晶質液 46% vs 膠質液38%

晶質液

-load

＜低血圧、昇圧薬少ない

(20 mL·kg-1投与に限る)

晶質液

co-load

∧低血圧、昇圧薬、嘔気少ない心拍出量維持

膠質液 pre-load 500晶質液 co-load 1000

=低血圧

昇圧薬必要

膠質液

-load

=低血圧

昇圧薬必要

＞心拍出量維持(15 mL·kg-1 )

膠質液

co-load

Loubert C. Can J Anesth/J Can Anesth 2012;59:604–619より改変

子宮血流はα刺激で減少する

エフェドリン： α<β

メフェンタミン： α<β

メタラミノール：α>β

メトキサミン：α（βなし）

Ralston DH. Anesthesiology. 1974；40：354

昇圧薬 まとめ

フェニレフリン(Phe)もエフェドリン(E)も可

EのUApH低下

Pheの持続投与は安定？

過剰投与と徐脈に注意

Pheの投与量ED95 :122μg

Tanaka M. Int J Obstet Anesth 2009;18:125.

予防的Pheは1.5μg/kgでそのあと続けて

Lee HM. Int J Obstet Anesth. 2016;25:17-22.

ノルアドレナリン vs フェニレフリンコンピュータ制御 (closed loop)

収縮期血圧

ノルアドレナリン

初期投与2.5μg/min

(維持0-5μg/min)

=

フェニレフリン初期投与50μg/min

(維持0-100μg/min)

心拍数 >

心拍出量 >

Stroke volume =

SVR <Ngan Kee WD. Anesthesiology 2015; 122:736

過量投与が怖い…

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7

妊娠高血圧腎症健常妊婦と比較して

脊麻でも安全

Hood DD. Anesthesiology 1999;90:1276–82.

Wallace DH. Obstetric Gynecol 1995;86:193–9.

血圧低下の頻度は低い

昇圧薬で治療可能

Berends N. Acta Anaesthesiologica Belgica 2005; 56: 155–62.

区域麻酔の後の仰臥位で生じる低血圧では【 】、【 】、【 】をミックスする。

全麻

49%

SSS

27%

硬膜外

8%

CSE

16%

341回答

大量出血が予測される症例麻酔法は？

Staikou C. Current practice in obstetric anesthesia: a 2012 European survey. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54. Muñoz LA et al. Int J Obstet Anesth. 2015;24: 329

穿通胎盤は出血量が多い！

嵌入胎盤

穿通胎盤

癒着胎盤

産科危機的出血

23%

脳出血・梗塞

16%

古典的羊水塞栓症

12%心大血管疾患

8%

肺疾患

8%

感染症

7%肝疾患

2%

痙攣、子癇

1%

悪性疾患

3%

自殺、交通事故

5%

そのほか

1%

不明

14%

妊産婦死亡の原因疾患(213例, %)2010-2014年

母体安全への提言2014 Vol.5

PPH Postpartum Hemorrhage

PPH protocol産後危機的出血プロトコール

75%

95%

MTPMassive transfusion protocol

Kacmar RM. Anesth Analg 2014;119:906

2016/5/20

8

Massive Transfusion ProtocolMTP

Kacmar RM. Anesth Analg 2014;119:906

RBC:FFP:PC:CRY6:4:1:1

0 . 1 1 1 0

G A + r e g i o n a l

G A ( n o r e g i o n a l )

S p i n a l

E p i

C S E A

O d d s r a t i o

麻酔法による弛緩出血のリスクは？(USA)

Butwick AJ. Br J Anaesth. 2014 ;113:661

P < 0.001

P < 0.001

P = 0.93

P = 0.98

薬理学的な“NEW” player

CarbetocinSu LL. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD005457

Rosales-Oritz S. The Lancet 2014;383

recombinant factor VIIa (rFVIIa)

off-label

血栓症のリスクは？

Hebbar L. Other new players in medical management of postpartum hemorrhage? Anesth Analg. 2015;120:956.

妊娠中の気道合併症のリスク気道の浮腫 舌のサイズアップ 、

口腔と咽頭の容量が分娩後に減少マランパチー悪化

機能的残気量の減少

酸素消費量増大 代謝亢進

体重増加

乳房の発達 喉頭鏡操作の邪魔になる

完全にそろった歯

下部食道平滑筋の弛緩 プロゲステロンの影響

胃充満妊娠子宮により胃が上方に押し上げられ、十二指腸が機械的に閉塞される。

胃酸分泌増加 プロゲステロン高値、ガストリン分泌増加

消化管蠕動運動の低下 母体への麻薬投与（無痛分娩など）

頸胸部への脂肪沈着

アルゴリズム1 安全な産科全身麻酔

迅速導入挿管器具、吸引、静脈路の確認適切な患者体位、ランプ位、子宮左方転位前酸素化 FET O2≧0.9まで、経鼻酸素化を考慮輪状軟骨亜圧迫 (10N 最大30N)適切な麻酔導入薬、筋弛緩薬の投与量挿管前の軽いマスク換気 (Pmax 20cmH2O)

術前準備気道評価絶飲食制酸剤の予防投与必要ならば子宮内胎児蘇生

チームの計画誰が安全のチェックをするか経験者のヘルプの確認、警戒態勢挿管失敗の器具の計画母体を覚醒させる、手術を進行するかの計画、話し合い

挿管１回目喉頭展開不良輪状軟骨圧迫解除または軽減頭位、頚部の体位とりなおしブジー、気管チューブイントロデューサ

挿管2回目以下を考慮喉頭鏡変更輪状軟骨圧迫解除、軽減３回目は経験者のみ

アルゴリズム2 挿管失敗

失敗

失敗フェイスマスクで換気助手とコミュニケーション

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26449292

覚醒 帝切続行

麻酔科医 新人ジュニア トレイニー

シニア トレイニー

コンサルタント 専門医

BMI Supermorbid Morbid Obese Normal

外科的因子複雑、大量出血が予測される

複数の子宮切開歴

一回の子宮切開歴

なし

帝王切開の気管挿管に失敗した後、覚醒させるか手術を続行するかの基準