colangitis en paciente con hiv / sida ¿casualidad o causalidad? autores: santiago j. gatti, esther...
TRANSCRIPT
Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDAHIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
AutoresAutores: : Santiago J. Gatti,Santiago J. Gatti, Esther Hurtado,Esther Hurtado,
Andres Guillot, M. Eugenia GarayAndres Guillot, M. Eugenia Garay
Hospital Interzonal General de Agudos Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plataProf. Dr. Rodolfo Rossi, La plata
Servicio de Clínica MedicaServicio de Clínica Medica
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Caso clínico:Caso clínico:♂♂, 43 años de edad, 43 años de edad
Motivo de ConsultaMotivo de Consulta: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrioEquivalentes febriles e ictericiaEquivalentes febriles e ictericia
Enfermedad ActualEnfermedad Actual: : comienza hace aproximadamente un mescomienza hace aproximadamente un mescon dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio, con dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio, registros subfebriles .registros subfebriles .en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:Diagnostico de Diagnostico de HIV / SIDA HIV / SIDA de 9 meses de evolución en estadio de 9 meses de evolución en estadio C3C3
TARVTARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina, (terapia antirretroviral) con Zidovudina, Lamivudina, Lopinavir y RitonavirLamivudina, Lopinavir y Ritonavir
profilaxis para enfermedades oportunistasprofilaxis para enfermedades oportunistas
Carga viral de Carga viral de 100 copias/mm3 100 copias/mm3 y recuento de CD4 de y recuento de CD4 de 117 células/mm3117 células/mm3
Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Ingreso:Ingreso:
parámetros bioquímicos muestras parámetros bioquímicos muestras patrón de colestasis: patrón de colestasis: ↑ ↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ γγ GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2), GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2),
leucocitos: 8800leucocitos: 8800
Ecografía abdominal: Ecografía abdominal: dilatación de la vía Biliar dilatación de la vía Biliar (11mm de calibre máximo) con (11mm de calibre máximo) con imagen litiásica imagen litiásica en su interioren su interior
Paciente en regular estado general, subfebril (37.7ºC axilar)con coloración ictérica de piel y mucosas. Presentaba dolor a la palpación superficial y profunda de epigastrio e hipocondrioderecho, con ligera defensa.
Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?EvoluciónEvolución
48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)evidenciándose evidenciándose litiasis y estenosis litiasis y estenosis corta del colédoco con corta del colédoco con Dilataciones segmentariasDilataciones segmentarias
Balón de extracción yBalón de extracción y Endoprotesis Endoprotesis de 10 Frenchde 10 French
MuestraMuestra bacteriológica intraquirúrgica bacteriológica intraquirúrgica ( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.) ( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.)
Papilotomía Papilotomía
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?EvoluciónEvolución se coloca tratamiento se coloca tratamiento antibiótico antibiótico con Piperacilina/Tazobactamcon Piperacilina/Tazobactam
(4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar(4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar
48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con 48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con buena evolución del mismobuena evolución del mismo
Dos meses posteriores: Dos meses posteriores: Clínica de colangitisClínica de colangitisnueva CPREnueva CPREEstenosis múltiples en vía biliar intrahepáticaEstenosis múltiples en vía biliar intrahepáticaEndoprotesis de 12 cmEndoprotesis de 12 cm
NoNo se demuestra se demuestra crecimiento microbiológico crecimiento microbiológico en las muestras en las muestras remitidasremitidas
Se interpreta el cuadro como Se interpreta el cuadro como Colangitis Asociada a HIV / SIDAColangitis Asociada a HIV / SIDA
..
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV/ SIDA HIV/ SIDA
¿Casualidad o Causalidad¿Casualidad o Causalidad??
IntroducciónIntroducción: La colangitis es el proceso infecciosos de las : La colangitis es el proceso infecciosos de las vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la colonización de los conductoscolonización de los conductos
En los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenosEn los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenos
mas importantes son algunos tipos de microsporidios en mas importantes son algunos tipos de microsporidios en especial el especial el Cryptosporidium sppCryptosporidium spp. Y diferentes cepas de CMV . Y diferentes cepas de CMV En 1/3 de los casos no se aíslan agentes causalesEn 1/3 de los casos no se aíslan agentes causales
Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDAHIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad? DiscusiónDiscusión
Los síntomas abdominales son uno de los motivos de consultaMas frecuentes en los pacientes conviviendo con HIV / SIDA
Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A. Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A. Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Colangiopatía Asociada a SIDAColangiopatía Asociada a SIDA
Previo al HAART pronostico pobre → 26 % de las consultas
presentaban colangitis
En la actualidad incidencia < 2 % anual
Recuentos bajos de CD4 < 200 células/mm3
La media entre el diagnostico de HIV y la presentación es de 4 años con un rango de entre 1 y 16 años
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio generalizado de los canalículosBiliares en cualquier punto de su recorrido
Cryptosporidium spp.
Citomegalovirus
OTROS:Infeccion por virus HerpesMycobacterium Avium ComplexMycobacterium Tuberculosis
30 % de los casos → sin rescate microbiologicoAsociada a infección por HIV ?
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Causalidad o Casualidad?¿Causalidad o Casualidad?Síntoma guía: dolor abdominalSíntoma guía: dolor abdominal
Acompañantes: Acompañantes: fiebre baja, ictericia, nauseas, fiebre baja, ictericia, nauseas, vómitos y diarreavómitos y diarrea
Patrón bioquímico de colestasisPatrón bioquímico de colestasis
Imágenes: costo /efectividad → Imágenes: costo /efectividad → ecografía ecografía abdominalabdominal
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)Gold Estándar :Gold Estándar :
Toma de biopsiasToma de biopsiasAspirados biliaresAspirados biliares
4 patrones posibles:4 patrones posibles:1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar3) 10 % estenosis papilar3) 10 % estenosis papilar4) 4) < 5% < 5% afecciónafección extensa extrahepática con o sin afección extensa extrahepática con o sin afección
intrahepáticaintrahepática
Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática
característico en HIVcaracterístico en HIV
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
TratamientoTratamiento
PronosticoPronostico
La terapéutica primariamente es endoscópica → CPRE desobtrucción endoprótesis papilotomía
Acido Ursodesoxicolico → Utilizado en colangitis primariaspoca evidencia en pacientes con colangitis asociada a HIV300 mg / 3 veces al díapacientes con enfermedad intrahepática y elveación
marcadores bioquímicos
Mortalidad relacionada con la progresión de la infección por HIVMenos del 10 % progresan a colangiocarcinomaPeor pronostico con CD4 < 100 / mm 3La media de supervivencia en estos pacientes es de 7 a 12 meses
Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
ConclusionesConclusiones
Se observa un paciente con un cuadro de Se observa un paciente con un cuadro de presentación poco habitual de colangitispresentación poco habitual de colangitis
Sin mejoría clínica considerable luego de Sin mejoría clínica considerable luego de la papilotomía y la extracción de los litosla papilotomía y la extracción de los litos
Evolución tórpida hacia la estenosisEvolución tórpida hacia la estenosis
Sin rescate microbiológicoSin rescate microbiológico
Colangitis en paciente con HIV/SIDAColangitis en paciente con HIV/SIDA¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?
Pese a no contar con métodos reproducibles Pese a no contar con métodos reproducibles para demostrar nuestra hipótesis, pero para demostrar nuestra hipótesis, pero
obteniendo respaldo bibliográfico para no obteniendo respaldo bibliográfico para no refutarla, suponemos que el caso de refutarla, suponemos que el caso de
colangitis enunciado presenta relación de colangitis enunciado presenta relación de CausalidadCausalidad y no es producto de la y no es producto de la
coincidencia.coincidencia.