conduite a tenir devant une fiÈvre en …...grossesse normale : • t1 : 100% de pertes fœtales...

CONDUITE A TENIR

DEVANT UNE FIÈVRE EN

COURS DE GROSSESSE

Aude Girault © Tous droits réservés

CCA Port-Royal

13 octobre 2017- Journée de médecine générale

1

Liens d’intérêt: aucun

Fièvre et grossesse

• Pendant grossesse : Toute température ≥ 38°C = fièvre

• Pendant le travail : 37,5-38,3°C= hyperthermie physio

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• Recherche d’une porte d’entrée et d’un point d’appel

• Evaluer le retentissement maternel

• Evaluer le retentissement fœtal

Eliminer une listériose


• Interrogatoire

- Vérification sérologies

- Recherche épisode grippal

- Notion de contage

- Notion d’épidémie

- Notion de voyage en zone palustre, zika

- Notion d’intoxication alimentaire

- Signes associés (ORL, Digestifs, Urinaires, Neurologiques)

- Recherche d’un écoulement de LA, leucorrhées

- Amniocentèse récente

3


• Examen clinique

- Température, frissons

- SFU, fosses lombaires

- Examen pulmonaire, ORL, abdominal

- Palpation des mollets

- Examen neurologique

- Examen obstétrical : CU, LA, leucorrhées

• Retentissement fœtal

- RCF : tachycardie

- Echographie : vitalité fœtale (MAF, liquide, doppler)

4


• Examens biologiques

- NFS, CRP

- Hémocultures avec recherche de Listeria

- ECBU

- PV

- Autres examens selon contexte (sérologies, IDR, BK

crachats, frottis, goutte épaisse, iono créatinine)

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• Hospitalisation, sauf si diagnostic probable de virose

• Antibiothérapie adaptée à l’orientation diagnostique

• Traitement antipyrétique

• Tocolyse à discuter si MAP associée, contre-indiquée en

cas de suspicion de chorioamniotite

• En l’absence d’orientation diagnostique:

- Amoxicilline 2g x 3/j

- Bactrim ou vancomycine si allergie

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Trois diagnostics principaux

• Pyélonéphrite : la plus fréquente

• Listériose : conséquences +++

• Chorioamniotite : action

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Infections urinaires

• Fréquent : 10% des grossesses

• Souvent asymptomatique

• Risques maternels et fœtaux

- Accouchement prématuré ++

- Sepsis sévère

- Récidive

- Chorioamniotite hématogène

8

9

3 tableaux :

• Colonisation aigue gravidique = Bactériurie asymptomatique

• Cystite gravidique (infection urinaire basse)

• Pyélonéphrite (infection urinaire haute)

Infections urinaires

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-grossesse-spilf-

2015.pdf

• Dépistage = BU mensuelle

• Diagnostic = ECBU : présence d’une bactérie ≥105 UFC/ml

Pour les femmes à haut risque d'IU : dépistage

d’emblée par ECBU

Traitement?

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Colonisation urinaire gravidique


2015.pdf

• Méta-analyse Antibiotiques vs Placebo

- Eradiction de la bactériurie : OR=0.30; IC95% (0,18-0,53)

- Réduction du taux de pyélonéphrite : OR=0,23 IC95% (0,13-0,41)

- Réduction du taux de prématurité : OR=0,27 IC95% (0,11-0,62)

F. Smaill, Cochrane Database Syst Rev 2015; (3) CD000490

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Traitement?

• Dépistage = BU mensuelle

• Diagnostic = ECBU : présence d’une bactérie ≥105 UFC/ml

Pour les femmes à haut risque d'IU : dépistage

d’emblée par ECBU

Traitement?

- Adapté à l’antibiogramme

- Y compris pour Strepto B

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Colonisation urinaire gravidique

1ère intention Amoxicilline 1gx3/j PO 7 jours

2ème intention Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours

3ème intention Fosfomycine 3g PO DU

4ème intention Trimethoprime* à éviter<10 SA 7 jours


2015.pdf

Cystite gravidique

ECBU positif = Association leucocyturie + bactériurie :

- ≥ 104 GB/ml

et

- ≥ 103 UFC/ml pour E Coli et S Saprophyticus,

ou

- ≥ 104 UFC/ml pour les autres germes

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http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-

grossesse-spilf-2015.pdf

Traitement probabiliste à débuter sans attendre résultats

ECBU

1ère intention Fosfomycine 3g PO dose unique

2ème intention Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours

3ème intention Nitrofurantoine 100mgx3/j PO 7 jours

4ème intention Cefixime 200mgx2 PO 7 jours

Ciprofloxacine 500mgx2 PO 7 jours

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Puis réévaluation en fonction de l’antibiogramme

1ère intention Amoxicilline 1gx3 PO 7 jours

2ème intention Fosfomycine 3g PO dose unique

Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours

3ème intention Trimethoprime* à éviter avant 10

SA 7 jours

4ème intention

Nitrofurantoine 100mgx3/j PO 7 jours

Cotrimoxazole

"forte"

1cpx2/j PO à

éviter avant 10 SA 7 jours

Augmentin® 1gx3 PO 7 jours

Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours

Cystite gravidique



Pyélonéphrite aiguë

• 0,5-1% des grossesses, 25% sepsis pendant grossesse

• ECBU positif et

• Fièvre souvent associée à des frissons

• Douleurs lombaires (spontanées et à la palpation)

• SFU : pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles

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• Examens complémentaires

- NFS plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, créatininémie

- ECBU avec antibiogramme à faire avant le début du traitement

antibiotique

- Hémocultures (fièvre ou frissons)

- Echographie rénale dans les 24h si sévère

- Retentissement fœtal : échographie et RCF

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• Traitement

- Hospitalisation en urgence

- Antibiothérapie débutée dès l’ECBU +++

- Antalgiques, antipyrétiques

- Boissons

- Tocolyse, +/- TIU

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• Traitement ambulatoire envisageable après

évaluation en milieu hospitalier si :

- bonne tolérance clinique

- non hyperalgique

- absence de vomissement

- examen obstétrical normal

- surveillance à domicile par des proches

- absence d’immunodépression, de contexte

d’IU récidivante, de malformation urologique

connue




• Antibiothérapie IV active sur E. Coli

- Céphalosporine de 3ème génération:

Claforan (1g x 3/j IV) ou ceftriaxone (1 à 2g/j IV)

- +/-aminoside : amikacine 15-30 mg/kg/j pendant 48 h ou

gentamicine 5 mg/kg/j, si fièvre élevée

• Relai per os après 48h d’apyrexie et adapté à

l’antibiogramme

• Durée totale du traitement : 10 à 14 jours

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Si allergie :

- Aztréonam 1g x2/j IV

- Ciprofloxacine (en l’absence de traitement par quinolones dans

les 6 derniers mois) 400 mg x2-3/j IV

Si atcd de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :

Imipénème + amikacine



Après infection urinaire

• Contrôle de l’ECBU

- 8 à 10 jours après la fin du traitement pour toutes les

infections urinaires

- Mensuel jusqu’à l’accouchement pour toutes les

infections urinaires

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Listériose

• Origine alimentaire

• 40 cas/an depuis 2012

• Maladie à déclaration obligatoire (DDASS)

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A évoquer systématiquement chez

toute femme enceinte fébrile

Listeria monocytogenes

• Multiplication entre -2 et 45°C

• Multiplication optimale entre 30 et 35°C

• Détruit par la cuisson

• Survit à la congélation (même à -15°C)

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Bacille Gram +

Listeria monocytogenes

Immunodépression dans seulement 3% des cas

Contamination alimentaire : 100%

Aliments crus animaux ou végétaux ou pouvant être

recontaminés après cuisson

• Fromages au lait cru

• Charcuteries artisanales

• Préparation traiteur non recuite

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Charlier ECCMID 2014

Clinique

Aspécifique

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Syndrome pseudo-grippal

Angines

Céphalées

Syndrome méningé

Douleurs lombaires

Douleurs abdominales

Pneumopathie

Diarrhée, colite

Hyperthermie : 80%

Infections latentes : 20%

Clinique

• Tableau de MAP

• Souvent associé à :

- Anomalies du RCF

- LA teinté

- Diminution des MAF

- Doppler pathologique

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Conséquences

• Maternelles : neurologique, choc septique, décès non

• Obstétricales +++ 4% seulement poursuivent une

grossesse normale :

• T1 : 100% de pertes fœtales

• T2 : 11% grossesse normale, 14% préma, 75% pertes fœtales

• T3 : 3% grossesse normale, 31% accouchement à terme avec

complications, 63% acc prématuré, 3% MFIU

• Pas de perte fœtale si infection >29 SA

25

Charlier, Lancet 2017

Conséquences néonatales

• Manifestations dès les 3 premiers jours

- Septicémie

- Signes cutanés

- Hépatomégalie

- Détresse respiratoire

- Hypotonie, convulsions, signes méningés

• Formes sévères

- Granulomatose septique infantile

- Méningite aiguë suppurée

26

50-75% mortalité

• Hémocultures

• Prélèvement gynécologiques

• Placenta (direct/indirect/culture/histo)

• PL : pas systématique

• PAS DE SEROLOGIE

27

Diagnostic

Traitement

28

Résistances naturelles :

- Céphalosporines

- Oxacilline

- Lincosamide

- Fosfomycine

- Acide nalidixique

- Colimycine

Hof, FEMS Immunology and Medical Microbiology, 2003

1ère intention Amoxicilline

+

Gentamicine

100mg/kg/j en 3 x

5 mg/kg /j en 1 x

14-21j

3-5 jours

2ème intention Cotrimoxazole

+

Gentamicine

(800/160) : 1cp x 2/j PO ou

2 ampoules x 2/j IV

5 mg/kg /j en 1 x

14-21j

3-5 jours

Probabiliste :

Amoxicilline 2g x3/jour

Curatif:

Chorioamniotite - Diagnostic

• Critère principal

• Fièvre maternelle

• Critères secondaires

• Contractions utérines

• Odeur anormale du LA

• Tachycardie fœtale (> 160 bpm)

• Tachycardie maternelle (>100-120 bpm)

• Hyperleucocytose > 15 000 GB

• Examens complémentaires

• NFS, CRP

• Hémocultures

• PV, ECBU

29

Mode de

contamination

30

Germes responsables

31

Streptocoque B E Coli

Candida Albicans

Autres:

- Mycoplasmes

- Enterobactériés

- Pseudomonas Aeruginosa

- Staphylocoque doré

45%

Complications

32

Fœtales

• prématurité

• infection néonatale

• leucomalacie péri-ventriculaire

• hémorragie intra-ventriculaire

Maternelles

• choc septique

• péritonite

• rares depuis ATB

Traitements

Antibiothérapie probabiliste

• Ampicilline 2g x3/j IV

• Ou cefotaxime 1g x3/j

• +/- gentamycine 5mg/kg/j

• CI à la tocolyse

• Accouchement +++ VB

(césarienne x2 risque endométrite)

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Grippe - complications

Maternelles :

• 4x plus d’hospitalisations

• 4 à 13% des décès concernent des femmes enceintes, surtout au 3ème trimestre

Obstétricales

• FC, MAP, AP, RCIU

Fœtales: non tératogène

Néonatales :

• pas de vaccination possible des nouveau-nés de moins de 6 mois

• mortalité et morbidité élevées

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• Donc avant, pendant, après la grossesse

• En période d’épidémie….

VACCINATION

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37

MERCI DE VOTRE ATTENTION

conduite a tenir devant une fiÈvre en …...grossesse normale : • t1 : 100% de pertes fœtales...

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