conf cardio 210911 correction

5/10/2018 Conf Cardio 210911 Correction - slidepdf.com

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CONFERENCE CARDIO 1 CORRECTION

21/09/2011

SUJET 1

Mme M, 74 ans vous est adressée aux urgences cardiologiques pour dyspnée.

Elle a comme FDR CV : HTA, diabète de type II. Ses ATCD sont : prothèse de hanche gauche en

2003, ostéoporose. Son traitement habituel est : metformine, amlor.

Elle présente une dyspnée depuis plusieurs mois. Depuis une semaine elle se sent de plus en plus

essoufflée à tel point qu’elle n’arrive plus à faire son ménage. Elle a aussi noté que ses jambes

avaient « gonflé ».

Mme M. vit à son domicile, marche sans canne mais ne conduit plus.

Voici l’électrocardiogramme réalisé.

QUESTION 1 :

Décrivez votre examen clinique.

Interrogatoire :

Recherche d’un facteur déclenchant(5) : écart de régime, rupture de traitement, infection,

troubles du rythme, ischémie

Dyspnée : début, stade NYHA, orthopnée

Œdèmes des membres inférieurs : début

Palpitations

Douleur thoracique

Malaise, syncope, lipothymie

Examen physique :

Constantes : FC,TA, saturation O2(5), poids, température,

Auscultation pulmonaire (crépitants, ronchi, sibilants, diminution MV),

Auscultation cardiaque (souffle, régularité, frottement) ; turgescence jugulaire, reflux

hépato-jugulaire, hépatomégalie/hépatalgie ;

Pouls périphériques

Palpation des mollets : Homans, œdèmes

Palpation abdominale

Vous trouvez des crépitants bilatéraux jusqu’à mi champs, pas d’œdèmes des membres inférieurs.

La saturation en O2 est à 89 %

L’échographie cardiaque retrouve une FEVG à 30 %, pas de trouble de la cinétique segmentaire. Un

ventricule gauche dilaté avec un DTDVG à 39 mm/m² ; des pressions de remplissage élevées du

VG ; une insuffisance mitrale grade 1, une VCI dilatée et non collabable. Une aorte non dilatée.

QUESTION 2 :

Quel est votre diagnostic ?

Œdème aigu du poumon(5) sur cardiopathie dilatée hypokinétique (5)déclenché par une fibrillation

auriculaire chez une femme de 74 ans ayant un score de CHADSVASC à 4 (5)

QUESTION 3 :

Quels examens complémentaires réalisez-vous aux urgences?

Electrocardiogramme 12 dérivations

Imagerie :

Radiographie de thorax de face : signes de surcharge, épanchement pleural

Echographie cardiaque : FEVG, PRVG, taille du ventricule



Biologie : NFS, ionogramme, créatinine, BNP(2,5), troponine, Gaz du sang artériels, TSH,

QUESTION 4 :

Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ?

Urgence thérapeutique

Hospitalisation USIC

Mise en condition : Voie veineuse périphérique, scope,repos au lit demi assis, oxygène au masque à

haute concentration, arret des ADO

Si NaCl = 0 au dossier

Traitement de l’OAP :Dérivés nitrés(5) en bolus puis au pousse seringue électrique, furosémide(5) IV,

Traitement de la Fibrillation atriale : Anticoagulation(5) efficace par héparine non fractionnée ou

HBPM ; si FA très rapide et mal supportée : digoxine en l’absence de contre-indication ou réduction

après ETO mais ici impossible.

Surveillance

Clinique : TA(2,5), FC, Sat O2, diurèse

Paraclinique : ionogramme, créatinine(2,5),

QUESTION 5 :

Quel est le bilan de cette cardiopathie dilatée ?

Atteinte coronarienne(5) : coronarographie ou coroscanner

Cardiopathie :ETT (5)(valvulopathie, CMH, post myocardite (sérologie VHB, VHC, VIH)

Dysthyroïdie : TSH

Toxique(2,5) : œnolisme (VGM , ASAT, ALAT, GGT, PAL) chimiothérapie

Maladie de surcharge(2,5) : amylose (protéinurie 24 h, EPS, IEPS), hémochromatose (ferritine),

sarcoïdose (calcémie, ACA)

Dysglobulinémie : EPS

QUESTION 6 :Deux jours après son hospitalisation la patiente s’est améliorée sur le plan respiratoire. Quel

traitement instaurez-vous au long cours ?

Traitement de l’insuffisance cardiaque

Régime sans sel(5),

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (5)ou ARA II,

B-bloquants de l’insuffisance cardiaque(2,5),

Diurétiques de l’anse

Traitement de la FA :

anticoagulation par AVK,

ralentissement ou cardioversion après 3 semaines d’anticoagulation efficace,

Prise en charge du diabète : discuter arrêt DO avec diabétologueEducation AVK(5) : alimentation, INR

Réseaux d’insuffisants cardiaques(5)

Surveillance :

Clinique : : poids, dyspnée, œdèmes

Paraclinique : INR, BNP, ionogramme sanguin, créatinine



QUESTION 7 :

Quels sont les mécanismes électrophysiologiques de la FA ?

Mécanisme focal(5)

Multiples vaguelettes(5)

Présentation (5)

Items traités : 236,250

Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf








SUJET 2

Médecin au SAMU vous êtes appelé au domicile d’un homme de 75 ans pour malaise avec perte de

connaissance. A votre arrivée l’homme est conscient, Glasgow 15, sa fréquence cardiaque est à

35/mn ; tension artérielle à 160/90, Saturation en oxygène à 96 % en air ambiant. Vous réalisez un

électrocardiogramme.

QUESTION 1 :

Si le patient ouvrait les yeux à la douleur, avait une réponse verbale incompréhensible et une

réponse motrice en retrait. Quel aurait été le score de Glasgow ?.

E = 2 (2,5) ; V= 2(2,5) ; S = 4 (2,5)

QUESTION 2 :

Interprétez l’ECG.

Bradycardie

Rythme non sinusal (onde P non suivi de QRS). Dissociation complète auriculo-ventriculaire. Bloc

auriculoventriculaire complet (10)

Bloc de branche gauche complet (5)

L’interrogatoire vous apprend que ce patient a une cardiopathie ischémique « j’ai fait un infractus

docteur », une HTA, une hypertrophie bénigne de prostate

QUESTION 3 :

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Urgence (5)thérapeutique

Traitement médical

Mise en condition : pose d’une voie veineuse périphérique, oxygène aux lunettes ; repos strict, scope

Traitement chronotrope positif : isoprénaline IV(5) : 5 ampoules dans 250 cc de G V %. Recouvrir la

perfusionSurveillance



Clinique : TA, FC(5)

QUESTION 4 :

Quelles causes réversibles de trouble de conduction recherchez-vous avant l’implantation d’un

stimulateur cardiaque et comment le recherchez-vous ?

Médicaments : B bloquants(5), digitaliques(5), inhibiteurs calciques bradycardisants, amiodaroneIschémie : troponine(5), échographie cardiaque

Trouble ionique : kaliémie(5)

Piqure de tique : maladie de Lyme

Post opératoire de chirurgie cardiaque

Après 48h de surveillance scopé un stimulateur cardiaque est implanté.

QUESTION 5 :

Quelles informations allez-vous donner à votre patient avant l’implantation du stimulateur

cardiaque ?

Information claire, loyale et appropriéeNotion de balance bénéfices/risques (5)

Bénéfices attendus : vital

Préparation : à jeun, douche à la bétadine, dépilation

Déroulement de l’intervention (5): anesthésie locale, durée inférieure à 1 heure ; « boitier sous la

peau en regard du sillon delto-pectoral, relié à deux sondes allant jusqu’au cœur »

Complications (5):

Immédiates : pneumothorax, péricardite, embolie gazeuse

Tardives : déplacement de sonde, fracture de sonde, endocardite infectieuse

Conseils : ne pas élever le bras pendant quelques jours, traiter rapidement toute infection.

Surveillance tous les ans : contrôle du stimulateur

Information écrite : faire signer feuille de consentement(5)

QUESTION 6 :

Que surveillez-vous après l’implantation du stimulateur cardiaque ?

Clinique

Dyspnée, cicatrice(5), température, hématome de loge

Paraclinique

Radiographie de thorax (5): absence de pneumotorax, sondes en place

ECG(2,5) : accélération et fonctionnement en mode DOO à l’aimant

Contrôle du stimulateur avec programmateur

QUESTION 7 :Un mois après l’implantation, la secrétaire vous apprend que ce patient a demandé à consulter son

dossier. Quelle démarche a-t-il réalisée ? Précisez les modalités ?

Lettre recommandée avec accusé de réception au directeur de l’établissement.

Délai de réponse de 8 jours (5)(prolongé à 2 mois si les informations datent depuis plus de 5 ans).

L’établissement doit obligatoirement proposer un accompagnement médical(5).

Le patient peut consulter sur place le dossier ou se faire transmettre des copies des documents à ses

frais.

Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans le prise en charge thérapeutique

ne sont pas transmises avec le dossier.

Items traités : 288, 6, 185Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-cardiac-pacing-FT-europace2007.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-cardiac-pacing-FT-europace2007.pdf







SUJET 3

M. G . 55 ans arrive aux urgences cardiologiques à 9h45 pour douleur thoracique survenue à 8h30

ce matin alors qu’il travaillait.

Il a comme FDR CV : HTA, tabagisme à 45 paquets-année, surcharge pondérale (1, 75m pour 90 kg).

Ses antécédents sont une BPCO et une discopathie.Il a comme traitement : symbicort à la demande.

Voici l’électrocardiogramme réalisé.

QUESTION 1 :

Décrivez votre interrogatoire concernant la douleur thoracique.

Type de la douleur constrictive(5), en barre, piqure, brulure), durée, irradiation(5) aux mâchoires et

aux bras ;contexte ; mode de déclenchement (effort(2,5) ou repos), sensibilité à la trinitrine(2,5)

Rechercher péricardite : augmentation à l’inspiration(2,5) profonde ; syndrome infectieux récent

QUESTION 2 :

Décrivez l’électrocardiogramme. ECG : 12 dérivations

Rythme sinusal. FC ?; PR ?

HBAG ; QRS fins ;sus-décalage du segment ST convexe =courant de lésion sous endocardique (5)

antérieur étendu(5) (onde de Pardee)

Sous décalage du segment ST (miroir(5)) inférieur

QUESTION 3 :

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Examen clinique

Interrogatoire : ATCD (surtout ischémiques, pb hémorragiques, insuffisance rénale, pb voie d’abord),allergie à l’iode

Examen physique : constantes, recherche de signe de choc et d’insuffisance cardiaque

Traitement

CORONAROGRAPHIE (5)POUR ANGIOPLASTIE EN URGENCE PMZ

Urgence thérapeutique PMZ

Traitement médical

Hospitalisation en USIC

Mise en conditions : repos au lit, 2 VVP, oxygène, scope, préparation à la coronarographie

Antiagrégants plaquettaires

Aspirine(5) IV dose de chargeClopidogrel (5)dose de charge per os

Anticoagulation à dose curative : HBPM ou HNF

Antalgiques

Surveillance

Clinique : PA, FC, douleur, signes d’insuffisance cardiaque

Paraclinique : scope, ECG, troponine ionogramme créatinine, ECG

Examens paracliniques

Biologie : NFS, ionogramme, troponine, coagulation

Radiologique : NE DOIT PAS RETARDER LA CORONAROGRAPHIE

Radio thoraxEchographie cardiaque(2,5)



M. G. bénéficie d’une coronarographie.

QUESTION 4

Quelle(s) artère(s) sont à l’origine des signes ECG retrouvés ?Tronc commun (2,5)ou

IVA + circonflexe(2,5)

QUESTION 5:

Quel est le mécanisme physiopathologique de la formation de la plaque d’athérome ?

Quel sera l’objectif de LDL cholestérol ?

Strie lipidique (5)= accumulation dans l’intima de macrophages spumeux et de cellules musculaires

lisses chargées de lipides

Plaque athéroscléreuse (5)non compliquée : noyau lipidique recouvert d’une chape fibreuse

(collagène)Plaque athéroscléreuse compliquée : rupture de la chape fibreuse, hémorragie intraplaque ou

thrombose

Objectif de LDL cholestérol : < 0,7 g/L (5)



QUESTION 6:

Quel est votre prise en charge au long cours ?

B Bloquants(2,5)

Double antiagrégation (2,5)plaquettaire pendant au moins 1 an (2,5): clopidogrel + aspirine

Statines(2,5) : objectif de LDL cholestérol < 1g/ L

IEC(2,5) : surveillance de la TA et créatinine et ionogrammeCorrection des FDR CV

Sevrage tabagique(2,5)

Perte de poids : consultation diététique, activité physique

Traitement de l’HTA

Flacon de trinitrine sublinguale : 1 bouffée à prendre en cas de douleur thoracique en position

couchée ou allongé ;si persistance de la douleur appeler le 15

Arrêt de travail (2,5)de 4 semaines

Discuter la rééducation cardiaque surtout si patient jeune, séquelles importantes, nombreux facteurs

de risque

Education(2,5)

Associations de maladesSurveillance : consultation cardiologique dans 4 semaines

Déclaration d’accident de travail (2,5):

"Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelquetitre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefsd'entreprise."

QUESTION 7 :

Quels examens complémentaires à visée pronostique réalisez-vous avant la sortie du patient et

qu’en attendez-vous ?

Echographie cardiaque (2,5): FEVG(2,5), recherche de complications : insuffisance mitrale, thrombus,

épanchement péricardique

Holter ECG (2,5): étude de la variabilité sinusale(2,5), recherche de troubles de la conduction et de

troubles du rythme

Items traités : 132, 128


guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AMI-FT.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-

ACS-FT.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-

dyslipidemias-FT.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AMI-FT.pdf




http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf



http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf










SUJET 4

L’interne des urgences vous appelle pour un avis. Mme K. 67 ans vient aux urgences pour fièvre.

Cette femme très active est diabétique et a eu un remplacement valvulaire aortique par valve

mécanique il y a 5 ans pour rétrécissement aortique. Elle a passé cet été une semaine au Mali en

Mission humanitaire. Elle a des épisodes de frissons depuis 3 jours maintenant.

QUESTION 1 :

Quel est votre interrogatoire devant cette fièvre ?

Devant toute fièvre :

Terrain : ATCD, traitement en cours, profession, mode de vie, voyage récent, Etat des vaccinations

Caractéristiques de la fièvre : intermittente, continue, immunodépression

Signes d’accompagnement : sueurs, frissons(2,5), arthro-myalgies, céphalées,

Contage(2,5)/piqure/morsure

Recherche d’un point d’appel (5): toux, diarrhée, signes fonctionnels urinaires, éruption cutanée

Concernant le voyage :Prophylaxie anti paludique(5), protection mécanique (répulsifs, moustiquaire) ; zone urbaine ou

campagne

Etat vaccinal

Respect des consignes d’hygiène alimentaire et corporelle(2,5)

Concernant la valve cardiaque :

Contrôle des INR(2,5),

Surveillance échographique

Mme K vous dit qu’elle a pris toutes les précautions nécessaires pour son voyage. Par ai lleurs, elle

vous dit avoir eu plusieurs épisodes de fièvre récemment et des douleurs dentaires qu’elle n’a paspris en charge. Ses vaccinations sont à jour.

QUESTION 2 :

Quels examens complémentaires de première intention réalisez-vous ?

Radiologie

Radiographie de thorax (2,5)de face : recherche de foyer

Echographie cardiaque (2,5): recherche de végétation, fonctionnement de la valve

Panoramique dentaire(5)

Biologie : NFS (formule++), ionogramme, CRP, INR, frottis sanguin

Bactériologie : BU, ECBU, hémocultures(5) aérobies/anaérobie, prévenir le laboratoire

QUESTION 3 :

Vous réalisez une échographie cardiaque. Que recherchez-vous ?

Signes d’endocardite infectieuse :

Diagnostic positif : Végétation(2,5), abcès(2,5), perforation (2,5)de valve

Diagnostic de gravité : risque embolique(2,5), quantification de la fuite

Evaluation de la prothèse :

Gradient moyen (2,5)aortique, fuites paraprothétiques, fuite aortique

L’échographie réalisée quelques jours plus tard retrouve une FEVG conservée. Il n’y a pas detroubles de la cinétique segmentaire. Il y a des végétations sur la valve aortique. Le péricarde est

libre. Il n’y a pas d’HTAP. Le frottis sanguin est négatif. Une hémoculture pousse à Cocci Gram +.



QUESTION 4 :

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Endocardite infectieuse (5)sur valve aortique (5)mécanique(5) à cocci gram plus(2,5).

QUESTION 5 :Rappelez les recommandations concernant l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse.

Antibiothérapie prophylactique seulement lors des soins dentaires (5)nécessitant la manipulation de

la gencive, de la région périapicale de la dent, ou perforation de la muqueuse

Associé à

Patient ayant

Une prothèse valvulaire (5)

Un ATCD d’endocardite infectieuse(5)

Une maladie cardiaque congénitale cyanogène(5),

Mme K est correctement traitée. Après plusieurs semaines d’antibiothérapie vous décidez de lafaire sortir.

QUESTION 6 :

Rédigez les ordonnances de sortie pour l’anticoagulation sachant que le relai par préviscan est fait

avec ¾ de comprimé.

En tête du service

Patient(2,5) : nom, prénom, date de naissance

PREVISCAN 20 mg ¾ de comprimé le soir(2,5)

Posologie à adapter pour INR entre 2 et 3(5)

Médecin : Nom, numéro ADELI, signature

En tête du servicePatient : nom, prénom, date de naissance

Faire réaliser par IDE à domicile prélèvement veineux pour dosage de l’INR (2,5)une fois par semaine

pendant … semaines puis 1 fois par mois.

Résultats à communiquer au médecin traitant(2,5)

Médecin : Nom, numéro ADELI, signature

Items : 203, 107, 80


guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf







REFLEXES EN CARDIOLOGIE :

Cardiopathie sous jacente + facteur déclenchant

Régime sans sel

Fibrillation auriculaire

Paroxystique : moins de 48 h (toléré jusqu’à 7 jours) ? Fin spontanée

Persistante : plus de 7 jours ou cardioversionPermanente : arythmie acceptée par le patient et le clinicien. Objectif : contrôle de la

fréquence et non du rythme

CHADS VASC

Délai prise en charge SCA

Education AVK

Rêgles hygiéno diététiques

BASIC devant tout SCA



SCA avec élévation du segment ST :

http://www.bmlweb.org/consensus.html


