Diagnóstico diferencial y manejo de las conjuntivitis en Atención Primaria

Protocolos oftalmología.

Marta D’Lacoste FarréJulio 2016

Conjuntivitis aguda bacteriana /vírica /alérgica

• Conjuntivitis es la inflamación de la capa conjuntiva, membrana mucosa que recubre el interior de los párpados y que se extiende a la parte anterior del globo ocular.

• La Conjuntivitis bacteriana, es la inflamación de la conjuntiva, producida por diversas bacterias.

Definición

• Medio ambiente: regiones con clima tropical y templado.• Estilos de vida: hábitos de higiene deficientes.• Disfunción de la glándula de Meibomio y de la película

lagrimal.• Anormalidades de anexos oculares, trauma, malposición

palpebral y alteración de la película lagrimal.• Dacriocistis crónica.• prótesis oculares, lentes de contacto y medicamentos tópicos.• Antecedente de quimioterapia, esteroide o inmunosupresores

Factores de riesgo

Más frecuentes:– Staphylococcus aureus : conjuntivitis crónica y blefaroconjuntivits– Streptococcus pneumoniae : conjuntivitis aguda– Haemophilus influenzae conjuntivitis subaguda– Moraxella catarrhalis : todas

Menos frecuentes:– Neisseria gonorrhoeae (conjuntivitis hiperaguda)– Neisseria meningitidis– Chlamydia trachomatis : Trachoma (Chlamydia trachomatis serotipos A y C)

Conjuntivitis de inclusión ( Chlamydia trachomatis serotipos D y K)

Otros: Coliformes , Proteus sp., Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis

Gérmenes implicados

• Enrojecimiento de los ojos (Hiperemia conjuntival)• Sensación de cuerpo extraño (arenilla )• Aumento del lagrimeo (epifora)• Prurito ocular• Dolor ocular• Visión borrosa• Costras y secreciones que se forman en el párpado durante la

noche• Fotosensibilidad??

Síntomas de las conjuntivitis bacterianas

• En la exploración física de todo ojo rojo, debemos seguir las siguientes pautas:

• Agudeza visual no suele afectarse la agudeza visual, pero los pacientes hablan de visión borrosa

• Pupilas suele ser normal • Párpados y pestañas • Conjuntiva : hiperemia de predominio periférico• Cornea (tinción con fluoresceína para valorar ulceras corneales)• Presión intraocular ( tonometria normal < 21mmHg)

Exploración física

Las formas diagnósticas más destacables son las siguientes:

• Hiperaguda (purulenta): Es la forma más agresiva, con gran secreción purulenta, edema palpebral, quemosis y linfadenopatía preauricular; puede incluso perforar la cornea

• Aguda (mucopurulenta): Presenta respuesta papilar (papilas pequeñas), asociado a petequias y secreción mucopurulenta

Diagnósticoaula60

Sesiones clínicas

en el centro de saluda

• Crónica : La clínica es igual a la aguda. La recidiva suele deberse a la falta de higiene o blefaritis o dacriocistitis crónicas.

• Por Clamidias: – Tracoma : enfermedad crónica, con ciclos de reinfección – Conjuntivitis de inclusión: se adquiere por contacto con secreciones de

uretritis (ets), cervicitis o agua de piscinas.

Diagnóstico (2)

Algunos ejemplos

Video conjuntivitis

otras imágenes de exploración:

Diagnóstico diferencial 1

* PATOLOGIA OCULAR Guía de Actuación Clínica en A. P. Miralles Gisbert, S.J.,; Baeza Díaz, M., Barreras Mateos, J.C. Hospital General Universitario de Elx. http://www.san.gva.es/…/251004/guiasap028ocular.pdf

Diagnóstico diferencial 2

* PATOLOGIA OCULAR Guía de Actuación Clínica en A. P. Miralles Gisbert, S.J.,; Baeza Díaz, M., Barreras Mateos, J.C. Hospital General Universitario de Elx. http://www.san.gva.es/…/251004/guiasap028ocular.pdf

Diagnóstico diferencial 2

* PATOLOGIA OCULAR Guía de Actuación Clínica en A. P. Miralles Gisbert, S.J.,; Baeza Díaz, M., Barreras Mateos, J.C. Hospital General Universitario de Elx. http://www.san.gva.es/…/251004/guiasap028ocular.pdf

Virica : Adenovirus, proceso autolimitado ,contagiosa,sensación de cuerpo extraño e inyección conjuntivaltratamiento con gotas antinflamatorias cada 3-4 horas 5 díassecreción blanquecina

Bacteriana : Secreción purulenta ,a menudo sobreinfecta a la vírica

Alérgica: predomina el prurito ,el escozor y la hiperemia

• En las conjuntivitis bacterianas, los cultivos con antibiogramas y la tinción solo tiene sentido en la hiperaguda, no en el resto, porque aunque pueden existir resistencias en el antibiograma, la concentración de antibiótico que se adquiere en el ojo es mucho mayor, con lo que cualquier antibiótico utilizado de forma empírica, será eficaz.

Exploraciones complementarias

Sospecha de C. Bacteriana aguda / conjuntivitis vírica :

Antibiótico tópico de amplio espectro: Cloramfenicol o aminoglucosidos, o asociaciones y quinolonas para casos más resistentes o agresivos.

Nombres: Eritromicina pomada: 1 aplicació/8 h (d’elecció en nens petits). Cloramfenicol col·liri: 1 gota/8 h. Aureomicina col·liri: 1 gota/8 h.

Tratamiento de las conjuntivitis bacterianas

La conjuntivitis bacteriana hiperaguda (Neisseria gonorrhoeae o menigitidis):

Sistémico:ceftriaxona, 1 gramo/24h. i.m. (5 días) o penicilina G, 10 mill. i.v. (5 días).

Tópico pomada de eritromicina cada 2h. (2 días) y 5 veces al día después, junto con irrigaciones abundantes con suero fisiológico.

Tratamiento de las conjuntivitis bacterianas

• La conjuntivitis bacteriana crónica (Estafilococo, Moraxella, Pseudomonas y Proteus): igual tratamiento que la catarral.

• La conjuntivitis por clamidias: doxiciclina oral (100mg/24h.) 3 semanas, más pomada de tetraciclina cada 8h, 3 semanas. También tratar a la pareja sexual.

Tratamiento de las conjuntivitis bacterianas(2)

• Disminución de la agudeza visual.• Dolor ocular.• Anomalías en el reflejo y/o forma de las pupilas.• Alteración en la transparencia de la cornea y/o cámara

anterior.• Falta de respuesta en 48-72h.• Aparición de hipopión.

Estos signos nos han de plantear un nuevo diagnóstico diferencial y muyprobablemente derivar al especialista.

Signos de alerta

• Los germenes mas frecuentemente implicados son St. aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

• La agudeza visual, no suele afectarse, aunque los pacientes si que expresan cierta visión borrosa, debido al aumento de secreciones. Ni tampoco la presión intraocular.

• Las formas hiperagudas debidas a Neisseria gonorrhoeae o N. meningitidis, y representan formas muy agresivas que pueden incluso llevar a la perforación corneal, como complicación.

Puntos clave

– Las forma aguda es muy contagiosa, y se autolimita en 1-2 semanas, sin secuelas.

– La presencia de blefaritis o dacriocistitis crónicas, predisponen a las formas crónicas.

– En las conjuntivitis bacterianas, el cultivos solo tiene sentido en la hiperaguda, no en el resto.

• la Tobramicina tópica, es el antibiótico mas empleado en las conjuntivitis bacterianas agudas.

• La disminución de la agudeza visual, dolor ocular y la falta de respuesta en 48-72h, son algunos de los signos que nos han de hacer revalorar el diagnóstico o derivar al especialista.

Puntos clave (2)

• Motivo de consultaPaciente de 23 años que consulta por prurito ocular derecho y aumento de secreciones mucopurulentas.

• AnamnesisLa clínica comienza 24 horas antes con sensación de arenilla, prurito ocular, hiperemia conjuntival derecha y lagrimeo intenso, que le confiere una visión borrosa casi permanente.

Refiere síntomas similares en dos familiares en relación a sendos episodios catarrales leves.

Caso clínico

• Antecedentes personalesAmigdalectomia y adenoidectomia a los 10 años de edad.Apendicectomia a los 15 años.Blefaritis crónica desde los 16 años.

• Exploración físicaHiperemia conjuntival derechaAbundantes secreciones mucopurulentasDiscreto edema palpebral superior derecho

Caso clínico 01

• Pregunta 1¿Qué dato de sus antecedentes, podría tener interés en la previsión de su evolución clínica ?

a) Amigdalectomíab) Adenoidectomiac) Blefaritis crónicad) Antecedentes familiares de conjuntivitis catarrales recientes.

Caso clínico 01

• La respuesta correcta es…

c) Blefaritis crónica.

La presencia de blefaritis o dacriocistitis crónicas, predisponen a las formas crónicas, por lo que la evolución podría ser mas tórpida y prolongada.

Caso clínico 01aula60

Sesiones clínicas

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• Pregunta 2

¿ Que causas crees que estarán mas frecuentemente implicados, dada la clínica descrita?

• a) Vírica• b) Bacteriana• c) Alérgica• d) Todas ellas.

Caso clínico 01aula60

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• La respuesta correcta

d) Todas ellas.

Dado que tan sólo disponemos de datos evolutivos muy iniciales en el proceso, pues sólo han pasado 24 horas desde su comienzo, cualquiera de las etiologías mencionadas, podrían ser la causa de la conjuntivitis (Vírica, bacteriana o alérgica). Precisamos, así mas datos clínico-evolutivos, para definir mejor su etiología.

Caso clínico 01aula60

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• Pregunta 3En el supuesto, que evolutivamente, apareciesen , en días posteriores, secreciones purulentas que enganchen los parpados del ojo derecho e iniciase clínica similar contralateral, y dado el tiempo evolutivo, corto, podríamos estar ante una conjuntivitis bacteriana.

En ese caso, ¿Cuáles serian los germenes mas frecuentes implicados?a) Streptococcus pneumoniae.b) Haemophilus aegyptius c) Neisseria gonorrhoeaed) Las correctas son a y b.

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• La respuesta correcta es…

d) Las correctas son a y b.

En las conjuntivitis bacterianas agudas o catarrales, los gérmenes mas frecuentemente implicados son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus aegyptius.Aunque también pueden incluirse Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, entre las baterias mas frecuentes implicadas en procesos infecciosos baterianos conjuntivales.

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• Pregunta 4

Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, ¿Qué tratamiento indicaría en primera instancia?

a) Bilastina tópicab) Cloramfenicol tópicoc) Tobramicina tópicad) Las respuestas correctas son la b y c.

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• Pregunta 4

d) Las respuestas correctas son la b y c.

La conjuntivitis bacteriana o catarral se trata con colirios antibióticos, al menos 6 veces al día, más ungüento antibiótico por las noches ( 7-10 días). El cloramfenicol seria el antibiótico de elección, pero desde que se comercializó la tobramicina tópica ha dejado de ser el tratamiento más usado por los oftalmólogos.

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• Pregunta 5¿Qué evolución cabe esperar, con el diagnostico de Conjuntivitis bacteriana aguda catarral?

a) Es muy contagiosa y puede durar una semana.b) Es muy contagiosa y suele autolimitarse en 1 ó 2 semanas sin secuelas.c) Es muy agresiva y deja frecuentemente secuelas.d) Puede generar ulceras cornéales graves.

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• La respuesta correcta es…

b) Es muy contagiosa y suele autolimitarse en 1 ó 2 semanas sin secuelas.

Las formas agudas puede ser muy contagiosa, y se autolimita en 1-2 semanas, sin secuelas.

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• Pregunta 6

¿Qué pruebas complementarias realizaría para confirmar el diagnóstico etiológico de la conjuntivitis?

a) Cultivos y antibiogramasb) Derivación al especialistac) Ningunad) Tonometria

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• La respuesta correcta es…

c) Ninguna

En las conjuntivitis bacterianas, los cultivos con antibiogramas y la tinción solo tiene sentido en la hiperaguda, no en el resto.

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• Pregunta 7

¿Qué signos de alerta te harán replantear el diagnóstico o su derivación al especialista?

a) Falta de respuesta en 48-72h.b) Aparición de hipopión.c) Disminución de la agudeza visual.d) Todas son ciertas.

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• La respuesta correcta es… d) Todas son ciertas.

Estos signos nos han de plantear un nuevo diagnóstico diferencial y muy probablemente derivar al especialista• Disminución de la agudeza visual.• Dolor ocular.• Anomalías en el reflejo y/o forma de las pupilas.• Alteración en la transparencia de la cornea y/o cámara anterior.• Falta de respuesta en 48-72h.• Aparición de hipopión.

.

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• Pregunta 8

En el supuesto que se realizase un cultivo de secreciones, en el que apareciese implicada una clamidia, ¿que tratamiento indicaría?

a) Tobramicina tópica en colirio cada 6 horas y en ungüento oftálmico nocturno.b) Cloramfenicol, de la misma forma que el anterior.c) Doxiciclina oral , 100mg diarios, 3 semanas, mas pomada de tetraciclinas cada 8 horas.d) Ninguna de las anteriores.

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• La respuesta correcta es…

c) Doxiciclina oral , 100mg diarios, 3 semanas, mas pomada de tetraciclinas cada 8 horas.

El tratamiento en las conjuntivitis por clamidias se realizará con doxiciclina oral (100mg/24h.) 3 semanas, más pomada de tetraciclina cada 8h, 3 semanas. También se ha de tratar a la pareja sexual.

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• Comentarios

El caso que nos ocupa fue diagnosticado de conjuntivitis catarral y se inició tratamiento con Tobramicina tópica en colirio cada 6 horas y en ungüento oftálmico nocturno.

La evolución del mismo, fue correcta con mejoría importante sintomática a las 48 horas y desaparición total de los síntomas a la semana del tratamiento, sin dejar secuela alguna.

Caso clínico 01aula60

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CONJUNTIVITIS ALERGICA

https://docs.google.com/document/d/1_sjxMkvKcc7gS3S0m5K6tFP9Y31-JH-q7tTOXgsp6xY/edit?usp=sharing

Epidemiología

• Afecta al 20 - 25 % de la población• La afectación ocular puede ser la única

manifestación • Pico de incidencia máximo entre 18 y 35 años• Patrón genético:

– 1 progenitor x4, ambos x10

• CAEstacional:– Primavera

• Pólenes– Olivo, plátano, ciprés, abedul,…….

– Mayo – Julio• Gramineas

– Otoño• Arbustos

Etiología

Etiología

• CAPerenne– Polvo doméstico– Esporas de hongos– Acaros– Polenes de parietaria– Restos epiteliales de animales

• Perros y gatos

Cuadro clínico

• CAEstacional– Correlación estacional– Asociación con sintomas nasales y faríngeos

• Estornudos, secreción nasal acuosa– Severidad en función [Ag]

• Horas de sol• Cambios climáticos

– Síntomas bilaterales pero asimétricos

Cuadro clínico

• Picor• Lagrimeo• Enrojecimiento• Inflamación y quemosis• Edema• Dolor• Hipersecreción• Reacción hipertrófica papilar

90%

50%

70%

Cuadro clínico

• CAPerenne– Mismos síntomas, pero todo el año– Por presentarse habitualmente parecen menos

severos– Asociado a rinitis en un 75%

Diagnóstico

• Clínico– Anamnesis, exploración clínica

• Dx etiológico– Pruebas alérgicas cutáneas o en suero

• IgE específicas y no específicas– Mas elevado en CAPerenne

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

• Control ambiental– Es la mejor opción, pero no siempre posible– Requiere la correcta identificación del alergeno

desencadenante– Solución dependiendo del alergeno

• Cambios en el entorno doméstico (eliminar moquetas, peluches ...)

• Evitar mascotas• Cambio de ocupación

Tratamiento farmacológico

• Antihistamínicos tópicos

• Estabiliz. de membrana

• Antihistamínicos orales

• Corticoides tópicos

– Medroxiprogesterona (Medrivas)

– Rimexolona (Vexol)

• Inmunoterapia

Graves

ModeradasLeves

Muygraves

tratamiento con Antihistamínicos

• De 2ª generación– Se unen de forma más específica al receptor de la

histamina– En algunos persiste cierto efecto anticolinérgico y

sedante– Sustancias:

• Desloratadina, Levocetirizina, Cetirizina, Loratadina, Fexofenadina.

Antihistamínicos

• Duales– Tiene un efecto antihistamínico selectivo y un

efecto estabilizador de membrana– Sustancias

• Azelastina• Ketotifeno• Olopatadina