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O presente capítulo apresenta alguns aspectos históricos, bem como tendências atuaisacerca da relação entre neurociência e psicologia clínica. São apontadas as formas como oconhecimento produzido pela neurociência pode contribuir para a compreensão dos efei-tos produzidos pela psicoterapia. Em especial, destaca-se a maneira pela qual diferentes in-tervenções psicoterápicas atuam sobre estruturas cerebrais relacionadas com memóriasimplícitas e explícitas.

Utiliza-se o conceito de esquemas iniciais desadaptativos para ilustrar como esta inter-relação entre conhecimento implícito e explícito, e seus respectivos circuitos neurais, po-dem levar a certos transtornos mentais. Além da inter-relação desses sistemas de memórias,adquiridos por meio da relação do indivíduo com o seu meio ambiente, é abordado o papelde mecanismos filogenéticos, assim como o de determinados genes, na etiologia dos trans-tornos mentais.

O capítulo descreve os principais resultados de pesquisas recentes que empregaram téc-nicas de neuroimagem para investigar o impacto da psicoterapia sobre a atividade do siste-ma nervoso central. Esses efeitos da psicoterapia sobre o tecido neural parecem estar relacio-nados a mudanças estruturais que ocorrem na comunicação sináptica. Conclui-se vislum-brando algumas direções futuras e levantando algumas questões, que permanecem em aberto,sobre os mecanismos neurais envolvidos na origem e no tratamento psicológico dos trans-tornos mentais.

Pesquisas em neurociênciae suas implicações naprática psicoterápica

Marco Montarroyos CallegaroJ. Landeira-Fernandez

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A neurociência é uma área relativamen-te nova. Surgiu durante a década de 1970, como objetivo de articular conhecimentos acercado sistema nervoso produzidos de forma inde-pendente por diferentes disciplinas. Em parti-cular, destaca-se a significativa integração en-tre a neurobiologia, e seus desdobramentos naneuroanatomia, neurofisiologia e neurofarmac-ologia, e a psicologia experimental com suasramificações na psicofisiologia, psicofarmaco-logia e psicologia cognitiva. A integração des-sas diferentes disciplinas fez com que o estudodo sistema nervoso central se tornasse muitomais sofisticado, estimulando o advento de no-vas perspectivas acerca da mente humana.

Nesse contexto, observa-se hoje umainteração crescente entre neurociência e psico-logia clínica. De forma mais ou menos ativa,algumas escolas psicoterápicas procuram incor-porar o conhecimento produzido pela neuro-ciência às suas teorias. De forma recíproca, aneurociência busca também subsídios na psi-cologia clínica, no sentido de compreendercomo e quais intervenções psicoterapêuticastêm a capacidade de aliviar determinados trans-tornos mentais.

Entretanto, o interesse da psicologia peloconhecimento relacionado com o sistema ner-voso central é um fato recente e visto ainda comcerto descrédito por alguns psicólogos clínicos.Historicamente, os sistemas psicológicos quebuscavam explicar os efeitos clínicos da psicote-rapia evitaram o emprego de conceitos relacio-nados ao cérebro humano. Assim, a terapiahumanista-existencial, que privilegia a expe-riência imediata e o desenvolvimento de poten-cialidades individuais, fundamentou todo seusistema teórico na filosofia fenomenológica. Deacordo com essa perspectiva, a psicoterapia estárelacionada com aspectos subjetivos que ocor-rem durante o encontro terapêutico, e variá-veis biológicas seriam desnecessárias para acompreensão do fenômeno psicológico. Curio-samente, a terapia comportamental, embora te-nha adotado uma perspectiva objetiva calcadaem evidências experimentais advindas da ob-servação do comportamento, também poucofez para tentar incorporar às suas teorias des-cobertas importantes sobre o sistema nervoso

que ocorreram ao longo do século XX. Final-mente, a terapia psicanalítica optou pela cons-trução de teorias altamente especulativas como objetivo de compreender a origem de moti-vações inconscientes e foi buscar na literaturae na filosofia os fundamentos para as observa-ções realizadas em ambientes clínicos.

A falta de preocupação pelo conhecimentoneurobiológico apresentada pela psicologia clí-nica atingiu seu ápice na metade do século XX,com o surgimento das drogas psicotrópicas. Em-bora a implementação dessas substâncias tenhatrazido, e ainda traz, avanços significativos notratamento dos transtornos mentais, a distinçãoentre um tratamento farmacológico e outro psi-cológico fez renascer a herança dualista quepressupõe a separação entre os aspectos físicosdo cérebro e os fenômenos metafísicos ouimateriais da mente. De um lado, a psiquiatriabiológica restringiu-se à intervenção farmacoló-gica, partindo do princípio de que os efeitos dasdrogas psicotrópicas no tecido neural ocorreri-am independentemente de fatores subjetivos as-sociados à emoção, à cognição e a aspectos so-ciais de seus pacientes. Por outro lado, a psico-logia clínica passou a adotar posturas cada vezmais mentalistas, partindo do princípio de queos efeitos da psicoterapia ocorreriam na ausên-cia de qualquer mecanismo biológico.

Essa polarização entre a psiquiatria biológi-ca e a psicologia mentalista começou a perderespaço no final do século XX, graças à origemde técnicas de neuroimagem funcional que per-mitiram detectar mudanças no funcionamentode estruturas neurais associadas à intervençãopsicológica.

Sabe-se hoje que intervenções psicoterapêuti-cas atuam no tecido neural, produzindo altera-ções no padrão de comunicação sináptica deforma semelhante aos efeitos produzidos pordrogas psicotrópicas. Dessa forma, o sistemanervoso central constitui o local comum às in-tervenções psicológicas e farmacológicas.

O estudo dos mecanismos neurais envolvi-dos na psicoterapia parte do princípio de que

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as várias técnicas psicoterapêuticas, sejam elashumanista-existenciais, cognitivo-comporta-mentais ou psicodinâmicas, representam inter-venções capazes de produzir alterações de lon-go prazo na emoção, na cognição e no com-portamento de pacientes. Esses efeitos es-tão relacionados a processos de aprendizagemadquiridos ao longo do processo terapêutico.Uma vez adquiridas, essas informações são ar-mazenadas em diferentes sistemas de memó-ria. Dessa forma, compreender os mecanismosneurais envolvidos em intervenções psicote-rapêuticas constitui, em última instância, com-preender os mecanismos neurais envolvidos emdistintos sistemas relacionados com aprendiza-gem e memória (Kandel, 1999).

Classificação dos váriostipos de memória e seusrespectivos substratos neurais

A memória é um dos processos psicológi-cos mais fascinantes. Ela é responsável pelaorigem de toda a nossa subjetividade, permi-tindo que possamos responder de forma ade-quada às diferentes demandas do dia-a-dia, deacordo com a nossa experiência passada.

Vários estudos indicam que a memória nãoé um processo unitário, podendo ser classifica-da de acordo com vários critérios. Por exem-plo, a memória pode ser classificada de acordocom o tempo com que a informação fica arma-zenada no sistema nervoso central. Nesse caso,ela pode ser de curto ou de longo prazo. A me-mória de curto prazo tem a capacidade de re-ter a informação por um curto período de tem-po, alguns segundos ou minutos. A memóriade longo prazo possui uma maior capacidadede armazenamento e pode reter informaçõespor dias, meses ou anos. É exatamente essa amemória que está intimamente associada aosefeitos duradouros produzidos pela psico-terapia.

Em 1954, Brenda Milner realizou uma sé-rie de estudos com um paciente conhecido porH.M., que sofria de amnésia devido a uma ci-rurgia que removeu bilateralmente a totalida-

de do seu lobo temporal, incluindo todo ohipocampo, para o tratamento de uma epilep-sia incurável. Esses estudos culminaram na clas-sificação da memória de longo prazo em explí-cita e implícita, conforme se pode observar naFigura 47.1.

Memórias explícitas ou declarativas são media-das por processos conscientes e podem serevocadas de forma voluntária. São representa-das por palavras ou por imagens sensoriais,tendo, portanto, um caráter simbólico.

As memórias explícitas podem ainda sersubdivididas em episódicas e semânticas. A me-mória episódica está relacionada a experiênci-as pessoais e encontra-se sempre associada aolocal e ao momento em que foi adquirida. Porexemplo, podemos lembrar exatamente ondee quando conhecemos uma determinada pes-soa. Graças ao seu aspecto individual, essa for-ma de memória também é denominada de au-tobiográfica. Um outro tipo de memória explí-cita é a semântica. Ela está relacionada com in-formações factuais compartilhadas com váriaspessoas e não possui qualquer aspecto tempo-ral ou contextual. Um exemplo de memória se-mântica é a capacidade que todos nós temosde recordar o nome do descobridor do Brasil.Trata-se de uma informação compartilhada porum grupo de pessoas que não possui qualqueraspecto pessoal, uma vez que não conseguimoslembrar onde e quando essa informação foiadquirida. A subdivisão da memória explícitaem episódica e semântica está representada naporção esquerda da Figura 47.1.

Estruturas neurais que compõem o lobo tem-poral medial, como o hipocampo e os córticesentorrinal, perirrinal e parahipocampal, assimcomo estruturas diencefálicas, participam deforma importante da memória episódica, en-quanto estruturas espalhadas pelo neocórtexestão relacionadas com a memória semântica.Regiões do lobo temporal medial e do diencéfa-lo constituem o primeiro estágio de formaçãoda memória explícita, caracterizando-se peloseu caráter pessoal e por pouca integração com

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informações previamente adquiridas. O usocontínuo dessas informações de naturezaepisódica vai fazendo com que elas se tornemcada vez mais permanentes e integradas a ní-veis mais gerais de abstração, constituindo-segradativamente em uma memória de naturezasemântica. Dessa forma, a memória explícitapossui um primeiro estágio em que eventosepisódicos são armazenados temporariamenteno lobo temporal medial e no diencéfalo. Umsegundo estágio envolve o armazenamento des-sas informações de forma bem mais permanenteem estruturas do neocórtex, sob a forma de co-nhecimento semântico.

Memórias implícitas ou não-declarativas sãoaquelas relacionadas com habilidades motorase perceptuais e expressam-se por meio de mu-danças do comportamento ou de novas formasde reação emocional, independentemente dequalquer evocação consciente das experiênci-as que produziram o aprendizado. Uma dasprincipais características das memórias implí-citas é o fato de se manifestarem de maneiraautomática e dificilmente poderem ser traduzi-das em palavras. A porção direita da Figura 47.1apresenta os vários tipos de memória implícita.

A memória de procedimento e memóriasrelacionadas com aprendizagem operante di-zem respeito à aquisição de habilidades mo-toras. Áreas estriatais, tais como o caudado e oputâmen, são estruturas que fazem parte des-ses dois sistemas de memória. A aprendizagemassociativa também constitui um tipo de me-mória implícita. O complexo amigdalóide temíntima participação nas reações emocionais en-quanto que o cerebelo participa de respostasda musculatura esquelética.

Formas simples de aprendizagem não-associativa, tais como habituação e sensibili-zação, são também mediadas por memória im-plícita. A habituação envolve uma reduçãogradativa de uma resposta devido à repetição

de um estímulo que não apresenta qualquervalor biológico para o indivíduo.

Por exemplo, um paciente com TOC é ex-posto, durante a terapia, a estímulos que evita-va anteriormente por idéias de contaminação.A memória implícita de habituação é a respon-sável pela atenuação da resposta de ansiedadee pela melhora clínica do paciente (Cordioli,2007).

A sensibilização consiste no aumento deuma resposta diante de um mesmo estímulo,graças à apresentação de um outro estímulocom alto valor biológico. É a sensibilização, porexemplo, que leva uma pessoa a reagir maisintensamente a um toque de ombro depois dereceber um choque elétrico ou faz alguém pu-lar ao menor estímulo imediatamente depoisde ouvir um tiro.

A sensibilização e a habituação são dois pro-cessos que atuam modulando a comunicaçãosináptica de vias reflexas em sentidos opostos.A sensibilização aumenta, enquanto a habitua-ção diminui, a comunicação sináptica das viasreflexas.

Finalmente, a facilitação ou pré-ativação(priming) envolve uma melhora na capacidadedo sujeito de identificar estímulos como pala-vras ou objetos após uma breve experiênciacom esses estímulos. Sua principal função pa-rece ser uma facilitação de processos percep-tuais a estímulos encontrados recentemente,permitindo o seu reconhecimento de maneiramais rápida e eficaz. A facilitação constitui umtipo de memória implícita relacionada à ativi-dade do neocórtex.

Em todas essas situações em que se observaum mecanismo de memória implícita, pacien-tes com distúrbios de memória são capazes derealizar adequadamente qualquer uma dessastarefas, mesmo na ausência de qualquer recor-dação consciente do momento em que foramadquiridas.

Na verdade, memórias implícitas e explíci-tas são ativadas simultaneamente durante umasituação de aprendizado. Dessa forma, a aqui-sição de uma tarefa implícita envolve tambéma evocação dessa tarefa de forma consciente.

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Entretanto, com a repetição da tarefa, ela vaise tornando cada vez mais automática e inde-pendente de processos conscientes ou explíci-tos. Esse é um aspecto importante, uma vez queprocessos psicoterapêuticos envolvem desen-volvimento de habilidades automáticas de na-tureza implícita. Em particular, destaca-se ocondicionamento clássico e operante, formas deaprendizagem amplamente estudadas porbehavioristas e cujo substrato neural foi recen-temente investigado por neurocientistas com-portamentais. A seguir, discutimos esses doisprocessos de aprendizagem, cuja aplicação clí-nica é a terapia comportamental.

Condicionamento clássicoe seus correlatos neurais

O condicionamento clássico é um tipo deaprendizagem comum a diferentes processospsicológicos. Conseqüentemente, diferentesestruturas neurais estão relacionadas a esse tipode aprendizagem. Por exemplo, Thompson(1988) descobriu que o cerebelo, mais especifi-camente o córtex cerebelar e o núcleo interpó-sito, está relacionado à aquisição e evocação dehabilidades motoras.

Os mecanismos neurais relacionados com ocondicionamento clássico de medo foram am-plamente estudados por LeDoux (1996). Essesestudos apontaram de forma inequívoca paraa participação da amígdala nessa forma deaprendizagem, com implicações importantesnos transtornos de ansiedade.

A amígdala é uma estrutura em forma deamêndoa alojada no lobo temporal de ambosos hemisférios cerebrais e é responsável por ad-quirir e armazenar informações de naturezaemocional associadas a pessoas, situações ouobjetos. Essa estrutura é composta por um con-junto de pelo menos doze sub-regiões ou nú-cleos, cada qual relacionado a processos denatureza emocional específicos.

A informação sobre um estímulo condicio-nado (EC) ou incondicionado (EI) trafega dosórgãos sensoriais para o tálamo. Do tálamo sur-gem projeções para o núcleo basolateral daamígdala. Conexões no interior da amígdala fa-zem com que informações do núcleo basolateralcheguem até o núcleo central da amígdala, quepor sua vez, envia informações até diversas áre-as-alvo que efetuam as respostas condiciona-das de medo. Esse sistema de comunicação en-contra-se ilustrado na Figura 47.2.

A via de processamento das propriedadesemocionais do EC de medo é extremamenterápida. Essas informações trafegam por uma viadireta que vai do tálamo até o núcleo basolateralda amígdala em 12 milissegundos, possibilitan-do reações rápidas e não-acessíveis ao processa-mento consciente. A capacidade de processarconscientemente o EC de medo depende deuma via mais longa, perpassando estruturascorticais. Esse tipo de processamento permitea realização de discriminações mais complexassobre o estímulo. Nesse caso, a informação doEC de medo leva cerca de 19 milissegundosaté atingir a amígdala. Nessa via mais lenta, ocórtex pode avaliar a real magnitude das pro-priedades aversivas desse estímulo.

Terapia comportamentale a extinção de respostascondicionadas

O condicionamento de medo por meio daaprendizagem associativa é uma forma de me-mória implícita duradoura, cujos efeitos perdu-ram, talvez, para a vida toda. Embora esse tipode aprendizagem seja extremamente adaptati-vo, determinados transtornos de ansiedade, par-ticularmente as fobias, podem estar relaciona-dos a ele. Com a repetida exposição do EC sema presença do EI, ocorre o que Pavlov chamoude “extinção”; ou seja, a resposta condicionadaproduzida pelo EC vai enfraquecendo. A extin-ção fornece a base para algumas formas de tera-pia comportamental de fobias e de outros trans-tornos de ansiedade.

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Sabe-se hoje que o processo de extinção de umaresposta condicionada não está relacionado auma destruição da aprendizagem original, massim a um novo processo de aprendizagem, noqual novas estruturas neurais adquirem a ca-pacidade de inibir aquelas relacionadas com aresposta condicionada (Cammarota et al., 2006).

Com relação ao condicionamento de medo,essas estruturas relacionadas com a inibição daresposta condicionada, além de serem mais re-centes filogeneticamente, têm a capacidade deinibir a atividade de estruturas mais antigas rela-cionadas com reações de ansiedade. Por exem-plo, ratos necessitam da amígdala, mas não dosistema cortical, para adquirir uma reação demedo a um estímulo sonoro previamente asso-

Figura 47.2 O estímulo condicionado (EC) ou incondicionado (EI) atinge o tálamo que o retransmite aonúcleo basolateral da amígdala. O resultado do processamento é enviado ao núcleo central da amígdala, quetem conexões com os alvos anatômicos efetuadores dos sintomas do medo (adaptada de LeDoux, 1996).

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ciado a um choque elétrico. Entretanto, sistemascorticais, especialmente aqueles localizados naárea pré-frontal, são fundamentais para que essareação de medo ao som possa ser gradativamenteextinta por meio da apresentação do estímulosonoro na ausência do choque elétrico (Morgan;LeDoux, 1995). Esses resultados permitem infe-rir que técnicas comportamentais calcadas naextinção de reações emocionais não alteram ofuncionamento de estruturas responsáveis pelaorigem da disfunção. Tais modificações ocorre-riam pelo fortalecimento de outras estruturas res-ponsáveis pela sua inibição. Nesse caso, pode-seimaginar que um determinado transtorno de an-siedade pode ficar latente após a remissão deseus sintomas, podendo, entretanto, reaparecerquando esses sistemas corticais perderem força,como, por exemplo, em momentos em que opaciente enfrenta novas situações de estresse.

O fenômeno do reaparecimento de uma respos-ta condicionada após a sua extinção é denomi-nado de recuperação espontânea. O mecanis-mo neural responsável pela recuperação es-pontânea de reações emocionais pode estarassociado a possíveis efeitos inibitórios doshormônios do estresse sobre a atividade docórtex pré-frontal, que, por sua vez, pode redu-zir o seu controle sobre a amígdala. Além deefeitos inibitórios sobre estruturas corticais, oshormônios do estresse encontram-se em gran-de quantidade no núcleo central da amígdala,tornando-o mais ativo e facilitando os proces-sos de aprendizado e memória. Conseqüente-mente, reações condicionadas de medo e ansi-edade podem ser intensificadas sob a ação doestresse. Portanto, situações de estresse podemtornar as pessoas mais vulneráveis a transtor-nos de ansiedade e produzir a recaída de sinto-matologia aparentemente extinta.

O sistema derecompensa cerebral e ocondicionamento operante

O condicionamento operante constitui ou-tro tipo de aprendizagem que envolve uma for-

ma de memória implícita de natureza duradou-ra. Esse tipo de aprendizagem envolve tambéma contingência entre uma resposta e suas con-seqüências. Estímulos que têm a capacidade deaumentar a freqüência de uma resposta ope-rante são denominados de estímulos reforça-dores. Alimento, abrigo ou sexo são exemplosde estímulos reforçadores incondicionados,uma vez que, durante a evolução, produziramconseqüências altamente adaptativas, aumen-tando sistematicamente a probabilidade de so-brevivência e reprodução de nossos antepassa-dos. Estímulos reforçadores condicionados de-pendem de uma aprendizagem associativa comum estímulo reforçador incondicionado paraque possa adquirir a capacidade de aumentar afreqüência de uma resposta operante.

O condicionamento operante pode ser interpre-tado como um mecanismo de aprendizagemque busca modelar habilidades motoras capa-zes de maximizar a obtenção de estímulosreforçadores no meio ambiente. Dessa forma,esse tipo de aprendizagem está relacionado asistemas cerebrais de recompensa, uma vezque sua estimulação em seres humanos produzintenso sentimento de prazer.

Dentre as estruturas cerebrais relacionadascom a recompensa, destaca-se a área tegmen-tar ventral, que quando ativada promove aliberação de dopamina no nucleus acumbens.O nucleus acumbens, junto com o núcleo cauda-do e o putame, formam o estriado, que juntocom o globo pálido constituem um grupo deestruturas subcorticais denominadas de gân-glios ou núcleos da base. Acredita-se que onucleus acumbens tenha participação importan-te no condicionamento operante, uma vez queele atua como uma espécie de interface entreo sistema motor, particularmente sobre asporções mais dorsais do núcleo caudado e doputame, e o sistema límbico.

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Extinção operante

O fenômeno da extinção também ocorre no con-dicionamento operante. Comportamentos pre-viamente reforçados podem desaparecer se oestímulo reforçador deixar de ocorrer. Skinnerdescobriu a extinção no comportamento ope-rante por acidente, quando o mecanismo queutilizava para fornecer comida automaticamen-te aos animais em seu laboratório emperrou,deixando-os sem o reforço programado. Assimcomo no caso do condicionamento clássico, aextinção operante também sofre a chamada re-cuperação espontânea. Ou seja, um comporta-mento que sofreu extinção pode retornar demodo espontâneo, indicando mais uma vez quea extinção não destrói a aprendizagem original,mas sim que há a aquisição de um novo pro-cesso de aprendizagem de natureza inibitória.Dessa forma, terapeutas comportamentais de-vem estar cientes de possíveis remissões decomportamentos operantes após intervençõesque visem à sua extinção.

Aprendizagem comoconseqüência da interaçãoentre variáveis filogenéticase ontogenéticas

O estudo dos condicionamentos clássico eoperante atingiu seu ápice na década de 1950.Durante esse período, o movimento behavio-rista demonstrou a importância de variáveisontogenéticas associadas à interação do indiví-duo com o meio. Por outro lado, movimentoscontrários, especialmente associados à etologia,enfatizaram variáveis filogenéticas relacionadasà constituição genética de cada indivíduo, bemcomo os mecanismos responsáveis pela origemde comportamentos inatos. A síntese dessadicotomia surgiu na década de 1970, com des-cobertas graduais indicando que o sistema ner-voso central, embora tenha uma grande capa-cidade plástica, não é capaz de aprender igual-mente qualquer tipo de associação ou de con-tingência presente no meio externo.

Processos de aprendizagem podem ocorrercom maior ou menor facilidade dependendo dahistória filogenética de cada espécie. Essa idéiafoi sintetizada pela teoria de “aprendizado pre-parado” (prepared learning ), proposta porSeligman (1970). Segundo essa teoria, aprende-mos mais rapidamente a conferir valor emocio-nal a estímulos que estiveram regularmente pre-sentes ao longo da nossa história evolutiva. Se-gundo o autor, nosso cérebro foi preparado pelaseleção natural para aprender mais rápida e con-sistentemente certos tipos de informação.

O medo de cobras, aranhas e escorpiões não éinato. Entretanto, a aquisição desse tipo deaprendizagem se dá de forma muito rápida. Bas-ta apenas uma única experiência para que umacriança associe uma cobra a situações de peri-go, ou mesmo uma aprendizagem por imitação,na qual ela observa a expressão facial de medoda mãe. Um outro exemplo é a preparação bio-lógica para condicionamento de comportamen-to alimentar, em que o gosto do alimento que foiingerido antes de uma reação de defesa contraintoxicação, como o vômito ou a diarréia, é asso-ciado, com uma única experiência, a uma inten-sa aversão. Isso acontece mesmo que o alimentonão tenha nenhuma ligação causal com as rea-ções, pois nosso organismo supõe que aquiloque ingerimos causa o que vem depois.

A origem dostranstornos mentais

Além de determinar processos de aprendi-zagem altamente adaptativos, a interação en-tre variáveis filogenéticas e ontogenéticas podetambém desencadear processos patológicos re-lacionados com transtornos mentais. Define-seuma variável filogenética como toda e qualquerinformação capaz de ser transmitida por meioda carga hereditária. As variáveis ontogenéticas,por sua vez, estão relacionadas a informaçõesadquiridas durante o período que vai desde omomento da fecundação até a morte de umindivíduo.

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Durante o período embrionário, interaçõesentre variáveis filogenéticas e ontogenéticasdeterminam a formação das estruturas e cone-xões neurais. Após o nascimento, a interaçãoentre variáveis filogenéticas e o meio ambientepode ocorrer em dois períodos funcionalmen-te distintos: durante os primeiros anos de vida,denominado de período crítico, e durante operíodo subseqüente, que é denominado deperíodo não-crítico.

Durante o período crítico, o meio ambientecausa alterações estruturais e definitivas no sis-tema nervoso central, em oposição a efeitos cir-cunstanciais da experiência fora desse período.De fato, o período crítico representa um mo-mento em que estruturas neurais estão extre-mamente sensíveis à influência do meio exter-no, permitindo que o sistema nervoso centralpossa se adaptar de forma adequada a especifici-dades do meio ambiente. A duração do perío-do crítico é muito variável e parece estar relacio-nada com processos psicológicos específicos.Por exemplo, fenômenos relacionados com aorganização perceptual possuem períodos crí-ticos relativamente curtos, na ordem de um adois anos. Por outro lado, processos lingüísticospossuem períodos críticos mais extensos, po-dendo chegar até a puberdade.

A investigação sistemática da interação en-tre variáveis filogenéticas e ontogenéticas nadeterminação de uma doença mental teve iní-cio na década de 1940, em meio à SegundaGuerra Mundial. Psicanalistas importantes,como Winnicott (1941) e Bowlby (1940), na In-glaterra, assim como Anna Freud (Burlingham;Freud, 1944) e Mahler-Schoenberger (1942),nos Estados Unidos, constataram, por meio daobservação de crianças com distúrbios de com-portamento, que a relação mãe-bebê ao longodos primeiros anos de vida é fundamental parao desenvolvimento psicológico adequado. Osefeitos nocivos produzidos pela ausência ou in-suficiência dessa relação precoce entre mãe-bebê foram estudados em detalhes por Spitz(1945). O autor observou que crianças institu-cionalizadas em hospitais ou orfanatos, e pri-vadas de suas mães durante os primeiros anosde vida, apresentavam uma série de distúrbios

físicos e psicológicos. Em um deles, denomina-do de hospitalismo, Spitz observou que crian-ças que jamais tiveram contato afetivo com suasmães ou com uma substituta apresentavam sé-rios problemas emocionais.

As primeiras evidências experimentais que mos-traram a importância das relações sociais duran-te a infância na modulação da atividade psicoló-gica da vida adulta surgiram com Harlow. Traba-lhando com macacos Rhesus, durante a décadade 1960, ele descobriu que filhotes de macacospreferem uma mãe artificial feita de pano felpu-do em vez de outra feita de arame, mesmo queesta disponibilize a comida a qualquer momen-to para o filhote. Harlow demonstrou, também,que filhotes criados na presença de suas mãesverdadeiras ou de pano não apresentavam qual-quer problema de socialização com outros ma-cacos ao atingirem a adolescência, em oposiçãoa outros macacos criados na ausência de suasmães ou com as de arame (Harlow, 1971).

Desde então, inúmeros estudos revelaramuma clara associação entre adversidades ocor-ridas na infância, especialmente durante os pri-meiros meses de vida, e a origem de distúr-bios emocionais e cognitivos na idade adulta.Por exemplo, experiências traumáticas na in-fância podem alterar o funcionamento de es-truturas neurais importantes para a expressãoda atividade emocional, tais como o hipo-campo (Brunson et al., 2003), o hipotálamo(Vázquez, 1998) e o complexo amigdalóide(Kaufman et al., 2000). Respostas do sistemahormonal, controladas por meio do eixohipotalâmico-hipofisário-adrenal, também sãoextremamente sensíveis a manipulaçõesambientais ocorridas durante a infância (Barret al., 2004). Por fim, as relações sociais du-rante os primeiros anos de vida também pro-duzem alterações no funcionamento de diver-sos neurotransmissores, tais como a nora-drenalina (Clarke et al., 1996) e a serotonina(Gartside et al., 2003).

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Entretanto, deve-se notar que essas respostascomportamentais e neurofisiológicas modula-das pela experiência infantil podem não vir aproduzir no futuro algum tipo de transtornomental. Na verdade, existem evidências mos-trando que determinadas pessoas são re-silientes a certas condições adversas, mostran-do-se capazes de recuperação rápida após te-rem se defrontado com um evento traumáticona idade adulta. Outras pessoas, diante dasmesmas condições adversas, tendem a adoecer(Southwick; Vythilingam; Charney, 2005). Des-sa forma, a ocorrência de um evento traumáti-co na infância não implica necessariamente noadoecimento diante de um novo trauma na ida-de adulta.

A resposta para essa questão começou adespontar no início deste século, por meio deestudos que demonstram como o genótipo deuma pessoa interage com as suas experiênciasambientais. Em particular, Caspi e colaborado-res (2003) investigaram a relação entre o geneque codifica a molécula transportadora da sero-tonina e a ocorrência de maus-tratos na infân-cia, na modulação de transtornos depressivosna idade adulta frente a condições adversas. Osalelos do gene que codifica essa molécula po-dem ser classificados em longos (L) ou curtos(C). O alelo curto desse gene apresenta umaeficiência transcricional à molécula transportado-ra da serotonina bem mais reduzida quandocomparada com o alelo longo.

Calcado na variação genotípica de um gru-po de adultos que havia passado por eventostraumáticos na infância, Caspi e colaboradores(2003) observaram que a relação entre os maus-tratos que a pessoa havia sofrido na infância e aocorrência de depressão na fase adulta foi de-tectada somente entre aquelas que apresenta-vam pelo menos uma cópia do alelo curto (CCou CL), mas não entre homozigóticos que nãoapresentavam esse tipo de alelo (LL). Pessoascom duas cópias do alelo curto (CC) foram ex-tremamente sensíveis aos eventos estressantesna vida adulta, sendo que os sintomas depres-

sivos produzidos por esses eventos foram mui-to mais intensos em comparação com os doisoutros grupos que apresentaram uma (CL) ounenhuma (LL) cópia desse alelo. Por outro lado,pessoas com uma única cópia do alelo curto(CL) apresentaram sintomas intermediários dedepressão diante do número de eventosestressantes. Por fim, pessoas que não possuí-am esse tipo de alelo (LL) foram muito poucosensíveis aos eventos estressantes; ou seja, fo-ram resilientes aos eventos estressantes na vidaadulta, a despeito de terem passado por expe-riências traumáticas na infância. Esses resulta-dos ilustram como a etiologia dos transtornosemocionais está relacionada a uma conjugaçãode fatores genéticos e interações com o meioambiente que, por sua vez, podem atuar dife-rentemente em dois momentos: durante os pri-meiros anos de vida (período crítico), e na ida-de adulta.

Psicoterapia e as memóriasexplícitas e implícitas

O impacto de variáveis ontogenéticas sobrea etiologia de uma doença mental pode ficararmazenado sob a forma de memórias explíci-tas ou implícitas. Conseqüentemente, todas asformas de psicoterapias têm como objetivo al-terar processos relacionados com esses dois ti-pos de memória. Processos implícitos são par-ticularmente importantes, uma vez que podemdeterminar a expressão de sintomas psicopato-lógicos na ausência de qualquer processo cons-ciente por parte do paciente. De fato, a neu-rociência cognitiva atual vem demonstrando,de forma cada vez mais convincente, que a mai-oria do processamento realizado pelo cérebroindepende de atividade consciente. Deve-seobservar, entretanto, que o conceito de ativi-dade inconsciente não está relacionado, neces-sariamente, à noção de inconsciente dinâmico,desenvolvida pela teoria psicanalítica, que per-manece ainda imprecisa e especulativa.

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Uma contribuição importante da psicologiacognitiva é a noção de “inconsciente cognitivo”.A idéia central desse conceito, proposta porKihlstrom (1987), é a de que o cérebro efetuamuitas operações complexas, e somente o seuresultado, mas não as suas operações, podemse transformar em conteúdo explícito. Não te-mos acesso às operações implícitas que origi-nam os conteúdos explícitos.

Essa interação entre processos implícitos eexplícitos, quando relacionada à origem e aotratamento dos transtornos mentais, envolvememórias adquiridas durante experiências ini-ciais da nossa vida, bem como a forma com queinterpretamos informações da nossa vida atu-al. A influência de processos implícitos sobre aexpressão de alguns transtornos mentais é umacaracterística comum a várias correntes psico-terápicas, tais como a terapia gestalt, a psicaná-lise e a terapia cognitiva. Nesse sentido, o con-ceito de esquemas inicias desadaptativos (EIDs),desenvolvido por Young, em 1990, pode ilus-trar como processos explícitos e implícitos, eseus respectivos mecanismos cerebrais, se rela-cionam entre si para produzir determinadostranstornos mentais.

Esquemas iniciaisdesadaptativos

Para a psicoterapia cognitiva, o conceito deesquemas mentais é de suma importância. Osesquemas são estruturas que processam, filtram,codificam e avaliam informações associadas aestímulos, permitindo que o sujeito possacategorizar e interpretar experiências de ma-neira significativa. Os esquemas podem serdisfuncionais quando geram falhas no processa-mento de informações, produzindo distorçõescognitivas e provocando erros sistemáticos deraciocínio, comumente presentes durante o so-frimento psicológico.

Em geral, grande parte dos esquemas men-tais são de natureza implícita. Os esquemasimplícitos podem influenciar a origem de pa-drões complexos de pensamentos explícitos,uma vez que atuam ajustando as informaçõesque chegam à consciência por meio de padrõespreconcebidos de interpretação. Os esquemasde memória implícita, quando disfuncionais,acabam governando a forma de interpretar osacontecimentos, o que distorce o conhecimen-to e a percepção explícitos, implicando em me-tas e expectativas pouco realistas. As crençasdisfuncionais explícitas são perpetuadas pormeio das distorções provenientes de modosmal-adaptados de processar informações.

Um paciente com transtorno de ansiedadegeneralizada apresenta-se sempre em hipervigi-lância em relação a ameaças ambientais. Já umpaciente com depressão maior interpreta suasexperiências de forma distorcida, sempre coma excessiva e indevida responsabilização pes-soal pelas falhas e erros cometidos.

O uso do conceito de esquema implícito empsicoterapia foi enfatizado na década de 1990pela terapia do esquema, proposta por Youngcomo uma expansão da teoria da terapia cogni-tiva de curto prazo. O modelo desenvolvido porele enfatizou a mudança de padrões relativa-mente rígidos de memória implícita por meiode estratégias que acionam esquemas emocio-nais, como a experiência afetiva e o relaciona-mento terapêutico. A terapia focada em esque-mas é mais longa do que a terapia cognitiva,dedicando muito mais tempo para identificar esuperar os esquemas implícitos disfuncionais,que Young chamou de EIDs.

Os EIDs ou esquemas primitivos são cren-ças e sentimentos incondicionais sobre si mes-mo em relação ao ambiente, representando onível mais profundo da cognição, e operam demodo sutil, fora de nossa consciência. Essesesquemas produzem disfunções importantes,podendo gerar transtornos mentais ou sofrimen-to psicológico significativo. Young (1990, 2003)identificou 18 EIDs, que se originam da com-binação de fatores biológicos e temperamen-tais com os estilos parentais e as influências so-ciais às quais a criança é exposta.

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O esquema inicial desadaptativo (EID) é um sis-tema de expectativas rígidas sobre si mesmo eo mundo, que envolve um padrão amplo e glo-bal composto de memórias, emoções, cogniçõese sensações corporais. É desenvolvido durantea infância ou a adolescência e elaborado con-forme a trajetória de vida da pessoa. Acarretaum significativo grau de disfuncionalidade euma resistência a mudanças, além de ser auto-perpetuador.

Como os EIDs são de natureza implícita, masse expressam de forma explícita, é natural queexistam dois sistemas neurais que operem emparalelo para dar origem a cada um desses as-pectos do esquema. Como se pode observar naTabela 47.1, o sistema responsável pelo aspectoimplícito de um EDI envolve a amígdala, en-quanto o sistema explícito está relacionado aohipocampo e a estruturas corticais. O pensamen-to racional e a reflexão consciente são produtosde um processamento que envolve os córticessuperiores e o sistema hipocampal, enquanto aativação de um EID é mediada pelo sistema daamígdala (Young; Klosko; Weishaar, 2003).

Como já discutido anteriormente, as memó-rias emocionais de experiências traumáticaspermanecem armazenadas na amígdala, maspodem ser inibidas e controladas pelo córtexpré-frontal. A ativação das memórias implíci-tas se dá de forma muito rápida e pode ocorrerindependentemente de avaliações racionais epensamentos conscientes característicos dosníveis de processamento cortical.

Os componentes cognitivos explícitos de umesquema freqüentemente desenvolvem-se maistarde, depois que as emoções e sensações cor-porais já foram armazenadas no sistema dememória emocional localizadas na amígdala.As memórias e cognições conscientes associa-das a eventos emocionais são armazenadas nosistema hipocampal e nos córtices superiores.Muitos esquemas desenvolvem-se em um está-gio pré-verbal, antes de a criança ter adquiridoa linguagem. Dessa forma, esquemas pré-ver-bais armazenam memórias, emoções e sensa-ções corporais implícitas, e as cognições explí-citas são adicionadas depois, quando a criançacomeça a utilizar a linguagem.

Quando um EID é ativado, o sujeito é inun-dado por emoções e reações corporais e pode

Tabela 47.1 Diferenças entre o sistema da amígdala e do hipocampo e córtices superiores.

Sistema da amígdala Sistema hipocampal e córtices superiores

Inconsciente (memória implícita)

Rápido (via tálamo-amígdala)

Automático (avaliação de perigo aciona emoções ereações corporais)

Permanente (memórias resistentes à extinção)

Representações simples e cruas do mundo (não fazdiscriminações finas)

Antigo, conserva-se ao longo da evolução

Consciente (memória explícita)

Lento (via tálamo-córtex)

Flexibilidade de resposta mediada pela reflexão e pelaescolha consciente

Maior transitoriedade e facilidade de esquecimentocom o tempo

Representações mais detalhadas e acuradas do mundo

Mais recente na evolução

(Adaptada de Young, Klosko e Weishaar, 2003, p. 27-29).

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ou não conectar conscientemente essa experi-ência com a memória da situação original. Umpapel importante desempenhado pelo psicote-rapeuta da teoria do esquema é ajudar o pacien-te a conectar as emoções e sensações corporais(memórias implícitas) ativadas pelo EID às me-mórias de infância explícitas relacionadas à si-tuação em que o esquema foi adquirido.

Nessa abordagem, o terapeuta ajuda os pa-cientes a identificarem seus EIDs e a tornarem-se conscientes das memórias, emoções, sensa-ções corporais e cognições associadas com es-ses esquemas. O autoconhecimento sobre os es-quemas permite que o paciente exerça contro-le sobre suas reações, aumentando seu poderde escolha e deliberação consciente em rela-ção aos EIDs. Uma vez consciente, o pacientedeve adquirir novas formas de conhecimento,que, com a prática, deverão gradualmente setornar automáticas, seja por meio de memóriassemânticas ou, na ausência de processos cons-cientes, por meio da memória implícita.

Visto que intervenções psicoterapêuticasestão associadas a sistemas de memória explí-citos e implícitos, é possível que esse tipo deintervenção exerça seus efeitos por meio demodificações de estruturas neurais responsáveispelo armazenamento desse tipo de informações.A seguir, apresentamos alguns desses estudos.

Efeito da psicoterapiasobre a atividade cerebral

O advento de técnicas de neuroimagem comalta resolução espacial e temporal vem permi-tindo investigar o impacto da psicoterapia so-bre a estrutura e o funcionamento do sistemanervoso central.

Em 1992, Baxter e colaboradores demonstrarampela primeira vez que a intervenção psicotera-pêutica foi capaz de produzir alterações no te-cido neural em pacientes obsessivo-compul-sivos. Utilizando a técnica de tomografia com-putadorizada por emissão de pósitrons, Baxtere seu grupo observaram que esses pacientes

apresentavam uma alta atividade no núcleocaudado do hemisfério direito. Pacientes trata-dos exclusivamente com técnicas comporta-mentais relacionadas com exposição e preven-ção de respostas apresentaram uma melhorasignificativa dos episódios obsessivo-compul-sivos, bem como uma restauração do funciona-mento do núcleo caudado direito.

Dois estudos subseqüentes confirmaram acapacidade da psicoterapia comportamental emreduzir a atividade do núcleo caudado direitoem pacientes obsessivo-compulsivos. Esses re-sultados, que podem ser observados na Tabela47.2, indicam que técnicas comportamentais fo-ram capazes de alterar estruturas relacionadasà memória implícita relacionada ao condicio-namento operante (ver Figura 47.1).

A Tabela 47.2 apresenta, também, outrosestudos que demonstram o efeito da psicotera-pia sobre a atividade neural em outros trans-tornos mentais. Por exemplo, Paquette e cola-boradores (2003) investigaram o efeito da psi-coterapia cognitivo-comportamental sobrea atividade do tecido neural em pacientes di-agnosticados com fobia à aranha ou aracnofo-bia. Técnicas comportamentais relacionadascom exposição progressiva e associadas àreestruturação cognitiva levaram a uma redu-ção da atividade do giro parahipocampal e docórtex pré-frontal dorsolateral direito, bem co-mo a um aumento da atividade do córtex pré-frontal ventrolateral direito. Recentemente,Straube e colaboradores (2006) observaram,também, uma redução da atividade da ínsulae do córtex cingulado anterior em pacientesaracnofóbicos submetidos à psicoterapia cog-nitivo-comportamental.

Furmark e colaboradores (2002) investiga-ram o efeito da psicoterapia cognitivo-compor-tamental sobre o funcionamento cerebral empacientes com fobia social. Os resultados de-monstraram uma redução significativa da ati-vidade de áreas límbicas, como a amígdala e ohipocampo, bem como de outras estruturas ad-jacentes ao lobo temporal. Esse estudo demons-trou, também, que a psicoterapia foi capaz de

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Psicoterapias 865

(continua)

Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento dosistema nervoso central.

Transtorno Forma de Técnica de Alterações no sistema Referênciapsicológico psicoterapia neuroimagem nervoso central bibliográfica

Transtornoobsessivo-compulsivo

Fobia à aranha

Fobia social

Transtorno do pânico

Transtorno doestresse pós-traumático

Transtorno bipolar

Comportamental

Cognitivo-comportamental




DRMO

Psicodinâmica

PET

rCBF

fMRI

rCBF

PET

SPECT

SPECT

Redução da atividade do núcleocaudado do hemisfério direito

Redução da atividade do giroparahipocampal e do córtex pré-frontal dorsolateral direito. Au-mento da atividade do córtexpré-frontal ventrolateral direito

Redução da atividade da ínsulae do córtex cingulado anteriordireito

Redução da atividade da amígda-la, do córtex parahipocampal ede outras estruturas límbicas

Redução da atividade da matériacinzenta periaquedutal

Redução da atividade do lobotemporal e frontal direito. Au-mento da atividade da ínsula edo lobo temporal e frontal direito

Redução da atividade do hipo-campo direito, do giro do cínguloanterior e do cerebelo esquerdo.Aumento da atividade do córtexpré-frontal medial

Aumento da atividade do córtexpré-frontal, lobo parietal e do hi-pocampo esquerdo. Redução daatividade da amígdala esquerda

Aumento da atividade do lobofrontal e do córtex cingulado

Aumento da atividade do córtexpré-frontal

Baxter e colaboradores(1992)Schwartz e colaboradores(1996)Nakatani e colaboradores(2003)

Paquette e colaboradores(2003)

Straube e colaboradores(2006)

Furmark e colaboradores(2002)

Prasko e colaboradores(2004)

Sakai e colaboradores(2006)

Peres e colaboradores(2007)

Levin, Lazrove e van der Kolk(1999)

Viinamaki e colaboradores(1998)

Abreviações: DRMO – dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares; PET – tomografia por emissão de pósitrons; SPECT – tomografiapor emissão de fótons; fMRI – ressonância magnética funcional; rCBF – fluxo sangüíneo cerebral regional.(Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).

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produzir uma redução do funcionamento damatéria cinzenta periaquedutal, localizada nomesencéfalo.

A capacidade da terapia cognitivo-compor-tamental de promover alterações cerebrais tam-bém foi investigada em pacientes com transtornodo pânico (Prasko et al., 2004; Sakai et al., 2006).Esses estudos revelaram que técnicas de relaxa-mento e de respiração diafragmática, associadasa estratégias cognitivas, produziram uma reduçãoda atividade dos lobos temporal e frontal do he-misfério direito, assim como um aumento da ati-vidade da ínsula desses lobos (Prasko et al., 2004).Em um estudo similar, Sakai e colaboradores(2006) observaram que a psicoterapia cognitivo-comportamental reduziu a atividade do hipo-campo direito, do giro do cíngulo anterior e do

cerebelo esquerdo. Os autores constataram, tam-bém, que houve um aumento bilateral da ativi-dade do córtex pré-frontal medial.

Recentemente, um estudo que contou com acolaboração de pesquisadores brasileiros eamericanos (Peres et al., 2007) demonstrou quetécnicas cognitivo-comportamentais relaciona-das com exposição e reestruturação cognitivaproduziram, além da redução de sintomas en-tre pacientes diagnosticados com transtornosdo estresse pós-traumático, um aumento da ati-vidade de estruturas cerebrais relacionadascom memória explícitas, tais como o córtex pré-frontal, o lobo temporal e o hipocampo, bem

Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento dosistema nervoso central. (Continuação)

Transtorno Forma de Técnica de Alterações no sistema Referênciapsicológico psicoterapia neuroimagem nervoso central bibliográfica

Depressão

Transtono depersonalidade

Esquizofrenia

Interpessoal


Comportamental

Terapia de grupo

PET

SPECT

fMRI

fMRI

SPECT

fMRI

Redução da atividade do córtexpré-frontal. Aumento da ativida-de do lobo temporal

Aumento da atividade dos gân-glios da base e do córtex cingu-lado posterior direito

Redução da atividade do córtexfrontal medial. Aumento da ativi-dade do hipocampo e do córtexcingulado dorsal

Redução da atividade do girocingulado anterior direito e daínsula esquerda

Aumento da atividade do córtexfrontal esquerdo

Aumento da atividade do córtexfrontal

Aumento da atividade do córtexfrontal inferior direito

Brody e colaboradores(2001a)

Brody e colaboradores(2001b)

Martin e colaboradores(2001)

Goldapple e colaboradores(2004)

Schnell e Herpertz (2007)

Lee e colaboradores (2006)

Penades e colaboradores(2002)

Wykes e colaboradores(2002)

Abreviações: DRMO – dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares; PET – tomografia por emissão de pósitrons; SPECT – tomografiapor emissão de fótons; fMRI – ressonância magnética funcional; rCBF – fluxo sangüíneo cerebral regional.(Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).

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como uma redução da atividade da amígdala,estrutura relacionada com memórias implícitasde natureza emocional. Curiosamente, todasessas alterações no funcionamento de estrutu-ras cerebrais produzidas pela intervençãopsicoterapêutica foram observadas exclusiva-mente no hemisfério esquerdo.

Vários estudos demonstraram que outrastécnicas psicoterapêuticas capazes de aliviardeterminados transtornos mentais também fo-ram capazes de produzir alterações na ativida-de cerebral. Por exemplo, Levin, Lazrove e vander Kolt (1999) observaram que a técnica dedessensibilização e reprocessamento dos mo-vimentos oculares foi capaz de aumentar a ati-vidade do lobo frontal e do córtex cinguladoem pacientes diagnosticados com transtorno doestresse pós-traumático. Viinamaki e colabora-dores (1998) também relataram que técnicas psi-coterapêuticas de natureza psicodinâmica fo-ram capazes de aumentar a atividade do córtexpré-frontal em pacientes com transtornobipolar.

A Tabela 47.2 apresenta também quatro es-tudos que investigaram o efeito da psicoterapiasobre a atividade neural em pacientes deprimi-dos. Três desses estudos empregaram técnicasda psicoterapia interpessoal. Dois deles, reali-zados por Brody e colaboradores (2001a;2001b), detectaram alterações consistentes naatividade cerebral relacionadas à redução daatividade do córtex pré-frontal, bem como a umaumento da atividade do lobo temporal. Emum terceiro estudo, observou-se que a interven-ção psicoterapêutica promoveu um aumento daatividade dos gânglios da base e do córtexcingulado posterior do hemisfério direito(Martin et al., 2001). O quarto estudo revelouque a intervenção por meio de técnicas cogni-tivo-comportamentais produziu uma reduçãoda atividade do córtex frontal medial, bemcomo um aumento da atividade do hipocampoe do córtex cingulado dorsal (Goldapple et al.,2004).

Pacientes diagnosticados com disfunçõesmentais mais crônicas, tais como transtorno de

personalidade e esquizofrenia, também apre-sentam alterações cerebrais após a intervençãopsicoterapêutica. Por exemplo, Schnell eHerpertz (2007) detectaram uma redução daatividade do giro cingulado anterior direito eda ínsula esquerda em pacientes com transtor-nos de personalidade, após a intervenção pormeio de técnicas relacionadas com a análise decomportamentos disfuncionais e aquisição denovas habilidades sociais. Por fim, três estudosobservaram de forma consistente uma reduçãoda atividade de estruturas corticais do lobo fron-tal (Lee et al., 2006; Penades et al., 2002; Wykeset al., 2002).

Psicoterapia, comunicaçãosináptica e expressão genética

A capacidade que a intervenção psicotera-pêutica tem em alterar a atividade neural deforma duradoura está relacionada a modifica-ções na estrutura e no funcionamento da co-municação sináptica. Santiago Ramón y Cajal,já no final do século XIX, sugeriu que fenôme-nos relacionados com aprendizagem e memó-ria estariam relacionados a mudanças em jun-ções neuronais. Em seus trabalhos pioneiros naárea de neuroanatomia, Ramón y Cajal chegoumesmo a sugerir que o exercício mental pode-ria causar maior crescimento de ramificaçõesneurais. Durante o mesmo período, Freud le-vantou essa mesma hipótese em seu Projeto parauma psicologia científica, ao propor que todo pro-cesso de armazenamento de informações esta-ria relacionado com o processo de comunica-ção sináptica, ou, na própria linguagem de Freud,“facilitações” de “barreiras de contato” entreneurônios.

A idéia de que alterações na comunicaçãosináptica constituem o principal mecanismosubjacente à plasticidade neural foi formalmen-te proposta por Hebb (1949). Ele propôs quequando dois neurônios são ativados simultanea-mente, de forma repetida e persistente, podeocorrer um processo de crescimento ou de mu-danças metabólicas em um ou em ambos osneurônios, resultando em um aumento na forçaou na eficiência dessa comunicação sináptica.

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Essa idéia, conhecida como “Lei de Hebb”, foiconfirmada experimentalmente com a descober-ta do fenômeno da potencialização de longo pra-zo (LTP) realizada por Bliss e Lomo (1973).

Os trabalhos experimentais de Kandel rea-lizados em lesmas marinhas – a Aplysiacalifornica – nas duas últimas décadas do séculoXX, revelaram que dois mecanismos sinápticosdistintos são responsáveis pelas memórias decurto e de longo prazo (Kandel, 2001). Memó-rias de curto prazo estão associadas a altera-ções próximas à área do processo de comuni-cação sináptica. Entretanto, para que esse me-canismo de plasticidade possa permanecer porum período maior de tempo, é necessário queas mudanças no citoplasma cheguem ao núcleodo neurônio, por meio de um segundo mensa-geiro, dando início a um processo de produçãoprotéica capaz de alterar microestruturas rela-cionadas com a comunicação sináptica. Dessaforma, mecanismos neurais subjacentes à inter-venção psicoterapêutica envolvem a modifica-ção da expressão genética do neurônio por meioda produção de novas proteínas em determi-nadas estruturas neurais.

Questões em abertoe perspectivas futuras

O extraordinário progresso das neurociên-cias nas últimas décadas do século XX abriunovas perspectivas para a psicologia nesse iní-cio de século (Landeira-Fernandez; Silva, 2007).Atualmente, diferentes correntes psicoterápicasbuscam incorporar, na medida do possível, essetipo de conhecimento a seus sistemas teóricos.Por exemplo, a psicanálise, apesar de ter sidofundada por um neurologista, cuja primeira ten-tativa foi unificar a psicologia e a neurologia,tem sua história caracterizada por um afasta-mento das ciências biológicas e experimentais.Entretanto, recentemente, alguns setores dasvárias correntes psicanalíticas mobilizaram-se,sob a liderança do psicanalista Mark Solms,para tentar integrar a psicanálise às ciências docérebro (Solms; Lechevalier, 2002). Esse mo-vimento em busca de unificação culminou na

recente proposta de criação de uma nova disci-plina, denominada de neuropsicanálise. Nessaperspectiva, merece referência o trabalho de-senvolvido por Cheniaux (2004) e o grupo deestudo coordenado por Winograd e Solero-de-Campos (Winograd; Solero-de-Campos;Landeira-Fernandez, 2007), todos do Rio deJaneiro, bem como o trabalho de Soussumi(2006), em São Paulo.

Da mesma forma, alguns teóricos do beha-viorismo têm realizado esforços integrativos. Nofinal do século XX, surgiu uma importante ten-tativa de unificação epistemológica da análisecomportamental clássica com as neurociências:a análise biocomportamental, proposta pelobehaviorista radical Donahoe (Donahoe; Pal-mer, 1994). Inspirado em Skinner, Donahoeacredita que os meios de investigação do com-portamento já evoluíram de forma a permitirmaior precisão no registro do comportamentoencoberto e, por essa razão, muitos aspectos daconduta que antes não eram observáveis pas-saram a sê-lo, devendo ser incluídos na análiseexperimental do comportamento. Nesse senti-do, Silva (2005) propôs que a análise biocom-portamental pode ser uma ferramenta impor-tante para pesquisadores de neurociências e umguia produtivo na interpretação de comporta-mentos complexos, “integrando os níveis fisio-lógico e comportamental de análise, sem queisto represente quebra dos princípios comporta-mentais que regem a relação funcional entreeventos do ambiente e comportamento” (p. 43).

As terapias cognitivas têm natural afinida-de filosófica e epistemológica com a ciência cog-nitiva, e aqui no Brasil tem sido promovido umdebate fértil sobre as aplicações clínicas dosmais recentes estudos em neurociência cogni-tiva, como é ilustrado pelo tema “Terapia Cog-nitivo-Comportamental e Neurociências” do VICongresso Brasileiro de Terapias Cognitivas,que ocorreu em 2007. Nessa abordagem psicote-rápica, existe sempre uma procura de técnicase procedimentos que sejam baseados no funcio-namento do cérebro. Particularmente, a psico-terapia cognitivo-construtivista, uma vertenteimportante no cenário contemporâneo da te-rapia cognitiva, enfatiza o sistema implícito de

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Psicoterapias 869

conhecimento (para conhecer mais, ver Abreue Roso, 2003). A terapia cognitivo-contrutivista,com base nos recentes desenvolvimentos emneurociência, concebe as emoções comocruciais para a atribuição de significado e utili-za técnicas experienciais e emotivas, que visamà melhor regulação entre os sistemas implícitose explícitos.

Embora a interação entre sistemas explíci-tos e implícitos esteja relativamente bem-estabelecida na origem e no tratamento de trans-tornos mentais, ainda não está claro como essainteração de fato ocorre. Certamente, diferen-tes abordagens teóricas que fundamentam suasrespectivas técnicas psicoterapêuticas privile-giam em maior ou menor grau esse tipo deinteração. Também, é possível que diferentestranstornos mentais sejam mais ou menos sus-cetíveis a essa relação entre conhecimento ex-plícito e implícito.

Outra questão que permanece em aberto éde que forma a intervenção psicoterapêuticaexerce seus efeitos no tecido neural. Embora aquantidade desses estudos seja ainda muito re-duzida em relação a algumas técnicas psicoterá-picas, é possível esboçar algumas hipóteses emrelação aos mecanismos neurais envolvidosnesse tipo de intervenção.

Por exemplo, técnicas cognitivas parecemproduzir alterações em estruturas corticais re-lacionadas à memória semântica e associadas aestruturas corticais, tais como o lobo frontal.Nesse caso, é possível que estruturas corticaisexerçam seus efeitos terapêuticos por meio deprojeções descendentes, inibindo estruturaslímbicas relacionadas com reações emocionais.Alguns estudos demonstraram também que aintervenção psicoterápica foi capaz de produ-zir alterações em estruturas límbicas relaciona-das à memória implícita de eventos emocionais,tais como a amígdala. Dessa forma, é possívelque a intervenção psicoterapêutica tenha a ca-pacidade de ajustar diretamente a atividade deestruturas neurais responsáveis pela origem dotranstorno mental. Entretanto, essas são ape-nas algumas hipóteses que deverão fomentarnovas áreas de pesquisa ao longo deste novoséculo.

Considerações finais

A teoria da seleção natural proposta porDarwin consiste no elo de ligação entre as neu-rociências e as diferentes correntes psicoterá-picas. De fato, novos métodos de pesquisa, re-lacionados à biologia molecular, vêm demons-trando que a origem de determinados transtor-nos mentais envolve interações entre informa-ções genéticas, associadas à expressão de cer-tos sistemas de neurotransmissão sináptica, comexperiências pessoais de natureza aversiva du-rante a infância e a vida adulta. Esses resulta-dos superam uma antiga dicotomia aparente-mente intransponível com relação a determi-nantes inatos e aprendidos do comportamentohumano.

A integração entre neurociência e psicolo-gia cognitiva vem permitindo também redimen-sionar as fronteiras entre fatores conscientes enão-conscientes associados à origem e ao trata-mento dos transtornos mentais. Grande parteda atividade realizada pelo cérebro independeda atividade consciente, sendo constituída deprocessamento implícito. Memórias implícitassão particularmente importantes para a origemde transtornos mentais, e aspectos conscientesestão também relacionados a intervençõespsicoterapêuticas. A dinâmica entre mecanis-mos explícitos e implícitos parece ser uma dasprincipais características desses sistemas mne-mônicos. Memórias autobiográficas, por exem-plo, que marcam o início do processo psicote-rápico, eventualmente, transformam-se em me-mórias semânticas ou tornam-se automatizadassob a forma de memórias implícitas.

O grande avanço das técnicas de neuroima-gem vem demonstrando também que a dicoto-mia entre tratamento farmacológico e psicoló-gico das doenças mentais não tem qualquer fun-damento empírico. Vários estudos indicam queintervenções psicoterapêuticas têm a capacida-de de alterar o funcionamento do tecido neuralde forma muito semelhante às intervençõespsicofarmacológicas. Embora o mecanismo deação das drogas psicotrópicas esteja bem maisdesenvolvido em relação aos mecanismos neu-

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rais relacionados à ação das técnicas psicotera-pêuticas, acredita-se que a psicoterapia e apsicofarmacologia produzem seus efeitos clíni-cos graças à capacidade que essas intervençõestêm em restaurar a atividade neural de deter-minados circuitos cerebrais associados a trans-tornos mentais específicos. Finalmente, os efei-tos duradouros da psicoterapia sobre o tecidoneural parecem estar relacionados a mudançasestruturais que ocorrem durante a comunica-ção sináptica.

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