corso di aggiornamento in oncologia e cure palliative … · malattia infiammatoria cronica (m. di...
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CORSO DI AGGIORNAMENTO
IN ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE
I PROBLEMI MEDICI E CHIRURGICI
DEL PAZIENTE ONCOLOGICO
Relazione: Principi di Oncologia Chirurgica.
Sviluppo e Perfezionamento
Dott. Michele Malerba
Foggia – 16 maggio 2015
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TERAPIA CHIRURGICA
E’ la più antica forma di
trattamento dei tumori e, fino a
pochi decenni fa, era l’unico
trattamento da offrire ai pazienti
affetti da neoplasia.
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
Sta vivendo un particolare ed intenso periodo di
cambiamento.
Cause:
Progressiva evoluzione delle conoscenze sulla biologia
dei tumori.
Sviluppo e perfezionamento di terapie alternative e
approccio multimodale (chemio e radioterapia).
Irruzione nella pratica clinica di una tecnologia e
farmacopea che rendono raffinata la diagnosi, più
verosimile la stadiazione e più efficaci, mirate e meno
invasive le terapie.
Avvento a partire dagli ultimi anni del 1980 della
Chirurgia Mini-Invasiva Laparo e Toracoscopica.
Avvento a partire dagli ultimi anni del 1980 della
Chirurgia Mini-Invasiva Laparo e Toracoscopica.
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
La chirurgia oncologica ha profondamente mutato la
chirurgia e la stessa oncologia.
Il trattamento multidisciplinare delle neoplasie ha
introdotto una complessità di valutazione che è andata
di pari passo con un affinamento delle tecniche
operatorie.
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
ATTUALI PROGRESSI :
I miglioramenti delle tecniche chirurgiche e
l’innovazione dello strumentario tecnologico
diagnostico e operatorio
Unitamente ad una migliore comprensione delle
modalità di diffusione dei vari tipi di tumore
permettono attualmente di eseguire resezioni di un
sempre maggior numero di tumori e con una
percentuale di successo sempre maggiore.
Lo sviluppo di terapie alternative o associate alla
chirurgia (quali la radioterapia e la chemioterapia) ha
permesso poi al chirurgo di eseguire interventi
chirurgici anche di dimensioni ridotte rispetto alle
resezioni che si eseguivano tempo fa (es. tipico la
chirurgia conservativa per il cancro mammario).
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Terapia Chirurgica
Pur avendo un Ruolo Centrale nel trattamento di
molte malattie tumorali
oggi necessita di interagire attraverso
un adeguato Approccio Multidisciplinare
con vari specialisti (oncologo, anestesista,
cardiologo, internista, nutrizionista e psicologo)
al fine di fornire al paziente tumorale un trattamento
d’eccellenza, moderno e soprattutto efficace.
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Terapia Oncologica
Oggi necessita di un Adeguato Approccio Interdisciplinare
(TEAM) che coinvolga unità operative e servizi diversi:
• chirurgia generale e mini - invasiva
• oncologia medica
• endoscopia digestiva diagnostica ed operativa
• medicina generale e psicologia
• radiologia diagnostica ed interventistica, epatologia
• radioterapia e medicina nucleare
• anatomia patologica
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TEAM MULTIDISCIPLINARE
IN ONCOLOGIA
E’ diventato il modello di cura dei tumori in diversi
paesi (Europa, USA, ASIA , Australia) per:
Necessità di assicurare l’adesione alle linee guida e di
standardizzare e migliorare i risultati della cura dei
tumori.
La crescente complessità della cura dei tumori che
richiede il coinvolgimento nel decision - making di tutte
le specifiche competenze professionali.
I benefici sono rappresentati da percorsi assistenziali
diagnostico - terapeutici più uniformi e condivisi con
razionalizzazione delle risorse, miglioramento della
comunicazione e maggiore tutela dei pazienti
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RUOLO DELLA CHIRURGIA
NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA ONCOLOGICA
CHIRURGIA: UNICO ATTO TERAPEUTICO
CHIRURGIA + TERAPIE ADIUVANTI
TERAPIE NEOADIUVANTI + CHIRURGIA
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RUOLO DELLA CHIRURGIA
NELLA CURA DEI TUMORI
PREVENZIONE
DIAGNOSI
TRATTAMENTO
FOLLOW UP DEL PAZIENTE
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
PREVENZIONE
Interventi mirati in patologie benigne che se non
trattate adeguatamente dal chirurgo esitano in
patologie neoplastiche maligne.
Un esempio tra tutti è quello dei polipi del grosso
intestino. Condizioni cliniche di poliposi del grosso
intestino (PMF) possono rappresentare delle vere e
proprie lesioni precancerose che evolvono in cancro.
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FINALITA’ DELLA CHIRURGIA
ONCOLOGICA
CHIRURGIA RADICALE
CHIRURGIA CITORIDUTTIVA
CHIRURGIA PALLIATIVA
CHIRURGIA DELLE LESIONI METASTATICHE
URGENZA ONCOLOGICA
INTERVENTI RICOSTRUTTIVI E RIABILITATIVI
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RUOLO DELLA CHIRURGIA
NELLA CURA DEI TUMORI
SCOPI E FINALITA’ DEL TRATTAMENTOCHIRURGICO:
Radicale - quando si pensa di poter asportare tutta
la neoplasia in sede loco-regionale R0, rispettando i
criteri oncologici.
Citoriduttivo - riduzione della massa neoplastica
R1 - R2, inoperabile radicalmente, per palliare i
sintomi e aumentare la responsività alle terapie
complementari es. tipico (peritonectomie +
HIPEC).
Palliativo - quando la guarigione non è
preventivabile, ma chirurgicamente si può
migliorare la vita del paziente trattando solo i
sintomi e le complicanze del tumore inoperabile.
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LA LAPAROSCOPIA IN ONCOLOGIA
rappresenta una realtà, una prospettiva o una sfida?
.
Dal Pionerismo e Fase
Sperimentale
alla Standardizzazione
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CHIRURGIA MINI - INVASIVA
L’evoluzione della tecnica chirurgica
verso una chirurgia sempre meno aggressiva e meno invasiva,
quindi più rispettosa dell’integrità fisica del paziente,
ha portato ad una importante evoluzione del trattamento
sia preoperatorio, sia intraoperatorio e postoperatorio,
con una netta diminuzione dei tempi di degenza e del dolore,
e un aumento del comfort globale.
I pazienti operati con metodica mini - invasiva,
sia laparoscopica che toracoscopica,
grazie anche ad innovative tecniche anestesiologiche,
sono abitualmente mobilizzati nella
stessa giornata postoperatoria e ricominciano
l’alimentazione liquida dopo poche ore
dall’intervento.
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CHIRURGIA MINI-INVASIVA
Il suo avvento ha rappresentato una
Svolta Epocale
nell’ambito della Chirurgia Generale.
In pochi anni le metodiche mininvasive hanno allargato
il proprio campo d’azione a quasi tutta la
patologia chirurgica dell’addome e del torace con una velocità
solo pochi anni fa non prevedibile
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VANTAGGI DELLA CHIRURGIA
LAPAROSCOPICA
riduzione dello stress da trauma chirurgico e del
dolore postoperatorio
miglioramento degli scambi respiratori e rapida ripresa
della canalizzazione dopo l'intervento
riduzione del tempo di degenza
riduzione del rischio di laparocele, cioè di ernia della
ferita chirurgica
riduzione del il rischio di contaminazione ed infezione
delle ferite
riduzione della possibilità di aderenze viscerali post-
operatorie per la minore manipolazione chirurgica
miglioramento estetico
riduzione dell’immunodepressione post-chirurgica
rapida ripresa delle attività sociali
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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
La chirurgia laparoscopica è una tecnica di
chirurgia minimamente invasiva in rapido
sviluppo che è progredita con una velocità solo
pochi anni fa non prevedibile.
Si è passati dal Pionerismo e dalla Fase
Sperimentale alla Standardizzazione
Oggi in oncologia rappresenta una realtà, una
prospettiva o una sfida?
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CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA
FINALITÀ DIAGNOSTICA
Esplorazione in casi dubbi dopo studio pre-
operatorio non dirimente.
Nella fase di Stadiazione delle neoplasie per
decidere fra intervento , terapia farmacologica e/o
radioterapia.
Esecuzione di Biopsie , utili a stabilire il successivo
programma terapeutico
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CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA
FINALITÀ TERAPEUTICA
Ogni intervento per cancro può essere ormai
riprodotto in laparoscopia o comunque può essere
video - assistito.
Campo di applicazione attuale:
• nei tumori dell’esofago - stomaco
• nei tumori del colon/retto
• nei tumori degli organi solidi intraperitoneali (milza,
surrene, rene, fegato, pancreas, adenopatia intra e
retroperitoneale).
I risultati dal punto di vista oncologico possono essere
sovrapponibili alla chirurgia tradizionale con la stessa
radicalità oncologica se condotti da equipe
specialistiche opportunamente rodate.
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
LAPAROSCOPICA
Aspetti che rappresentano i limiti della tecnica
learning curve del chirurgo e dell’equipe dedicata
valutazione della radicalità oncologica (caratteristiche del
pezzo asportato, linfoadenectomia, port size metastases,
sopravvivenza)
valutazione del rapporto costi/benefici
necessità di attrezzature specifiche
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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
non è una chirurgia esotica con una diversa metodologia
clinica,
non è contrapposta alla chirurgia tradizionale della quale
riconosce i medesimi presupposti culturali e scientifici,
può essere ben definita semplicemente un accesso mini -
invasivo alla cavità addominale mediato da un apparato
tecnologico sofisticato, attraverso piccoli fori che permettono
a fibre ottiche e strumenti di operare nella cavità addominale
“ a cielo chiuso” superando la tradizionale laparotomia.
Infatti, la chirurgia laparoscopica viene definita anche come
Chirurgia Gentile
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CHIRURGIA MINI - INVASIVA
DEL COLON
Indicazione
Patologia neoplastica
Malattia diverticolare
Malattia infiammatoria acuta (appendicite acuta, …)
Malattia infiammatoria cronica (M. di Crohn, Colite Ulcerosa)
Stipsi da Inertia Coli
Procedura
Emicolectomia Destra
Resezione ileocecale
Resezione segmentaria
Emicolectomia sinistra
Proctocolectomia
Colectomia subtotale/totale
Appendicectomia
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EMICOLECTOMIA DESTRA / RESEZIONE ILEOCECALE
3 Mesi dopo Notare la differenza fra:
Emicolectomia Destra OPEN
Emicolectomia Destra in VIDEOLAPAROSCOPIA
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Chirurgia mini - invasiva dello stomaco
Indicazione: patologia benigna e maligna
(GIST, Carcinoma …)
Resezione gastrica atipica
Resezione gastrica sub-totale e totale
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Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi:
pancreas
Indicazione: patologia del pancreas sinistro
Pancreasectomia distale
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Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: pancreas
Enucleazione di una lesione benigna
(o precancerosa) del pancreas
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Chirurgia mini - invasiva degli organi
solidi: fegato
Laparascopia esplorativa
Biopsia e resezione atipica
Ecografia intraoperatoria
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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ONCOLOGICA
ADDOMINALE
Casistica personale
Laparoscopia diagnostica (elezione ed urgenza) n. 123
Patologia benigna e maligna dello stomaco n. 64
Chirurgia del colon – retto n. 106
Splenectomia per patologia benigna e maligna n. 46
Surrenalectomia per patologia benigna e maligna n. 54
Chirurgia minore del fegato, resezione atipica segmentectomia e
lobectomia n. 58
Chirurgia del pancreas sinistro, enucleazione e resezione corpo -
coda n. 22
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CHIRURGIA ONCOLOGICA
QUALE FUTURO?
Conoscere meglio qual è il margine di sicurezza idoneo per
ciascun tipo di tumore, per avere una chirurgia il meno
demolitiva possibile, sia aumentando le conoscenze sulla
biologia di ogni tipo tumorale sia affinando le tecniche per
riconoscere le micrometastasi.
Associare alla chirurgia le altre terapie antitumorali nel modo
e nei tempi più efficaci.
Migliorare le tecnologie per avere una chirurgia sempre più
precisa, avanzata e, nei limiti del possibile, meno invasiva e
con meno effetti collaterali.