PENDAHULUAN

Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, di mana suatu benda didorong

melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangannya adalah

pelvis dan tenaganya adalah hiss, yang membuat dwi fungsi, untuk membuka serviks dan

mendorong bayi keluar.1

Kemajuan persalinan dapat dilihat dari progresifitasnya kemajuan pendataran dan

pembukaan serviks serta turunya bagian terendah dari anak. Kemajuan persalinan yang

buruk mungkin berhubungan dengan kontraksi uterus yang inadekuat dan atau

meningkatnya resistensi jalan lahir untuk dilalui janin. 2

Jika tidak ada disporporsi antara pelvis dan janin normal serta letak anak tidak

patologik, dapat ditunggu partus spontan. Bila ada disporporsi feto pelvic, atau janin

letak melintang maka akan terjadi persalinan patologis.1

Disproporsi kepala panggul jarang terjadi, kira kira 1 dari 250 kehamilan, jika

seseorang telah didiagnosa mengalami disproporsi kepala panggul tidak berarti akan

mengalami masalah pada persalinan selanjutnya. Berdasarkan penelitian dari American

Journal Public Health, lebih dari 60% wanita yang didiagnosa dengan disproporsi kepala

panggul pada riwayat kehamilan sebelumnya dapat melahirkan pervaginam kehamilan

1

selanjutnya. Dari beberapa studi kasus melaporkan, 65 75% keberhasilan persalinan

pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan diagnosa disproporsi kepala panggul

sebelumnya. Pintu bawah panggul dari seorang wanita sering bertambah fleksibel dari

setiap kelahiran dan terjadi perubahan posisi dari pelvis selama persalinan yang

memudahkan bayi untuk lahir. 3

Diagnosa disproporsi kepala panggul sering digunakan ketika perkembangan

selama proses kelahiran tidak mencukupi dan terapi medis seperti penggunaan oxytoxin

tidak berhasil. Disproporsi kepala panggul jarang sekali dapat didiagnosa sebelum

mulainya kelahiran, sekalipun jika bayi diperkirakan terlalu besar dan panggul si ibu

sempit. Selama proses persalinan, kepala bayi memasuki pelvis, dan otot otot pelvis

melebar, menghasilkan ruang yang lebih banyak bagi bayi untuk dapat memasuki pelvis.

Pemeriksaan dengan Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ukuran janin,

namun tidak 100% akurat dalam menentukan berat janin. Suatu pemeriksaan yang

mengukur lebar pelvic sering menjadi akurat dalam menentukan diagnosa disproporsi

kepala panggul. 1

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi

yang tidak kalah penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu.

Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan

apakah ada disproporsi kepala panggul atau tidak. Masih ada faktor faktor lain yang

ikut menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak,

akan tetapi factor factor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti

kekuatan hiss dan terjadinya moulage kepala janin.6

Istilah disproporsi kepala panggul sering digunakan untuk menjelaskan persalinan

yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesarea. Istilah disproportion kepala

panggul digunakan untuk menjelaskan obstruksi persalinan akibat ketidaksesuiaikan

antara ukuran kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui

vagina. Saat ini sebagian disproportion disebabkan oleh malposisi kepala janin

ansiklitismus atau memanjangnya diameter diameter tulang kepala janin, akibat

kontraksi uterus yang tidak efektif. 2

2

DEFINISI

Disproporsi kepala panggul merupakan suatu keadaan dimana kepala atau tubuh

bayi tidak pas melewati pelvis ibunya.1

Disproporsi kepala panggul merupakan ketidakssesuaian antara kapasitas panggul

dengan ukuran ukuran kepala janin.4

ANATOMI

Persalinan normal berlangsung karena adanya kerjasama ketiga faktor penting

berikut:

1. Power, yaitu kualitas dan frekuensi dari kontraksi rahim dan kekuatan mengejan ibu.

2. Passage, yaitu bentuk dan ukuran dari tulang dan jaringan lunak dari panggul ibu.

3. Passanger, yaitu ukuran janin. 1

Menurut American College Of Obstetrician and Gynecologist ACOG (1995)

menyederhanakan abnormalitas penyebab distosia sebagai berikut:5

Abnormalitas kekuatan ibu (power, misalnya kontraksi uterus dan kekuatan meneran

ibu).

Abnormalitas janin (passseger, misalnya sikap janin, ukuran janin, dan abnormalitas

janin).

Abnormalitas jalan lahir/panggul (passage, misalnya abnormalitas tulang panggul,

abnormalitas jaringan lunak (tumor, septum vagina).

Passage terbagi atas tulang tulang panggul dengan sendi sendinya dan bagian

lunak terdiri atas otot otot, jaringan, dan ligamen ligamen. Tulang panggul, terdiri atas

: Os. Coxae (Os. Illium, Os. Ischium, Os. Pubis), Os. Sacrum = Promontorium, Os.

Coccygeus. 1

3

Ukuran ukuran panggul, terbagi atas:1

Ukuran panggul luar Ukuran panggul dalam

Distansia spinarum : jarak antara kedua

spina illiaka anterior superior : 24 26 cm.

Konjugata vera : konjugata diagonalis

11 1,5 cm.Distansia cristarum : jarak antara kedua

crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm.

Konjugata transversa : 12 13 cm.

Konjugata externa : 18 20 cm. Konjugata obliqua : 13 cm.Konjugata diagonalis : 12,5 cm.Distansia tuberum : 10,5 cm.Lingkaran panggul : 80 90 cm

Ruang tengah panggul :

Bidang terluas ukurannya 13 X 12,5 cm.

Bidang tersempit ukurannya 11,5 X 11 cm.

Jarak spina ischiadika 11 cm.

Ruang bawah panggul (Outlet) :

Ukuran anterior posterior 10 11 cm.

Ukuran melintang 10,5 cm.

Arkus pubis membentuk sudut 90 lebih, pada laki laki kurang dari 80.

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933)

yang mempunyai ciri ciri pintu atas panggul sebagai berikut :

1. Ginekoid; panggul panggul paling untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir

bulat. Panjang diameter anteri-posterior kira kira sama dengan diameter transversa.

Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

2. Android, bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria yang mempunyai

jenis ini, panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa,

akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Bagian belakangnya

pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini

ditemukan pada 15% wanita.

3. Antropoid, bentuk pinti atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang antero

posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35%

wanita.

4

4. Platipelloid, sebenarnya ini jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.

Ukuran melintang lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan

pada 5% wanita.

Klasifikasi panggul menurut Deventer, yaitu :

1. Too large (besar)

2. Too small (kecil)

3. Too flat (picak)

Klasifikasi yang banyak dipakai adalah menurut Caldwel dan Moloy (1933), mereka

membagi pelvis menurut bentuk arsitekturnya menjadi:

1. False (anterior)

2. Hind (posterior)

3. Bentuk kombinasi, yaitu ginekoid anthropoid, andro platipeloid, dan lain lain.1

KLASIFIKASI

Disproporsi kepala panggul ada dua macam, yaitu :5

5

1. Diproporsi absolut, terjadi bila tidak terdapat kemungkinan untuk persalinan

pervaginam. Pada keadaan ini, panggul ibu memang sempit atau kepala bayi besar.

Penyebab terjadinya disproporsi absolut diantaranya bayi lebih besar dari 5 kg,

hidrosefalus, kelainan kongenital, kerusakan panggul karena trauma, kesempitan

panggul akibat osteomalacia dari usia muda.

2. Diproporsi relatif, merupakan keadaan dimana ukuran bayi mungkin besar tapi jika

kepala dapat flexi dengan baik dan kontraksi uterus baik sehingga persalinan

pervaginam dapat terjadi walaupun membutuhkan waktu yang lama. Keadaan ini

disebabkan oleh kelainan presentasi atau posisi dari kepala bayi, namun ukuran

ukuran panggul maupun kepala bayi dalam batas normal.

ETIOLOGI

Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut:

1. Kenaikan berat badan janin

Bayi yang sangat besar karena faktor keturunan dengan BB kira kira 5 10 Kg.

Bayi postmature, ketika kehamilan sudah berjalan 42 minggu.

Bayi yang ibunya mempunyai riwayat penyakit DM, sehingga memilki

kecenderungan ukuran bayi besar.

Bayi yang ibunya memiliki beberapa anak, cenderung tumbuh lebih besar dan

lebih berat.

2. Posisi janin

Posisi Occipito posterior. Pada posisi ini janin menghadap pada perut ibunya,

membelakangi punggung ibunya.

Presentasi muka

Presentasi dahi

Presentasi adalah bagian terendah janin yang terdapat dalam panggul dan segmen

bawah rahim dan hal ini diketahui dengan pemeriksaan dalam. Lebih dari 95%

janin berada dalam posisi kepala, sedangkan presentasi yang lain dikatakan

sebagai malpresentasi. Sekitar 3% janin berada dalam presentasi bokong,

6

presentasi muka 1 diantara 500 persalinan, sedangkan presentasi dahi 1 diantara

1500 persalinan.

Pada persalinan normal, kepala janin pada saat melewati jalan lahir dalam

keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu hal tersebut tidak terjadi, sehingga kepala

dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya, maka dapat terjadi

presentasi puncak kepala. Presentasi puncak kepala disebut juga sinsiput, terjadi

bila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun ubun besar merupakan bagian

terendah.

3. Kelainan bentuk panggul

Panggul yang kecil

Bentuk panggul yang tidak normal disebabkan oleh penyakit Rachitis,

Osteomalasia, TBC tulang, Poliomyelitis masa kecil yang mempengaruhi bentuk

panggul.

Bentuk panggul yang tidak normal karena pernah kecelakaan.

Tumor tulang.

Kelainan kongenital seperti : Just minor pelvis, Simple flat pelvis, Male type

pelvis, Funnel pelvis (outlet sempit), Panggul asimilasi.

Kelainan tulang belakang seperti:Lordosis, Skoliosis, Kiposis, Spondilolistesis.

4. Kelainan traktus genital

Tumor yang menghalangi saluran yang dilalui bayi sewaktu proses kelahiran.

Kekakuan leher rahim akibat cacat bawaan.

Leher rahim yang yang terluka karena sebelumnya pernah mengalami operasi.

Septum vagina cacat sejak lahir.3

DIAGNOSA

7

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada primigravida pada

akhir kehamilan, anak belum masuk pintu atas panggul dan ada kesalahan letak janin.

Jika ibu memilki tinggi badan kurang dari 140 cm, curigai adanya disproporsi kepala

pinggul. 3

Bukti klinis dari disproporsi yang sesungguhnya adalah tumpang tindih dari

bagian terendah janin yang progresif (molding) tanpa disertai turunnya bagian terendah

tersebut. Bila keadaan ini terjadi, persalinan pervaginam merupakan hal yang sangat

berbahaya dan tidak mungkin dilakukan. 2

Setelah kepala memasuki atas panggul, distosia biasanya muncul akibat kombinasi

antara kontraksi uterus yang tidak adekuat dengan usaha meneran ibu yang tidak efektif

yang tidak disertai dengan malpresentasi janin dan berbagai derajat asistensi jaringan

lunak daerah panggul.

Untuk menjelaskan hubungan besarnya ukuran kepala janin dengan panggul ibu,

beberapa hal harus didapatkan :

Uterus harus berkontraksi secara efisien

Kepala bayi harus tumpang tindih secara efektif (molding)

Kepala janin harus bergerak dengan tepat dalam panggul, masuknya kepala dalam

posisi melintang yangpaling sering terjadi

Diameter panggul harus maksimal

Serviks harus memberikan kemudahan bagi jalan lahir, pendataran pada akhir

kehamilan merupakan persyaratan yang esensial bagi keberhasilan persalinan

Sangat sulit untuk melakukan pemeriksaan panggul rutin untuk memastikan

diagnosis. Bila keadaan tumpang tindih tulang kepala (molding) yang ekstensif terjadi,

sangat sulit untuk menentukan apakah bagian kepala telah turun. Pada keadaan ini,

penentuan station secara akurat sangatlah sulit bila hanya melakukan palpasi pada bagian

terendah.

Sangatlah tepat untuk melakukan pemeriksaan Leopold perabdominal yang diikuti

dengan manuver Muller Hillis melalui pemeriksaan dalam. Manuver Muller Hillis

merupakan pemeriksaan yang sederhana untuk menentukan turunnya bagian kepala janin

8

dengan tekanan pada fundus atau suprapubis, juga untuk mengetahui fleksi dan rotasi dari

bagian terendah janin. Bila kontraksi dan tekanan pada abdomen menyebabkan semakin

turunnya bagian terendah, dapat dikatakan bahwa ruangan tambahan yang cukup pada

panggul untuk dapat dilalui janin. Namun bila tekanan pada fundus atau suprapubis tidak

menyebabkan turunnya bagian terendah janin atau rotasi dapat dikatakan bahwa terdapat

disproporsi.5

Diagnosis disproporsi kepala panggul dapat dilakukan dengan beberapa cara:

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan perabdominal dengan manuver Osborn

Pasien diletakkan pada posisi terlentang dengan tungkai sedikit flexi. Kepala janin

dipegang dengan tangan kiri pemeriksa. Dua jari tangan kanan diletakkan di atas simfisis,

dimana permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis untuk menentukan

derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang. Hasilnya

adalah :

a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam panggul tanpa tumpang tindih dari tulang parietal

berarti tidak terdapat disproporsi.

b. Kepala dapat ditekan sedikit, tapi terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal

(sekitar 0,5 cm) berarti terdapat disproporsi sedang.

c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di

atas simfisis dengan dibatasi jari berarti terjadi disproporsi berat.

Pemeriksaan perabdomino vaginal dengan manuver Muller Munro Kerr

Pemeriksaan ini lebih baik dalam menentukkan kapasitas panggul daripada

pemeriksaan abdominal. Muller mengenalkan metode ini dengan menempatkan jari

tangan pada spina ischiadica untuk menentukkan turunnya kepala, sedangkan Munro

Kerr menambahkan penempatan ibu jari di atas simfisis untuk menentukan adanya

tumpang tindih dari tulang kepala. Pasien diletakkan pada posisi litotomi dan dilakukan

pemeriksaan dalam. Dua jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina dengan ujung

jari diletakkan setingkat dengan spina ischiadica, dan ibu jari diletakkan pada simfisis

9

pubis. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri dan didorong ke bawah ke dalam rongga

panggul. Hasilnya adalah :

a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam setingkat spina ischiadica dan tidak terdapat

tumpang tindih dari tulang parietal di atas simfisis, berarti tidak terdapat disproporsi.

b. Kepala dapat ditekan sedikit, tetapi tidak sampai pada tingkat spina ischiadica dan

terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal berarti terdapat disproporsi

sedang.

c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di

atas simfisis dengan dibatasi ibu jari berarti terjadi disproporsi berat.

Keterbatasan pemeriksaan pelvimetri klinis ini adalah bahwa metode ini hanya

dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya disproporsi dari pintu atas panggul,

namun tidak dapat menilai kesempitan pada bidang tengah atau pintu bawah panggul.

Alasan lainnya adalah bahwa kepala janin dapat digunakan sebagai pelvimeter pada

kesempitan bidang anteroposterior pintu atas panggul.

Keadaan panggul memegang peranan penting dalam mengakomodasi janin untuk

keberhasilan persalinan, kesempitan panggul terjadi bila diameter antara posterior

maupun diameter transversa pintu atas panggul kurang dari ukuran normal, kesempitan

pada pintu atas panggul secara klinis didapatkan diameter antero posterior

2. Pemeriksaan panggul dalam (VT), yang dievaluasi antara lain promontorium, linea

inominata, spina ischiadica, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan

arkus pubis.

Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran :

1. Konjugata diagonalis dan konjugata vera.

2. Distansia spinarum (diameter bispinosum).

3. Diameter antero posterior pintu bawah panggul

Pemeriksaan besarnya janin

Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk

normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto pelvik adalah kepala

maka disebut imbang sefalo pelvik. Besarnya kepala rata rata tergantung dari

besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan

janin.

Ada beberapa perkiraan berat janin :

1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle).

2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Sudah tentu untuk

mendapat kecakapan ini diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu

penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak melebihi 10%.

3. Perhitungan menurut Poulsson Langstadt. Uterus dianggap sebagai suatu benda

yang terdiri dari bahan homogen berbentuk elips jika letak janin memanjang. Volume

tergantung dari diameter elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari

diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus, yang diukur menggunakan

jangka Baudeloque. Kemudian secara empirik dibuat suatu grafik yang

menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu.

4. Rumus Johnson Toshack, berdasarkan atas ukuran Mac Donald, yaitu jarak antara

simfisis pubis dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen :

BBJ = (MD 12) X 155 gram

Keterangan :

BBJ : Berat Badan Janin dalam gram

MD : Ukuran Mac Donald dalam cm

Kepala belum H III : (MD 13).

11

Kepala di H III : (MD 12).

Kepala lewat H III : (MD 11).

Bila ketuban sudah pecah ditambah10%.

Daya akomodasi

Merupakan volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan secara

spontan dan normal melalui panggul yang dinyatak dalam gram BB. Suatu kapasitas

dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya

akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya.

Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah : 10%

DAP (inlet) = CV X CT X 100% X 4000 gram

120

DAP (midpelvis) = AP X DI X 100% X 4000gram

115

Keterangan :

DT : Diameter transversa

AP : Diameter Anteroposterior

DI : Diameter interspinarum

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologic pelvimetry

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang pada beberapa keadaan

dilakukan dengan sinar X untuk mengetahui hubungan antara pintu atas panggul

dengan besar kepala janin. Kelemahan dari metode ini adalah tidak dapat

mendeteksi adanya gangguan penurunan kepala bayi yang disebabkan oleh

jaringan lunak panggul.

Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto :

1. Pintu atas panggul, ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung

Rontgen tegak lurus di atas pintu atas panggul.

2. Foto lateral, ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horisontal pada

trochanter major dari samping.

Dari keduanya dapat dilihat :

1. Diameter transversa

2. Distansia interspinarum

3. Jenis pelvis

4. Konjugata diagonalis konjugata vera

5. Dalamnya pelvis

6. Diameter AP pintu bawah

7. Diameter sagitalis posterior (CALDWELL)

8. Bentuk sacrum, spina ischiadika

Ukuran pelvis

Diameter pelvis dihitung dengan cara:

1. THOMS, sentimeter grid atau

2. Matematika, menurut prinsip segitiga siku siku :

Rumus : X : b = c : a

13

X : yang harus dihitung

a : jarak tabung film dapat dipasang tetap, misalnya 100 cm

b : jarak objek film harus diukur pada setiap percobaan

c : diukur pada gambar rontgen

Luas bidang panggul

Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan index MENGERT,

yaitu diameter AP dikalikan diameter transversa.

Luas bidang panggul wanita Indonesia (standart) :

Pintu atas panggul : 10 X 12 = 120 cm2

Pintu tengah : 10 X 11,5 = 115 cm2

Untuk tiap tiap panggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut index

MENGERT kemudian dibandingkan dengan luas standart tadi.

Kapasitas panggul

Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart dalam persen

dinamakan kapasitas daripada bidang.

Contoh :

Keterangan :

Conjugata vera : 10 cm

Diameter transversa : 11 cm

Distansia interspinarum 9 cm

Diameter AP 12 cm

Luas = CV X DT = 10 cm X 11 cm = 110 cm2

Kapasitas = 120 cm2 = 92%

Pintu tengah :

Luas = D.I X D.AP = 9 cm X 12 cm = 108 cm2

Kapasitas = 108/115 = 94%

Sebagai kapasitas dari pelvis seluruhnya diambil kapasitas terkecil, dari contoh di atas

adalah 92%.

14

2. Pemeriksaan dengan computer tomografi scan, mempunyai prinsip yang sama

dengan pemeriksaan sinar X biasa namun dosis radiasi yang diterima ibu dan bayi

lebih rendah.

3. Pemeriksaan dengan magnetic resonance imaging, hampir sama dengan

menggunakan CT scan.

Pemeriksaan umum kadang sudah membuat kita berpikir ke arah kemungkinan

panggul sempit. Seperti adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul,

luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis, kifosis, ankilosis pada artikulasio coxae di

sebelah kanan atau kiri yang kita temukan pada anamnesa. 1

PENATALAKSANAAN

Pada panggul sempit relatif dapat diketahui adanya disproporsi kepala panggul

sebelum mulainya proses persalinan dengan dilakukan test of labor atau trial of labor.

Test of labor dilakukan pada kala II dimana sudah terjadi pembukaan lengkap dan

ketuban pecah disertai kontraksi uterus yang baik kemudian dilakukan pimpinan

persalinan selama 1 jam dan dievaluasi apakah janin dapat lahir pervaginam pada saat itu.

Jika bayi tidak dapat lahir pervaginam diputuskan untuk dilakukan section sesarea.

Sedangkan trial of labor dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atau 2 jam

sebelum kala II. Jika kepala tidak turun dengan baik, tindakan yang benar adalah

melakukan sectio sesarea. Pada panggul sempit absolut dilakuan tindakan sectio sesarea. 1

Dahulu ada 2 tindakan yang dapat dilakukan, yaitu dengan menggunakan axis

traction forceps untuk membawa kepala janin yang ukuran besarnya belum melewati

pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat

berbahaya bagi ibu dan janin, kini diganti dengan sectio sesarea yang jauh lebih aman.

Induksi partus prematurus umumya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini

adalah kesulitan untuk menetapkan apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah

cukup tua, dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu. Atau apakah kepala

janin dapat aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan.

Belakangan ini ada 2 cara yang , merupakan tindakan yang utama untuk

menangani persalinan pada CPD, yaitu dengan Seksio sesarea dan partus percobaan.

Disamping itu kadang kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomi dan

15

kraniotomi. Namun simfisiotomi jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan

kraniotomi hanya dikerjakan pada janin yang mati.

a. Sectio sesarea

Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal persalianan dan secara sekunder yaitu sesudah persalinan

berlangsung selama beberapa waktu.

Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan

cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat CPD

yang nyata. Selain itu sectio sesarea dilakukan pada kesempitan ringan apabila ada faktor

faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,kelainan letak janin

yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami massa infertilitas

yang lama, penyakit jantung dan lain lain.

Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal,

atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang

syarat syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

b. Persalinan percobaan

Persalinan percobaan merupakan suatu penilaian, untuk memperoleh bukti tentang

ada atau tidaknya disproporsi sefalo pelvik. Menurut pendapat lama, persalinan

percobaan merupakan suatu keadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak

hidup, hiss baik, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam kepala tidak

turun.

Syarat persalinan percobaan :

1. Hiss normal dan adekuat

2. Serviks lunak

3. Anak dalam letak kepala dan hidup

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pada pemeriksaan yang teliti pada hamil

tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran ukuran panggul dalam semua bidang

16

dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada

harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil

keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. 1,6

Batasan dari partus percobaan adalah percobaan persalinan pervaginam pada

panggul sempit relatif dengan janin presentasi belakang kepala pada kehamilan cukup

bulan atau perkiraan berat badan janin > 2500 gram. 3

Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan hiss dan

daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui

sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan

cermat. Tadi sudah dibahas indikasi indikasi untuk dilakukan sectio sesarea elektif, jadi

keadaan ini merupakan kontra indikasi dilakukan persalinan percobaan. Selain itu

beberapa hal perlu mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan

tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini

adalah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan

berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu

mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari bahwa

kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti panggul picak, lebih menguntungkan

daripada kesempitan dalam beberapa bidang.

Hal hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan, yaitu:

a. Perlu diadakan pengawasan seksama terhadap keadaan ibu dan janin.

Pada persalinan agak lama, perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada

ibu, dan perlu istirahat yang cukup serta tidak terlalu banyak tenderita. Hendaknya

pasien diberikan infus intravena oleh karena kemungkinan persalinan harus diakhiri

dengan sectio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi terus.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalamrongga panggul harus terus diawasi.

Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan hiss

dan gangguan pembukaan serviks. Hiss yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala

17

dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks

merupakan hal hal yang menguntungkan. Kemajuan turunya kepaldapat ditentukan

pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.

Pemeriksaan rontgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dan

tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi karena bahayanya pemeriksaan ini,

sebaiknya diilakukan jika benar benar perlu.

Pemeriksaan dalam perlu untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan

serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada

tidaknya prolapsfunikuli atau prolaps lengan. Karena bahaya infeksi pada

pemeriksaan dalam dan denga demikian memperbesar resiko sectio sesarea apabila

tindakan ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini dabatasi danhanya dilakukan bila

memberikan bahan bahan penting untuk menilai keadaan.

c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam

rongga panggul dengan sempurna. Namun pada CPD, ketuban sering pecah pada

permulaan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila hiss

berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih.

Tujuan tindakan ini untuk mendapatkan kepastian apakah hanya hiss yang teratur

mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Setelah

ketuban pecah perlu ditentukan ada atau tidaknya prolapsus funikuli.

d. Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Bila hiss cukup

sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan yaitu

sabagai berikut:

Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan:

misalnya pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest.

Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

Adakah tanda tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan

adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, rupture uteri yang membakat

dan lain lain)?

Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan adanya persalinan

pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya

18

bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan

pervaginam bisa dilaksanakan sesuai persyaratan yang ada.

Partus percobaan dikatakan berhasil apabila bayi lahir pervaginam dengan keadaan

ibu dan bayi baik. Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus

diakhiri dengan sectio sesarea atas indikasi ibu atau anak. Dikatakan partus percobaan

gagal apabila anak lahir mati, pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin

meneran 1 jam, atau partus buatan pervaginam gagal.

c. Simfisiotomi

Merupakan tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang pangul kanan

pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan

ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu satunya

indikasi apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi

intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya

d. Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut larut dan dengan janin sudah meninggal,

sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika

panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi,

terpaksa dilakukan sectio sesarea. 1

19

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan

tindakan yang tepat, akan menimbulakan bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya pada ibu, terdiri dari:

1. Persalianan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah dini pada

pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan asidosis

intrapartum.

2. Dengan his yang kuat, sedangkan kemajuan janin dalam janin tertahan, dapat timbul

segmen bawah uterus dan pembentukkan lingkaran retraksi patologik (Bandl).

Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi jika tidak segera

dilakukan tindakan akan terjadi rupture uteri.

3. Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir mengalami tekanan yang lama

anatara kepala janin dan tulang panggul. Hal ini menimbulkan gangguan sirkulasi

dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.

Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula

vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

4. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat

menumbung.

5. Moulage kepala berlangsung lama.

6. Sering terjadi inersia uteri sekunder.

7. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal.

Pada janin, dapat menyebabkan :

1. Infeksi intrapartal

2. Kematian janin intrapartal

3. Prolaps funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan

memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

20

4. Perdarahan intrakranial

5. Kaput suksadenium dan sefalo hematoma yang besar.

6. Robekan pada tentorium serebri dan otak karena moulage yang heat dan lama.

7. Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari hiss dan oleh karena alat

alat yang dipakai. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. OGrady JP, Petrie RH, Gimovsky ML, Knee DG. Normal and abnormal Labor. In:

OGrady JP gomovsky ML eds. Opertive Obstetrics. 1st ed. Baltimore : Williams and

Wilkins, 1995: ppl153-76.

2. American pregnancy Association. Cephalopelvic Didsproportion. www.american

pregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html

3. Nathan L, DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment.

9th ed. London:Mc Graw Hill, 2003:pp519.

4. Cuningham FG, Gant N.F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC Wenstrom KD.

William Obstetrics. 21st ed. London:McGraw-Hill,2001:pp430-40,757-60.

5. Wijayanegara, H, Suardi, A, Wirakusumah, F. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Obstetri & Ginekologi RSUP. Dr. Hasan Sadikin. Bandung. 2005:pp39,140.

6. Winkjosatro, Ilmu Kebidanan, Ed2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,

Jakarta, 2006:pp640-47.

7. Mochtar rustam, Sinopsis Obstetri, Jilid 1 ed2, EGC, Jakarta:2002,pp318-29.

21