I. KETERANGAN UMUM

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 16 bulan

Alamat : Cimahi

Orang tua : Ayah : pendidikan SD, pekerjaan buruh

Ibu : pendidikan SD, ibu rumah tangga

Tanggal masuk RSHS : 16 Maret 2007

Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2007

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : mencret

Sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit, penderita mengalami buang air

besar yang menjadi cair dan sering. Dalam 1 hari penderita mencret sebanyak

5-6 kali, sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing, berwarna kuning dan disertai sedikit

darah dan lendir. Keluhan tidak disertai dengan muntah dan nyeri perut.

Keluhan demam disangkal oleh ibu penderita, sedangkan keluhan perut

kembung tidak diketahui ibu penderita.

Riwayat penurunan kesadaran disangkal, riwayat kulit menjadi kering

disangkal. Keluhan bibir menjadi kering dan penurunan berat badan diakui

oleh ibu penderita. Keluhan kelopak mata cekung, ubun-ubun besar cekung,

dan menangis tidak ada air mata disangkal oleh ibu penderita. Buang air kecil

tidak ada keluhan.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluarga dengan

keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi terhadap makanan tertentu

disangkal. Riwayat mencret setelah makan makanan tertentu disangkal.

Penderita di asuh oleh ibunya sendiri dan minum ASI sampai umur 15 bulan.

Rumah penderita dihuni oleh 4 orang dengan ukuran 4 X 5 m dengan

ventilasi cukup dan menggunakan 1 jamban tertutup yang digunakan untuk

keperluan sehari-hari. Sumber air didapatkan dari sumur yang berjarak kurang

lebih 5 meter dari jamban, untuk minum air berasal dari sumur tersebut yang

di masak. Riwayat imunisasi lengkap. Karena keluhannya penderita berobat ke

PUSKESMAS dan diberi oralit yang diminum setiap kali penderita mencret

sebanyak 3-4 bungkus sehari, namun karena tidak ada perbaikan, penderita

kemudian berobat ke RSHS.

Anamnesa Tambahan :

Saat pertama kali masuk RSHS, penderita dalam keadaan dehidrasi ringan

sedang, sehingga mendapatkan rencana terapi B. Selama 1 minggu perawatan

penderita telah mendapatkan infus cairan dan oralit dan antibiotik. Namun

penderita tidak mengingat jumlah cairan, oralit maupun antibiotik yang telah

diberikan.

Anamnesis Makanan

0 – 4 bulan : ASI

5 – 10 bulan : ASI + bubur susu

11- 15 bulan : ASI + bubur saring

16 – sekarang : Susu Formula + Nasi Tim

Anamnesis Imunisasi

- BCG : 1x

- Polio : 4x

- DPT : 3x

- Hepatitis B : 3x

- Campak : 1x

Penyakit yang pernah dialami

Cacar air (-) Campak (-) Diare (-) Batuk pilek

(-)

Eksim (-) Tetanus (-) Bengek (-) Kuning

(-)

TBC (-) Kejang (-) Demam Tifoid (-) Kaligata

(-)

Difteri (-) Cacingan (-) DHF (-) Sakit

tenggorokan (-)

Riwayat penyakit pada keluarga dan kerabat

Alergi (-) TBC (-)

Asma (-) Jantung (-)

Gastritis (-) Hipertensi (-)

Kanker (-)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Gigi pertama : 7 bulan

Berbalik : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 8 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum

Keadaan Umum :

Kesan sakit : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Panjang badan: 67 cm

Berat badan : 8,4 kg

Status gizi : BB/PB : 107,67 % (Menurut NCHS)

BB/U : 70,27 % (KEP I)

PB/U : 83,33 %

BB/PB : Persentil 90 (menurut CDC)

PB/U : dibawah persentil 5

BB/U : dibawah persentil 5

Tanda Vital

Tensi : - Respirasi : 28x/mnt

Nadi : 90x/mnt Suhu : 36,7 ºC

2. Pemeriksaan khusus

Kepala : Deformitas (-), ubun-ubun besar datar

Rambut : Hitam, tidak kusam

Wajah : Simetris

Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis,

Kelopak mata tidak cekung

Telinga : Sekret (-)

Hidung : PCH (-), secret (-)

Bibir : Sianosis perioral (-)

Bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah

Gigi dan gusi tidak ada kelainan

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1-T1 tenang

Leher : Retraksi suprasternal (-)

KGB tidak teraba membesar

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Retraksi IC -/-

Pulmo sonor, VBS kiri = kanan

Cor, bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar lembut, turgor baik

H/L tidak teraba

Bising usus (+) normal

Anogenital : Tidak ada kelainan, anus ada

Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah

Hb : 12 g/dl T : 346.000 /mm3

L : 8100 /mm3 Na : 140

Ht : 36 % K : 4

Pemeriksaan Feses

Warna : kuning

Konsistensi : encer

Lendir : (+) Eritrosit : 1-2 Amoeba : (-)

Darah : (+) Leukosit : >> Telur cacing : (-)

V. DIAGNOSA BANDING

Diare akut disentri e.c. dd/ - Shigella + tanpa dehidrasi + KEP I

- Salmonella

- E.coli (EIEC)

VI. DIAGNOSA KERJA

Diare akut disentri e.c. Shigella + tanpa dehidrasi + KEP I

VII. USUL PEMERIKSAAN

- Kultur feses

- Resistensi test

VIII. PENATALAKSANAAN

Umum

Bedrest

Penyuluhan kepada keluarga tentang pencegahan diare dan

penanganan KEP I

Khusus

- Rencana terapi A

1. Memberikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk

mencegah dehidrasi

2. Memberikan makanan yang cukup untuk mencegah kurang gizi

3. Pemberian oralit 100-200 ml setiap habis BAB

- Kotrimoksazol 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari.

- Diet 840 kkal/hari

IX. PROGNOSIS

Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad functionam : ad bonam

X. DISKUSI

Penderita didiagnosa diare akut karena :

Dari anamnesa didapatkan penderita buang air besar dengan konsistensi

encer dan frekuensi 5-6x perhari, yang berlangsung selama 5 hari.

Diare akut adalah buang air besar yang tidak normal dimana terdapat

perubahan konsistensi menjadi lebih lembek atau cair dan perubahan frekuensi 3x

atau lebih dalam 24 jam, yang terjadi dalam waktu tidak lebih dari 14 hari.

Penderita didiagnosa diare akut disentri berdasarkan :

Dari anamnesa didapatkan bahwa penderita pernah BAB berdarah dan dari

pemeriksaan feses didapatkan eritrosit 1-2 serta leukosit yang banyak.

Sedangkan defenisi dari disentri adalah diare yang disertai darah dalam

tinja dan ditemukan leukosit > 5/lpb.

Patomekanisme Diare Disentri

- Penempelan di mukosa

Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama tama harus

menempel di mukosa. Penempelan terjadi melalui fibrie yang melekat

pada reseptor dipermukaan usus. Penempelan bakteri dimukosa usus

menyebabkan perubahan epitel usus sehingga mengurangi kapasitas

penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.

- Toksin yang menyebabkan sekresi

Bakteri seperti ETEC dan V. Cholera mengeluarkan toksin yang

menghambat fungsi epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi Na melalui vili

dan meningkatkan sekresi Cl sehingga menyebabkan sekresi air dan

elektrolit.

- Invasi mukosa

Bakteri seperti shigella, EIEC dan Salmonella dapat menyebabkan diare

berdarah melalui invasi dan pengerusakan sel epitel mukosa yang sebagian

besar terjadi di kolon dan distal ileum, yang terbawa oleh adanya

peristaltik usus. Invasi diikuti dengan pembentukan mikro ulkus dan

serbuan sel radang PMN yang menyebabkan diare berdarah, sehingga

didapatkan sel sel darah merah dan sel darah putih dalam feses.

Pada pasien ini didiagnosa sebagai diare akut disentri e.c Shigella karena

jika dibandingkan dengan Salmonella dan EIEC, Shigella merupakan

penyebab disentri paling penting, didapatkan pada sekitar 60% episode

diare.

Penderita digolongkan kedalam derajat tanpa dehidrasi karena :

Berdasarkan penilaian derajat dehidrasi pada pasien ini didapatkan :

Keadaan umum : baik, sadar

Mata : normal

Air mata : ada

Mulut dan lidah : basah

Rasa haus : biasa

Turgor kulit : kembali cepat

Penderita didiagnosa KEP I berdasarkan perhitungan status gizi, dengan BB 8,4

kg, PB 67 cm, usia 18 bulan didapatkan hasil BB/U : 70,27% menurut NCHS

sehingga digolongkan sebagai KEP I. Berdasarkan literatur, KEP I didiagnosis

bila hasil BB/U : 70-80%

Pada pasien ini diusulkan untuk kultur dan resistensi test untuk mengetahui

etiologi pasti bakteri dan untuk kepentingan terapi.

Terapi pasien ini menggunakan rencana terapi A, karena penderita tidak

mengalami dehidrasi.

- Rencana terapi A

1. Memberikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah

dehidrasi

2. Memberikan makanan yang cukup untuk mencegah kurang gizi

Saat diare, makanan diberikan setiap 3-4 jam (enam kali sehari).

Pemberian makanan sedikit-dikit dan sering lebih dapat diterima

daripada diberikan dalam jumlah besar tapi jarang. Setelah diare

berhenti, berikan makanan paling tidak satu kali lebih banyak dari

biasanya setiap hari selama 2 minggu.

3. Pemberian oralit 100-200 ml setiap habis BAB

Pemberian oralit ini berdasarkan kriteria pemberian oralit untuk untuk

anak usia 1-4 tahun.

Sedangkan antibiotik diberikan atas indikasi. Dari literatur didapatkan indikasi

pemberian antibiotik adalah : diare berdarah, kolera, dan amuba/giardia.

Antibiotik yang diberikan sebagai obat pilihan pertama untuk diare berdarah

adalah kotrimoksasol dengan dosis 50 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari.

Dosis pada pasien ini 50x8,4kg = 420 mg/hari. 1 tablet kotrimosazole @ 120 mg,

jadi sekitar 3,5 tablet/hari. Bisa diberikan dalam bentuk pulvus, dibagi dalam 2

dosis/hari.

Pemberian diet pada pasien ini sekitar 840 kkal/hari. Hasil ini diperoleh dari

rumus Holiday Segar : BB 10kg pertama = BBx100kkal. Jadi, 8,4kg x 100 kkal =

840 kkal. Terdiri dari KH (50-60%), Protein (15-20%), Lemak (10-15%).

Penyuluhan Pencegahan diare :

- Pemberian ASI pada umur 0-6 bulan pertama (ASI eksklusif) dan

meneruskan pemberian ASI sampai usia 2 tahun

- Mulai memberikan makanan pendamping pada usia 6 bulan, dan makanan

yang baik harus dimasak terlebih dahulu

- Pastikan seluruh keluarga menggunakan jamban, mencuci tangan dengan

sabun dan air yang mengalir setelah buang air besar dan makan.

- Membuang tinja anak dalam jamban dan pembuangan tinja yang baik.

- Imunisasi campak

Prognosis pasien ini, quo ad vitam maupun quo ad functionam ad bonam karena

tanda vital penderita dalam batas normal serta tidak mengancam jiwa. Serta tidak

didapatkan komplikasi yang berat akibat diare.