curs pancreas
DESCRIPTION
vTRANSCRIPT
Moale, plat, elongat Structura lobulară, înconjurat de ţesut fibros (nu de capsulă) 12-20 cm, 85-95 g Sistem ductal: Wirsung, Santorini 80% Pancreas exocrin - acinar 18% ductal 2% endocrin
Cauze frecvente Alcool Biliara Tehnici invazive - CRPE Medicamente
1-5/10 000/an United States 210,000 admissions for acute
pancreatitis each year
Inflamaţie acută a P caracterizată :
◦ CLINIC - tablou dureros abdominal acut asociat cu manifestări digestive şi sistemice
◦ BIOLOGIC - creşterea enzimelor pancreatice în sange şi urina
◦ MORFOLOGIC -spectru de leziuni edem interstiţial -> la necroză P şi periP
PA interstiţială/edematoasa (uşoară): arhitectură grosieră păstrată, arhitectură acinară
modificată Edem, celule inflamatorii, absenţa necrozei/hemoragiei
PA necrotico-hemoragică (severă) – 10–20%: arhitectură modificată, necroză pancreatică,
hemoragie, necroza ţesutului adipos din jur, hematoame spatiul retroperitoneal, inflamaţie, tromboze
Structurale: ◦ litiaza biliară 40%◦ spasm sau strictură Oddi◦ pancreas divisum◦ Traumă◦ Neoplazii – obstructie ductala
Toxice: ◦ Alcool 40%, droguri, medicamente
Infecţioase Metabolice Vasculare: ats, vasculite Alte: bypass coronarian, ERCP, fibroză chistică,
ereditar
PA biliara: 40%◦ Obstructia papilei major: reflux biliar intracanalar
pancreatic◦ Mortalitate ⇨ 10%
PA alcoolica: 40%◦ Dismotilitate sfincter Oddi◦ Efecte directe toxic-metabolice◦ Obstructie ductala prin dopuri proteice
Pancreasum divisum◦ Cea mai frecventa anomalie congenitala a P (10%)◦ Absenta fuzionarii canalelor dorsal + ventral◦ Obstructia papilei minor = PA/PC
PA medicamentoasa
Virale: HIV, Coxsackie B, HBV
Bacteriene: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia, Legionella, Leptospira, Brucella
Parazitare-ascarizi
Cauze metabolice:◦ Dislipidemia - hipertrigliceridemia◦ Hipercalcemia: mielom, H-paratiroidism
Iatrogen - CRPE, chirurgie, bypass coronarian Traumatisme Vasculare: ats, vasculite Toxice: intepatura de scorpion,
organofosforice fibroză chistică, ereditara Autoimuna (izolata sau asociat cu alte boli AI)
3 faze: 1. Activarea prematură a tripsinei în celulele
acinare pancreatice2. Inflamaţie intrapancreatică prin mecanisme
diverse3. Inflamaţie extrapancreatică, inclusiv detresa
respiratorie acuta sau MSOF
Durere + modificări biochimice sugestive
Modificări tipice eco sau CT
Durere - 95% cazuri, bruscă, în context sugestiv
Epigastru, bară, în spate Debutul brusc, uneori progresiv Frecvent insuportabilă Persistă peste 24 de ore fără ameliorare
Greaţă, vărsături - nu ameliorează durerea
CĂUTAŢI SEMNE CLINICE DE GRAVITATE
Vârsta >55 ani, obezitate, pleurezie Confuzie, comă Febră (60%) tahicardie, hipoTA (40%) apărare, icter Grey-Turner, Cullen Insuficienţă de organ
Amilaze, lipaze
Probele din scorurile de gravitate◦ Ranson◦ Glasgow◦ Apache
PA alcoolică PA biliarăLa internareVărstaGAGlicemieLDHTGO
Peste 55 ani>16.000>200 mg%>350 U>250 U
Peste 70 ani> 18.000>220 mg%>400 U>250 U
Primele 48 oreScădere HTCreştere ureeCalcemiepaO2Deficit de bazeSechestrare lichide
>10%>5 mg%<8mg%<60 mm Hg>4 mEq/l>6 L
>10%> 2 mg%<8mg%<60 mm Hg>5 mEq/l>4 L
Prezenta a 1 sau 2 criterii: PA usoara-moderata
Prezenţa a 3 sau mai multe criterii=PA severă
0-2 criterii= mortalitate 0% 3-4 criterii= mortalitate 15% 5-6 criterii=mortalitate 40% 7-8 criterii=mortalitate 100%
vârsta >55 aniGA >15.000/mmcpaO2 <60mmHgGlicemie >10 mmol/l (180 mg%)uree > 16 mmol/l (45 mg5) (necorectată de hidratare)calcemie < 2 mmol/lAlbumine < 32 g/lLDH > 600 U/l
0-2: PA usoara/moderata≥ 3 : PA severa
APACHE II ≥ 8 = PA SEVERA
IC IV NYHACH Child CBRC dializaImunodepresie
Amilazele: standard, nu exista inhibitori in ser; cresc in PA prin >productiei si <eliminarii
A si L cresc in prima ora, ◦ A scad rapid, L mai lent
A: >N - sensib 90%, specif 70% A>>>3xN-specif. 100%, sensib 60%
Amilazuria Tripsinogen urinar-test rapid stick Sensibilitate 94%/specificitate-95%
TGP,TGO crescute Lipaza/amilaza sunt > in alcool decât in PA
biliară Bl>3mg/dl
Temperatură>>> Leucocitoză>>> CRP, Il/6, elastaza
Rx torace:◦ Pleurezie >stg, rar dreaptă sau bilaterala
Rx abdominala pe gol:◦ Exclude perforatia ◦ Ileus-anse dilatate, colon dilatat ce se amputeaza
la unghiul splenic◦ Disparitia umbrei psoasului◦ Calcificari pancreatice sau calculi biliari
Indicata in orice durere Edem-P hipoecogen !! Vizualizare dificila-gaz Valoare pentru evolutie, monitorizare Evaluarea CBIH, VB-evidente pt etiologie Punctie ghidata
P edematoasa:◦ Largirea P◦ Stergerea desenului lobulat, parenchim
neomogen◦ Infiltrare, edem al grasimii peripancreatice
P necrotica:◦ Contrast - hipoperfuzie sau absenta perfuziei-
necroza◦ Gaz – infecţie cu anaerobi
RMN
CRPE
Eco-endoscopia
Dg : clinic+biochimic+ eco/CT
Dg diferential: - eco, CT, MRCP, CRPE, ecoendo
Prognostic - CT
Complicatii - CT, ecoendoscopie, punctie
1) Dureri abdominale tipice de pancreatită acută
2) Amilaze serice şi/sau lipaze ≥3 normalul3) Modificări caracteristice de PA la CT sau
eco
Necesită 2 din 3
F larg: de reţinut pt. PA severă:
Ischemie sau infarct mezenteric Ulcer perforat Colică biliară Anevrism disecant de aortă Ocluzie intestinală Infarct miocardic inferior
1. pancreatice: pseudochişti, ascită, fistule, colecţii lichidiene, abcese, necroze sterile sau infectate
2. nonpancreatice: ileus, obstrucţie biliară, insuficienţă evacuatorie gastrică, tromboză venă splenică.
1. cardiovasculare: hipotensiune, tahicardie, şoc;
2. pulmonare: pleurezie, edem pulmonar, sindrom de detresă pulmonară acută
3. renale:oliguria, insuficienţă renală acută4. hematologice:tromboze vasculare, CID; 5. metabolice: acidoză metabolică,
hiperglicemie, hipocalcemie6. infecţioase: bacteriemie, sepsis
Scopul: suportiv, simptomatic, evitarea complicatiilor
Orice pacient cu PA = spitalizat (daca este posibil in ATI)
Zilnic consultat de acelasi medic Parametri biochimici +eco – la 4-6h în prima
zi, apoi zilnic
Disfuncţia de organ = cel mai important motiv pentru transfer urgent în ATI
Insuficienta respiratorie: Dispnee, hipoxemie susţinută sub O2
Insuficenta cardio-circulatorie: Tahicardie persistentă >120/min, Hipotensiune refractară la repleţie fluidă corectă
Insuficienta renala:◦ Oligurie cu debit urinar <50 mL/h◦ Insuficienţă renală care nu răspunde la hidratare Encefalopatie
Se urmăreşte în primul rând:◦ Prevenirea hipoxemiei◦ Prevenirea şocului ◦ Asigurarea unui suport hidro-electrolitic adecvat
Componentă critică în îngrijirea pacienţilor cu PA
Substitutie de 1-3l/zi iv, + albumina, plasma
Administrarea agresivă iv de fluide are importanţă critică în combaterea hipovolemiei determinate de:◦ Pierderi în al 3-lea spaţiu (intraluminal digestiv,
intraperitoneal, intrapleural)◦ Vărsături◦ Creşterea permeabilităţii vasculare
◦ Antalgice Petidina (8x50mg iv sau sc)
◦ antispastice◦ Anestezice
Procaina (2g/zi iv),
◦ Antisecretorii gastrice
Calmarea durerii: prioritate în tratamentul PA
Na, K, Ca, Mg Glicemie Functia renala PaO2, Prevenirea hipoxiei (administrare de O2)
hranire pe tub (de preferat)
nutriţie parenterală
Aspiratie naso-gastrica
Alimente po când: Durerea a diminuat semnificativ (nu mai necesită
antalgice iv) Sensibilitatea abdominală a scăzut, cu dispariţia
eventualelor semne de abdomen chirurgical Dispariţia vărsăturilor Zgomote intestinale prezente Ameliorare globală a pacientului
US:◦ Until further evidence is available,
prophylactic antibiotics are not recommended in necrotizing pancreatitis.
◦ There is no indication for routine antibiotics in patients with interstitial pancreatitis.
RO: ◦ antibiotice – utilizate de rutina
Ampicilina (PA biliara); cefalosporine, ciprofloxacin, cefalosporina+metronidazol, imipenem, imipenem + cilastatin (Tienam) – PA severă
PA biliara – ERCP
Medicamentos, alcool – stoparea ingestiei
Inhibitia secretiei P - atropina, glucagon, calcitonina,
somatostatina?
Antiinflamator
INSUCCES
In cazuri selectionate:Pancreatită acută recurentă de cauză biliară-colecistectomie Pseudochisturile : drenaj daca: suprainfecţie, insuficienţă evacuatorie gastrică, fistulizare, ascită; drenajul se poate face percutan, endoscopic sau chirurgical.CRPE : PA severă biliară la un pacient stabil hemodinamic, colangitănecroză pancreatică de peste 30% infectată : debridare şi drenare chirugicală.
Semnele de severitate ale PA trebuie evaluate la internare
Cei mai importanţi markeri de severitate sunt:
Insuficienţa de organ (mai ales multiplă) Necroza pancreatică
CT cu contrast = cel mai bun test pt a diferenţia PA interstiţială de cea necrotică
Transfer în ATI dacă există insuficienţă multiplă de organ sau alte semne de severitate
Mortalitatea în PA necrotică cu insuficienţă multiplă de organ >36%.
Proces inflamator continuu caracterizat clinic prin:
◦ Durere
◦ Pierderea ireversibilă a funcţiei exocrine şi endocrine
Incidenţa - 0,3-10/100 000 loc /an
PC este mai frecventa la barbati decat la femei, la negri comparativ cu albi
In ultimele decade
◦ tendinta de crestere a incidentei PC la femei
◦ micsorarea varstei debutului si diagnosticului PC cu circa 10 ani, fapt explicat atat prin inceperea consumului de alcool mai devreme, dar si prin imbunatatirea metodelor de diagnostic.
TOXIC-METABOLICE
IDIOPATICE
GENETICE
AUTOIMUNE
RECIDIVA PA SEVERE
OBSTRUCTIVE
Alcool
Fumat
Hipercalcemie (hiperparatiroidism)
Hiperlipidemie
Medicamente (intoxicatie cu fenacetin)
GENETICE
◦ Transmisie autosomal dominanta (mutatia genei tripsinogenului cationic codon 29,122)
◦ Transmitere autosomal recesiva (gena SPINK1, CFTR, tripsinogen cationic codon 16,22,23, deficit alfa-1-antitripsina)
• AUTOIMUNE• PC izolata• Asociata cu alte afectiuni autoimune: sdr Sjogren,
ciroza biliara primitiva, boli inflamatorii intestinale
• PANCREATITE ACUTE SEVERE RECIDIVANTE• Pancreatite acute necrozante severe• Pancreatite acute recidivante• Iradiere• Ischemie
• OBSTRUCTIVE• Obstructie canalelor (tumora)• Pancreas divisum• Dischinezia sfincterului Oddi
1.Ipoteza defectului localizat initial la nivelul canalelor mici ( “dopurilor proteice”)
◦ secretia pancreatica anormala
◦ vascozitate mare datorita continutului proteic cantitati mari de lactoferina
◦ precipitate proteice intraductale◦ adevarate “dopuri” obstructie,leziuni epiteliale, distructie acinara, necroza, inflamatie si fibroza
2.Teoria injuriei acinare primare
◦ ipoteza toxic-metabolica: efect citotoxic direct al alcoolului
◦ ipoteza radicalilor liberi:
◦ cresterea fragilitatii organitelor eliberarea enzimelor lizozomale activarea lor prematura initierea cascadei activarii altor mediatori injuria acinara si pancreatita.
DURERE
INSUFICIENTA PANCREATICA ◦ EXOCRINA◦ ENDOCRINA
recurentă, afectează calitatea vieţii Epigastru, Mezogastru, hipoc stg, iradiere
în spate Alcool, grăsimi intensifică iar aplecarea
scade Mai puţin de 15% nu au durere Localizare atipică: flancuri, torace inf, tot
abdomenul Contradicţie durere şi semne P crescută intraductală?
EXOCRINA:◦ Steatoree, balonări
◦ Scădere ponderală
◦ Deficienţe vitaminice liposolubile
ENDOCRINA:◦ DZ
Metabolice: malabsorbtie, metabolism fosfo-calcic
HDS: pseudochist, tromboza vena splenică, UD, VE/gastrice
Noduli subcutanaţi-necroză ţ adipos
Icter, colangita
Obstrucţie gastrică, duodenala
Fistule pleuro-pancreatice
Colecţii
Patogenia complicaţiilorPatogenia complicaţiilor
conţin ţesut pancreatic necrozat + suc pancreatic
Complicaţii: ◦ Hemoragie◦ Ruptură◦ Perforaţie
Imagistic◦ Rx, Ecografie, CRPE, CT, RMN
Funcţional◦ Teste indirecte◦ Teste directe◦ Grăsimi fecale◦ TTGO
Rx-pe gol -Calcificări pancreatice◦ 95% specificitate, sensibilitate 30%
Studii baritate-stenoze duodenale, compresii antru gastric
Investigaţie de bază, de primă intenţie Sensib-60-70%; SPECIF-80-90% Stadiile precoce-nedg eco Nu există criterii clare Măsurarea P, contur, textură Semne eco: dilatarea ductului,
hiperecogenitatea pereţilor, calcificări, pseudochişti, calcificări, modif ale arhitecturii P
Colecţii, mase, Ascită, HTP
Evită dificultăţile datorate gazelor intestinale, ţ adipos
Rezoluţie spaţială
Mărimea P Lărgirea difuză, atrofie Contur neregulat Alterarea ductelor Calculi, calcificări Sensibilitate-74-94%; specif icitate 84-
100%:+20% cazuri faţă de eco
Fibroza calcificări sau calculi Anomalii de duct pancreatic
neregularităţi ale ductului pancreatic, aspect de „mătănii”
alternanţă de stenoze şi dilatări (lacuri) colecţii care comunică cu sistemul ductal prezenţa calculilor intraductali permite intervenţii endoscopice (plasare de
proteze, extragere de calculi), dar şi prelevare de material prin periaj pentru citologie
Complicatii =2-3%, mortalitate=0,15%
Teste directe◦ colectarea sucului pancreatic înainte şi după stimulare: secretina,
colecistokinina
◦ Colectarea sucului duodenal printr-un tub introdus în duoden, de-a lungul unei ore şi identificarea unei cantităţi de bicarbonat sub 80mEq este diagnostică pentru PC
◦ Metoda este sensibilă, dar invazivăFals+: DZ, b celiacă, CH, gastrectomie
◦ Testul Lundh: 300ml apa: masă 5%P, 15%HC, 6%L◦ Suc D aspirat la 2H◦ Tripsina-10-30U/ml(<8U/ml)
Teste fara intubatie:◦ Teste fecale:
◦ chimotripsinogen fecal◦ elastaza fecala = niveluri joase (valoare doar în formele
avansate)◦ grăsimi în scaun/72 ore peste 7g/zi◦ Testul urinar: NBT-PABA◦ Testul la pancreolauryl◦ Teste respiratorii: trioleina
Testul urinar: NBT-PABA
Test respirator trioleina
Alte explorări◦ Nivelul amilazelor şi lipazelor pot fi uşor crescute
în timpul exacerbărilor, dar în general sunt normale.
Funcţia endocrină ◦ valoarea glicemiei◦ testul de toleranţă la glucoză◦ peptidul C.
Alterarea funcţiei endocrine necesită distrucţii majore ale pancreasului.
SenzitivitatSenzitivitatee
ERCPERCP CTCT ECOECO
Pancreatita Pancreatita cronicăcronică
71-93%71-93% 74-90%74-90% 43-83%43-83%
Cancer Cancer pancreaspancreas
88-96%88-96% 61-87%61-87% 23-84%23-84%
Cauză Trat durerii Trat insuf P exocrine şi endocrine Trat complicaţiilor
abstinenţa la alcool dieta
Mese fracţionate 2500-3500 calgrăsimi<60 g/zitrigliceride cu lanţ mediu 80-120 g/zi (în steatoreea severă)Proteine 80-120 g/ziCarbohidraţi 300-400 g/zi
Vitamine liposolubile: A, D, E, KEnzime pancreatice inhibitori secreţie gastricăInsulinoterapie pentru DZ
Aspirină-4x0,5-1g Spasmolitice-butilscopolamină-5x10mg
supozitoare Analgetice centrale cu acţiune medie-
tramadol-400mg zilnic po sau sup Buprenorphine Antidepresive Blocarea plexului celiac
◦ Morfina-de evitat din cauza spasmului Oddian
Indicaţii: scădere ponderală, steatoree, meteorism important, flatulenţă
Preparate cu enzime: conţinut lipazic mare, minimicrosfere gastrorezistente, eliberare rapidă a enzimelor
1 g lipide = 2000 u lipaza; maxim 15,000-20,000 u lipaza/kg corp
B. CeliacaGiardiazaSuprapopulare bacterianaSdr de ansa oarba
A, D, E, K B - alcoolism
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Provocare
De actualitate: Tablou clinic incipient nespecificAgresivitateDificultatea chirurgiei
De perspectiva:◦ Strategii de screening◦ Tratament multimodal◦ Studiu molecular
Chirurg
Oncolog
Gastroenterolog
•Incidenţa 8-10/100.000 loc/an•Egală cu mortalitatea•5% din decesele cauzate de cancer•Loc 5 ca mortalitate T solide•Supravieţuire 24 luni rezecat, 6 luni nerezecat
Localizare:
75 %: cap, istm, pancreas uncinat 15 %: corp 10 %: coadă
Microscopic: 90% adenocarcinoame ductale, slab diferenţiate Rar sau foarte rar: carcinom cu celule gigante, carcinoame
epidermoide, chistadenocarcinom seros sau mucinos, carcinom cu celule acinare
Caracteristici: Predilecţie pentru invazie locală şi metastazare la distanţă –
hematologic, limfatic, peritoneal
- 50-75% rezecţii: metastaze peritumorale- 80% din rezecţii: recidivă locală sau la distanţă în 2 ani
după chirurgie
Factor Risc relativ
Fumat 2-5
Pancreatita cronică 2-26
Diabet zaharat tip 2 2-3
Obezitate 2
Factori de mediu (2-nafitlamin, benzol, etilen, DDT) ?
Etnie (afro-americani, evrei ashkenazi, insulele Pacific) 1-2
Pancreatita ereditară 50-60
Sindromul cancerului pancreatic ereditar (≥2 rude grad I) 2-18
(3 rude grad I
= risc x57)
Fibroza cistică 2-61
Polipoza adenomatoasă familială 5
Sindromul Peutz-Jeggers 132
Cancer de sân sau ovarian ereditar 2-9
Cancer cap Cancer corp Cancer de coada P
1. Icter progresiv + prurit
2. Scadere ponderala
3. Hepatomegalie
4. Semnul Courvoisier – Terrier
5. Durere inconstanta, de intensitate redusa
1. Durere intensa
2. Scadere in greutate
3. Tromboflebita migratorie
4. icter
1. Durere intensa
2. Tromboflebita migratorie
3. Tulburari de glicoreglare
4. Absenta icterului
Insuficienţă evacuatorie gastrică
Ascită
Sindrom de malabsorbţie
Hipercoagulabilitete - tromboembolii (tromboză vene distale, tromboză migratorie, embolie
pulmonară), 15-75%
Suspiciune clinică
Icter nedureros
Dureri epigastrice+dorsale
Inapetenţă, scădere ponderală
Pancreatită de cauză neclară,Vârsta >50 ani
◦ Ecografie abdominală
◦ Markeri tumorali: CA 19.9 (sensibilitate 69-93%, specificitate 68-97%)
◦ CT metoda standard de stadializare; diagnostic, rezecabilitate, urmărire postoperatorie
◦ Ecoendoscopie (tumori mici <2 cm, invazie vasculară, afectare ganglionară) + puncţie aspirativă cu ac fin*
◦ Colangiopancreatografie RMN (leziuni chistice, TIPMP)
◦ ERCP 90% sensibilitate, rol terapeutic
◦ PET, PET/CT
◦ Laparoscopie exploratorie (metastaze peritoneale sau hepatice mici, 25% din cazuri)
* Confirmare la pacienţii nerezecabili şi anterior tratamentului neoadjuvant
0 TisNoMo
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4,oriceN, M0
IV Orice T, orice N, M1
Clasic: stadializare intraoperatorie
- mortalitate perioperatorie- laparotomia nonterapeutică – 6 luni supravieţuire postoperatorie
Modern: stadializare preoperatorie
- rezecabili: 20% (stadiul I) - nerezecabili: 80% : - stadiu local-avansat (II, III) (invazie vasculară) 40% - stadiu metastazat (IV) 40%
Stadiu Supravieţuire medie
(luni)
Rată supravieţuire la 2 ani (%)
I Localizat 12-18 20-35
II/III Local avansat 4-6 10
IV Metastazat 3 0
Direcţii de îmbunătăţire a prognosticului:
• tratament sistemic
• strategii de prevenţie
• detecţie precoce
Stadiul I: rezecţie radicală (R0) duodenopancreatectomie cefalică Whipple/Whipple
modificată (conservare pilor) pancreatectomie distală + splenectomie + monochimioterapie adjuvantă (gemcitabină, 5-FU) + radioterapie (R1)
Stadiul IIA Chimio + radioterapie trialuri tratament neoadjuvant chirurgie: pancreatectomie / by-pass paliativ
Stadiul IIB şi III chimioradioterapie
Stadiul IV chimioterapie: gemcitabină + derivaţi de platină/erlotinib
(indice de performanţă bun) a doua linie: nestandardizată; 5-FU, capecitabină,
oxaliplatin trialuri clinice
Metastaze
CT protocol pancreatic
Fără metastaze
Biopsie percutanată
Paliativ/Trialuri clinice
EcoEDS + BAAF
RezecabilBorderline rezecabil
Local avansat
Chimio+-radioterapie
Chirurgie
Chimioterapie adjuvantă
Restadializare
Chirurgie
BAAF biopsie aspirativă cu ac fin
Chimioterapie: monoterapie (gemcitabină) sau combinate
Radioterapie (metastaze simptomatice osoase, cerebrale)
Endoscopie intervenţională: stent biliar, stent duodenal
Terapie antalgică în trepte + metode invazive (administrare peridurală, blocarea plexului celiac)
agenţi cu acţiune ţintită◦ receptor celular, factor de creştere, enzimă◦ Erlotinib: inhibă receptorul pentru Epidermal Growth
Factor◦ Bevacizumab: Ac monoclonal umanizat Vascular
Endothelial Growth Factor◦ Marimastat: inhibă metalproteinaza matriceală◦ Tipifarnib: inhibă activarea oncogenei Ras, inhibă
creşterea celulară şi angiogeneza
agenţi multi-ţintă, agenţi ţintiţi combinaţi
Rămâne neoplazia cu prognosticul cel mai sumbru◦ Invazie locoregională şi metastazare precoce◦ Doar 20% rezecabili în momentul diagnosticului, iar 80%
recidivă în 2 ani◦ 80% nerezecabili
Progrese în chimioterapie◦ Gemcitabina: 1997 prima linie standard, beneficiu faţă de
5-FU◦ Trialuri comparative, combinaţii: erlotinib + gemcitabină
– îmbunătăţirea supravieţuirii
Studiu genomic şi mecanisme moleculare: noi agenţi terapeutici
Suspiciune clinică
Icter nedureros
Dureri epigastrice+dorsale
Inapetenţă, scădere ponderală
Pancreatită de cauză neclară,Vârsta >50 ani