El electrocardiograma en la clnica: una forma prctica para su anlisis / Mdulo 11: Disturbios electrolticos y drogas Pg. 1 de 2

2006 Clinica-UNR.org

Publicacin digital de la 1ra Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica y la Carrera de Posgrado de especializacin en Clnica Mdica Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de Rosario.

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El electrocardiograma en la clnica: una forma prctica para su anlisis Prof. Dr. Roberto F. Gallo

Mdulo 11: Disturbios electrolticos y drogas

l ECG permite sospechar modificaciones de las concentraciones de ciertos iones como el potasio y el calcio, sin embargo a veces

existen profundas modificaciones de los mismos que producen marcadas alteraciones en la repolarizacin ventricular, sin que podamos establecer con certeza cual es el principal componente en juego. Tambin muchas drogas utilizadas en la prctica mdica modifican el ECG, algunas con alteraciones caractersticas, mientras que otras lo hacen en forma indiferenciada En general las alteraciones electrolticas comienzan modificando la repolarizacin ventricular, luego la auricular y finalmente ambas. Hiperpotasemia La hiperpotasemia, definida por cifras de potasio srico superiores a 5 mEq/l, puede ser observada en diferentes patologas con disminucin de la excrecin renal como la insuficiencia renal aguda y crnica, enfermedad de Addison, hipoaldosteronismo hiporreninmico, diurticos ahorradores de potasio entre otras; por alteraciones en la distribucin del potasio como en acidosis metablica o respiratoria, bloqueantes betadrenrgicos, dficit de insulina o parlisis peridica hiperpotasmica familiar o por liberacin de potasio por destruccin celular como en traumatismos, quemaduras, rabdomilisis, lisis tumoral o ejercicio intenso. El ECG puede ser muy til para diferenciar a las verdaderas hiperpotasemias de la seudohiperpotasemias (elevaciones ficticias del potasio srico por liberacin del mismo de las clulas sanguneas, como se puede observar en la hemlisis, trombocitosis y leucocitosis importante) donde no se observan las modificaciones compatibles con hiperpotasemia. La alteracin inicial es la aparicin de una onda T amplia, simtrica, puntiaguda y de base estrecha (Fig.58) que se manifiesta con niveles de potasio de 5.5-6.5 mEq/l con acortamiento del intervalo QT (para algunos autores no se modifica).

Fig. 58

Con valores de potasio de 7-8 mEq/l se prolonga el intervalo PR, la onda P disminuye progresivamente de voltaje, se ensancha y tiende a desaparecer, concomitantemente el complejo QRS disminuye de voltaje y se ensancha con concentraciones de 9-10 mEq/l. Cuando el potasio excede los 8 mEq/l el QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Con concentraciones de 12-14 mEq/l se produce paro cardaco o fibrilacin ventricular. En cualquier punto de esta progresin pueden aparecer arritmias ventriculares. Hipopotasemia La hipopotasemia se define por cifras de potasio srico inferiores a 3.5 mEq/l, siendo las causas ms frecuentes las prdidas extrarenales por vmitos o diarreas, prdidas renales por diurticos, aldosteronismo primario, sndrome de Cushing entre otros o las hipopotasemias por entrada celular de potasio como por frmacos (insulina, agonsitas 2 adrenrgicos, intoxicacin por bario, verapamilo), exceso de catecolaminas (estrs), parlisis peridica hipopotasmica familiar o parlisis por tirotoxicosis. Los cambios en el ECG ms frecuentes son el aplanamiento de las ondas T y la aparicin de ondas U. El segmento ST pude infradesnivelarse, semejante al de la lesin subendocrdica, englobando a la onda T dando una morfologa de ms-menos, que conjuntamente con la aparicin de la onda U puede dar la impresin errnea de una prolongacin del intervalo QT para algunos autores porque se terminara midiendo el QU, mientras que para otros, la hipokalemia prolonga el intervalo QT (Fig.59). La onda P tambin disminuye de voltaje y puede llegar a prolongar el intervalo PR.

E

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Fig. 59

Hipercalcemia La concentracin srica de calcio total se mantiene entre 8.5 y 10.5 mg/dl. Cifras superiores a la tasa normal se debe descartar seudohipercalcemia, en las que las cifras mayores de calcio se deben a un incremento de la concentracin de las protenas transportadoras del mismo, ya sea albmina o una paraprotena. Las principales causas son por aumento de la absorcin intestinal de calcio asociada a una disminucin de la excrecin o por aumento de la reabsorcin sea. El signo ms caracterstico es el acortamiento del intervalo QT por volver ms rpida la repolarizacin ventricular. La onda T se angosta y puede llegar a invertirse en derivaciones precordiales. Hipocalcemia La hipocalcemia se define como un descenso de las concentraciones del calcio por debajo de 8.5 mg/dl en ausencia de hipoalbuminemia. Los signos electrocardiogrficos sugestivos de hipocalcemia suelen encontrase con cifras 7 a 8 mg/dl. La hipocalcemia puede encontrarse cuando hay un deficiente aporte de calcio desde el hueso o intestino, o deficiencia de vitamina D o por precipitantes o ligamento a quelantes del calcio intravascular. En el ECG se observa una prolongacin el intervalo QT (Fig.60) con poca manifestacin sobre la onda T, que a lo sumo decrece la amplitud manteniendo sus caractersticas. El segmento ST suele mantenerse ms o menos isoelctrico.

Fig. 60

Drogas antiarritmicas Quinidina Las modificaciones en el ECG estn relacionadas con la accin de la misma sobre varias propiedades del msculo cardaco. El segmento ST se infradesnivela ligeramente a partir del punto J, curvilneo de concavidad superior. Se contina sin una ntida separacin con la onda T aplanada, a veces difsica o hasta negativa. Se puede observar una onda U que se suma a la T precedente. Con dosis elevadas, en

rango txico, se produce mayor retardo de la velocidad de conduccin y aumento del automatismo miocrdico, ensanchando el QRS y apareciendo arritmias ventriculares graves del tipo torsaides de pointes. En el ECG siguiente (Fig.61) se observa un ritmo idioventricular con complejos QRS ensanchados y bizarros, no pudiendo identificarse ondas P.

Fig. 61

Digital La accin de los preparados digitlicos se observa primariamente sobre la repolarizacin ventricular provocando infradesnivel del segmento ST y el punto J, con inversin de la onda T, con una cierta concavidad superior que le otorga la morfologa caracterstica redondeada tpica de la depresin llamada cubeta digitlica (Fig.62). La depresin del segmento ST est presente en DI, DII, aVF y de V2 a V6.

Fig. 62

La depresin del segmento ST se presenta comnmente con la digitalizacin, no puede ser equiparado con la intoxicacin, donde la droga repercute sobre la conduccin auriculoventricular y el ritmo cardaco, provocando prolongacin del intervalo PR desde bloqueo AV de 1er. grado hasta bloqueos completos, o influyendo sobre el automatismo, liberando focos ectpicos auriculares, nodales o ventriculares. Las extrasstoles ventriculares es una de las alteraciones del ritmo ms frecuentes, siendo del tipo bigeminado (Fig.63).

Fig. 63

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