curso1 hematuria dismorfica

Sedimento de Orina: Su valor en el diagnóstico

de la Enfermedad Renal Crónica

Juan Miguel de Lamo Muñoz

Comisión Función Renal

VIII Congreso del Laboratorio Clínico

15 Octubre Sevilla

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Índice

1. Introducción.

2. Definicion de Enfermedad Renal Crónica.

3. El sedimento urinario en el estudio de la Enfermedad Renal Crónica.

4. Ventajas e inconvenientes del estudio del sedimento en el diagnóstico.

5. Preanalítica de las muestras.

6. Control de calidad.

7. Estandarización del sedimento urinario manual.

8. El sedimento urinario automatizado: Sistemas Iris® y SediMax®.

9. Interpretación fisiopatológica de los elementos formes presentes en la orina.

10. Caso clínico, importancia del sedimento en el diagnóstico de la ERC.

11. Conclusiones.

12. Bibliografía recomendada.


Introducción: La orina al microscopio

Decía el Dr. Cifuentes que el sedimento obtenido tras centrifugar y concentrar la orina es la biopsia del aparato urinario “Los elementos formes como células, cilindros, cristales y microorganismos pueden aparecer en el sedimento urinario en una amplia variedad de patologías renales y del tracto urinario, pero las células tubulares renales, los cilindros hemáticos, los cilindros leucocitarios, los cilindros granulares y hematíes dismórficos en cantidad elevada, son patognomónicos de daño renal” KDIGO 2012


Definición de Enfermedad Renal Crónica

Criterios KDIGO para definición de la Enfermedad renal crónica: Duración > 3 meses

FGE < 60 mL/min/1.73 m2

Daño renal definido como anomalías estructurales o funcionales:

1. Albuminuria 2. Anomalías en el sedimento urinario 3. Desordenes tubulares renales 4. Anomalías en biopsia renal 5. Anomalías en pruebas de imagen 6. Historia de transplante renal


El sedimento urinario en el estudio de la ERC

Las anormalidades del sedimento Urinario como marcadores de daño renal en la ERC, KDIGO 2012: 1. Hematuría microscópica con morfología de hematíes anormal en alteraciones glomerulares 2. Cilindros hemáticos en glomerulonefritis proliferativa 3. Cilindros leucocitarios en pielonefritis o nefritis intersticial 4. Cuerpos grasos ovales o cilindros grasos acompañados de proteinuria 5. Cilindros granulares y células epiteliales tubulares renales en muchas alteraciones parenquimatosas


Ventajas del sedimento urinario en el diagnóstico

1. Prueba rápida comparada con otras técnicas como por ejemplo los estudios de imagen. 2. Muestra de fácil obtención por parte del paciente y no invasiva. 3. Instrumentación sencilla, relativamente económica comparada con otras pruebas y presente en todos los laboratorios. 4. Fácil integración de los resultados con otros de laboratorio, bioquímica de orinas fundamentalmente.


Inconvenientes del sedimento urinario

1. Gran cantidad de solicitudes innecesarias que colapsan los laboratorios. 2. Falta de estandarización preanalítica, analítica y postanalítica. 3. Muestra compleja y fácilmente alterable. 4. Necesidad de una sólida formación para identificar los elementos formes e interpretar los resultados, al mismo tiempo que un buen conocimiento de las téncicas microscópicas. 5. Falta de Controles de Calidad externos ¿ Como podemos corregir estos inconvenientes ?


Preanalítica de las muestras

● El análisis se debe realizar antes de que hayan transcurrido dos horas desde la emisión de la orina. ● Si esto no se puede conseguir, la muestra se debe mantener o transportar refrigerada entre 2-8 ºC.

No debería preocupar tanto la falta de muestra, como la calidad de la misma


Control de calidad

Necesario en todas sus fases: preanalítica, analítica y postanalítica.

PNT

Control de calidad interno Los controles comerciales para el análisis microscópico son escasos Se puede recurrir al examen pareado por dos observadores

Control de calidad externo No existen controles de calidad externos efectivos para el sedimento.

Formación continuada del personal y rotación de Residentes


Estandarización del sedimento urinario manual I

1. Tipo de muestra

Primera orina de la mañana 2. Demora en la realización del análisis

Dentro de las siguientes dos horas tras su recolección 3. Volumen de muestra a analizar

10 - 12 mL 4. Tubos de centrífuga

Los mismos tubos primarios 5. Centrifugación

5 minutos / 450 g


Estandarización del sedimento urinario manual II

6. Factor de concentración del sedimento

1/10 ó 1/20 1 mL o 0.5 mL

7. Decantado del sobrenadante

Cuidadoso 8. Resuspensión del sedimento

Siempre suavemente 9. Volumen de sedimento a examinar al microscopio

Cálculos matemáticos/Portas comerciales de plástico 10. Examen microscópico del sedimento

Inicial 10x examen 40x contraste de fases

Si es necesario con polarización o tinciones


11. Elementos formes a identificar en el sedimento

● Eritrocitos/dismorfias, leucocitos, células epiteliales ● Cilindros ● Lípidos ● Cristales ● Bacterias, levaduras y parásitos 12. Expresión de los resultados

Expresar los recuentos como promedio y no como rangos Mejor por unidad de volumen que por campo microscópico 13. Tipo de informe que se envía al clínico

Informe estándar con interpretación clínica sugestiva

El informe final del sedimento urinario debe reflejar los hallazgos

significativos y orientar al clínico sobre la posible causa de los mismos

Estandarización del sedimento urinario manual III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Iris®

SediMax®

El sedimento urinario automatizado: Pros y Contras

Ventajas frente a la técnica manual: ● Rapidez ● Baja Imprecisión ● Permiten la carga continua ● Reducen la fatiga del observador ● Mayor reproductibilidad de los resultados ● Cuantifican mejor los elementos formes ● Evitan errores por transcripción manual de los resultados ● Permiten el almacenaje de imágenes Pero también presentan ciertos inconvenientes: ● Sólida formación en el reconocimiento e interpretación de imágenes ● Recuentos deficientes cuando hay agrupaciones de estructuras ● Carencias en la clasificación de algunos elementos formes


Interpretación fisiopatológica del sedimento

Patologías relacionadas con la ERC o causantes de ella ● Causas vasculares: grandes vasos o pequeños vasos ● Causas glomerulares: Primarias o Secundarias ● Causas tubulointersticiales ● Causas obstructivas ● Otras causas: Tumores, infecciones, etc ¿ Que hallazgos podemos encontrar en el sedimento urinario

en función de estas causas ?



Células de epitelio tubular renal

Fundamental la correcta identificación y no confundirlas

con células transicionales

Forma poligonal

Núcleo excéntrico redondeado, con nucleolos

A menudo agrupadas en empalizada

Mas pequeñas que las transición



Células de epitelio transicional o urotelio

La presencia de 1 célula/campo 40x, puede considerarse normal

Pleomorficas dependiendo de la capa de urotelio

Relación N/C menor que las renales

De mayor tamaño que las renales y leucocitos



Células de epitelio renal SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Su presencia siempre es indicativa de daño renal


Interpretación fisiopatológica del sedimento Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014


Síndromes clínicos en nefrología Sara Anaya Fernández, Carmen Vozmediano Poyatos, Francisco Rivera Hernández


http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewFiles&idcapitulo=2795&idfile=40&idversion=718&type=F


La dismorfia eritrocitaria El hematíe que no presenta su forma normal como disco bicóncavo



Valores de normalidad en bibliografia mas antigua: ≥80 % dismórficos, hematuria glomerular. ≤20 % dismórficos , hematuria no glomerular. >20 % y <80 % dismórficos, dudoso. Actualmente se propugna el empleo del porcentaje de acantocitos o células G1 Sospechoso de hematuria glomerular ≥4-5% de este tipo de células



Hematíes dismórficos SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Indican daño glomerular No confundir con hematíes artefactados



Hematuria isomórfica SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Más grandes que los hematíes

Núcleo lobulado visible (sobre todo en orinas ácidas)

Citoplasma granular

Piocitos con gran vacuola

que relega el núcleo a la periferia celular

inflamación infección

nefrítis alérgica

Leucocitos



Leucocitos, flora bacteriana, oxalato cálcico dihidratado y fosfato triple SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Leucocitos y levaduras SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Leucocitos y Trichomonas SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Se recomienda siempre el contraste de fases para su caracterización Ante una proteinuria, el examen del sedimento ha de ser más exhaustivo

Cilindros

Izquierda: Cilindro granuloso

Centro: Clindro celular (notese la célula marcada)

Derecha:Abundantes cilindros hialinos



En condiciones normales, no deben aparecer cilindros en orina La presencia de cilindros hialinos sin proteinuria no suele consignarse

Rabdomiolisis

Arriba Izquierda: Cilndro céreo

Arriba Derecha: Cilindro hemático

Abajo Izquierda: Clindro de hemoglobina

Abajo Derecha: Cilindro de mioglobina



Cilindros hialinos y leucocitos SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Cristales siempre patológicos: Cistina, leucina, xantina, tirosina, … Cristales potencialmente patológicos o significativos: Oxalato cálcico mono y dihidratado Ácido úrico y sus sales Fosfato cálcico Otros fosfatos Cristalurias infecciosas: Fosfato amónico magnésico Biurato amónico Carboapatitas Cristalurias medicamentosas que pueden producir IRA o derivar a ERC Amoxicilina, retrovirales, quinolonas, sulfamidas, …

Cristales



Arriba: Cristlales de oxalato calcico monohidratado

(formas ovales y en pesas o reloj de arena)

Nótese la mayor refringencia y brillo de las formas ovales

que los hematíes

Abajo: Cristales de oxalato calcico dihidratado

con facies dodecaedrica



Arriba: Cristlales de ácido úrico

(izquierda macla, centro macla con luz polarizada,

derecha de gran grososor)

Los cristales gruesos de ácido urico se pueden

Confundir con estruvita, verificar pH ácido)

Abajo: Cristales de fosfato cálcico (brushita)



Oxalato cálcico monohidratado y dihidratado SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

La cristaluria espontánea representa una fuente esencial de información para el diagnóstico etiológico y la toma de medidas clínicas en los pacientes con litiasis urinaria o patologías cristalinas

susceptibles de afectar a la función renal



Maclas de ácido úrico SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

El informe debe incluir la descripción de los cristales y, en su caso su forma cristalina,

abundancia. talla, grosor, maclación, agregación



Brushita, Fosfato Cálcico SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia



Estruvita (Fosfato triple) presentación en hojas de helecho SediMax® Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


Caso clínico, importancia del sedimento en la ERC

Resultados del sistemático por tira reactiva: Proteinas: 500 mdL/dL; Eritrocitos: 250/c

Imagen microscópica del sedimento:

Informe del sedimento:

25 – 50 hematíes / campo a 40X

50-60 % de eritrocitos dismórficos

Interconsulta al Servicio de Nefrología: Ahorro de tiempo y recursos

Paciente varón de 44 años que acude al médico de cabecera por molestias prepuciales, sin fiebre ni otros signos clínicos

NEFROPATIA IgA


Conclusiones

1. El estudio del sedimento urinario es una valiosa herramienta en el diagnóstico y seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica. 2. Son necesarias unas condiciones preanalíticas cuidadosamente controladas para poder valorar e informar una muestra de calidad. 3. La formación en el estudio de los elementos formes de la orina y su interpretación fisiopatológica debe ser un objetivo dentro de la formación de Residentes de la Especialidad de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. 4. El control de calidad en el estudio del sedimento urinario es un tema pendiente que pasa necesariamente por una estandarización de los procedimientos de realización del sedimento urinario y de su informe. 5. La automatización del sedimento urinario es algo necesario en los grandes Hospitales. Pero es necesario conocer sus limitaciones y conviene excluir de la automatización pacientes que necesariamente han de estudiarse en detalle: nefrológicos, litiasis, urgencias, etc. 6. El estudio de las cristalurias, debido a su complejidad y a las cargas de trabajo, no se hace rutinariamente en la mayor parte de los centros. Debería también estandarizarse según unos mínimos criterios de consenso.


Bibliografía recomendada

Juan Ángel Jimenez García; Guadalupe Ruiz Martín: El Laboratorio Clínico 2:

Estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario. Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos) Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC. 2010. ISBN: 978-84-614-2754-3 Fernando Dalet Escribá: Sedimento urinario, tratado y atlas. Safel Editores SL.

Barcelona. 2000. ISBN-13: 978-8495256232 Susan King Strasinger, Marjorie Schaub Di Lorenzo: Análisis de orina y de los

líquidos corporales. 5 Ed. Editorial Médica panamericana. Buenos Aires. 2010. EAN:9789500619387 Giovanni B. Fogazzi. The Urinary Sediment. An Integrate View. 3 Ed. Elselvier- Masson. Milan. 2009. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86.

https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/EUG2000.PDF En este enlace os podéis descargar de forma gratuita los magníficos trabajos de

los compañeros de la Asociación Castellano-Manechega de Análisis Clínicos, el de Juan Angel Jimenez y Guadalupe Ruiz ha sido la columna vertebral de esta charla. http://www.labcam.es/v1/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,44/


https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/EUG2000.PDF

http://www.labcam.es/v1/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,44/



Lo que está en reposo es fácil de retener. Lo que no ha sucedido es fácil de resolver. Lo que es frágil es fácil de romper. Lo que es menudo es fácil de dispersar. Prevenir antes de que suceda, y ordenar antes de la confusión. Lao Tse Tao Teh Ching


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