ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Dengan Gangguan Sistem Neurologi

Cerebro Vaskuler Akut (CVA)

Di Ruang IGD RSK Budi Rahayu

Oleh

Lelita Atmawati

0301300066

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLITAR

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

2006

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. S Dengan CVA

Pengkajian diambil tanggal : 22 Maret 2006

Tanggal masuk : 22 Maret 2006

Pukul : 10.40 WIB

Diagnosa masuk : CVA

No. Register : 72904

1. Identitas

Nama : Ny. S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa yang digunakan : Jawa

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. A yani 124 Sananwetan

2. Riwayat Sebelum Sakit

Penyakit yang pernah diderita : 2 bulan yang lalu pasien pernah menderita hipertensi

Penyakit masa anak-anak : -

Perawatan di rumah sakit terakhir : pasien belum pernah dirawat di rumah sakit

Kebiasaan berobat : ke dokter

Alergi : pasien tidak mempunyai alergi

Alat bantu yang digunakan : pasien tidak menggunakan alat bantu

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : pasien tidak sadar

Tanggl mulai sakit : 22 Maret 2006

Proses terjadinya sakit : pada pukul 06.00 tanggal 22 maret pasien tiba-tiba terjatuh dan tidak

sadarkan diri dan diketahui oleh tetangganya, karena pasien tinggal

dengan suaminya saja dan suaminya menderita stroke akhirnya oleh

tetangganya di bawa ke rumah sakit.

4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular. Suami pasien menderita stroke

sejak 1 tahun yang lalu.

5. Pola Kegiatan Sehari- hari

1. Makan dan minum

pemenuhan mampu sendiri

kebiasaan makan sebelum sakit : pasien makan 2 x/hari, jenisnya nasi, lauk dan

sayur. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu. Saat sakit pasien

belum makan

Kebiasaan minum sebelum sakit : pasien minum 4-5 gelas/hari yaitu air putih,

kopi, teh. Saat sakit pasien belum minum.

2. Eliminasi

Buang air besar

Pemenuhan mampu mandiri, sebelum sakit frekwensi BAB 1x/hari tanpa obat

pencahar, selama sakit belum BAB sama sekali.

Buang air kecil

Pemenuhan mampu mandiri, sebelum sakit frekwensi BAK 5-6 x/hari, selama sakit

pasien menggunakan kateter.

3. Kebersihan diri

Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari,, ganti pakaian 2x/hari, keramas 1x/hari dilakukan

secara mandiri.

Selama sakit pasien belum mandi.

4. Istirahat dan aktifitas

Sebelum sakit pasien tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1-2 jam/ hari

Selama sakit pasien tidak sadar

5. Kebiasaan yang menggangu kesehatan

Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum obat-abatan bebas. Dan kebiasaan

lain yang dapat mengganggu kesehatan.

4. Pengkajian Per Sistem

1. Pernapasan

bentuk dada simetris

pola napas reguler, sesak, frekwensi 28 x/mnt, tidak batuk

bunyi napas normal, tidak ada ronchi dan weezhing

pergerakan dada simetris

pasien menggunakan alat bantu pernapasan ( O2 melalui per nasal 4 ltr/mnt)

2. Kardiovaskuler

nadi : 72 x/mnt, reguler

tekanan darah : 140/90 mmHg

tidak pembesaran jantung dan letak jantung ictus cordis

3. Persyarafan

tingkat kesadaran : compos metis,

GCS 1-1-3

Hemiparese tidak ada

koordinasi gerak ada

pasien tidak kejang

4. Penginderaan

Mata : bentuk normal, pupil isokor diameter 3, gerak bola mata normal,

tidak buta warna

Hidung : bentuk normal, tidak ada gangguan penciuman

Telinga : aurikel normal, tidak ada otorohea, tidak ada gangguan

pendengaran

Peraba : tidak ada gangguan

Perasa : lidah kotor, tidak ada gangguan

5. Perkemihan

Tidak ada masalah kandung kemih, pasien memakai kateter.

6. Pencernaan

Mulut dan tenggorokan : mulut pasien lembab, lidah bersih, tidak ada nyeri telan.

Abdomen kenyal, tidak ada nyeri tekan. Pembesaran hepar dan lien tidak ada

Masalah usus besar dan anus : sebelum sakit pasien BAB 1 x/hari tanpa obat pencahar

dan selama sakit pasien belum BAB.

7. Otot, tulang dan integumen

Otot dan tulang : pergerakan sendi dan tungkai bebas, tidak ada fraktur, dislokasi, dan

hematum kekuatan otot

Integumen : tidak pucat tidak sianosis. Akral dingin, turgor kembali dalam 2 detik

8. Endokrin

Pasien tidak mempunyai alergi dan gangguan endokrin lainnya misalnya DM

5. Riwayat Psikososial

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya dan orang-orang di

sekitarnya baik. Saat MRS hubungan pasien dengan perawat dan dokter juga baik.

6. Pemeriksaan Penunjang

BS : 164 g/dl

CT Scan : terjadi perdarahan di otak

7. Terapi Medik dan Tindakan Medik

Infus RL drip Adona 1 amp 20 tts/mnt

Notropil 2 amp IV

Pasang Kateter no. 16

O2 per nasal 4 lt/mnt

ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Penyebab

1 S : keluarga pasien mengatakan pasien

tidak sadar

O : - Keadaan umum lemah

- Pasien bedrest posisi head up

- Kesadaran samnolent

- Akral dingin

- TD : 140/90 mmHg, N : 72 x/mnt,

RR : 28 x/mnt

- Pasien memakai O2 per nasal

4 lt/mnt

- pasien tidak muntah, tidak gelisah

Resiko peningkatan

TIK

Penambahan isi otak

sekunder terhadap

perdarahan otak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

1 Resiko peningkatan TIK b.d dengan penambahan isi otak sekunder terhadap

perdarahan otak

DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah Jam Tindakan yang dilakukan Evaluasi Ttd

Resiko

peningkatan TIK

b.d penambahan

isi otak sekunder

terhadap

perdarahan otak

10.45 1. Memberikan O2 tambahan

melalui nasal 4 lt/mnt

2. meninggikan kepala

( memberikan posisi head

up 15-30 derajat)

3. mengukur tanda-tanda vital

TD : 140/90 mmHg, S : 37,5

C, RR : 28 x/ mnt, N :72

x/mnt

4. Melakukan pemeriksaan

gula darah, BS : 164 g/dl

5. Memasang infus RL drip

adona 1 amp tetesan 20

tts/mnt

6. Memberikan injeksi notropil

2 amp IV

S : pasien belum sadar

O : - keadaan umum

pasien lemah

- kesadaran

samnolent, GCS 1-1-

3

- TD : 140/90 mmHg

- N : 72 x/mnt

- RR : 28 x/mnt

- Wajah pasien agak

pucat tidak sianosis

- Akral dingin

- Pasien tidak muntah,

tidak gelisah

A : masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

di ruangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

T

GL

Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

27/03/06 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

pasien tidak

mengalami

peningkatan TIK

Kriteria Hasil :

- Tidak

terdapat tand

peningkatan TIK :

peningkatan TD,

pernapasan cepat,

mintah proyektil,

sakit kepala hebat

1. Pantau tanda dan gejala

Tik

2. Tinggikan kepala tempat

tidur 15-30 kecuali ada

kontraindikasi

3. konsul dokter untuk

mendapatkan pelinak

feses jika diperlukan

4. pertahankan lingkungan

tenang, sunyi dan

pencahayaan redup

5. Kolaborasi pemberian

obat anti hipetensi,

antikoagulan, terapi IV

pengganti cairan

elektrolit, analgesik

- Deteksi dini

peningkatan Tik untuk

melakukan tindakan lebih

lanjut

- Membantu

drainage vena untuk

mengurangi kongesti vena

- Mencegah

konstipasi dan mengejan

yang menimbulkan

valsavamanuver

- Meningkatkan

istirahat dan menurunkan

TIK

`

- Mengurangi

resiko TIK dan mengurangi

nyeri