das fußkompartmentsyndrom - eine experimentelle studie · der filtrierten und reabsorbierten...
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Aus der Chirurgischen Klinik
und Poliklinik
der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum
(Direktor: Prof. Dr. med G. Muhr)
_____________________________________________________________
Das Fußkompartmentsyndrom- eine experimentelle Studie
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität
Bochum
vorgelegt von
Astrid Klaß
aus Warendorf
2002
Dekan: Prof. Dr. med G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med G. Muhr
Korreferent: Prof. Dr. med. Krämer
Tag der mündlichen Prüfung: 25.11.2003
I
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung............................................................................................1 1.1 Definition des Kompartmentsyndroms..................................................1
1.2 Ätiologie des Kompartmentsyndroms...................................................2
1.2.1 Vermehrung des Kompartmentinhaltes................................................2
1.2.2 Verminderung des Kompartmentvolumens..........................................3
1.3 Pathophysiologie des Kompartmentsyndroms.....................................4
1.4 Einteilung des Kompartmentsyndroms.................................................7
1.4.1 Drohendes Kompartmentsyndrom........................................................7
1.4.2 Manifestes Kompartmentsyndrom........................................................8
1.4.3 Funktionelles Kompartmentsyndrom....................................................9
1.5 Lokalisation des Kompartmentsyndroms..............................................9
1.5.1 Kompartimente der oberen Extremität................................................10
1.5.2 Kompartimente der unteren Extremität...............................................10
1.5.3 Thoraxkompartment...........................................................................12
1.5.4 Abdominalkompartment......................................................................12
1.6 Diagnostik des Kompartmentsyndroms..............................................13
1.6.1 Klinische Symptome...........................................................................13
1.6.2 Apparative Diagnostik.........................................................................14
1.6.2.1 Elektrostimulation...............................................................................14
1.6.2.2 Arteriographie, Phlebographie............................................................14
1.6.2.3 Dopplersonographie...........................................................................15
1.6.2.4 Intrakompartimentelle Messtechnik....................................................15
1.7 Differentialdiagnosen des Kompartmentsyndroms.............................17
1.8 Therapie des Kompartmentsyndroms................................................19
1.9 Fußkompartmentsyndrom..................................................................21
1.9.1 Entstehung und Folge des Fußkompartmentsyndroms......................21
1.9.2 Anatomie der Fußkompartimente.......................................................22
1.9.3 Therapie des Fußkompartmentsyndroms...........................................26
II
1.10 Problemstellung und Ziel der Studie...................................................27
2 Material und Methoden.....................................................................29 2.1 Studiendesign.....................................................................................29
2.2 Untersuchungsmaterial.......................................................................29
2.3 Methode..............................................................................................30
2.3.1 Versuchsaufbau..................................................................................30
2.3.2 Versuchsablauf...................................................................................32
2.3.2.1 Auffüllphase........................................................................................32
2.3.2.2 Entlastungsphase...............................................................................33
2.3.3 Chirurgisches Verfahren.....................................................................35
2.3.3.1 Medialer Schnitt..................................................................................35
2.3.3.2 Dorsaler Schnitt..................................................................................36
2.3.3.3 Medial erweiterte Schnitt.....................................................................36
2.4 Datenerhebung und statistische Auswertung.....................................36
3 Ergebnisse.........................................................................................38 3.1 Druckverlauf in den einzelnen Logen bei der künstlichen Herstellung
des Kompartmentsyndroms durch schnelles Auffüllen.......................38
3.1.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 1, 4, 8, 11.....................................38
3.1.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 1, 4, 8, 11.....................................38
3.1.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 1, 4, 8, 11.....................................39
3.1.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 1, 4, 8, 11.....................................39
3.1.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 1, 4, 8, 11.....................................40
3.2 Druckverlauf in den einzelnen Logen bei der künstlichen Herstellung
des Kompartmentsyndroms durch langsames Auffüllen....................40
3.2.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 5, 6, 9, 10, 13...............................40
3.2.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 5, 6, 9, 10, 13...............................41
3.2.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 5, 6, 9, 10, 13...............................41
3.2.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 5, 6, 9, 10, 13...............................42
3.2.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 5, 6, 9, 10, 13...............................42
III
3.3 Steilheit des Anstieges der einzelnen Logen im Vergleich unterteilt in
schnelles und langsames Auffüllen....................................................43
3.4 Endwerte in den einzelnen Logen im Vergleich unterteilt in schnelles
und langsames Auffüllen....................................................................43
3.5 Druckverlauf in den einzelnen Logen nach verschiedenen
Entlastungsschnitten...........................................................................44
3.5.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 4, 5, 9, 11.....................................44
3.5.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 4, 5, 9, 11.....................................45
3.5.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 4, 5, 9, 11.....................................45
3.5.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 4, 5, 9, 11.....................................46
3.5.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 4, 5, 9, 11.....................................47
3.6 Druckverlauf in einzelnen Füßen nach Entlastungsschnitten.............48
3.6.1 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.1..........................................48
3.6.2 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.6..........................................49
3.6.3 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.8..........................................49
3.6.4 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.10........................................50
3.6.5 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.13........................................51
4 Diskussion.........................................................................................52 4.1 Das Calcaneuskompartment - eine Problemloge?.............................52
4.2 Diagnosesicherung.............................................................................55
4.3 Simulationsflüssigkeit..........................................................................57
4.4 Grenzwertbestimmung und Fasziotomiezeitpunkt..............................58
4.5 Fasziotomie.........................................................................................61
4.6 Schlussfolgerung................................................................................69
5 Zusammenfassung...........................................................................71 6 Literaturverzeichnis..........................................................................73
IV
7 Danksagung......................................................................................85
8 Lebenslauf.........................................................................................86
V
Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
A. = Arteria
Abb. = Abbildung
Bzw. = beziehungsweise
cm = Zentimeter
et al. = et alii, und andere
evtl. = eventuell
Hg = Quecksilber
Komp. = Kompartment
M. = Musculus
MFK = Mittelfußknochen
Mm. = Musculi
min = Minute
ml = Milliliter
mm = Millimeter
N. = Nervus
NaCl = Natriumchlorid
s. = siehe
S. = Seite
spez. = spezifische
Tab. = Tabelle
Vv. = Venae
z.B. = zum Beispiel
% = Prozent
< = kleiner, geringer, weniger
> = größer, mehr, häufiger
° = Grad
Einleitung 1
1 Einleitung
Das Kompartmentsyndrom ist ein wichtiges und häufiges Krankheitsbild mit
großer klinischer Relevanz. Es ist nach der Thrombose die zweithäufigste
Komplikation bei Frakturen des Unterschenkels (65) und dennoch wird das
Kompartmentsyndrom in der Klinik häufig fehlgedeutet oder nicht erkannt.
Bei verzögernd einsetzender oder inadäquater Therapie drohen Schädigungen
des neuromuskulären Gewebes. Die Beeinträchtigungen reichen von
vorübergehenden Parästhesien oder Hypästhesien über Bewegungs-
einschränkungen und Fehlstellungen bis hin zum Verlust der Extremität.
Spätschäden des Fußkompartmentsyndroms sind schwerwiegend und
Korrekturen nur unzureichend möglich. Daher ist eine rasche Diagnosestellung
und eine entsprechende Therapie zu fordern.
1.1 Definition des Kompartmentsyndroms
Unter einem Kompartment versteht man im anatomischen Sinne einen durch
Strukturen begrenzten abgeschlossenen Raum innerhalb des Körpers. Es ist
eine funktionelle Einheit aus Muskeln, Nerven und Gefäßen. Die Hülle, die das
Kompartment umschließt kann aus verschiedenen Bestandteilen bestehen. So
findet man zum Beispiel beim Tibialis-Anterior-Kompartment des
Unterschenkels einen osteofibrösen Köcher (11,43) und beim Kompartment des
M. tensor fascia lata eine derbe Faszie als Hülle. Ebenso kann die Haut die
Begrenzungsschicht bilden.
Das Kompartmentsyndrom entsteht durch Druckerhöhung innerhalb des oben
beschriebenen Raumes. Der erhöhte Druck bedingt eine Minderdurchblutung
des Gewebes innerhalb der Loge. Funktion und Zirkulation in dem
Kompartment werden beeinträchtigt. Bleibt diese Minderdurchblutung zu lange
Einleitung 2
bestehen, entstehen charakteristische neuromuskuläre Funktionsausfälle und
es kommt zu Muskelnekrosen in dem betroffenen Kompartment.
1.2 Ätiologie des Kompartmentsyndroms
Zwei Voraussetzungen müssen für die Entstehung eines
Kompartmentsyndroms erfüllt sein: zum einen muss der Kompartmentraum
begrenzt sein und zum anderen muss eine Druckerhöhung innerhalb dieses
Raumes vorliegen. Dieser Druckanstieg kann durch Vermehrung des Inhaltes
oder durch Verminderung des Volumens hervorgerufen werden. Die
Vermehrung des Kompartmentinhaltes ist der ätiologisch bedeutsamere Faktor
für die Entstehung des Kompartmentsyndroms.
1.2.1 Vermehrung des Kompartmentinhaltes
Einblutungen in die Muskellogen stellen eine häufige Ursache des
Kompartmentsyndroms dar. Diese Blutungen können entstehen nach
Gefäßverletzungen (11), nach Osteotomien (3) oder aus dem spongiösen
Knochenanteil nach Frakturen. Außerdem können Blutungen im Rahmen von
angeborenen Gerinnungsstörungen oder Antikoagulanzientherapie auftreten
(3,21,34).
Eine weitere Ursache für die Vermehrung des Kompartmentinhaltes ist das
Ödem. Dieses entsteht durch erhöhte Kapillarpermeabilität. Das Ödem stellt
innerhalb des Kompartments eine Perfusionsbarriere dar, die zu einer Hypoxie
und Azidose führt. Die verminderte Oxygenierung führt wiederum zu einem
Kapillarwandschaden, aus dem eine weitere Permeabilitätsstörung entsteht.
Der Druck nimmt weiter zu und die Perfusion weiter ab (49).
Einleitung 3
Eine erhöhte Kapillarpermeabilität entsteht nach länger andauernder
Ischämiezeit, wie sie nach Embolien, Thrombosen oder verlängerter
Blutsperrzeit auftreten kann.
Die Kombination von Hämatom und Ödem, welche zu einem
Kompartmentsyndrom führt, tritt häufig nach Frakturen, Osteotomien und
Kontusionen auf.
Ebenso führen Verletzungen, Verbrennungen, Intoxikationen und intensive
muskuläre Anstrengung zu einer Vermehrung des Kompartmentinhaltes.
Weitere seltenere Ursache für eine Vermehrung des Kompartmentinhaltes sind
die paravasale Infusion und die Druckinfusion.
1.2.2 Verminderung des Kompartmentvolumens
Volkmann beschrieb bereits vor mehr als hundert Jahren, dass zu enge
Verbände zu einer Verkleinerung des Kompartmentvolumens führen (67).
Ebenso führt der Verschluss von Fasziendefekten und übermäßige Extension
von Frakturen zu einer Reduzierung des Kompartmentvolumens. Des weiteren
können zirkuläre Verbrennungen III° das Kompartment verkleinern.
Zu den lokalen Druckeinwirkungen von außen zählen neben den
konstringierenden Verbänden bzw. Gipsverbänden die Einklemmungen, wie sie
häufig bei Verkehrsunfällen beobachtet werden.
Einleitung 4
Tabelle 1: Ätiologie des Kompartmentsyndroms
Ätiologie des Kompartmentsyndroms Vermehrung des Kompartmentinhaltes 1. Einblutungen ins Kompartment
1 Gefäßverletzung
2 Antikoagulanzientherapie
3 Gerinnungsstörungen
2. Ödem durch erhöhte Kapillar-
permeabilität
1 Arterieller Spasmus
2 Thrombose
3 Embolie
4 Tourniquet
3. paravenöse Infusionen
4. Muskelhypertrophie
Verkleinerung des Kompartmentvolumens 1. konstringierende Verbände, Gips
2. Verschluss von Fasziendefekten
3. Einklemmungen bei
Verkehrsunfällen
4. zirkuläre Verbrennungen III°
1.3 Pathophysiologie des Kompartmentsyndroms
Obwohl die Ursachen für ein Kompartmentsyndrom sehr unterschiedlich sein
können, ist der pathogenetische Faktor immer ein erhöhter Druck innerhalb der
geschlossenen Muskelloge.
Diese Druckerhöhung ist eng mit den Flüssigkeitsbewegungen zwischen den
Kapillaren und dem Interstitium verknüpft. Das Fliessgleichgewicht zwischen
Einleitung 5
der filtrierten und reabsorbierten Flüssigkeit beschreibt Frank Starling in seiner
Gleichung:
V = ( Pc + πif − Pif − πc ) ∗ K
Filtration und Reabsorption werden demnach von folgenden Faktoren
beeinflusst:
Pc: der hydrostatische Druck in den Kapillaren
Pif: der hydrostatische Druck in der interstitiellen Flüssigkeit
πc: der kolloidosmotische Druck in den Kapillaren
πif: der kolloidosmotische Druck in der interstitiellen Flüssigkeit
K: Filtrationskoeffizient
V: filtriertes Volumen
Die Starlingsche Filtrationsformel besagt, dass eine Zunahme des
hydrostatischen Kapillardruckes (Pc) oder des interstitiellen kolloidosmotischen
Drucks (πif) zu einer Zunahme der Filtration führt, während eine Zunahme des
interstitiellen hydrostatischen oder des kapillären kolloidosmotischen Drucks die
Filtration vermindert.
Beim Kompartmentsyndrom ist die Kapillarpermeabilität gestört, die durch
längere Ischämiezeit, Freisetzung von Mediatoren (Leukotriene, Serotonin,
Histamin, Kinine) oder durch direkte Schädigung des Gewebes entsteht. Das
führt zu einer Zunahme der Filtration in das Interstitium. Durch die
Kapillarwandschädigung sinkt der kolloidosmotische Druck in den Kapillaren, da
Proteine in das Interstitium austreten. Der hydrostatische Druck im Interstitium
steigt aber nicht so schnell an, so dass ein interstitielles, also
intrakompartimentelles Ödem resultiert, was zu einer Druckerhöhung führt.
Der erhöhte Gewebedruck bedingt eine Perfusionsstörung in der Muskulatur,
die wiederum zur Verminderung der Gewebeoxygenierung führt. Daraus
Einleitung 6
resultiert eine Einschränkung der Gewebefunktion, da die Metaboliten für den
Stoffwechsel nicht bereitgestellt oder abtransportiert werden können. Die Folge
sind Muskelnekrosen.
Über den Mechanismus, wie es zu der Perfusionsstörung im Muskelgewebe
beim Kompartmentsyndrom kommt, bestehen drei Theorien:
1. Theorie des arteriellen Spasmus
Verschiedene Autoren (9,18,19,45) nehmen an, dass ein arterieller Spasmus
aus dem erhöhten Gewebedruck resultiert, der zur Ischämie innerhalb des
Kompartments führt. Gegen diese Theorie spricht, dass die arteriellen Pulse
distal des Kompartments palpabel sind und arterielle Spasmen angiographisch
nicht nachweisbar sind. Es zeigt sich lediglich, dass die Arterien sich im Verlauf
durch das betroffene Kompartment verengen.
2. Theorie des kritischen Verschlussdruckes
Ashton (1), Burton (6) und Permutt et al. (51) postulierten, dass bei hohen
Drücken von außen, die Durchblutung zum Erliegen kommt. Sie machten dafür
den Verschluss von Arteriolen verantwortlich, der schon bei einem
Gewebedruck unterhalb des mittleren Arteriolendruck zu beobachten war.
3. Arteriovenöse Gradiententheorie
Kjellmer (28), Matson et al. (33) und Reneman (52) stellten eine Theorie auf,
bei der die lokale Durchblutung sowohl von dem arteriellen und venösen Druck,
als auch von dem Widerstand in dem Gefäß abhängig sein soll. Dies lässt sich
stark vereinfacht mathematisch darstellen:
Pa-Pv
LBF = ⎯⎯⎯⎯⎯
R
Einleitung 7
LBF: lokaler Blutfluss
Pa: arterieller Druck
Pv: venöser Druck
R: lokaler Gefäßwiderstand
Bei einem Anstieg des Gewebedruckes kommt es auch zu einem Anstieg des
venösen Druckes, damit kein Venenkollaps entsteht. Der erhöhte venöse Druck
bedingt eine Verkleinerung des arteriovenösen Gradienten und damit verringert
sich der lokale Blutfluss. Daraus resultiert ein metabolisches Defizit mit Azidose,
das wiederum zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität führt. Es kommt zu einer
Ödembildung mit erneuter Gewebedruckerhöhung.
1.4 Einteilung des Kompartmentsyndroms
Man unterscheidet das drohende und das manifeste Kompartmentsyndrom. Sie
grenzen sich klinisch hinsichtlich ihres Schweregrades gegeneinander ab.
Neben dem drohenden und dem manifesten Kompartmentsyndrom, deren
Ursache meist ein Trauma oder eine Operation ist, gibt es das funktionelle
Kompartmentsyndrom. Dieses kann wiederum unterteilt werden in das
chronisch funktionelle und das akut funktionelle Kompartmentsyndrom. Diese
Abstufung ist für das therapeutische Vorgehen wichtig.
1.4.1 Drohendes Kompartmentsyndrom
Beim drohenden Kompartmentsyndrom findet sich klinisch eine Schwellung des
betroffenen Abschnittes. Die Bewegung ist, wenn überhaupt, nur geringgradig
eingeschränkt. Ebenso verhält es sich mit der Sensibilität. Neurologische
Defizite wie Paralyse und Parästhesie, sowie periphere Minderdurchblutung
treten bei dem drohenden Kompartmentsyndrom nicht auf. Typisches Merkmal
Einleitung 8
des drohenden Kompartmentsyndroms ist der starke Schmerz, der nicht im
Verhältnis zu der eigentlichen Verletzung steht. Mubarak et al. (40) berichteten
über eine erhebliche Schmerzzunahme bei Werten ab 30 mmHg.
Bei der Messung des Kompartmentdruckes finden sich Druckwerte im oberen
Bereich der Norm. Echtermeyer et al. (13) geben 30 bis 40 mmHg als obere
Grenze für ein drohendes Kompartmentsyndrom an, wohingegen Mubarak et al.
(41) die Grenze bei 20 bis 30 mmHg ansetzten. Jedoch muss bei der
Beurteilung der Druckwerte die Kreislaufsituation des Patienten berücksichtigt
werden, da bei Patienten im Schockzustand schon geringe Druckwerte
ausreichen, um ein Kompartmentsyndrom auszulösen (36,73).
1.4.2 Manifestes Kompartmentsyndrom
Von einem manifesten Kompartmentsyndrom spricht man, wenn das
neurologische Defizit voll ausgeprägt ist und die Differenz zwischen arteriellem
diastolischen Druck und dem Subfaszialdruck 20 mmHg beträgt. Leitsymptom
ist der akut einsetzende vom Patienten als brennend-bohrend empfundene
Schmerz. Es kommt zu einer Schmerzverstärkung bei passiver Dehnung der
betroffenen Muskelgruppe. Hinzu kommen Sensibilitätsausfälle und
Muskelfunktionsstörungen, wobei Nervengewebe auf Hypoxämie und
Druckerhöhung sensibler reagiert als Muskelgewebe (39) . Palpatorisch ist die
betroffene Muskelgruppe druckschmerzhaft und von fester Konsistenz.
Gelegentlich kommt es zu Hautrötungen und Spannungsblasen über dem
betroffenen Areal. Die peripheren Arterienpulse sind intakt, ebenso die
Kapillardurchblutung, sofern keine begleitende Arterienverletzung vorliegt. Das
manifeste Kompartmentsyndrom führt unbehandelt immer zu irreversiblen
neuromuskulären Funktionsausfällen.
Einleitung 9
1.4.3 Funktionelles Kompartmentsyndrom
Das funktionelle Kompartmentsyndrom ist im Gegensatz zum drohenden und
manifesten Kompartmentsyndrom nicht traumatischer Genese. Es wird
hervorgerufen, wenn es während oder nach Muskelarbeit zu einer funktionell
bedingten Ischämie in dem Muskel kommt. Das funktionelle
Kompartmentsyndrom findet sich vor allem in der Tibialis-Anterior-Loge des
Unterschenkels nach langen Märschen, Langstreckenläufen und
Wettkampfgehen auf. Charakteristischerweise kommt es zu einer
Schmerzzunahme unter Belastung und zum Abklingen der Beschwerden in
Ruhe.
Man muss das akute von dem chronischen funktionellen Kompartmentsyndrom
unterscheiden. Bei der akuten Form kommt es zu Muskelnekrosen mit
bleibenden Spätschäden, wohingegen die chronische Form nur
leistungseinschränkend wirkt, denn die bestehenden Schmerzen nehmen bei
Belastungsabnahme ab. Verantwortlich für das chronisch funktionelle
Kompartmentsyndrom ist die Volumenzunahme der Muskulatur unter
Belastung.
1.5 Lokalisation des Kompartmentsyndroms
Das Kompartmentsyndrom ist seiner Definition nach eine Druckerhöhung in
einem geschlossenem Raum mit Schädigung der darin enthaltenen Strukturen.
Daher kann es sowohl in Faszienlogen, wie der Tibialis-Anterior-Loge des
Unterschenkels, als auch in großen umschriebenen Räumen, wie zum Beispiel
der Thorax auftreten. Jedoch ist diese Form des Kompartmentsyndroms eher
selten; am häufigsten wird ein erhöhter Logendruck in prädisponierten
Extremitätenabschnitten, wie Unterschenkel und Unterarm beobachtet.
Einleitung 10
1.5.1 Kompartimente der oberen Extremität
Im Bereich des Schultergürtels befinden sich vier Kompartimente: zwei für den
M. deltoideus und jeweils ein Flexoren- und Extensorenkompartiment.
Am Oberarm kommen zwei Kompartimente vor: ein ventrales Kompartment mit
dem M. biceps und dem M. brachialis und ein dorsales Kompartment, in dem
sich der M. triceps befindet.
Der Unterarm enthält nach van der Zypen (66) zehn Kompartimente: vier
Extensorenlogen und sechs Flexorenlogen. Zu den Extensorenlogen zählen
das tiefe und das oberflächliche Kompartment, sowie jeweils ein Kompartiment
für den M. extensor carpi ulnaris und den M. extensor carpi radialis. Auch bei
den Flexorenlogen lassen sich ein tiefes (Mm. flexor digitorum profundus, flexor
pollicis longus) und ein oberflächliches (M. flexor digitorum superficialis)
Kompartment unterscheiden. Dazu kommen vier separate Logen für die Mm.
flexor carpi radialis, pronator teres, brachioradialis und flexor carpi ulnaris.
An der Hand liegen die Mm. interossei für jeden Finger in einer eigenen
Faszienloge. Zusätzlich finden sich das Thenar-Kompartment (Mm. adductor,
flexor, opponens pollicis brevis) und das Hypothenar-Kompartiment (Mm.
abductor, flexor, opponens digiti minimi).
1.5.2 Kompartimente der unteren Extremität
Zu den Kompartimenten der unteren Extremität zählen die
Glutealkompartimente. In dieser Region können drei Logen unterschieden
werden. Das Kompartment des M. tensor fasciae latae, das Kompartment des
M. glutaeus medius und minimus und das Kompartment des M. glutaeus
maximus (50,61).
Einleitung 11
Nach van der Zypen (66) bilden die Adduktoren am Oberschenkel drei
Kompartimente: je ein Kompartiment für den M. sartorius und den M. adductor
longus. Der M. adductor brevis und der M. adductor magnus teilen sich eine
gemeinsame Kammer. Die Extensoren des Oberschenkels bilden zwei
Kompartimente: in dem einen verläuft der M. sartorius und in dem zweiten liegt
der M. quadriceps mit seinen vier Bäuchen. Die Flexoren erstrecken sich
ebenfalls in zwei Kammern, je eine Kammer für den M. semitendinosus und
eine für den M. gracilis.
Am Unterschenkel lassen sich vier Kompartimente differenzieren: das Tibialis-
Anterior-Kompartment mit den Mm. extensor hallucis longus, tibialis anterior,
extensor digitorum communis, die tiefe hintere Muskelloge mit den Mm. tibialis
posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, das oberflächliche
dorsale Kompartment mit dem M. gastrocnemius und dem M. soleus und als
vierte Loge das laterale Kompartiment mit den Mm. peroneus longus et brevis.
Am Fuß existieren nach Manoli und Weber (31) neun Kompartimente: das
mediale, das laterale, das oberflächliche Kompartment im Bereich der
Fußsohle. Dazu kommt das calcaneale Kompartment, ebenso wie die vier
Interosseus-Kompartimente, die sich im Bereich des Vorfuß befinden und das
Adduktorenkompartment.
Das mediale Kompartment enthält den M. abductor hallucis und die zwei Köpfe
des M. flexor hallucis brevis. Das oberflächliche Kompartment beinhaltet den
M. flexor digitorum brevis, die vier Lumbrikalmuskeln und die distalen Sehnen
des M. flexor digitorum longus. Der M. abductor digiti minimi und der M. flexor
digiti brevis bilden das laterale Kompartiment. Das Adduktorenkompartment im
Bereich des Vorfußes enthält den M. adductor hallucis. Die vier Interosseus-
Kompartimente umfassen jeweils den betreffenden M. interosseus. Das
calcaneale Kompartment beinhaltet als einzigen Muskel den M. quadratus
plantae und es kommuniziert mit dem tiefen posterioren Kompartment des
Unterschenkels.
Einleitung 12
Abb.1: Kompartimente des Fußes (koronarer Schnitt in Höhe der Basis der Mittelfußknochen)
1.5.3 Thoraxkompartment
Der Thorax kann als einzelnes Kompartiment gesehen werden. Es ist begrenzt
durch die Rippen als starre knöcherne Struktur und nach kaudal durch das
Zwerchfell. Lewis J. Kaplan (27) beschreibt das Auftreten des Thorax-
kompartmentsyndrom als eine Komplikation nach einem massiven
Thoraxtrauma.
1.5.4 Abdominalkompartment
Ebenso wie der Thorax wird das Abdomen als ein einzelnes Kompartment
angesehen. Der intraabdominelle Druck steigt bei jeder Volumenänderung
seines Inhalts, dadurch dass die äußeren anatomischen Strukturen eine
natürliche feste Hülle bilden. Tollens (64) schildert zwei Fallbeispiele, bei denen
ein Autounfall mit Abdominaltrauma zu einem solchen
Abdominalkompartmentsyndrom geführt hat.
Einleitung 13
1.6 Diagnostik des Kompartmentsyndroms
Die Frühdiagnose des Kompartmentsyndroms ist sehr wichtig, da der sofortige
Therapiebeginn folgen muss. Zur Diagnosestellung dient die klinische
Untersuchung und die apparative Diagnostik. Meist ist die Druckmessung
jedoch nicht nötig, da anhand der klinischen Symptome die Diagnose oft schon
eindeutig ist. In jedem Fall geht der Druckmessung eine klinische Untersuchung
voraus.
1.6.1 Klinische Symptome
Das Leitsymptom des Kompartmentsyndroms ist beim bewusstseinsklaren
Patienten der akut einsetzende Schmerz. Er wird von den Betroffenen meist als
brennend-bohrend beschrieben und nimmt schnell an Intensität zu; zu spüren
ist er nicht nur über dem betroffenen Kompartment, sondern auch im peripheren
Ausbreitungsgebiet des betroffenen sensiblen Nerven. Die Schmerzauslösung
bzw. -verstärkung bei passiver Dehnung der beteiligten Muskeln ist ebenfalls
ein diagnostisches Zeichen des Kompartmentsyndroms.
Die Patienten klagen außerdem über Missempfindungen in Form von
Parästhesien, Hyperästhesien und Hypästhesien oder über bereits manifeste
Sensibilitätsausfälle im peripheren Versorgungsgebiet sensibler Nerven.
Die Muskelpartien sind prall tastbar und druckschmerzhaft. Des weiteren kann
es zu motorischer Muskelschwäche kommen.
Hautveränderungen entstehen beim Kompartmentsyndrom eher selten.
Gelegentlich werden jedoch eine Rötung, glänzende Haut oder
Spannungsblasen über dem betroffenen Areal beobachtet.
Periphere Arterienpulse sind immer vorhanden, sofern keine begleitende
Arterienverletzung vorliegt. Ebenfalls nicht beeinträchtigt wird die periphere
Kapillarzirkulation im Frühstadium der Kompartmentischämie (33).
Einleitung 14
Spezifische Laborparameterveränderungen für das Kompartmentsyndrom gibt
es nicht. Jedoch deuten ein Hämoglobinabfall, Hämokonzentration und Oligurie
nach einem Extremitätentrauma ohne äußeren Blutverlust auf ein
Kompartmentsyndrom hin. Myoglobin ist erst nach vierstündiger
Muskelischämiezeit sowohl im Blut, als auch im Urin vermehrt vorhanden.
1.6.2 Apparative Diagnostik
1.6.2.1 Elektrostimulation
Die Elektrostimulation bietet die Möglichkeit zwischen ischämiebedingter
Parese und einer Nervenläsion zu unterscheiden. Sind willkürliche
Muskelkontraktionen der Kompartmentmuskeln nicht auslösbar, wird aber die
direkte Stimulation des motorischen Nerven weiter zentralwärts mit
Muskelkontraktionen beantwortet, so schließt dies ein Kompartmentsyndrom als
Ursache für diese Parese aus. Diese Methode ist zwar geeignet, den Auslöser
der Parese zu differenzieren, aber sie erlaubt keine Frühdiagnose des
Kompartmentsyndroms.
1.6.2.2 Arteriographie, Phlebographie
Mit der Arteriographie können arterielle Verletzungen ausgeschlossen werden.
Jedoch schließt eine Arteriographie ohne pathologischen Befund ein
vorliegendes Kompartmentsyndrom nicht aus. Mit der Phlebographie können
Thrombosen vom Kompartmentsyndrom abgegrenzt werden und nach
Reneman (52) kann mit der Phlebographie ein chronisches
Kompartmentsyndrom diagnostiziert werden. Er hält nach unzureichender
Kontrastmittelfüllung der Vv. tibiales anteriores nach zwei bis fünf Minuten im
Anschluss an intensive Übungsbelastung der Muskelgruppe, ein chronisch-
funktionelles Kompartmentsyndrom für nachgewiesen.
Einleitung 15
1.6.2.3 Dopplersonographie
Ein unauffälliges Dopplersonogramm schließt ein Kompartmentsyndrom nicht
aus, da es die Mikrozirkulationsstörungen nicht nachweisen kann. Es kann
jedoch herangezogen werden, um arterielle und venöse Verschlüsse
darzustellen.
1.6.2.4 Intrakompartimentelle Messtechnik
Whitesides (68) entwickelte 1975 eine leicht zu handhabende Meßmethode.
Eine Punktionskanüle liegt in dem zu messenden Kompartment. Es wird über
eine luftgefüllte Spritze Druck aufgebaut, der über einen Dreiwegehahn zum
einen zu einem Manometer führt und zum anderen zu einer Flüssigkeitssäule in
der Punktionskanüle. Der Druck, der nun aufgebracht werden muss, um die
Flüssigkeitssäule in Richtung Kompartment zu bewegen, kann auf der anderen
Seite auf dem Manometer abgelesen werden. Er zeigt den betreffenden
Logendruck an.
Abb. 2: Meßmethode nach Whitesides
Matson (35) stellte seine Methode 1976 vor. Im Unterschied zu der Methode
von Whitesides wird hierbei kontinuierlich über einen Perfusor Flüssigkeit (0.7
ml sterile Kochsalzlösung pro Tag) in das betroffene Kompartment eingebracht.
Die Kanüle in der Muskelloge ist an ihrem Ende mehrfach perforiert und neigt
somit nicht so stark zur Verlegung. Der Druck wird auf ein elektrisches
Manometer übertragen.
Einleitung 16
Mubarak (40) entwickelte 1976 den Wick-Katheter. Hierbei wird der Druck in
dem Kompartment über Dexonfasern auf eine Flüssigkeitssäule übertragen. In
der Mitte des Dexonfaserbündels verläuft ein Monofilament, das am Ende das
Bündel mit einem elektrischen Transducer verbindet.
Rorabeck (56) stellte 1981 den Slit-Katheter vor. Der Versuchsaufbau entspricht
dem von Mubarak, nur die Katheterspitze ist fünfmal geschlitzt. Das führt zu
einer exakteren Messung und zu einer selteneren Verlegung des Katheters.
Das von Echtermeyer (14) 1984 entwickelte Meßsystem hat als Messfühler eine
mehrfach perforierte, großlumige Kanüle, die den Druck über ein
flüssigkeitsgefülltes Infusionssystem auf eine Meßlatte überträgt. Hieran kann
der interstitielle Druck ähnlich wie bei der Messung des zentralen Venendrucks
abgelesen werden.
Im gleichen Jahr konstruiert McDermott (37) den S.T.I.C.-Katheter, der
aufgrund seiner Beschaffenheit und Handhabung für die Akutdiagnostik und für
die Langzeitmessung eignet. Er besteht aus einem Polyethylenschlauch, durch
den nach Platzierung in dem betroffenen Kompartment, eine Mikrotipsonde
eingeführt wird. Des weiteren wird ein Perfusor mit heparinisierter
Kochsalzlösung angeschlossen.
Seit 1988 gelingt die Kompartmentdruckmessung auf eine sehr einfache und
schnelle Art. Awbrey et al. (2) entwickelte eine seitlich perforierte Kanüle, die an
einen kleinen neuen Druckmonitor der Fa. Stryker angeschlossen wird. Die
Injektionskanüle ist mit einer Spritze und mit einem speziellen Druckwandler
verbunden. Das gesamte System ist mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt.
Nach dem Nullabgleich wird der gemessene Druck digital auf dem Display des
Druckmonitors angezeigt.
Einleitung 17
Neben den oben vorgestellten flüssigkeitsgefüllten Meßsystemen, basieren
zwei Verfahren auf anderen Messprinzipien.
So stellt Becker 1987 die Messung des Logendruckes mit Hirndrucksonden vor
(4). 1992 entwickelt Gerngroß die Kompartmentdruckmessung mit dem
piezoelektrischen System (20). Dieses Messprinzip beruht auf
Halbleiterelementen. Wenn ein Druck auf sie ausgeübt wird, senden sie ein
elektrisches Signal aus, das dann wiederum digital angezeigt wird.
1.7 Differentialdiagnosen des Kompartmentsyndroms
Bei einem bewußtseinsklaren Patienten kann die Diagnose
Kompartmentsyndrom häufig schnell und eindeutig gestellt werden, wenn die
Anamnese und der klinische Untersuchungsbefund typisch sind und sie dem
Untersucher geläufig sind. Liegen jedoch unfallbedingte Störungen der
peripheren Muskeln und Nerven vor oder ist der Patient bewusstlos bzw.
unkooperativ, dann ist die Diagnosefindung mitunter schwierig und man muss
differentialdiagnostisch andere Krankheitsbilder abgrenzen.
Schwer ist die Abgrenzung des Kompartmentsyndroms gegenüber
posttraumatischen Schmerzzuständen, Nervenläsionen und Gefäß-
verletzungen. Die Nervenläsion führt wie das Kompartmentsyndrom zu einem
Funktionsverlust, jedoch ist der betroffene Bereich nicht geschwollen. Endgültig
abzugrenzen ist die Nervenläsion von der ischämiebedingten Parese mittels
Elektrostimulation (33).
Lokale Weichteilinfektionen wie Erysipel, Phlegmone und Abszess können die
gleichen Symptome hervorrufen, wie das Kompartmentsyndrom. Jedoch findet
man bei einer Infektion laborchemische Veränderungen, die auf ein
Einleitung 18
entzündliches Geschehen schließen lassen. Zusätzlich ist der Patient meist
febril.
Zwischen dem Kompartmentsyndrom und der Claudicatio intermittens zu
unterscheiden, ist nicht immer einfach. Die Claudicatio intermittens, eine
Obstruktion der A. femoralis, entspricht in ihrem Verlauf dem chronischen
Kompartmentsyndrom. Differentialdiagnostisch von Bedeutung ist das Tasten
der Fußpulse: bei der Claudicatio intermittens sind sie in Ruhe tastbar, wobei
sie unter Belastung verschwinden. Sicherheit bietet hier auch die Angiographie.
Bei der Thrombophlebitis und der akuten Phlebothrombose kann die
Schmerzhaftigkeit der typischen Venendruckpunkte die Differentialdiagnose
erleichtern. Im Zweifelsfall führt man hier eine Phlebographie durch.
Stressfrakturen von Tibia und Fibula können leicht mit dem Tibialis-anterior-
Syndrom verwechselt werden. Eine Szintigraphie ermöglicht eine
Differenzierung.
Die Tendovaginitis ist nicht immer einfach vom Kompartmentsyndrom
abzugrenzen. Weiterführen kann hier die Krepitation und der
Bewegungsschmerz im betroffenen Sehnenbereich.
Nach der Einnahme von ergotaminhaltigen Arzneimitteln kann es zu heftigen
Ischämieschmerzen infolge von Vasospasmen in der Peripherie kommen.
Wesentliche Kriterien zur Abgrenzung gegenüber dem Kompartmentsyndrom
sind die gedrosselte periphere Makrozirkulation, das Fehlen der Arterienpulse
und eine fehlende Drucksteigerung in der Loge.
Einleitung 19
Tab. 2: Differentialdiagnosen des Kompartmentsyndroms
Diagnose Differentialdiagnostische Unterschiede
zum KS Nervenläsion Akutes Auftreten, Elektrostimulation
Gefäßverletzung Fußpulstastung, Arteriographie
Weichteilinfektion Laborchemische Veränderungen,
allgemein-entzündliche Reaktion
Claudicatio intermittens Fußpulstastung in Ruhe und unter
Belastung, Arteriographie
Phlebothrombose/
Thrombophlebitis
spez. Druckpunkte, Phlebographie
Stressfrakturen Tibia/Fibula typischer Frakturschmerz, Szintigraphie
Tendovaginitis Krepitationen bei Dorsalflexion, Erythem
Ergotismus Abwesenheit peripherer
Pulse
1.8 Therapie des Kompartmentsyndroms
Als Sofortmaßnahme bei einem Verdacht auf ein vorliegendes
Kompartmentsyndrom gilt die Öffnung aller konstringierender elastischer
Verbände und die komplette Spaltung von Gipsverbänden. Ebenso soll die
betroffene Extremität auf maximal 10 cm über Herzniveau hochgelagert
werden, da extreme Hochlagerung die arteriovenöse Druckdifferenz vermindert,
was eine Minderperfusion in dem betroffenen Gebiet zur Folge hat und somit
die Mikrozirkulation weiter verschlechtert (11).
Die Substitution von Volumen steigert den Blutdruck und verbessert damit auch
die Perfusion in der beteiligten Loge.
Einleitung 20
Die medikamentöse Therapie ist beim Kompartmentsyndrom erfolglos, da
aufgrund der fehlenden Mikrozirkulation im Kompartment die entsprechenden
Medikamente dort nicht wirken können.
Die einzige effektive Maßnahme zur Senkung des Druckes innerhalb des
Kompartments ist die Dermatofasziotomie, wobei hier unterschieden werden
muss, ob es sich um ein drohendes oder ein manifestes Kompartmentsyndrom
handelt.
Beim drohenden Kompartmentsyndrom findet man Druckwerte zwischen 20
und 40 mmHg (10,41). Als Therapie erfolgt hierbei die „prophylaktische
Fasziotomie in Form einer halbgedeckten Spaltung durch Hautschnitte“ (12).
Die Hautschnitte sind im Vergleich zu der Faszienspaltung deutlich kürzer und
werden erst dann durch eine Sekundärnaht verschlossen, wenn die Haut
spannungsfrei ist.
Das manifeste Kompartmentsyndrom mit Druckwerten über 40 mmHg und
neurologischen Ausfällen stellt eine dringende Indikation zur Fasziotomie dar.
Diese erfolgt in Form einer Dermatofasziotomie, dass heißt die Hauteröffnung
erfolgt in gleicher Ausdehnung wie die Faszienspaltung. Nach der
Faszienspaltung werden die darunterliegenden Muskeln beurteilt: als Hinweis
auf Vitalität gelten die vier „K´s“ (10). Kontraktilität (der Muskel kontrahiert sich
bei Berührung), Konsistenz, Kolorit (die Farbe ist rot-braun) und Kapillarblutung
(Blutung bei Inzision) werden beurteilt und lassen eine Differenzierung von
avital und vital zu. Avitales Muskelgewebe muss revidiert werden; nicht sicher
zu beurteilendes Muskelgewebe wird vorerst belassen, da ischämisch
geschädigter Muskel ein hohes Regenerationspotential besitzt. Gegebenenfalls
kann im Rahmen eines „Second-Looks“ nachresiziert werden. Der Hautschnitt
bleibt offen und die Wunde kann mit synthetischen Wundauflagen gedeckt
werden. Ein primärer Hautverschluss könnte zu einem Rebound-
Kompartmentsyndrom führen, da es 6-12 Stunden nach der Fasziotomie zu
Einleitung 21
einer erneuten Volumenzunahme in der Muskulatur durch postischämische
Schwellung kommt (10).
Hat sich das Ödem zurückgebildet, so kann die Sekundärnaht erfolgen. Dies
geschieht meist am 5.-8. Tag.
Beim gleichzeitigen Vorliegen einer primär geschlossenen Fraktur sollte die
Osteosynthese parallel zur Fasziotomie laufen, da durch die Faszienspaltung
die natürliche Schienung der Fraktur durch das Weichteilgewebe aufgehoben
ist und die Fraktur somit als sekundär offen zu beurteilen ist (11,36,43).
1.9 Fußkompartmentsyndrom
1.9.1 Entstehung und Folge des Fußkompartmentsyndroms
Die häufigsten Ursachen eines Fußkompartmentsyndroms sind Frakturen des
Mittel- und des Vorfußes, die Lisfranc-Dislokation und auch Calcaneusfrakturen
(46). Es können jedoch ebenso Anlässe, wie zum Beispiel Verbrennungen,
Quetschverletzungen oder Reperfusion nach längerer Ischämiezeit zu
erhöhtem Druck in den Fußkompartimenten führen.
Folge des erhöhten Druckes kann ein Gefäßverschluss mit folgender
myoneuralen Ischämie sein. Bleibt dieser Zustand bestehen, so folgen Muskel-
und Nervennekrosen. Als klinische Konsequenz resultiert aus einem
unbehandeltem Kompartmentsyndrom am Fuß eine Krallenzehstellung,
irreversible motorische Schwäche, Sensibilitätsverlust, Weichteilkontrakturen
und Atrophie. Daher ist eine frühe Diagnosestellung und eine schnelle, sowie
adäquate Therapie zu fordern.
Einleitung 22
1.9.2 Anatomie der Fußkompartimente
Grodinsky (22) stellte in seiner Arbeit von 1929 Gleiträume des Fußes dar, die
er durch Injektion von Gelatine oder Paraffin identifizierte. Er wollte auf diese
Weise mögliche Infektionswege am Fuß aufzeigen. Andere Autoren leiteten
aus diesen Beschreibungen der Gleiträume und Faszienverläufe drei
Kompartimente ab.
In der 1961 verfassten Arbeit von Kamel und Sakla (26) wurden die früheren
Ergebnisse bestätigt. Er untersuchte Füße mittels Serienschnitt, Celloidin-
Injektionen und Gefrierschnitten. Er identifizierte drei Kompartimente: ein
mediales, ein laterales und ein intermediäres Kompartiment. Wobei er das
letztere noch in drei Subkompartimente unterteilte: eine oberflächliche, eine
mittlere und eine tiefe Schicht. Die tiefe Schicht bezeichnete er als
Interosseuskompartiment. Das mediale Kompartment enthält ausschließlich den
M. abductor hallucis. In dem lateralen Kompartment verlaufen der M. abductor
digiti minimi und der M. flexor digiti minimi brevis. In dem
Interosseussubkompartiment befinden sich lediglich die Mm. interossei. Raum
für den M. flexor digitorum brevis, den M. flexor digitorum longus und die Mm.
lumbricales bietet das oberflächliche Subkompartment und in der mittleren Loge
verlaufen der M. flexor hallucis brevis, der M. flexor hallucis longus und der M.
adductor hallucis.
Der Meinung von Kamel und Sakla schlossen sich viele Autoren an. Einige
jedoch sahen das Interosseuskompartment, das Kamel et al. als
Subkompartiment identifizierten als eigenständiges Kompartment (15,29,58).
Auch Saraffin (58) sah das Interosseuskompartment als eigenes Kompartment
an und er unterteilte es sogar noch in vier Unterkompartimente. Seiner Meinung
nach liegen in dem oberflächlichen Kompartment der M. flexor digitorum brevis
und die Sehne des M. flexor digitorum, in der mittleren Loge die Mm.
Einleitung 23
lumbricales, der M. quadratus plantae, die Sehne des M. flexor digitorum longus
und in der tiefen Schicht der M. adductor hallucis. Die Mm. interossei liegen wie
oben bereits erwähnt in einem eigenen Kompartiment mit insgesamt vier
Unterkompartimenten.
Die veröffentlichen Studien über die Fußkompartimente stimmten mit ihrer
Einteilung bis 1990 weitgehend überein. Unterschiede gab es lediglich
hinsichtlich des Interosseuskompartments, das von einigen Autoren als
eigenständige Loge angesehen und von anderen als Subkompartiment des
intermediären Kompartments bezeichnet wurde. Die Zuordnung der einzelnen
Muskeln zu einem bestimmten Kompartment unterscheiden sich nur in wenigen
Details.
1990 veröffentlichten Manoli und Weber eine Studie, die eine völlig andere
Sicht der Anatomie der Fußkompartimente darlegte (31). Sie untersuchten
siebzehn Leichenfüße hinsichtlich der Fußtopographie, indem sie gefärbte
Gelatine injizierten und anschließend Seriengefrierschnitte sowohl in sagittaler,
als auch in transversaler Schnittführung anfertigten. Dabei identifizierten sie
neun Kompartimente: ein mediales, ein laterales, ein oberflächliches, ein
Adduktoren- und ein Calcaneuskompartment, sowie vier Interosseuslogen. Drei
von ihnen erstrecken sich über den gesamten Fuß (medial, oberflächlich,
lateral), fünf haben nur Bezug zum Vorfuß (Adductor, vier
Interosseuskompartimente) und ein Kompartment liegt im Rückfußbereich. Sie
bezeichnen dieses Kompartment als Calcaneuskompartment, um seine Lage
hervor zu heben.
Das mediale Kompartment enthält den M. abductor hallucis und den M. flexor
hallucis brevis mit seinen beiden Köpfen. In der lateralen Loge verlaufen der M.
abductor digiti minimi und der M. flexor digiti minimi brevis. Das oberflächliche
Kompartment beinhaltet den M. flexor digitorum longus, den M. flexor digitorum
brevis und die Sehnen der vier Mm. lumbricales. In der Adduktorenloge befindet
sich der M. adductor hallucis. Die vier Interosseuslogen enthalten jeweils einen
Einleitung 24
M. interosseus und das Calcaneuskompartiment enthält als einzigen Muskel
den M. quadratus plantae.
Die von Manoli et al. neu dargestellte Topographie der Fußkompartimente
findet in der Literatur kaum Beachtung. So beziehen sich viele Autoren auch
weiterhin auf die ältere Darstellung von Kamel und Sakla. Nur wenige Verfasser
übernahmen die von Manoli beschriebene Anatomie (38,47,48). Zu ihnen zählt
unter anderem Myerson, der später mit Manoli zusammen weitere Studien über
die Fußkompartimente und deren Behandlung veröffentlichte (46).
Seidel untersuchte im Jahre 2001 insgesamt 12 Leichenfüße und stellte die
einzelnen Logen des Fußes mittels Injektion von polymerisierbarem Kunststoff
dar (60). Seine Ergebnisse unterschieden sich sowohl von der Beschreibung
von Kamel et al., als auch der Darstellung von Manoli et al..
So beschreibt er in seiner Dissertationsschrift insgesamt fünf Kompartimente im
Bereich der Planta pedis: ein mediales, ein oberflächlich zentrales, ein laterales
Kompartment, sowie ein tiefes zentrales Vorfuß- und ein tiefes zentrales
Rückfußkompartment. Das mediale Kompartment enthält ausschließlich den M.
abductor hallucis und das laterale Kompartment ausschließlich den M. abductor
digiti minimi. In der oberflächlichen zentralen Loge befinden sich der M. flexor
digitorum brevis und die Sehnen des M. flexor digitorum longus und der Mm.
lumbricales. Im tiefen zentralen Vorfußkompartment verlaufen die Mm.
interossei, der M. adductor hallucis und der M. flexor hallucis brevis. Der M.
quadratus plantae liegt im tiefen zentralen Rückfußkompartment. In diesem
Raum verlaufen außerdem die Sehnen des M. flexor digitorum longus und des
M. flexor hallucis longus. Seidel beschreibt weiterhin einige Varianten. So stellte
er fest, dass der M. flexor digiti minimi sowohl im lateralen, als auch im
zentralen tiefen Vorfußkompartment liegen kann. Der M. opponens digiti minimi
kann variabel im lateralen Kompartment enthalten sein.
Einleitung 25
Tab. 3: Synopsis ausgewählter Studien zur Anatomie der Fußkompartimente
Verfasser
Kamel et al. Manoli et al.
Seidel
Jahr 1961 1990 2001
Anzahl der Kompartimente
3 + 3 Subkompartimente
9 5
Einzelne Kom- partimente und zugehörige Muskeln
mediales Komp.: M. abductor hallucis laterales Komp.: M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis intermediäres Komp.: oberflächliche Schicht: M. flexor digitorum brevis M. flexor digitorum longus Mm. lumbricales mittlere Schicht: M. flexor hallucis brevis M. flexor hallucis longus M. adductor hallucis tiefe Schicht (=Interosseuskomp.): Mm. interossei
mediales Komp.: M. abductor hallucis M. flexor hallucis brevis laterales Komp.: M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi oberflächliches Komp.: M. flexor digitorum longus Mm. lumbricales (Sehnen) M. flexor digitorum brevis Adduktorenkomp.: M. adductor hallucis Calcaneuskomp.: M. quadratus plantae vier Interosseus- kompartimente: jeweiliger M. interosseus
mediales Komp.: M. abductor hallucis laterales Komp.: M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi oberflächlich zentrales Komp.: M. flexor digitorum brevis M. flexor digitorum longus (Sehne) Mm. lumbricales (Sehnen) tiefes Rückfußkompartment:M. quadratus plantae M. flexor digitorum longus (Sehne) M. flexor hallucis longus (Sehne) tiefes Vorfußkompartment: Mm. interossei M. adductor hallucis M. flexor hallucis brevis
Nicht beschriebene Fußmuskeln
M. quadratus plantae M. flexor hallucis longus -----
Einleitung 26
1.9.3 Therapie des Kompartmentsyndroms des Fußes
Beim manifesten Kompartmentsyndrom am Fuß kann die Dermatofasziotomie
über verschiedene Zugangswege erfolgen. Es besteht jedoch bis heute keine
Einigkeit darüber, welcher Methode der Vorzug gegeben werden sollte.
Löffler und Ballard (29), sowie Grodinsky (22) benutzen einen medialen
longitudinalen Schnitt, der vom Köpfchen des ersten Mittelfußknochens bis
annähernd zum Malleolus mediales reicht. Über diesen Zugangsweg können
das zentrale Kompartment, das Interosseuskompartment und das laterale
Kompartment leicht entlastet werden.
Eine weitere Möglichkeit den Kompartmentdruck zu entlasten, beschreiben
Myerson (48), sowie Bonutti und Bell (5). Sie benutzen einen plantaren
medialen Zugangsweg. Als anatomisch topographischer Anhaltspunkt dient
hierbei die Länge des ersten Mittelfußknochens. Das subkutane
Weichteilgewebe wird freipräpariert, um eine freie Sicht auf die
Plantaraponeurose zu haben. Diese wird dann der Länge nach inzidiert und
somit das mediale Kompartment entlastet. Anschließend wird der M. abductor
hallucis nach unten gedrängt, um den Druck in den Interosseuskompartimenten
durch eine Inzision in deren plantarer Faszie zu senken. Danach wird der Raum
zwischen den Lumbrikalmuskeln und dem M. flexor digitorum brevis weiter
freipräpariert, um zu dem lateralen Kompartiment zu gelangen. Dies wird durch
eine Inzision des Intermuskularseptums entlastet. Anschließend wird die Faszie
und die Haut offen belassen und die Wunde steril abgedeckt.
Abb. 3: Mediale Fasziotomie
Einleitung 27
Mubarak (44) wendet zwei Längsinzisionen über dem zweiten und fünften
Mittelfußknochenschaft zur Dekompression an. Hierbei werden die Mm.
interossei bis zur Plantarloge stumpf auseinander präpariert und die
angrenzenden Kompartimente gespalten. Auch Myerson empfiehlt nach
neueren Untersuchungen diese Methode (47).
Diese Vorgehensweise hat den Vorteil, dass gleichzeitig vorhandene Frakturen
des Mittelfußes in einer Sitzung und über die gleichen Zugangswege versorgt
werden können.
Abb. 4: Doppelter dorsaler Zugangsweg zur Fasziotomie
Echtermeyer (10) beschreibt einen lateralen Zugangsweg. Er verläuft von der
Außenknöchelspitze bis zum Vorfuß zwischen dem vierten und fünften
Mittelfußknochen.
1.9 Problemstellung und Ziel der Studie
Das Kompartmentsyndrom ist ein wichtiges und häufiges Krankheitsbild mit
großer klinischer Relevanz. Es ist nach der Thrombose die zweithäufigste
Komplikation bei Frakturen des Unterschenkels (65) und dennoch wird das
Kompartmentsyndrom in der Klinik häufig fehlgedeutet oder nicht erkannt.
Bei verzögernd einsetzender oder inadäquater Therapie drohen Schädigungen
des neuromuskulären Gewebes. Die Beeinträchtigungen reichen von
Einleitung 28
vorübergehenden Parästhesien oder Hypästhesien über Bewegungs-
einschränkungen und Fehlstellungen bis hin zum Verlust der Extremität. Daher
ist eine rasche Diagnosestellung und eine entsprechende Therapie zu fordern.
Das akute Kompartmentsyndrom am Fuß entsteht häufig nach Mittelfuß- oder
Calcaneusfrakturen. Die einzige effektive Maßnahme zur Senkung des Druckes
ist die Dermatofasziotomie. Die Empfehlungen bezüglich des operativen
Vorgehens bei der Fasziotomie sind sehr uneinheitlich und Spätergebnisse
finden in der Literatur kaum Beachtung. Die Spätschäden des
Fußkompartmentsyndroms sind schwerwiegend und Korrekturen nur
unzureichend möglich.
Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Studie zur Klärung beitragen,
welche Fasziotomietechnik am Fuß am effektivsten ist.
Dazu sind Untersuchungen an neun Leichenfüßen durchgeführt worden, bei
denen künstlich ein Kompartmentsyndrom geschaffen wurde. Der Druckverlauf
ist dabei an fünf repräsentativen Stellen aufgezeichnet worden.
Des weiteren wurden die Effekte der verschiedenen Zugangswege zur
Entlastung der Fußkompartimente erfasst und ausgewertet.
Die Ziele der Studie sind im einzelnen:
1. Gibt es einen Unterschied im Druckverlauf oder in den Endwerten an
den fünf definierten Stellen des Fußes bei der künstlichen Herstellung
eines Fußkompartmentsyndroms?
2. Wie verhalten sich die Drücke an den fünf definierten Orten bei
Entlastung des Kompartmentsyndroms
a) mittels medialer Schnittführung?
b) mittels einfacher dorsaler Inzision?
c) mittels doppelter dorsaler Inzision?
Material und Methode 29
2 Material und Methoden
2.1 Studiendesign Die klinische Messung des Gewebedruckes in einzelnen Fußkompartimenten
wurde im Zeitraum von Februar 1999 bis zum Juli 2000 an neun Leichenfüßen
durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte in Zusammenarbeit der Chirurgischen
Klinik mit dem Pathologischen Institutes der Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil in Bochum.
Das Studiendesign war prospektiv und klinisch experimentell konzipiert.
2.2 Untersuchungsmaterial
Insgesamt sind neun Leichenfüße in dem oben genannten Zeitraum untersucht
worden. Die Leichnamen waren weder tiefgefroren, noch in Formalin fixiert.
Ausschlusskriterien waren Füße mit einem offensichtlichen Fußtrauma oder
solche, die von außen her sichtbare Manipulationen früherer Operationen oder
Frakturen aufwiesen. Außerdem schieden diejenigen aus, die an dem Syndrom
des diabetischen Fußes oder an der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
litten, sowie Füße, die eine Fußdeformität aufwiesen.
Ein weiteres Ausschlusskriterium war ein mehr als vierundzwanzig Stunden
zurückliegender Tod. Hiermit wurde garantiert, dass der Prozess der
natürlichen Autolyse nur einen minimalen Einfluss auf die
Untersuchungsergebnisse hatte.
Material und Methode 30
2.3 Methode 2.3.1 Versuchsaufbau Als erstes wurde der zu untersuchende Fuß durch angewärmte Bandagen auf
Zimmertemperatur (23°C) gebracht. Kontrolliert wurde dieser Vorgang mit
einem Thermometer, das in dem ersten Interdigitalraum angebracht war. Das
Thermometer war über ein Temperaturmodul an einen Monitor angeschlossen.
So war eine kontinuierliche Beobachtung der Temperatur möglich.
Die für den späteren Druckaufbau verwendete Ringer-Laktat-Lösung wurde in
einem Wärmeschrank ebenfalls auf Zimmertemperatur angewärmt.
Anschließend ist ein Kabel oberhalb des Sprunggelenks auf Höhe der
Syndesmose zwischen Fibula und Tibia angebracht und zugeschnürt worden,
um einen Aufstieg der später eingebrachten Ringer-Lösung in den
Unterschenkel zu verhindern.
Danach wurden fünf Nadeln in ihre Position gebracht, um den Druck in den
einzelnen Kompartimenten aufzuzeichnen.
Die Position der ersten Nadel war der M. abductor hallucis; sie wurde als P1
bezeichnet. Die zweite Nadel ist in den Muskelbauch des M. flexor hallucis
brevis eingebracht worden und wurde als P2 bezeichnet. Der Positionsort für
die dritte Nadel war der Tarsaltunnel; sie erhielt die Bezeichnung P3. In das
Subkutangewebe auf dem Fußrücken zwischen dem dritten und vierten
Mittelfußknochen wurde die vierte Nadel eingebracht und in das zweite
Interossärkompartment die fünfte Nadel. Den anderen Benennungen
entsprechend, erhielten diese beiden Nadeln die Bezeichnungen P4 und P5.
Material und Methode 31
Für P1 wurde eine Nadel der Firma Braun® mit der folgenden Größe gewählt:
0.90x70mm BL/LB, 20Gx2 4/5''. Größe der Nadeln von P2, P3, P4 und P5 war
nachstehende: 1.20x40mm BC/SB, 18Gx1 ½''.
Tab. 4: Nadelpositionen und ihre Bezeichnungen
Nadelbezeichnung Nadelposition
P1 M. abductor hallucis
P2 M. flexor hallucis brevis
P3 Tarsaltunnel
P4 Subkutangewebe Fußrücken
zwischen MFK 3 und 4
P5 Interossärkompartment zwischen
MFK 1 und 2
Abb.5: Querschnitt des Vorfußes mit Positionen von vier der fünf Nadeln
Alle Nadeln wurden jeweils an den arteriellen Schenkel eines Transducers
angeschlossen. Verwendet wurde hier das EXADYN® COMBITRANS®
Transducer Monitoring-Set der Firma Braun® Germany. Diese Anordnung
arbeitet nach dem piezoelektrischen Prinzip und wandelt Druckveränderungen
in einem geschlossenen System in elektrische Signale um.
Material und Methode 32
Ein solches System wird üblicherweise auf Intensivstationen genutzt, um
physiologische Drücke, wie den arteriellen Blutdruck oder den zentralvenösen
Druck des Patienten zu überwachen und zu dokumentieren.
Zur Durchführung unserer Testreihe wurden fünf Transducer Monitoring-Sets
mit den entsprechenden Druckmodulen an einen Monitor der Firma Hewlett
Packard mit der Seriennummer HP M 1106 B angeschlossen. Mit Hilfe dieses
Systems konnten die elektrischen Signale weiter verarbeitet und kontinuierlich
graphisch dargestellt werden.
Neben den Druckmodulen und dem Temperaturmodul war der Monitor
ebenfalls mit einem Drucker ausgestattet, der ein Aufzeichnen der Daten zuließ.
Gespült wurde das gesamte System vor jeder Messung mit Ringer-Lösung, um
eine Verfälschung der Messwerte durch Luftblasen im System zu verhindern.
2.3.2 Versuchsablauf 2.3.2.1 Auffüllphase
Vor jedem Versuch wurde das System gespült und auf Funktionsfähigkeit
überprüft. Danach erfolgte die Kalibrierung der Messeinheit in Bezug auf die
Fußposition und den umgebenden Luftdruck (Nulleichung).
Als Ort für die Injektion der angewärmten Ringer-Lösung zur künstlichen
Herstellung des Kompartmentsyndroms wurde das zentrale Kompartment
gewählt, welches den M. flexor digitorum brevis enthält. Die Injektion erfolgte
mit einer Perfusorspritze, die über eine Leitung und einen Dreiwegehahn mit
der Nadel verbunden war.
Die Aufzeichnung des Druckes erfolgte in allen Fällen jeweils zwei Minuten
nach dem Ereignis (Auffüllen, Schnitt).
Material und Methode 33
Bei fünf der insgesamt neun untersuchten Füße ist die Entstehung des
Kompartmentsyndroms durch langsames Auffüllen simuliert worden:
Die ersten 50ml der Ringer-Lösung wurden in 10ml-Schritten in den Fuß
eingebracht. Anschließend folgten zwei 25ml-Schritte, um dann in 50ml-
Schritten fortzufahren. Nach jedem Schritt wurde eine zweiminütige Pause
eingehalten, um am Ende der Pause die Druckverhältnisse in allen fünf
Fußräumen simultan zu dokumentieren. Insgesamt sind damit jeweils 250ml in
die einzelnen Füße injiziert worden.
Bei den vier weiteren Füßen erfolgte eine schnelle Injektion der Ringer-Lösung
zur Herstellung des Kompartmentsyndroms in 50ml-Schritten. Auch hier wurde
ein Endvolumen von 250ml erreicht.
Tab. 5: Auffüllmuster der einzelnen Füße
Fußnummer Auffüllmuster
Nr. 1, 4, 8, 11 50ml - 100ml – 150ml – 200ml – 250ml
Nr. 5, 6, 9, 10, 13 10ml – 20ml – 30ml – 40ml – 50ml -
75ml – 100ml – 150ml – 200ml – 250ml
2.3.2.2 Entlastungsphase
Drei verschiedene Prinzipien zur Entlastung kamen in den vorliegenden
Untersuchungen zur Anwendung.
Vier der insgesamt neun untersuchten Füße (Nr. 4, 5, 9, 11) wurden als erstes
mit einem medialen Schnitt und folgend mit einer dorsalen Inzision entlastet.
Als erstes wurde der mediale oberflächliche Schnitt getätigt, bei dem sowohl die
Haut, als auch das subkutane Weichteilgewebe inzidiert wurde. Er reichte vom
Köpfchen des ersten Mittelfußknochens bis zur Chopartlinie und wurde mit M1
bezeichnet
Material und Methode 34
Es folgte ein tiefer medialer Schnitt (M2) in diesem Bereich zur weiteren
Druckentlastung.
Anschließend wurde die Haut und das subkutane Weichteilgewebe zwischen
dem zweiten und dritten Mittelfußknochen gespalten. Der Schnitt wurde mit D1
benannt.
Dann folgte auch hier eine tiefere Spaltung. Dieser Schnitt im zweiten
Interossärbereich bekam die Bezeichnung D2.
Zwei weitere Füße (Nr. 6, 13) sind entlastet worden, indem als erstes der
dorsale Schnitt und anschließend der mediale Schnitt getätigt wurde.
An Fuß Nr.1, Nr.8 und Fuß Nr.10 sind die Effekte der medial erweiterten
Schnitte (ME1, ME2) getestet worden. Diese erweiterten Entlastungsschnitte
schlossen sich bei Fuß Nr. 1 und Nr. 8 an die medialen und dorsalen Inzisionen
an, wohingegen bei Fuß Nr.10 direkt im Anschluss an M1 und M2 diese
Schnittführung durchgeführt wurde und die dorsalen Schnitte abschließend
getätigt wurden.
Der medial erweiterte Schnitt wurde ebenso wie die anderen Inzisionen in zwei
Schritten durchgeführt. Als erstes ist die mediale Inzision oberflächlich in
Richtung Malleolus medialis erweitert worden und in einem zweiten Schritt
wurde hier in der Tiefe eine weitere Entlastung geschaffen. Die tiefe Entlastung
entsprach der Tarsaltunnelspaltung.
Material und Methode 35
Tab. 6: Entlastungsschema der einzelnen Füße Fußnummer Entlastungsschema
4, 5, 9, 11 M1 – M2 – D1 – D2
6, 13 D1 – D2 – M1 – M2
1 D1 – D2 – M1 – M2 – ME1 – ME2
8 M1 – M2 – D1 – D2 – ME1 – ME2
10 M1 – M2 – ME1 – ME2 – D1 – D2
2.3.3 Chirurgisches Verfahren 2.3.3.1 Medialer Schnitt
Durch einen medialen Schnitt können alle plantaren Kompartimente entlastet
werden. Er beginnt auf Höhe des ersten Mittelfußköpfchens und zieht ca. 6-8
cm nach proximal. Der Schnitt verläuft ungefähr 3 cm über der Fußsohle und
endet ca. 4 cm vor der hinteren Begrenzung der Ferse. Nach Spaltung der Haut
und des subkutanen Weichteilgewebes wird die Faszie des M. abductor hallucis
eröffnet. Dann kann der Raum bis zum tiefen zentralen Kompartment
dargestellt werden, indem der M. abductor hallucis durch einen stumpfen Haken
nach plantar gehalten wird. Die Faszie der tiefen zentralen Loge wird ebenfalls
eröffnet. Anschließend wird das oberflächliche zentrale Kompartment durch
Inzision der Muskelhaut entlastet. Im nächsten Schritt erfolgt die Mobilisierung
des M. flexor digitorum brevis, um an den medialen Rand des lateralen
Kompartimentes zu gelangen. Auch diese Loge wird durch eine kleine Inzision
entlastet, so dass sich der M. abductor digiti minimi und der M. flexor digiti
minimi ausbreiten können.
Diese Präparation erfolgt sehr vorsichtig, da am medialen Rand des tiefen
zentralen Kompartments Gefäß-Nerven-Bündel verlaufen.
Material und Methode 36
2.3.3.2 Dorsaler Schnitt
Die Kompartimente am Vorfuß werden durch einen dorsalen Schnitt entlastet,
der zwischen dem zweiten und dritten Mittelfußknochen verläuft. Als erstes wird
die Haut und das subkutane Weichteilgewebe bis zum Retinaculum extensorum
durchtrennt. Im nächsten Schritt werden die betreffenden dorsalen und tiefen
plantaren Interosseusfaszien inzidiert, um in diesem Bereichen den Druck zu
entlasten.
2.3.3.3 Medial erweiterte Schnitt
Der medial erweiterte Schnitt ist eine Methode, um den Druck im
Calcaneuskompartment zu senken. Hierzu wird der mediale Schnitt nach
proximal erweitert. Er verläuft bogenförmig in der Mitte zwischen dem Os
naviculare und dem M. abductor hallucis, zieht dann parallel zum Innenknöchel
und der Tibia nach proximal. Nachdem das subkutane Weichteilgewebe
durchtrennt ist, wird das Retinaculum flexorum dargestellt und durchtrennt. Bei
der Präparation in diesem Bereich muss besonders auf den N. tibialis geachtet
werden.
2.4 Datenerhebung und statistische Auswertung Die untersuchten Daten wurden schriftlich dokumentiert und zum Teil statistisch
ausgewertet.
Bei der Darstellung der Unterschiede der einzelnen Schnitte wurde aufgrund
der geringen Fallzahlen in einzelnen Gruppen und der Streuung auf eine
statistische Auswertung verzichtet. Hier erfolgte die Auswertung deskriptiv.
Die Auswertung der übrigen Daten erfolgte mit Hilfe der Softwarepakete Excel
5.0 und WinStat für Excel.
Zur graphischen Darstellung der maximalen Druckwerte nach dem Auffüllen
und der Steilheit des Anstieges in den einzelnen Logen ist ein „Box und
Material und Methode 37
Whiskers Plot“ gewählt worden. Die „Box“ beschreibt den Median in mmHg
bzw. den Anstieg, durch den „Whiskers“ wird die Spannweite der Verteilung
angegeben. Als Dispersionsmaße wird die 25%- bzw. die 75%-Quartile
angegeben.
Als statistisch signifikant wurden Ergebnisse mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit
von weniger als fünf Prozent (p<0.05) angesehen.
Ergebnisse 38
3 Ergebnisse 3.1 Druckverlauf in den einzelnen Logen bei der künstlichen
Herstellung des Kompartmentsyndroms durch schnelles Auffüllen
3.1.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 1, 4, 8, 11
050
100150200250300350400
0 100 200 300
In jek tio n svo lu m en in m l
Dru
ck in
mm
Hg
F uß 1F uß 4F uß 8F uß 11
Abb. 6: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P1 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch schnelles Auffüllen
3.1.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 1, 4, 8, 11
0
50
100
150
200
250
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg
Fuß 1Fuß 4Fuß 8Fuß 11
Abb. 7: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P2 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch schnelles Auffüllen
Ergebnisse 39
3.1.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 1, 4, 8, 11
0
50
100
150
200
250
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg
Fuß 1Fuß 4Fuß 8Fuß 11
Abb. 8: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P3 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch schnelles Auffüllen
3.1.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 1, 4, 8, 11
0
50
100
150
200
250
300
350
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg
Fuß 1Fuß 4Fuß 8Fuß 11
Abb. 9: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P4 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch schnelles Auffüllen
Ergebnisse 40
3.1.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 1, 4, 8, 11
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg
Fuß 1Fuß 4Fuß 8Fuß 11
Abb. 10: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P5 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch schnelles Auffüllen
3.2 Druckverlauf in den einzelnen Logen bei der künstlichen Herstellung des Kompartmentsyndroms durch langsames Auffüllen
3.2.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 5, 6, 9, 10, 13
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg Fuß 5
Fuß 6Fuß 9Fuß 10Fuß 13
Abb. 11: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P1 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch langsames Auffüllen
Ergebnisse 41
3.2.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 5, 6, 9, 10, 13
0
50
100
150
200
250
300
350
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg Fuß 5
Fuß 6Fuß 9Fuß 10Fuß 13
Abb. 12: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P2 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch langsames Auffüllen
3.2.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 5, 6, 9, 10, 13
0
50
100
150
200
250
300
350
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg Fuß 5
Fuß 6Fuß 9Fuß 10Fuß 13
Abb. 13: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P3 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch langsames Auffüllen
Ergebnisse 42
3.2.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 5, 6, 9, 10, 13
0
50
100
150
200
250
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
Hg Fuß 5
Fuß 6Fuß 9Fuß 10Fuß 13
Abb. 14: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P4 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch langsames Auffüllen
3.2.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 5, 6, 9, 10, 13
0
50
100
150
200
250
300
350
0 50 100 150 200 250 300
Injektionsvolumen in ml
Dru
ck in
mm
hg Fuß 5Fuß 6Fuß 9Fuß 10Fuß 13
Abb. 15: Druckverlauf (in mmHg) in Loge P5 in Abhängigkeit vom injizierten Volumen (in ml) durch langsames Auffüllen
Ergebnisse 43
3.3 Steilheit des Anstieges der einzelnen Logen im Vergleich unterteilt in schnelles und langsames Auffüllen
0
0,22
0,4
0,6
0,8
Sth P1 Sth P2
Sth P3
Sth P4
Sth P5
Schnelles AuffüllenLangsames Auffüllen
1,8
1,6
1,4
1,2
1
Abb. 16: Steilheit (Sth) des Anstieges in Loge P1-P5 unterteilt in schnelles und
langsames Auffüllen (Einzelheiten zur Graphik s. Kap. 2.4, S. 36)
3.4 Endwerte in den einzelnen Logen im Vergleich unterteilt in schnelles und langsames Auffüllen
Endwert P1
Endwert P2
EndwertP3
EndwertP4
EndwertP5
400 350
300
250
Langsames Auffüllen
Schnelles Auffüllen
200 150
100
50
0
Abb. 17: Endwerte in mmHg in Loge P1–P5 unterteil in schnelles und langsames
Auffüllen (Einzelheiten zur Graphik s. Kap. 2.4, S. 36)
Ergebnisse 44
3.5 Druckverlauf in den einzelnen Logen nach verschiedenen Entlastungsschnitten
3.5.1 Druckverlauf in Loge P1 der Füße 4, 5, 9, 11
050
100150200250300350400
Endwert
P1 M1 M2 D1 D2
Endwert P1 / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg Fuß4
Fuß5Fuß9Fuß11Pgrenz
Abb. 18: Druckverlauf von Fuß 4, 5, 9, 11 in Loge P1 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2
(Erklärung s. Seite 33f)
In Loge P1 unterschreiten die Drücke der oben dargestellten Füße mit den Nr.
4, 5 und 9 den Grenzwert (Pgrenz) von 30 mmHg nach dem Schnitt M2. Der
Druck in Loge P1 von Fuß Nr. 11 erreicht den Grenzwert nicht. Er liegt nach
dem vierten Schnitt (D2) weiterhin bei 35 mmHg.
Ergebnisse 45
3.5.2 Druckverlauf in Loge P2 der Füße 4, 5, 9, 11
0
50
100
150
200
250
300
Endwert
P2 M1 M2 D1 D2
Endwert P2 / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg Fuß4
Fuß5Fuß9Fuß11Pgrenz
Abb. 19: Druckverlauf von Fuß 4, 5, 9, 11 in Loge P2 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2
(Erklärung s. Seite 32f)
Die Drücke in Loge P2 der Füße mit den Nummern 4 und 11 unterschreiten den
Grenzwert nach dem ersten Schnitt (M1). Die Füße mit den Nummern 5 und 9
erreichen die geforderten 30 mmHg nach dem zweiten Entlastungsschnitt (M2).
3.5.3 Druckverlauf in Loge P3 der Füße 4, 5, 9, 11
0
50
100
150
200
250
300
350
Endwert
P3 M1 M2 D1 D2
Endwert P3 / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg Fuß4
Fuß5Fuß9Fuß11Pgrenz
Abb. 20: Druckverlauf von Fuß 4, 5, 9, 11 in Loge P3 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2
(Erklärung s. Seite 33f)
Ergebnisse 46
In Loge P3, dem Calcaneuskompartment, unterschreiten die Drücke der Füße
mit den Nummern 4 und 5 den Grenzwert von 30 mmHg nach M1, dem ersten
Schnitt in dieser Versuchsreihe. Der Druck in Fuß Nr. 9 erreicht die Grenze
nach Durchführung des dritten Schnittes (D1). In Loge P3 erreicht der Druck
von Fuß Nr. 11 den Grenzwert nicht. Nach Abschluss der Messungen liegt er
mit 56 mmHg deutlich über 30 mmHg.
3.5.4 Druckverlauf in Loge P4 der Füße 4, 5, 9, 11
0
50
100
150
200
250
Endwert
P4 M1 M2 D1 D2
Endwert P4 / Schnitte
Dru
ck in
mm
hg Fuß4Fuß5Fuß9Fuß11Pgrenz
Abb. 21: Druckverlauf von Fuß 4, 5, 9, 11 in Loge P4 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2
(Erklärung s. Seite 33f)
Für die Drücke, die in Loge P4 gemessen wurden, ist festzuhalten, dass alle
Messpunkte nach dem zweiten Schnitt (M2) den Grenzwert von 30 mmHg
unterschreiten
Ergebnisse 47
3.5.5 Druckverlauf in Loge P5 der Füße 4, 5, 9, 11
0
50
100
150
200
250
Endwert
P5 M1 M2 D1 D2
Endwert P5 / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg Fuß4
Fuß5Fuß9Fuß11Pgrenz
Abb. 22: Druckverlauf von Fuß 4, 5, 9, 11 in Loge P5 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2
(Erklärung s. Seite 33f)
In Loge P5 unterschreiten sowohl die Drücke des Fußes mit der Nummer 4, als
auch die von Fuß Nr. 5 den Grenzwert nach dem zweiten Schnitt (M2).
Dagegen erreicht Fuß Nr. 9 den Grenzwert nach dem dritten Schnitt (D1). Wie
in Loge P3 unterschreitet der Druck von Fuß Nr. 11 in dieser Loge den
geforderten Grenzwert nicht. Er liegt nach den abgeschlossenen Messungen
bei 38 mmHg.
Ergebnisse 48
3.6 Druckverlauf in einzelnen Füßen nach Entlastungsschnitten 3.6.1 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.1
0
50
100
150
200
250
300
350
Endwert D1 D2 M1 M2
ME1ME2
Endwert / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg p1
p2p3p4p5Pgrenz
Abb. 23: Druckverlauf von Fuß 1 nach den Schnitten D1, D2, M1, M2, ME1, ME2
(Erklärung s. Seite 33f)
Zu Fuß Nr. 1 ist festzuhalten, dass der Druck in Loge P5 schon nach dem
ersten Schnitt (D1) den Grenzwert unterschreitet. Für die Drücke in P1 und P4
trifft dieses nach dem medialen tiefen Schnitt zu (M2). Loge P2 und P3
erreichen nach dem fünften Schnitt (ME1) den Grenzwert von 30 mmHg.
Ergebnisse 49
3.6.2 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Endwert D1 D2 M1 M2
Endwert / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg p1
p2p3p4p5Pgrenz
Abb. 24: Druckverlauf von Fuß 6 nach den Schnitten D1, D2, M1, M2
(Erklärung s. Seite 33f)
Alle Drücke des Fußes Nr. 6 unterschreiten den Grenzwert von 30 mmHg nach
dem vierten Schnitt (M2). Der Druck in Loge P4 hatte nach der künstlichen
Herstellung des Kompartmentsyndroms die 30 mmHg nicht erreicht. Er liegt vor
den Entlastungsschnitten noch unter dem geforderten Grenzwert.
3.6.3 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.8
050
100150200250300350400
Endwert M1 M2 D1 D2
ME1
ME2
Endwert / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg p1
p2p3p4p5pgrenz
Abb. 25: Druckverlauf von Fuß 8 nach den Schnitten M1, M2, D1, D2, ME1, ME2 (Erklärung s. Seite 33f)
Ergebnisse 50
In Fuß Nr. 8 konnte ein Abfall der Drücke in Loge P1, P2, P4 und P5 unter den
Grenzwert nach dem zweiten Schnitt (M2) verzeichnet werden. Der Druck in
Loge P3 unterschreitet den geforderten Wert nach dem fünften Schnitt (ME1).
3.6.4 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.10
0
50
100
150
200
250
Endwert M1 M2
ME1ME2 D1 D2
Endwert / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg p1
p2p3p4p5pgrenz
Abb. 26: Druckverlauf von Fuß 10 nach den Schnitten M1, M2, ME1, ME2, D1, D2 (Erklärung s. Seite 33f)
Als erstes erreichen in Fuß Nr. 10 die Drücke in Loge P1, P2 und P4 den
Grenzwert. Schon nach zwei Schnitten (M2) liegen sie unter den geforderten 30
mmHg. Darauf folgt der Abfall des Druckes in Loge P3, der nach ME1 unter 30
mmHg sinkt. Als letzter Druck fällt der Wert in Loge P5 nach dem tiefen
dorsalen Schnitt (D2) unter den Grenzwert.
Ergebnisse 51
3.6.5 Druckverlauf nach Entlastung in Fuß Nr.13
0
20
40
60
80
100
120
Endwert
D1 D2 M1 M2
Endwert / Schnitte
Dru
ck in
mm
Hg p1
p2p3p4p5pgrenz
Abb. 27: Druckverlauf von Fuß 13 nach den Schnitten D1, D2, M1, M2 (Erklärung s. Seite 33f)
Durch den tiefen dorsalen Schnitt (D2) konnte der Druck in Loge P2
ausreichend entlastet werden. Ausreichende Entlastung in den anderen Logen
(P1, P3, P5) schuf der dritte Schnitt (M1). Der Druck in Loge P4 hatte nach der künstlichen Herstellung des
Kompartmentsyndroms die 30mmHg nicht erreicht. Er liegt vor den
Entlastungsschnitten noch unter dem geforderten Grenzwert.
Diskussion 52
4 Diskussion
Das Kompartmentsyndrom am Arm oder am Unterschenkel ist in der Literatur
ein bekanntes und viel diskutiertes Krankheitsbild. Im Gegensatz dazu findet
das Kompartmentsyndrom am Fuß eine eher geringere Beachtung. Es ist im
klinischen Alltag ein selten diagnostizierter Symptomenkomplex, der jedoch bei
nicht Beachtung zu beträchtlichen Spätfolgen führen kann.
Die Ursachen für die Entstehung des Logensyndroms am Fuß sind vielfältig.
Neben Frakturen, die den weitaus häufigsten Grund darstellen, sind
Verbrennungen, ausgedehnte Weichteilverletzungen, Lisfranc- oder Chopart-
Dislokation und postischämische Schwellungen zu nennen.
Zu den Frakturen als Ursache zählen die Mittelfußfrakturen, komplexe
Luxationsfrakturen der Fußwurzelregion, die Phalanxfrakturen und besonders
die Calcaneusfrakturen.
4.1 Das Calcaneuskompartment - eine Problemloge? Myerson (46) stellte in seiner 1993 veröffentlichen Studie die These auf, dass
es in 10% der Fälle nach einer Calcaneusfraktur zu einer Ausbildung des
Fußkompartmentsyndroms kommt. Die Hälfte dieser Patienten wiederum
entwickeln Spätschäden wie Krallenzehen, Fußdeformitäten, Steifheit oder
neurovaskuläre Dysfunktionen.
Ebenso berichteten Manoli et al. von drei Fällen, die acht bis siebenundzwanzig
Monate nach einer Calcaneusfraktur Krallenzehen entwickelten (31).
Vor dem Hintergrund dieser Beobachtungen führte Ender (15) bei 32 Patienten
mit einer Fersenbeinfraktur eine Kompartmentdruckmessung durch. Er kam zu
Diskussion 53
dem Ergebnis, dass 29 der 32 Verletzten einen erhöhten Kompartmentdruck
aufwiesen.
Auch Mittelmaier (39) fand in seinen Untersuchungen ähnliche Zahlen. Er wies
bei 12 von 17 Patienten mit einer intraartikulären Calcaneusfraktur einen
erhöhten Druck nach.
Santi (57) postulierte die Theorie, dass Patienten mit einer Fersenbeinfraktur
die größte Gefahr für eine Entwicklung eines Kompartmentsyndroms haben.
Auch Patienten, die wegen des Fußkompartmentsyndroms fasziotomiert
worden sind, können Spätschäden, wie zum Beispiel die Krallenzehen
aufweisen (31,46).
Der M. quadratus plantae hat seinen Ursprung am Calcaneus und hat durch
seine Lage direkt unter ihm eine enge Beziehung zu diesem Muskel. Aufgrund
dieser Tatsache kann man davon ausgehen, dass bei einer Fraktur des
Knochens immer eine begleitende Weichteilschädigung des M. quadratus
plantae vorliegt.
Patienten mit einer Fersenbeinfraktur zeigen häufig nicht die typischen
Symptome eines Kompartmentsyndroms, wie Schmerzen und Parästhesien,
obwohl ein erhöhter Druck in dem Calcaneuskompartment vorliegt. Die klinisch
unauffällige Untersuchung darf also keine Rückschlüsse auf die
Druckverhältnisse im tiefen Rückfußkompartment zulassen. Die Lage des M.
quadratus plantae bietet eine mögliche Erklärung für diese Beobachtungen. Er
liegt im tiefen Rückfuß in einem eigenen Kompartment (31,46), so dass sich
eine Druckerhöhung in diesem Bereich nach außen hin klinisch unauffällig
darstellen könnte.
Diskussion 54
Die oben genannten Beobachtungen und Untersuchungen sprechen dafür,
dass das Kompartmentsyndrom am Fuß vor allem nach Fersenbeinfrakturen
häufig auftritt und dabei seltener diagnostiziert wird als bisher angenommen.
Vor diesem Hintergrund beobachteten wir besonders den Druckverlauf im tiefen
zentralen Kompartment (P3) bei der künstlichen Herstellung des
Kompartmentsyndroms. Besonderes Interesse galt dem Abfall des Druckes in
dieser Loge nach Entlastung durch die einzelnen Schnitte.
Unsere Untersuchungen konnten zeigen, dass der Druck im
Calcaneuskompartment genauso wie in den anderen Logen ansteigt und sich
kein signifikanter Unterschied in den Endwerten, sowie in der Steilheit des
Druckanstieges zeigte (p>0,05). Jedoch fällt bei Entlastung der Druck in der
Loge des M. quadratus plantae erheblich träger ab. Dies war sowohl für die
medialen Schnitte, als auch für die dorsalen Schnitte zu sagen. Eine deutliche
Entlastung für dieses betroffene Kompartment zeigte der medial erweiterte
Schnitt, die Tarsaltunnelspaltung. Dennoch blieb in unseren Untersuchungen
der geforderte Abfall unter 30 mmHg auch nach diesem Schnitt bei Fuß Nr. 11
aus. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Position der Nadel nicht
korrekt war oder der Entlastungsschnitt nicht exakt ausgeführt wurde.
Spätkomplikationen, die am Fuß auch trotz Fasziotomie immer wieder
auftreten, können nach Literaturdurchsicht und eigenen Untersuchungen damit
erklärt werden, dass die Druckerhöhung im Calcaneuskompartment zum einen
häufig übersehen wird und zum anderen der Druck durch die herkömmliche
Fasziotomietechnik nicht vollständig gesenkt werden kann.
Diskussion 55
4.2 Diagnosesicherung
Die Diagnose des Kompartmentsyndroms kann anhand der Anamnese, der
klinischen Untersuchung und der sorgfältigen Verlaufskontrolle gestellt werden
(8, 54). Es finden sich als Symptomenkomplex Schmerzen, die in bezug auf die
zugrundeliegende Verletzung unverhältnismäßig stark ausgeprägt sind,
Schwellung des betroffenen Kompartments bis hin zu Spannungsblasen an der
Haut, Sensibilitätsstörungen, motorische Schwäche und passiver
Muskeldehnungsschmerz. Die Parameter müssen in ihrem Verlauf beobachtet
werden und andere Erkrankungen, wie der arterielle Verschluss, ein Erysipel
oder Nervenlähmungen differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Eine frühe Diagnose ist wichtig, denn die zu späte Fasziotomie kann zu
irreversiblen Spätschäden führen.
Schon bei Druckwerten von 30-40 mmHg im Gewebe finden sich erste
Anzeichen für nervale Dysfunktionen (30). Bleibt dieser erhöhte Druck über
Stunden bestehen, so kommt es zu irreversiblen Schädigungen.
Lundborg und Dahlback halten die Synapsen am neuromuskulären System für
die am sensibelsten auf Hypoxie reagierenden Strukturen eines Kompartments
(30). Auch Rorabeck et al. konnten nachweisen, dass Nerven empfindlicher
reagieren als das Muskelgewebe, das sie umgibt (55).
Neben der klinischen Untersuchung der Leitsymptome, kann die subfasziale
Gewebedruckmessung zur Diagnosesicherung erheblich beitragen. Dieses
Verfahren bietet sich besonders an bei bewusstlosen, beatmeten oder nicht
kooperativen Patienten, wie zum Beispiel Kinder oder verwirrte Personen.
Experten auf dem Arbeitsgebiet fordern eine grundsätzliche Druckmessung bei
dem Verdacht auf das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms (69).
Die erste Methode zur Gewebedruckmessung wurde 1975 von Whitesides
entwickelt und basiert auf einem flüssigkeitsgefüllten Meßsystem. Ähnliche
Diskussion 56
Meßsysteme, die in der Handhabung leichter waren und kontinuierliche
Druckmessungen zuließen, wurden von Rorabeck, Echtermeyer, Mubarak und
McDermott bis 1984 weiterentwickelt (14,35,37,40,56,68; siehe auch Kap.
1.6.2.4). 1988 wurde schließlich ein Handgerät der Fa. Stryker vorgestellt, das
von Awbry entwickelt wurde (2). Es erlaubte die Kompartmentdruckmessung
auf eine sehr einfache und schnelle Art. Alle Systeme arbeiten nach dem
flüssigkeitsgefüllten Prinzip.
Neben den oben vorgestellten flüssigkeitsgefüllten Meßsystemen, basieren
zwei weitere Verfahren auf anderen Messprinzipien. So wurde der
Gewebedruck von Becker (4) mit Hirndrucksonden gemessen und Gerngroß
(20) entwickelte ein piezoelektrisches System zur Bestimmung des
Logendruckes.
Nur die Messung des subfaszialen Gewebedruckes liefert genaue Daten als
zusätzliche Entscheidungshilfe, um ein verlässliches und für den Patienten
bestmöglichstes Behandlungsprinzip zu erstellen.
Für unsere Untersuchungen wurde ein flüssigkeitsgefülltes Messprinzip
verwendet. Es kam ein Transducersystem zur Anwendung, das die Nadeln zur
Druckaufnahme mit einem Monitor, der üblicherweise auf der Intensivstation
genutzt wird, verbunden hat. Ein ähnliches System wurde von Dayton (8)
gebraucht, der dieses Messprinzip mit dem Strykersystem verglichen hat. Es
ergaben sich in seinen Untersuchungen keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der gemessenen Werte dieser beiden Systeme. Im Unterschied zu
Dayton verwendeten wir jedoch eine Nadel, die nicht an der Seite, sondern vorn
ihre Öffnung hatte. Da unsere Untersuchungen an Leichenfüßen und nicht wie
bei Dayton an lebenden Probanden durchgeführt wurden, spielte die
Verletzungsgefahr von Muskelgewebe, Nerven und Blutgefäßen bei dem
Einführen der Nadel in das betreffende Kompartment in unserem Fall eine eher
untergeordnete Rolle.
Diskussion 57
Das Messprinzip bietet eine einfache Handhabung und eine akkurate,
reproduzierbare Messung. Die nötigen Utensilien für eine Druckmessung finden
sich in den täglich verwendeten Materialien der Operationssäle oder der
Intensivstation eines Krankenhauses.
Der Verlegung der Öffnung der Nadel wird mit einer gelegentlichen Injektion
von minimalen Flüssigkeitsmengen entgegengewirkt. Auch werden hierdurch
Luftblasen, die sich im Schlauchsystem befinden eliminiert. Die wenigen ml
Flüssigkeit, die hierbei ins Gewebe gelangen, beeinflussen die Druckwerte in
den jeweiligen Kompartimenten nicht (59).
Das Abknicken der Messkanüle wird durch den Einsatz von Metallkanülen
verhindert. Die Verletzungsgefahr von Gewebe durch diese Kanülen mit der
Öffnung vorn ist bei der Anwendung beim Menschen jedoch als bedenklich
anzusehen. Besser geeignet wären in diesem Fall die Kanülen, deren Öffnung
an der Seite liegt.
Die Handhabung ist einfach und die zuverlässig gemessenen Werte lassen sich
speichern und durch einen angeschlossenen Drucker zu Papier bringen, was
eine Verlaufsbeobachtung erleichtert.
Das System ist für den sterilen Einsatz im OP geeignet und immer in kürzest
möglicher Zeit einsatzfähig.
Insgesamt ist zu sagen, das es sich bei flüssigkeitsgefüllten Meßsystemen um
bewährte und in der Klinik regelmäßig eingesetzte Messverfahren handelt. Sie
sind zur Akut- und Dauermessung geeignet.
4.3 Simulationsflüssigkeit
Bei der künstlichen Herstellung des Kompartmentsyndroms wurde in den
vorliegenden Untersuchungen Ringer-Laktat-Lösung verwendet. Diese
Diskussion 58
Flüssigkeit hat die gleiche Osmolarität wie Körperflüssigkeiten, was einen
direkten Vergleich der Ausbreitung innerhalb der Logen im Fuß zulässt. Diese
Lösung kann ebenso wie Blut und Lymphe die Faszien im Fuß durch Diffusion
überwinden. Die Körperflüssigkeiten folgen in vivo den gleichen
Ausbreitungswegen, wie der Ringer-Laktat-Lösung in vitro.
Auch Willy (69) benutzte in seinen Untersuchungen zur Fragestellung, ob der
richtige Kompartmentdruck gemessen wird Ringer-Laktat-Lösungen.
In den Studien von Smith (62) und Myerson (47) wurde für die künstliche
Schaffung des Kompartmentsyndroms eine Salzlösung gebraucht, die nicht
näher beschrieben war. Myerson setzt dieser Flüssigkeit noch Methylenblau zu,
um die Ausbreitung in den einzelnen Logen besser verfolgen zu können.
Kritisch zu beurteilen ist hier die Zusammensetzung der Lösungen, was die
Frage aufwirft, ob die Verteilung im Fuß direkt mit der Ausbreitung von
Körperflüssigkeiten wie Blut oder Lymphe zu vergleichen ist.
4.4 Grenzwertbestimmung und Fasziotomiezeitpunkt
Die Frage, ab welchen Druckwerten man von einem manifesten
Kompartmentsyndrom sprechen kann und somit die Indikation zur Fasziotomie
gegeben ist, ist bislang noch nicht eindeutig geklärt.
Die meisten Autoren wählen einen Grenzwert von 30 mmHg, alle darüber
gemessenen Druckwerte bedingen eine Fasziotomie (15,16,39,46).
Echtermeyer, Matson und Mubarak sind der Ansicht, dass die Entlastung ab
Druckwerten von 40 mmHg in dem betreffenden Kompartment erfolgen soll
(10,36,41). Echtermeyer fordert außerdem bei „jeder traumatisch bedingten
Gefäßrekonstruktion“ eine Fasziotomie (10).
Diskussion 59
Diese Empfehlungen ergeben sich aus den Beobachtungen, dass der kapillare
Perfusionsdruck weitgehend unabhängig vom Systemkreislaufdruck ist. Er soll
25-30 mmHg betragen und somit ergibt sich daraus ein Fasziotomiezeitpunkt,
wenn der Kompartmentdruck diese Grenze übersteigt und infolgedessen die
nutritive Versorgung in diesem Gebiet nicht mehr gewährleistet wäre (24).
Andere Autorengruppen sind der Meinung, dass die hämodynamische Situation
des Patienten bei der Festlegung des kritischen Druckwertes in einem
Kompartment berücksichtigt werden muss. So orientieren sich einige Autoren
an dem diastolischen Blutdruck und bestimmen einen Grenzwert von diesem
Druck minus 20mmHg. Andere wiederum leiten den Grenzwert von dem
arteriellen Mitteldruck ab. Hier wird von dem gemessenen Mitteldruck 30-40
mmHg abgezogen und somit der Fasziotomiezeitpunkt festgelegt (70).
Es besteht folglich keine Einigkeit zur Grenzwertbestimmung. Zu fordern ist
jedoch eine einfache Entscheidungsstruktur und leicht durchzuführende
Messung mit klinischer Praktikabilität. Spätfolgen aufgrund verzögerter
Fasziotomie stellen für den Patienten eine vermeidbare Belastung dar.
In unseren Untersuchungen wurde ein Grenzwert von 30 mmHg festgelegt, bei
dem die Fasziotomie erfolgen sollte. Mit diesem Wert wird gewährleistet, dass
es nicht trotz Fasziotomie zu Spätschäden kommt, die durch schon länger
vorher bestehende Ischämie entstanden sind. Der Grenzwert zur Fasziotomie-
indikation sollte aus prophylaktischen Gründen niedrig gewählt werden, da die
Fußkompartimente ein kleines Volumen aufweisen und damit minimale
Druckerhöhungen zu sprunghaften Drucksteigerungen führen können (16).
Es konnte gezeigt werden, dass durch das schnelle Auffüllen der
Kompartimente der Grenzwert von 30 mmHg in 12 der 20 gemessenen Werte
schon bei 50 ml Flüssigkeit erreicht war (60%). Nach 100 ml zeigten 16 Füße
einen deutlich erhöhten Druckwert (80%).
Diskussion 60
Durch langsames Befüllen dagegen wurde der Grenzwert nach 50 ml an nur
vier Messpunkten erreicht (16%). Nach 100 ml überschritten hier 17
Messstellen den Grenzwert (68%) und an zwei Punkten wurde der Grenzwert
auch nach vollständigem Auffüllen mit 250 ml nicht erreicht.
Die Werte machen deutlich, dass wenn ein Kompartmentsyndrom langsam
entsteht, die Flüssigkeit Zeit hat, sich im gesamten Fuß durch Diffusion
auszubreiten. Dadurch werden maximale Druckwerte, vor allem an der
Ursprungsstelle vermieden und der Grenzwert erst später oder gar nicht
erreicht.
Entsteht das Kompartmentsyndrom dagegen schnell zum Beispiel durch die
plötzliche Ruptur eines Gefäßes, so fehlt der Flüssigkeit, in diesem Fall dem
Blut, die Zeit, um sich im gesamten Fuß auszubreiten. Es reichen hier schon
kleine Mengen aus, um den Grenzwert zu erreichen.
Aus diesen Beobachtungen ist für den klinischen Alltag eine wiederholte
Messung des Gewebedruckes zu fordern, da sich ein grenzwertig erhöhter
Druck durch Diffusion und damit Ausbreitung im gesamten Fuß normalisieren
kann. Die Messungen zur Verlaufskontrolle sollten jedoch in kurzen Abständen
wiederholt werden und die klinischen Symptome des Patienten, wie zum
Beispiel eine Schmerzzunahme sollten berücksichtigt werden. Die
Schmerzzunahme korreliert sehr gut mit zunehmendem Kompartmentdruck. So
werden die Schmerzen für den Patienten bei Werten zwischen 30 und 40
mmHg unerträglich (54).
Ebenso spielt der Zeitspanne zwischen der Feststellung eines erhöhten
Gewebedruckes und dem ursächlichen Trauma eine Rolle. Die Maximalwerte
werden zwischen 15 und 36 Stunden nach dem Unfallereignis gemessen (54).
Diskussion 61
4.5 Fasziotomie
Für eine Entlastung der Fußkompartimente beim Vorliegen eines
Logensyndroms gibt es in der Literatur unterschiedlichste Vorschläge. Es wird
ein Zugangsweg gefordert, der den Druck in allen Kompartimenten des Fußes
gleichermaßen senkt.
Zur allgemeinen Operationstechnik ist zu sagen, dass stets ohne Blutsperre
operiert wird, um eine weitere ischämische Schädigung der Muskulatur zu
vermeiden.
Beim drohenden Kompartmentsyndrom erfolgt die halbgedeckte Spaltung durch
Hautschnitte als prophylaktische Fasziotomie. Wohingegen beim manifesten
Kompartmentsyndrom die komplette Dermatofasziotomie durchgeführt werden
muss. Wichtig ist, dass der Hautverschluss erst nach 5-8 Tagen als
Sekundärnaht erfolgt.
Für die Dermatofasziotomie sind bisher drei Möglichkeiten beschrieben worden.
Einige Autoren bevorzugen die mediale Inzision am Fuß zur Druckentlastung
und andere wiederum die dorsale Schnittführung. Ebenso sind Kombinationen
aus beiden Verfahren beschrieben worden.
Bereits 1960 stellte Henry einen bogenförmigen Zugang vom ersten
Metatarsophalangealgelenk bis hin zur Unterseite der Ferse dar (25).
Loeffler et al. wählten einen Zugangsweg, der vom zweiten Mittelfußköpfchen
an der Fußsohle bogenförmig bis zum Malleolus medialis verläuft (29). Dieser
Entlastungsschnitt verursachte später jedoch bei den Patienten subjektive
Beschwerden beim Gehen durch die Narbenbildung.
Grodinsky (22), Bonutti und Bell (5) und Myerson (48) entlasteten den Fuß
ebenfalls über eine mediale Inzision. Als anatomisch topographischer
Anhaltspunkt diente hierbei die Länge des ersten Mittelfußknochens. Über
diesen Zugang können das zentrale, das laterale Kompartment und die
Interosseuslogen problemlos entlastet werden.
Diskussion 62
Abb. 28: Medialer Zugangsweg zur Entlastung der einzelnen Fußkompartimente
Mubarak und Hargens (43) plädierten für zwei dorsale Inzisionen über dem
zweiten und vierten Mittelfußknochenschaft zur Druckentlastung im Fuß. Über
diesen Zugang können die tiefer liegenden Kompartimente durch die
Interosseusräume erreicht werden. Bei gleichzeitig bestehenden
Mittelfußfrakturen oder Lisfranc-Dislokation können diese über den selben
Zugangsweg und in der gleichen Sitzung osteosynthetisch versorgt werden.
Problematisch bei dem Verfahren ist die Hautbrücke zwischen den beiden
Inzisionen, die sich ablösen kann. Dieses wurde jedoch nur bei Patienten
beobachtet, deren Haut schon zum Zeitpunkt der Inzision nicht mehr vital war
(32). Um die Hautbrücke möglichst groß und damit spannungsfreier zu halten,
werden die Schnitte medial des zweiten und lateral des vierten
Mittelfußknochens durchgeführt.
Abb. 29: Doppelt dorsaler Zugangsweg zur Entlastung der einzelnen Fußkompartimente
Auch Myerson (47) nutzte in seinen Untersuchungen die doppelte dorsale
Inzision zur Entlastung der Fußkompartimente. Er stellte künstlich ein
Diskussion 63
Kompartmentsyndrom im Fuß an 40 Unterschenkelamputaten her. Jeweils zehn
der Amputate wurden mit einem medialen oder zwei dorsalen Schnitt entlastet.
Die anderen 20 Präparate dienten als Kontrollgruppe. Myerson konnte
nachweisen, dass sowohl die mediale Inzision, als auch die dorsalen Schnitte
eine ausreichende Entlastung schaffen. Der Unterschied lag in der
Geschwindigkeit der Druckentlastung. Durch die mediale Inzision konnte eine
Drucknormalisierung nach 1 Minute beobachtet werden, wohingegen die
dorsalen Schnitte die Werte nach 11 Minuten in den Normbereich sinken ließen.
Die mediale Schnittführung führte nach Myersons Untersuchungen schneller zu
einer Drucknormalisierung bei einem Kompartmentsyndrom im Fuß. Jedoch
sind die dorsalen Schnitte leichter durchzuführen, was bedeutet, dass auch ein
junger Chirurg, der in der Fußanatomie noch nicht so bewandert ist, diese
Entlastung durchführen kann.
Keiner der oben aufgezeigten Entlastungsmöglichkeiten trägt Rechnung dazu,
dass der M. quadratus plantae in einem eigenen Kompartment im tiefen
Rückfuß liegt und somit mit diesen Schnitten nicht erreicht werden kann.
Die Entlastung dieser Loge ist jedoch immens wichtig, da gezeigt werden
konnte, dass die ischämische Kontraktur des M. quadratus plantae zu den
möglichen Ursachen der Krallenzehendeformität zählt (31).
Myerson (46) schlägt aus diesem Grunde eine Kombination von doppelter
dorsaler Inzision und einem medialen Schnitt im Rückfußbereich vor, der der
Tarsaltunnelspaltung ähnelt.
Der Schnitt beginnt 4 cm vor der hinteren Begrenzung der Ferse und verläuft
ca. 3 cm über der Begrenzung der Fußsohle. Die Inzision ist insgesamt 6 cm
lang und kann bei Bedarf um den Malleolus medialis herum erweitert werden.
Als erstes wird das Weichteilgewebe auseinander präpariert bis die
Plantaraponeurose zu sehen ist. Anschließend wird die Faszie des medialen
Kompartment mit einer kleinen längs verlaufenden Inzision eröffnet. Der M.
Diskussion 64
abductor hallucis wird nach kranial gedrängt, so dass der M. quadratus plantae
freigelegt werden kann. Bei der anschließenden Spaltung des
Calcaneuskompartiment muss besonderes Augenmerk auf die dort
verlaufenden Leitungsbahnen gelegt werden. Mit weiteren Inzisionen werden
das oberflächliche und das laterale Kompartment eröffnet. Zur Druckentlastung
des Vorfußbereiches werden im Anschluss daran zwei dorsale Schnitte über
dem zweiten und vierten Mittelfußknochen durchgeführt.
Ziel der Fasziotomie ist es, den Druck in allen Kompartimenten möglichst
schnell unter den Grenzwert zu senken, damit keine Ischämien der Nerven und
der Muskulatur entstehen, die zu Spätschäden, wie den Krallenzehen führen
würden.
In unserer Studie wurden die Effekte von verschiedenen Zugangswegen für die
Fasziotomie am Fuß miteinander verglichen. Dies war möglich durch eine
kontinuierliche Druckmessung an fünf definierten Punkten des Fußes, an denen
der Druckabfall aufgezeichnet wurde.
Zur Darstellung des medialen Schnittes vor dem dorsalen, können vier der hier
untersuchten Füße herangezogen werden (Nr.4,5,9,11). Es konnte anhand der
Messungen des Druckabfalls gezeigt werden, das eine ausreichende
Entlastung an 15 der gemessenen 20 Punkten allein durch den medialen
Schnitt erreicht worden ist. Dies entspricht 75%.
Der mediale Schnitt wurde in zwei Schritten durchgeführt: als erstes erfolgte
eine oberflächliche (M1) und dann eine tiefe (M2) Inzision. Beide Schnitte
zusammen schafften dadurch einen Druckabfall sowohl in der Tiefe (P1 =
mediales Komp., P2 = tiefes Vorfußkomp., P3 = Tarsaltunnel, P5 =
Interossärkomp.), als auch im subkutanen Bereich (P4) des Fußes.
Durch den oberflächlichen Schnitt wurde der Druck in den einzelnen
Kompartimenten nur leicht reduziert. Er nähert sich nicht dem Grenzwert an, da
Diskussion 65
keine Kompartimente in diesem Schritt eröffnet werden. Erst durch die
Eröffnung der Logen durch die zweiten tiefe Inzision findet ein ausreichender
Druckabfall statt.
In fünf Fällen bleibt der Abfall nach abgeschlossenen Messungen unter den
Grenzwert aus. Die Werte fallen, liegen zum Messzeitpunkt aber noch über
dem Grenzwert von 30 mmHg. Zwei von diesen erhöht gemessenen Werten
liegen im Interossärkompartment zwischen dem zweiten und dritten
Mittelfußknochen. Der Grund für den nicht ausreichenden Druckabfall liegt
wahrscheinlich in der Entfernung dieses Kompartimentes vom medialen
Zugangsweg. Die direkte Entlastung der Vorfußkompartimente erfolgt durch
diesen Schnitt nicht. Lediglich durch den Druckabfall in den benachbarten
Kompartimenten und damit dem Bestreben der Flüssigkeit dem
Druckgradienten folgend über die Faszie zu diffundieren, kommt es hier zu
einem Sinken der Werte.
Zwei weitere Fälle, bei denen es nicht zum Abfall unter den Grenzwert kam,
wurden im Calcaneuskompartiment gemessen. Wie schon von Manoli gezeigt,
ist dieses Kompartiment eine Problemloge (31). Häufig bleibt hier auch nach
Fasziotomie ein erhöhter Druck bestehen, der zu Spätschäden am Fuß führt.
Durch die nachfolgenden zwei dorsalen Schnitte der ersten Gruppe der
untersuchten Füßen wird an zwei weiteren Messpunkten ein Druckabfall unter
den Grenzwert erreicht. Nach der kompletten Fasziotomie ist an 17 der 20
gemessenen Punkten der Grenzwert unterschritten worden. Dies entspricht
85% der Fälle.
Die weiterhin erhöhten Werte sind allesamt in Fuß 13 gemessen worden. Hier
blieb in drei der fünf Logen der gewünschte Effekt aus. Dieses ist vermutlich auf
eine fehlerhafte Messung oder eine fehlerhafte Schnittführung zurückzuführen.
Diskussion 66
Zu beobachten ist ferner, das die höchsten Werte nach Abschluss der
Messungen in Loge P3, also dem Calcaneuskompartment, gemessen wurden.
Dies unterstreicht die Behauptung von Manoli, dass der mediale Schnitt häufig
nicht die gewünschte Entlastung in diesem Bereich bringt (31).
Drei weitere Füße (Nr.1,6,13) sind erst mit dem dorsalen Schnitt entlastet
worden, auf den dann die mediale Inzision folgte.
Nur an vier Messpunkten war nach Abschluss des tiefen dorsalen Schnittes der
Messwert unter 30 mmHg gefallen (26,6%). Zwei dieser Werte wurden im
Subkutangewebe gemessen und einer im Interosseuskompartiment. Der
dorsale Schnitt entlastet vor allem die Logen im Vorfußbereich, so dass dieses
Ergebnis zu erwarten war.
Den dorsalen Inzisionen folgten hier die medialen Entlastungsschnitte. An 13
der 15 Messpunkten konnte ein Druckabfall unter den Grenzwert erzielt werden
(86,7%). Zwei dieser weiterhin erhöhten Werte fanden sich in P2 und P3 des
Fußes Nr.1.
Aus diesem Grunde erfolgte im Anschluss daran die medial erweiterte Inzision,
die für einen ausreichenden Abfall in den beiden betreffenden Kompartimenten
sorgt.
Anhand von Fuß Nr.8 und Fuß Nr.10 wurden in den durchgeführten
Untersuchungen die Effekte des medial erweiterten Schnittes auf das
Druckverhalten überprüft.
Im ersten Fall wurde der medial erweiterte Schnitt im Anschluss an den
medialen und dorsalen Schnitt durchgeführt, wohingegen bei Fuß Nr.10 die
medial erweiterte Inzision direkt nach der medialen Entlastung, also noch vor
der dorsalen Inzision durchgeführt wurde.
Diskussion 67
Bei Fuß Nr.8 lag der Druck im Calcaneuskompartiment vor der Inzision noch
oberhalb des Grenzwertes. Nach der Spaltung wurde ein deutlicher Abfall in
dieser Loge registriert.
An Fuß Nr.10 konnte beobachtet werden, dass der mediale Schnitt in
Kombination mit der medial erweiterten Inzision einen ausreichenden
Druckabfall in vier der fünf überprüften Logen bedingt. Im Interossär-
kompartiment, in dem der erhöhte Druck gemessen wurde, schafft die dorsale
Spaltung Entlastung.
Die medial erweiterte Schnittführung ist die einzig erprobte Technik zur
Drucksenkung im Calcaneuskompartiment, die eine Entlastung des M.
quadratus plantae garantiert. Jedoch ist dieser Zugangsweg für eine
osteosynthetische Versorgung einer Calcaneusfraktur ungeeignet. Allerdings ist
solch eine Frakturform die häufigste Indikation eine Fasziotomie in diesem
Bereich durchzuführen und viele Autoren fordern eine Fasziotomietechnik, bei
der eine gleichzeitige osteosynthetische Versorgung einer Fraktur möglich ist
(7,72).
Myerson dagegen vertritt eine andere Meinung; er lehnt eine gleichzeitige
Versorgung der Fraktur ab unter der Vorstellung, dass der Druck in den
einzelnen Kompartimenten nach der Operation ansteigt und die Wunde erst ca.
eine Woche post-OP verschlossen werden sollte. Seiner Meinung nach ist die
Gefahr einer Osteomyelitis nach Freilegung des Knochens zur Osteosynthese
bei anschließender offener Wundversorgung zu groß (46). Er schlägt eine
Frakturversorgung vor, wenn die Fasziotomiewunde verschlossen werden kann.
Diskussion 68
Myerson (47) wies in seiner Studie nach, dass sowohl der mediale, als auch der
doppelt dorsale Schnitt einen ausreichenden Druckabfall in den
Fußkompartimenten bewirken. Er beobachtete, dass die Inzision der Haut einen
Druckabfall von 5-10 mmHg bewirkte und sich der Druck nach der Eröffnung
der Faszien um die 50 mmHg befand. Nach einer Zeitperiode von
durchschnittlich 11 Minuten bei der doppelt dorsalen Inzision und einer Minute
bei der medialen Schnittführung kam es zu einem Unterschreiten des
Grenzwertes.
Dies zeigt, das bei beiden Fasziotomietechniken ein ausreichender Druckabfall
erreicht werden kann, so dass eine Kombination beider Verfahren nicht nötig
ist. Jedoch bleibt in seiner Veröffentlichung unklar, wie sich der Druck im
Calcaneuskompartiment verhält.
In der vorliegenden Arbeit konnte nachgewiesen werden, dass eine
Fasziotomie die Druckverhältnisse im gesamten Fuß beeinflusst, jedoch nicht
an allen Punkten den Druck unter den geforderten Grenzwert fallen lässt.
Daher wurde die Kombination aus verschiedenen operativen Zugangswegen
zur Entlastung aller Fußkompartimente untersucht. Es konnte gezeigt werden,
dass der mediale Schnitt eingangs und die einfache dorsale Inzision folgend die
effektivste und schnellste Entlastung in den Logen des Fußes bringen. Weder
die einfache dorsale, noch die doppelte dorsale Inzision für sich alleine konnten
den Druckabfall registrieren, den der mediale Schnitt bedingte. Ein besonderes
Augenmerk sollte bei der intraoperativen Druckmessung auf das
Calcaneuskompartment gelegt werden, da hier die Drucksenkung nicht immer
erfolgreich ist. Bei Bedarf kann der mediale Schnitt ähnlich der
Tarsaltunnelspaltung nach dorsal erweitert werden, um den Druck im Bereich
des hinteren neurovaskulären Bündels zu reduzieren.
Diskussion 69
In den vorliegenden Untersuchungen basieren die Druckwerte auf Messungen,
die zwei Minuten nach Schnitt registriert wurden. Myerson wies jedoch nach,
dass die Werte bis zu 13 Minuten nach Inzision noch weiter fallen (47). Es
könnte sich demzufolge eine Studie anschließen, die in einem größeren
Zeitintervall die Druckwerte beobachtet und die Fragestellung bearbeitet, ob
eine einfache Inzision zur Druckentlastung reichen könnte.
4.6 Schlussfolgerung Eine oft folgenschwere Komplikation nach Frakturen am Mittelfußknochen oder
des Calcaneus ist das Kompartmentsyndrom. Unbehandelt führt es zu
irreversiblen Spätschäden, wie Krallenzehen oder Fußdeformitäten, die häufig
schlecht operativ behandelt werden können und somit zu schlechten
funktionellen Ergebnissen führen.
Die vorliegenden Untersuchungen, sowie die Auswertung der Literatur zeigen,
dass die herkömmlichen Fasziotomietechniken den Druck im
Calcaneuskompartiment nicht adäquat entlasten und somit Spätschäden trotz
Spaltung der Logen auftreten können.
Diskussion 70
Beim Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom am Fuß fällt der Akuttherapie
daher eine zentrale Rolle zu. Für den klinischen Alltag ist demzufolge zu
fordern:
1. Patienten mit dem Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom müssen
kontinuierlich beobachtet werden. Anhand der klinischen Symptome und
der Gewebedruckmessung wird das eventuelle Vorhandensein oder die
Entstehung des Kompartmentsyndroms gesichert.
2. Bei Patienten mit einer Calcaneusfraktur muss die Druckmessung im tiefen
zentralen Rückfußkompartment erfolgen, damit ein klinisch unauffälliges
Kompartmentsyndrom in diesem Bereich nicht übersehen wird.
3. Gemessene Druckwerte in relevanten Fußkompartimenten von über 30
mmHg stellen eine absolute Indikation zur Fasziotomie dar, da die Volumina
der Fußkompartimente vergleichsweise gering sind und schon kleine
Volumenzunahmen zu erheblichen Drucksteigerungen führen können.
4. Eine Fasziotomie wird immer ohne Blutsperre durchgeführt, um eine weitere
Ischämie des Gewebes zu vermeiden.
5. Als Fasziotomietechnik zur Entlastung aller bedeutsamen
Fußkompartimente sollte ein dorsaler Schnitt im Anschluss an die mediale
Inzision durchgeführt werden. Bei anschließend erhöht gemessenen Werten
im Calcaneuskompartiment kann die mediale Schnittführung im Sinne einer
Tarsaltunnelspaltung erweitert werden.
Zusammenfassung 71
5 Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wurde eine klinische Messung des Gewebedruckes
in einzelnen Fußkompartimenten im Zeitraum von Februar 1999 bis zum Juli
2000 an neun Leichenfüßen durchgeführt.
Hierzu wurde eine Kompartmentsyndrom künstlich erzeugt. Ziel der Studie war
der Vergleich von zwei verschiedenen Fasziotomietechniken zur Entlastung des
Kompartmentdruckes hinsichtlich des Erfolges und der klinischen
Brauchbarkeit.
Die zu untersuchenden Leichnamen waren weder tiefgefroren, noch in Formalin
fixiert. Ausschlusskriterien waren weiterhin Leichnamen mit offensichtlichem
Fußtrauma und deren Tod mehr als vierundzwanzig Stunden zurück lag.
Hiermit wurde gewährleistet, dass der Prozess der natürlichen Autolyse nur
einen minimalen Einfluss auf die Untersuchungsergebnisse hatte.
Zur Durchführung der Testreihe wurde der Druck an fünf definierten Punkten
des Fußes mittels Nadeln gemessen. Diese Nadeln waren über ein
geschlossenes Transducer-Systems mit einem Monitor verbunden, so dass ein
kontinuierliches Aufzeichnen der Daten möglich war.
Das Kompartmentsyndrom ist künstlich hergestellt worden, indem Ringer-
Lösung in das zentrale Kompartment eingebracht wurde. Anschließend kamen
zwei verschiedene Fasziotomietechniken zur Anwendung. Bei der zuerst
verwendeten Methode handelt es sich um einen medialen Entlastungsschnitt.
Das zweite Verfahren beschreibt eine einfache dorsale Inzision zwischen dem
zweiten und dritten Mittelfußknochen. Weiterhin wurden die Effekte des medial
erweiterten Schnittes, der Tarsaltunnelspaltung erfasst.
Zusammenfassung 72
In der Gruppe, in der der mediale Schnitt als erstes durchgeführt wurde, fand
sich eine ausreichende Entlastung in 75% der Fälle. Durch die anschließende
dorsale Inzision kommt es zu einem weiteren Abfall der Druckwerte, so dass
am Ende dieser Messreihe der Kompartmentdruck zu 85% unter die
geforderten 30 mmHg gefallen war.
In der Gruppe, in der der dorsale Schnitt als erstes durchgeführt wurde, fand
sich nur eine ausreichende Entlastung in 26,6% der Fälle. Erst durch die
anschließende mediale Inzision kam es zu einem bedeutsamen Abfall der
Druckwerte. Nach Abschluss der Messungen waren hier 86,7% der Messwerte
unter den geforderten Grenzwert gesunken.
Besonderes Interesse galt dem Druckverlauf im Calcaneuskompartment, da
sich hier ein erhöhter Druck klinisch häufig unauffällig darstellt und nach
Entlastung vielfach erhöhte Drücke gemessen werden.
Die Untersuchungen zeigten, dass der Druck im Calcaneuskompartment
genauso wie in den anderen Logen ansteigt, jedoch erheblich träger nach
Entlastung abfällt. Dies war sowohl für die medialen, als auch für die dorsalen
Inzisionen zu beobachten. Eine deutliche Entlastung schaffte hier der medial
erweiterte Schnitt, die Tarsaltunnelspaltung.
Als Fasziotomietechnik zur Entlastung aller bedeutsamen Fußkompartimente
sollte ein dorsaler Schnitt im Anschluss an die mediale Inzision durchgeführt
werden. Bei anschließend erhöht gemessenen Werten im
Calcaneuskompartiment kann die mediale Schnittführung im Sinne einer
Tarsaltunnelspaltung erweitert werden.
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7 Danksagung Besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. G. Muhr für die Überlassung des Themas
der vorliegenden Arbeit.
Ausdrücklich bedanken möchte ich mich bei Herrn Oberarzt Dr. J. Richter für
seine freundliche, hilfsbereite und kompetente Unterstützung bei der
Konzeption und Durchführung der Studie.
Herrn Prof. Dr. C. Maier danke ich recht herzlich für seine fachkundige
Unterstützung während des theoretischen Teils der Arbeit.
Außerdem möchte ich mich bei allen Mitarbeitern des Pathologischen Institutes
der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil für ihre freundliche
Mithilfe bedanken.
Tausend Dank an meinen Freund Dr. Mike Thompson für das unermüdliche
Vorantreiben und die moralische Unterstützung, die er mir während der ganzen
Zeit entgegengebracht hat.
Mein größter Dank gilt jedoch meinen Eltern, die mir das Medizinstudium
ermöglicht haben und mir stets in meinem Werdegang zur Seite standen.
86
8 Lebenslauf
Name : Astrid Klaß
Geburtsdatum : 17.10.1975
Staatangehörigkeit : Deutsch
1982-1986 Laurentiusgrundschule Westkirchen
1986-1995 Mariengymnasium Warendorf
1995 Allgemeine Hochschulreife 10/95 Aufnahme des Studiums der Humanmedizin an der
Ruhr-Universität Bochum
08/97 Ärztliche Vorprüfung 03/99 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 08/00 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 04/01-03/02 Praktisches Jahr im Evangelischen Krankenhaus in
Hattingen
05/02 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung seit 10/02 Ärztin im Praktikum in der Klinik für Anästhesiologie,
Intensivmedizin und Schmerztherapie des Knappschafts-
krankenhauses Bochum-Langendreer, Universitätsklinik