dasar-dasar terapi secara rasional
TRANSCRIPT
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
1/37
Dasar Dasar TerapiSecara Rasional
Sugiarto
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr Moewardi /Fakultas kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Materi Kuliah Budaya Ilmiah 29 September 2009
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
2/37
Materi Mengapa seorang klinisi atau dokter
harus memberikan terapi ?
Sumber informasi apa sebagai dasarterapi ?.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
3/37
Mengapa seorang klinisiatau dokter harus
memberikan terapi ?
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
4/37
Pendahuluan
Seorang klinisi atau dokter dalam
menjalankan profesinya tidak hanya
menentukan diagnosis dan terapi saja, tetapiyang lebih penting adalah membantu pasien
dan keluarganya dalam mengatasi masalah
penyakit yang diderita dan kematian.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
5/37
Tujuan terapi adalah
1. Memperpanjang harapan hidup dengan
harapan mencegah kematian lebih dini.2. Memperpanjang kualitas hidup (quality of life
) sehingga kecacatan akibat suatu penyakitdapat dihindari atau diminimalisir.
3. Mengatasi keluan atau gejala yang menjadimasalah penderita.
Adapun cara mencapai tujuan tersebut melaluipenanganan penderita secara komprehensipyang meliputi upaya promotif, preventif, kuratifdan rehabilitatif.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
6/37
Upaya preventif meliputi:
1. Prevensi primer bertujuan untuk
menghilangkan atau mengurangi faktorresiko (immunisasi, menghentikan merokok
terapi hipertensi dll)
2. Prevensi sekunder bertujuan untuk deteksiawal suatu penyakit atau menghilangkan
penyakit( terapi kuman tbc, terapi kuman
tiphoid,dll) .
3. Prevensi tertier bertujuan membatasi dampakterhadap suatu penyakit (terapi radiasi,
mastektomi parsial)
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
7/37
Ada 2 jenis terapi kuratif yaitu
terapi simptomatis dan terapi kausatif.
Terapi simptomatis bertujuan untukmenghilangkan gejala-gejala penyakit.
Terapi non farmakologi . Terapi farmakologi.
Terapi kausatif bertujuan untukmenghilangkan penyakit atau penyebabpenyakit.
Terapi non farmakologi.
Terapi farmakologi.
Upaya kuratif meliputi :
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
8/37
Sumber informasi apasebagai dasar terapi ?.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
9/37
Pendahuluan
Evaluasi kemajuan terapi pada masa lalu
menunjukan hasil yang kurang efisien dan
terkadang memerlukan proses yang
membahayakan karena tidak berdasarkan
evidence base medicine(EBM). Profesi dokter dan kesehatan tidaklah cukup
hanya berpedoman pada kemampuan klinik
dan pengalamantanpa bukti penelitianterbaru seorang dokter akan ketinggalan (out
of date).
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
10/37
Evidence-Based Medicine
(EMB)
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
11/37
Evidence-Based Medicine (EMB)
Adalah integrasi hasil-hasil penelitian terbaru dengan
subyek pasien dan kejadian klinik dalam membuatkeputusan klinik .
EBM merupakan hasil-hasil penelitian terbaru yang
merupakan integrasi antara pengalaman klinik,pengetahuan patofisiologi dan keputusan terhadap
kesehatan pasien.
Atau
merupakan integrasi kejadian untuk menentukanterapi atau penatalaksanaan suatu penyakit.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
12/37
Dengan melihat pada penelitian-penelitian
kedokteran dan literatur-literatur
(individual atau group), sehingga dapat
membantu dokter
Menentukan diagnosis yang tepat,
Memilih rencana pemeriksaan terbaru,
Memilih terapi terbaru
Memilih metode pencegahan penyakitterbaru.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
13/37
Selama ini jenis penelitian terbaik adalah :
Randomised clinical trials.
Meta-analysis.
Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam
suatu journal dan dokumen-dokumen,
sehingga memudahkan seorang dokter atauklinisi untuk memanfaatkanya.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
14/37
Menggunakan tehnik EMB berskala besar
dengan pengelompokan pada penyakit yang
sama dapat digunakan untuk pembuatan suatu
practice guidelines atau konsensus.
Manfaat practice guideline oleh para klinisi
digunakan untuk menentukan :
Diagnostik.
Terapi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
15/37
EBM Klinik
Merupakan bukti penelitian terbaruuntuk memutuskan tentang penatalaksaan pasien-
pasien secara individu.
untuk memperbaiki dan mengevaluasi perawatan
pada pasien.
Digunakan sebagai gold standart/ standar
baku/standar emas untuk praktisi klinik dan
guideline therapi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
16/37
Sumber EBM Klinik
Sistematic reviews dari literaturkedokteran.
Large Randomised controlled trials ( efikasi
terapi) Large prospective studies (pemantauan
waktu).
Bukti penelitian test diagnostik dan terapi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
17/37
KlasifikasiEBM
1. Evidence-Base guideline.EBM praktis pada tingkat organisasi atau
institusi dalam bentuk guideline, pedoman, dan
aturan
2.Evidence-Base individual decision making.
EBM praktis pada individual.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
18/37
Manfaat EBM Klinik
Practice guideline atau Evidence-base medicineguidelines.
1. Membantu menurunkan mortalitas ataukematian pasien.
2. Memperbaiki derajat kesehatan danperawatan.
3. Mengevaluasi dan merencanakan terapi.
4. Memilih pola hidup dan perawatan kesehatan
terbaik.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
19/37
Contoh EBM klinik
Clinical Guidelines The Evidence Base forTight Blood Pressure Control in theManagement of Type 2 Diabetes Mellitus
Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes
Mellitus Tipe 2 oleh PERKENI 2002. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia olehPERKENI 2006
JNC VII for hipertension.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
20/37
Kualifikasi EBM Klinik
1. U.S. Preventive Services Task Force
2. U. K. National Health Service (level of
evidence [LOE])
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
21/37
1 .U.S. Preventive Services Task Force
Level I: Designed randomized controlled trial.
Level II-1: Designed controllled trial tanpa random
Level II-2: Studi cohort atau case-control analytic.
Level II-3: Multiple time series dengan atau tanpa intervensi.
Level III:
Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi descriptive ataulaporan kasus.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
22/37
Kategori dari rekomendasi
( US. Preventive Services Task Force)
Level A: Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik lebih baik
dengan resiko sedikit.
Level B: Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit lebih
baik dengan resiko sedikit
Level C: Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit, dimana
perbandingan antara manfaat dan resiko sama.
Level D: Suatu penelitian yang memberikan resiko klinik lebih berat.
Level I: Suatu penelitian yang tidak mempunyai bukti cukup, kualitas jelek
atau banyak pertentangan.
at ona ea t erv ce
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
23/37
. at ona ea t erv ce( level of evidence [LOE])
Pembagaian berdasarkan pendekatan prevention,
diagnosis, prognosis dan therapy. Level A:
Consistent Randomised Controlled Clinical Trial,Cohort study, keputusan klinik berdasarkan validitas
pada populasi yang berbeda.
Level B: Consistent Retrospective Cohort,Explonatory Cohort,
Ecological Study,,Outcomes Research, Case-controlStudy, atau extrapolasi dari studi level A.
Level C:
Case-series Study atau extrapolasi dari studi level B
Level D:
Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkanpatophysiologi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
24/37
Jenis-jenis metode penelitian
Meta Analysis
Evaluasi terapi, efektifitas dan rencanapenelitian baru.
Systemic overview
Topik klinik dan untuk mejawab pertanyaanyang spesifik.
Randomized Controlled Clinical Trial/ControlledClinical Trial
Diagnostik, terapi dan efektifitas profilaksi.
Cohort Study (Penelitian prospektif)
Prognosis, etiologi dan prevensi. Case-control Study (Penelitian retrospektif)
Prognosis, etiologi dan prevensi
Cross-Sectional Study
Review
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
25/37
Meta-analisis atau sistemik
overview Digunakan untuk informasi terapi bila tidak adapenelitian RCT dalam jumlah besar.
Meningkatkan kekuatan (akibat intervensi ) secara
statistik bila dibandingkan dengan penelitian RCTdalam jumlah kecil.
Meningkatkan presisi bila dibandingkan denganbeberapa penelitian RCT.
Bisa memperkirakan efek terapi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
26/37
Randomized controlled trial/RCT
Bila dilakukan dalam jumlah besar, menjadisumber yang paling baik untuk memperkirakanmanfaat dan kerugian dari hasil penelitian.
Kesempatan yang sama diantara kelompokpenelitian.
Bisa meninimalkan bias (kesalahan)
Metode doubel-blind RCT merupakan goldstandar untuk mengetahui efek terapi atauintervensi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
27/37
Apa sebenarnya arti Uji Klinik atau
clinical trial ?
Istilah uji klnik merupakan aplikasi dari semua jeniseksperimental yang direncanakan denganmengikutsertakan pasien dan dirancang untukmendapatkan terapi pasien yang sesuai dimasa mendatang
dengan kondisi medis tertentu ( Pocock, 1984). Ciri khas dari uji klinik adalah hasil-hasil berdasarkan
jumlah sampel yang terbatas
Untuk mendapatkan kesimpulan mengenai bagaimana terapi dapat
digunakan Dapat digunakan untuk terapi pada masa yang akan datang.
.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
28/37
Berdasarkan Uji klinik yang baik dan
mengikuti prinsip-prinsip eksperimentalilmiah merupakan satu-satunya dasar yangdapat dipercaya untuk dapat menilaiefisiensi dan keamanan dari terapi yang
baru Uji klinik merupakan jenis khusus dari
studi kohort yang kondisi studinya selektif,dintervensi yang bertujuan untukmembandingkan suatu obat baru denganobat standart.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
29/37
Ada 2 pertanyaan yang dijawab dalam uji
klinis yaitu:
1. Dapatkah bekerja pada keadaan ideal ?
Efikasiadalah lebih memberikan manfaat dari
pada kerugian dalam kondisi edeal
2. Apakah obat dapat bekerja pada tatanan biasa?
Efektif adalah lebih memberikan manfaat dari
pada kerugian dalam kondisi sebagaimana adanya
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
30/37
Bagaimana menentukan suatu rencana
pengobatan ?
Sebaiknya mengacu pada
Teori yang sesuai logika
Hasil uji secara eksperimental.
Bagaimana para klinisi untuk menentukan
terapi ?
Berdasarkan pengalaman pribadi.
Berdasarkan pengalaman yang didapat baik secara
tertulis (tulisan ilmiah) maupun lisan dari sejawat.
S k Uji ki ik d l b k d h
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
31/37
Struktur Uji kinik dalam bentuk sederhana
yaitu:
Pertama :pasien diseleksi dari jumlah sampel yang lebih besar
dengan kondisi yang sama.
Kedua :
Dibagi menjadi 2 kelompok (dengan prognosis yangsebanding ):
Kelompok eksperimen (obat baru) yang diperkirakanbermanfaat.
Kelompok kontrol (obat lama).
Paparan klinik selanjutnya diamati dan setiapperbedaan dalam keluaran dihubungkan denganintervensi.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
32/37
Struktur Uji Klinik
Populasi
pasien dgn
kondisi
Sampel
Intervensi eksperimen
Intervensi pembanding
(kontrol)
Alokasi
Sembuh
Tidak sembuh
Sembuh
Tidak sembuh
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
33/37
Studi pada binatang tidak dimasukan dalam uji
klinik. Yang termasuk uji klinik adalah
Percobaan pada manusia sukarelawan sehat
Uji lapangan dari vaksin.Uji pencegahan unutk subyek dengan gejala
progejala.
Uji kelompok pasien.
T h k i d l Uji Ob t
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
34/37
Tahapan eksperimen dalam Uji Obat
(drug trial):
1.Uji Tahap I Uji toksisitas dan farmakologi klinik
Terhadap sukarelawan.
2 Uji Tahap II Uji efek pengobatan (efektifitas dan keamanan).
Terhadap pasien terbatas antara 100-200 pasien. 3 Uji Tahap III.
Uji evaluasi terapi dalam skala penuh.
Membandingkan obat yang baru dengan obat standart.
Disebut Uji klinik atau studi komparatif.
4 Uji Tahap IV. Surveilan pasca pasar atau post marketing.
Dilihat efek sampingobat, mortalitas dan morbiditasdalam skala besar.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
35/37
Kesimpulan Terapi diberikan apabila seorang klinisi sudahmempunyai kejelasan tentang tujuan terapi.
Terapi diberikan berdasarkan hasil-hasil uji klinis
dengan prinsip EBM.
Dalam membaca journal terapi sebaiknya dipilih
journal dengan metode Randomised clinical trials
atau Meta-analysis.
-
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
36/37
Kepustakaan.
Greenberg,et al, 2001 . Medical Epidemiology. Edisi 3Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto
Gerstein H.C and Haynes RB. 2001 Evidence-baseddiabetes care. BC decker Inc London.
http://en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine Soeparto ,dkk. 1998 Epidemiologi Klinis .Gramik FK
UNAIR.
Tierney et al. 2005.Current medical Diagnosis & treatment .
MacGraw-Hill Toronto.
http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-basedhttp://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-basedhttp://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-basedhttp://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based -
5/25/2018 Dasar-dasar Terapi Secara Rasional
37/37