décision pré-opératoire & optimisation de la prise en
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Décision pré-opératoire & Optimisation de la prise en charge péri-
opératoire
Tristan Cudennec
Service de Médecine Gériatrique du Pr Laurent Teillet
Equipe Mobile de Gériatrie, Equipe Mobile d’Onco-Gériatrie
HU-PIFO site Ambroise Paré, AP-HP
Boulogne Billancourt (92), UVSQ
DIU Onco-Gériatrie, Paris le 7 février 2019
Projections d’incidence et mortalité France 2017
10 septembre 2015 – T.Cudennec 19 février 2016 – T.Cudennec
Etats des lieux : aspects oncologiques
Données Santé Publique France, 2018
Oncologie
Localisation Incidence Mortalité
Population globale
65 ans et plus
75 ans et plus
Population globale
65 ans et plus
75 ans et plus
Sein 58 968 28 779 (49%)
13 619 (23%)
11 883 8 653 (73%)
6 033 (51%)
Poumon 49 109 29 542 (60%)
12 724 (26%)
30 991 20 504 (66%)
10 218 (33%)
Colon-rectum
44 872 32 742 (73%)
19 482 (43%)
17 684 14 890 (84%)
10 840 (61%)
Vessie 13 338 10 873 (82%)
6 750 (51%)
5 013 4 398 (88%)
3264 (65%)
Tous cancers 399 626 249 291 (62%)
127 602 (32%)
150 303 115 158 (77%)
76 016 (51%)
Chirurgie en onco-gériatrie
“The assessment and management of older cancer patients: a SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”
Ghignone F, EJSO 2016
Etats des lieux : aspects oncologiques Chirurgie
• 251 chirurgiens • Chirurgiens colo-rectaux et hépato-
biliaires dans 70% des cas • Limite d’âge pour ne pas proposer
une chirurgie élective pour cancer ?
Chirurgie en onco-gériatrie
“The assessment and management of older cancer patients: a SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”
Ghignone F, EJSO 2016
• Outils pré-opératoires utilisés de façon routinière pour évaluer l'aptitude à la chirurgie ?
Chirurgie
Etats des lieux : aspects oncologiques
Chirurgie en onco-gériatrie
“The use of the G8 score for the patient of more than 75 years old in digestive surgery for cancer” • Evaluation du G8 en pratique courante
• 2010-2014 : 130 patients > 75 ans
• Evaluation par le score G8 : 16%
• Score G8 < 14/17: 57%
• 67% des patients avec un G8 < 14/17 ont bénéficié d’une EGA
• Donc : – Sous utilisation du G8
– Pas assez de prise en compte des résultats du G8
Sabbagh C, Bull Cancer 2016
Chirurgie
Etats des lieux : aspects oncologiques
Chirurgie majeure en onco-gériatrie
“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery” • Etude rétrospective
• Période 2009-2011, âgés > 65 ans, n = 939 150 patients
• Complications – Syndrome confusionnel
– Déshydratation
– Chutes
– Fractures
– Escarres
• Analyse en fonction : âge, comorbidités, site du cancer
• Au moins 1 complication dans 9,2% des cas
Tan HJ, JCO 2016
Etats des lieux : aspects oncologiques Chirurgie
Chirurgie majeure en onco-gériatrie
“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery” • Complications plus fréquentes lors
– 75 ans et plus – Charlson > 2 – Cancers de vessie (20% des cas), ovaire (20%), colon – rectum
(22%), pancréas et estomac (30%)(p = 0,001)
• Lors de complication(s) – Plus de risque de présenter d’autres complications (OR 3,73) – DMS allongée (OR 5,47) – Coûts majorés (OR 4,97) – Augmentation de la mortalité hospitalière (OR 3,22) – Plus de recours au SSR (3,64)
Tan HJ, JCO 2016
Etats des lieux : aspects oncologiques Chirurgie
Chirurgie du pancréas du sujet très âgé
Les résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés, et peuvent poser problème au chirurgien pour ce type de population • Revue de la littérature
– Pour presque tous les auteurs, la pancréatectomie peut être effectuée en toute sécurité chez les personnes âgées, bien que les taux de morbidité et la mortalité globale étaient de 34,9% et 13,2%, avec des DMS moyennes de 18 jours
– Moins de 50% des patients ont bénéficié d’un ttt adjuvant post-opératoire
– La survie à long terme n'est pas significativement différent chez les plus de 80 ans, avec un temps de survie global médian de 17,6 mois
Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017
Chirurgie
Etats des lieux : aspects oncologiques
Chirurgie du pancréas du sujet très âgé
Les résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés, et peut poser problème au chirurgien pour ce type de population • Revue de la littérature
– La qualité de vie à distance est peu étudiée
– Insiste sur le manque de place en SSR par la suite
– Les clefs du succès 1. Sélection des patients candidats
2. Une évaluation gériatrique avec approche pluridisciplinaire
3. Centres à volume élevé
4. Existence d’un programme de réhabilitation post-op
Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017
Chirurgie
Etats des lieux : aspects oncologiques
Chirurgie et métas hépatique synchrone
“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care”
• Etude de registre, période 2002 – 2012
• N = 456 patients, 24% > 70 ans
• Si résection chirurgicale complète ± chimio, survies à 3 ans équivalentes 71% > 70 ans vs 72% < 70 ans
• Si résection complète, bénéfice en survie globale 3,2 ans > 70 ans vs 3,9 ans < 70 ans
Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017
Etats des lieux : aspects oncologiques Chirurgie
Chirurgie et métas hépatique synchrone
“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care” • Facteurs majorant la mortalité
– Plus de 5 métas hépatiques
– Métas extra-hépatiques
– Pas l’âge !
• Patients âgés – Moins de chimio
– Chimio moins intensives
– Moins de stratégie néo-adjuvante
– Moins de résection hépatique
Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017
Etats des lieux : aspects oncologiques Chirurgie
Les comorbidités ne suffisent pas à expliquer les différences de prise en charge
Période 2004 - 2007, cancers colo-rectaux, n = 2921
Quipourt V, JAGS 2011
Constat : âge comme barrière aux traitements
19 février 2016 – T.Cudennec
Etats des lieux : aspects oncologiques Oncologie
Prise en charge au cours de la 1ère année de suivi,
en fonction de l’âge et du statut métastatique au diagnostic
Etats des lieux : aspects oncologiques Prise en charge du CCR en France en 2009
Doat S, Eur J Cancer 2014 Délai diagnostic-chirurgie plus court chez PA : 8 vs 23 jours
Oncologie
Prise en charge du CCR en France en 2009
Prise en charge au cours de la 1ère année de suivi, en fonction de l’âge et du statut métastatique au diagnostic
• Protocoles de chimiothérapie adjuvante en fonction de l’âge
• Prise en charge des patients métastatiques synchrones en fonction de
l’âge
19 février 2016 – T.Cudennec
Etats des lieux : aspects oncologiques
Doat S, Eur J Cancer 2014
Oncologie
Espérance de vie (années)
•Espérance de vie à un âgé donné (période 2013-2015)
Age Femmes Hommes Moyenne 70 ans 18,8 15,5 17,2 75 ans 14,7 12 13,5 80 ans 10,9 8,8 10 85 ans 7,6 6,2 7 90 ans 5 4,2 4,7 95 ans 3,3 2,9 3,2
www.insee.fr
10 septembre 2015 – T.Cudennec 22 janvier 2016 – T.Cudennec Walter LC, JAMA, 2001
19 février 2016 – T.Cudennec
Etat des lieux : aspects gériatriques Gériatrie
• 3 problèmes :
– Hétérogénéité des malades
– Hétérogénéité des cancers
– Hétérogénéité du cancer
Difficultés de l’évaluation des personnes âgées ayant un cancer
Etat des lieux : aspects gériatriques Gériatrie
0.00 0.10 0.10
2.05
0.45 0.55
0.35
2.94
4.72 4.72
| 17 Octobre 2014 | Keren Gottheff | 17
Principes de l’évaluation gériatrique
Evaluation Gériatrique Evaluation Oncologique RCP
Principes de l’évaluation gériatrique
Prise en compte de tous les facteurs médicaux-sociaux du
patient et des ressources disponibles
pour un plan complet de prise en charge
Epstein, Ann Intern Med 1987
CERTITUDE DIAGNOSTIQUE
CO-MORBIDITES
PRONOSTIC
PRIORITES
SCHEMA THERAPEUTIQUE
LIEU ADAPTE POUR LA PRISE EN
CHARGE
OBJECTIFS
19 février 2016 – T.Cudennec
Etat des lieux : aspects gériatriques Gériatrie
Evaluation Oncologique Evaluation Gériatrique RCP
Dépistage systématique
Pertinence d'un dépistage gériatrique systématique chez les patients âgés avec cancer
• Objectif : impact EGA sur détection des syndromes gériatriques non connus, intervention gériatrique, prise de décision en RCP
• Etude belge, 10 hôpitaux, n = 1967, âge moyen 76 ans, 64% de
femmes, 40% K sein, 39% Charlson > 2, 29,5% de PS > 2
• G8, si + -> EGA
19 février 2016 – T.Cudennec
Etat des lieux : aspects gériatriques
Kenis C., Ann Oncol 2013
Gériatrie
Dépistage systématique
• G8 anormal dans 71% des cas
• EGA : identification de Sd gériatriques non connus au préalable dans 51% des cas
• Dans 25% cas : EGA suivie d’interventions gériatriques
• 38% des oncologues n’avaient pas pris connaissance des résultats de l’EGA lors des RCP (49% à 6 mois, 34% à 1 an du début de l’étude) -> les professionnels apprennent à collaborer
• EGA modifie le choix du traitement oncologique dans 25% des cas (conforme aux données de la littérature)
• Importance de faire la différence entre G8 et EGA
19 février 2016 – T.Cudennec
Etat des lieux : aspects gériatriques
Kenis C., Ann Oncol 2013
Gériatrie
Données gériatriques
“The prospective Physical Frailty in Elderly Cancer patients (PF-EC) cohort study” • Prévalence de facteurs de fragilité, imputables ou non au
cancer ? • N = 290, âge moyen 80,6 ans • ADL et IADL 4 items pour évaluer l’autonomie fonctionnelle • Prévalence de la dépendance : 67,6% • Aucun facteur oncologique associé • Facteurs associés
– Baisse de la mobilité – Troubles thymiques – Troubles cognitifs – Polymédicamentation
Pamoukdjian F, JGO 2017
Gériatrie
Identifier les patients vulnérables
“Optimizing the G8 screening tool for older patients with cancer: diagnostic performance and validation of a six-item version” • Cohorte prospective ELCAPA, 70 ans et plus • EGA anormal quand au moins un domaine non optimal • Modèle final en 6 items indépendants et prédictifs d’EGA anormale
– Perte de poids – Cognition / humeur – PS – État de santé ressenti – Polymédicamentation (> 6/j) – Antécédent d’insuffisance cardiaque ou de coronaropathie
Evaluation des risques en onco-gériatrie
Martinez-Tapia C, The Oncologist 2016
Risques
Identifier les patients vulnérables
“Diagnostic performance of gait speed, G8 and G8 modified indices to screen for vulnerability in older cancer patients: the prospective PF-EC cohort study” • N = 269 patients consécutifs, âge moyen 81,3 ans
• 94,4% tumeurs solides, 39,4% métastatiques
• 3 outils : vitesse de marche, G8 et G8 modifié
• VM < 1m/s en une mesure est un outil de
dépistage de la vulnérabilité en onco-gériatrie
• Bonne validité du G8 modifié
Evaluation des risques en onco-gériatrie
Pamoukdjian F, Oncotarget 2017
Risques
Données gériatriques
“Adherence to geriatric assessment-based recommendations in older patients with cancer” • Une évaluation gériatrique c’est bien, des interventions c’est mieux !
• Analyse de 22 études belges, période 2012-2015, 70 ans et plus
• G8 puis EGA et recommandations de prise en charge
• N = 8 451, G8 < 14/17 dans 70% des cas
• Recommendations dans 96% des cas, interventions effectives dans 69% des cas
Decoster L, ASCO 2017
Interventions % interventions proposées les plus fréquentes
% Interventions effectives à 3 mois
Avis diététicienne 73 43
Aides sociales 55 26
Interventions gériatriques spécifiques du gériatre
42 22
Gériatrie
Impact des données de l’EGA sur la survie des patients âgés atteints de cancer
Frasca M, EJC, 2018
EGA recommandée pour les patients âgés atteints de cancer Objectif de l’étude : estimer l'association indépendante de chaque domaine de l’EGA à la survie globale, patients de la cohorte ONCODAGE
Gériatrie
Impact des données de l’EGA sur la survie des patients âgés atteints de cancer
Frasca M, EJC, 2018
Résultats - N = 1264, âge moyen 78 ans, 70% de femmes - Suivi médian de 5,2 ans; 35% patients décédés - Chaque domaine altéré a eu un effet néfaste sur la
survie - Statut nutritionnel (SN): effet variable dans le temps, taux
de mortalité plus élevé si SN modifié dans les 3 premières années de suivi
- Mobilité altérée : risque de décès n'était pas plus élevé que chez les patients les plus jeunes
- Etat neurologique/psychologique altéré ou plus de 4 comorbidités : taux de mortalité plus élevés
Gériatrie
Le poids des comorbidités
– Étude rétrospective américaine
– Impact des comorbidités sur la mortalité
– N = 30 000, cancers colo-rectaux stades 1 à 3
– Age moyen 77,8 ans (67-99)
– 3 comorbidités augmentent la mortalité de façon significative : • Insuffisance cardiaque (mortalité attribuable 9,4%)
• BPCO (5,6%)
• Diabète (3,9%)
Evaluation des risques en onco-gériatrie
Gross CP, JAGS, 2006
Risques
Facteurs prédictifs de mortalité précoce
• But de l’étude : développer un système de notation pour estimer le risque de décès à 100 jours pour faciliter la décision thérapeutique
• Méthodes
– Etude de cohorte prospective multicentrique
– > 70 ans
– EGA avant la décision de traitement
– Période avril 2012 à décembre 2014
Boulahssass R, EJC, 2018
Mortalité précoce
Facteurs prédictifs de mortalité précoce
• Résultats
– 1050 patients, 82 ans d’âge moyen
– 5 facteurs prédictifs
• Cancer métastatique (OR 2,5)
• Vitesse de marche < 0,8 m/s (OR 2,1)
• MNA < 17 (OR 8), 17 à 23,5 (OR 4,4)
• PS > 2 (OR 1,7)
• Cancer autre que le celui du sein (OR 4)
Boulahssass R, EJC, 2018
Facteurs prédictifs de mortalité précoce
• Score
Items Points
MNA < 17 > 17 et < 23,5
4 3
Cancers métastatiques 2
V Marche < 0,8m/s 1
PS > 2 1
Cancer autre que sein 3
Score /11
• Risque de décès à 100 jours en fonction du score
- 0 à 6 : 4% - 7 à 8 : 24% - 9 à 10 : 39% - 11 : 67%
Mortalité précoce
Boulahssass R, EJC, 2018
Evaluation gériatrique et prédiction des complications post-opératoires
Fagard K, JGO, 2018
Objectif - Impact du dépistage gériatrique et de l’EGA dans la prédiction du risque de complications post-opératoires à J30 chez les patients âgés bénéficiant d’une chirurgie pour CCR
Chirurgie
Evaluation gériatrique et prédiction des complications post-opératoires
Fagard K, JGO, 2018
Matériel & méthode - Etude prospective, période 2009-2015 - Dépistage par le G8 et fTRST - Si G8 ≤ 14/17 : EGA - Collecte rétrospective des complications post-op à
J30 - Classification de gravité selon Clavien-Dindo (CD) - Critère d’évaluation principal : survenue de
complications > 2 de CD
Chirurgie
Evaluation gériatrique et prédiction des complications post-opératoires
Fagard K, JGO, 2018
Résultats - N = 190 patients, âge > 70 ans - 78 (41,1%) avaient un CD ≥ 2 à J30 - Mortalité à J30 de 1,6% - Analyse uni-variée, variables associées à CD ≥ 2 à J30
- G8 - PS - Localisation de la tumeur - Âge - Approche chirurgicale (facteurs prédictifs indépendants)
- Si G8 ≤ 14/17 (n = 115, 60%): ADL seule variable associée aux complications CD ≥ 2
Chirurgie
Syndrome confusionnel
Score de prédiction permettant d'identifier
les personnes fortement à risque
• Etude prospective mono-centrique
• Facteurs de risques retenus
Kim MY, Medicine, 2016 Albrand G, SoFOG 2017
- Déficiences fonctionnelles - Mauvais état fonctionnel (RR : 1,7)
- Immobilisation
- Trouble auditif ou visuel (RR : 3,5)
- Autre - Âge plus âgé > 70 ans
- Poly-pharmacie et utilisation de médicaments psychotropes
- Recours au Tramadol
- Risque de rétention urinaire ou de constipation, présence de cathéter urinaire
- Contention (RR : 3,2)
- Troubles cognitifs et comportementaux
- Déficience cognitive et démence (RR : 2,8)
- Douleur non traitée ou insuffisamment contrôlée
- Dépression
- Utilisation d'alcool
- La privation de sommeil
- Lié à la maladie ou à une comorbidité - Maladie grave ou comorbidité (RR : 3,5)
- Insuffisance rénale
- Anémie
- Hypoxie
- Métabolique - Dénutrition (albumine < 30g/l)
- Déshydratation (RR : 2,0)
- Anomalies électrolytiques
Chirurgie
Syndrome confusionnel
Score de prédiction permettant
d'identifier les personnes fortement
à risque
• Cut-off placé à 7/15 – 7/15 et plus : 81% risque sd confusionnel
– < 7/15: 19% de risque
Chirurgie
Kim MY, Medicine, 2016
G8… oui mais !
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Les informations MAO 2011
• 1425 patients éligibles & évaluables, âge moyen 78 ans
• Localisations - Sein 54% - Colo-rectum 14% - Poumon 10% - PS : 91% de PS 0 à 2
• Anomalies lors de l’évaluation gériatrique (87% par IDE)
- 48% IADL - 44% MNA - 42% CIRS-G - 32% GDS, 23% GUGT, 20% MMSE…
Dépistage patients à risque - VES 13
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
• Score ≥ 3 = malades vulnérables à risque de perte fonctionnelle rapide (Se 72%, Sp 86%)
• Risque de décès ou de déclin fonctionnel à 2 ans est x 4,2
Score Risque déclin fonctionnel
1 – 2
> 3
11,8%
49,8%
Risque de décès
1 – 3
> 4
14,8%
54,9%
Saliba D, JAGS 2001
Score Charlson, CIRS-G ?
Score de Charlson • Facile d’utilisation • Non validé auprès des sujets âgés (médecine interne puis validé sur
une cohorte de femme avec cancer du sein) • A aussi été utilisé pour :
– estimer les complications post-op – estimer la durée de séjour hospitalier – risque d’entrée en institution…
CIRS-G • Evaluation plus complète des comorbidités • Plus difficile à utiliser • Habituellement utilisée par les gériatres
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Score Charlson, CIRS-G ?
Score de Charlson • Facile d’utilisation • Non validé auprès des sujets âgés (médecine interne puis validé sur
une cohorte de femme avec cancer du sein) • A aussi été utilisé pour :
– estimer les complications post-op – estimer la durée de séjour hospitalier – risque d’entrée en institution…
CIRS-G • Evaluation plus complète des comorbidités • Plus difficile à utiliser • Habituellement utilisée par les gériatres
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
• Mortalité à 1 an en fonction du score – 0 = 12% – 1-2 = 26% – 3-4 = 52% – >5 = 85%
• Décès liés aux comorbidités – 0 = 8% – 1-2 = 25% – 3-4 = 48% – > 5 = 59%
Un screening possible ?
Score ASA : voire tous les patients avec un score > 3 ?
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Taux de mortalité pour 100 000
anesthésies IC 95%
Age
0–7 ans 0,60 0,12 – 3,2
8–15 ans 1,20 0,30 – 3,2
16–39 ans 0,52 0,24 – 0,93
40–74 ans 5,20 2,7 – 8,1
75 ans 21,00 8,3 – 34,0
Classe ASA
I 0,40 0,12 – 0,81
II 5,0 1,6 – 9,1
III 27,0 12,0 – 44,0
IV 55,0 1,1 – 130,0
Lienhart A, Anesthesiology, 2006; Saklad M, Anesthesiology, 1941
ASA 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité
Risque de morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)
• Objectif : fournir des informations sur les risques spécifiques à chaque patient pour un geste chirurgical donné
• Permet au patient de fournir un consentement éclairé
• > 3,8 millions d‘actes chirurgicaux
• 740 hôpitaux participant à ACS NSQIP Période 2012-2016
• 20 variables discriminantes
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Risque de morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Risque de morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)
• ACS-NSQUIP
• Outil prédictif de morbidité
• A une meilleure valeur pronostique en chirurgie colo-rectale
• Des caractéristiques métrologiques importantes pour
• Colectomie
• Pancréatectomie
• Hépatectomie • Oesophagectomie
Liu Y, J Am Coll Surg 2016 Albrand G, SoFOG 2017
Evaluation des risques en onco-gériatrie Risques
Colectomie
Protectomie
Oesophagectomie Hépatectomie
Pancréatectomie
Un exemple – Dans la vraie vie
• Souvent il n’y a pas d’alternative curative à la chirurgie
• Le malade doit être informé pour choisir
• Objectifs de l’intervention du gériatre : identifier les comorbidités qui risquent de s’aggraver au cours de la période péri-opératoire – syndrome confusionnel
– gestion de la douleur
– réhabilitation précoce
– autonomie fonctionnelle
– statut nutritionnel…
Risques
Peut-on prédire la morbidité et la mortalité postopératoire en situation d'urgence dans le cancer du côlon en occlusion ?
Étude de la fiabilité d’un calculateur de risque numérique validé
M.Collard, D.Moszkowicz, AC.Clause, T.Cudennec, T.Poghosyan, K.Vychnevskaia, R.Malafosse, F.Peschaud
Service de Chirurgie Digestive
Hôpital Ambroise Paré, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Boulogne, France
Risques
Le score SRC • Analyse rétrospective
• Morbi-mortalité réelle observée
• 69 patients, âge moyen 75 ans, période 2001 – 2015
• Localisation de la tumeur • sigmoïde dans 32 cas (46%)
• colon droit dans 17 cas (25%)
• Tumeur N+ dans 49 cas (73%)
Risques
Le score SRC • Analyse multivariée
• Fiable pour prédire en situation d'urgence dans le cancer du colon en occlusion
• la morbidité globale (p<0,001)
• la morbidité sévère (p=0,02)
• la mortalité (p=0,02)
• Score universel permettant une évaluation rapide et ajustée au patient selon la procédure chirurgicale
Risques
La préhabilitation
Risques
Limitation des risques en onco-gériatrie
Thématique en essor : un conditionnement pré-op ! • Associe une prise en charge
• une prise en charge nutritionnelle (régime HP) • une prise en charge de l’activité physique (renforcement
musculaire) • un soutien psychologique
• Justificatif en onco-gériatrie : lourdeur des complications post-opératoires • complications spécifiques au geste • complications gériatriques (chutes, dénutrition,
déshydratation, confusion, escarres, fractures...)
Falandry C, S Ger 2018
La préhabilitation
Risques
Limitation des risques en onco-gériatrie
• Personnalisation nécessaire du parcours de soin individuel • problématiques spécifiques (co-morbidités, causes
compétitives de décès, dénutrition, troubles psycho-cognitifs, sarcopénie…)
• demande thérapeutique • adhésion au projet de soins
• Objectif : ne pas atteindre la décompensation fonctionnelle du fait du stress chirurgical !
Falandry C, S Ger 2018
La réhabilitation post-opératoire
Risques
Limitation des risques en onco-gériatrie
RAAC : réhabilitation améliorée après chirurgie • Objectif : réduire l’ampleur du déconditionnement
physique et nutritionnel après chirurgie • Méthode : réduire l’ampleur et la durée du stress
péri-opératoire • réduction du jeûne • mise au fauteuil précoce • réduction des soins invasifs (moins de drains, de
sondes…) • amélioration du contrôle de la douleur…
• Prise en charge du patient au sein de la filière gériatrique
Falandry C, S Ger 2018
Importance de la justesse des présentations de dossiers et des discussions
• Disposer d’une évaluation gériatrique
• Attention à la façon de présenter le dossier
• Connaître les options thérapeutiques et leurs effets indésirables prévisibles : – Chirurgie (comorbidités, fragilité, sd confusionnel…)
– Radiothérapie (asthénie)
– Ttt médical adjuvant • chimiothérapie
• thérapie ciblée…
RCP RCP
De l’importance des mots en RCP
• Constat : le langage utilisé dans les RCP peut influencer les décisions de traitement, mais a fait l’objet de peu de recherche
• Etude australienne
• Méthode : 20 RCP de 4 familles tumorales ont été suivies pendant 12 semaines
• Analyse thématique qualitative utilisée pour examiner le texte
Lane HP, JGO 2018
RCP
De l’importance des mots en RCP
Résultats
• N = 71, > 70 ans, âge moyen 76,5 ans, 39% des dossiers présentés en RCP
• Items non oncologiques décrits
– Âge
– Comorbidités
– Descriptions générales
Lane HP, JGO 2018
RCP
De l’importance des mots en RCP
Résultats
• Age
– Faisait partie de la description introductive des patients
– Egalement évoqué plus tard dans les discussions suggérant que l’âge contribuait aux recommandations de traitement
• Comorbidités
– Enumérées de manière exhaustive, en utilisant la terminologie médicale et les abréviations
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RCP
De l’importance des mots en RCP
Résultats
• Description générale
– Les facteurs associés aux patients décrits avec des termes non spécifiques
– Une large gamme d'adverbes potentiellement ambigus accompagne souvent les descripteurs généraux
– Lorsque les informations personnelles étaient présentées, elles fournissaient une description plus objective de la fonction physique
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RCP
De l’importance des mots en RCP
Constats • Contrairement à la terminologie médicale utilisée pour décrire les
comorbidités, des indications et descriptions générales non spécifiques, « fit », « well » et « good » utilisées pour décrire d’autres aspects
• Les adverbes, comme « very », « pretty » et « quite » accompagnaient souvent les descriptions
• L'intonation et le contexte, souvent subtils, associés à ces adverbes ont eu des significations très différentes
Des descripteurs généraux non objectifs et potentiellement ambigus
ont été couramment utilisés pour englober la description des patients pour les aspects non oncologiques en RCP.
Ces éléments de description peuvent avoir le potentiel d'influencer les recommandations de traitement
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RCP
Les bonnes pratiques en chirurgie oncologique d’un patient âgé - Réalisation d’une évaluation gériatrique adaptée - Identification les facteurs de fragilité et les patients les plus à
risque de complications - Améliorer le processus décisionnel et la qualité de la prise en
charge - Choix de la technique opératoire et des modalités d’anesthésie - Rapprochement indispensable chirurgien – anesthésiste -
gériatre - Ne pas oublier que le patient qui doit rester au centre de la
décision !
Conclusions