dea.2011

Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011

Proteïna C-reactiva com a marcador biològic de dehiscència d’anastomosi

Presentació del Diploma d’Estudis Avançat Autor: Dra. Montserrat Juvany

Co-directors: Dr. Xavier Guirao, Dr. Josep Maria Badia Director: Prof. Antonio Sitges-Serra


Infeccions espai quirúrgic:

Ferida (superficial, profunda)

Òrgan-espai

S’associa a elevada mortalitat (2-33%) La principal causa és la dehiscència de l’anastomosi

(4-20%) El seu diagnòstic i tractament precoços milloren els

resultats

Complicacions de la cirurgia colo-rectal


Molècula intermitja en la cascada inflamatòria

Proteïna depenent IL-6, síntesi hepàtica

En cirurgia de colon, pic a les 48 hores

100

200

300

400

CRP (mg/L)

24h 120h 240h Preop 48h

0

Utilitat PCR


Avaluar els nivells de la PCR que millor prediuen l’aparició de complicacions infeccioses majors en la cirurgia colo-rectal electiva

Objectiu principal


Objectius secundaris

1) Avaluar el VPN de la caiguda dels nivells de PCR entre els dies 2 i 5 del postoperatori

2) Avaluar el VPP del manteniment dels nivells

3) Avaluar la utilitat de la PCR en comparació amb el recompte leucocitari

4) Avaluar la fiabilitat de la PCR en relació de la resta de paràmetres de SIRS


Prospectiu Criteri inclusió: pacients intervinguts de forma electiva de

cirurgia de còlon i recte Criteris exclusió:

Colostomies (Hartmann, Miles) Neoplàsia infectada o perforada

Recollida de dades: Paràmetres analítics al 2n i 5è dia Paràmetres clínics diaris durant els 8 primers dies

Estadística: Dades: mitja±DE tests:t-Student, corba ROC (Receiver Operating Characteristics)

Material i mètodes


Material i mètodes

•Variables de l’estudi:

oIndependents:

Principal: proteïna C- reactiva (PCR)

Secundàries: Paràmetres de classificació de SIRS (recompte leucocitari, freq cardíaca, freq respiratòria i temperatura)

P. arterial

Classificació ASA

Via abordatge quirúrgic

Estadiatge tumoral (TNM)

oDepenents:

Principal: complicacions postoperatòries majors (infecció òrgan-espai i infecció profunda de ferida)


n=208

Durada 37 mesos (Gen 07- Set 09)

Edat (a) 68.3 ± 11.4

Sexe (%) M: 61

F: 39

ASA (%) - I: 4

- II: 59

- III: 33

- IV: 4

Diagn (%) M. benigna: 10

M. maligna: 90

IQ (%) - Hemi D: 34

- Sigmoid: 27

- RAR: 22

- Hemi E: 9

- 2n t Hartmann: 6

- Colect subt: 2

Accés (%) Obert: 50

LPS: 50

TNM (%) - E0: 4

- EI: 18

- EII: 33

- EIII : 38

- EIV: 7

Resultats


n=208

n=113 NO

COMPLICACIONS

n=95 COMPLICACIONS

NO INFECCIOSES

(n=16)

Majors: ICR (exclusión=5)

Relacionades espai-quirúrgic (n=60)

Majors (n=48): 38 organ-espai (18%)

10 profunda ferida (5%)

No relacionades espai-quirúrgic (n=21)

Majors: Neum,sepsia (exclusión=3)

Menors (n=12) superficials ferida

(6%)

INFECCIOSES

(n=81)

Resultats


Vam dividir els pacients amb complicacions majors de l’espai quirúrgic (n=48) en funció dia del diagnòstic, perquè s’aturava la recollida de dades després.

Precoces (n=10). Diagnosticades abans del 5è dia (no valor PCR 5è dia)

Determinació : PCR dia 2

Tardanes (n=38). Diagnosticades després o al 5è dia

Determinació: PCR dia 2, PCR dia 5, diferència de PCR entre els dies 2 i 5 en percentatge

Resultats


Complicacions

precoces

(n=10)

No

complicacions

(n=151)

PCR al 2n dia

(mg/L) 241 109 156 76 p<0.005

PCR al 2n dia


Nivells de la PCR dies 2 i 5

Complicacions

tardanes (n=38)

No

complicacions

(n=151)

p

PCR 2n dia (mg/L) 215±92 156±76 < 0.05

PCR 5è dia (mg/L) 222±85 57±48 < 0.0001

% D PCR 2-5 (%) 8±52 - 63±24 < 0.0001


0

50

100

150

200

250

300

350

D0 D2 D5

PC

R (

mg

/L)

Day of test

Nivells de la PCR dies 2 i 5


Paràmetre PCR dia 2 (mg/L)

Complis precoces

PCR dia 5 (mg/L)

Complis

tardanes

D % PCR (dies

2-5) (%)

Complis

tardanes

Punt de tall > 238 > 123 > -39

AUC 0.72 0.95 0.94

Sensibilitat 0.51 0.86 0.89

Especificitat 0.86 0.92 0.88

VPP 0.45 0.71 0.63

VPN 0.89 0.97 0.97

Un 97% dels pacients que presenten una caiguda de la PCR entre els dies 2 i 5 de més del 39%, NO presentaran complicacions.

Valors corba ROC de la PCR


Complis

precoces

(n=10)

Complis

tardanes

(n=38)

No

complis

(n=151)

Puntuació

paràmetre

SIRS leucocitosi >

12000 l/mm3

leucopènia < 4000

l/mm3

DIA 2 20% 29% 13%

DIA 5 N.R. 12% 8%

Valor absolut

(l/mm3)

DIA 2 9650±3198 9711±2783 8921±2699

DIA 5 N.R. 7631± 3179 6388±1939

Recompte leucocitari


Complicacions

precoces (n=10)

No complicacions

(n=151)

p

Freq cardíaca (BPM) 100±19 81±14 < 0.05

Freq respiratòria (RPM) 22±8 20±3 <0.05

Temperatura (ºC) 36.9±0.5 36.7±0.5 N.S.

Paràmetres SIRS

DIA 2. Valors absoluts de la resta de paràmetres de SIRS


Complicacions

tardanes (n=38)

No complicacions

(n=10)

p

Freq cardíaca (taquicàrdia > 90BPM)

46% 22% < 0.05

Freq respiratòria

(taquipnea > 20 RPM)

44% 28% <0.05

Temperatura (hipotèrmia < 35ºC o

febre >38ºC)

21% 5% <0.05

Paràmetres SIRS

DIA 5. Proporció de pacients que puntuen com a paràmetre de SIRS


1) Una disminució de més del 39% de les concentracions

de la PCR entre el segon i el cinquè dia exclou

l’aparició de complicacions majors de l’espai quirúrgic

en un 97% dels pacients

2) Davant el manteniment dels nivells de la PCR cal

excloure complicacions infeccioses tant majors com

menors

3) El decrement dels nivells de la PCR és un paràmetre

més útil que la determinació puntual

Conclusions


4) La PCR és més útil que el recompte leucocitari i que la

resta de paràmetres de SIRS en la detecció de

complicacions d’espai quirúrgic

5) La monitorització dels nivells de PCR en el

postoperatori immediat hauria de ser una mesura a

tenir en compte en un protocol de fast-track

Conclusions

dea.2011

Documents