del consigliere delegato una giornata per lo scompenso ... · cardiologia”. in abruzzo medici,...

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2014 n°197

Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ospedalieRi – anMco

lettera aperta del consigliere delegato per la Ricerca

Una giornata per lo scompenso cardiaco Heart Failure awareness day

la sca nel paziente anziano

Ma quanto siamo stressati noi cardiologi?

convegno “i confini della colpa in cardiologia”

Un altro modo di fare rete: come i cardiologi emiliano - romagnoli si ritrovino tutti insieme… appassionatamente

poltrire o non poltrire: questo è il (falso) problema

la sindrome del nodo del seno al primo congresso anMco di venezia

“il tavolo che non c’è” per orientare innovazione e investimenti fra aree diverse della medicina

il cuore nel primo cinquecento

Quando philip Roth decise che “fare di più non significa fare meglio”

L’ARTE DI FARE CULTURA

45° Congresso Nazionaledi Cardiologia ANMCO

ANMCO2014

Firenze Fortezza da Basso | 2931 maggio 2014

Grafica scelta A3.indd 1 16/09/13 18:12

i n d i c e

In copertina “Acquore” 2008foto di Valerio Mirannalti

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2014 n°197

Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ospedalieRi – anMco

lettera aperta del consigliere delegato per la Ricerca

Una giornata per lo scompenso cardiaco Heart Failure awareness day

la sca nel paziente anziano

Ma quanto siamo stressati noi cardiologi?

convegno “i confini della colpa in cardiologia”

Un altro modo di fare rete: come i cardiologi emiliano - romagnoli si ritrovino tutti insieme… appassionatamente

poltrire o non poltrire: questo è il (falso) problema

la sindrome del nodo del seno al primo congresso anMco di venezia

“il tavolo che non c’è” per orientare innovazione e investimenti fra aree diverse della medicina

il cuore nel primo cinquecento

Quando philip Roth decise che “fare di più non significa fare meglio”

N. 197 gennaio - febbraio 2014Rivista ufficiale dell’AssociazioneNazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

EditorMaurizio Giuseppe Abrignani

Co - EditorRoberto Valle

Comitato di RedazioneGianfranco AlunniMichela BevilacquaStefano CapobiancoFurio ColivicchiAnnamaria Iorio

RedazioneSimonetta Ricci Luana Di FabrizioE-mail: [email protected]

ANMCOVia A. La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 - Fax 055/[email protected]

Direttore ResponsabileGennaro Santoro

Aut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74Centro Servizi ANMCO srl

StampaTipografia Il Bandino - Firenze

Progetto Grafico e ImpaginazioneStudio Mirannalti - www.mirannalti.it

la fondazione “per il tuo p.2cuore” rispondeLettera aperta del consigliere delegato per la Ricerca di Michele Gulizia

eSc WindOW p.5Anche in italia una Giornata dedicata allo Scompenso cardiaco (Heart Failure Awareness day) di Giuseppe Di Tano, Nadia Aspromonte, Piergiuseppe Agostoni, Aldo Maggioni, Massimo Piepoli

dAL cOMiTATO ScienTiFicO p.9La ScA nel paziente anzianodi Nuccia Morici e Stefano De Servi

DALLE AREEAReA ScOMPenSO cARdiAcO p.14Ma quanto siamo stressati noi cardiologi? di Giulia Russo, Giuseppina Majani, Nadia Aspromonte e Giuseppe Di Tano

DALLE REGIONIABRUZZO p.21convegno “i confini della colpa in cardiologia”. in Abruzzo medici, avvocati e magistrati discutono insieme di responsabilità professionale di Massimo PasqualeeMiLiA ROMAGnA p.23Un altro modo di fare rete: come i cardiologi emiliano - romagnoli si ritrovino (quasi settimanalmente) tutti insieme… appassionatamentedi Stefano Urbinati

FORUMPoltrire o non poltrire: questo è il (falso) problema p.25di Angelo Mingrone

La sindrome del nodo del seno al primo congresso AnMcO di Venezia p.28di Sabino Scardi e Massimo Zecchin

“il tavolo che non c’è” p.33Per orientare innovazione e investimenti fra aree diverse della medicina

ViAGGiO inTORnO AL cUORePiccola Storia della Medicina cardiovascolare. p.39il cuore nel primo cinquecento di Maurizio Giuseppe Abrignani

Quando Philip Roth p.46decise che “fare di più non significa fare meglio” di Marco Bobbio

2 | cardiologia negli Ospedali | centonovantasette

L A F O n d A Z i O n e “ P e R i L T U O c U O R e ” R i S P O n d ed A L c O n S i G L i e R e d e L e G AT O P e R L A R i c e R c A

Firenze, 27 gennaio 2014

Ai Soci ANMCO

Ai Soci della Fondazione per il Tuo cuore

Cari Amici,

come sapete la Fondazione per il Tuo cuore, ha deciso di riproporre a Febbraio prossimo l’iniziativa Cardiologie

Aperte nell’ambito della Campagna per il Tuo cuore e, come di consueto, tutte le iniziative saranno concentrate

nella settimana di San Valentino, dal 10 al 16 febbraio 2014.

Grazie al grande lavoro di squadra, è il caso di dirlo, e per questo il prof. Maseri e i Consiglieri laici Prof. Monorchio e Cav.

Nattino sono stati davvero essenziali, la Lega Calcio di Serie A ha confermato la propria adesione alla Campagna e

abbiamo ottenuto che durante la 24esima giornata di Campionato di Serie A in tutte le partite giocate saranno esposti

a centrocampo striscioni della Fondazione che inviteranno alla donazione, insieme alla partecipazione attiva da

parte dei giocatori, per la massima visibilità della Campagna a favore della raccolta fondi.

Inoltre i capitani delle squadre di calcio e gli arbitri scenderanno in campo con i nostri cuori scaldamano,

simbolo della nostra Campagna, mentre nei maxischermi degli stadi sarà proiettato il nostro spot in cui il

Commissario Tecnico della Nazionale di calcio, Cesare Prandelli, inviterà il pubblico alla donazione. Lo stesso

spot, e l’equivalente radiofonico, saranno trasmessi per tutta la settimana della donazione sulle reti televisive e

radiofoniche della Rai e di numerosissime altre reti a diffusione regionale.

Lo scorso 22 novembre sono state inviate le lettere d’invito per la partecipazione a Cardiologie Aperte, dirette ai Direttori

e ai Dirigenti delle Strutture Ospedaliere di Cardiologia, a firma congiunta dei Presidenti della Fondazione per

il Tuo cuore, dell’ANMCO e del sottoscritto. Analoga lettera esplicativa delle attività svolte a livello locale è stata

inoltrata ai Direttori Generali delle Aziende Sanitarie delle Cardiologie coinvolte nel progetto.

Abbiamo coinvolto anche i Presidenti Regionali, che si sono attivati dimostrando davvero di essere una grande

squadra, affinché tutte le Strutture delle Regioni possano partecipare recando un contributo importante alla

sensibilizzazione sulle malattie cardiovascolari e sulle azioni di prevenzione e sviluppo della ricerca clinica

cardiologica che fanno parte della nostra mission associativa.

Tutte le iniziative regionali e locali delle Cardiologie che hanno aderito alla Campagna Cardiologie Aperte saranno

pubblicizzate dal nostro Ufficio Stampa sui maggiori quotidiani nazionali e locali e su tutti i network regionali.

A oggi, nonostante il brevissimo preavviso, sono già pervenute oltre 210 adesioni da parte delle nostre Strutture

Cardiologiche, a conferma che la Cardiologia è capace di coesione e di farsi parte attiva nella promozione della

salute dei nostri pazienti.

Tutte esse riceveranno un grande numero di pubblicazioni educazionali (rieditate in una versione molto

coinvolgente), materiale iconografico sulla prevenzione cardiovascolare, spillette/cuore lampeggiante, cuori

scaldamano, lettera educazionale post-dimissione per il paziente e locandine promozionali per la donazione che

riprendono l’immagine e i contenuti dello spot con il nostro testimonial d’eccezione.

Lettera aperta del consigliere delegato

per la Ricerca Michele Gulizia

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L A F O n d A Z i O n e “ P e R i L T U O c U O R e ” R i S P O n d ed A L c O n S i G L i e R e d e L e G AT O P e R L A R i c e R c A

www.periltuocuore.it

Il Presidente della Repubblica ha testimoniato il proprio sostegno concedendo l’Alto Patronato a questa edizione

della Campagna.

È arrivata la conferma che tutte le telefonie quest’anno hanno dato la propria adesione assegnando il numero

per SMS solidale che quest’anno sarà il 45595.

La donazione con sms avrà valore di 1 euro da telefono mobile e di 2 o 5 euro da telefono fisso.

Quest’anno il gran numero di richieste per raccolta fondi non ha permesso di ottenere una numerazione con

donazione da 2 euro. Ritengo tuttavia che ciò non possa svantaggiarci in quanto, considerati i tempi di crisi

globale, quella di 1 euro appare una donazione più sostenibile da parte della popolazione.

Il sito web della Fondazione, dal 30 gennaio prossimo, conterrà i banner e i richiami evidenti della donazione e

tutte le informazioni e il materiale iconografico della Campagna.

A ridosso delle festività natalizie con il prof. Maseri insieme al Professor Monorchio, e per iniziativa di quest’ultimo,

abbiamo partecipato a una riunione con la Presidente della Rai, dott.ssa Anna Maria Tarantola, alla quale abbiamo

esposto il Piano Organizzativo della Campagna stessa e il Piano di Comunicazione, ricevendo compiacimento

e massima disponibilità al sostegno dell’iniziativa attraverso i canali Radio-Televisivi nelle trasmissioni della

settimana dal 10 al 16 febbraio prossimo che dedicheremo alla raccolta fondi per la ricerca e la formazione.

A seguito di ciò abbiamo appena ricevuto il sostegno della Rai Sostenibilità e Segretariato Sociale della Rai che, al pari

delle precedenti edizioni, costituisce prerequisito essenziale per l’inserimento del numero telefonico solidale 45595

nei palinsesti televisivi che inviteranno i cittadini a sostenere la ricerca per contrastare le malattie cardiovascolari

tramite l’invio di un sms solidale.

Un’altra bella notizia: anche SKY si è resa disponibile attraverso tutti i canali sportivi a sostenere la nostra Campagna

di raccolta fondi per la ricerca cardiovascolare nel weekend del 15 e 16 febbraio.

Colgo infine l’occasione per aggiornarvi che lo scorso 12 dicembre la Fondazione ha superato con successo la visita

di sorveglianza del Sistema Qualità, cui ho partecipato per la prima volta con l’incarico di Consigliere Delegato

per la Ricerca. Anche in quest’occasione la Fondazione e in particolare il Centro Studi, sempre adeguatamente

coordinato da Aldo Maggioni, ha saputo dimostrare di saper portare avanti un Sistema di Gestione della Qualità

orientato sempre con competenza al miglioramento degli obiettivi, anche ambiziosi, posti nell’anno precedente.

A questo punto, consapevole del grande lavoro che ci aspetta, anche a nome del Presidente Maseri, desidero

dare il benvenuto ai nuovi Membri del Consiglio d’Amministrazione della Fondazione nominati dal recente Consiglio

Nazionale ANMCO di dicembre: Marino Scherillo, Pier Luigi Temporelli e Salvatore Pirelli, quest’ultimo

riconfermato dal precedente mandato.

Ringrazio anche quelli uscenti che hanno dedicato tempo e impegno a favore della Fondazione: Franco Chiarella

e particolarmente Mimmo Gabrielli che con grande spirito di servizio ha accolto la richiesta del Consiglio

Nazionale di ricoprire il posto del dimissionario Gennaro Santoro sino alla scadenza statutaria del mandato.

Il successo di questa Campagna in ogni caso sarà di tutti gli Associati di un ANMCO cui sono davvero fiero di

appartenere.

Cari saluti e buona Campagna a tutti.

Michele Gulizia

Consigliere Delegato per la Ricerca

Presidente Designato ANMCO

Coordinatore della Campagna HCF

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e S c W i n d O W

Una Giornata per lo Scompenso Cardiaco

di Giuseppe di Tano, nadia aspromonTe, pierGiuseppe aGosToni*, aldo pieTro maGGioni**, massimo piepoli**

campagna di sensibilizzazione per la popolazione generale

Aiutare a conoscere una patologia diffusa e maligna che però può essere trattata e con la quale oramai si può convivere

IL TUO CUORE SI STA AFFATICANDO?

Mancanza di fiato, gambe gonfie, facile affaticabilità

senza ragione?

Chiedi consiglio al tuo medico

GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACOGIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO

9-11 MAGGIO 2014

Consulta il sito www.heartfailurematters.org

*Chairman del Gruppo di Studio Scompenso SIC**Componenti italiani del Board della Heart Failure Association della Società Europea di Cardiologia


e S c W i n d O W

La Giornata di Sensibilizza-zione verso lo Scompenso di Cuore (Heart Failure Awa-

reness Day) viene organizzata da qualche anno in molti paesi europei con l’obiettivo di aumentare la cono-scenza e la consapevolezza sull’im-portanza dello Scompenso Cardiaco come una delle principali cause di morte e di ricovero ospedaliero nel mondo occidentale. Ne deriva l’im-portanza della sensibilizzazione sia verso una diagnosi precoce e accu-rata, mediante un pronto riconosci-mento dei disturbi e dei sintomi, che per una terapia efficace, attuata con appropriatezza e rapidità. L’inizia-tiva viene proposta da alcuni anni a livello internazionale grazie agli sfor-zi congiunti delle Società Nazionali di Cardiologia, dei relativi Gruppi di Studio dedicati a questa sindrome in Europa e della Heart Failure Asso-ciation (HFA) della Società Europea di Cardiologia (ESC). «Come ti sentiresti se ti fosse detto che hai lo scompenso cardiaco?» «Una volta che ti sei ripreso dallo shock della notizia, quali sono le domande che ti porresti?»La Giornata di Sensibilizzazione mira a combattere tutti quegli sguar-di vuoti negli studi medici e fornire le risposte giuste.«Così, ora che ti è stato diagnosticato lo scompenso, devi imparare a convivere con questo problema. Ma non sei solo: là fuori ci sono infatti milioni di persone che come te soffrono di insufficienza car-diaca, milioni di persone che lottano per rendere la loro vita migliore, giorno dopo giorno. Ma quello che conta veramente è che tutto ciò è possibile.» Questo è un altro obiettivo di que-

sta Giornata: rendere la vita delle persone malate e dei loro familiari e amici qualitativamente migliore e più vivibile ogni giorno. Chiunque può diventare malato di scompenso e in molti modi diversi. Anche se è più comune nelle persone anziane, non risparmia i giovani a causa, in alcuni casi, di forme ereditarie di cardiomiopatia. Lo scompenso è una condizione medica grave ma ciò non significa che il cuore si fermerà, significa che il cuore sta trovando difficoltà a pompare il sangue in tut-to il corpo per soddisfare le esigenze delle attività quotidiane. Questo significa che si può avere lo scom-penso per tanti anni e ciononostante conviverci a lungo al meglio delle proprie capacità. È con questo spiri-to che nel 2010 è stata promossa la prima Giornata di Sensibilizzazione. La mancanza di conoscenze su que-sta patologia, e la non infrequente “leggerezza” nell’affrontarla sia tra i medici che nella opinione pubblica, preoccupa fortemente gli specialisti coinvolti nella sua cura, al punto da ricercare modalità più adeguate per raggiungere e sensibilizzare sia i soggetti a rischio, sia le persone che già sono affette da tale condizione, così come le loro famiglie, ed inoltre informare altri medici e infermieri. Il passo consequenziale è stato il coinvolgimento attivo dei Gruppi di Studio Nazionali sullo Scompenso Cardiaco collegati alle Società Car-diache Nazionali. Dal 2010 l’evento è cresciuto notevolmente. All’inizio si è trattato semplicemente di eventi locali (un Ospedale aperto in un paese, un articolo di giornale pub-blicato in un altro paese), ma ora le

L’importanza della sensibilizzazione verso la diagnosi precoce,mediante un pronto riconoscimento dei disturbi e dei sintomi, e il trattamento più rapido ed efficace, per una delle sindromi più diffuse e maligne, sono alla base dell’iniziativa europea sullo Scompenso Cardiaco

Anche l’Italia quest’anno ha deciso di aderire a questa chiamata, con l’obiettivo di organizzare varie iniziative sia comunicative a mezzo stampa che incontri locali, tra cui quello pilota nel centro della città di Piacenza, incentrati sulla diffusione e informazione delle notizie sullo Scompenso di Cuore, sulle sue modalità di diagnosi, terapia e sulle possibilità di convivenza

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e S c W i n d O W

giornate di sensibilizzazione presen-tano una grande varietà di eventi che spaziano da manifestazioni nazionali gestite da organizzatori esperti ad iniziative locali, ad eventi più limitati organizzati in nuovi Paesi ma con obiettivi ambiziosi per il futuro. Quest’anno è previsto che in tutta Europa gli eventi per questa campagna si tengano per uno o più giorni durante il fine settimana del 10 - 12 maggio 2014. La He-art Failure Association offre una struttura di base per gli eventi e ha creato appositamente del materiale iconografico (poster e volantini) che può essere tradotto e adattato per ogni Paese. Gli organizzatori possono anche scaricare un ban-ner web per i loro siti web locali. Al fine di raggiungere il massimo delle persone, l’HFA ha creato un sito di informazione esaustivo (www.heartfailurematters.org) aper-to a tutti, ma in particolare dedicato ai pazienti, ai loro familiari. Esiste la versione in lingua inglese, tedesca, francese, russa, olandese ed è in corso una traduzione in italiano. In alcuni Paesi si organizzano passeg-giate o manifestazioni sportive, in altri si tengono manifestazioni in cui sono effettuati controlli medici e misurazioni della pressione arte-riosa. Opuscoli informativi vengono distribuiti e il personale medico fornisce informazioni sulla insuffi-cienza cardiaca. Vengono contattati i giornali locali, le stazioni televisive e radiofoniche per raggiungere il pubblico più ampio possibile. Fra i nuovi Paesi partecipanti Cipro, l’ex Repubblica Jugoslava di Macedonia, Lituania e Bielorussia hanno pre-

parato con entusiasmo i loro eventi e campagne mediatiche mentre gli organizzatori della Federazione Russa hanno esteso le date delle loro giornate di sensibilizzazione in modo da coprire il loro vasto terri-torio. I rappresentanti di quest’ulti-mo Paese in un mese andranno in 30 città per cercare di raggiungere più di 20.000 pazienti. La Germa-nia ha diffuso il programma della giornata di sensibilizzazione in oltre 16 Ospedali, ha lanciato una campagna denominata “La Cuci-na Mediterranea” in favore di una corretta alimentazione, organizzato un concorso artistico nelle scuole regionali sul tema “Il mio cuore - Un miracolo tecnico”, e ha creato una campagna di screening. Nel Regno Unito, gli eventi di sensibiliz-zazione sono gestiti da Infermieri. I Cardiologi specialisti nella cura di questa patologia, maggiormente coinvolti nel problema, stanno lavo-rando con impegno per far sì che il messaggio venga diffuso al di fuori della cerchia dei pazienti scompen-sati e dei loro familiari: «scoprire tutto il possibile sull’insufficienza cardiaca ti farà sentire meglio, ti allunga la tua vita». Questa è l’es-senza delle campagne di sensibiliz-zazione. L’Europa si sta svegliando e sta affrontando la sfida diffon-dendo il messaggio. Anche l’Italia quest’anno ha deciso di rispondere alla chiamata. È stata contattata la Federazione Italiana di Cardiologia, e suo tramite i Gruppi di Studio SIC e l’Area Scompenso Cardiaco ANMCO che hanno aderito con entusiasmo sviluppando insieme un programma che prevede oltre ad

un comunicato stampa congiunto, una conferenza stampa e il coor-dinamento delle varie iniziative che via via si proporranno. Quella pilota - principale è prevista nella città di Piacenza, dove si prevede di organizzare un evento informativo in una delle piazze della città con distribuzione di materiale divulgati-vo, coinvolgendo anche personalità scientifiche di rilievo nazionale ed europeo. A questo farà seguito un evento culturale di intratteni-mento, quale un concerto in uno dei Teatri cittadini. Altre iniziative locali sono in fase di organizza-zione, come a Cremona dove si prevede l’opportunità di fornire, oltre a dello specifico materiale educazionale/informativo, anche un test rapido in point-of-care uti-lizzato per il dosaggio quantitativo del BNP, utilizzando sangue intero capillare prelevato dal polpastrel-lo. Inoltre si è convenuto che nei prossimi eventi congressuali che avranno come tema principale lo Scompenso Cardiaco nelle sue varie diramazioni, sarà cura dei relatori introdurre le proprie relazioni con la slide della Heart Failure Aware-ness Day. ♥

«Scoprire tutto il possibile sull’insufficienza cardiaca ti farà sentire meglio, e ti allunga la vita»


c O n S i G L i O d i R e T T i V O A n M c O 2 0 1 2 - 2 0 1 4

Maurizio Giuseppe aBriGnaniDirigente MedicoU.O. di Cardiologia Ospedale Civile Sant’Antonio AbateVia Cosenza, 8291016 Erice (TP)Tel. 0923/809315

Fax 0923/[email protected]

Gianfranco alunniDirettore di Struttura Complessa (F.F.)Cardiologia e Fisiopatolo-gia CardiovascolareAzienda Ospedaliera di Perugia - Ospedale Santa Maria della Misericordia

P.le G. Menghini - 06132 PerugiaTel. 075/5782238 - Fax 075/[email protected]

furio coliViccHiDirigente MedicoDivisione di Cardiologia e UTICOspedale San Filippo NeriVia G. Martinotti, 20 - 00135 Roma

Tel. 06/33062294 - Fax 06/[email protected]

paolo colonnaDirigente MedicoU.O. di Cardiologia Ospedaliera - Ospedale Consorziale PoliclinicoPiazzale Giulio Cesare, 11 70124 Bari


carMine riccioDirigente MedicoCardiologia e Riabilitazione CardiologicaAzienda Ospedaliera “S. Anna e S. Sebastiano”Via Palasciano, 1 81100 Caserta


roBerto ValleDirettore di Struttura Complessa U.O. di CardiologiaOspedale CivileStrada Madonna Marina, 50030019 Chioggia (VE)


PRESIDENTE - DESIGNATOMicHele Gulizia Direttore U.O.C. di CardiologiaOspedale Garibaldi-NesimaAzienda Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”Via Palermo, 636 - 95122 CataniaTel. 095/7598502 - Fax 095/[email protected]

VICE-PRESIDENTEserena raKarDirigente Medico S.C. di Cardiologia Ospedale “Cattinara” A.O.U. Ospedali RiunitiVia Valdoni, 1 - 34149 TriesteTel. 040/3994865 - Fax 040/[email protected]

SEGRETARIO GENERALEroBerto ceraVoloDirigente Medico UTIC - Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale Civile PuglieseViale Pio X, 91 - 88100 CatanzaroTel. 0961/883447 - Fax 0961/[email protected]

CONSIGLIERI

Michele Gulizia

Francesco Maria Bovenzi

Serena Rakar

VICE-PRESIDENTEfaBrizio oliVaDirigente MedicoCardiologia 2 - Ospedale “Niguarda”Piazza Ospedale Maggiore, 320162 MilanoTel. 02/64442335 - Fax 02/[email protected] Oliva

Roberto Ceravolo

Maurizio Giuseppe Abrignani

Gianfranco Alunni

Furio Colivicchi

Paolo Colonna

Carmine Riccio

Roberto Valle

Angelo Sante Bongo

PRESIDENTEfrancesco Maria BoVenziDirettore Dipart. Cardio - RespiratorioU.O. di CardiologiaOspedale “Campo di Marte”Via dell’Ospedale, 1 - 55100 LuccaTel. 0583/449515 - Fax 0583/[email protected]

Marino Scherillo

PAST - PRESIDENTMarino scHerilloDirettore di Struttura Complessa U.O. di CardiologiaAzienda Ospedaliera “G. Rummo”Via dell’Angelo, 1 - 82100 BeneventoTel. 0824/57679 - Fax 0824/[email protected]

TESORIEREanGelo sante BonGoDirettore di Struttura Complessa U.O. di Cardiologia - Cardiologia IIA.O.U. Maggiore della CaritàCorso Mazzini, 18 - 28100 NovaraTel. 0321/3733236 - Fax 0321/[email protected]

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d A L c O M i TAT O S c i e n T i F i c O

Secondo i dati dell’istituto na-zionale di statistica (ISTAT) la percentuale dei soggetti di età

maggiore o uguale a 75 anni rap-presenta il 10.4% della popolazione italiana. La vita media in Italia è di circa 80 anni per gli uomini e 85 anni per le donne. La percentuale di soggetti con età uguale o mag-giore a 85 anni era pari al 2.2% nel 2001 e al 2.8% nel 2011. In Italia è previsto che il numero degli ot-tuagenari triplicherà nei prossimi 40 anni. Tale fenomeno, definito “Elderly Boom”, spiega perché la gestione delle risorse in ambito sanitario debba prevedere una certa attenzione a questa popolazione, soprattutto in ambito cardiovascola-re.1 La malattia coronarica è infatti la principale causa di mortalità nei soggetti anziani. Diversi studi condotti su popolazioni con Sindro-me Coronarica Acuta (SCA) han-no dimostrato un miglioramento significativo dell’outcome a breve e lungo termine attraverso l’adozione sia di strategie farmacologiche che

invasive.2 Tuttavia numerose analisi documentano una riduzione pro-gressiva dei trattamenti raccoman-dati proprio nei soggetti anziani. Vi sono alcune ragioni che possono spiegare questo atteggiamento e che meritano una riflessione:1. I sintomi riferiti dai soggetti an-ziani sono spesso “atipici” e ritarda-no la corretta diagnosi.2. Gli studi sino ad ora condotti hanno solo marginalmente interes-sato questa popolazione: esistono infatti pochi studi “dedicati” mentre la maggior parte delle informazioni disponibili è stata ricavata da studi retrospettivi post - hoc dei grandi trial.3. Il paziente anziano presenta una fragilità intrinseca che è costan-temente percepita dal medico e raramente valutata in modo ogget-tivo. Questo porta alla convinzione, spesso erronea, che i trattamenti raccomandati nei soggetti più anziani siano gravati da maggiori effetti collaterali rispetto ai benefici ricavabili.

Per quanto riguarda i sintomi che portano all’attenzione medica, una presentazione clinica atipica, senza dolore toracico, si verifica in oltre il 40% dei pazienti con età > 75 anni. Il sintomo prevalente è spesso la dispnea, seguito da sudorazione, nausea, conati di vomito e sincope. Per quanto riguarda il secondo punto, nei grandi trial che hanno incluso pazienti con SCA la percen-tuale di soggetti di età > 75 anni è stata inferiore al 15%.2 Dati recenti ricavati da una survey europea indicano chiaramente come l’uso di statine scenda sensibilmente in pazienti anziani ricoverati per SCA, sia durante l’ospedalizzazione che durante il successivo follow up3. Allo stesso modo il ricorso alla coronarografia è ridotto, anche se il rapporto coronarografia/angio-plastica risulta invariato rispetto ai soggetti più giovani. Tuttavia gli studi post - hoc hanno dimostrato che il beneficio della terapia si amplifica con l’incremento dell’età che risulta uno dei maggiori predit-

La gestione terapeutica delle Sindromi Coronariche Acute

negli anziani

di nuccia morici e sTefano de servi

in europa ogni anno circa 1/5 delle procedure di angioplastica coronarica eseguite interessa soggetti con età uguale o superiore ai 75 anni

Se trasliamo questi dati alla popolazione italiana il numero di angioplastiche risulta pari a 3.585 per milione di abitanti di età uguale o superiore ai 75 anni



tori indipendenti di outcome: l’uso estensivo dei trattamenti raccoman-dati ha infatti ridotto la mortalità a sei mesi del 5% in termini assoluti e del 50% circa in termini relativi, sia per le SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) che in quelle con sopraslivellamento ST (SCA-STE). Nel 2011 è stato pub-blicato il primo studio interamente dedicato ai soggetti di età > 75 anni, ricoverati per una SCA-NSTE (studio Elderly-ACS). Questo studio italiano, prospettico multicentrico, ha confrontato la strategia preco-cemente invasiva con quella inizial-mente conservativa.4 La strategia precocemente invasiva mediante co-ronarografia e angioplastica (PCI) è risultata vantaggiosa nei soggetti a maggiore rischio definiti per po-sitività della troponina all’ingresso (riduzione dell’endpoint composito

di morte, infarto miocardico o rio-spedalizzazione per SCA del 17.9% in termini assoluti e 57% relativi). Raggruppando i dati del trial e del registro nel quale sono stati inclusi i pazienti che presentavano criteri di esclusione per la randomizzazione, la rivascolarizzazione coronarica è stata associata con una riduzione relativa del 55% di endpoint com-posito a un anno di follow up (OR 0.469, 95% CI 0.331-0.664, dati non pubblicati). L’analisi delle cause di morte a un anno ha confermato che la malattia cardiovascolare è di gran lunga la più frequente, ulte-riormente avvalorando il concetto di ottimizzazione della strategia terapeutica.5 Le complicanze peri-procedurali e gli eventi emorragici sono stati esigui, grazie anche a un uso sempre più estensivo dell’ap-proccio radiale (utilizzato in circa il

Le sindromi coronariche acute rappresentano la principale causa di mortalità in uomini e donne con età > 75 anni

La gestione terapeutica di questa popolazione risulta subottimale rispetto all’elevato profilo di rischio e ai potenziali benefici di una strategia aggressiva

Figura 1 - Studio ELDERLY 2: Riepilogo dell’arruolamento mensile da novembre 2012 al 13 novembre 2013

Ulteriori adesioni possono essere effettuate contattando il Project Leader, Nadia Moffa c/o Mediolanum Cardio Research, Via Tranquillo Cremona, 10 Cinisello Balsamo (MI)[email protected]

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70% dei casi). Tuttavia, nello studio Elderly-ACS, la tienopiridina utiliz-zata è stata il clopidogrel, l’unico a disposizione quando il trial è stato condotto. La domanda che si pone è se anche in questa popolazione più fragile i nuovi e potenti inibitori del recettore P2Y12 di nuova ge-nerazione (prasugrel e ticagrelor) possano migliorare ulteriormente la prognosi oppure incrementare gli eventi emorragici. Sull’impiego del Ticagrelor è disponibile al mo-mento solo l’analisi post - hoc dello studio PLATO. Nonostante una modesta riduzione degli endpoint ischemici a favore di ticagrelor, la mancanza di una interazione statistica significativa rispetto ai dati globali dello studio ha mostrato come questi ultimi debbano essere applicati anche alla popolazione anziana6. Non esiste tuttavia uno studio diretto di confronto tra un inibitore del recettore piastrinico P2Y12 di ultima generazione ed il clopidogrel in una popolazione di pazienti tratti con PCI. Per testare il ruolo del Prasugrel nei soggetti anziani con SCA che effettuino una procedura di PCI, i ricercatori dello studio Elderly-ACS hanno iniziato un nuovo studio, l’“Elderly ACS-2”, che è attualmente in corso di reclu-tamento (Figura 1).7 Si tratta di uno studio prospettico, randomizzato, di confronto tra prasugrel 5 mg e clo-pidogrel in soggetti di età > 75 anni di età, ricoverati per SCA e con un profilo di rischio elevato che siano sottoposti a rivascolarizzazione co-ronarica con PCI. Lo studio dovreb-be arruolare circa 2.000 pazienti. Il

termine dell’arruolamento è previ-sto nel 2016. Si tratta di uno studio event-driven e al momento l’inclu-sione di nuovi centri che possano significativamente contribuire a raggiungere il target di eventi e pa-zienti adeguati è ancora possibile. Un ultimo punto, di rilevanza non trascurabile, riguarda il concetto di fragilità. Piccoli studi retrospettivi dimostrano un sottoutilizzo delle terapie raccomandate nel soggetto anziano sulla base di un concetto di fragilità basato su criteri non oggettivi e spesso fallaci. La fragilità è uno stato multidimensionale di vulnerabilità che origina da una in-terazione complessa di fattori biolo-gici, cognitivi e sociali. Studi recenti hanno documentato che la fragilità è un predittore indipendente di outcome e permette di discriminare efficacemente i soggetti in grado di beneficiare di un approccio mag-giormente aggressivo. Peraltro la valutazione funzionale, attraverso l’applicazione di score semplici, risulta estensivamente applicabile per risorse richieste e modalità di esecuzione.8 In conclusione è possibile affermare che un corret-to trattamento della popolazione sempre più numerosa dei pazienti anziani con SCA comporta una caratterizzazione clinica del malato e l’uso ad hoc di strategie terapeu-tiche anche aggressive dal punto di vista sia farmacologico che invasivo. Il ricorso a trial che indaghino l’ef-fetto delle terapie cardiovascolari in questi soggetti è fondamentale per indirizzare correttamente l’uso delle risorse. ♥

Bibliografia1. Costa F, Passamonti E, Pedroni P, et al. Rivascolarizzazione miocardica percutanea nel paziente anziano. G Ital Cardiol 2008; 9 (Suppl 1-10): 68S-72S.2. Damman P, Clayton T, Wallentin L, et al. Effects of age on long-term outco-mes after a routine invasive or selective invasive strategy in patients presenting with non-ST segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative analysis of individual data from the FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials. Heart 2012;98:207-13.3. Koopman C, Vaartjes I, Heintjes EM, et al. Persisting gender differences and attenuating age differences in cardio-vascular drug use for prevention and treatment of coronary heart disease, 1998-2010. Eur Heart J 2013; 34:3198-205.4. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Early aggressive versus initial-ly conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomi-zed controlled trial; Italian Elderly ACS Trial Investigators. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:906-16.5. Morici N, Savonitto S, Murena E, et al. Causes of death in patients ≥75 years of age with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2013;112:1-7.6. Husted S, James S, Becker RC, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: a substudy from the prospective rando-mized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. PLATO study group. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5:680-8.7. Elderly 2 ACS. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01777503.8. Graham MM, Galbraith PD, O’Neill D, Rolfson DB, Dando C, Norris CM. Frailty and Outcome in Elderly Patients With Acute Coronary Syndrome. Can J Cardiol 2013 Oct 30 [Epub ahead of print].


c O M i TAT i d i c O O R d i n A M e n T O A R e e A n M c O 2 0 1 3 - 2 0 1 4

area aritMie

chairperson Massimo Grimaldi (Acquaviva delle Fonti - BA)co - chairperson Renato Pietro Ricci (Roma)

comitato di coordinamentoAndrea Andriani (Policoro - MT)Davide Giorgi (Lucca)Barbara Petracci (Pavia)Laura Vitali Serdoz (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/aritmie

area cardiocHirurGia

chairperson Giuseppe Di Benedetto (Salerno)co - chairperson Michele Portoghese (Sassari)

comitato di coordinamentoAlberto Canziani (San Donato Milanese - MI)Domenico Mercogliano (Alessandria)Antonio Panza (Salerno)Leonardo Patanè (Pedara - CT)www.anmco.it/aree/elenco/chirurgia

area cardioiMaGinG

chairperson Alberto Roghi (Milano) co - chairperson Fausto Rigo (Mestre - VE)

comitato di coordinamentoPio Caso (Napoli)Federico Nardi (Verbania)Martina Perazzolo Marra (Padova)Bruno Pinamonti (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/cardioimaging

area eMerGenza - urGenza

chairperson Leonardo De Luca (Roma)co - chairperson Serafina Valente (Firenze)

comitato di coordinamentoRoberto Caporale (Cosenza)Gianluca Gonzi (Parma)Giuseppe Musumeci (Bergamo)Pierfranco Terrosu (Sassari)www.anmco.it/aree/elenco/emergenza

Massimo Grimaldi

Alberto Roghi

Giuseppe Di Benedetto

Leonardo De Luca

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c O M i TAT i d i c O O R d i n A M e n T O A R e e A n M c O 2 0 1 3 - 2 0 1 4

area preVenzione cardioVascolare

chairperson Francesco Fattirolli (Firenze)co - chairperson Gian Francesco Mureddu (Roma)

comitato di coordinamento Antonella Cherubini (Trieste) Piero Clavario (Arenzano - GE)Anna Frisinghelli (Passirana Rho - MI)www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione

area scoMpenso cardiaco

chairperson Giuseppe Di Tano (Cremona)co - chairperson Nadia Aspromonte (Roma)

comitato di coordinamentoMarco Marini (Ancona)Massimo Milli (Firenze)Claudia Raineri (Pavia)Giulia Russo (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/scompenso

area ManaGeMent & Qualità

chairperson Quinto Tozzi (Roma)co - chairperson Giovanni Gregorio (Vallo della Lucania - SA)

comitato di coordinamentoVincenzo Lopriore (Monopoli - BA)Domenico Marchese (Piove di Sacco - PD)Michele Danilo Pierri (Ancona)Nicola Sanfilippo (Palermo)www.anmco.it/aree/elenco/management

area nursinG

chairperson Medico Gaetano Satullo (Messina)co - chairperson Medico Mauro Mennuni (Colleferro - Roma)chairperson infermiera Sabrina Barro (San Donà di Piave - VE) co - chairperson infermiera Donatella Radini (Trieste)

comitato di coordinamentoAntonio Boscolo Anzoletti (Chioggia - VE) Sabrina Egman (Palermo)Massimo Iacoviello (Bari)Danilo Neglia (Pisa) www.anmco.it/aree/elenco/nursing

area e-cardio

chairperson Alfredo Posteraro (Tivoli - Roma)co - chairperson Giovanni Tonti (Sulmona - AQ)

comitato di coordinamentoGiovanni Barbati (Martina Franca - TA)Nicola D’Amato (Bari Carbonara - BA)Massimo Magnacca (Lido di Camaiore - LU) Paolo Trambaiolo (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/ecardio

area Malattie del circolo polMonare

chairperson Michele Azzarito (Roma)co - chairperson Iolanda Enea (Caserta)

comitato di coordinamentoAmedeo Bongarzoni (Milano)Francesco Guazzarotti (Ancona)Laura Scelsi (Pavia)Eugenio Vinci (Siracusa)www.anmco.it/aree/elenco/circolo

Alfredo Posteraro Michele Azzarito

Gaetano Satullo

Giuseppe Di TanoFrancesco Fattirolli

Sabrina Barro

Quinto Tozzi


A R e A S c O M P e n S O c A R d i A c O

Tra le proposte avanzate nella Riunione dell’Area Scom-penso Cardiaco durante

il Congresso Nazionale ANMCO del 2013, una delle più interes-santi è stata quella esposta dalla Dott.ssa Giuseppina Majani, Psico-loga e Responsabile del Servizio di Psicologia della Fondazione Salvato-re Maugeri - IRCCS di Montescano, che ha richiamato l’importanza nel porre attenzione su alcuni aspetti psicologici - gestionali del rapporto tra Cardiologo e paziente affet-to da scompenso cardiaco, ed in particolare sul pericolo di burnout, cui siamo purtroppo, più o meno, esposti tutti noi nella nostra quoti-dianità clinica. L’idea è stata accolta con entusiasmo dal Comitato di Coordinamento dell’Area Scom-penso Cardiaco che ha pensato di concretizzarla ed estenderla a tutti i Cardiologi ANMCO, preve-dendo la stesura di uno specifico

questionario, che verrà proposto online sul sito dell’ANMCO nella sezione “Sondaggio” (www.anmco.it/sondaggi), nel mese di febbraio. Recenti studi evidenziano sempre più dettagliatamente le dimensioni del distress del medico, che in una percentuale compresa tra il 40% e il 50% dei casi tende a configurarsi con le caratteristiche di un vero e proprio burnout. Il burnout è una sindrome che colpisce i lavoratori che svolgono professioni d’aiuto, caratterizzata da tre fattori stretta-mente interconnessi: esaurimento emotivo, cinismo (o depersonalizza-zione) e ridotta realizzazione perso-nale. Il Cardiologo clinico nella sua attività quotidiana è sicuramente esposto ad un rischio di distress e anche di burnout imputabili sia alle peculiari caratteristiche e bisogni dei pazienti, che alle attuali sempre più pressanti, tanto da sconfinare nel “disagevole”, condizioni di lavo-

Ma quanto siamo stressati noi Cardiologi?

di Giulia russo, Giuseppina majani, nadia aspromonTe, Giuseppe di Tano

La cura e la gestione clinica dei pazienti cardiopatici genera sempre più stress

Buono o cattivo?

L’ Area Scompenso Cardiaco si propone di analizzare in che misura i Cardiologi ospedalieri sono sottoposti a stress durante la loro attività lavorativa

Nel mese di febbraio verrà proposto online uno specifico questionario elaborato dalla Dott.ssa Majani, Psicologa e Responsabile del Servizio di Psicologia della Fondazione Salvatore Maugeri di Montescano, che si propone di valutare sia l’entità di stress negativo che la presenza di fattori “protettivi” nei confronti del rischio di burnout

ecco iAnUS: itAlian cardiologists’ Undetected distress Study

15

A R e A S c O M P e n S O c A R d i A c O

www.anmco.it/aree/elenco/scompenso

ro. Distress e burnout influiscono com’è noto, sulla qualità dell’assi-stenza erogata, sul rischio di errore clinico, sul livello di assenteismo, sull’aderenza alle prescrizioni, sulla frequenza di controversie medico - legali e sulla conflittualità nell’ambiente di lavoro, oltre che sul malessere personale del Cardio-logo. Accanto al livello di distress è importante anche evidenziare e sco-prire la presenza di fattori protettivi come per esempio la soddisfazione nel lavoro, la gratificazione per il suo significato morale, il coesistente sostegno da parte dei colleghi. Da

queste premesse è nato lo Studio IANUS, acronimo per ItAliaN cardiologists’ Undetected distress Study, che richiama non a caso la divinità latina Ianus, il dio della porta, dei passaggi, che guarda contemporaneamente l’interno e l’esterno. Lo studio si propone di effettuare tra i Cardiologi italiani un’esplorazione conoscitiva di alcuni aspetti connessi al burnout (11 domande con risposta a scelta multipla) e di alcuni fattori indicati come protettivi rispetto al burnout stesso (4 domande con risposta a scelta multipla). Il questionario as-

solutamente anonimo, rivolto a tutti gli iscritti all’ANMCO, si articola in due parti. La prima comprende dati demografici (età, stato civile, situazione di vita socio - familiare attuale) e lavorativi (anni di lavoro, caratteristiche e tipologia di ambito lavorativo, tipo di contratto, sede di lavoro); nella seconda, più speci-fica, vi sono domande relative alla frequenza di esperienze soggettive, positive o negative, legate al lavoro nell’ambito dell’ultimo mese. La compilazione del questionario è stata volutamente resa molto semplice e richiede soltanto pochi minuti di attenzione. I dati raccolti saranno analizzati dalla Dott.ssa Majani e dal suo gruppo di Monte-scano e verranno presentati duran-te il prossimo Congresso Nazionale. L’auspicio del Comitato di Coordi-namento dell’Area Scompenso Car-diaco, tradotto in un esplicito invito esteso a tutti i colleghi, è quello di essere in molti a compilarlo, in modo da fornire risposte quantita-tivamente utili all’elaborazione dei risultati. Avremo così l’opportuni-tà di contribuire all’avvio, anche nella nostra realtà cardiologica, della conoscenza dei fattori che ci espongono al rischio di burnout e di quelli invece protettivi che ad oggi risultano entrambi molto poco analizzati ed esplorati nella lettera-tura specialistica italiana. ♥

Moneta romana con effigie della divinità latina Ianus

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

ANMCOdOMANdA di isCriziONe

dATi ANAGrAFiCi

Nome Cognome Data di nascita

Luogo di nascita Indirizzo

Città Prov. CaP

Tel./Cell. Fax E - mail

dATi prOFessiONAli

Ospedale/Reparto

Indirizzo

Città Prov. CaP

Tel./Fax E - mail Reparto:

Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni

appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No

Se Sì indicare quale

struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata*

altro *indicare se accreditata da SSN SI NO Tipologia

Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia

Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto

Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto

Divisione Medicina CNR

ambulatorio altro

anno di assunzione nella struttura indicata

Nome del Primario o facente funzione

Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)

ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico

Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato /

Qualifica Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico Ricercatore Borsista Specializzando ambulatoriale Libero professionista altro

in quiescenza Non di ruolo

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo alla Segreteria aNMCO - Via alfonso La Mar-mora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo [email protected]. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamenti.

mese anno


ANMCOdOMANdA di isCriziONe

dATi ANAGrAFiCi

Nome Cognome Data di nascita

Luogo di nascita Indirizzo

Città Prov. CaP


dATi prOFessiONAli

Ospedale/Reparto

Indirizzo

Città Prov. CaP

Tel./Fax E - mail Reparto:

Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni

appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No

Se Sì indicare quale

struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata*

altro *indicare se accreditata da SSN SI NO Tipologia

Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia

Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto

Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto

Divisione Medicina CNR

ambulatorio altro

anno di assunzione nella struttura indicata

Nome del Primario o facente funzione

Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)

ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico

Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato /

Qualifica Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico Ricercatore Borsista Specializzando ambulatoriale Libero professionista altro

in quiescenza Non di ruolo

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo alla Segreteria aNMCO - Via alfonso La Mar-mora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo [email protected]. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamenti.

mese anno

iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password. I dati richiesti - inclusi quelli relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spe-dizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svol-gimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI

DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO

Data Firma

Aritmologia ed Elettrostimolazione (AES) Cardiologia Pediatrica (CPO) Informatica (INF)

Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET) Cardiopatie Valvolari (CAV) Insufficienza Cardiaca (INC)

Biologia Cellulare del Cuore (BCC) Circolazione Polmonare e Funzione ventricolare destra (CPF) Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)

Cardiochirurgia (CCN) Ecocardiografia (ECO) Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)

Cardiologia Clinica (CCL) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) Sindromi Coronariche Acute (SCA) Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in Cardiologia (CNR) Epidemiologia e Prevenzione (EPR) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)

Farmacologia in Cardiologia (FCA) Valutazione Funzionale e Riabilitazione del cardiopatico (VFR)

CAMpi di iMpeGNO prOFessiONAleGenerale (non più di due)

sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA Area Aritmie - AR Area CardioChirurgia - ACH Area CardioImaging - ACI Area e-Cardio - AEC Area Emergenza - Urgenza - AEU Area Malattie del Circolo Polmonare - MCP Area Management & Qualità - AMQ Area Nursing - ANS Area Prevenzione Cardiovascolare - AP

Area Scompenso Cardiaco - AS

Nome e Cognome Socio Indirizzo Comune CaP Prov. Telefono Codice Fiscale Titolare/i del conto corrente IBaN(1)

Presso la BancaCodice SWIFT (BIC)il sottoscritto autorizza:

ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUSDichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4

RIFERIMENTO MANDATO: (da completare successivamente da aNMCO)Ragione Sociale del Creditore: ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO)Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT410010000001301130488Sede Legale: VIA A. LA MARMORA N°36 CaP: 50121 Località: FIRENZE Provincia: FIRENZE Paese: ITALIA

AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA) (COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE)

- aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa della quota associativa annuale aNMCO (normative, procedure ed importi come da Statuto e Regolamento visibili sul sito www.anmco.it);- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebita-to, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso

devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando comunicazione scritta alla rispettiva controparte.Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che viene inoltrata ad aNMCO in originale.

(1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN.N.B. Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.

Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contatta-re la Segreteria Soci ANMCO via email all’indirizzo [email protected] o via telefonica allo 055/5101203.

Luogo e data Firma del sottoscrittore



Data Firma






















Data Firma




















Il presente modulo (scaricabile alla pagina www.anmco.it/aree/elenco del Sito WEB aNMCO) può essere inviato per posta (Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350), per e - mail ([email protected])

AREE ANMCO CHI è INTERESSATO?

Sede Nazionale - Via La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 Fax 055/5101350 e-mail: [email protected]


ANMCO

dATi ANAGrAFiCi

Nome Cognome

Indirizzo

Città Prov. CaP

Tel. /Cell. Fax E - mail

dATi prOFessiONAli

Denominazione Ospedale

Denominazione Struttura

Indirizzo

Città Prov. CaP


Nome Primario o F.F.

Socio aNMCO Non Socio Direttore di struttura complessa

Responsabile di struttura semplice Dirigente Infermiere altro

sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA

area aritmie - aR area CardioChirurgia - aCH area CardioImaging - aCI

area e-Cardio - aEC area Emergenza/Urgenza - aEU area Malattie del Circolo Polmonare - MCP

area Management & Qualità - aMQ area Nursing - aNS area Prevenzione Cardiovascolare - aP

area Scompenso Cardiaco - aS

iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante moduli di adesione a convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, i dati trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito WEB dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito dedicata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password. I dati richiesti sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici legati all’associazione, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco detta-gliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.

INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO

Data Firma







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c O n S i G L i d i R e T T i V i R e G i O n A L i A n M c O 2 0 1 2 - 2 0 1 4

aBruzzoPresidente: Leonardo Paloscia (Pescara)Consiglio Regionale: Donatello Fabiani (Teramo)Marco Mascellanti (Pescara)Antonietta Ottaviano (Vasto - CH)Massimo Pasquale (Chieti)Flavio Marco Tiburzi (Avezzano - AQ)Alfonso Valerio (Lanciano - CH)www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo

BasilicataPresidente: Luigi Truncellito (Policoro - MT)Consiglio Regionale: Giacinto Calculli (Matera)Vincenzo Capogrosso (Venosa - PZ)Antonio Giovanni Cardinale (Matera)Maurilio Di Natale (Potenza)Pasqualino Innelli (Marsico Vetere - PZ)Rinaldo Lauletta (Lagonegro - PZ)Vincenzo Domenico Martone (Potenza)

Domenico Polosa (Potenza) www.anmco.it/regioni/elvenco/basilicata

calaBriaPresidente: Mario Chiatto (Cosenza)Consiglio Regionale: Vincenzo Amodeo (Reggio Calabria)Francesco Antonio Benedetto (Reggio Calabria)Roberto Caporale (Cosenza)Alfredo De Nardo (Vibo Valentia)Alessandro Ferraro (Catanzaro)Raffaele Lumare (Crotone)

www.anmco.it/regioni/elenco/calabria

caMpaniaPresidente: Franco Mascia (Caserta)Consiglio Regionale: Gennaro Bellizzi (Ariano Irpino - AV)Paolo Capogrosso (Napoli)Archimede Caruso (Nocera Inferiore - SA)Rodolfo Citro (Salerno)Luigi Raffaele Elia (Napoli)Domenico Miceli (Napoli) Gerolamo Sibilio (Pozzuoli - NA)

Paolo Silvestri (Benevento) www.anmco.it/regioni/elenco/campania

eMilia roMaGnaPresidente: Stefano Urbinati (Bologna)Consiglio Regionale: Alberto Menozzi (Parma)Alessandro Capecchi (Bentivoglio - BO)Stefano Cappelli (Carpi - MO)Alessandro Fucili (Ferrara)Daniele Grosseto (Rimini)Alessandro Navazio (Guastalla - RE)Angelo Placci (Ravenna)

Giovanni Quinto Villani (Piacenza) www.anmco.it/regioni/elenco/emilia

friuli Venezia GiuliaPresidente: Alessandro Proclemer (Udine)Consiglio Regionale: Salvatore Accardo (Gorizia)Vito D’Onofrio (San Vito al Tagliamento - PN)Ermanno Dametto (Pordenone)Giuseppe Di Fonzo (Latisana - UD)Grazia Fazio (Gemona del Friuli - UD)Laura Massa (Trieste)Giulia Russo (Trieste)

Olga Vriz (San Daniele del Friuli - UD) www.anmco.it/regioni/elenco/friuli

lazioPresidente: Massimo Uguccioni (Roma)Consiglio Regionale: Andrea Avella (Roma)Giuseppe Cacciatore (Roma)Stefania Angela Di Fusco (Roma)Fabio Ferranti (Ostia - RM)Antonino Granatelli (Tivoli - RM)Giuseppe Pajes (Albano Laziale - RM)Luciano Pandolfo (Roma)

Roberto Scioli (Roma) www.anmco.it/regioni/elenco/lazio

liGuriaPresidente: Gianfranco Mazzotta (La Spezia)Consiglio Regionale: Massimiliano Basso (Savona)Stefano Benedetto (Rapallo - GE)Alberto Camerini (Genova - Sestri Ponente)Ornella Magaia (Genova)Roberto Mureddu (Imperia)Luca Olivotti (Pietra Ligure - SV)Alberto Valbusa (Genova)Alessandro Luigi Vallebona (Rapallo - GE)

www.anmco.it/regioni/elenco/liguria

loMBardiaPresidente: Luigi Oltrona Visconti (Pavia)Consiglio Regionale: Francesca Buffoli (Mantova)Antonio Cirò (Monza - MB)Francesco Melchiorre Gentile (Cinisello Balsamo - MI)Niccolò Brenno Grieco (Milano)Alberto Limido (Varese)Claudio Pedrinazzi (Crema)Pierfranco Ravizza (Lecco)

Carlo Sponzilli (Milano) www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia

MarcHePresidente: Domenico Gabrielli (Fermo) Consiglio Regionale: Micaela Capponi (Macerata)Christian Corinaldesi (Ancona)Matteo Francioni (Ancona)Paolo Bocconcelli (Pesaro - PU)Anna Patrignani (Senigallia - AN)Michele Danilo Pierri (Ancona)Ettore Savini (Fermo)

Giovanni Tarsi (Pesaro) www.anmco.it/regioni/elenco/marche

Leonardo Paloscia Alessandro Proclemer

Massimo Uguccioi

Gianfranco Mazzotta

Luigi Oltrona Visconti

Domenico Gabrielli

Luigi Truncellito

Mario Chiatto

Franco Mascia

Stefano Urbinati


c O n S i G L i d i R e T T i V i R e G i O n A L i A n M c O 2 0 1 2 - 2 0 1 4

MolisePresidente: Gianludovico Magri (Campobasso)Consiglio Regionale: Francesco Versaci (Campobasso)Sergio Margiotta (Pozzilli - IS)Alexandra Sabusco (Campobasso)Isabella Tavarozzi (Isernia)

www.anmco.it/regioni/elenco/molise

p.a. BolzanoPresidente: Roberto Cemin (Bolzano)Consiglio Regionale: Rainer Oberhollenzer (Bolzano)Rupert Paulmichl (Merano - BZ)

www.anmco.it/regioni/elenco/bolzano

p.a. trentoPresidente: Domenico Catanzariti (Rovereto - TN)Consiglio Regionale: Annalisa Bertoldi (Trento)Roberto Bettini (Trento)Alessio Coser (Trento)Giuseppe Vergara (Rovereto - TN)www.anmco.it/regioni/elenco/trento

pieMonte e Valle d’aostaPresidente: Marco Bobbio (Cuneo)Consiglio Regionale: Paolo Angelino (Rivoli - TO)Tiziana Claudia Aranzulla (Torino)Giacomo Giovanni Boccuzzi (Torino)Federico Conrotto (Torino)Anna Maria Costante (Alessandria)Massimo Imazio (Torino)Federico Nardi (Verbania)

Elena Maria Richiardi (Torino) www.anmco.it/regioni/elenco/piemonte

puGliaPresidente: Pasquale Caldarola (Bitonto - BA)Consiglio Regionale: Antonio Francesco Amico (Taviano - LE)Gabriele De Masi De Luca (Galatina - LE)Paola Dimito (Taranto)Antonia Mannarini (Bari)Giuseppe Modugno (Molfetta - BA)Michele Palella (Ceglie del Campo - BA)Francesca Pierri (Taranto)Massimo Villella (Foggia)

www.anmco.it/regioni/elenco/puglia

sardeGnaPresidente: Rosa Anna Maria Pes (Olbia - OT)Consiglio Regionale: Antonio Asproni (Sassari)Raffaella Corona (Carbonia - CI)Maria Valeria Demontis (Oristano)Giovanni Lixi (Cagliari)Rosa Chiara Manzi (Cagliari)Pierluigi Merella (Nuoro)Carmela Mossa (Cagliari)

Pierpaolo Orrù (Cagliari) www.anmco.it/regioni/elenco/sardegna

siciliaPresidente: Ernesto Mossuti (Siracusa)Consiglio Regionale: Francesco Amico (Catania)Calogero Catalano (Sciacca - AG)Roberto Di Paola (Catania)Giovanna Geraci (Palermo)Gianni Mobilia (Messina)Ignazio Maria Smecca (Palermo)www.anmco.it/regioni/elenco/sicilia

toscanaPresidente: Giancarlo Casolo (Lido di Camaiore - LU)Consiglio Regionale: Andrea Boni (Lucca)Gabriele Castelli (Firenze)Nicola Ciabatti (Livorno)Paolo Fontanive (Pisa)Tiziana Giovannini (Prato)Emilio Maria Pasanisi (Pisa)

Paola Pasqualini (Grosseto) Valerio Zacà (Siena) www.anmco.it/regioni/elenco/toscana

uMBriaPresidente: Claudio Cavallini (Perugia)Consiglio Regionale: Marco Cardile (Gubbio - PG)Marco Castronuovo (Terni)Paolo Chiocchi (Foligno - PG)Lina Marinacci (Città di Castello - PG)Adriano Murrone (Perugia)Antonio Pagano (Spoleto - PG)www.anmco.it/regioni/elenco/umbria

VenetoPresidente: Loris Roncon (Rovigo)Consiglio Regionale: Claudio Bilato (Padova)Fabio Chirillo (Treviso)Giovanni Conti (Este - PD)Daniele D’Este (Dolo - VE)Fabio De Conti (Camposampiero - PD)Alessandro Desideri (Castelfranco Veneto - TV)Giovanni Turiano (Conegliano - TV)

Guerrino Zuin (Mestre - VE) www.anmco.it/regioni/elenco/veneto

Gianludovico Magri

Roberto Cemin

Rosa Anna Maria Pes

Ernesto Mossuti

Domenico Catanzariti

Giancarlo Casolo

Claudio Cavallini

Loris Roncon

Marco Bobbio

Pasquale Caldarola

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d A L L e R e G i O n i - A B R U Z Z O

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Il giorno 8 novembre, presso l’Auditorium “L. Petruzzi” di Pe-scara si è svolto il Convegno “I

Confini della Colpa in Cardiologia”, che ha visto Cardiologi, Avvocati, Magistrati e Medici legali discutere insieme della responsabilità profes-sionale dei Medici e, in particolare dei Cardiologi. Il problema della responsabilità professionale del Medico è un argomento di crescen-te attualità: per anni, nel campo medico, ha prevalso un’interpreta-zione giurisprudenziale che limi-tava la responsabilità del Medico ai soli casi di colpa grave; pertanto l’eventualità di azioni giudiziarie nei confronti dei Medici rappre-sentava un evento sporadico ed eccezionale. Nell’ultimo decennio, invece, le richieste di risarcimenti in sede civilista e le azioni penali

contro i Medici sono aumentate in modo vertiginoso. Di pari passo è aumentato il ricorso alla cosidetta “medicina difensiva”; tale prassi si ripartisce in comportamenti adotta-ti dal Medico nel tentativo di evitare contenziosi legali di tipo negativo (rifiuto di eseguire pratiche medi-che o procedure interventistiche potenzialmente rischiose) o di tipo positivo (prescrizione di esami diagnostici non necessari, con ricadute negative sia sul SSN che si trova a pagare costi enormi, sia per gli stessi pazienti, spesso sottoposti ad indagini non necessarie, talora invasive e potenzialmente pericolo-se a distanza di anni, basti pensare all’esponenziale incremento di esami diagnostici che richiedono l’impiego di radiazioni ionizzanti). È stato stimato che la medicina

difensiva, per l’anno 2007, abbia inciso per il 15% del costo totale della spesa sanitaria totale, pari a 15 - 20 miliardi di euro. Anche l’Asso-ciazione Nazionale delle Imprese Assicuratrici lancia un allarme rosso: nel 2010 l’operazione polizze per la copertura del rischio deri-vante da pratiche di malpractice ha raggiunto i 500 milioni di euro; ciò ha comportato l’incremento dei premi assicurativi per i Medici di circa il 5,3% rispetto al passato. L’art. 3 comma 1 della legge N. 189 del 2012 (cosidetta Legge Balduz-zi) ha cercato di porre un argine alla responsabilità professionale del Medico, almeno sotto il punto di vista penalistico. Il Convegno, moderato dal Presidente del Con-siglio Direttivo Regionale ANMCO Abruzzo, Dott. Leonardo Paloscia

Convegno “I Confini della Colpa in Cardiologia”

di massimo pasquale

La Legge Balduzzi e la depenalizzazione dell’atto medicoil sottile confine fra colpa grave e colpa lieve

In Abruzzo Medici, Avvocati e Magistrati

discutono insieme di responsabilità professionale


d A L L e R e G i O n i - A B R U Z Z O

e dal Dott. Massimo Pasquale della Cardiologia - UTIC di Chieti, ha visto una larghissima partecipazio-ne di Cardiologi e Avvocati. Dopo l’introduzione da parte dell’Avv. Carano, Direttore Amministrativo della ASL di Pescara, che ha tenuto una esaustiva introduzione sulle principali problematiche inerenti la responsabilità professionale del Medico, in campo penale e civilisti-co, ha destato particolare interesse l’intervento del Dott. P. Fimiani, Sostituto Procuratore Generale presso la Corte di Cassazione, che ha sviscerato le novità e i dubbi interpretativi della cosidetta Legge Balduzzi e le possibili ricadute di questa norma sui procedimenti in corso o su quelli già passati in giudi-cato. Dopo la discussione la parola è passata al Dott. Maurizio Maggiorotti, Chirurgo Ortopedico e Segretario Nazionale dell’Associazione AMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) che ci ha parlato de “Il Disagio dei Medici tra responsabilità professionale e Medicina Difensiva”. Maggiorotti ha esordito con un attacco ai media, accusandoli di fornire dati falsi ed allarmistici sulle vittime della mala-sanità in Italia, dati che seminano in maniera ingiustificata il panico fra i cittadini e screditano la sanità pubbli-ca e privata italiana che notoriamente è qualitativamente fra le prime al mondo; ha poi affrontato il problema delle assicurazioni che non tutela-no a sufficienza i Medici accusati di malpractice e ha infine concluso con una disamina sulla Legge Balduzzi,

che pur avendo il merito di aver sollevato un problema, rappresenta solo un primo ed incompleto passo sul cammino della depenalizzazio-ne dell’atto medico. Infine il Dott. Maggiorotti ha elencato le proposte della sua Associazione che da oltre dieci anni si occupa del problema, fra le quali spicca quella di istituire un fondo vittime dell’alea terapeutica, sulla base del modello francese, per indennizzare le vittime delle compli-canze insite nelle cure, delle infezioni nosocomiali nonché dei danni deri-vanti dall’uso dei prodotti farmaceu-tici, di protesi e presidi medici, anche nell’ambito della ricerca biomedica. Infine il Dott. Marco Mascellanti e il Dott. Massimo Di Marco, Cardiologi Emodinamisti della Cardiologia In-terventistica dell’Ospedale di Pescara, hanno presentato due casi clinici riguardanti pazienti con Sindrome Coronarica Acuta nei quali il rispetto tassativo delle Linee Guida si poneva in contrasto con i possibili risvolti medico legali. Alla presentazione dei due casi clinici ha fatto segui-to un’interessante, e talora anche accesa nei toni, discussione che ha coinvolto Cardiologi Interventisti (Dott. Marcello Caputo, Direttore della Cardiologia - UTIC di Chieti), Magistrati (Dott. Camillo Romandini ed Italo Radoccia), Avvocati e Medici legali. Il Convegno si è concluso con la proposta condivisa da tutte le parti di organizzare altri eventi futuri che vedano insieme tante figure, spesso in antitesi fra loro, a discutere di col-pa medica e di responsabilità profes-sionale. ♥

Cardiologi, medici legali, avvocati e magistrati insieme a Pescara l’8 novembre 2013 a discutere di responsabilità professionale, problematiche assicurative, novità ed insidie introdotte dalla cosiddetta Legge Balduzzi

Istituire un fondo vittime dell’alea terapeutica, sulla base del modello francese, per indennizzare le vittime delle complicanze insite nelle cure

È stato stimato che la medicina difensiva, per l’anno 2007, abbia inciso per il 15% del costo totale della spesa sanitaria totale, pari a 20 miliardi di euro

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d A L L e R e G i O n i - e M i L i A R O M A G n A

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La rete cardiologica ospedaliera dell’Emilia Romagna è tante cose. È una rete organizzativa

che, malgrado le evidenti e ben note difficoltà legate alla riorganizzazione ospedaliera, continua a mostrare una spiccata capacità di coordinarsi e di interfacciarsi. Ne sono la prova la forte coesione con cui lavora l’ANMCO Emilia Romagna e la collaborazione stretta, seppure dialettica, con gli organismi regionali. Le interazioni sono ulteriormente favorite dalla ricca proposta formativa che permette, alla maggior parte dei Cardiologi regionali, di ritrovarsi, quasi settimanalmente, a discutere di argomenti ad alta valenza scientifica ed organizzativa come è successo, a titolo di esempio, nel secondo semestre del 2013, attraverso una serie di eventi che hanno coinvolto tutta la regione. Il 15 giugno a Piacenza, dove è da anni presente e matura una rete per l’arresto cardiaco extraospedaliero si è svolto il meeting “L’albero della vita” organizzato nell’ambito del “Progetto Vita” di Piacenza. Sempre il 15 giugno a Reggio Emilia si è affrontato

il tema dello scompenso cardiaco refrattario e avanzato in un convegno organizzato da Stefano Savonitto, in cui si è parlato di rete, di trapianto cardiaco e di assistenza meccanica, della inadeguatezza della nostra organizzazione attuale nella gestione dello scompenso acuto e della necessità, anche in questo campo, di lavorare “in rete” perché soprattutto i pazienti più gravi possano accedere con pari opportunità alle terapie farmacologiche e all’impianto dei device. Il 13 settembre a Forlì si è parlato della definizione universale di infarto miocardico e delle difficoltà interpretative connesse con l’uso della troponina ad alta sensibilità nei diversi setting assistenziali, in un convegno organizzato da Marcello Galvani, tra gli estensori delle Linee Guida sull’argomento, con la partecipazione di Alan Jaffè. Il 28 settembre a Bologna l’ANMCO regionale ha realizzato la IV Edizione di ANMCO Giovani, che ha visto coinvolti, come relatori o discussant, oltre 50 Cardiologi under 40 che hanno mostrato la vivacità e la freschezza della

Cardiologia regionale spaziando dall’arresto cardiaco, allo scompenso, dal NSTEMI alle nuove sfide poste dalla introduzione dei NAO per la fibrillazione atriale. Tema ripreso il 5 ottobre, sempre a Bologna, nel convegno ANMCO-FADOI in cui si è avviata una riflessione sulla recente pubblicazione del registro ATA-AF e sul Documento Regionale che disciplina l’uso dei NAO, a cui hanno partecipato Cardiologi, Internisti, Centri di sorveglianza della terapia anticoagulante e l’Agenzia Sanitaria Regionale. Il 4 ottobre a Cesena si è svolto “Cesena Aritmologia Clinica” durante il quale Roberto Mantovan ha puntualizzato la vocazione aritmologica della sua Unità Operativa e per parlarne, nella moderna cornice della Technogym, ha riunito esperti regionali, ma anche veneti, che ricordano il suo forte legame con la Treviso da cui proviene. E l’11 ottobre a Bologna, nella sede Unipol, si è parlato di stili di vita in un incontro multidisciplinare promosso da Giuseppe Pinelli in cui la prevenzione cardiovascolare è stata messa in relazione con quella

Un altro modo di fare rete: come i cardiologi emiliano - romagnoli

si ritrovino (quasi settimanalmente) tutti insieme… appassionatamente

di sTefano urbinaTi


d A L L e R e G i O n i - e M i L i A R O M A G n A

oncologica e pneumologica, con la partecipazione di Simona Giampaoli che ha presentato in anteprima nuovi dati provenienti dall’Osservatorio ANMCO-ISS. Il 19 ottobre, sempre a Bologna, l’ANMCO Emilia Romagna ha messo a punto un altro dei suoi colpi della stagione: “Stent and surgery”, che si deve largamente alla passione e all’impegno di Alberto Menozzi, in cui con le principali Società di Chirurgia e Anestesiologiche si è discusso del documento ANMCO sulla gestione degli antiaggreganti prima della chirurgia non cardiaca nel paziente portatore di stent, anche alla luce del Documento ANMCO nazionale. Il 15 novembre a Reggio Emilia, dall’inedita accoppiata Antonio Manari - Gianni Zobbi, nata dalla collaborazione tra l’Emodinamica di Reggio Emilia e la Riabilitazione Cardiologica di Castelnuovo nei Monti, è nato “Riabilita.RE” in cui l’avveniristico ponte di Calatrava sull’autostrada del Sole, come avviene sulla locandina, si proietta sulla solida pietra di Bismantova che protegge Castelnuovo. Tutta la regione, di nuovo riunita, per parlare del futuro della riabilitazione cardiologica e

della sua riorganizzazione in base al nuovo Documento Regionale. Il 21 novembre è stata la volta del confronto con l’ANMDO, l’Associazione dei Medici di Direzione Ospedaliera, sui temi di Choosing Wisely e Slow Medicine, progetti di cui l’ANMCO si è fatta promotrice, consapevole della prioritarietà e ineludibilità del tema dell’appropriatezza all’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, specie di quelle di largo impatto. La fine di novembre è stata all’insegna del modenese. Il 22 novembre, a Modena, Stefano Tondi, con anestesisti e medici di emergenza, ha organizzato una giornata sull’arresto cardiaco, mentre il 23 novembre, a Sassuolo, Francesco Melandri ha focalizzato il suo meeting annuale sulla responsabilità professionale e sulla telemedicina. Il 7 dicembre a Carpi la proposta formativa modenese si completa con “Cardio-oncologia”, evento organizzato da Stefano Cappelli, che in collaborazione con gli oncologi del CIPOMO ha realizzato un incontro in cui si sono affrontate le principali problematiche inerenti la cardiotossicità dei nuovi farmaci antitumorali. Bologna ha ospitato il 22 e 23 novembre il

Congresso dell’Associazione Trombosi e Biologia Vascolare (ATBV), società da sempre in stretto gemellaggio con ANMCO, durante il quale Filippo Ottani e Andrea Pozzati hanno aperto una finestra sull’opinione dei cittadini sull’assistenza cardiologica attraverso l’indagine realizzata da Ilvo Diamanti de “la Repubblica”. E, sempre in una dimensione di collaborazione multidisciplinare, il 10 dicembre ANMCO e AMD, l’Associazione dei Medici Diabetologi, si sono riuniti per parlare della terapia con insulina, durante il ricovero e dopo la dimissione, con la proposta di una originale app da utilizzare in reparto con lo smartphone o il tablet. E il 2014 è appena iniziato con il successo del Congresso organizzato a Bologna da Giuseppe Di Pasquale sull’Arresto Cardiaco, definita una sfida per molti attori, in cui 118, Rianimatori, Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e Cardiologi hanno mostrato un’altra sfida che si propone la rete regionale, quella di trattare il più rapidamente possibile sul territorio l’arresto cardiaco assicurando ai sopravissuti il percorso più efficace che preveda, nei casi selezionati, anche ipotermia e coronarografia. ♥

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F O R U M

Ormai è un credo universa-le, paragonabile quasi a quello che si professa in

Chiesa tutte le domeniche: occorre muoversi, chi si ferma è perduto, e “il tempo non aspetta tempo”. Gli inviti ad una vita dinamica si moltiplicano, le (poche) volte che riesco ad andare in palestra mi ritrovo davanti, ineludibile ed ineluttabile la scritta: “se non vuoi invecchiare, muoviti”. Alla Radio e in Tv si moltiplicano le esorta-zioni ad essere attivi, brillanti ed intraprendenti, e lo stress quotidiano appare ai più come una componente imprescindi-bile della vita moderna. Da Cardiologo non posso non condividere l’invito ad una vita dinamica e piena di interessi: è sensazione comune, e non solo dei medici, che essa faccia parte del benessere fisico e psichico di ciascuno di noi. E nell’attività quotidiana cerco nel modo migliore di cui sono capace di “passa-re” queste raccomandazioni ai miei pazienti. Spesso, però, mi chiedo se pretendere, come vorrebbero alcuni studi peraltro assai accredita-ti, da un anziano o da un vecchietto un comportamento da ventenne sia più controproducente che utile. E mi torna in mente quell’aneddoto riferitomi da un paziente il quale vedendosi apostrofare ripetutamen-

te dal suo medico curante circa la sua pinguedine e la sua enorme circonferenza addominale, un giorno, non potendone più, rispose al suo dottore, più in carne di lui, più o meno in questo modo: «ma perché non dimagrisce per primo lei, dottore?». La sensazione che provano spesso i medici è che a voler tirare troppo la corda, senza

condividere con il paziente scelte terapeutiche ragionevoli più che perfezionistiche e irraggiungibili, tra le quali è ovvio che debba rientrare l’attività fisica, si ottenga l’effetto contrario. E può anche capitare di leggere dalla penna autorevole e scoppiettante di Vittorio Feltri (“Il Giornale”, 22 novembre 2013) un elogio della pigrizia, corredato di aneddoti e fatti gustosi, che è al tempo stesso una clamorosa rivincita dell’indo-lenza sull’attivismo, una esalta-zione smisurata della poltrona comoda rispetto allo jogging, e una ribellione ad una vulgata che molti ritengono insoppor-tabile. Feltri ce l’ha con i Pediatri che, riprendendo una indagine statistica dell’OMS, affermano che l’inattività è causa di circa due milioni di morti nel pianeta, oltre che di diabete e malattie cardio-vascolari, e contesta sulla base della sua esperienza dati e previsioni di esperti basate su

estrapolazioni personali di statisti-che che possono essere interpretate in modo diverso. Verrebbe da dire: come dargli torto? Le elaborazioni dei dati talvolta appaiono astruse anche ai tecnici, e le estrapolazioni non sono sempre chiaramente condivisibili. Quando la statistica in tempi di magra come quelli attuali dice (alla Trilussa) che se due

Poltrire o non poltrire: questo è il (falso) problema

di anGelo minGrone

Figura 1 - La piramide motoria della Società Italiana di Pediatria


F O R U M

italiani consumano un pollo, ne mangiano mezzo ciascuno, mentre è risapu-to che nel nostro Paese pochi privilegiati ne mangiano tanti e moltissi-mi nessuno, dice una sciocchezza che, sulla base del buon senso, è assai difficile da contestare. Quando il giornalista manifesta il suo palese disprezzo nei confronti dei ciclisti che sulle strade d’Italia la domenica mattina occupano regolarmente metà corsia o addirit-tura l’intera corsia stradale intenti a chiacchierare più che a pedalare, costringendo gli automobilisti ad una guida attenta ad evitare ogni loro scherzetto; quando vede le facce paonazze di podisti che, sfiniti, si mostrano falsamente soddisfatti per loro prestazioni, mentre è assai evidente che non vedono l’ora di essere a casa quanto prima; quando rabbrividisce all’i-dea che molti vadano inutilmente in piscina a prendere freddo e umidità, esprime dei sentimenti che, almeno una volta, ognuno di noi ha provato in vita sua. Perché affrettarsi, perché andare di corsa, perché non poltrire anziché sma-niare? Forse che Giuseppe Prezzoli-ni, grande letterato e scrittore italiano, morto centenario senza aver mai praticato attività fisica un solo giorno della sua vita, fosse un amante dello spinning o dell’ellitti-

co? Forse che Andreotti, morto ultranovantenne, non abbia ripetu-to in tutte le occasioni e in tutte le salse di non aver mai perso tempo a praticare dello sport, pur amando ed ammirando tutti i suoi amici sportivi al punto di assistere perso-nalmente alle esequie di ognuno di loro? Se fossi solo un lettore, anziché un Cardiologo, sposerei appieno le tesi di Feltri e mi sentirei rincuorato. Sarei persino pronto ad esaltare la classica pennichella, cui non sono mai riuscito ad abbando-narmi, che alcuni miei amici napoletani chiamano molto più poeticamente “controra”, e a declamare le virtù del fantastico divano di casa che alla sera ipnotiz-za sempre e comunque (e sì che c’è la Champions League…). Ma non posso: il “dovere” di tecnico della salute mi chiama ad una più attenta e seria riflessione sull’attività fisica e sui benefici che essa comporta se praticata in modo sano ed equili-brato. È probabile che la longevità

di grandi letterati e poeti sia legata oltre che a fattori genetici, alla loro multiforme attività intellettuale che, è risaputo, contribuisce a vivere meglio e più a lungo. E che gli interessi intellettuali siano persino più forti di vizi o abitudini sba-gliate che possono

giocare un ruolo in senso contrario. Prezzolini, che non rinunciava mai a un grappino quando era il mo-mento adatto, è stato un gigante della vita intellettuale del Novecen-to e, oltre a scrivere tanti libri, ha intessuto rapporti epistolari con “grandi” come Benedetto Croce ed Ernest Hemingway, e ha viaggiato in lungo e in largo insegnando italiano negli Stati Uniti per oltre 25 anni, potendosi fregiare in ultimo del titolo di Professore emerito di Italianistica negli USA (scusate se è poco…). Di Andreotti, dopo De Gasperi uno dei politici più importanti del dopoguerra, Bruno Vespa mette in evidenza nel suo ultimo libro la eccezionale memoria che conservava da ottanta-cinquenne, aiutata dal suo famoso e misterioso diario, e il suo straordi-nario attivismo politico che gli ha consentito di rivestire un ruolo di primo piano anche in età avanzata (e di difendersi dalle insidie degli “amici” del suo partito, e delle

Figura 2 - Oblómov il leggendario protagonista dell’omonimo romanzo di Ivan Aleksandrovic Goncarov

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F O R U M

procure giudiziarie che lo accusava-no di improbabili effusioni con capi mafiosi). Niente a che vedere con la gente comune, come vedete. Del resto la pigrizia può essere causa di parecchi problemi; il leggendario Oblómov, personaggio famosissimo della letteratura russa, ne è una dimostrazione concreta: egli che per straordinaria indolenza rifiuta nel modo più assoluto qualsiasi attività e che, persino per allacciarsi le scarpe, dipende dal suo servitore, pur di non staccarsi dal suo divano lascia che la sua rendita vada a rotoli, che amici e servitori lo truffino e lo derubino, e per poco non finisce in rovina se non interve-nisse il suo fidato amico Stolz. Finita la lettura di Feltri, sono immediatamente “costretto” ad abbandonare le sue seduzioni dal messaggio chiave delle Linee Guida della Società Europea di Cardiolo-gia in tema di prevenzione cardio-vascolare: “La pratica di una regola-re attività fisica e/o di un allenamento aerobico è associata ad una riduzione della mortalità cardiovascolare”. Seguono una serie di indicazioni su quali tipi di attività fisica debbano svolgere i soggetti sani e i cardiopatici, le modalità attraverso le quali essa debba essere condotta e, purtroppo, la constata-zione che una percentuale di soggetti ben inferiore al 50% sia tra i sani che tra i cardiopatici si dedica all’attività fisica nel modo dovuto. Il tutto corredato da una vasta biblio-grafia e dalla citazione di importan-

tissimi RCT (studi randomizzati e controllati, cioè quelli di maggiore rilevanza scientifica). Ma se l’attività fisica è così importante nella prevenzione delle malattie cardiova-scolari, se determina una riduzione della mortalità generale, e non solo di quella riconducibile alle cardio-vasculopatie, perché essa viene praticata in modo così insufficiente, a dispetto dell’enfasi che i mass media le riservano? E perché viene da molti palesemente contestata? Azzardo due o tre ipotesi dettate dal buon senso e dalla mia (limita-tissima) esperienza clinica. Innanzi-tutto i dati vengono presentati all’opinione pubblica in maniera tale da suscitare allarme (vedi la reazione di Vittorio Feltri) e, dopo un momento di apprensione e timore, nel lettore subentra una sensazione di impotenza e di fatalismo e di successiva negazione del problema che impedisce di pensare alle giuste contromisure, un po’ come succede con i pacchet-ti delle sigarette, è risaputo infatti che le scritte minacciose che le corredano ormai non impressiona-no più i fumatori, fanno parte del look della marca, e aiutano anzi a riconoscerla: ci vuole altro per indurre i fumatori a smettere. In secondo luogo l’attività fisica sembra spesso essere “imposta” più che consigliata al paziente. E le raccomandazioni ad effettuare tante ore di esercizio alla settimana, non di più né di meno, somigliano a quelle diete rigorosissime per

rispettare le quali occorrono

bilance più precise di quelle del

farmacista: dopo una settimana il

cristiano si scoccia. Probabilmente,

come dicevo, bisogna invece

convincere con il buon senso il

paziente, ma anche la persona sana,

sulla bontà dei dati che le Società

Scientifiche presentano, condivide-

re con lui un percorso graduale e

non di tipo rigido, e fargli capire

che l’attività fisica regolare e

graduata di intensità può essere un

momento di importante socializza-

zione, di relax e di allontanamento

delle tensioni della giornata. Infine

(e forse questo è l’ostacolo maggio-

re) spesso risulta assai difficile per

un cardiopatico o anche per un

soggetto sano cambiare abitudini e

stile di vita, occupato com’è nelle

faccende della vita quotidiana che

lo prendono da “mane a sera”. Di

conseguenza deve essere fortemen-

te motivato e comprendere i

benefici reali dell’attività fisica per

sperare che egli desideri realmente

praticarla, con il colloquio costante

e con il coinvolgimento emotivo di

medico e paziente. (A proposito:

stasera mi tocca andare in palestra

con mio figlio e, purtroppo per lui

e ahimè, anche per me, non è

riuscito ad inventare alcuna scusa

plausibile per rimandare l’appunta-

mento). ♥


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Negli anni ’70 la Sindrome del Nodo del Seno (SNS) suscitò in letteratura

particolare interesse. Fu definita in vari modi: malattia del nodo seno - atriale(1), malattia aritmica atria-le(2), sindrome del nodo del seno malato(3), tachy-brady syndrome(4), sindrome del seno “pigro”(5) o sonnolento(6), meccanismo sinusale inadeguato(7), sincope seno - atria-le(8). Quando la bradicardia si com-plica con aritmie sopraventrico-lari rapide si realizza la sindrome bradicardia - tachicardia descritta per primo da Short nel 1954(9). Per la prima volta in Italia, la presen-tammo quattro decenni fa al primo Congresso ANMCO(10) e provocò interesse e ampia e animata di-scussione nell’aula magna della Fondazione Giorgio Cini all’Isola di San Giorgio Maggiore, anche perché la sua diagnosi (in assenza di monitoraggio prolungato) allora era molto difficile.

caso clinicoC. Elvira anni 42. Numerosi episodi pre - sincopali e sincopali (almeno 30). Posta diagnosi di Epilessia. Vi-sta da noi a domicilio durante uno di questi episodi con fortunata re-gistrazione elettrocardiografica che mostrava bradicardia sinusale e crisi di fibrillazione atriale parossistica che terminavano con arresto atriale e ventricolare di durata variabile da 2 a 12 secondi con incipiente o totale perdita della coscienza (Figura 2). Applicato un pacemaker “sincrono”, le crisi epilettiche scom-parirono (Figura 3). La terapia associata con chinidina e digitale risolse in parte gli episodi di tachia-ritmia. Nel 1980 le fu impiantato uno stimolatore bicamerale.Eugene Braunwald(11) ha paragona-to l’intensa attività in Cardiologia tra il 1960 e il 1990 alla fase sistolica del battito cardiaco. In un quarto di secolo d’innovazione cardiologica

La sindrome del nodo del seno

al primo Congresso di Venezia

di sabino scardi e massimo Zecchin

Frammenti di storia della cardiologia italiana nei congressi AnMcO

Figura 1 - Copertina degli Atti del Primo Congresso Nazionale ANMCO a Venezia, 1970

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Figura 3Dopo impianto di PM “sincronizzato”.

In alto PM ben funzionante sia in fase di sincronizzazione che di stimolazione.

In basso fibrillazione atriale che cessa con un arresto sinusale, il PM è ben funzionante

molti progressi sono stati fatti anche nella compren-sione della SNS e dello spet-tro di aritmie collegate.il nodo seno - atrialeIl Nodo del Seno (NS), pa-cemaker primario del cuo-re, fu scoperto oltre un se-colo fa nel Regno Unito da Arthur Keith(12) (Figura 4). È una struttura subepicar-dica normalmente posta nella parete atriale destra all’incrocio della vena cava superiore con l’atrio destro, sull’estremità superiore del solco terminale. Studi più recenti indicano invece che in realtà il pacemaker “fun-zionale” comprende una regione più ampia, anche se la popolazione di miociti automatici specializzati é relativamente piccola.La disfunzione del nodoIn assenza di influenze farmacolo-giche, le disfunzioni congenite o acquisite del NS sono responsabili

della sindrome(13), che ha un’alta prevalenza (1 su 600 pazienti con più di 65 anni), molteplici presenta-zioni elettrocardiografiche e causa il 50% di impianti di pacemaker(13), ma può verificarsi anche in assenza di una cardiopatia struttu-rata. Tuttavia, il termine SNS deve essere riservato ai pazienti con disfunzione del NS che causa una deficiente e a volte irregolare forma-zione degli impulsi con conseguente bradicardia o bradi - aritmia sinusale, pau-se sinusali, talora con blocco seno - atriale, e può com-plicarsi con aritmie atriali rapide (in particolare la fibrillazione atriale) e talora anche ventricolari, disturbi della conduzione e periodi

alternanti di bradicardia e tachicar-dia, fino a realizzare la sindrome Tachy-Brady (SBT)(14). La SNS è una malattia degli anziani (ma può mani-

Figura 2Fibrillo-flutter atriale, la cessazione dell’aritmia è seguita da prolungato arresto sinusale, più tardivamente compare un ritmo sinusale bradicardico

Figura 4Arthur Keith descrive il nodo del seno come una piccola area di tessuto localizzata dove la vena cava sbocca nel padiglione auricolare

Figure 1. A, Arthur Keith.5 B, Drawings made by Keith.

Dobrzynski H et al. Circulation. 2007;115:1921-1932

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festarsi a qualsiasi età, persino nei neonati) legata alla senescenza del nodo ed é causata prevalentemente da una sua degenerazione idiopatica con fibrosi e infiltrazione di grassi con conseguente riduzione delle cellule funzionali nodali(15). Queste modificazioni possono verificarsi an-che nell’atrio e nel sistema di condu-zione. La fibrosi altera l’automaticità cardiaca e favorisce i disturbi della conduzione. La SNS può associarsi con malattie del sistema nervoso au-tonomo o con una malattia corona-rica o infiammatoria, o con cardio-miopatie. È stata descritta anche una forma familiare su base genetica. Particolare interesse rivestono le forme che si manifestano in corso di chirurgia cardiaca (forma iatrogena) o di infarto miocardico acuto(16). Il decorso della sindrome può essere intermittente e imprevedibile, legato anche alla gravità della cardiopatia sottostante. In molti casi non provo-ca alcun disturbo, in altri la sintoma-tologia è molto spesso intermittente e varia (sincope, pre - sincope, palpi-

tazioni, vertigini, stancabilità, ecc.); oltre ai sintomi neurologici può provocare insufficienza cardiaca ed embolie sistemiche. Slama(2) distinse una forma lieve o minore nella qua-le la bradicardia e la tachicardia si manifestano transitoriamente e una forma grave caratterizzata da una notevole frequenza di crisi aritmiche e da periodi prolungati di arresto cardiaco sinusale e ventricolare. Circa il 50% dei pazienti con SNS può sviluppare la sindrome Brady-Tachy (SBT) che ha una prognosi peggiore(17). La Sindrome Brady-TachyLa SBT, descritta per la prima volta da Short(9), é caratterizzata sostanzialmente da una triade: bradicardia, tachiaritmia, asistolia per disfunzione del NS al di fuori di influenze farmacologiche. Non è però un’associazione di sinto-mi casuale ma una logica conse-guenza di un’alternanza di ritmi per anomalie dell’automaticità e disturbi della conduzione atriale, che predispongono i pazienti alle

tachiaritmie sopraventricolari. La soppressione overdrive dell’auto-maticità del NS può provocare, al termine dell’aritmia, lunghe pause e sincopi per arresto transitorio sinusale - atriale e ventricolare(18). Sebbene Levine già nel 1916(19) avesse segnalato la presenza di ritmi ectopici atriali rapidi in un malato con blocco seno - atriale e Short nel 1954 quattro casi di sindrome con bradicardia e tachicardia alternanti, una più approfondita conoscenza della SBT fu raggiunta con un’ac-curata monitorizzazione elettrocar-diografica. Osservazioni successive, anche del nostro gruppo(14-23), permisero di definire i meccanismi elettrofisiologici e fisiopatologici, di valutare l’anatomia patologica e le manifestazioni cliniche e stabilire il trattamento più razionale della sindrome. Poiché, in assenza di un monitoraggio elettrocardiografico prolungato, è difficile collegare i sintomi ai reperti elettrocardiogra-fici, può essere utilizzato il loop recorder (Figura 5). Infine, per

Figura 5Inserimento sottocutaneo del loop recorder

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stimare indirettamente il tempo di recupero del NS e il basso tempo di conduzione seno - atriale è stata utilizzata la stimolazione atriale programmata(22).Prognosi e terapiaNella SNS la mortalità è deter-minata dalla patologia cardiaca sottostante ma l’incidenza di morte improvvisa è bassa, perciò la tera-pia con pacemaker è utile solo per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. L’impianto di pacemaker associato al trattamento farmacologico ha fornito un mezzo soddisfacente di cura. La perdita del sincronismo atrio - ventricolare, tuttavia, può favorire lo sviluppo della fibrillazione atriale. Pertanto le modalità di stimolazione atriale (AAI) o bicamerale (DDD) si sono dimostrate superiori a quella solo ventricolare (VVI), perché sono più efficaci nel migliorare i sintomi e la qualità della vita. Inoltre, rispetto alla sola stimolazione ventricolare, riducono l’incidenza di tachiaritmie atriali, gli eventi trombo - embolici e l’insufficienza cardiaca(23). Nell’ul-timo decennio però è emersa la consapevolezza che la stimolazione ventricolare destra, pur in presenza di sincronismo atrioventricolare, può favorire un aumento degli episodi aritmici e la comparsa di insufficienza cardiaca perché provoca una contrazione desincro-nizzata, come accade nei pazienti con blocco di branca sinistro(24).

Attualmente quasi tutti i pacemaker per la SNS sono dotati di algo-ritmi che favoriscono durante la stimolazione atriale, la conduzione atrio - ventricolare spontanea (se presente), limitando la stimolazio-ne bicamerale solo in presenza di blocco atrioventricolare avanzato. Non vi sono elementi sicuri, invece, per affermare che il pacemaker sia in grado di prevenire o ridurre gli episodi di fibrillazione atriale(25). Infatti, alcuni risultati favorevoli non sono stati confermati dai trial randomizzati, in cui erano utilizzate modalità particolari di stimolazione (atriale multisito, su siti alternativi, sopra la frequenza atriale spon-tanea, soppressione delle pause post-extrasistoliche, ecc.), nell’ipo-tesi di un’azione favorevole sull’e-lettrofisiologia dei miociti atriali. Tutte queste problematiche legate all’utilizzo di pacemaker elettronici hanno spinto la ricerca sperimen-tale ad esplorare nuove soluzioni. Anche perché, in questi ultimi anni, sono emerse altre ipotesi sull’ezio-logia, la gestione e la cura della SNS aprendo così nuovi scenari per l’in-novazione. Infatti, l’eziologia della malattia è varia e non è completa-mente nota. È ampiamente accetta-to però che la fibrosi degenerativa età - dipendente del tessuto nodale sia la causa più comune, e potrebbe essere il risultato di cambiamenti nei canali ionici, di modificazioni strutturali (deposizione di collage-

ne) e di deficit nella comunicazione cellula - cellula (alterata funzione - gap junction). Sebbene gli attuali dispositivi elettronici siano molto efficaci, si stanno sviluppando stra-tegie terapeutiche alternative.direzioni futureL’ablazione transcatetere può essere una terapia “curativa” della SBT senza necessità d’impianto di pacemaker(26). Questi autori riporta-no, in un follow di 5.8 anni, l’elimi-nazione con un’unica procedura della tachicardia, della bradicardia e delle pause prolungate nel 51% di trentasette pazienti con SNS e un miglioramento significativo della funzione del NS (aumento della frequenza cardiaca e riduzio-ne del tempo di recupero del NS) per recupero del rimodellamento atriale provocato dalla tachiaritmia. È necessario però che i pazienti siano periodicamente controllati perché la graduale progressione della disfunzione del nodo può verificasi anche dopo un lungo periodo di tempo. Uno dei campi più interessanti della ricerca car-diovascolare coinvolge il possibile impiego di cellule staminali, terapie cellulari e ingegneria dei tessuti per il trattamento dei disturbi legati alle bradiaritmie. La manipolazione dei geni che regolano i canali ionici nel NS potrebbe rappresentare un importante strumento terapeutico. Recentemente ha suscitato molto interesse il biopacemaker di mani-


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polazione dei geni dei canali ionici, mentre il trasferimento di un gene appropriato nel NS (cardiomiociti nativi beta-2 adrenergici o canali pacemaker classici della famiglia HCN) potrebbe essere una possibi-le alternativa(27). Le ricerche sono focalizzate anche sulla generazione di pacemaker biologici che altera-no l’assetto neuro umorale delle cellule pacemaker esistenti o con-vertono i cardiomiociti quiescenti in cellule pacemaking. Pure l’im-piego di pacemaker “biologici” è di estremo interesse. Diversi gruppi di ricerca si stanno concentrando sulla creazione di pacemaker basati sull’impianto di miociti pacemaker derivati dalle cellule staminali o sul trasferimento genico di canali ionici coinvolti nella pacemaking (generatore d’impulsi). Un altro approccio prevede la possibilità di innestare nel miocardio cellule pacemaker che derivano dalla diffe-renziazione delle cellule staminali embrionali umane o ingegnerizzate da cellule staminali mesenchimali. Infine, un’altra possibilità terapeu-tica é il trapianto di cellule con attività pacemaking chiamate unità cellule tandem(13).

Possono geni, cellule staminali e ingegneria tissutale sostituire l’attuale terapia?Dopo quattro decenni dalla pre-sentazione al primo Congresso ANMCO, la SNS stimola sempre nuove sfide, anche perché il NS ha una struttura cellulare e molecolare complessa e la sua funzione richiede una disposizione complicata della propria architettura. Tuttavia nono-stante qualche promettente risulta-to, sono ancora numerosi i limiti dei pacemaker biologici. Ulteriori studi sono necessari per rendere queste nuove strategie una realtà clinica(28). La ricerca, con il miglioramento continuo della tecnologia, promette nuovi progressi per la cura della SNS: sindrome clinica molto comu-ne e importante. ♥

Bibliografia1. Birchfield RI Circulation 1957; 16:202. Slama R Arch Mal Coeur 1969; 62:2973. Barold SS Am J Cardiol 1970; 25:6984. Adelman AG Canad Med Ass J 1969; 100:755. Tabatznik B Circulation 1969 ;40 (Supp III):2006. Lown B Br Heart J 1967; 29:4697. Silverman LF J Thorac Cardovasc Sur1968; 55:648. Esley RM Am J. Med 1971;50:1669. Short DS Brit Heart J 1964; 16:20810. Scardi S, Crepaldi L, Martinoli E, Camerini F. Malattia aritmica atriale caratterizzata da crisi di tachicardia al-ternati con episodi di bradicardia, pro-blemi terapeutici. Atti Primo Congresso Nazionale Scientifico ANMCO Venezia Marzo 1970.11. Braunwald E. The golden age of cardiology In Knoebel SB e Dack J Eds An era in cardiovascular medicine New York, Elsevier, 1991:1-412. Keith A J Anat Physiol 1907; 41:17213. Dobrzynski H Circulation 2007; 115:192114. Scardi S Min Med 1973; 64:10015. Jia Z Arrhythm Elctro Physiol 2001; 4:75316. Baldi N G Ital Card 1977; 7:5917. Lamas GA NEJM 2002; 46:85418. Camerini F G Ital Cardiol 1972; 2:35519. Levine SA Arch Intern Med 1916;7:5320. Camerini F G Ital Cardiol 1973;20: 7021. Baldi N. Nuove frontiere delle arit-mie Padova, Piccin Ed, 197422. Morgera T Boll Soc Ital Cardiol 1976; 2:2723. Fonda F Boll Soc Ital Cardiol 1976; uno: 97324. Sweeney MO Circulation 2003; 107:93225. Knight BP Circulation 2005; 111:4026. Inada K Europace 2013; 5:0527. Rosen MR Cardiovasc Res 2004; 64:1228. Fenske S Circulation 2013; 128:585

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introduzioneNelle istituzioni e nel sistema sanitario nazionale abbondano i tavoli nei quali il dato economicoè perennemente al primo punto dell’ordine del giorno: basti pensare alle necessità innescate dalla spending review e al dibattito estesissimo (ed ai provvedimenti) che ne sono scaturiti. In genere, in questi gruppi di lavoro, si confrontano interventi indirizzati ad aree diverse della medicina (soprattutto in tema di innovazione) con i rispettivi impatti economici. In teoria, si riconosce ovunque che il beneficio clinico (ossia il risultato dei vari interventi espresso come quantità di salute guadagnata) rappresenta il criterio che guida o che dovrebbe guidare l’allocazione delle risorse.

Poi però, in pratica, manca un tavolo clinico che, trasversalmente alle diverse aree della medicina, discuta e metta in competizione tra loro i benefici attesi dai vari interventi; ciò vale soprattutto in tema di nuove tecnologie, nuovi farmaci, nuovi percorsi diagnostico-terapeutici, ecc. Un tavolo in cui la competizione tra trattamenti oncologici, cardiologici, metabolici, ecc. dia luogo ad una sorta di graduatoria di merito ed in cui il merito venga dapprima misurato in termini di quantità di salute e poi indirizzato verso la conseguente ricompensa economica. Pertanto, sul piano metodologico: prima la clinica e poi, di conseguenza, l’economia (e non viceversa) e, in secondo luogo, un solo criterio

ispiratore del processo decisionale anzichè l’attuale frammentazione/molteplicità dei criteri. Tutto ciò ad una condizione: che il dibattito clinico sia impostato con grande onestà intellettuale e, soprattutto, senza difese d’ufficio delle priorità disciplinari; un dibattito tra clinici disposti a definire il grado di maturità (o meno) delle soluzioni terapeutiche disponibili nei settori in cui operano e a sostenere la necessità di nuovi investimenti nell’innovazione, solo se realmente indispensabili in un contesto di risorse limitate. Su questi temi è stato aperto il dibattito “IL TAVOLO CHE NON C’E” di cui si riporta di seguito il rapporto conclusivo dell’incontro tenutosi a Roma il 25 novembre scorso.

Il tavolo che non c’èPer orientare innovazione e investimenti fra aree diverse della medicina

CNR – Roma, 25 novembre 2013

per orientare innovazione e investimenti

fra aree diverse della medicinaIL TAVOLO CHE NON C’E


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PReMeSSe• In termini macroeconomici, occorre considerare che, in un paese come l’Italia che è in situazione di stagnazione economica, occorre dare priorità a interventi che promuovano lo sviluppo economico e una riallocazione delle risorse nella aree dove maggiore è il contributo al benessere individuale e collettivo. A fronte del progressivo invecchiamento della popolazione e della conseguente crescita dei costi assistenziali, solo una dinamica di sviluppo positivo dell’economia può consentire investimenti adeguati per rispondere ai bisogni sanitari tradizionali (assistenza per acuti) ed emergenti (long-term care).• Andrà attentamente valutata la ripartizione prospettica delle risorse all’interno della spesa sanitaria, fra componente dedicata al settore farmaceutico (da sempre iper-regolato e razionalizzato) e a quello dei prodotti medicali e diagnostici (ancora da razionalizzare), rispetto al restante mix di spesa per l’assistenza ospedaliera e territoriale. Si ritiene infatti che innovazione e razionalizzazione possano sinergizzare significativamente nel disegno di nuovi modelli organizzativi e nei processi operativi, con particolare riferimento agli ospedali e al territorio, senza dover imporre ulteriori futuri sacrifici allo sviluppo dell’innovazione in area farmaceutica e tecnologica.

• È altresì prioritario una gestione maggiormente razionale dell’introduzione di nuove tecnologie, che riesca a garantire l’accesso all’innovazione quando si presenti supportata da sufficienti evidenze di efficacia clinica e di razionalità economica, intesa come soddisfacente contributo al miglioramento della salute a fronte di costi aggiuntivi in termini di risorse del sistema sanitario pubblico e delle famiglie. In linea con le migliori esperienze internazionali, l’Italia dovrebbe dotarsi di logiche e strumenti operativi maggiormente in grado di governare l’introduzione delle innovazioni e il loro utilizzo in modo appropriato.

iL FLUSSO dei dATi cOMe PRe-ReQUiSiTO FOndAMenTALe PeR eSeRciTARe UnA GOVeRnAnceLa qualità e la sistematicità dei flussi dei dati sanitari è stata unanimemente riconosciuta come un fondamentale prerequisito per l’attuazione di una governace efficiente.I nodi che andrebbero superati con la massima urgenza, e le relative soluzioni, comprendono:1) attuazione sistematica di procedure di record linkage a livello del singolo paziente, che realizzino il collegamento tra gli archivi già esistenti (es. prescrizione farmaceutica territoriale, diagnostica, specialistica e SDO);

2) facilitazione dell’accesso da parte dei professionisti del SSN e dei ricercatori ai data base amministrativi sopra citati identificando percorsi trasparenti e snelli di accesso ai dati che possano dare adeguata risposta alle esigenze di privacy/riservatezza senza frapporre ostacoli, talora insormontabili, per l’esecuzione delle analisi delle diverse componenti assistenziali derivabili dai data base amministrativi;3) riconoscimento della criticità costituita dalla mancata registrazione elettronica dei trattamenti somministrati a livello di degenza ospedaliera e messa in atto delle misure che colmino questo importante “gap” informativo (es. dose unitaria e/o prescrizioni centralizzate).

Le ATTUALi STORTURe deL SiSTeMA di ReMUneRAZiOne deGLi inTeRVenTi ASSiSTenZiALiSono state riconosciute alcune “storture” dell’attuale sistema di remunerazione degli interventi assistenziali tra cui:1) il ruolo, talora esagerato, costituito dai budget storici i quali oggi rappresentano il criterio prevalente, ma eccessivamente vischioso ai fini della concessione dei budget futuri; questa caratteristica di staticità dei budget impedisce un veloce finanziamento degli interventi di estrema rilevanza clinica ed economica che, a scadenze irregolari

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ma prevedibili, vengono resi disponibili dalla ricerca clinica più avanzata. Tra questi si menzionano, in chiave retrospettiva, la terapia tripla per l’epatite C e, in prospettiva, i nuovi e ancora più efficaci trattamenti per la stessa epatite C (previsti per il 2014) nonché le attese terapie per la malattia di Alzheimer (previste per il 2015-2016);2) la tendenza dei DRG a remunerare in misura uguale ospedalizzazioni e ri-ospedalizzazioni anche quando queste ultime dipendono da insufficiente assistenza nel territorio.

LO STATO deLL’ARTe neLLA MeTOdOLOGiA deGLi STUdi cLinici e ReLATiVe cRiTiciTÀ La panoramica che è scaturita dal convegno è riportata nel Box 1.

LO STATO deLL’ARTe deL SeTTORe ReGOLATORiO e ReLATiVe cRiTiciTÀLa panoramica che è scaturita dal convegno è riportata nel Box 2.

LO STATO deLL’ARTe deLL’innOVAZiOne neLLe PRinciPALe ARee TeRAPeUTicHeLa panoramica che è scaturita dal convegno è riportata nel Box 3.

PROPOSTA eMeRSA dALLA diScUSSiOne inTeR-diSciPLinARe

Il dibattito conferma che non esiste attualmente un tavolo in cui si confrontino le nuove opzioni terapeutiche sviluppate in aree diverse. Si riconosce d’altro lato che il beneficio clinico, o meglio la sua misura, dovrebbe essere il principale determinante che orienta il finanziamento dei nuovi interventi terapeutici.Ciò premesso, e senza disconoscere le difficoltà che derivano dalle terapie che generano un beneficio a lunghissimo termine o che intervengono su indicatori di esito difficili da “esportare” verso modelli trasversali inter-patologia, si è ritenuto di poter proporre il seguente percorso che dichiaramene privilegia le esigenze di pragmatismo e di fattibilità: 1) l’attuale stato della governance, in campo di farmaci e soprattutto in campo di dispositivi medici, non confronta sistematicamente i benefici attesi dagli interventi terapeutici con i costi da sostenere per la loro attuazione esprimendo gli uni e gli altri in termini quantitativi; si ritiene indispensabile che questo rapporto tra i costi e i benefici (o, in altri termini, il rapporto tra il costo e l’efficacia) diventi quanto prima una componente da valutare sistematicamente nell’attuale processo decisionale; il costo per anno di vita guadagnato e il costo per qualità-adjusted life year guadagnato, pur con i noti limiti, sono gli indicatori

più usati che la comunità scientifica internazionale mette oggi a nostra disposizione. il modello NICE, che si basa sui citati indicatori, può essere proposto come base di partenza e quindi come primo strumento da adottare per l’analisi del rapporto costo-efficacia, finalizzando questa fase (da collocare nel 2014-2015) al superamento dell’attuale mancanza di criteri espliciti. Nell’attuale situazione della pratica clinica e gestionale si rischia, altrimenti, di premiare come principale driver del processo decisionale l’insistenza del richiedente (sia esso il clinico, l’industria, o una associazione di pazienti);2) in parallelo si ritiene indispensabile l’inizio di un percorso, verosimilmente complesso, di definizione di un modello di valutazione più evoluto, adattato alle specificità del nostro SSN, condiviso “trasversalmente” dai clinici delle principali aree di intervento terapeutico, e orientato a definire percorsi e costi standard per le principali patologie. A questo proposito, le principali preoccupazioni riguardano la velocità operativa - essendovi purtroppo innumerevoli precedenti in cui alcuni obiettivi, pur virtuosi ed ambiziosi, sono stati sviluppati con lentezza inaccettabile o non sviluppati affatto - e i costi.


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Box 2: STATO DELL’ARTE E CRITICITÀ NEL SETTORE REGOLATORIO

aspetti regolatori nel settore dei farmaci •Per farmaci il cui valore potenziale si spalma in un periodo molto lungo, vanno concepite formule di adaptive

reimbursability che prevedano una tempestiva registrazione e rimborso, con una serie di verifiche e modulazioni del prezzo e rimborso man mano che la documentazione di effectiveness e cost-effectiveness viene raccolta in condizioni di real life.

• Il conditional approval - che potrebbe essere considerato il “cugino” dell’adaptive licensing - si configurerebbe come uno strumento di razionalizzazione per farmaci di particolare efficacia e complessità, utilizzando non tanto i registri, che sono strumenti di appropriatezza, quanto studi di post marketing ben disegnati, che consentano, una volta raccolti i dati dopo 2-3 anni, di riconfermare o ricontrattare il prezzo.

•Molti relatori propongono, sulla carta, la possibilità di disegnare un budget di patologia, collezionando tutta una serie d’informazioni storiche da aggiornare periodicamente, che consenta di valutare l’innovazione puntiforme (sia essa un farmaco, un intervento, un medicale-diagnostico etc. etc.) per gli effetti sull’intero sistema di variabili rappresentate nella patologia. Nei pazienti con più patologie sarà il medico a scegliere qual è la patologia prevalente da affrontare. Una proposta del genere soffre di un problema di fondo: tempi di realizzazione vs. rapida obsolescenza del quadro di riferimento creato.

aspetti regolatori nel settore dei dispositivi medici e della strumentazione hi-tech•Tutto il mondo della strumentazione hi-tech e dei device necessita di un metodo di valutazione e regolamentazione

più maturo rispetto alla situazione attuale e, orientativamente, più simile a quello dei farmaci (registrazione? prezzo contrattato? rimborsabilità prezzo? dispositivo vigilanza? informazione scientifica?), ma che sia comunque in grado di cogliere le specificità che li contraddistingue. Nella definizione del valore della tecnologia vanno previsti gli effetti dei processi di apprendimento, l’incrementalità delle innovazione, i costi di addestramento del personale e la garanzia che le strutture destinatarie della nuova tecnologia abbiano le competenze e la possibilità di sfruttare la tecnologia anche in base a record storici.

Box 1: DISEGNO DEI TRIAL CLINICI

proposte per nuovi criteri d’impostazione e progettazione degli studi clinici•Occorre modificare obiettivi e contenuti della Fase I, incorporando nei trial l’acquisizione di quante più informazioni

possibili, per costruire una Fase II più efficace e ricca di indicazioni per la Fase III (se necessaria, con particolare riferimento all’oncologia).

•Occorre ripensare il disegno dei trial di fase III in modo da renderli più vicini, e quindi generalizzabili, alla vita reale.•Nel disegno dei nuovi trial occorre incorporare quesiti sperimentali che rispondano a quelli che, sempre più

frequentemente, le autorità regolatorie ed i payers pongono alle aziende, in relazione a mercato-prezzo-rimborso e alle problematiche più significative dell’accesso. E’ essenziale che il profilo dei prodotti in sviluppo consideri quindi, oltre agli aspetti di carattere regolatorio (efficacia, sicurezza), gli elementi essenziali che possono condizionare l’accesso per i pazienti.

Sotto il profilo sperimentale, soprattutto in oncologia, bisogna concepire un cambiamento nella strategia d’impostazione delle sperimentazioni, in quanto in molti casi la disponibilità di studi molto convincenti di Fase II, nonché la rapida obsolescenza nell’individuazione dei comparator, rende talora potenzialmente anacronistico l’attuale obbligo di realizzare di studi di Fase III; una dimostrazione clinica di pari rilevanza scientifica potrebbe oggi essere conseguita con disegni adattativi di sperimentazione o migliorando la già vigente gestione del monitoraggio post-approval basato sui registri nazionali.

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Box 3: SPECIFICITÀ EMERSE NELLE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE RIGUARDANTI SPECIFICHE PATOLOGIE

area cardiometabolicaL’attuale ricerca cardiologica svolta in Italia sugli outliers trova un significativo punto d’incontro con i presupposti della

terapia personalizzata che emerge in oncologia.Il paziente pre-diabetico e diabetico è sempre più un paziente multi-disciplinare, che richiede quindi un approccio di prevenzione

e terapia integrato; il vero outcome non è la prevenzione del diabete ma la prevenzione delle complicanze micro e macro.In aree mature della medicina, come alcune aree cardiovascolari come l’ipertensione, occorre un tavolo della compliance

e dell’aderenza terapeutica che, per generare risorse, utilizzi al meglio gli interventi terapeutici disponibili; anche perché, se utilizzati solo al 50%, è difficile stabilire il loro reale valore nella real life.Una considerazione di fondo riguarda infine l’estrema difficoltà di calcolare il beneficio in condizioni cliniche quali ipertensione,

diabete e dislipidemia, nelle quali l’evidenza dei trial è limitata a pochi anni, mentre i pazienti si trattano per aspettative di vita di 20-30 anni (estrapolando i dati). Per colmare il gap si dovrebbe idealmente valutare il beneficio della terapia a lungo termine come capacità di prevenire o ritardare la progressione del danno d’organo asintomatico: cosa non facile per i limiti delle misure attualmente disponibili. Quanto sopra va tenuto ben presente in quanto riduce il valore predittivo delle valutazioni che si fanno oggigiorno, inevitabilmente basate su approssimazioni ed inferenze. Riconoscere questo grosso limite è importante per individuare soluzioni future: l’argomento è all’ordine del giorno nell’attuale ricerca clinica cardiovascolare.

area neurologicaIn neurologia il principale problema per le malattie croniche, come l’Alzheimer, è il lungo tempo d’incubazione e il fatto che

quando si manifesta il sintomo non ci sono più aree di recupero sul piano terapeutico. Quindi si tratta di definire sistemi che possano diagnosticare ed aggredire il processo patogenetico non appena scoperti i primi sintomi della malattia, selezionando i pazienti ad alto rischio con un sistema di diagnosi a step di raffinatezza e costo crescente, come in una struttura piramidale, per evitare spreco di risorse.Sempre nella neurologia, nella progettazione dei trial, occorrerà verificare l’efficacia dei farmaci con disegni che tengano

conto del reale sviluppo della patologia nel tempo. Ad es. nella sclerosi multipla un immunomodulante dal profilo farmacologico impegnativo, va studiato tenendo conto non solo delle fasi di somministrazione, ma occorre prevedere una verifica anche per quello che succede al paziente nelle fasi di sospensione (effetti rebound). Quindi il trial va dimensionato sul decorso più probabile della malattia, in base alle informazioni attualmente disponibili.

area epatologica Entro 12-15 mesi si renderanno disponibili nuovi trattamenti per l’epatite C dotati di efficacia notevolmente superiore

a quella attuale e capaci di consentire ipotesi, impensabili solo pochi anni fa, di eradicazione della malattia. I costi da sostenere in questo campo negli anni a venire appaiono ingentissimi, il che sottolinea l’esigenza di superare le scelte storiche basate essenzialmente su criteri qualitativi e di mettere in atto nuove modalità decisionali capaci di considerare la “quantità” di beneficio prodotto (quanto meno per il paziente “tipico” o base-case) rispetto ai costi aggiuntivi.

area oncologicaIl carico assistenziale e di costi per il SSN sarà sempre più rappresentato, non tanto dai pazienti che guariscono, ma dai

pazienti oncologici cronici, che assorbiranno, in funzione della più lunga sopravvivenza, risorse crescenti in termini di farmaco-terapia, accertamenti diagnostici, assistenza ospedaliera e domiciliare.Il settore è caratterizzato dalla proposta di nuove e sempre più costose soluzioni terapeutiche, che si presentano al clinico

sotto forma di combinazioni di farmaci, in “evoluzione caleidoscopica” (… “continua evoluzione del comparator ideale”) e in rapida obsolescenza.Il farmaco andrà valutato in futuro non solo come “individuo terapeutico” ma anche come parte di un complesso processo

di cura o strategia terapeutica. In questo contesto, un eventuale effetto del farmaco che determini la riduzione del volume di un tumore (anche in assenza di un impatto sulla OS) può rappresentare un valore apprezzabile se lo rende operabile e/o prepara la strada a successivi più efficaci interventi terapeutici.Per le modifiche suggerite dall’esperienze sperimentali svolte dagli oncologi, in tema di strategia di impostazione dei trial

di Fase I, II e III, v. Box 1.


F O R U M

Redatto e approvato da:

Giuliano BuzzettiSegretario Consulta Cardiovascolare, Milano; Segretario Gruppo 2003, Milano

Americo CicchettiDipartimento di Scienze dell’Economia e della Gestione Aziendale - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Filippo de BraudDirettore Dipartimento Oncologia Medica, Primario Divisione Oncologia Medica I – Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Maurizio de CiccoVice Presidente Farmindustria, Roma

Mauro De RosaPresidente SIFACT - Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia, Milano

Giovanni FattoreDirettore Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Public & CERGAS - Università Bocconi, Milano

Eleuterio FerranniniDipartimento di Medicina InternaUniversità degli Studi di Pisa

Antonio GasbarriniProfessore ordinario di Gastroenterologia, Policlinico Gemelli - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Gian Franco GensiniPresidente Società Italiana Telemedicina e Sanità Elettronica, FirenzeVice Presidente 1° Sezione del Consiglio Superiore di Sanità, Roma

Aldo Pietro MaggioniCentro Studi ANMCO - Fondazione “per il Tuo cuore” HCF-ONLUS, Firenze

Giuseppe ManciaProfessore Emerito di Medicina, Università Milano BicoccaIRCSS Istituto Auxologico Italiano, Milano

Andrea MessoriDirigente Farmacista, Unità di HTA, Area Vasta Toscana Centro, Firenze

Paolo Maria RossiniDipartimento di Geriatria, Neuroscienze e Ortopedia - Istituto di Neurologia Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma

Giovanna ScroccaroDirigente Servizio Farmaceutico Regione Veneto, Direzione Attuazione Programmazione Sanitaria, Venezia

20 dicembre 2013

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V i A G G i O i n T O R n O A L c U O R e

La nascita dell’epistemologia e il fiorire delle università furono il motore intellettuale del

progresso scientifico che caratterizzò il XVI secolo. Questa nuova era portò le scienze naturali e la medicina, sotto il principio generale del revisionismo critico, in parallelo alla Riforma Luterana, a contemplare l’universo sotto un’ottica meccanicista.La Scuola medica patavina, in particolare, fu un centro di idee innovatrici. Molti testi consistevano ancora, principalmente, in un compendio delle malattie di tutte le parti del corpo secondo il classico ordinamento a capite ad calcem (dalla testa ai piedi), ma, a partire dal XVI sec., a Padova e in altre università, le lezioni canoniche iniziano a essere ampiamente integrate, e in alcuni casi sostituite, da una forma di insegnamento concentrato sugli aspetti pratici. Giovanni Battista da Monte (1498 - 1551) fu uno dei primi a praticare l’insegnamento clinico al letto del malato. Padova era anche, da tempo, un centro fiorente di studi anatomici, data l’assenza nella Repubblica Veneta di divieti alle

autopsie, anche se poi la Chiesa, con le Bolle Papali De cadaverum sectione di Sisto IV e Clemente VII risolverà tutti gli impedimenti alla dissezione umana. Nel corso del ‘500 nelle sedi universitarie europee si iniziò a installare teatri lignei destinati alle lectio di anatomia, prima temporanei, poi permanenti (a Padova nel 1594, a Leida nel 1597). Potevano essere utilizzati solo cadaveri di condannati a morte, di preferenza impiccati; per la penuria di corpi utilizzabili, nel 1561 una revisione degli statuti bolognesi consente l’uso di cadaveri provenienti dai sobborghi circostanti, precisando che cives honesti non sint e nel 1569 la congregazione dei deputati romani

super regimento Gymnasii sollecita con un decreto i medici a utilizzare per le anatomie pubbliche di preferenza i corpi di Ebrei o di altri infedeli.Si inaugura nel ‘500 l’epoca dei grandi anatomisti. La rapida circolazione delle opere di Galeno, innanzi tutto del De anatomicis administrationibus, tradotto da Demetrio Calcondila e pubblicato a Bologna nel 1529, costituisce certamente un momento di svolta. In seguito, in ogni testo anatomico si assiste a una straordinaria proliferazione di citazioni tratte direttamente da questo testo a discapito degli altri autori antichi e moderni. Nella prima metà del secolo, alla Facoltà di Medicina di Parigi insegnano Johann Guinter von Andernach e Jacques Dubois (Jacobus Sylvius, 1478 - 1555). Nel 1536 il primo pubblica a Basilea l’Institutionum anatomicarum secundum Galeni sententiam, con l’obiettivo di rendere l’anatomia galenica direttamente accessibile agli studenti. Dichiarando di imitare pedissequamente Galeno (nulla è asserito [nel libro] che Egli non

Piccola Storia della Medicina cardiovascolare

Il Cuore nel primo Cinquecentodi mauriZio Giuseppe abriGnani

Il Giardino dei Semplici di Firenze, 1545



abbia visto), Guinter abdica a ogni volontà di revisione degli assunti contenuti nel testo canonico. I medesimi obiettivi sono perseguiti da Dubois con la pubblicazione di un compendio di anatomofisiologia (In Hippocratis et Galeni physiologiae partem anatomicam isagogae, 1542). Anche l’anatomista spagnolo Andrés de Laguna descrive la sua Anatomica methodus seu de sectione humani corporis contemplatio, pubblicata a Parigi nel 1535, come un trattato in cui non è esposto nulla che non possa essere provato dall’autorità di Ippocrate e Galeno. Tuttavia il panorama non è così desolante; è possibile reperire alcuni elementi che preludono alla critica del paradigma anatomo-fisiologico galenico (fisiologia e anatomia per molti aspetti non erano completamente distinte). Un autore critico nei confronti dell’autorità degli antichi è Niccolò Massa, medico veneziano e docente a Padova, che nel 1536 pubblica il Liber introductorius anatomiae insistendo su un metodo d’indagine basato sull’osservazione empirica e la percezione sensoriale: la vista e il tatto costituiscono gli strumenti essenziali del processo conoscitivo e sono, in contrapposizione alle hominum auctoritates, gli unici garanti della verità. Nel 1517 Johann Schott, editore del testo chirurgico Feldtbuch der Wundtartzney di Hans Gerssdorff, decide di inserirvi due fogli volanti che illustrano le parti interne del corpo umano. Materiale illustrativo atto a facilitare la comprensione delle descrizioni testuali è usato anche da Johannes Dryander, medico di Marburgo, nelle Anatomiae (1537),

da Charles Estienne nel De dissectione partium corporis humani (1545) e da Walter H. Ryff nell’Omnium humani corporis partium descriptio seu ut vocant Anathomia (1541), una sorta di atlante anatomico costituito da una serie di illustrazioni dotate di una brevissima legenda esplicativa, pubblicato per l’«uomo comune» (gemeine Mann) e destinato a un discreto successo. Dal 1538 appare infine, nella Germania riformata, una serie di fogli volanti a stampa in cui è rappresentata l’anatomia del corpo umano, costituiti da figure a colori, circondate da un breve testo, formate da più lembi di carta sovrapposti che sollevati rivelano le parti interne del corpo umano. Questo curioso artefatto tipografico ha uno straordinario successo commerciale. Gli acquirenti non sono solo studenti di medicina, chirurghi, barbieri e ciarlatani, ma anche settori più ampi del tessuto sociale, un pubblico popolare, che certamente non conosce il latino e che apprende attraverso le immagini.La prima metà del XVI sec. è dunque cruciale per la storia dell’anatomia sotto molti aspetti: per l’affrancamento progressivo dalle antiche autorità; per la regolarizzazione della pratica della dissezione; per l’affermazione di un metodo di ricerca basato soprattutto sull’osservazione diretta; per lo sviluppo di una cultura visiva che investe tanto il mondo della medicina, quanto quello dell’editoria e delle belle arti. L’anatomia nel Cinquecento esce quindi dalle aule e diventa una disciplina che si svolge per molti aspetti nella sfera pubblica.

Più che un sapere utile, essa assume un senso più generalmente culturale. È lo strumento che consente di conoscere il proprio corpo come mezzo attraverso cui riconoscere l’opera del Creatore, può dare ragguagli sui misteri della vita e della morte, è infine un invito alla riflessione sulla condizione umana sottolineando la caducità dell’uomo, una sorta di memento mori. L’antico apoftegma nosce te ipsum, a partire da ora e a lungo sarà costantemente associato all’anatomia. Lo si trova intercalato nelle prefazioni di quasi tutti i trattati d’anatomia, inscritto nei frontespizi, cesellato nell’architettura dei teatri anatomici.Nel corso del secolo ci si confrontò su vari aspetti riguardanti il cuore. Specialmente nell’ambito della fisiologia cardiovascolare, le differenze tra la dottrina aristotelica e quella galenica in merito a questioni quali il primato del cuore, la natura del polso arterioso e le sue relazioni con il movimento cardiaco, se le arterie siano realmente separate dalle vene, se il cuore sia diviso dai setti in modo tale che i fluidi venosi e arteriosi fossero distinti e se il setto sia il sito di scambi tra pneuma e sangue, hanno ingenerato aspre dispute. La conformazione generale del cuore fetale e la presenza del forame ovale e del dotto di Botallo furono descritti dal ferrarese Arcangelo Piccolimini (1526 - 1586) e a Milano da Leone Giambattista Carcano (1562), mentre Guillame de Baillou, discutendo sulle palpitazioni nel suo trattato Consiliorum Medicinalum affermava che erano una manifestazione dell’effusione pericardica. Ma il

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cuore continuò a essere considerato la sede di tutte le emozioni. Scriveva ancora nel 1535 Andrea de Laguna «Se veramente dal cuore soltanto originano ira, paura, terrore e tristezza; se da esso soltanto scaturiscono vergogna, delizia e gioia, perché dovrei dire di più?». Tuttavia, le discussioni mediche e le ricerche anatomiche sul cuore e sul sangue condotte in molte università italiane nel ‘500 sono state alla base degli importanti sviluppi nel campo della fisiologia avvenuti nel secolo successivo. Molti medici rinascimentali sostenevano di essere dei riformatori, ma la maggior parte di essi sopravvalutava l’entità dei loro apporti personali e dei cambiamenti intervenuti. I presunti poteri delle streghe e la possibilità che le malattie fossero causate dai demoni erano ancora considerati argomenti seri dal punto di vista scientifico. Si cominciò comunque a prestare maggiore attenzione al paziente come individuo. La diagnosi di solito era formulata attraverso le domande poste al malato (le Epidemiae ippocratiche e il racconto trionfalistico dei propri casi contenuto nel De prognosis di Galeno incoraggiarono lo sviluppo dell’anamnesi), l’esame del polso e l’ispezione del paziente (vestito). Un importante cambiamento nella diagnosi fu il declino dell’uroscopia, che da strumento medico essenziale divenne un metodo usato solo dai ciarlatani. Per la terapia i medici del Rinascimento ricorrevano ai tre strumenti tradizionali della dieta, dei farmaci e della chirurgia. L’istituzione di una serie di cattedre universitarie dei cosiddetti semplici (a Padova

nel 1533, a Ferrara nel 1543) e la fondazione di orti botanici (a Pisa nel 1544, a Padova e Firenze nel 1545) ha introdotto lo studio diretto delle piante medicinali (rimedi semplici). Insigni professori hanno dato un importante contributo a questo campo: negli anni Quaranta, Antonio Musa Brasavola (1500 - 1550) attirava numerosi studenti a Ferrara, mentre un decennio dopo, a Montpellier, Guillaume Rondelet (1507 - 1566) guidava gli allievi in escursioni botaniche. La medicina dei semplici in fondo era il risultato di esperienze di secoli, in cui spesso magia e botanica si confondevano, ma la maggior parte dei medicinali era ancora derivata dalle piante. Tra le richieste di riforma della medicina vi era anche l’esortazione, anziché limitarsi ad acquistare gli ingredienti già preparati dai farmacisti, a basarsi su una conoscenza diretta delle piante medicinali (quelle cui si riferivano gli antichi, quelle locali e quelle provenienti da regioni del mondo sino ad allora sconosciute). Due esempi significativi in questo senso sono le notizie raccolte da Prospero Alpino sui medicinali in uso nell’Egitto del tempo (De plantis Aegypti liber) e l’elenco delle piante medicinali originarie della Nuova Spagna compilato da Francisco Hernandez, tra cui quella che ha avuto maggior diffusione è stata probabilmente il guaiaco legno, ritenuto in grado di curare il morbo gallico, mentre, fra le piante non commestibili provenienti dal nuovo mondo, quella che a lungo termine ha avuto l’impatto maggiore sulla salute degli Europei è stata

presumibilmente il tabacco, di cui Jean Nicot, ambasciatore francese in Portogallo che lo importò e coltivò (non a caso la nicotina prende ora il suo nome) e Nicolas Monardes descrissero le virtù medicinali. Le autorità si preoccupavano della purezza dei farmaci, tanto che varie città tedesche (come Norimberga nel 1564) pubblicano una farmacopea ufficiale. Sembra peraltro probabile che la maggior parte dei medici facesse affidamento su una gamma ristretta di rimedi, in larga misura costituiti da purganti. Inoltre, non solo gli empirici ma anche alcuni medici d’élite tendevano ad usare rimedi segreti di loro invenzione. È dell’inizio del secolo l’esplosione di popolarità della Teriaca, rimedio universale già conosciuto dai tempi di Mitridate, e perfezionato da Andromaco, medico di Nerone, che lo elaborò aggiungendovi carne di vipera (la parola deriva dal vocabolo greco therion, serpente). La sua preparazione è un vero e proprio rito e a Venezia è fatta esponendo al pubblico per tre giorni le varie sostanze, affinché tutti possano rendersi conto della loro genuinità, in una sfarzosa cerimonia, alla presenza delle più alte autorità della Serenissima e del Protomedico. La Teriaca ha attraversato la storia per giungere fino agli albori dell’epoca moderna. Verrà preparata a Bologna fino al 1796, a Venezia presso la spezieria Testa d’oro fino al 1850, mentre l’ultima preparazione documentata è avvenuta a Napoli nel 1906. Con l’avvento del Rinascimento, l’alchimia iniziò a diventare parte integrante



della farmacopea. L’innovazione più significativa nel campo farmacologico è stata probabilmente la diffusione dei rimedi paracelsiani (ossia preparati con procedimenti alchemici a base minerale). Da ricordare anche i consigli igienici sull’esercizio fisico come terapia di Girolamo Mercuriale nel De arte gymnastica (Roma, 1569).La chirurgia si era affermata come disciplina autonoma con una sua letteratura specializzata. Alcuni chirurghi avevano conseguito un titolo universitario (in Italia chirurghi maggiori, in veste lunga, in Francia cerusici), ma i barbieri chirurghi, la cui formazione avveniva attraverso un tirocinio, avevano ancora uno status inferiore nella gerarchia medica. Nel ‘500 l’assenza di mezzi adeguati per controllare le infezioni, il dolore e le emorragie limitavano gravemente il raggio d’azione della chirurgia, che consisteva nel trattamento, in

genere efficace, di lesioni non mortali attraverso medicazioni interne o esterne, suturazioni, bendaggi o contenzioni di fratture (tecniche più invasive di solito erano adottate solo per eliminare le ernie o per estrarre i calcoli vescicali). Nel XVI sec. alcuni autori cercarono di migliorare il livello teorico-pratico della disciplina. Frutto di questi sforzi sono stati l’esauriente manuale del parigino Jean Tagault (Institutiones chirurgicae, 1543), la Chirurgie Française, una compilazione di traduzioni e di commentari su testi antichi del chirurgo di Lione Jacques Dalechamps (1573) e il De chirurgia (1555) di Konrad von Gesner, umanista di cultura enciclopedica, che mirava a introdurre nei territori tedeschi le migliori opere antiche e moderne di chirurgia. Nel ‘500 opera Parè, uno dei fondatori della Chirurgia moderna. Figlio di un

povero artigiano, comincia la carriera come apprendista barbiere e prende parte alle campagne d’Italia dal 1536 al 1542. Il suo genio e la sua bravura lo conducono alla carica di chirurgo di quattro re di Francia: Enrico II, Francesco II, Carlo IX ed Enrico III. Egli è spesso stato considerato un esempio di abilità pratica contrapposta alla cultura puramente accademica. Ignorante di latino e greco, diede importanza estrema all’anatomia e alle dissezioni e scrisse tutta la sua opera in francese. Le illustrazioni di strumenti chirurgici di cui correda i suoi scritti (Trattato sulle ferite di archibugio e da armi da fuoco, 1545; Anatomia universale del corpo umano, 1561) rappresentano la continuazione di una tradizione preesistente, ma riflettono anche chiaramente il fiorente sviluppo tecnico ed economico dell’artigianato del metallo. Introduce il raffreddamento, ma anche oppio e giusquiamo, come tecniche anestesiologiche e pratica la legatura delle arterie nelle amputazioni al posto del ferro rovente. Per la pratica di suturare le ferite viene a lungo osteggiato dai colleghi che lo scherniscono chiamandolo sartina. Mentre seguiva una campagna in Piemonte, non avendo più olio bollente da mettere sulle gambe amputate o sulle ferite da arma da fuoco, metodo proposto dal Giovanni Da Vigo nel suo Practica copiosa, un norcino, sulla scorta di quanto pubblicato da Bartolomeo Maggi, gli consiglia di usare l’olio di rosa (che contiene fenolo, un blando disinfettante); con grande meraviglia si rese conto che i malati trattati con questo guarivano meglio.

Ambroise Parè (1510 - 1590)

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In molte città italiane, come Milano, vennero ristrutturati gli Uffici di Sanità, cui erano demandati diversi compiti, dal controllo degli alimenti alle verifiche delle condizioni igieniche delle abitazioni e dei luoghi pubblici, dallo smaltimento dei rifiuti al controllo dei venditori ambulanti, dei viaggiatori, degli accattoni e delle prostitute. Vengono costituiti posti di guardia alle frontiere per tenere

sotto osservazione le epidemie, tra le quali un posto di rilievo è occupato dalla sifilide, per cui in Europa moriranno circa 20 milioni di persone. La massima estensione della malattia fu nel 1495, durante l’assedio di Napoli da parte dell’esercito francese di Carlo VIII. Le prostitute francesi propagarono la malattia tra gli eserciti mercenari, dando origine alla misteriosa piaga chiamata mal

franzoso o morbo gallico (per i tedeschi frantzozen pocken, per gli inglesi french disease), ma denominata dai francesi per ripicca mal Napolitain o mal Italien. D’altra parte, per i portoghesi era mal de Castilla, per i popoli asiatici mal dei Turchi, per i turchi mal dei cristiani; per i polacchi mal dei tedeschi e per i russi mal dei polacchi… Fu Fracastoro, medico veronese, filosofo e poeta a coniare il termine sifilide, dal mito del pastorello Sifilo, punito da Apollo con ulcere e pustole. Fracastoro pubblica il De contagione et contagiosis morbis et curatione (1546), in cui, per la prima volta, in una rudimentale anticipazione della teoria microbica, attribuisce l’origine delle malattie contagiose a seminaria morbis, semi invisibili, che considerava entità occulte, non percepibili dai sensi, rifacendosi sia agli atomisti antichi conosciuti attraverso Lucrezio, sia ad alcuni occasionali accenni di Galeno. L’attenzione si andava focalizzando sulle modalità concrete di trasmissione della malattia. In alcuni trattati, a cavallo tra il XV e il XVI sec., si menziona il termine piuttosto vago di contagio. Negli scritti medici e profani era stato ben presto riconosciuto che il rapporto sessuale costituiva il principale mezzo di trasmissione del morbo gallico. Tuttavia continuavano a coesistere varie spiegazioni alternative: veleni trasmessi dal rapporto con un lebbroso o una donna mestruata, fattori astrologici, squilibri umorali o temperamentali del paziente, e così via. Una caratteristica del pensiero medico del XVI sec. era, infatti, che si combinassero fra di loro una pluralità di teorie e di livelli di spiegazione.

Gerolamo Fracastoro (1476 - 1553), Tiziano, National Gallery, Londra



Vi era una forte resistenza al ricovero negli Ospedali, percepiti non a torto più come un’anticamera della morte che un luogo di cura (una relazione di Bernardino Cirillo, governatore dell’Ospedale Santo Spirito di Roma, riporta che nell’anno 1549 su 10.000 ricoverati i decessi furono 9.028, in quanto denutriti, mal curati, mal assistiti o ricoverati troppo tardi). Un notevole contributo alla riforma dell’assistenza ospedaliera venne da San Giovanni di Dio, portoghese (1495-1550), fondatore degli ospedali dei Fatebenefratelli e da Camillo de Lellis (1550-1614), soldato di ventura convertito, antesignano della Croce Rossa. Si tende a creare ospedali maggiori per malati suscettibili di guarigione e ospedali minori per malati cronici. Nel 1584 l’arcivescovo di Milano, Carlo Borromeo, fonda l’Hospitale de Convalescenti (per assicurare una “riabilitazione” dopo la dimissione dall’Ospedale Maggiore), dieci anni dopo affidato alla congregazione dei Fatebenefratelli, che darà il nome all’attuale ospedale.Numerosi trattati e opuscoli editi nel ‘500 non sono in genere che rifacimenti di classici, scritti in grado di offrire consigli pratici, con l’aggiunta delle novità provenienti dalle Indie e della descrizione di nuove malattie come il morbo gallico. Venezia, Basilea, Lione e Parigi furono i principali centri dell’attività editoriale medica e verso la metà del secolo esistevano reti commerciali per la distribuzione dei libri in tutta Europa. In questo periodo fanno la loro comparsa alcuni nuovi generi di letteratura scientifica. Si assiste al progressivo uso dei manuali per

l’insegnamento, come l’Universa Medicina di Jean François Fernel (1497-1558), che sembra acquistasse alla fine del secolo lo status di manuale standard del galenismo moderno. Fernel, al quale si deve anche il termine malattia venerea, nel trattato De abditis rerum causis sosteneva che degli spiriti celesti, di origine divina, che defluivano nel corpo umano, fossero all’origine di tutte le funzioni vitali e, in certi casi, potessero produrre un’affezione più grave dei fenomeni morbosi causati dagli squilibri umorali. Alcuni editori pubblicano ampie antologie tratte da tutte le opere disponibili su argomenti specialistici (una di queste, dedicata alle acque termali, apparve nel 1554). Alcuni medici scelgono la forma dialogica, che consentiva di presentare differenti punti di vista in modo elegante e colloquiale. Divengono popolari le raccolte di lettere di medici insigni in seguito alla pubblicazione nel 1521 delle Epistolae medicinales di Giovanni Manardi (1462-1536). In alcuni casi, la forma epistolare era utilizzata come strumento per far circolare opinioni su controversie correnti, o per comunicare rilevanti esperienze scientifiche. Continuano le raccolte di observationes, che descrivono i casi clinici incontrati e raccontano spesso in modo assai vivido esperienze personali, come quelli del chirurgo inglese William Clowes, del medico olandese Pieter Van Foreest e dell’eclettico matematico e fisico italiano Gerolamo Cardano, che documentò l’uso di primordiali trasfusioni «Ci sono persone che sperano di poter scambiare il sangue, a mezzo di

due cannule, con un giovane di buoni costumi…». Si può rilevare l’uso invalso nel Rinascimento di includere i ritratti dell’autore nelle edizioni delle loro opere. La sostituzione del latino col volgare prosegue con rinnovato vigore dopo l’introduzione della stampa, specie in Germania e in Francia, con le traduzioni di alcune opere greche o medievali e i testi di illustri contemporanei, rivolti a professionisti pratici che avevano una scarsa padronanza del latino e a profani (ovviamente, la cerchia popolare di lettori che usufruiva della letteratura medica in volgare era circoscritta ai gruppi alfabetizzati della società, ceti relativamente abbienti). La medicina prende così parte al processo di divulgazione, interazione tra categorie, e integrazione di tecniche e di mestieri, tipico della cultura scientifica rinascimentale. I lettori del XVI sec. erano accomunati dal gusto per il meraviglioso combinato alla ricerca di utilità pratica. Un esempio di opera enciclopedica di questo tipo è la Magia naturalis (1560) di Giambattista Della Porta (1535-1615) che includeva anche una sezione dedicata ai rimedi medicinali. Paracelso, medico, naturalista e filosofo, fu il personaggio più emblematico e controverso dell’epoca. Polemico verso la medicina ippocratica e galenica (c’e’ molto più sapere nei miei lacci), fu soprannominato anche Lutero dei medici perché a Basilea, nel 1527, bruciò simbolicamente le opere della tradizione classica. Rivalutò il metodo empirico «Non dobbiamo seguire gli insegnamenti dei vecchi maestri, bensì

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l’osservazione della natura, confermata da una grande pratica ed esperienza». Questa posizione gli valse il rigetto dei medici tedeschi e in genere della storiografia ufficiale, collocandolo in un campo più prossimo all’alchimia e alla magia che alla medicina. Immaginava l’esistenza di arcana o mysteria, concentrati negli astri a costituire un’unica essenza, origine di tutti i fenomeni naturali. Scrive inoltre che nessun organismo come tale può essere ammalato perché la natura è di per sé perfezione e che pertanto l’origine delle malattie è un agente esterno che chiama ens. Diede vita ad una nuova disciplina, la iatrochimica, basata sulla reintegrazione degli identici individuati nei minerali o vegetali che esprimevano le stesse influenze astrali (similia similibus curantur). Praticò l’alchimia, nuova e sospetta procedura di produrre farmaci attraverso tecniche di trasformazione delle sostanze naturali (venenum dosit solo facit). Gli elementi chimici che considerava alla base dell’universo erano il sale, lo zolfo e il mercurio. Alla base delle malattie c’èra un’alterazione della loro chimica. Mescolando acido solforico con alcool caldo, ottiene l’etere solforico che, inalato, produce un profondo sonno. Questa scoperta, persa negli archivi di Norimberga, precede di circa tre secoli la comparsa delle moderne tecniche di anestesia. Utilizzò anche il Laudano per lenire i dolori e altri composti chimici come l’antimonio e arsenico, e in particolare il Lilium Paracelsi con stagno, rame, ferro e antimonio. Introdusse l’analisi chimica dell’urina e, affermando che il buon medico è la prima medicina, il concetto di placebo. ♥

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, detto Paracelso, (soprannome autoproclamato in quanto “superiore a Celso stesso”), (1493 - 1541)



Quando Philip Roth decise che “fare di più non

significa fare meglio”di marco bobbio

Herman, il padre dello scrittore Philip, aveva 86 anni quando «la paralisi

si manifestò di punto in bianco, il giorno dopo aver volato a West Palm Beach per trascorrere i mesi invernali... La mattina dopo, guardandosi allo specchio del bagno, vide che metà del suo viso non era più sua. L’uomo che il giorno prima assomigliava a lui, ora non assomigliava più a nessuno: la palpebra inferiore dell’occhio danneggiato faceva una borsa che rivelava l’interno della cavità oculare,

la guancia da quel lato era floscia e senza vita, come se sotto la pelle fosse stato tolto l’osso e le labbra non erano più dritte, ma tirate giù diagonalmente attraverso il viso. Con la mano rimise la guancia destra dove l’aveva lasciata la sera prima, tenendovela finché non ebbe terminato di contare fino a dieci. Ripeté l’operazione diverse volte quel mattino, ma quando lasciava la pelle della guancia, questa non rimaneva proprio a posto». Comincia con questi sintomi la storia del rapporto tra un padre, vedovo da 7 anni,

volitivo, tenace («Sono fatto così, mi importa della gente, non mi piace procrastinare», «Non ho mai detto mi arrendo») e un figlio scrittore di successo, con una spiccata sensibilità a osservare e descrivere la natura umana; una storia raccontata in un romanzo autobiografico (Patrimonio. Una storia vera. Einaudi Torino, 2007). Tra loro un tumore alla base del cervello e la decisione se affrontare l’intervento chirurgico. Fare di più sarà la soluzione migliore per Herman? Herman si presenta con Philip da un famoso neurochirurgo

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(«Un tipo alla buona, grassotto, tra i 40 e i 45 anni, gentile e molto amabile») con una lista di domande: Uno: qual’è la procedura? Due: ricrescerà? Tre: l’intervento è doloroso? Quattro: quanto dura? Cinque: dovrò imparare di nuovo a camminare? «C’erano altre cinque domande scritte sul pezzo di carta, ma anche mio padre aveva sentito abbastanza». Tornando a casa in macchina Philip riflette: «Mio padre incassò senza batter ciglio, meglio di quanto feci io. Otto o dieci ore di intervento, poi cinque o sei giorni di degenza, e alla fine come sarebbe uscito? Dopo l’infanzia impoverita e l’istruzione limitata, dopo il fallimento della calzoleria e della ditta di cibi congelati, dopo la lotta per un posto direttivo, dopo la morte prematura di tante persone care, dopo tutte le difficoltà che aveva superato e alle quali era sopravvissuto senza amareggiarsi, abbattersi o disperarsi, otto o dieci ore di operazioni al cervello non era chiedere troppo? Non c’è un limite? La riposta è sì, sì, assolutamente, sì alla millesima potenza; questo era chiedere troppo. A ‘non c’è un limite?’ però la riposta è no». Philip ripensa anche all’esperienza del nonno rimasto paralizzato da un ictus all’inizio degli anni ‘40. «Quando sarebbe toccato a lui diventare vecchio - mi disse parecchie volte mio padre - non voglio fare la sua fine. Non voglio rimanere là disteso. Questa è la mia paura più grande.» Un secondo neurochirurgo («un elegante straniero, cinquantenne con gli occhi neri, virilmente bello nella schietta maniera di Picasso,

al quale somigliava») prospetta un intervento di 10 - 12 ore o addirittura svolto in due fasi successive. Philip, telefonando al fratello, esprime le sue perplessità: «Speriamo di non fare tutto questo, tanto per fare qualcosa. Ogni tanto mi viene questo dubbio». Attraverso il palato viene eseguita a Herman una dolorosissima biopsia, che lo scombussolerà per parecchi giorni. Il neurochirurgo gli spiega che si tratta di un tipo di tumore estremamente raro, benigno, ma invulnerabile alle radiazioni. Quando mio padre finalmente parve ricordarsi della presenza del neurochirurgo, alzò gli occhi e gli disse: «Bé, dottore, ho un mucchio di gente che mi aspetta dall’altra parte». Il tumore è a un punto critico, aggiunse il chirurgo, è prevedile che entro un anno abbia gravi disturbi. Di che genere? Forse inghiottire. Questo, naturalmente evocò un quadro terribile, ma non molto peggiore di quello rappresentato dal suo ricupero dopo non una, ma due operazioni alla testa di otto ore l’una. Ci dovremo ripensare, dissi io. Ci stringemmo la mano, ma mentre se ne andava, il dottore si voltò indietro per ricordarci gentilmente una cosa «Signor Roth, se dovesse accadere qualcosa, potrebbe essere troppo tardi per aiutarla». Alla sera Philip telefona al fratello soffermandosi su due questioni: ormai è chiaro che non c’è più niente da fare e, giudicando da come sta soffrendo per la biopsia, è fuori discussione pensare di sottoporlo a due operazioni. In realtà il vero problema di Herman è la cataratta che lo limita nell’attività di tutti i giorni: «Quando mi avranno

rimesso a posto questo maledetto occhio! Se ci vedessi, potrei andare in banca, potrei andare dal dentista, non avrei bisogno di nessuno». «Passò quasi un anno prima che cominciasse, tutt’a un tratto, a perdere l’equilibrio. Intanto gli avevano tolto la cataratta, restituendo al suo occhio sinistro una vista quasi perfetta. Lui e Lil erano andati in Florida per i soliti quattro mesi». Cominciò ad avere mal di testa ogni giorno. Una sera quando si alzò per andare in bagno perse l’equilibrio e cadde, ma se la cavò con qualche contusione alle costole. Philip affrontò il discorso del testamento biologico che lui firmò senza scomporsi. Arrivò il momento che anche camminare per casa con il bastone a quattro punte era decisamente pericoloso e qualche tempo dopo comparvero i previsti problemi alla deglutizione; rischiava di soffocare ogni volta che cercava di ingerire dei cibi liquidi. «Lui attribuiva queste difficoltà a un raffreddore che non se ne voleva andare. Ecco che arriva la resa dei

Lo scrittore americano Philip Roth racconta in un romanzo autobiografico (“Patrimonio. Una storia vera.” einaudi, Torino 2007) il travaglio di dover decidere se far affrontare al padre di 86 anni un intervento chirurgico per un tumore alla base del cervello



conti, pensai, le conseguenze di aver deciso di non fare l’operazione «Sta cominciando a diventare orribile, dissi a mio fratello». E per qualche settimana lasciammo tutti e due che nostro padre continuasse a dare la colpa del suo nuovo problema al raffreddore. La mattina presto del giorno in cui morì, quando arrivai al pronto soccorso dell’ospedale dove l’avevamo portato in fretta e furia, fui affrontato dal medico di turno, pronto a prendere misure straordinarie e ad attaccarlo a un respiratore. «Senza respiratore non c’è speranza, anche se, manco a dirlo, soggiunse il medico, la macchina non avrebbe arrestato il progresso del tumore». Il dottore mi informò che per legge mio padre, una volta attaccato alla macchina, non sarebbe più stato staccato. Bisognava prendere subito una decisione. Philip si fece lasciare solo con il padre che respirava affannosamente. Dovetti stare seduto là molto a lungo prima

di chinarmi il più possibile su di lui e, accostando le labbra al suo volto scavato e pesto, trovare finalmente il coraggio di sussurrare: «Papà, devo lasciarti andare». Era privo di sensi da parecchie ore e non mi poteva sentire, ma scosso, sorpreso e piangente glielo ripetei più volte fino a crederci io stesso. Prima o poi ognuno di noi è costretto ad affrontare decisioni drammatiche di questo genere, senza poter sapere a priori quali saranno le conseguenze di una o dell’altra decisione e senza poter sapere a posteriori se l’altra scelta sarebbe stata migliore. Herman trascorse un anno sereno, non più tormentato dalla cataratta, dimentico del dramma che stava sviluppandosi nel cervello. Le sue ultime settimane di vita sono state dolorose e faticose; ma come sarebbero state comunque le ultime settimane se si fosse sottoposto all’intervento. ♥

«Otto o dieci ore di operazioni al cervello non era chiedere troppo? non c’è un limite? La riposta è sì, sì, assolutamente, sì alla millesima potenza; questo era chiedere troppo. A ‘non c’è un limite?’ però la riposta è no.»

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