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State of California Health and Human Services Agency

Department of Health Care ServicesEVERY WOMAN COUNTS PROGRAM

接受者申請

感謝您對每一位婦女都重要（EWC）計劃的興趣。 EWC計劃為生活在加州的婦女提供免費的乳癌和

子宮頸癌篩查服務。

EWC計劃的任務是通過預防和降低乳癌和子宮頸癌的影響來拯救生命。 EWC計劃通過教育、

早期檢測和診斷來做到這一點。EWC計劃是衛生部癌症檢測和治療部門的一部分。

此申請表格的所有填空都必須完成，以便EWC計劃可以確認您是否符合EWC計劃資格。

您必須在EWC計劃開始支付所涵蓋服務項目之前註冊。註冊期效為一年，之後您必須重新註冊。

您可以重新選擇任何EWC計劃的醫療服務診所（Primary Care Provider, PCP）。

注意：

• 第 1、2和 3頁供您閱讀和保存。

• 第 4、5和 6頁必須完成，以便我們可以確認您是否符合 EWC計劃資格。

• 第 7、8和 9頁是完成第 4、5和 6頁的說明。 EWC計劃的醫療服務診所也可以幫助您完成申

請。

• 第 10和 11頁僅供 EWC計劃的醫療服務診所使用。

隱私權聲明

這個申請是為了確認您是否符合EWC計劃資格。您可以選擇完成此申請。如果表格填空不完整，

EWC可能無法確認您的計畫資格。如資料不完整，我們會與您聯絡。

根據法律規定，EWC計劃可以與EWC計劃的醫療服務診所以及其他州、聯邦和地方機構共用您的資

訊。

您有權查詢包含我們維護個人資訊的記錄。如欲查詢更多資料或查閱紀錄，請致電EWC計劃： Department of Health Care ServicesBenefits Division - Every Woman Counts ProgramAttention: Division Chief P.O. Box 997417, MS 4601 Sacramento, CA 95899-7417 (916) 449-5300加州稅收和稅收法第30461.6（f）和（j）條，加州健康和安全法第 104150（b）、104162和131085

條授權EWC計劃保留在此申請上收集的資料。我們必須根據加州民法第 1798.17條向您提供本隱私權

聲明。

State of California Department of Health Care Services Health and Human Services Agency

每一位婦女都重要 (EWC) 計畫申請表格每一位婦女都重要 (EWC) 計畫的一級審查和正式聽證權

您會被告知您是否符合 EWC計劃的條件。如果您不同意計畫的資格判定，您有權要求一級審查和 /或正式聽證。如果您不同意在 EWC計劃下所得到的服務，您也有權進行一級審查和 /或正式聽證。您不能反駁本計劃判定資格的標準。比方說，如果您認為該決定不符合 EWC計劃的標準，您可以要求進行一級評審和/或正式聽證。但是，如果您不同意 EWC計劃的資格判定標準，您不能要求進行一級審查和/或正式聽證，藉以試圖改變 EWC計劃標準。如果您希望行使要求一級審查和/或正式聽證的權利，請提交包括以下內容的書面請求:

o 您的姓名、地址和電話號碼。o 您要求一級審查或正式聽證的原因。o 為什麼您認為這個判定是錯誤的。o 您的語言選擇，如果您理解英語有困難。o 您授權者的姓名、地址和電話號碼（如果您選擇使用的話）。

一級審查：一級審查的書面請求必須在您不同意的決定的 20天內提交給 EWC計劃。請保留一份您的書面要求記錄的副本。EWC計劃將在收到您的請求後 30天內作出答覆。

郵寄您的一級審查請求 Department of Health Care Services Benefits Division - Every Woman Counts Program Attention: Division Chief P.O. Box 997417, MS 4601 Sacramento, CA 95899-7417

OR

通过电子邮件发送您的一級審查請求 [email protected]

EWC計劃可能會與您聯繫以獲得更多資訊。聯繫方式可以是電話，或書面聯繫。也可以聯繫 EWC計劃的醫療服務診所以獲取資訊。

正式聽證：正式聽證的書面請求必須在您不同意的決定90天內送達社會服務部。如果您有充分的理由說明您不能在90天內申請正式聽證，您仍然可以要求安排正式聽證會。請保留一份您的書面要求記錄的副本。

郵寄您的正式聽證請求 Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243 Mail Station 9 – 17 – 37 Sacramento, CA 94244-2430

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每一位婦女都重要 (EWC) 計畫申請表格無歧視通知

DHCS (Department of Health Care Services)遵守適用的聯邦和州民權法。DHCS不因性別、種族、膚色、宗教、血統、國籍、族群認同、年齡、精神殘疾、身體殘疾、醫療狀況、遺傳信息、婚姻狀況、

性別、性別認同或性取向而非法歧視。DHCS不會因性別、種族、膚色、宗教、血統、國籍、族群認同、年齡、精神殘疾、身體殘疾、醫療狀況、遺傳信息、婚姻狀況、性別、性別認同或性取向而非法

排斥或區別對待。

DHCS： • 為殘疾人士提供免費的協助和服務，以有效地與 DHCS溝通，例如：

o 合格的手語翻譯o 其他格式的書面資訊，如大號字體、音訊、可訪問的電子格式和其他格式

• 為母語為非英語人士提供免費語言服務，例如：o 合格的口譯員o 用其他語言書寫的資訊

如果您需要這些服務，請致電民權辦公室 1-916-440-7370，711（California州轉接）或發電子郵件給[email protected]。如果您認為DHCS未能提供這些服務，或者您在性別、種族、膚色、宗教、血統、國籍、族群身份、

年齡、精神殘疾、身體殘疾、醫療狀況、血統、婚姻狀況、性別、性別認同或性取向的基礎上以其他

方式受到歧視，您可以向民權辦公室提出申訴。 PO Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 (916) 440-7370, 711 (California State Relay)電子郵件：[email protected]如果您需要幫助提出申訴，民權辦公室可以幫助您。投訴表格可在http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx找到

如果您認為自己因種族、膚色、國籍、年齡、殘疾或性別而受到歧視，您也可以向美國衛生和

公共服務部民權辦公室提出民權申訴。您可以通過民權投訴辦公室門戶網站

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf以電子方式提交投訴，也可以通過郵件或電話提交：U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, TTY 1-800-537-7697

您可以在以下網址獲得投訴表： http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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mailto:[email protected]://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf以電子方式提交投訴，也可以通過郵件或電話提交：http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx找到http:[email protected]

EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受幫助我們了解您

1.名字

_________ _____________


___________________________ 2.中間名首字母 3.姓氏

4.出生日期（月 / 日 / 年） ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

5.您的性別是？女性變性：男性到女性男性變性：女性到男性

6.您母親出生時的姓氏（婚前姓） ___________________________________________________

7.地址 _________________________________________________________________________

8.市 _________________________ 9.州 _______________ 10.郵遞號碼________________

11.電話號碼 [(區號) 號碼] ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___

12.電子郵件 ____________________________________________________________________

13.社會安全號碼。如果有請列出號碼 ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___

以下資訊可以幫助我們確認您是否符合 EWC計劃的資格。請告訴我們您的家庭收入

我們需要知道您家裡每個人在繳稅前的收入。如果您報稅，這將是您的 “總收入”。

14.整個家庭收入（扣除稅費和其他費用前） $ _________________________________________

15.此收入負擔生活的總人數 _______________________________________________________

請告訴我們您的健康保險狀況

16.我沒有健康保險。

17.我有醫療保險或醫療保險計畫，但負擔不起費用分攤、免賠額或共同支付的費用

我的醫療保險是 18.Medi-Cal 19.保險名稱 _________________________

20.我的卡片或政策號碼是 _____________________________

21.我的分攤是 $____________ 每月。

22.我的免賠額是 $____________ 每年。

23.我的共同支付 $____________ 每次。

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_____________________________


EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受您需要哪些 EWC服務？（勾選所有適用的）

如果您的乳房有任何症狀，請勾選以下症狀：

24.乳房外觀或感覺的變化，如顏色、大小或形狀的變化

25.乳房組織腫脹或增厚

26.您的乳頭有分泌物

27.乳房有硬塊

28.其他：_____________________________________________

29.您年滿 21歲或以上需要子宮頸癌篩檢？

30.您 40歲或以上需要乳癌篩檢？

告訴我們您煙草的使用

31.您現在抽煙嗎？否是 32.您現在使用其他煙草產品嗎？否是；我使用 _________________

以下資料是保密的，只會使用於確保每個人都能獲得同樣的醫療保健。它不會用來確認您的資格。

您的種族

33.您是西班牙或拉丁裔嗎？是否選擇所有適用於您的：

34.美洲印第安裔或阿拉斯加原住民 35.亞裔（在下面選擇） 36.印度裔 37.柬埔寨裔 38.華裔 39.菲律賓裔 40.苗族41.日本裔 42.韓國裔 43.老撾裔 44.越南裔 45.其他亞洲裔：______________

46.黑人或非洲裔美國人 47.太平洋島民（在下面選擇） 48.瓜馬尼亞裔 49.夏威夷裔 50.薩摩亞裔 51.其他太平洋島嶼：

52. 白種人

54. 選擇不作答53.其他： _______________________

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62. 男性

64. 女或男同性戀者 66. 同性戀者


EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受以下資料為保密資訊，不會用來確認您的資格。

請告訴我們您的性別認同和性取向（非必選）

您的性別是什麼？（勾選最能定義您當前性別身份的選項）

55.女性 56.變性人：男性變女性 57.男性 58.變性人：女性變男性 59.二者皆非（既不是男性也不是女性） 60.另一種性別認同： ___________________

您的出生證明原件上寫的是什麼性別？

61.女性您如何看待自己 ?

63.異性戀 65.雙性戀 67.其他性取向 68.未知

69.聲明表（請細閱每項並以首字母書寫）

_____ 我瞭解通過簽署此表格，我正在申請加入政府資助的 EWC計劃。EWC計劃支付乳癌和 /或

子宮頸癌篩檢服務，需要時並能轉介治療。

_____ 本同意書有效期為一年，自我簽字之日起生效。我瞭解我必須每年重新提交申請才能繼續

EWC計劃。

_____ 我瞭解我可以隨時退出 EWC計劃。

_____ 如果我加入健康保險或其他醫療保險，我將立即通知 EWC計劃的醫療服務診所。

_____ 我已收到《DHCS隱私條例》（ [Notice of Privacy Practices, NPP];不在這個申請表格中）。

_____ 我已收到本申請書第 1、2、3頁中的隱私聲明、一級審查和正式聽證權，和無歧視通知。

_____ 我已收到關於如何獲得免費或低成本醫療保險的資訊。

_____ 我聲明我在第4、5和6頁所提供的資料是無偽的，並且據我所知是正確的。本人明白在此

申請上提供不實資料可能會令本人喪失加入 EWC計劃的資格。

_____ 我請人幫助我完成這個申請。 70.幫助人的名字 ________________

71.幫助人的簽名，如果適用 ___________________________72.日期___________

簽名區

73.您的 _______________________________________________________74.日期___________

75.代理 EWC計畫申請人簽名，如果適用 _____________________________76.日期___________

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EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受完成 EWC申請者申請的詳細表單說明

請參閱第 4頁至第 6頁

幫助我們了解您

1. 寫下您的名字。2. 寫下您中間名的第一個字母。3. 寫下您的姓。4. 寫下您的生日。用 2個數字表示月，2個數字表示日，4個數字表示年。例如，2001年 1月 1

日是 01/01/2001。5. 如果您的身體性別是女性，勾選女性。如果是由男性變女性的變性人，勾選變性：男性變女

性。如果是男性，勾選男性。如果是由女性變男性的變性人，勾選變性：女性變男性。6. 寫下您母親出生時的姓。這也被稱為婚前姓。7. 寫下您居住地的號碼和街道名。例如， 123 Main Street。8. 寫下您居住的城市。9. 寫下您居住的州。10. 寫下您居住地的郵遞區號。11. 寫下您的電話號碼。從三碼的區號開始。接著是電話號碼。12. 寫下您的電子郵件地址。13. 如果您有社會安全碼，寫上它。您並不需要社會安全碼也可以加入 EWC計劃。

請告訴我們您的家庭收入

14. 輸入您家裡每個人在繳稅前收入的總數。一個人在繳稅前賺的錢也被稱為“總收入”。輸入您家裡每個賺錢的人的總收入。

15. 寫下有多少人是靠您在第 14行總收入生活的。

請告訴我們您的健康保險狀況

16. 如果您沒有任何健康保險，請勾選此選項。17. 如果您有醫療保險或醫療保健計畫，請勾選此選項。18. 如果您有 Medi-Cal，請勾選此選項。19. 如果您的保險不是 Medi-Cal，請勾選此選項。寫下您的健康保險公司或醫療保險計畫的名字。20. 寫下您的 Medi-Cal卡號碼，或者寫下您的健康保單號碼。這個號碼通常出現在您的保險卡上。21. 如果您必須支付費用分攤，寫下您每個月必須為您的 Medi-Cal分攤支付多少。22. 如果您必須支付免賠額，寫下您每年必須為您的醫療保險或醫療保健計畫的年度免賠額支付

多少。23. 如果您需要支付共付額，寫下您醫療保險計畫的每次醫療預約共付額。

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EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受您需要哪些 EWC服務？（勾選所有適用的）24. 如果您的乳房顏色、大小或形狀發生了變化，請勾選此選項。25. 如果您的乳房組織有腫脹或增厚，請勾選此選項。26. 如果您的乳頭有任何分泌物，請勾選此選項。27. 如果您的乳房有任何您能感覺到的硬塊，請勾選此選項。28. 如果您的乳房有其他症狀，請勾選此選項並寫下症狀。29. 如果您已到達或超過 21歲，希望接受子宮頸癌篩檢，請勾選此選項。30. 如果您已到達或超過 40歲，希望接受乳癌篩檢，請勾選此選項。告訴我們您的吸煙情況

31. 如果您不吸煙，請勾選“否”。如果您吸煙，請勾選 “是”。32. 如果您不使用其他煙草產品，請勾選“否”。如果您使用其他煙草產品，勾選 “是”，然後寫下您使

用的煙草產品。

告訴我們您的種族

33. 如果您是西班牙裔或拉丁裔，請勾選“是”。如果您不是西班牙裔或拉丁裔，請勾選 “否”。34. 如果您的種族全部或部分是美國印第安人或阿拉斯加原住民，請勾選此選項。35. 如果您的種族是亞洲人或為部分亞洲人，請勾選此選項，然後勾選一個亞洲族裔 (37-46)。36. 如果您的種族是全部或部分印度人，請勾選此選項。37. 如果您的種族是全部或部分是柬埔寨人，請勾選此選項。38. 如果您的種族是全部或部分是中國人，請勾選此選項。39. 如果您的種族是全部或部分菲律賓人，請勾選此選項。40. 如果您的種族是全部或部分苗族，請勾選此選項。41. 如果您的種族是全部或部分日本人，請勾選此選項。42. 如果您的種族是全部或部分是韓國人，請勾選此選項。43. 如果您的種族是全部或者部分是老撾人，勾選此選項。44. 如果您的種族是全部或者部分是越南人，勾選此選項。45. 如果您的種族是全部或部分是其他亞洲人，請勾選此選項。然後寫下亞洲種族。46. 如果您的種族是全部或者部分是黑人或非裔美國人，勾選此選項。47. 如果您的種族是全部或者部分是太平洋島嶼裔，勾選此選項，然後勾選其中一個太平洋島嶼族

裔（ 49-52框）。48. 如果您的種族是全部或者部分是瓜馬尼亞，勾選此選項。49. 如果您的種族是全部或者部分是夏威夷人，勾選此選項。50. 如果您的種族是全部或部分是薩摩亞人，請勾選此選項。51. 如果您的種族是全部或部分是其他太平洋島嶼，請勾選此選項。然後寫下其他太平洋島族裔名

稱。52. 如果您的種族是全部或部分是白人，請勾選此選項。53. 如果沒有列出您的種族，請勾選此選項。然後寫下其他種族名稱。54. 如果您不想陳述您的種族，請勾選此選項。

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EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM接受告訴我們您的性別認同和性取向（非必選）告訴我們您的性別認同和性取向

55. 如果您是女性，請勾選此選項。56. 如果您的身份是女性，但在出生時就被認定為男性，請勾選這個選項。57. 如果您是男性，請勾選此選項。58. 如果您的身份是男性，但在出生時被確認為女性，請勾選這個選項。59. 如果您不確定自己是男性還是女性，勾選此選項。60. 如果您認為是未列出的性別，請勾選此選項。請寫下性別。61. 如果您的出生證明原件上寫著您的性別是女性，請勾選此選項。62. 如果您的出生證明原件上寫著您的性別是男性，請勾選此選項。63. 如果您的性取向是異性戀（性吸引異性），請勾選此選項。64. 如果您的性取向是女同性戀或男同性戀（性吸引與您同性別的人），勾選此選項。65. 如果您的性取向是雙性戀（男性和女性都被性吸引），勾選此選項。66. 如果您的性取向是同性戀（不僅僅是異性戀），請勾選此選項。67. 如果您的性取向沒有列出，請勾選此選項。68. 如果您不知道自己的性取向，請勾選此選項。

聲明表

69. 讀完後，如果您同意所寫屬實，請在每行上簽上您名字的首字母。70. 如果有人幫助您，寫下幫助您填寫這張申請表的人的名字。71. 請幫助您填寫申請表的人簽名。72. 寫下今天的日期。73. 簽上您的名字。74. 寫下今天的日期。75. 如果某人作為您（EWC計劃申請人）的授權代理人，請他們簽名。76. 寫下今天的日期。

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EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM RECIPIENT APPLICATION

FOR OFFICE USE ONLY

EWC PROGRAM APPLICANT/RECIPIENT ELIGIBILITY VERIFICATION CHECKLIST 1. EWC Program Applicant/Recipient Name____________________________________________2. Medical Record Number ___________ 3. Recipient ID __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 9 A

I have determined that this EWC program applicant/recipient meets the following eligibility criteria:

Residency

4. Lives in California

Household Income 5. Household Income is at or below 200% of the Federal Poverty Level. Please refer to theEWC Income Criteria on the EWC program website: http://dhcs.ca.gov/EWC

Health Insurance 6. Is uninsured 7. Is underinsured

8. Unmet share-of-cost9. Co-payment(s)10. Unmet deductible(s)

EWC program services

11. Needs breast cancer diagnostic services—symptomatic EWC program applicant/recipient,any age12. Needs breast and/or cervical cancer screening and is the appropriate age for theservice(s).

Tobacco Use 13. I have notified the PCP to assess the EWC program applicant/recipient’s tobacco status,and to refer the EWC program applicant/recipient to tobacco cessation resources, asnecessary.

I have provided this EWC program applicant/recipient with the following: 14. DHCS Notice of Privacy Practices.15. Privacy Statement, First Level Review and Formal Hearing Rights, and Notice ofNondiscrimination: pages 1, 2 and 3 of the application.16. Brochure about how to get free and low-cost health insurance.

17. Provider/Staff Signature______________________________________ 18. Date___________

19. Print Name ____________________________________________

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http://dhcs.ca.gov/EWC


EVERY WOMAN COUNTS PROGRAM RECIPIENT APPLICATION

DETAILED FORM INSTRUCTIONS FOR COMPLETING RECIPIENT ELIGIBILITY VERIFICATION CHECKLIST ON PAGE 10

EWC Program Applicant Information

1. Write the EWC program applicant/recipient’s name as it is written on the DHCS 8699CH(04/19) application.

2. Write the EWC program applicant/recipient’s Medical Record Number.3. Write the EWC program applicant/recipient’s assigned Recipient ID.4. Check this box if the EWC program applicant/recipient lives in California.5. Check this box if the EWC program applicant/recipient’s household income is at or below

200% of the Federal Poverty Level based upon the number of people living in the household.The current Federal Poverty Guidelines to apply are on the EWC program website:(http://dhcs.ca.gov/EWC).

6. Check this box if the EWC program applicant/recipient is uninsured (does not have healthinsurance).

7. Check this box if the EWC program applicant/recipient is underinsured (has health insuranceor a healthcare plan but cannot afford the share of cost, deductible or co-pay).

8. Check this box if the EWC program applicant/recipient has an unmet share-of-cost.9. Check this box if the EWC program applicant/recipient must make co-payments for visits.10. Check this box if the EWC program applicant/recipient has an unmet deductible(s).11. Check this box if the EWC program applicant/recipient has breast cancer symptoms and

needs diagnostic services.12. Check this box if the woman EWC program applicant/recipient is over age 21 and needs

cervical cancer screening and diagnostic services and / or if the EWC programapplicant/recipient is over age 40 and needs breast cancer screening and diagnostic services.

13. Check this box if you alerted the PCP regarding the EWC program applicant/recipient’stobacco use.

14. Check this box if you gave the EWC program applicant/recipient a DHCS Notice of PrivacyPractices.

15. Check this box if you gave the EWC program applicant/recipient the Privacy Statement, FirstLevel Review and Formal Hearing Rights, and Notice of Nondiscrimination from the first threepages of the application.

16. Check this box if you gave the EWC program applicant/recipient information about how to getfree and low-cost health insurance.

17. Sign your name.18. Write today’s date.19. Print your full name.

DHCS 8699CH (05/19) Page 11 of 11

http://dhcs.ca.gov/EWC

隱私權聲明每一位婦女都重要 (EWC) 計畫的一級審查和正式聽證權無歧視通知幫助我們了解您以下資訊可以幫助我們確認您是否符合EWC計劃的資格。請告訴我們您的家庭收入請告訴我們您的健康保險狀況您需要哪些EWC服務？（勾選所有適用的）告訴我們您煙草的使用以下資料是保密的，只會使用於確保每個人都能獲得同樣的醫療保健。它不會用來確認您的資格。您的種族以下資料為保密資訊，不會用來確認您的資格。請告訴我們您的性別認同和性取向（非必選）69.聲明表（請細閱每項並以首字母書寫）完成EWC申請者申請的詳細表單說明請參閱第4頁至第6頁幫助我們了解您請告訴我們您的家庭收入請告訴我們您的健康保險狀況您需要哪些EWC服務？（勾選所有適用的）告訴我們您的吸煙情況告訴我們您的種族告訴我們您的性別認同和性取向（非必選）告訴我們您的性別認同和性取向聲明表

18MediCal: Off1: 名字:

2: 中間名首字母:

3: 姓氏:

4: 出生日期（月 / 日 / 年:

女性: Off變性：男性到女性: Off男性: Off變性：女性到男性: Off6: 您母親出生時的姓氏（婚前姓:

7: 地址:

8: 市:

9: 州:

10: 郵遞號碼:

11: 電話號碼 [(區號 ) 號碼:

12: 電子郵件:

13: 社會安全號碼。如果有請列出號碼:

14: 整個家庭收入（扣除稅費和其他費用前:

15: 此收入負擔生活的總人數:

16: 我沒有健康保險: Off

17: 我有醫療保險或醫療保險計畫，但負擔不起費用分攤、免賠額或共同支付的費用: Off

19: 保險名稱: Off保險名稱 1:

20: 我的卡片或政策號碼是:

24: 乳房外觀或感覺的變化，如顏色、大小或形狀的變化: Off

25: 乳房組織腫脹或增厚: Off

26: 您的乳頭有分泌物: Off

27: 乳房有硬塊: Off

28: 其他: Off其他 1:

29: 您年滿 21歲或以上需要子宮頸癌篩檢: Off

30: 您 40歲或以上需要乳癌篩檢: Off

否: Off是；我使用 1: 34: 美洲印第安裔或阿拉斯加原住民: Off

35: 亞裔（在下面選擇: Off

36: 印度裔: Off

37: 柬埔寨裔: Off

38: 華裔: Off

39: 菲律賓裔: Off

40: 苗族: Off

41: 日本裔: Off

42: 韓國裔: Off

43: 老撾裔: Off

44: 越南裔: Off

45: 其他亞洲: Off

裔: 46: 黑人或非洲裔美國人: Off

47: 太平洋島民（在下面選擇: Off

48: 瓜馬尼亞裔: Off

49: 夏威夷裔: Off

50: 薩摩亞裔: Off

51: 其他太平洋島嶼: Off其他太平洋島嶼 1:

52: 白種人: Off

53: 其他: Off其他 1:

54: 選擇不作答: Off

55: 女性: Off

56: 變性人：男性變女性: Off

57: 男性: Off

58: 變性人：女性變男性: Off

59: 二者皆非（既不是男性也不是女性: Off

60: 另一種性別認同: Off另一種性別認同 1:

61: 女性: Off

62: 男性: Off

63: 異性戀: Off

64: 女或男同性戀者: Off

65: 雙性戀: Off

66: 同性戀者: Off

67: 其他性取向: Off

68: 未知: Off

我請人幫助我完成這個申請: 70: 幫助人的名字:

74: 日期:

76: 日期:

本同意書有效期為一年，自我簽字之日起生效。我瞭解我必須每年重新提交申請才能繼續EWC計劃。: 我瞭解我可以隨時退出EWC計劃。: 如果我加入健康保險或其他醫療保險，我將立即通知EWC計劃的醫療服務診所。: 我已收到《DHCS隱私條例》（ [Notice of Privacy Practices, NPP]; 不在這個申請表格中）。: 我已收到本申請書第1、2、3頁中的隱私聲明、一級審查和正式聽證權，和無歧視通知。: 我已收到關於如何獲得免費或低成本醫療保險的資訊。: 我聲明我在第4、5和6頁所提供的資料是無偽的，並且據我所知是正確的。本人明白在此申請上提供不實資料可能會令本人喪失加入EWC計劃的資格。: 21: 如果您必須支付費用分攤，寫下您每個月必須為您的Medi-Cal分攤支付多少。:

22: 如果您必須支付免賠額，寫下您每年必須為您的醫療保險或醫療保健計畫的年度免賠額支付:

23: 如果您需要支付共付額，寫下您醫療保險計畫的每次醫療預約共付額。:

我瞭解通過簽署此表格，我正在申請加入政府資助的EWC計劃。EWC計劃支付乳癌和/或子宮頸癌篩檢服務，需要時並能轉介治療。: 1 EWC Program ApplicantRecipient Name: 2 Medical Record Number: 3 Recipient ID: 3 Recipient ID - Last 10 numbers: Residency: OffHousehold income: OffUninsured: OffUnderinsured: Off8 Unmet shareofcost: Off9 Copayments: Off10 Unmet deductibles: Off11 Needs breast cancer diagnostic services: OffNeeds breast and/or cervical cancer screening: OffTobacco use: Off14 Notice of Privacy Practices: Off15 Privacy Statement, First Level Review and Formal Hearing Rights, Notice of Nondiscrimination: Off16 Brochure about free and low-cost health insurance: Off18 Date: 19 Print Name: 72: 日期:

如果您吸煙，請勾選“是”。: Off32: 如果您不使用其他煙草產品，請勾選“否”。: Off

如果您使用其他煙草產品，勾選“是”，然後寫下您使用的煙草產品。: Off33: 如果您是西班牙裔或拉丁裔，請勾選“是”。: Off

如果您不是西班牙裔或拉丁裔，請勾選“否”。: Off

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