Déshydratation du nourrisson

L EITENSCHENCK

Introduction

Ensemble des troubles engendrés par un déficit en eau important et rapide, non compensé

Meilleur témoin : perte de poids Permet une évaluation de la gravité

Fragilité du NRS face à la DH20 (1) Prédominance du

secteur hydrique et surtout du secteur extracellulaire.

Fragilité du NRS face à la DH20 (2) Importance des pertes insensibles par la

peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentées lors de la fièvre ou de la polypnée

Immaturité rénale avec diminution des capacités de concentration des urines

Dépendance totale vis-à-vis de l ’entourage avec BB n’exprimant pas de façon intelligible sa soif

Etiologies des DH2O (1)

2 grands groupes étiologiques: Les pertes extrarénales (les plus

fréquentes): adaptation rénale Les pertes rénales : pas d’adaptation

rénale

1ère cause en terme de fréquence: GEA (90 %)

Etiologies des DH2O (2)

Pertes extrarénales : Digestives : GEA, vomissements, aspiration digestive,

entérostomie Cutanées : fièvre élevée, coup de chaleur

(mucoviscidose), brûlure étendue, dermatose suintante Pulmonaires : hyperventilation Insuffisance d’apport : erreur diététique (apport d’eau

insuffisant, erreur de reconstitution des laits), anorexie

Etiologie des DH20 (3)

Pertes rénales: Causes rénales : insuffisance rénale,

tubulopathie, intoxication aux diurétiques, levée d’obstacle des uropathies obstructives

Causes endocriniennes : diabète sucré, diabète insipide, insuffisance surrénalienne

Types de DH2O

Eau Totale

= Secteur intracellulaire + secteur extracellulaire

3 types de DH2O : Intracellulaire Extracellulaire Mixte

Diagnostic (1)

Urgence médicale : risque choc hypovolémique => évaluation de l’état hémodynamique : Vasoconstriction périphérique (TRC > 3 sec, extrémités

froides, marbrures), tachycardie, hypoTA

Evaluation de la perte de poids : capitale Comparaison à un poids antérieur récent Extrapolation de la courbe de croissance en l’absence de

poids connu (Poids th- obs) x 100 / poids th Se méfier d’un 3ème secteur (diarrhée non émise)

Diagnostic (2)

Perte de poids (%) DH2O SC

- < 5 %

- 5 à 10 %

- > 10 %

- > 15 %

Modérée

Moyenne

Sévère

Gravissime

Peu ou pas

Nets, pas de trouble hémodynamique

Nets, troubles hémodynamiques fq

Risque vital, hTA, coma

Diagnostic (3)

Signes de DH2O extracellulaire : Persistance du pli cutané (tardif) Dépression de la FA Yeux cernés, creux Oligurie Troubles hémodynamiques

Diagnostic (4)

Signes de DH2O intracellulaire : Soif vive Sécheresse des muqueuses Fièvre Hypotonie des globes oculaires Somnolence et troubles de la conscience ou du

tonus

Examens complémentaires (1)

Aucun systématique : le diagnostic de DH2O est clinique

Pratiqués uniquement : en cas de DH2O modérée à sévère avant la

réhydratation IV à la recherche d’une étiologie

Examens complémentaires (2) Ionogramme sanguin :

Evalue l’état d’hydratation Recherche des troubles ioniques associés Approche l’équilibre acido-basique Evalue la fonction rénale

NFS: évalue l’état d’hydratation GDS : équilibre acido – basique Ionogramme urinaire : si suspicion de perte rénale,

si troubles ioniques importants ou si IRn Autres examens à la recherche de l’étiologie

Principes de la réhydratation (1) DH2O modérée (PDP<5%) :

A domicile SRO +++

DH2O moyenne (PDP entre 5 et 10 %) : Hospitalisation à discuter Essai SRO Echec : gavage gastrique continu Echec : perfusion

Principes de la réhydratation (2) DH2O sévère (PDP > 10 %) :

URGENCE Hospitalisation (urgences, réa) Réhydratation IV Discuter le remplissage selon l’état

hémodynamique Dès que possible possibilité d’ajouter SRO

Principes de la réhydratation (3) Si troubles

hémodynamiques : remplissage par

macromolécule avant le début de la réhydratation

Difficulté de voies d’abord => IO si besoin

Perfusion : SG5% Volume hydrique à adapter

au poids, à l’âge du patient et à l’importance de la DH2O

Apports ioniques Ne pas corriger trop

rapidement les troubles ioniques et hydriques

Principes de la réhydratation (4) SRO +++

Permet de compenser les pertes hydriques et électrolytiques

5 ml/kg/15 min pdt 4 à 6h, à donner frais Reconstitution 1 sachet dans 200 ml d’eau GES 45, Adiaril, Fanolyte… Jamais d’eau seule (pas NaCl), ni de Coca (trop

osmotique : majore la diarrhée (600 mosm/l contre 200 mosm/l pour SRO))

Traitements associés

Traitement étiologique si possible Antidiarrhéiques (Tiorfan), Traitement symptomatiques : antiémétiques,

antipyrétiques… Surveillance :

A domicile : évolution des troubles digestifs, prise du SRO, poids, comportement

A l’hôpital : FC, TA, Poids/8h, PC, conscience, état d’hydratation, diurèse (but > 1 ml/kg/h)

Complications (1)

Complications hémodynamiques : Choc hypovolémique avec risque vital

Complications rénales : Anurie par thrombose des veines rénales , syndrome

hémolytique et urémique (= SHU : IRn, thrombopénie, anémie)

Hématurie par nécrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue

Complications (2)

Complications neurologiques : Risque de troubles de conscience ou convulsion HSD, thrombose veineuse cérébrale Réhydratation ne doit pas être trop rapide : risque

d’œdème cérébrale Correction lente de la natrémie : risque de

myélinolyse centropontine

Points importants

NRS : personne à risque Facteurs de gravité : évaluer l’urgence

Signe de défaillance hémodynamique POIDS et évaluation de la PDP

3 types de DH2O : intracellulaire, extracellulaire, mixte Examens complémentaires : uniquement si DH20

moyenne ou sévère ou à la recherche d’une étiologie CAT thérapeutique en fonction de la PDP Importance du SRO +++ Attention à la correction des troubles ioniques Pas toujours secondaire à GEA … penser aux autres

étiologies