Dete dijabetinemajkeDoc dr Milo Jei odeljenje neonatologije UDKBanding & Best1921, 1922

Klasifikacija dijabeta majke po White-u

ADijab. sa poz. gluk. tolerans testom pre ili posle trudnoe

BPoetak bolesti posle 20.g.; trajanje manje od 10 g.

CPoetak bolesti u uzrastu od 10-19 g.

D1Poetak bolesti pre 10 g.

D2Trajanje bolesti vie od 20 g.

D3Kalcifikacija krvnih sudova nogu

D4Benigna retinopatija

D5Hipertenzija

EKalcifikacija krvnih sudova karlice

FNefropatija

GPobaaji

HVaskularne lezije nastale u detinjstvu ukljuujuii pacijentkinje sa kardiomiopatijom

RMaligna retinopatijaBanding & Best1921, 1922

Klasifikacija nacionalne grupe za dijabetes(danas u upotrebi)

1. tip I Insulin zavisni dijabetes melitus2. tip II Insulin nezavisni dijabetes melitus Gestacioni dijabetes melitus (druga polovina trudnoe)

Incidenca:Insulin zavisni DM majke...0,5% trudnoaGestacioni DM...................1-3% trudnoa

Dijabetogeno dejstvo trudnoe

Placenta produkuje brojne hormone (estrogen, progesteron,kortizol, humani placentni laktogen placentna insulinaza)koji su antagonisti insulina.Efekat insulinske rezistencije poinje da se ispoljavaod 20. 24. nedelje trudnoe.Rastuoj koliini ovih hormona normalan pankreas majkeodoleva poveanjem sekrecije insulina. Ako se to ne desinastaje gestacioni dijabetes.

Trudnice koje imaju IZD zbog insulinske rezistencijedobijaju oko 30% vee koliine insulina nego van trudnoe.

Patofiziologija kod fetusa/NN je samo delimino razjanjena:Glavni faktor je hiperglikemija, ali i brojni drugi faktoriHiperglikemija majke

Fetalna hiperglikemija

Fetalna hiperinsulinemija

Povean stepen metabolizmaUtilizacija kiseonika

Hipoksemija

EritropoetinSurfaktantMrtvoroenost Policitemija Makrosomija RDSkongenitalneanomalijeBanding & Best1921, 1922

Hipo Ca kod oko 50% NN majki sa DM u prvih 48 72 sata

Mehanizam : nizak nivo PTH, visok nivo kalcitonina i poremeen metabolizam vitamina D

T e r a t o g e n o d e j s t v o ( kongenitalne anomalije ):

Ispoljava se pre 7. nedelje gestacije, uestalost je 2 4 puta veaMetabolika teratogeneza, imunoloka teratogeneza Izgled deteta na roenju:1. M A K R O S O M I J A (Kolos na glinenim nogama) je najei i javlja se kod sva 3 tipa DM majke (IZD, IND i GD)

2. S G A (Small for gestational age) je dete malo za gestacionu starost Majke sa najteim oblikom IZD (promene na bubrezima, retini i srcu. Prognoza je najnepovoljnija sa visokim % fetalne smrtnosti1. hiperglikemija; 2. hipoglikemija; 3. fetalna hiperinsulinemija; 3. Uteroplacentni vaskularni poremeaj; 5. genetska predispozicija

Veliko hipotonino NN dijabetine majke u abljem poloaju Modrice zbogdistocije ramena

M E T A B O L I K I poremeaji

Hipoglikemija

ispod 2,6 mmol/L

(25-50% u svetu, kod nas 2003. 25% GDM, 37% PGDM)kod makrosomnog NN u prvih 1-2 satakod SGA NN od 6. 12. sata od roenjaHipo Ca korelira sa teinom DM majke ispod 1,75 mmol/L i najizraenija je 24-72 h od roenjaHipo Mg korelira sa teinom DM majke ispod 0,6 mmol/L i njenom magnezijemijom(10-20% u svetu, kod nas 2003. 5% GDM, 26% PGDM)

K A R D I O R E S P I R A T O R N I poremeaji

Perinatalna asfiksija (oko 25% pre 20 g.), a razlozi su: intrauterina hipoksija, prematuritet, makrosomija, SC

Respiratorni distres (RD) TTN i RDS se javlja prema naim autorima od 30-40%, prema stranim nekoliko %. Noviji podaci (2003): GDM 5%, PGDM 13,2%, kontr. 0,8% Odnos L/S treba da bude 3/1 i vie za sintezu surfaktanta. (insulin je antagonista kortizola). Mogua je PPHN, MAS, dijafragmalna, hernija, pneumotoraks, pneumomedijastinum.

Hipertrofina kardiomiopatija se javlja u oko 50% NN Razlog: nagomilavanje masti i glikogena. Hipertofija je biventrikularna sa asimetrinim zadebljanjem septuma i opstrukcijom levog izlaznog trakta. Hipetrofija komora se povlai za 2 4 ned., a septuma do 1. g.

Brazil : 7,7 kg (2007)Indonezija : 8,6 kg (2009)Apsolutni "rekord" (1879 g): Anna Bates - Canada 10,4 kgBEBA DIN

H E M A T O L O K I poremeaji

Hiperbilirubinemija (20-25% / 21% GDM, 42% PGDM) prematuritet, makrosomija, policitemija, hipoglikemija, asfiksija

Policitemija i hiperviskozni sindrom (10-20% / 2,6% PGDM) Uzrok nedovoljno poznat: hronina intrauterina hipoksija, intrauterina placentna transfuzija.......eritropoetin ?

Tromboza renalne vene je retka komplikacija zbog hiperviskoznosti, hipotenzije ili DIK-a. Dg se postavlja: 1. palpacjom abdomena (uvean bubreg), 2. pregledom sedimenta urina (hematurija) i 3. EHO pregledom abdomenaBanding & Best1921, 1922

K O N G E N I T A L N E A N O M A L I J E(incidenca 6 8 %)

USM ( TGA, VSD, ASD, CoA )Urogenitalne anomalije ( agenezija bubrega ili genitalija, dupli ureter )GIT ( sy malog levog kolona, situs inversus, atrezija anusa )CNS ( anencefalija, meningokela )Skelet ( kaudalna regresija, hemivertebre, hipoplazija femura, defekti lica i mikroftalmija )

Poroajne povrede zbog makrosomije:

distocija ramena fraktura klavikule ili humerusa, Erbova par.paraliza frenikusa i retko povrede CNS-a

Uestalost vrsta sranih mana kod dece dijabetinih majkii kontrolne grupe (IGA KCS Viegradska)Miljana jovandari - rad iz ue specijalizacijeUporedna analiza novoroene dece majki obolelih od pregestacijskog i gestacijskog diabetes mellitusa

AnomalijaGDMPGDMKontrolna Hipertrofina kardiomiopatija1,1 %15,8 %/Stenoza plune arterije/2,6 %/Koarktacija aorte1,1 %//DAP2,3 %2,6 %/ASD/2,6 %/VSD2,3 %2,6 %1,6 %

K A U D A L N A R E G R E S I J A

Klinika slika

ee je makrosomno (poroajne povrede), ree SGA

Hipoglikemija se ispoljava kao letargija, odbijanje obroka, apnea ili tremor u prvih 6 12 sati (izmenjen pla, tahipnea, stenjanje, krize cijanoze, hipotonija, iritabilnost, konvulzije, znojenje, tahikardija, kardiak arest). Tremor posle 24 sata ee je znak hipo Ca ili hipo Mg Znaci RD su esto prisutni na pregledu (RDS, dijafragmalna hernija, SAM, TTN, pneumotoraks, bolest srca)

Obratiti panju na znake srane insuficijencije sa uveanjem RTG kardiotimusne senke

Obratiti panju na niz moguih kongenitalnih anomalija !

I S P I T I V A NJ A

Glikemija nakon , 1, 1 , 2, 4, 8, 12, 24, 36, 48 sati od ro.

Ca nakon 6, 24, 48 sati. Ako je Ca snien odrediti i Mg

HCT treba proveriti na roenju, u 4. i 24. satu ivota

Bilirubin odreivati prema fizikalnom nalazu

Gasne analize, KKS, bakterioloke analize prema potrebi

RTG snimak nije neophodan osim ako se sumnja na srani, GIT, respiratorni ili skeletni problem

EHO srca i EKG zbog sumnje na hipertrofinu kardiomiopatiju Ili USM treba sprovesti kod sve dece

T R E T M A N NN diajbetine majke

Nakon poroaja sprovesti uobiajene procedure.U prvih nekoliko sati proveravati GLIKEMIJU i HCT

Fizikalni nalaz otkriti pojavu tremora, konvulzija, respiratornog distresa ili apnee, slabog plaa i slabog sisanja

Kongenitalne anomalije: srce, GIT, bubrezi, CNS i skelet

Poroajne povrede: pleksus brahijalis, frakt. klavikule (paraliza hemidijafragme), nagnjeenje mekih tkiva

U prvih 48 sati otkriti hiperbilirubinemiju

Korekcija hipoglikemije

Ako su dve uzastopne glikemije pre obroka < 2 mmol/L i pored redovnih i dovoljnih obroka mleka, zapoinje se sa i.v. korekcijom hipoglikemije

Glikemija ispod 2,5 mmol/L 2 ml/kg 10 % glukoze

Nastaviti infuziju 10 % glu. + NaCl (koliina prema jonogramu) I N F U Z I O N A P U M P A

Brzina infuzije: bazalna 6 8 mg/kg/min, dete dijabetine majke obino zahteva vie.....8 9 mg/kg/min, nekad 10 11, ali nikad vie od 20 mg/kg/min ( centralna vena preko 10 11 mg/kg/min ).

estim odreivanjem glikemije u toku nekoliko sati dolazite do bazalne brzine unosa glukoze za konkretnog pacijenta (8,9,10,11......mg/kg/min). Brzinu unosa menjate za 2 mg/kg/min. Poveanu brzinu unosa glukoze postepeno smanjivati u toku 2 3 dana. Nakon ovog perioda ako smopravilno postupili postii emo normoglikemiju uz normalnu brzinu unosa glu. 10% (6 8 mg/kg/min)

Svako uspostavljanje normoglikemije za vie od2 3 dana je cirkulus viciozus pogrenog leenja;Jer, to due (preko 2 3 dana) dajemo velikubrzinu i.v. unosa glukoze, to vie podravamohiperinsulinemiju

Rastvor glukoze za perifernu venu 12,5%, max. 15%

Mora se uskladiti unos glukoze i unos vode (mleka)

Bazalne potrebe:1. dan 2 ml/kg/sat2. dan 3 ml/kg/sat3. dan 4 ml/kg/sat4. dan 5 ml/kg/sat5. dan 5-6 ml/kg/satVoditi rauna o dodatnim potrebama u tenosti:Fototh, tahipnea, poliurija, febrilnost itd.Banding & Best1921, 1922

Praenje respiratorne funkcije:

Gasne analize uz kliniku sliku ukazae kada RD prelazi urespiratornu insuficijenciju.......mehanika ventilacija

Hipo Ca: Ca-glukonat 10% 1 2 ml/kg tokom 10 min doza odravanja je 2 7 ml/kg/dan u 4 doze U naredna 3 4 dana odreivati Ca na 12 sati

Hipo Mg: MgSO4 50% se dodaje i.v. infuzijama u koliini od 0,2 ml/kg/dan

Kardiomiopatija: lek izbora je propranolol 0,025 0,15 mg/kg po dozi max. 1 mg kao spori bolus p.o. doza 0,5 2 mg/kg/dan u 3 4 doze

Tretman hiperbilirubinemije:podrazumeva primenu fototerapije ili eksangvinotransfuzije

Policitemija:

HCT preko 65 tokom 24 i vie sata......neuroloki simptomine moraju biti prisutniprimeniti parcijalnu EST (fiziolokim rastvorom)

Tromboza renalne vene:

Ograniava se unos tenosti uz praenje diureze i jonograma.Najee se zavrava nefrektomijom

Frakture i Erbova paraliza: hirurki i fizijatrijski tretman

Kongenitalne anomalije: tretiraju se zavisno od patologije(konzervativno ili hirurki)

UDALJENE POSLEDICEZA DETE DIJABETINE MAJKE

Ponavljane epizode hipoglikemije povezuju se sa lako poveanomincidencom neurolokih disfunkcija:

minimalna modana disfunkcija/deficitpanjemotorne kontroleopaanja (percepcije)Nema podataka o duini hipoglikemije i pojavi ovih neurolokihporemeaja ?!

UDALJENE POSLEDICEZA DETE DIJABETINE MAJKE

Barker Hypothesis

fetalna elijska hiperplazija i hiperinsulinizam

metaboliki i vaskularni poremeaji

gojaznost intolerancija glukoze insulin nezavisni DM

Metaboliko stanje dijabetine trudnoe modulira genetsku predispoziciju ?Uticaj na kognitivni razvoj, IQ ?........efekat ketona na fetalni mozak

.