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Distensibjtidad vascular (p. 1(7)

La distensibilidad de las arterias les permite acomodarse al gasto pulsátil del corazón y superar las pulsaciones de la presión, con lo que se consigue un flujo de sangre continuo y homogéneo a través de los pequeños vasos sanguíneos de los tejidos. Las venas son aún más distensibles que las arterias, lo que les permite almacenar grandes cantidades de sangre que pueden reclamarse cuando sea necesario. Como media, las venas son ocho veces más distensibles que las arterias en la circulación sistémica. En la circulación pulmonar, la disten si­bilidad de las venas es similar a la de la circulación sistémica, aunque las arterias pulmonares son más distensibles que las de la circulación sistémica.

La distensibilidad vascular se expresa normalmente de la siguiente forma:

Distensibilidad vascular

Aumento del volumen

Aumento de la presión x Volumen original

La compliancia vascular (capacitancia) es la cantidad total de sangre que se puede almacenar en una porción dada de la circulación por cada milímetro de mercurio. Se calcula de la siguiente forma:

Cuanto mayor sea la compliancia del vaso, se podrá dis­tender con mayor facilidad por la presión.

Aumento de volumen Compliancia vascular = d' ,

Aumento e preSlOn

Compliancia y distensibilidad están relacionadas de la siguiente forma:

Compliancia = Distensibilidad x Volumen

La compliancia de una vena sistémica es 24 veces mayor que la de su arteria correspondiente porque es 8 veces más distensible y tiene un volumen 3 veces mayor (8 x 3 = 24).

La estimulación simpática disminuye la capacitancia vascular. La estimulación simpática aumenta el tono del músculo liso en venas y arterias, provocando el desplaza­miento de la sangre hacia el corazón en un importante meca­nismo del cuerpo para aumentar el bombeo cardíaco. Por ejemplo, durante una hemorragia, el aumento del tono sim­pático de los vasos, especialmente de las venas, reduce el

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tamaño del vaso para que la circulación pueda seguir funcio­nando casi normalmente incluso cuando se haya perdido hasta el 25% del volumen sanguíneo total.

Los vasos expuestos al aumento del volumen muestran primero un gran incremento de presión, pero el estira­miento diferido de la pared del vaso permite que la presión vuelva a la normalidad. Este fenómeno se conoce como «compliancia diferida» o «relajación por estrés». La compliancia diferida es un mecanismo de gran valor por el cual la circulación se puede acomodar a cantidades añadidas de sangre cuando es necesario, como sucede después de una transfusión demasiado grande. La compliancia diferida en la dirección contraria permite que la circulación se ajuste a sí misma en un período de minutos u horas tras la disminución de la volemia después de una hemorragia grave.

Pulsaciones de la presiónarteria( (p. 168)

Una oleada de sangre llena las arterias con cada latido cardíaco. Si no fuera por la distensibilidad del sistema arterial, toda esta sangre nueva tendría que fluir a través de los tejidos solo en la sístole cardíaca, sin flujo sanguíneo durante la diástole. La combinación de la distensibilidad de las arterias y de su resistencia al flujo reduce las pulsaciones de la presión hasta que prácticamente desaparecen en el momento en que la sangre alcanza los capilares, por lo que el flujo sanguíneo tisular es esencialmente continuo.

En un adulto joven sano, la presión en el pico de cada pulso, lo que se denomina presión sistólica, es de 120 mmHg. En el punto más bajo de cada pulso, o presión diastólica, es de 80 mmHg. La diferencia entre estas dos presiones, unos 40 mmHg, se conoce como presión de pulso.

Hay dos factores importantes que afectan a la presión de pulso: 1) el aumento del volumen sistólico del corazón (la cantidad de sangre bombeada hacia la aorta con cada latido), y 2) el descenso de la compliancia arterial. La compliancia arterial disminuye cuando las arterias «se endurecen» con la edad (arterioesclerosis).

Perfiles anormales de la presión de pulso. Algunas situa­ciones de la circulación también provocan perfiles anormales de la onda de pulso de presión, además de alterar la presión de pulso (fig. 15-1):

En la estenosis valvular aórtica, la presión de pulso aórtica disminuye significativamente porque disminuye el flujo sanguíneo que sale por la válvula estenótica. En el conducto arterioso permeable, parte de la sangre que bombea el ventrículo izquierdo hacia la aorta fluye inmedia­tamente hacia atrás a través del conducto abierto hacia la

Distensibilidad vascular y funciones 101 de los sistemas arterial y venoso

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Conducto arterioso Insuficiencia o permeable aórtica

Figura 15-1. Cambios del perfil de la presión de pulso aórtica en la arterioesclerosis, la estenosis aórtica, el conducto arterioso permeable y la insuficiencia aórtica.

arteria pulmonar, con lo que se produce un gran descenso de la presión diastólica antes del siguiente latido cardíaco, lo que aumenta la presión de pulso. En la insuficiencia aórtica, esta válvula está ausente o no se cierra por completo, por lo que, después de cada latido, la sangre que se acaba de bombear hacia la aorta fluye inme­diatamente hacia atrás, hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. En consecuencia, la presión aórtica cae hasta un nivel muy bajo entre los latidos, con lo que aumenta la presión de pulso.

Los pulsos de presión están amortiguados en los vasos más pequeños. Las pulsaciones de la presión en la aorta disminuyen progresivamente (amortiguación) por: 1) la resis­tencia al movimiento de la sangre en los vasos, y 2) su com­pliancia. La resistencia amortigua las pulsaciones porque debe haber una pequeña cantidad del flujo sanguíneo anterógrado en el frente de la onda de pulso para distender el siguiente segmento del vaso; cuanto mayor sea la resistencia, más difícil es que suceda. La compliancia amortigua las pulsaciones porque, cuanto más distensible sea el vaso, se necesita una mayor can­tidad de sangre para provocar el aumento de la presión. El grado de amortiguación es casi directamente proporcional al producto de la resistencia por la compliancia.

La presión arterial se puede medir indirectamente con el método de la auscultación. Con este método, se coloca el estetoscopio sobre un vaso, como la arteria antecubital, y se infla un manguito de presión arterial en la parte alta del bra­zo proximal a ese vaso. Mientras el manguito comprima el

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brazo con una presión insuficiente para cerrar la arteria bra­quia!, no oiremos el latido de la arteria antecubital con el estetoscopio, a pesar de que la sangre esté pulsando en la arteria. Cuando la presión sea suficientemente elevada para cerrar la arteria durante parte del ciclo de presión arterial, se oirá un sonido con cada pulsación. Estos sonidos se conocen como ruidos de Korotkoff.

Al determinar la presión arterial por el método de auscultación, la presión del manguito se eleva primero muy por encima de la presión sistólica. Mientras que la presión del manguito sea mayor que la presión sistólica, la arteria braquial se mantiene colapsada y no pasa sangre hacia la parte distal de la arteria durante el ciclo de presión, por lo que no se oirán ruidos de Korotkoff en la parte distal. En el momento en que la presión del manguito cae por debajo de la presión sistólica, la sangre comienza a entrar en la arteria por debajo del man­guito durante el pico de presión sistólica y se comienzan a oír los ruidos secos en la arteria antecubital en sincronía con el latido cardíaco. En cuanto se oyen estos ruidos, la presión indicada en el manómetro conectado al manguito es igual a la presión sistólica.

A medida que la presión del manguito continúa descen­diendo, irá cambiando la calidad de los ruidos de Korotkoff, haciéndose más rítmicos y duros. Por último, cuando la presión del manguito desciende a los valores de la presión diastólica (la arteria ya no se cierra durante la diástole), los ruidos adquieren súbitamente una calidad amortiguada y después desaparecen por completo durante otros 5-10 mm de descenso de la presión del manguito. Cuando los ruidos de Korotkoff cambian a su calidad amortiguada, la presión del manómetro es casi igual que la presión diastólica, si bien se produce una ligera sobreestimación de la misma. Muchos médicos opinan que la presión a la que los ruidos de Korotkoff desaparecen completamente debe utilizarse como presión diastólica, excepto en situaciones en las que la desaparición de los ruidos no pueda determinarse de manera fiable debido a que los ruidos son audibles incluso después del desinflado completo del manguito, por ejemplo en pacientes con fístulas arteriovenosas o con insuficiencia aórtica.

La presión arterial media se calcula a partir de las presiones sistólica y diastólica medidas con el método de auscultación de la siguiente forma:

Presión arterial media = 2/3 presión diastólica + 1/3 presión sistólica

En un adulto joven normal, la presión arterial media es de (2/3 x 80 mmHg) (1/3 x 120 mmHg) = 93,3 mmHg.

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la$ venas y SUS funciones (p.

Como ya hemos comentado, las venas son capaces de dismi­nuir y aumentar su tamaño, con lo cual pueden almacenar pequeñas o grandes cantidades de sangre y mantener la sangre disponible para cuando la necesite el resto de la circulación. Las venas también pueden impulsar la sangre mediante la denominada «bomba venosa» y ayudan a regular el gasto cardíaco.

Presiones venosas: relación con la presión en la aurícula derecha (presión venosa central) y la presión venosa periférica. Como la sangre de las venas sistémicas fluye hacia la aurícula derecha, cualquier cosa que afecte a la presión de esa cámara afectará normalmente a la presión venosa en otros lugares del cuerpo. La presión en la aurícula derecha se regula por la capacidad del corazón de eyectar la sangre desde dicha cámara y la tendencia de la sangre a volver desde los vasos periféricos hacia ella.

La presión normal en la aurícula derecha es de O mmHg, pero puede aumentar hasta 20 o 30 mmHg en condiciones anómalas, como en la insuficiencia cardíaca grave o después de una trasfusión masiva.

El aumento de la resistencia venosa puede aumentar la presión venosa periférica. Cuando las venas grandes están distendidas, ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo. Muchas de las venas grandes que entran en el tórax están comprimidas por los tejidos circundantes, así que están colap­sadas o al menos parcialmente colapsadas hasta un estado ovoide. Por estos motivos, las venas grandes normalmente ofrecen una resistencia significativa al flujo sanguíneo y la presión de las venas periféricas normalmente es entre 4 y 7 mmHg más alta que la presión en la aurícula derecha. La obstrucción parcial de una vena grande incrementa en gran medida la presión venosa periférica distal a la obstrucción.

El aumento de la presión en la aurícula derecha aumenta la presión venosa periférica. Cuando la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de su estado normal de O mmHg, la sangre comienza a volver hacia las venas grandes y las abre. Las presiones en las venas periféricas no aumentan hasta que se abran los puntos colapsados entre las venas periféricas y las grandes venas centrales, normal­mente con una presión en aurícula derecha de 4-6 mmHg. Cuando la presión en la aurícula derecha aumenta aún más, como sucede en la insuficiencia cardíaca congestiva grave, provoca el incremento correspondiente de la presión venosa periférica.

La presión gravitacional afecta a la presión venosa. La presión en la superficie de cualquier organismo de agua que

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esté expuesto al aire es igual a la presión atmosférica, pero aumenta 1 mmHg por cada 13,6 mm de distancia por debajo de la superficie. Esta presión es consecuencia del peso del agua y, por tanto, se denomina presión gravitacional o hidrostática.

La presión gravitacional hidrostática también se produce en el aparato vascular del ser humano por el peso de la sangre en las venas. Cuando una persona está en bipedestación abso­lutamente quieta, la presión en los pies es de unos +90 mmHg, debido al peso hidrostático de la sangre en las venas entre el corazón y los pies.

Las váLvuLas venosas y eL «bombeo venoso» influyen en La presión venosa. Si no hubiera válvulas en las venas, el efecto de la presión gravitacional haría que la presión venosa de los pies fuera siempre de +90 mmHg en un adulto en bipedestación. No obstante, cada vez que se mueven las pier­nas, se tensan los músculos y se comprimen las venas de los músculos y de los territorios adyacentes, lo que empuja la sangre fuera de ese territorio venoso.

Las válvulas de las venas están distribuidas de tal forma que la dirección del flujo sanguíneo venoso solo puede ir hacia el corazón. En consecuencia, cada vez que una persona mueve las piernas o tensa los músculos, se empuja una determinada cantidad de sangre venosa hacia el corazón. Este sistema de bombeo se conoce como «bomba venosa» o «bomba muscu­lar» y mantiene la presión venosa de los pies en torno a los 25 mmHg en un adulto que camina.

Si una persona se mantuviera en una bipedestación per­fecta, la bomba venosa no funcionaría y la presión venosa de las piernas aumentaría hasta su valor gravitacional máximo de 90 mmHg. Si las válvulas del sistema venoso se vuelven incompetentes o incluso llegan a destruirse, la efecti­vidad de la bomba venosa también disminuye. Cuando esto sucede, la presión ya elevada de las venas de las piernas aumenta aún más el tamaño de las venas y destruye comple­tamente la función de todas las válvulas. La persona desarrolla venas varicosas, y sus presiones venosa y capilar serán muy altas y se provocará la pérdida de líquidos desde los capilares, con edema de las piernas por la bipedestación.

Las venas actúan como reservarías de sangre. Más del 60% de la sangre del sistema circulatorio suele encontrarse en las venas. Por este motivo, y porque las venas son tan distensi­bles, se dice que el sistema venoso actúa como un reservorio sanguíneo en la circulación. Por ejemplo, cuando la sangre sale del organismo y la presión arterial comienza a caer, se activan los nervios simpáticos hacia las venas, provocando su cons­tricción y acaparando gran parte del efecto provocado en el sistema circulatorio por la pérdida de sangre.

Algunas porciones del sistema circulatorio son tan distensi­bles que resultan especialmente importantes como reservorios

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sanguíneos, como: 1) el bazo, cuyo tamaño a veces disminuye tanto como para liberar hasta 100 mi de sangre hacia otras áreas de la circulación; 2) el hígado, cuyos senos liberan varios cientos de mililitros de sangre hacia el resto de la circulación; 3) las venas abdominales grandes, que contribuyen hasta con 300 mi, y 4) los plexos venosos situados bajo la piel, que pue­den contribuir también con varios cientos de mililitros.