diabetes tratamiento

Diabetes Tratamiento

Tratamiento

El control estricto de la glucemia disminuye la aparición, controla y enlentece la progresión de la enfermedad microvascular (retinopatia y nefripatìa) y de la polineuropatía diabética.

Por el momento no hay evidencia contundente que el control estricto de la hiperglucemia disminuya morbi-mortalidad por enfermedad macrovascular

Tratamiento

El mayor esfuerzo terapéutico en el manejo de la DBT debe estar orientado hacia la disminución de la morbilidad macrovascular, que se logra con:

Act.Física AAS Cese del TBQ Control de la HTA Dislipemia Sobrepeso

Evaluación de la hiperglucemia

GA: Se solicita cada 3 meses si se logró la meta y el paciente está estable

Hemoglobina glicosilada (Hba1c): Refleja la glucemia previa promedio de 2 a 3 meses.El valor normal es de 6g%

Hemoglobina glicosilada

Falsos Positivos Uremia Uso de AAS Alcoholismo

Falsos Negativos

Uremia Anemia Embarazo

Tratamiento Farmacológico

Las tres drogas que vamos a describir son

Metformina Sulfonilureas Insulina

Metformina

Grupo de las biguanidasbiguanidas Mec.de acción:

Inhibe la gluconeogénesis

Disminuye la absorción GI de glucosa

Estimula la glucólisis

Estimula la captación de glucosa por los tejidos

Metformina

Mec.de acción:Mec.de acción: Aumenta la unión de la insulina a los

receptores Inhibe la lipogénesis Estimula la lipólisis Aumenta la act.fibrinolítica sanguínea

Metformina

Produce una disminución de la GA de 60mg%

Disminuye la HbA1c de 1,5 a 2 g% Disminuye la glucemia postpandrial,

LDL, TAG y aumenta los HDL No produce aumento de peso

Metformina

Dosis diaria:Dosis diaria: 1 a 2550 gr (promedio 1,5g).

Se debe tomar con con las comidas Se indica dos vecesdos veces por día Comenzar con un comp de 500 con

almuerzo y otro con la cena (1 gr día) y aumentar 500mg cada 2 semanas hasta la meta o la dosis máxima de 2550dosis máxima de 2550

Metformina

Nombres comerciales: DBI 500.DBI 500. Comp por 30 $10, comp por 100 $33 DBI AP 850DBI AP 850 comp por 100 $64 Glucophage Retard (AP) 850Glucophage Retard (AP) 850 por 30 comp $16 Glocaminol forte (AP) 850Glocaminol forte (AP) 850 por 30 comp$21, por

60 comp $42 Islotin 500Islotin 500 comp por 30 $9, por 100 comp $32

Metformina

Efectos Adversos:Efectos Adversos: Gastrointestinales: 5 al 20%. Anorexia,

náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, dolor o distensión abdominal, reactivación de úlcera péptica preexistente.

Adelgazamiento Acidosis láctica (3 casos/100000 año) Disminución de absorción de VB12 Hipersensibilidad

Metformina Contraindicaciones:Contraindicaciones: Ulcera péptica en actividad Delgadez Ancianos (mayores de 80 años) Alcoholismo Embarazo IRA e IRC Infección Aguda Insuficiencia hepática Insuficiencia cardíaca grave

Sulfonilureas

Glibenclamida Glipizida Glicazida Glimepirida Clorpropamida

Sulfonilureas

Mec.de acción:Mec.de acción: Aumenta la sensibilidad de la células B

pancreáticas a la acción de la glucosa, produciendo una mayor liberación de insulina

Aumenta la sensibilidad de los receptores de insulina

Sulfonilureas

Logran un descenso de la GA de 60mg%

Fallo primario de las SU: 35%

Sulfonilureas

Fallo secundarioFallo secundario :: Luego de una rta inicial adecuada, la acción terapéutica de las SU disminuye 5 a 10% por año

Causas:Causas:Paciente: Incumplimiento, intercurrenciasDBT: Aumento de la deficiencia de

insulina, aumento de la resistenciaTerapéutica: Dosis inadecuada,

disminución de la absorción, uso de otras drogas

Sulfonilureas

Dosis diaria:Dosis diaria: 2,5 a 20 mgr (promedio 10mg). Se debe tomar 30 min antes de 30 min antes de las comidas Se indica una vezuna vez por día ( si la dosis

indicada es baja). Habitualmente se comienza con una dosis

baja (dosis inicial) una vez por día, y se va aumentando cada 1 a 4 semanas hasta alcanzar la meta o hasta alcanzar la dosis máxima dividida en 2 tomas

Sulfonilureas

Efectos Adversos:Efectos Adversos:

Hipoglucemia: Sensación de hambre, inquietud, languidez epigástrica, cefalea, cambios de conducta, visión borrosa, sudoración, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusión, pérdida de conocimiento. Incidencia 1 a 2%. Más fte. En ancianos, hepatopatías, IR, infección, alcohol..

Ganancia de Peso

Sulfonilureas

Efectos adversosEfectos adversos:

Reacciones cutáneas

Trastornos digestivos

Alteraciones hematológicas

Hiponatremia

Inhibir la agregación plaquetaria (glicazida)

Sulfonilureas

Precauciones:Precauciones: Tienen metabolismo hepático: Ajustar la

dosis o cambiar por insulina La eliminación es renal pero con diferencia

significativa: Si el Cl creatinina es anormal pero >30: de

elección es glipizida o glicazida Si hay Insuficiencia renal establecida Cl <30

no se deberían usar SU

Sulfonilureas

Contraindicaciones:Contraindicaciones: DBT I o secundaria a insuficiencia

pancreática Traumatismos severos, infecciones

graves, cirugías mayores, alimentación enteral.

No se recomienda en el embarazo o lactancia

Relativas: Hepatopatías o nefropatías

Sulfonilureas

Interacciones:Interacciones: Aumentan la acción de las SU: Ingesta de

alcohol aguda, AINES, Bbloq, anticoagulantes orales, cotrimoxazol, , cloranfenicol, otras SU, ADT antifúngicos.

Disminuyen la acción de las SU: Ingesta crónica de alcohol, tiazidas, furosemidas, propanolol, corticoides, ACO, estrógeno, simpáticomiméticos (gotas nasales), hormonas tiroideas, bloq.cálcicos,fenitoína, rifampicina, miconazol.

Glibenclamida

Dosis InicialDosis Inicial: 2,5 a 5 mg dia Dosis diaria promedioDosis diaria promedio: 10 a 15 mg Dosis máximaDosis máxima: 20 mg día GardotonGardoton: comp de 5 mg por 30 comp $4

por 60 comp. $8 GlidanilGlidanil: comp de 5 mg por 60 $17. Euglucon:Euglucon: comp de 5 mg por 60 comp:

$25

Glipizida

Dosis inicial:Dosis inicial: 2,5mg Dosis promedio:Dosis promedio: 10mg Dosis máxima: 20 mg día Minodiab:Minodiab: 5mg comp por 30: $17, por 90

comp: $52

Glicazida

Dosis inicial:Dosis inicial: 80mg Dosis promedio:Dosis promedio: 160mg Dosis máxima:Dosis máxima: 320mg Aglucide:Aglucide: Comp de 80mg por 30 $12,

por 60 comp $31 Unava:Unava: comp de 80 mg por 20 $14, por

60 comp $37 Diamicron:Diamicron: comp de 80 mg por 30 $20

Glimepirida

Dosis inicial:Dosis inicial: 1 a 4 mg Dosis promedio:Dosis promedio: 2 a 4 mg Dosis máxima:Dosis máxima: 8mg Islopir:Islopir: comp de 2 mg por 30 $30, por 60

comp $58. Comp de 4mg por 30 $ 58

Insulina

Es una hormona anabólica. Secreción normal: Secreción normal:

20 a 40 U/día (0,2 a 0,5 U/kg/dia). La mitad corresponde a la secreción basal, la otra mitad en rta a las comidas.

Insulina

La dosis de insulina es aproximadamente de 0,6 a 0,7 U/kg/dia (entre 0,2 a 1 U/kg/dia).

Los ptes que requieren menos de 0,5 U/kg/día tienen secreción endógena de insulina.

Los obesos tienen mayores requerimientos debido a la resistencia de los tej periféricos (pueden requerir hasta 2 U/kg/dia)

Insulina. Clasificación

A) Cristalina, rápida o corriente: Cristalina, rápida o corriente: Comienzo de acción:Comienzo de acción: A los 30 a 60 min. Ef. Máximo:Ef. Máximo: a las 2 a 4 hs. Duración del efecto:Duración del efecto: 5 a 8 hs Vía de administración:Vía de administración: SC, IM, EV


A) Cristalina, rápida o corienteCristalina, rápida o coriente: Nombres comerciales: Nombres comerciales:

Actrapid BV 40UI (bovino): fco amp 10ml (40UI por ml) $7

Actrapid HM 100: Fco amp 10ml (100UI por ml) $70


B) NPH o intermedia: B) NPH o intermedia: Comienzo de acción:Comienzo de acción: Entre la hora y las

dos horas Ef. Máximo:Ef. Máximo: a las 6 a 12 hs. Duración del efecto:Duración del efecto: 16 a 24 hs Vía de administración:Vía de administración: SC


B) NPH o intermedia: NPH o intermedia: Nombres comerciales:Nombres comerciales:

Insulatard HM 40 UI (humano). Fco amp de 10ml (40UI por ml) $24

Betasint 40 UI (porcino).Fco amp de 10ml (40UI por ml) $15

Insulatard BV 40UI(bovino. Fco amp10ml (40 UI por ml) $10


C) Lenta, semilenta o ultralentaC) Lenta, semilenta o ultralenta Comienzo de acción:Comienzo de acción: Entre la hora y las

dos horas Ef. Máximo:Ef. Máximo: a las 8 a 14 hs. Duración del efecto:Duración del efecto: 18 a 24 hs Vía de administración:Vía de administración: SC

D) De acción prolongada.D) De acción prolongada.

Presentación y formas de aplicación

Fco ampolla con tapón de goma de 10ml. Hay frascos de 40, 80 o 100UI por ml. Guardar en lugar fresco, lejos de la luz. Agitar lentamente antes de usar. Mirar fecha de vencimiento y concentración. Aplicar en abdomen, cara externa del

deltoides, mitad superior de glúteos o cara ant y ext de muslos.

Presentación y formas de aplicación

Jeringas de insulina de 40, 80 o 100UI por ml según la concentración de frasco.

Agujas: Finas y cortas para uso sbc10/5 o 15/5.

Dar ejemplo: lavarse las manos…agitar frasco…..

Insulina

Efectos Adversos: Hipoglucemia Ganancia de peso: Relacionado con la

dosis promedio utilizada Alergia Lipodistrofia Edemas

Insulina. Esquemas

Insulina bed-time : Usarlo antes de la cena. Se indica una

sola dosis de insulina NPH antes de la cena. El objetivo es alcanzar el control matinal.

Insulina. Esquemas

Terapia insulínica convencional: Lo habitual es comenzar con 20 a 40 UI

antes del desayuno y luego variar según el monitoreo diario variando un 5 a 10% de la dosis cada 2 a 3 días: habitualmente este esquema es manejado por el especialista

Insulina. Esquemas

Terapia insulínica intensificada: Manejado por el especialista

Otros hipoglucemiantes orales

Metiglinidas: Repaglinida. Tiazolidinedonias: Troglitazona (retirada

del mercado), rosiglitazona, pioglitazona. Acarbosa: Inhibido de la alfa glucosidasa

intestinal

Estrategia de manejo farmacológico

Primero intentar con todas las medidas no farmacológicas.

De no lograr las metas preestablecidas comenzar con una droga.


Elección del fármaco hipoglucemiante: De acuerdo al Peso y si presenta DSL.

Obesos: Metformina Dosis inicial: 1 Gr día en dos tomas con

las comidas.


Peso normal SU.

Conocer función renal.

Función Renal

Glibenclamida DI: 5mg unatoma antes del alm o cena

Anormal

Cl entre 30 a 60Glipicida DI:2,5 mgo glicazida DI:80 mg

Cl < 30 Insulina0,1U/kg/dia antes De la cena

Normal


Una vez comenzado Controlar al paciente a las 2 semanas con GA

y/o automonitoreo.. Si la GA es elevada aumentar la dosis. Metformina: de a 500mg Glibenclamida: de a 5 mg Continuar control con GA a las dos semanas o

con AM

Tendencia actual es llegar a la DP e instaurar tto combinado (no llegar a DM)

DP metformina: 1500mg DP glibenclamida: 10mg/dia en 2

tomas


Tratamiento combinado: Si luego de 3 meses con 2 hipoglucemiantes no se logra llegar a las metas se recomienda agregar insulina bed time.

La dosis de insulina es de 0,1 a 0,5 UI/kg/peso antes de la cena.

Si luego de 3 meses no se logran las metas consultar a un especialista.

Seguimiento

Una vez alcanzadas las metas el manejo es artesanal.

Se puede combinar los controles pedidos por el médico y el AM.

GA: se recomienda solicitar cada 2 a 4 semanas desde el comienzo del tratamiento hasta llegar a la meta y una vez lograda cada 3 meses.

HbA1c: cada 6 meses

Importante…

En la DBTII la morbimortalidad relacionada con la enfermedad macrovascular es del 20%, y la relacionada con la enfermedad microvascular del 9%.

Por lo tanto el impacto clínico de la reducción de eventos macrovasculares es mucho mayor!!!!!!!!

Importante…

Siempre recordar tratamiento del TBQ Uso de AAS en ptes con FRCV Control de la HTA Control del DSL

Reducir morbimortalidad macrovascular

Seguimiento

Una vez logradas las metas Control cada 3 a 6 meses Enc cada consulta evaluar cómo esta

realizando AF Evaluar plan Alimentario Controlar peso y TA Indicar IECA si tiene microalbuminuria

No olvidar

Indicar AAS si es mayor de 40 años Indicar enalapril si es mayor de 55 años. Controlar lípidos. Si son normales

control anual Rastreo de nefropatía anual Rastreo de retinopatía anual Rastreo de polineuropatía anual

No olvidar

Siempre ser flexible Manejar dos metas La ideal La meta “posible” o “intermedia” Tratar de incorporarlos a grupos de

educación diabetológia

Solicitar GA en pacientes con síntomas de hiperglucemia o en los siguientes casos (rastreo):

mayores de 45 años,antec. familiares de DBT, BMI mayor o igual a 27 Kg/m2, HTA, antec. perinatales, TG mayor a 250 mg%, HDL menor a 35 mg%, antec. GA o PTOG alterada, insulinorresistencia, embarazo de alto o mediano riesgo *.

•Si la GA es menor a 110 mg% el paciente no tiene DBT.

•Si la GA está entre 110 y 126 mg% el paciente tiene GA alterada (en este caso puede seguirse o solicitarse PTOG 75 g 2 horas).

•Si la GA es mayor a 126 mg% (dos valores) se hace diagnóstico de DBT (si el paciente es menor a 35 años, tiene síntomas de hiperglucemia, tendencia a la cetosis y anticuerpos positivos se trata de DBT tipo 1 mientras que de lo contrario es un DBT tipo 2).

Evaluación inicial:

•Interrogatorio: AF, alimentación, conocimientos acerca de la DBT, tabaco, síntomas (EC, ECBV, DE, hiperglucemia), antec. otros tratamientos.

•Examen físico: TA, BMI, examen de pies, diapasón, monofilamento,fondo de ojo por oftalmólogo.

•Estudios complementarios: GA, HbA1c, LDL, HDL, TG, creatinina, orina, microalbuminuria

y ECG.

•Manejo inicial de la DBT tipo 2: AF, PA y educación.

Metas del tratamiento de la DBT tipo 2:

•AF; PA; educación;

•TA menor a 130/80 mmHg;

•LDL menor a 100 mg/dl y HDL mayor a 45 mg/dl;

•no fumar;

•BMI menor a 24 en las mujeres y a 25 en los varones;

•75 a 325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad cardiovascular establecida o es mayor de 40 años y tiene otro FRC;

•enalapril (y/o BRAII) si hay microalbuminuria y/o proteinuria;

•tratamiento oftalmológico si hay RNPDBT;

•educación y cuidado especial si hay NPTDBT;

•10 mg de enalapril si tiene más de 55 años y tiene otro FRC además de la DBT (independientemente de la presencia de HTA y/o microalbuminuria);

•GA entre 90 a 130 mg/dl **,

•glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150mg/dl **,

•HbA1c menor a 7 g% **,

•glucosuria menor a 0.5 mg/dl **.

Seguimiento de la DBT tipo 2:

•cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las metas en todas las consultas,

•una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,

•AM cuando corresponda (especialmente útil en los pacientes que usan insulina),

•realizar anualmente dosaje de lípidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón y monofilamento.

Manejo específico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con DBT tipo 2:

1) Siempre primero TNFH solo;

2) Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar monoterapia con metformina

Si BMI mayor o igual a 27 (DI= 500 mg CA y 500 mg CC) o con SU

Si BMI menor a 27: glibenclamida si FR normal (DI = 5 mg 30’ AA)

glipicida o glicazida si FR anormal

Si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg% iniciar monoterapia con insulina

3) Control cada 2 semanas con GA o AM y ajustar hasta llegar a la meta:

subir metformina AP hasta 1700 mg/día repartida en dos tomas CA y CC

SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o tres tomas AD, AA, AC;

4) Si no se cumple meta: terapia combinada con metformina y SU, y si no, agregar insulina bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal).

Seguimiento de la DBT tipo 2:

•cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las metas en todas las consultas,

•una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,

•AM cuando correponda (especialmente útil en los pacientes que usan insulina),

•realizar anualmente dosaje de lípidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón y monofilamento.

Próximamente…

Preguntas y respuestas

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