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Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie
Dr. med. Predrag MaticFacharzt für Innere Medizin
Medizinische Klinik ISt. Katharinen Krankenhaus Frankfurt
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Definition
• Unter einer Lungenembolie ist ein partieller oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten (Thromb)embolus zu verstehen.
• in ca. 70% sind Becken-Bein-Thrombosen die Quelle
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Epidemiologie
• keine exakten Angaben zur Inzidenz
• erschwerte Diagnostik wegen der z. T. unspezifischen klinischen Symptomatik
• unbekannte Anzahl klinisch stumm verlaufender Embolien
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Klinische Bedeutung
• kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität
• in der Akutphase (erste Stunde) beträgt die Letalitätsrate 7-11%
• d.h. : wahrscheinlich sterben jährlich bis zu 40 000 Patientin in Deutschland an einer LE
• Folgeerkrankungen: postthrombotisches Syndrom und pulmonale Hypertonie
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Übereinstimmung klinischer mit Obduktionsdiagnosen
• Die klinische Diagnostik der akuten Lungenembolie stellt auch heute noch eine Herausforderung dar!
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risiksostratefizierung / Therapie
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Symptomatik der akuten Lungenembolie
• Dyspnoe 82 %• Tachypnoe 60 %• thorakale Schmerzen 49 %• Tachykardie 40 %• Husten 20 %• Synkope 14 %• Haemoptysen 7 %
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Wege zur Diagnose
• daran denken !!!
• akute Thoraxschmerzen
• akute Atemnot
• Kreislaufinsuffizienz
• …
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Symptomatik bei Patienten mit V.a. Lungenembolie
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Klinische Befunde bei Patienten mit V.a. Lungenembolie
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Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 1 (VTE)
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Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 2 (VTE)
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Klinische Thrombosemanifestation
Nur bei 1/3 aller LE´s können TVT´s nachgewiesen werden!
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Wells ScoreBestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 1
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Revidierter Genfer ScoreBestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 2
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Labor D-Dimere
• das Fibrinfragmentent steht beim Abbau von quervernetztem Fibrin durch Plasmin
• Bestimmung durch hochsensitive Bestimmung mittels ELISA
• moderne ELISAs haben eine Sensitivität von > 95% und Spezifität von ca. 40%
• somit hat die D-Dimer-Bestimmung einen hohen negativen prädiktiven Wert
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Labor: D- Dimere
• Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit kann bei normalen D-Dimeren auf eine weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden
• Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D- Dimer- Bestimmung nicht empfohlen
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Labor: D-Dimere
Ein erhöhtes D-Dimer allerdings zwingt zur weiterführenden Diagnostik, wobei differentialdiagnostisch verschiedene Ursachen abgeklärt werden müssen:
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Labor: Blutgasanalyse
• Blutgasanalyse kann differentialdiagnostisch wegweisend bei verschiedenen Kardio-pulmonalen Erkrankungen mit Dyspnoe sein.
• Bei der Lungenembolie erwarten wir einen Abfall des PO2 und des PCO2.
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Labor: kardiale Biomarker
• Troponin I und T
• BNP (brainnatriureticpeptide) und NT-pro BNP (n-terminal fragmentof BNP)
• H-FABP (heart-type fattyacidbindingprotein)
• sinnvolle Parameter im Rahmen der Risikostratefizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter Lungenembolie
• zur Beurteilung der Prognose in der Akutphase geeignet
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EKG Befunde bei Lungenembolie
• nur ca. 1/4 aller Fälle zeigen EKG - Veränderungen.
• Veränderungen im EKG können verschieden sein.
• oft nur passager nachweisbar.
• nur im Vergleich mit Vor- EKGs oder kurzfristigen Kontrollen sinnvoll.
• Keine davon ist sicher bzw. pathognomonisch mit einer LE assoziiert.
• Veränderungen wie SI QIII oder SI SII SIII-Lagetypen sind selten (bis zu 10%) zu sehen.
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EKG – Befund Bei Lungenembolie
• Relativ häufig (bis 50%) sind
- ST-Elevation mit terminal negativem T in III dd Hinterwandinfarkt und/oder
- rechtspräkordiale T- Negativierungin den Ableitungen V1,2,(3).
• am häufigsten ist die Sinustachykardie (bis 90%)
• Unspezifische HRST wie ES oder AF
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Röntgen- Thorax bei Lungenembolie
• Nur in 40% der Fälle überhaupt und dann unsichere Befunde:
- Stauung der A. pulmonalis, Gefäßlücken,
- Westermark-Zeichen, einseitiger Pleuraerguß
- selten Lungeninfarkte, selten Atelektasen
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Diagnostischen Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Echokardiographie bei Lungenembolie
• nicht invasives Untersuchungsverfahren
• auch im Notfall rasch und bettseitig verfügbar
• hilfreich bei Risikostratefizierung bzgl. hämodynamischer Stabilität
- insbesondere Beurteilung RV
- differentialdiagnostische Beurteilung LV u.a.
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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(Farbkodierte) Duplexsonographie
- nicht invasiv
- rasch und bettseitig verfügbar
- möglicher Nachweis einer TVT
bei hämodynamisch stabilen Patienten sinnvoll zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie.
Bei Nachweis einer TVT kann eine Lungenembolie als gesichert gelten
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Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen und konservativen Medizin ohne
Prophylaxe
Die jährliche TVT-Rate in der Bevölkerung beträgt ca. 0,09 bis 0,12% pro Jahr
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Diagnostische ToolsKlinische Symptomatik
Score-Systeme
Labor
EKG
Röntgen
Echokardiographie
FKDS
KM-CT mit Darstellung der PA
Pulmonalisangiographie
Risikostratefizierzung / Therapie
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Multidetector- Spiral- Ct (MDS-CT)
• Goldstandard
• Sensitivität 83%
• Spezifität 96%
• Ausmaß und Lokalisation der LE
• RV-Dilatation
• Differentialdiagnosen
• Cave: UAW des KM
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Pulmonalisangiographie
• durch CT/MRT zur Diagnostik abgelöst
• von Bedeutung beim therapeutischen Ansatz der katheterinterventionellen Thrombektomie bzw. –fragmentierung
• sinnvoller Einsatz nur im erfahrenen Zentrum
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Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik
• Score-Systeme
• Labor
• EKG
• Röntgen
• Echokardiographie
• FKDS
• KM-CT mit Darstellung der PA
• Pulmonalisangiographie
• Risikostratefizierung / Therapie
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Klinische Risikostratefizierung
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Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit hohem klinischen Risiko
(instabiler Patient)
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Algorithmus zu Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hochrisiko-LE
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Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit niedrigem klinischen Risiko
(stabiler Patient)
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Therapie der Lungenembolie
Die therapeutische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich nach der
hämodynamischen Stabilität des Patienten.
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Therapie der akuten Lungenembolie nach Risikogruppen
1. Hämodynamisch instabile mit Schock
2. Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion
3. Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion
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Therapie hämodynamisch instabiler Patienten
• Hämodynamisch instabile Patienten haben eine günstige Prognose, wenn der rechte Ventrikel entlastet wird
• Therapie der Wahl ist die systemische Thrombolyse
• überlappende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin, bis zwei Tage hintereinander die Ziel-INR vorliegt
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Therapie hämodynamisch instabiler Patienten
• Die Dynamik des klinischen Verlaufs entscheidet über die Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen zur Thrombolyse!
• Oberste Prämisse hat die Rekanalisation der zentralen pulmonalen Gefäße, auch in REA-Situation
- Rescue-Lyse
• wenn vorhanden, ist auch die mechanische Rekanalisation mit Pulmonaliskatheter zu erwägen
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Validierte Thrombolyseschemata für die akute Lungenembolie
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Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion
• optimale Therapieoption noch ungeklärt
• die systemische Thrombolyse kann gegenüber der alleinigen Antikoagulation den klinischen Verlauf verbessern
• Wegen der höheren Komplikationsrate einer Thrombolyse beschränkt sich die Auswahl auf Patienten ohne Kontraindikationen
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Therapie hämodynamisch stabiler Patienten ohne rechtsventrikuläre
Dysfunktion
• Alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl
• ambulante oder stationäre Betreuung möglich
• keine Immobilisierung erforderlich
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Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit LE ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion in Analogie zur Sekundärprophylaxe bei TVT
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Zusammenfassung der Therapieempfehlungen nach aktueller S2-
Leitlinie
• Hohes Risiko: Systemische Thrombolyse
• Mittleres Risiko:
Antikoagulation, im Einzelfall systemische Thrombolyse
• Niedriges Risiko:
Antikoagulation wie bei der Venenthrombose
![Page 50: Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie Dr. med. Predrag Matic Facharzt für Innere Medizin Medizinische Klinik I St. Katharinen Krankenhaus Frankfurt](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/55204d6749795902118bc6f6/html5/thumbnails/50.jpg)
Zusammenfassung
• Die akute Lungenembolie ist ein Notfall mit bedeutsamer Frühletalität
• Immer noch häufig nicht diagnostiziert
• Anamnese und klinisches Bild sind sehr vielfältig
• Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit über Score-Systeme
• Einteilung der Patienten anhand hämodynamischer Stabilität in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Gruppen
• Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen abhängig von der Risikostratefizierung