diretrizes arritmias supraventriculares 2015
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Cidio Halperin
Outubro 2015
Recomendaçoes e nivel de evidência Ø Impacto do tratamento – classe de recomendação
Ø Classe I Benefício >>> Risco (INDICADO) Ø Classe IIa Benefício >> Risco (RECOMENDADO) Ø Classe IIb Benefício > Risco (PODE) Ø Classe III Sem benefício ou perigoso (NÃO)
•
Ø Estimativa da precisão do efeito do tratamento – nível de evidência
ü Ø Nível A – Múltiplos ECR ou metanálises Ø Nível B – Um ECR ou estudos não randomizados Ø Nível C – Opinião de experts, série de casos ou cuidados
padrão
Tipos de arritmias abordados
ü Flutter ü Taquicardia reentrada nodal ü Via acessória
• Assintomatica • Manifesta • Oculta
ü Taquicardia atrial ü Taquicardia juncional
Avaliação clinica ü Diagnóstico mais frequente na emergência ü Qdo não documentada:
• Inicio + freq 11-25 anos • Palpitacoes 60%
• Inicio e final subitos • Duração variável
ü 54 % dos pacs com dg prévio de pânico e/ou ansiedade ü Síncope não é frequente ü Hipotensão não relacionada a FC mascom a idade ü Flutter: presença de cardiopatia
ü ECG repouso pode sugerir mecanismo (pre-excitação) ou alteração condução IV.
ü ECG durante arritmia usualmente é diagnostico
ü QRS estreito < 120 ms
ü QRS alargado algoritmos • Dissociação AV • Concordância QRS precordiais TV
• Implicação terapêutica
Avaliação eletrocardiograma
Mecanismos taquicardia supraventricular
Reentrada intranodal AV Reentrada AV
ECG com pré-excitação
Taquicardia reentrada AV
Taquicardia reentrada intranodal AV
Diagnóstico diferencial taquiarritmias c/ QRS alargado
Dissociação V-A
Concordância deriv. précordiais
QRS < 120 ms
Regular?
onda p visível?
FA/flutter
Freq p = QRS Freq p > QRS
flutter TSV TSV
TSV ritmo regular emergência
Terapia TSV na emergência
Manobra vagal
Adenosina (classe I)
Estabilidade hemodin.
Beta bloq ou ant Ca EV (classe IIa)
Cversão (classe I)
Cversão (classe I)
Terapia TSV ritmo regular pós-reversão
TSV
Pré-excitação ritmo sinusal
candidato ablação
Fármacos
Beta bloq ou verapamil (classe I)
Propafenona - ausencia de
cardiopatia (IIa) - c/contraindicação
p/ classe I
Amiodarona ou Sotalol
(IIb)
Digoxina sem pre-excitação
(IIb)
EEF c/ ablação Inefetiva ou não tolerada
Resultados ablação RF
Complicação mais frequente: hematoma local punção
Pré-excitação assintomático
Papel da Digoxina
Mecanismo flutter atrial
Terapia flutter atrial emergência instabilidade = cardioversão
Estabilidade hemodinâmic
a
Controle frequência
Betabloq, Verapamil,
Diltiazen EV (classe Ia)
Amiodarona EV (classe IIa)
Controle ritmo
CV elétrica (classe Ia)
Estim atrial (classe Ib)
Portador de MP
Cardioversão: anticoagulação
I IIa IIb III
> 48 hs: anticoag 3 semanas pré e 4 pós (independ do CHADSVASc)
1 evid B
> 48 hs eco transesof sem trombo AE (sem anticoagulação pré, 4 semanas pós)
II A evid B
FA/Fl instáveis: iniciar o mais cedo possível 1 evid C
< 48 hs CHADSVASc > 1 1 evid C
< 48h duração, CHADSVASc 0, CV sem anticaogulação
II B evid C
Alternativas terapêuticas flutter
1A – Ablação 1b - beta-bloq ou verapamil/diltiazen (ausência de pré-excitação 2a - Propafenona (150 mg 8/8 hs) quando pac não for candidato ou optar por não fazer ablação 2b – Amiodarona 2b – Digoxina (sómente com insuf cardíaca)
Estratégia terapia flutter atrial
Controle frequência
Betabloq, diltiazen, verapamil EV
(classe I)
Ablação + MP (classe IIa)
Controle ritmo
Ablaçao (classe I) Amiodarona/sotalol (classe IIa)
Propafenona sem cardiopatia (classe IIb)
Áreas para pesquisa
ü Não só tecnologia
ü manobra vagal: baixa eficácia • Diferentes maneiras em diferentes etapas da
arritmia.
ü Melhor AA para o paciente: • Outras cardiopatias • Interações
ü Desenvolvimento novas drogas
Cidio Halperin
Outubro 2015