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1

학 사 학 논

Legg-Calvè-Perthes 병에 변 외 주

분 법 찰자내 찰자간 신뢰도:

개 분 용

Intra and interobserver reliability of the modified

lateral pillar classification in Legg-Calvè-Perthes

disease: Usefulness of the refined criteria

2015 6 월

울 학 학원

학과 사 과

이 동

2

국

목 : LCP 병에 후 단에 도움이 는 단 후 사진 이용하는 Herring 변

외 주 분 법 재 지도 리 쓰고 있 나, 이 분 법 그간 찰자간 찰

자내 신뢰도가 높지 게 보고 고 있다. 본 연구 주목 자가 고 한 보다 개

분 들 용할 경우, Herring 변 외 주 분 법 신뢰도를 높일 있

는지 평가해 보고자 하는 것이다. 부차 인 목 , 사진 이용하여 후 주

장 이 도도 함께 감 하여 평가하 신뢰도를 높일 있는지도 조사하

고자 하 다.

상 법: 1985 12월부 2012 3월 지 울 소 병원에 내원한 1321명 ,

편 LCP 병 진 분 사 사진이 있는 36 명 를 상 산출

작 추출하 다. 자 증상 시 평균 연 6.8 (범 , 2~9.4) 고, 평균

추시 간 4.4 (범 , 1~12 ) 이었다. 조 내지 분 (fragmentation

stage) 양 고 후 사 사진 명 스태프 명 임

가 평가하 다. 1단계에 는 존 변 외 주 분 를, 2단계에 는 보다 개

자 분 법 한 후 시행한 외 주 분 를, 3단계에 는 사진상

장 이 도 후 주 분 를, 그리고 4단계에 는 후 상 모

를 참고하여 Herring 변 외 주 분 를 각각 소 2주 이상 간격 번

복 평가하 다. 각 단계에 찰자간 찰자 내 신뢰도를 하 해

weighted kappa 값 불일 도를 구하 다.

3

결과: 찰자간 신뢰도(weighted kappa)는 1단계는 0.221~0.805, 2단계는

0.492~0.807, 3단계 장 평가는 0.095~0.843 후 주 평가는 0.194~0.798

이었 며, 4단계 신뢰도는 0.426~0.764 이었다. 조사한 각 단계간 에 ,

찰자내 불일 도는 4단계에 가장 낮 나 통계학 2단계보다 하게 낮

지는 다. 한편, 찰자간 불일 도는 2단계에 가장 낮 고 그 다 4단계

가 낮 나, 그 차이 역시 하지는 다.

결 : Herring 변 외 주 분 는 자 개 분 법 경우, 존 분 법

에 하여 찰자내 신뢰도는 향상 다. 상 경우, 후 사 상

함께 참고하여 평가 한다 하 라도 신뢰도를 향상시키지는 는다.

----------------------------------------------

주요어: 고 , LCP 병, 외 주 분 , 신뢰도

학 번: 2013-21685

4

List of Table

Table 1. Original modified LP classification and the modified LP classification

according to the refined criteria

Table 2. Rater’s agreement on the modified lateral pillar classification according to

the phase of assessment

Table 3. Summary of intraobserver reliability (weighted κ value)

Table 4. Summary of the 1stphase(original modified lateral pillar classification):

intra- and interobserver reliability (κ value)

Table 5. Summary of the2nd phase (modified lateral pillar classification using the

refined criteria: intra- and interobserver reliability (κ value)

Table 6.Summary of the 3rd phase (grading of growth plate involvement): intra-

and interobserver reliability (κ value)

Table 7. Summary of the3rd phase(grading of posterior pillar classification): intra-


Table 8. Summary of the 4th phase (modified lateral pillar classification using the

refined criteria plus grading of physeal involvement and posterior pillar

involvement): intra- and interobserver reliability (κ value)

Table 9. Summary of intraobserver reliability (mean and SD of disagreement)

Table 10. Interobserver reliability: (mean and SD of disagreement)

5

List of Figures

Figure 1.Lateral pillar A according to the refined criteria. Lateral pillar height of the

epiphysis is well-maintained. Outer sclerotic margin of the lateral pillar and

subphyseal sclerotic line of the epiphysis are intact. There is little radiolucency

inside the lateral pillar.

Figure 2. Lateral pillar B according to the refined criteria. (1) Lateral pillar height

of the epiphysis is more than 50%. Outer sclerotic margin of the lateral pillar is

intact. There is some radiolucency inside the lateral pillar. (2) Subphyseal sclerotic

line of the epiphysis is preserved.

Figure 3. Lateral pillar B/C border according to the refined criteria. (A) Lateral

pillar height maintained but very narrow pillar (2~3mm): falciform-shaped viable

lateral pillar (arrow). Outer sclerotic margin is distinct. Subphyseal sclerotic line is

disrupted. (B) and (C) Lateral pillar height is at least 50%. There is very little

ossification inside the lateral pillar (arrow). Outer sclerotic margin is indistinct. (D)

Lateral pillar height is exactly 50% of original epiphyseal height. However, there is

mixed sclerosis and radiolucency inside the epiphysis of the lateral pillar. There is

no collapse of central part: lateral pillar is depressed relative to central pillar.

Figure 4. Lateral pillar C according to the refined criteria. Lateral pillar height is

less than 50%, sometimes showing cocked hat deformity (arrow).

Figure 5. Grading of growth plate involvement of the proximal femur. The extent of

involved growth plate was determined according to several factors, i.e. site of

disruption, extent of irregularity, widening, proximal convexity, but seemingly not

associated with metaphyseal cyst location.

Figure 6. Grading of posterior pillar involvement. The posterior pillar classification

assesses 15% to 30% of the femoral epiphysis according to the same criteria as

those of the original lateral pillar classification. In this radiograph, the height of the

posterior column is between 50% and 100% of the original height.

6

목 차

…………………………………………………………………………………….

연구 상 법……………………………………………………………………….

결 과………………………………………………………………………………………

고 찰………………………………………………………………………………………

결 ………………………………………………………………………………………

참고 헌…………………………………………………………………………………….

Abstract……………………………………………………………………………………

7

Legg-Calve-Perthes 병 (이하 LCP 병) 소 에 퇴 골 장 인해

골단 사가 생하는 질 , 이후 자연 해 는 과 에 골

구 변 이 일어나 40~60 이후 조 골 염 일 킬 있다는 에 요한

병이다.1) 그러나 100여 이 병이 처 소개 이후 많 연구가 이루어 에

도 불구하고 직 실한 원인이나 분 법, 료시 , 료 침 등에 하여 상당한

이견이 남 있는 상태이며, 이 인해 상당 부분에 경험 인 료가 이루어지고

있는 실 이다.1-8)

이러한 특 에 하여, LCP 병 질병 이 이 나고 난 뒤 개 가 상 생

하게 다는 주장에 부 부분 경우에 후가 좋지 다는 연구 지 다양

한 견이 어 다. 그러나 한가지 분명한 것 , 체 자 퇴 골 구

변 인해 이차 염 조 이 일어나 그 후가 좋지 특 자

군이 존재한다는 것이다. 라 임상 사에게 이 병 한 후를 단하 한

요소들 내는 것 주 요하며,9) 이에 지 지 LCP 병 후 인자들 규명

하고자 하는 다양한 연구들이 보고 었다.

LCP 병 후에 향 미 있는 인자는 다양한데, 리 료, 보조 , 고고

포함한 보존 료법과 퇴 내 골 , 외 골 , 회 골 골 Salter

골 , Pemberton 골 , 삼 명골 골 , 구 , Chiari 골 등 다

양한 료법 포함한 료 법에 부 별, 병시 연 , 사 학 소견

등 포함하고 있다.6, 10-18) 이 , 사 학 소견에 해 는 역사 몇 가지

사 학 분 법이 개 , 어 는데 Catterall 분 법, Salter-Thompson 분 법

등이 소개 었 나 재는 후 단 사 상만 하는 변 외 주 분

8

(modified lateral pillar classification)가 리 쓰이고 있는 실 이다.19, 20)

라 , LCP 병 진단과 료 법 시 를 결 하 해 리 쓰이는 변 외

주 분 찰자내 찰자간 신뢰도, 그리고 후를 하는 타당도가 높 야 할

것이다. 그러나 실 임상 는, 질병 후가 달라질 있다는 에

요함에도 불구하고, 변 외 주 분 에 있어 B 과 B/C , 그리고 B/C 과 C

구분하는 것이 월 다. 재 지 변 외 주 분 찰자내 찰자간 신뢰도

에 한 보고는 별 없는데, 근 보고에 하면 신뢰도가 높지 다.9)

이에 자는 변 외 주 분 시, 외 주 특 보다 체계 하게 하는 소

견들 모 단 개 하 다. 본 논 주목 보다 개 새 운 단

들 용하여 변 외 주 분 를 할 , 과연 찰자내 찰자간 신뢰도가

높 지는지 보고자 하는 것이다. 부차 인 목 , 사진 이용하여 후 주

장 이 도도 함께 감 하여 평가하 신뢰도를 높일 있는지도 검

증하고자 하 다.

연구 상 법

연구 상

이 연구는 과 사 자료를 이용한 후향 연구이다. 1985 12 월부

2012 3 월 지 울 학 어린이 병원에 LCP 병 진단 고 료를

는 1321 명 이었다. 이들 에 양 고 이 이 나 첫 시에 이미

잔여 에 다다른 경우, 스 이드 료를 거나 감염, 다 골단 이 증, 갑상

능 하증, 당뇨나 그 외 사 질 , 신부 증 등 과거 이 있는 경우,

9

이나 사 사진이 미 한 경우, 그리고 충분한 데이 보가 불가능한 경우를 외

하 다.그 다 에 한 과 사 상이 보 자들 에 작 36

명 추출하여 연구 상 삼 다. 이들 병 연 평균 6.8 (범 2~9.4 ),

첫 내원시 평균 연 7.3 (범 3~10 ) 고, 평균 추시 간 4.4 (범

1~12 ) 이었다. 남 는 33명 (91.7%), 여 는 3명 (8.3%)이었다. 모집단 경우

1145명 (86.7%)이 남 , 176명 (13.3%)이 여 , 집단 별 구 에 한 차

이는 없었다(p =0.615). 36개 사 상에 30 는 분 , 6 는 조 분

에 해당 는 소견 보 다.

사 학 분 법

외 주 분 는 이미 보고 분 에 후 양 고 사 상에

평가하 다2). 자는 조 내지 분 후 3개월 에 단 사

상 추가 인하고 하여 이 에 명한 상 사용하 다.2) 이 연구에

찰자내 찰자간 신뢰도를 조사하고자 사용 분 법 다 가지이다.

즉, 존 변 외 주 분 법과 자가 고 한 개 사 학 용시킨

변 외 주 분 법(Table 1), 단 사 상에 평가한 장 후 주

(posterior pillar)침범 등 한 분 법 후 상모 를 종합

단한 개 변 외 주 분 법이다. 보고 원래 변 외 주 분 를 이용하

는 첫 번째 조사가 난 다 에 연구에 참여한 찰자들 5명이 모 모여, 자 개

외 주 분 를 한 단 이 는 지침 소견(Table 1, Figures 1,2,3,4)들에

한 충분한 토 시간(약 30분 이상) 가 다. 특히, 번째 단계에 는,

Akazawa 등이 한 단 사 면 상에 찰 는 후 주는 체 장

10

15~30% 뒤편에 편과 한 골단 상 인 높이에 라 100%, 50~100%,

50% 미만 나 어 분 하 며21, 22) 이를 각각 0 , 0.5 , 1 평가하 다.

(Figure 5) 여 에 덧붙여 Domzalski 등이 한 퇴 근 부 장 이

도를 역시 단 사 면 상에 평가하 다23). 장 이 여부는 장 과

맞닿는 골단 골경 (epiphyseal sclerotic line) 함 여부, 장 곽

불규 , 장 , 근 볼 함 등 종합 찰하여 침범 도를

하 다. 이 , 골간단 낭포(metaphyesal cyst) 존재 여부는 평가시에 고 다.

이 게 평가하 , 체 장 3등분하여 이 도가 부 1/3 이하일

0.5 , 간부 지 이 이 었 1 , 후 부 지 이 이 었 2 평가

하 다. (Figure 6)

마지막 4단계에 는, 후 상 모 를 이용하여 변 외 주 분 를

시행하 다.

사 학 평가 법

사 학 평가는 4단계에 걸쳐 이루어 는데, 각 단계에 10 이상 경험

가지고 있는 3명 소 외과 스태프 3 미만 경험 가진 2명 임

가 소 2주간 간격 고 번 복 평가 하 고, 단계간에도 소 2주 이상

간격 었다. 1단계는 존 외 주 분 에 해 5명 찰자가 하 다.

2단계는 자가 개 한 분 지침 지하도 찰자들에게 내용 강 한 뒤 다

시 상 하도 하 고, 3단계를 어갈 사진 는 작 꾸

어 평가하도 하 다. 이 단계에 는 고 면 단 사 상 찰자들에게

보여주고 각각 후 주 분 장 이 도를 평가하도 하 며, 4단계에

11

는 단 후 사 상과 단 면 사 상 사진 모 찰자들에게 보여

주었다. 이 2단계 3단계에 사용하 분 참고하여, 상 했

같이 할 있도 하 다.

통계 분

모집단과 연구집단 별 분포 는 Fisher’s exact test 검 하 다. 각 찰

자에 첫 번째 평가 결과 번째 평가 결과 신뢰도를 보 해 weighted

kappa 를 추 하 고, 각 단계에 찰자간 신뢰도를 5명 찰자에 가능한 모든

조합에 해 weighted kappa 를 추 하 다.

각 단계 신뢰도를 시에 weighted kappa 를 사용할 없 에, 모든 단계

에 찰 를 0~6 산 통일한 다 , 한 단계 불일 도가 다른 단

계들과 동일하게 도 한 후 찰자 내 진단값 차이를 요약하 다.

찰자 내 신뢰도 경우, 찰자 내에 진단 불일 를 계산하여 단계에 라

평균 편차 요약하 다. 단계 간 불일 도가 하게 다른지를 검 하

하여 진단 법 고 효과 , 상과 찰자를 작 효과 하여 합모 분

행하 다. 찰자간 신뢰도 경우 한 상 특 평가 시 내에 진단 불일

를 계산하 고, 단계에 라 평균 편차 요약하 다. 즉, 한 상에 시

별 찰자에 른 다 개 진단 평균 계산하 다. 한 상에 찰자간

불일 도는 각 진단 평균 차이 하 다. 각 진단 그 평균

차이가 클 찰자간 진단 차이가 큼 나타낸다. 단계별 불일 도가 하

게 다른지 검 하 하여 진단 법, 평가 시 를 고 효과 , 상과 찰자를 작

효과 하여 합 모 분 행하 다.

12

모든 통계 분 시에 R (ver 2.14.1) 과 SAS 9.2 version (SAS Institute Inc., Cary,

NC, USA), OR-DBM 2.4 프 그램 사용하 다.

결과

사 학 평가 분

체 36명 자료 3명 스태프 평가 결과가 동일한 상 , 2명 임

를 포함한 모든 찰자 평가가 동일한 상 를 단계별 요약하 며, 번째

시 에 한 결과 첫 번째 시 에 한 결과를 하 , 번째 시 에

일 하는 상 가 항상 증가하는 것 니었다. 1 단계, 2 단계 4 단계에

모든 찰자 견이 일 하는 상 는 시 를 통틀어 평균 11.5 개 부

동일하 다. 스태프만 평가 결과 는, 면에 평가한 후 주 높이에 일 하는

상 가 평균 22.5개 가장 많 고, 그 다 많 상 를 한 분 는 개

한 분 지침 외 주 평가 , 평균 18개 다. (Table 2)

찰자내 신뢰도: weighted kappa

각 찰자 내에 첫 번째 시 평가 결과 번째 시 평가 결과 신뢰도를 보

해 weighted kappa 를 추 하 다. (Table 3) 각 찰자에 1단계 2단계

결과를 해보면, weighted kappa 가 증가한 찰자 감소한 찰자도 있었 나

체 는 weighted kappa 값이 평균 0.714 에 0.856 증가하 다.

단 면 사 상 평가한 3단계 결과는 체 인 찰자내 신뢰도가 장

경우 평균 0.697, 후 주 평가 경우 평균 0.763 이었다.

13

후면 면 단 사 상 모 참고하여 평가한 4단계 경우 weighted

kappa 평균 값 0.875 (범 0.67~0.983) 다.

찰자간 신뢰도: weighted kappa

찰자간 신뢰도를 보 해 5명 찰자에 가능한 모든 조합에 해 각각

단계별 weighted kappa 를 추 하 다. (Table 4~ Table 7) 그 결과를 살펴보면,

1단계 0.805, 2단계 0.807, 3단계 장 평가 0.843, 3단계 후 주 평가

0.798, 4 단계 0.764 weighted kappa 값 나타내었다.

찰자내 신뢰도 단계별

Weighted kappa 값 단계별 할 없 에 상 에 한 같이 모

든 단계에 찰 를 0~6 변 한 뒤 찰자 내 평가 값 차이를 요약하

다. (Table 9)

3단계 장 이 평가법 경우, 찰자 내 불일 도가 평균 0.91 가장

컸다.이에 하여 4단계 결과는 0.22 찰자 내 불일 도가 가장 작 다. 단

계 별 평가 법에 라 인 불일 도는 하게 달랐 며(p<0.001), 이에

종 4단계 결과를 다른 단계 결과 한 , 4단계 는 1단계보다 불일

도가 낮 다. (p=0.035) 한 4단계 결과는 3단계 장 평가 (p<0.001)

3단계 후 주 평가 (p=0.035) 보다 찰자 내 불일 도가 하게 작 다. 그

리고 4단계는 2단계보다 불일 도는 작 지만 그 차이는 통계 하지는

다. (p=0.552), (Table 9)

14

찰자간 신뢰도 단계별

한 상에 첫 번째 번째 시 별 찰자에 른 다 개 평가 평균

계산하 다. 한 상에 찰자 간 불일 도는 각 평가 에 구한 평

균 차이 하 다. 각 평가 그 평균 차이가 클 찰자간 평가 차

이가 크다는 것 한다.

찰자간 평가 차이 도를 평가 법인 단계별 요약한 결과, 3단계 장 평

가 시 평균 1.32 찰자간 불일 도가 가장 컸고, 2단계에 평균 0.49

찰자간 불일 도가 가장 작 다. (Table 10)

찰자간 불일 도가 평가 시 별 차이가 있는지 검 하 나 하지 고

(p=0.903), 평가 시 평가 법 간 작용도 하지 다 (p=0.090).

라 찰자간 불일 도를 검 하 하여 평가 법 고 효과 사 상과

찰자를 작 효과 하여 합 모 분 행하 다. 찰자간 불일 도는

평가 법에 라 하게 달랐는데 (p<0.001), 4단계는 3단계 가지 평가보

다 (p<0.001) 불일 도가 하게 작 고, 1단계보다는 불일 도가 작 경향

이 있 나 통계 하지는 며 (p=0.728), 2단계보다는 찰자간 불일

도가 컸지만 한 차이는 니었다 (p=0.728).

고 찰

LCP 병 명 한 병인과 료 법 시 등에 있어 직 야 할 부분이 많

질 이다. 일단 생하면, 에 걸쳐 자연 해 지 퇴 골 구

변 이 진행 는데, 이 변 도에 라 증상부 조 염 인한

료 지 다양한 임상 경과를 가 에 임상 사 는 자를 마주했

15

료 시 법 결 하 해 가능하면 히 자 후를 단하는 것이

요하다. Joseph 등 15) 이러한 후를 단하 한 인자가 갖춰야 할 항목

신뢰도, 타당도 조 에 그 인자를 얻 있는가 가지 요소가 필요하다고 하 다.

그 후 인자 진 것 다양한데, 시 나이, 별, 그리고 사 상에

인할 있는 분 법들 등 여러 가지가 있다.

이 사 학 인 분 법에 해 는 존 연구에 도 그 후를 히 하

한 여러 가지 분 들이 시 어 고 24), 특히 Rajan 등 람직한 분 법이란

찰자가 해당 분 법 통해 빨리 그 단계를 할 있어야 하며 신뢰 과 재

후를 히 하는가를 모 갖춰야 한다고 하 다.9) 여 에 자는 존 연구

결과들 탕 , 평가에 리 쓰이고 있는 후 사 상만이 니라

사 상에 도 가 있는 보를 있다고 가 하여 보 다.25, 26)Sugimoto 등 21)

이 이미 외 주 상 평가하는 후 주 결합 분 복합 외 주

(combined pillar score)를 시한 있 나, 이는 변 외 주 분 법이 나

이 보고 외 주 분 법 이용한 것이었 에 변 외 주 분 법

사용할 경우에도 같 결과가 나 지는 없다. 라 자들 변 외 주

분 법 용시키는 후 상뿐만 니라 상에 평가하는 장 분

후 주 평가도 포함시 보다 개 분 지침 효용 하고자 하 다.

이번 연구 결과에 3 단계 장 평가 분 가 찰자내 불일 도 찰자간

불일 도 모 에 모든 단계 일 높 다. 즉, 상만 가지고 한 분 가

가장 찰자내 찰자간 신뢰도가 떨어 는데, 이는 상 분 익 함이

상 후 상만 가지고 단하는 분 보다 했 추 할 있다.

후 주 평가 경우, 그 이 후 상 가지고 평가하는 원래 외 주 평가

16

슷한 식이 에 쉽고 익 하여 장 평가 분 보다 그 불일 도가

했 것 단 다.

번 연구에 새 이 시도했 여타 단계 분 들과 달리 2 단계 즉, 보다 개 한

분 지침 뒤 시행한 자 분 법이 가장 높 weighted kappa

값(0.807)이 스태프들 사이에 산출 신뢰도라는 , 분 주체인 임상 사

경험이 신뢰도를 높이는 데 있어 매우 요한 요소임 다시 한번 상 시킨다. Wiig

등 27) 역시 과거 상학 분 법들 시, 경험이 많 찰자 찰자

사이 결과가 다름 보고하 었다.

한편, 후 사 상과 면 사 상 모 고 한 4 단계 외 주 분

결과가 체 는 찰자내 불일 도가 가장 작 나, 2 단계 결과에 해

하게 작지는 다. 한 찰자간 불일 도도 4 단계 2 단계 사이에는

통계학 인 한 차이가 없었는데, 자 개 외 주 분 법이 용하다는 것

시사한다고 여겨진다.

도 신뢰도를 할 Herring 등 2)이나 Walter 등 28) 상 다양 이나

찰자 집 도 피 도를 감 하여 20 여개 상 사용하 고, 이 도 상

개 가 이라고 주장하 다.29) 근 변 외 주 분 신뢰도를 다룬 Rajan9)

등 35 개 상 사용하 는데, 본 연구 역시 36 명 자군 상

찰하 며 자들 이를 통해 한 상 다양 얻 면 도 찰자들

집 도 피 도에 해가 지 해 2 주 이상 평가 간격 고 단 사

상 를 작 뒤 는 등, 연구 결과 객 높이 고 노 하 다.

17

자 연구에 도 듯이 존 외 주 분 법 일부 보고 9)에 지 한

같이 만족스러운 일 도 후 도를 보여주지 못하 다. 변 외 주 분 법

한 Herring 등 연구에 는 찰자들에게 10 분간 실시한 후 사

상 평가하여 만족스러운 weighted kappa 값 얻었다고 보고하 다. 이에 하여,

근 Rajan 등 1 시간여 에도 Herring 등이 보고한 만큼 좋 신뢰도를

얻 없었다고 보고하 다. 본 연구에 도 변 외 주 분 는 보다 개

분 지침 이용한다 하 라도 찰자내 신뢰도는 높일 있었 나 찰자간 신뢰도는

높이는 데는 어느 도 한계가 있 게 었다. 라 임상 료 법

택이나 후 에 결 인 인자인 외 주 분 를 해 는 보다 하고

용한 보를 담고 있는 검사법, 컨 자 공명 상 검사, 등 이용한 새 운

삼차원 인 분 법이 필요하다고 생각한다.

본 연구는 몇 가지 한계 과 개 해야 할 사항 가지고 있다. 첫 번째 , 본 연구

상 자군에는 추시 도 에 료를 보존 료만 가

여있었 며, 남 별이나 병 연 등 존에 진 후 인자를 모 통일시키지

다. 즉, 균일한 자군 상 하지 에 본 연구에 시한 여러

가지 사 학 분 법 타당도(validity)를 분 할 없었다. 연구 상

자군이 다양한 란 변 를 내포하고 있어 Stulberg 분 를 포함한 사 학 인

분 뿐 니라 다른 어떤 결과 지 를 사용하 라도 히 사 학 분 에 한

후를 하지 못하 것이다. 그러나 균일한 자군 동일한 병 별 나 어

료 법 통일하고 그 후를 찰하는 것 후향 이든 향 이든 간에 리 인

실 인 어 운 일이다. 에 향후 이를 보 한 연구 계가

필요하다. 번째 , 단 사 상에 가지 분 법이 찰자들에게

18

생소하 에 이에 한 했다 하 라도, 랜 간 찰자들에게

익 했 존 외 주 분 법과 인 는 어 울 있었다. 특히 장

이 도를 평가하는 데 있어 찰자 내 찰자 간 신뢰도가 특히 낮

에 향후 이에 한 충분한 과 지를 통해 같 연구를 다시 행한다면

나 결과가 나 있 가능 할 없다.

결

변 외 주 분 시, 자가 고 한 개 사 소견 감 한 변 외 주

분 법 미있는 찰자내 신뢰도 향상 보 나 찰자간 신뢰도 차이는 없었다.

한편 사 상 그 자체, 존 분 함께 사용해도 신뢰도 향상에

뚜 한 도움 주지 못했다.

19

참 고 헌

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23

Abstract

Intra and interobserver reliability of the modified lateral pillar classification:

Usefulness of the refined criteria

Dong-Oh Lee

Department of Pediatric Orthopedic Surgery

Seoul National University School of Medicine,

Seoul, Korea

Purpose: Modified lateral pillar classification has been widely used for diagnosing

LCP disease and for predicting the prognosis of the disease. However, the

classification system was reported to show lower intra-and interobserver

reliability than expected. Therefore, we examined whether intra- and

interobserver reliability could be improved by the use of the refined criteria or

additional lateral radiographs.

Materials and methods: From December 1985 to March 2012, 1321 patients visited

our institution and were diagnosed as LCP disease. Thirty six patients with

unilateral LCP disease who met the inclusion criteria were randomly selected.

Medical records and radiographs were retrospectively reviewed. The mean age at

onset in 36 patients was 6.8 years (range, 2 to 9.4) years, and the mean follow-up

period was 4.4 years (range, 1 to 12). Intra- and interobserver reliability test for

24

modified lateral pillar classification was conducted by three full time staffs and two

fellows. In the first phase, lateral pillar types were determined according to original

modified lateral pillar classification. In the second phase, lateral pillar types were

determined with use of the refined criteria. In the third phase, lateral radiographs

were evaluated to determine the extent/grading of involvement of the growth plate

and posterior pillar. In the fourth phase, lateral pillar type was determined based

upon the observations made on anteroposterior and lateral radiographs. To

calculate intra- and interobserver reliability, examination in each phase was

repeated at least two weeks apart between the test and retest. Statistically,

weighted kappa and the degree of disagreement were calculated to determine the

reliability.

Results: In the first phase, the weighted kappa values for each pairing of the

observers ranged from 0.221 to 0.805. In the second phase, the kappa ranged from

0.492 to 0.807. In the third phase, the weighted kappa of growth plate involvement

classification ranged from 0.095 to 0.843 and that of posterior pillar classification

ranged from 0.194 to 0.798. In the 4th phase, the weighted kappa values ranged

from 0.426 to 0.764. The best interobserver reliability was observed at the second

phase, followed by fourth phase, however, no statistical significance between the

two.

Conclusion: Intraobserver reliability of modified lateral pillar classification

significantly increased, but not interobserver reliability, when lateral pillar type

was determined according to the refined criteria. However, even when taking into

25

consideration of the extent of involvement of growth plate and posterior pillar, the

reliability of the modified lateral pillar classification could not be improved.

--------------------------------------------------

Key Words: hip, LCP disease, lateral pillar classification, reliability

Student number: 2013-21685

26

Table 1. Original modified LP classification and the modified LP classification


Type of LP Original Modified LP classification Modified LP classification


A No involvement of the LP*

1)LP height of the epiphysis (15

~30%): well-maintained

2)Intact outer sclerotic margin of

the LP

3)Intact subphyseal sclerotic line

of the epiphysis

4)Little radiolucency inside the LP

B LP at least 50% of its height

1) LP height : at least 50%

2) intact sclerotic outer margin

3) Subphyseal sclerotic line of the

epiphysis is preserved

4) The presence of some radio-

lucency inside the LP

B/C

1)a very narrow pillar

(2-3 mm wide) that is >50% of

the original height

2)a LP with very little ossification,

but with at least 50%of the original

height

3)a LP with exactly 50% of the

original height that is depressed

relative to the central pillar

1) LP height maintained but very

narrow pillar (2-3 mm):

falciform-shaped viable LP

2) Indistinct outer sclerotic margin

or very little ossification inside the

LP

3) LP height : exactly 50% of the

original epiphyseal height with no

collapse of central part


epiphysis is disrupted

5) Mixed sclerosis and radio-

lucency inside the epiphysis of the

LP

27

C A loss of more than 50% of the

original height of the LP

1) LP height : less than 50%,

sometimes showing cocked hat

deformity

2) Indistinct sclerotic outer margin


epiphysis is disrupted

4)Mixed sclerosis and radio-

lucency inside the remaining

epiphysis of the LP

*means lateral pillar

28

Table 2. Rater’s agreement on the modified lateral pillar classification according to

the phase of assessment

Phase

Number of hips assessed 1st period 2nd period

1st

Staff's agreement 36 17 12

All agreement 36 14 9

2nd



3rd(GP)



3rd(PP)



4th



GP: growth plate grading, PP: posterior pillar grading

29

Table 3. Summary of intraobserver reliability (weighted κ value)

Phase

Reviewer

A B C D E

1st

weighted kappa

(95% CI*)

0.917

[0.838,0.9

96]

0.234

[-

0.046,0.515

]

0.929

[0.791,1]

0.7

[0.514,0.88

6]

0.792

[0.62,0.963

]

#(agreement)/to

tal 30/36 17/36 35/36 27/36 28/36

2nd

weighted kappa

(95% CI)

0.9

[0.807,0.9

93]

0.886

[0.754,1]

0.806

[0.678,0.93

3]

0.739

[0.542,0.93

6]

0.948

[0.89,1]

#(agreement)/to

tal 30/36 31/36 28/36 27/36 33/36

3rd

(GP)

weighted kappa

(95% CI)

0.743

[0.56,0.92

6]

0.843

[0.696,0.98

9]

0.913

[0.816,1]

0.671

[0.49,0.852

]

0.316

[-

0.021,0.653

]

#(agreement)/to

tal 27/36 28/36 31/36 22/36 24/36

3rd(PP

)

weighted kappa

(95% CI)

0.952

[0.859,1]

0.629

[0.398,0.86

]

0.69

[0.382,0.99

8]

0.786

[0.555,1]

0.757

[0.586,0.92

7]

#(agreement)/to

tal 35/36 25/36 31/36 33/36 29/36

4th

weighted kappa

(95% CI)

0.953

[0.897,1]

0.953

[0.899,1]

0.817

[0.692,0.94

3]

0.67

[0.446,0.89

5]

0.983

[0.95,1]

#(agreement)/to33/36 33/36 28/36 26/36 35/36

30

tal

*means confidence interval, GP: growth plate grading, PP: posterior pillar grading

31

Table 4. Summary of the 1st phase(original modified lateral pillar classification):


A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2

A1 1 0.917 0.606 0.221 0.444 0.6 0.771 0.5 0.662 0.645

A2 1 0.663 0.256 0.457 0.62 0.715 0.515 0.657 0.644

B1 1 0.234 0.571 0.639 0.637 0.615 0.62 0.532

B2 1 0.328 0.403 0.311 0.491 0.349 0.286

C1 1 0.929 0.563 0.692 0.737 0.63

C2 1 0.746 0.769 0.805* 0.699

D1 1 0.7 0.727 0.687

D2 1 0.679 0.6

E1 1 0.792

E2 1

The boxes highlighted in gray color are the intraobserver scores

*Asterisk means the largest kappa value

32

Table 5. Summary of the2nd phase (modified lateral pillar classification using the

refined criteria: intra- and interobserver reliability (κ value)

A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2

A1 1 0.9 0.656 0.706 0.807* 0.75 0.656 0.494 0.629 0.622

A2 1 0.602 0.62 0.739 0.68 0.59 0.492 0.592 0.557

B1 1 0.886 0.742 0.649 0.724 0.502 0.536 0.637

B2 1 0.773 0.589 0.767 0.55 0.694 0.737

C1 1 0.806 0.727 0.598 0.642 0.66

C2 1 0.692 0.514 0.536 0.589

D1 1 0.739 0.741 0.792

D2 1 0.727 0.743

E1 1 0.948

E2 1



33

Table 6.Summary of the 3rd phase (grading of growth plate involvement): intra-


A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2

A1 1 0.743 0.659 0.574 0.381 0.335 0.609 0.732 0.228 0.324

A2 1 0.679 0.592 0.531 0.483 0.502 0.595 0.099 0.311

B1 1 0.843 0.471 0.344 0.665 0.843* 0.294 0.414

B2 1 0.457 0.349 0.687 0.813 0.273 0.294

C1 1 0.913 0.592 0.363 0.092 0.241

C2 1 0.476 0.264 0.095 0.223

D1 1 0.671 0.183 0.343

D2 1 0.324 0.183

E1 1 0.316

E2 1



34

Table 7. Summary of the3rd phase (grading of posterior pillar classification):


A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2

A1 1 0.952 0.498 0.71 0.575 0.64 0.222 0.244 0.673 0.798*

A2 1 0.536 0.755 0.625 0.696 0.245 0.269 0.64 0.765

B1 1 0.629 0.542 0.52 0.277 0.291 0.551 0.422

B2 1 0.665 0.736 0.273 0.299 0.68 0.655

C1 1 0.69 0.25 0.274 0.492 0.61

C2 1 0.242 0.255 0.619 0.73

D1 1 0.786 0.194 0.246

D2 1 0.212 0.26

E1 1 0.757

E2 1



35

Table 8. Summary of the 4th phase (modified lateral pillar classification using the

refined criteria plus gradings of physeal involvement and posterior pillar

involvement): intra- and interobserver reliability (κ value)

A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2

A1 1 0.953 0.488 0.45 0.583 0.516 0.426 0.471 0.712 0.727

A2 1 0.479 0.439 0.615 0.541 0.443 0.491 0.716 0.732

B1 1 0.953 0.708 0.751 0.6 0.462 0.666 0.628

B2 1 0.685 0.729 0.61 0.468 0.617 0.58

C1 1 0.817 0.757 0.565 0.764* 0.748

C2 1 0.67 0.491 0.739 0.725

D1 1 0.67 0.734 0.723

D2 1 0.725 0.677

E1 1 0.983

E2 1



36

Table 9. Summary of intraobserver reliability (mean and SD of disagreement)

rater

Phases

phase 1 phase 2 phase 3(1) phase 3(2) phase 4

A 0.25(0.57) 0.25(0.57) 0.89(1.69) 0.08(0.5) 0.13(0.42)

B 1.21(1.28) 0.25(0.67) 0.67(1.43) 1(1.6) 0.13(0.42)

C 0.08(0.5) 0.38(0.75) 0.33(0.89) 0.5(1.34) 0.33(0.63)

D 0.5(0.95) 0.42(0.77) 1.22(1.68) 0.25(0.84) 0.46(0.79)

E 0.38(0.75) 0.13(0.42) 1.44(2.22) 0.58(1.2) 0.04(0.25)

overall 0.48(0.93) 0.28(0.65) 0.91(1.67) 0.48(1.19) 0.22(0.55)

p-

value1) <0.001 - - - -

p-

value2) 0.035 0.552 <0.001 0.035 -

1) means possibility for significant difference among overall phases. 2) means comparison phase 4 with other phases, which is corrected with Hochberg

method.

37

Table 10. Interobserver reliability (mean and SD of disagreement)

Phases

phase 1 phase 2 phase 3(1) phase 3(2) phase 4

Mean(SD) 0.55(0.61) 0.49(0.54) 1.32(1.28) 0.84(0.92) 0.51(0.57)

p-value1) <0.001 - - - -

p-value2)

0.728 0.728 <0.001 <0.001 -

1) means possibility for significant difference among overall phases. 2) means comparison phase 4 with other phases, which is corrected with Hochberg

method.

38

Figure 1.Lateral pillar A according to the refined criteria. Lateral pillar height of the

epiphysis is well-maintained. Outer sclerotic margin of the lateral pillar and

subphyseal sclerotic line of the epiphysis are intact. There is little radiolucency

inside the lateral pillar.

39

Figure 2. Lateral pillar B according to the refined criteria.(1) Lateral pillar height of

the epiphysis is more than 50%. Outer sclerotic margin of the lateral pillar is intact.

There is some radiolucency inside the lateral pillar. (2) Subphyseal sclerotic line of

the epiphysis is preserved.

40

Figure 3. Lateral pillarB/C border according to the refined criteria. (A) Lateral

pillar height maintained but very narrow pillar (2~3mm): falciform-shaped viable

lateral pillar (arrow). Outer sclerotic margin is distinct. Subphyseal sclerotic line is

disrupted. (B) and (C) Lateral pillar height is at least 50%. There is very little

ossification inside the lateral pillar (arrow). Outer sclerotic margin is indistinct. (D)

Lateral pillar height is exactly 50% of original epiphyseal height. However, there is

mixed sclerosis and radiolucency inside the epiphysis of the lateral pillar. There is

no collapse of central part: lateral pillar is depressed relative to central pillar.

41

Figure 4. Lateral pillar C according to the refined criteria. Lateral pillar height is

less than 50%, sometimes showing cocked hat deformity (arrow).

42

Figure 5. Grading of growth plate involvement of the proximal femur. The extent of

involved growth plate was determined according to several factors, i.e. site of

disruption, extent of irregularity, widening, proximal convexity, but seemingly not

associated with metaphyseal cyst location.

43

Figure 6. Grading of posterior pillar involvement. The posterior pillar classification

assesses 15% to 30% of the femoral epiphysis according to the same criteria as

those of the original lateral pillar classification. In this radiograph, the height of the

posterior column is between 50% and 100% of the original height.

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