Prevalencia: corte transversalPrevalencia: corte transversal Eficacia farmacológica: ensayo clínicoEficacia farmacológica: ensayo clínico

A veces, se puede utilizar diferentes diseños para obtener A veces, se puede utilizar diferentes diseños para obtener

información por ejemplo: información por ejemplo:

Eficacia farmacológica: estudio de cohortes observacional. Eficacia farmacológica: estudio de cohortes observacional.

En este caso la elección entre un diseño y otro dependerá de:En este caso la elección entre un diseño y otro dependerá de: Validez de los resultadosValidez de los resultados EticaEtica CostoCosto

ESTUDIOS TRANSVERSALES: ESTUDIOS TRANSVERSALES: su objetivo principal es determinar su objetivo principal es determinar frecuencia (prevalencia) de la enfermedad, es decir los casos en frecuencia (prevalencia) de la enfermedad, es decir los casos en determinado momento de tiempo. Ejemplo: corte transversaldeterminado momento de tiempo. Ejemplo: corte transversal

ESTUDIOS LONGITUDINALES: ESTUDIOS LONGITUDINALES: su objetivo principal es determinar su objetivo principal es determinar (riesgo, incidencia) de la enfermedad o su relación con algún factor.(riesgo, incidencia) de la enfermedad o su relación con algún factor.

Medida de frecuencia que informa sobre la carga de enfermedad en un Medida de frecuencia que informa sobre la carga de enfermedad en un momento determinado, es esencial para la planificación de servicios momento determinado, es esencial para la planificación de servicios sanitarios.sanitarios.

Se puede utilizar una serie de prevalencias en una población (por ejemplo: a Se puede utilizar una serie de prevalencias en una población (por ejemplo: a intervalos de 5 años) para evaluar carga de enfermedad en el tiempo o para intervalos de 5 años) para evaluar carga de enfermedad en el tiempo o para evaluar el impacto de una intervención a nivel poblacional.evaluar el impacto de una intervención a nivel poblacional.

Para realizarlo se define:Para realizarlo se define: Una enfermedad o evento de interésUna enfermedad o evento de interés Población Población Fecha Fecha

La prevalencia es la medida de frecuencia de la enfermedad o un evento, La prevalencia es la medida de frecuencia de la enfermedad o un evento,

proporciona características (ej. grupo sanguíneo, enfermedad específica) proporciona características (ej. grupo sanguíneo, enfermedad específica)

o conductas individuales (uso tabaco, drogas, fármacos, OH).o conductas individuales (uso tabaco, drogas, fármacos, OH).

Imposibilidad (técnica o económica) de incluir toda la población (por Imposibilidad (técnica o económica) de incluir toda la población (por

ejemplo estudiar la prevalencia del resfrío en una ciudad en un día ejemplo estudiar la prevalencia del resfrío en una ciudad en un día

determinado). Por ello en la mayoría de los casos se selecciona una determinado). Por ello en la mayoría de los casos se selecciona una

muestra (subgrupo) de la población.muestra (subgrupo) de la población.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS Debe ser representativa de la población (misma prevalencia Debe ser representativa de la población (misma prevalencia

de la enfermedad que la población a la que representa).de la enfermedad que la población a la que representa). Ser lo suficientemente grande para garantizar precisión del Ser lo suficientemente grande para garantizar precisión del

resultado (IC de la prevalencia estimada sea estrecho).resultado (IC de la prevalencia estimada sea estrecho).

SELECCIONSELECCION Muestreo estratificado: para mantener proporciones que Muestreo estratificado: para mantener proporciones que

existen en la población de factores asociados a la existen en la población de factores asociados a la enfermedad. Ejemplo: resfriado más común en fumadores que enfermedad. Ejemplo: resfriado más común en fumadores que en no fumadores, la muestra debería tener la misma en no fumadores, la muestra debería tener la misma proporción de fumadores de la población general.proporción de fumadores de la población general.

** La representatividad no es un requerimiento para la ** La representatividad no es un requerimiento para la realización de estudios longitudinales, cuyo único interés es la realización de estudios longitudinales, cuyo único interés es la identificación de asociaciones entre la enfermedad y algún identificación de asociaciones entre la enfermedad y algún factor.factor.

La comparación de prevalencias en dos o más grupos presenta La comparación de prevalencias en dos o más grupos presenta serias limitaciones para la identificación de factores de riesgo.serias limitaciones para la identificación de factores de riesgo.

Los problemas de uso de la prevalencia para la investigación Los problemas de uso de la prevalencia para la investigación etiológica derivan de su dependencia de dos factores: la etiológica derivan de su dependencia de dos factores: la incidencia y la duración media de la enfermedad. Una prevalencia incidencia y la duración media de la enfermedad. Una prevalencia alta no permite distinguir si existe un alto riesgo de desarrollar la alta no permite distinguir si existe un alto riesgo de desarrollar la enfermedad o si los pocos que la desarrollan permanecen enfermedad o si los pocos que la desarrollan permanecen enfermos un largo tiempo, o ambas. enfermos un largo tiempo, o ambas.

aa

7171

bb

279279

cc

3535

dd

550550

Consumo licor

Cáncer G No cáncer G

350

585

106 829

Razón de prevalencia (Razón de prevalencia (RPRP) )

RPRP= a*d/b*c= 71*550/279*35= = a*d/b*c= 71*550/279*35= 4,24,2IC 95%=2,6-6,1IC 95%=2,6-6,1

No consumo de licor

935

RPRP= = a*d/b*ca*d/b*c = = 71*550/279*35= 71*550/279*35= 4,24,2 IC 95% IC 95% = = 2,6-6,12,6-6,1

La probabilidad que tienen los pacientes con La probabilidad que tienen los pacientes con cáncer gástricocáncer gástrico de ser consumidores de licor de ser consumidores de licor es cuatro veces la de los que no tienen cáncer es cuatro veces la de los que no tienen cáncer

Son muy usados para inferencia causal.Son muy usados para inferencia causal.Los mas usados son:Los mas usados son: Ensayo clínicoEnsayo clínico Estudio de cohortesEstudio de cohortes Casos y controlesCasos y controles

CARACTERÍSTICAS:CARACTERÍSTICAS: Se observa un grupo de individuos por un período de Se observa un grupo de individuos por un período de

tiempo y contar los eventos que se producen (muerte, tiempo y contar los eventos que se producen (muerte, enfermedad). Al final se calcula la incidencia.enfermedad). Al final se calcula la incidencia.

Permite calcular riesgo, incidencia acumulada, Permite calcular riesgo, incidencia acumulada, proporción de incidencia, tasa de incidencia.proporción de incidencia, tasa de incidencia.

Suelen comparar incidencias entre dos o más grupos de Suelen comparar incidencias entre dos o más grupos de individuos.individuos.

Riesgo, incidencia acumulada o Proporción de incidencia:Riesgo, incidencia acumulada o Proporción de incidencia: ejemplo; estudio de 200 pacientes con cáncer, 160 fallecieron tras ejemplo; estudio de 200 pacientes con cáncer, 160 fallecieron tras cinco años de seguimiento. Este 80% (número de fallecidos / total cinco años de seguimiento. Este 80% (número de fallecidos / total de estudiados x 100).de estudiados x 100).  Tasa de IncidenciaTasa de Incidencia (número de eventos/ total de personas-tiempo (número de eventos/ total de personas-tiempo estudiado). El persona-tiempo total es la suma del tiempo que estudiado). El persona-tiempo total es la suma del tiempo que cada sujeto fue observado.cada sujeto fue observado.  

** Tanto la proporción y tasa de incidencia no se ven afectadas por la ** Tanto la proporción y tasa de incidencia no se ven afectadas por la duración de la enfermedad (la prevalencia si).duración de la enfermedad (la prevalencia si).

** La elección entre proporción o tasa depende de las características del ** La elección entre proporción o tasa depende de las características del problema estudiado y de los datos disponibles. Por ejemplo: problema estudiado y de los datos disponibles. Por ejemplo: seguimientos largos en el tiempo y hay pérdidas de pacientes: no se seguimientos largos en el tiempo y hay pérdidas de pacientes: no se puede calcular proporción, pero sí la tasa.puede calcular proporción, pero sí la tasa.

El hallazgo de incidencias distintas entre dos grupos es el primer El hallazgo de incidencias distintas entre dos grupos es el primer

paso a la inferencia causal. paso a la inferencia causal.

Ejemplo: Ensayo clínico o estudio de cohortes: Ejemplo: Ensayo clínico o estudio de cohortes:

seguimiento de dos grupos de pacientes con Ca. seguimiento de dos grupos de pacientes con Ca.

Grupo 1: uso fármaco establecido. Grupo 1: uso fármaco establecido.

Grupo 2: uso de nuevo fármacoGrupo 2: uso de nuevo fármaco

A continuación los investigadores comparan las dos incidencias:A continuación los investigadores comparan las dos incidencias: Dividiéndolas: como riesgo relativo o tasa relativaDividiéndolas: como riesgo relativo o tasa relativa Restándolas: diferencia de riesgos o diferencia de tasasRestándolas: diferencia de riesgos o diferencia de tasas

Se interviene en la asignación del tratamiento (en general, exposición) cuyo Se interviene en la asignación del tratamiento (en general, exposición) cuyo efecto se desea estudiar, posee una naturaleza experimental.efecto se desea estudiar, posee una naturaleza experimental.

Su objetivo es comparar dos o más tratamientos o exposiciones.Su objetivo es comparar dos o más tratamientos o exposiciones. La asignación de la exposición ocurre al azar (sorteo de tto para cada La asignación de la exposición ocurre al azar (sorteo de tto para cada

paciente-->aleatorización, randomización). Diseño ciego: participantes no paciente-->aleatorización, randomización). Diseño ciego: participantes no saben el grupo de asignación en que están. Diseño doble ciego: además saben el grupo de asignación en que están. Diseño doble ciego: además impide ver al médico que tto administra a cada paciente.impide ver al médico que tto administra a cada paciente.

Seguimiento: Seguimiento: se registra si el tto ha tenido éxito o no. Efectos adversos. se registra si el tto ha tenido éxito o no. Efectos adversos. Adherencia.Adherencia.

Paralelo: Paralelo: cada grupo con un tto diferente (cada grupo recibe solo un tto)cada grupo con un tto diferente (cada grupo recibe solo un tto)

Cruzado: Cruzado: los grupos se cambian de tto a lo largo del estudio (pero en forma los grupos se cambian de tto a lo largo del estudio (pero en forma

aleatoria)(ambos grupos reciben ambos tratamientos).aleatoria)(ambos grupos reciben ambos tratamientos).

-Incidencia de éxito o fracaso (medida de frecuencia) en cada grupo de tto.-Incidencia de éxito o fracaso (medida de frecuencia) en cada grupo de tto.

-Comparación de incidencias de cada grupo por medida de asociación:-Comparación de incidencias de cada grupo por medida de asociación:

a) Razón de medidas de frecuencia (RR: riesgo relativo)a) Razón de medidas de frecuencia (RR: riesgo relativo)

b) Diferencia (diferencia de riesgos)b) Diferencia (diferencia de riesgos)

c) Con su intervalo de confianzac) Con su intervalo de confianza

*Cuando la variable es continua (el resultado toma un valor en un continuo) como valor de mmHg en la P/A en *Cuando la variable es continua (el resultado toma un valor en un continuo) como valor de mmHg en la P/A en este este

caso no se comparan las incidencias sino que las medias o medianas en cada grupo.caso no se comparan las incidencias sino que las medias o medianas en cada grupo.

Paciente sabe su tto asignado: Paciente sabe su tto asignado: puede cambiar conducta (estilo de vida o dejar tto o iniciar puede cambiar conducta (estilo de vida o dejar tto o iniciar tto tto

concomitante o dejar de lado otros cuidados). Ahí la medida de asociación será un concomitante o dejar de lado otros cuidados). Ahí la medida de asociación será un estimador estimador

sesgado del efecto del tratamiento.sesgado del efecto del tratamiento.

Médico conoce el tipo de terapia que recibe el paciente: Médico conoce el tipo de terapia que recibe el paciente: inconscientemente puede prestar inconscientemente puede prestar mas atención a los pacientes que reciben el tto nuevo.mas atención a los pacientes que reciben el tto nuevo.

Sorteo del tratamiento: Sorteo del tratamiento: cualquier individuo ha tenido la misma cualquier individuo ha tenido la misma probabilidad de recibir un nuevo tratamiento, no puede probabilidad de recibir un nuevo tratamiento, no puede alegarse que los pacientes tratados con él eran diferentes a alegarse que los pacientes tratados con él eran diferentes a los no tratados.los no tratados.

Los pacientes de uno u otro grupo son comparables en todo, Los pacientes de uno u otro grupo son comparables en todo, menos en el tto.menos en el tto.

Cualquier diferencia respecto de la incidencia de curación Cualquier diferencia respecto de la incidencia de curación tiene que ser debida a aquello en lo que difieren.tiene que ser debida a aquello en lo que difieren.

Mientras mas número de individuos en los ensayos clínicos Mientras mas número de individuos en los ensayos clínicos menos diferencias significativas de características generales menos diferencias significativas de características generales existirán entre ambos grupos.existirán entre ambos grupos.

  

VIABILIDAD: VIABILIDAD:

No contesta todas las preguntas , por la causalidad de las enfermedades.No contesta todas las preguntas , por la causalidad de las enfermedades.

ÉTICA:ÉTICA:

-No todos los estudios es posible hacerlos(con objetivo es estimar efecto causal de factor de riesgo -No todos los estudios es posible hacerlos(con objetivo es estimar efecto causal de factor de riesgo

como: tabaco, OH, residuos tóxicos,etc.) como: tabaco, OH, residuos tóxicos,etc.)

Participación de sujetos: debe ser voluntaria, debe estar aceptado el protocolo por un comité de Participación de sujetos: debe ser voluntaria, debe estar aceptado el protocolo por un comité de

ética local, los sujetos deben recibir información de riesgos /beneficios y pueden abandonar el ética local, los sujetos deben recibir información de riesgos /beneficios y pueden abandonar el

estudio cuando ellos lo deseen.estudio cuando ellos lo deseen.

VALIDEZ EXTERNA:VALIDEZ EXTERNA:

A veces a las preguntas formuladas son incompletas, (por criterios de inclusión/exclusión que limitan A veces a las preguntas formuladas son incompletas, (por criterios de inclusión/exclusión que limitan

la selección de individuos para una investigación). Por ejemplo excluir a mujeres embarazadas. Esto la selección de individuos para una investigación). Por ejemplo excluir a mujeres embarazadas. Esto

hace difícil extrapolar los resultados a la población que podría beneficiarse de ellos. hace difícil extrapolar los resultados a la población que podría beneficiarse de ellos.

COSTO:COSTO:

En general, los ensayos clínicos son más caros que los estudios observacionales comparables en En general, los ensayos clínicos son más caros que los estudios observacionales comparables en

tamaño, ya que es necesario añadir la asignación y administración del tratamiento, el tamaño, ya que es necesario añadir la asignación y administración del tratamiento, el

mantenimiento del estudio tipo ciego, entre otros.mantenimiento del estudio tipo ciego, entre otros.

ENSAYO CLINICO

= = poblacipoblacióón referencian referencia

= = muestramuestra

El presenteEl presente

tratamiento

placebo

aleatorizaraleatorizaraleatorizaraleatorizar

El futuroEl futuro

= = respuestarespuesta

= no = no respuestarespuesta

19

““Primo” no experimental (observacional) del ensayo clínico comparativo.Primo” no experimental (observacional) del ensayo clínico comparativo. El investigador identifica dos grupos expuestos y no expuestos)El investigador identifica dos grupos expuestos y no expuestos) Seguimiento durante un tiempo.Seguimiento durante un tiempo. Cálculo de incidencia del evento de interés en cada grupo.Cálculo de incidencia del evento de interés en cada grupo. Compara incidencias mediante cálculo de medida de asociación.Compara incidencias mediante cálculo de medida de asociación. Puede tener más de dos grupos definidos por niveles de exposiciónPuede tener más de dos grupos definidos por niveles de exposición La variable objetivo puede ser cuantitativa (por ejemplo P/A en ese caso se La variable objetivo puede ser cuantitativa (por ejemplo P/A en ese caso se

comparan las medias o medianas de la variable.comparan las medias o medianas de la variable. Puede definirse en el pasado, con dificultades prácticas como: información Puede definirse en el pasado, con dificultades prácticas como: información

incompleta de la exposición, enfermedad, confusores o sobre la pertenencia a la incompleta de la exposición, enfermedad, confusores o sobre la pertenencia a la cohorte de interés.cohorte de interés.

Cerradas: Cerradas: los individuos no pueden dejar de pertenecer a los individuos no pueden dejar de pertenecer a ellas a menos que se consideren pérdidas de seguimiento.ellas a menos que se consideren pérdidas de seguimiento.

Abiertas: Abiertas: los sujetos pueden entrar y salir del grupo.los sujetos pueden entrar y salir del grupo.

Asignación del tratamientoAsignación del tratamiento El investigador interviene en el proceso o noEl investigador interviene en el proceso o no

Eficientes para exposiciones raras (se parte de expuestos y no expuestos)Eficientes para exposiciones raras (se parte de expuestos y no expuestos) Permiten estudiar mas de una enfermedadPermiten estudiar mas de una enfermedad Permite calcular incidenciasPermite calcular incidencias

““Confusión respecto del efecto del tratamiento por factores que Confusión respecto del efecto del tratamiento por factores que determinen , parcialmente al menos, tanto el nivel de exposición que determinen , parcialmente al menos, tanto el nivel de exposición que los sujetos reciben como su riesgo de enfermedad.” Por ejemplo, si los sujetos reciben como su riesgo de enfermedad.” Por ejemplo, si un estudio de cohortes halla una asociación inversa entre consumo un estudio de cohortes halla una asociación inversa entre consumo de café y riesgo de desarrollar parkinson, una pregunta inmediata de café y riesgo de desarrollar parkinson, una pregunta inmediata será si esta asociación no estará confundida con el uso de tabaco (los será si esta asociación no estará confundida con el uso de tabaco (los fumadores tienen menor incidencia de desarrollar Parkinson y suelen fumadores tienen menor incidencia de desarrollar Parkinson y suelen beber más café que los no fumadores).beber más café que los no fumadores).

Se considera una desventaja el requerimiento adicional de Se considera una desventaja el requerimiento adicional de información para los potenciales factores confusores (en información para los potenciales factores confusores (en comparación con el ensayo clínico).comparación con el ensayo clínico).

Poco eficientes para enfermedades raras (requiere mucho tamaño Poco eficientes para enfermedades raras (requiere mucho tamaño muestral)muestral)

Alto costo y tiempo prolongado de realización.Alto costo y tiempo prolongado de realización.

Recoger información de posibles confusores y calcular media de Recoger información de posibles confusores y calcular media de asociación dentro de cada nivel de éstos. Para definir que son o asociación dentro de cada nivel de éstos. Para definir que son o no son confusores se aplica un modelo de regresión estadística no son confusores se aplica un modelo de regresión estadística (extensión del análisis estratificado).(extensión del análisis estratificado).

El investigador debe conocer los factores de confusión El investigador debe conocer los factores de confusión potenciales, recoger información sobre ellos y ajustar los análisis potenciales, recoger información sobre ellos y ajustar los análisis de forma apropiada.de forma apropiada.

Cohorte se calcula proporción en los grupos de expuestos y no expuestos

› Razón entre la incidencia entre los expuestos y los no expuestos (riesgo relativo - RR)

AA BB

CC DD

Expuestos

No-expuestos

Casos No-casos

N1

N0

M1 M0

Ie = (A/(A+B)) = A/N1= Riesgo en los expuestos

In = (C/(C+D)) = C/N0 = Riesgo en los no expuestos

Ie/In = Riesgo Relativo: RR

T

AA

6060

BB

440440

CC

4040

DD

460460

Consumo de alcohol

No

Abortó No abortó

500

500

100 900

Ie = (A/(A+B)) = 0,12

In = (C/(C+D)) = 0,08 RR = Ie/In = 4,44

Riesgo Relativo

Si

RRRR= 4,44= 4,44ICIC= 1,09 – 2,06= 1,09 – 2,06

• La probabilidad de tener aborto La probabilidad de tener aborto espontáneo es 4 veces mayor en gestantes espontáneo es 4 veces mayor en gestantes que que consumen alcoholconsumen alcohol que en las que en las gestantes que no consumieron alcohol gestantes que no consumieron alcohol

Muchas enfermedades de interés (IAM, Ca, Esclerosis múltiple, etc) Muchas enfermedades de interés (IAM, Ca, Esclerosis múltiple, etc)

para estudiarlas se debería formar cohortes enormes lo que plantea para estudiarlas se debería formar cohortes enormes lo que plantea

serios problemas económicos y logísticos. Los estudios de casos y serios problemas económicos y logísticos. Los estudios de casos y

controles de diseño más complejo disminuyen estos problemas.controles de diseño más complejo disminuyen estos problemas.

Estudia la asociación entre la exposición y la enfermedad.Estudia la asociación entre la exposición y la enfermedad.

Los casos y controles provienen de una cohorte.Los casos y controles provienen de una cohorte. Se identifican los casos y los controles. Se identifican los casos y los controles.

Casos: nuevos casos que se producen. Casos: nuevos casos que se producen.

Controles: que no tienen la enfermedad en el momento en que Controles: que no tienen la enfermedad en el momento en que los casos son diagnosticados.los casos son diagnosticados.

Se obtiene información de cada individuo (casos y controles)--> Se obtiene información de cada individuo (casos y controles)--> exposición y confusores.exposición y confusores.

Se calcula una medida de asociación “ODDS relativa” (razón de Se calcula una medida de asociación “ODDS relativa” (razón de momios) que es un estimador no sesgado de la tasa relativa.momios) que es un estimador no sesgado de la tasa relativa.

Eficientes para enfermedades rarasEficientes para enfermedades raras Relativamente baratosRelativamente baratos En general, se puede realizar en menor tiempoEn general, se puede realizar en menor tiempo

Poco eficientes para exposiciones rarasPoco eficientes para exposiciones raras Permiten estudiar solo una enfermedadPermiten estudiar solo una enfermedad Requieren información adicional para calcular incidenciasRequieren información adicional para calcular incidencias

Impide la estimación de tasas de incidencia (porque no sigue Impide la estimación de tasas de incidencia (porque no sigue a los expuesto y no expuesto a través del tiempo).a los expuesto y no expuesto a través del tiempo).

SESGOS: SESGOS: de selección y de información que ponen en riesgo la de selección y de información que ponen en riesgo la interpretación causal de la odds relativa. La información sobre interpretación causal de la odds relativa. La información sobre la exposición y los confusores se recoge después que la la exposición y los confusores se recoge después que la enfermedad haya sido diagnosticada (sesgo del recuerdo).enfermedad haya sido diagnosticada (sesgo del recuerdo).

Compara los momios o posibilidades o suertes de que los casos estén expuestos contra la de los controles.

Se computa como razón de productos cruzados

AA BB

CC DD

Expuestos

No-expuestos

Casos No-casos

N1

N0

M1 M0

OR= (A x D)/(C x B)

T

aa

2222

bb

1515

cc

99

dd

2222

Municipal

Comercial

Casos Controles

37

31

31 37

Odds Ratio, Cociente de suertes, razón de posibilidades (OR)Odds Ratio, Cociente de suertes, razón de posibilidades (OR) OROR= a*d/b*c = 22*22/9*15= = a*d/b*c = 22*22/9*15= 3,23,2; IC 95%=1.3-10.1; IC 95%=1.3-10.1

OROR= = 22*22/9*15= 22*22/9*15= 3,23,2; ;

IC 95%IC 95%== 1,3-10,11,3-10,1

• La probabilidad que tienen los La probabilidad que tienen los pacientes con pacientes con cóleracólera de haber tomado de haber tomado agua municipal es tres veces la de los agua municipal es tres veces la de los que no tienen que no tienen cólera.cólera.

OR/RR/RP=OR/RR/RP= 1 1

OR/RR/RPOR/RR/RP > 1 > 1

OR/RR/RPOR/RR/RP < 1 < 1

Mayor riesgo – Factor de riesgo Mayor riesgo – Factor de riesgo

Factor protector Factor protector

Ausencia de asociación o igual chanceAusencia de asociación o igual chance

OR, RR y RPOR, RR y RP

OROR= Estudios de casos y controles= Estudios de casos y controles

RRRR= Estudios de cohorte= Estudios de cohorte

RPRP= Estudios transversales= Estudios transversales

Libro: Libro:

Manual de medicina basada en la evidencia. Manual de medicina basada en la evidencia.

Autores: Autores: FF

rancisco López -Jiménez y Gregorio Tomás Obrador Vera. rancisco López -Jiménez y Gregorio Tomás Obrador Vera.

Capítulo Nº 5 Capítulo Nº 5

““Introducción a los diseños de estudios clínicos”. Introducción a los diseños de estudios clínicos”. Miguel A. Hernán, Miguel A. Hernán, Profesor Asistente de Epidemiología y Bioestadística, escuela de Salud Profesor Asistente de Epidemiología y Bioestadística, escuela de Salud

Pública Pública

de la Universidad de Harvard Boston, Massachusetts, EUA.de la Universidad de Harvard Boston, Massachusetts, EUA.

Otros.Otros.