dislipidemie statine: limiti emilio di vincenzo u.o. malattie cardiovascolari ospedale misericordia...
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DISLIPIDEMIE
Statine: Limiti
Emilio Di VincenzoU.O. Malattie Cardiovascolari
Ospedale Misericordia e Dolce PRATO
Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana“Difendiamo il cuore”
23 Febbraio 2008
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
EASY: studio osservazionale dell'applicazione delle Linee-Guida (NCEP) nei pazienti ipercolesterolemici
italiani
• Ha interessato 15.457 pazienti. presso 277 Centri Specialistici di Cardiologia, Diabetologia, Medicina Interna.
L' obiettivo era verificare quanto le linee-guida NCEP ( National Cholesterol Education Program ) riguardo al " Management del colesterolo", venissero seguite presso i Centri di Medicina Specialistica.
Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.
190
Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio
coronarico(rischio a 10 anni > 20%)
Livelli
di C
-LD
L
160
130
100
70Rischio
moderatamente alto≥2 fattori di rischio
(rischio a 10 anni 10-20%)
Rischio moderato≥2 fattori di rischio
(rischio a 10 anni < 10%)
Basso rischio< 2 fattori di rischio
Target 130
mg/dL
Target 130
mg/dL
Target 160
mg/dL
Target 100
mg/dL
or optional 70
mg/dL
or optional 100
mg/dL
“The lower the better “
ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004
Analisi generale dei dati
• Solo nel 78% dei casi erano disponibili i valori di C-LDL
• Fra i pazienti vasculopatici e diabetici solo il 71% era in trattamento con statine e solo il 34% presentava valori di C-LDL a target come indicato dalle Linee-guida NCEP
• Una corrispondenza tra il giudizio fondato sull’esperienza clinica del curante e il calcolo oggettivo del rischio è stata riscontrata nel 58% dei casi
% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal
terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP)
Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000
% P
azi
en
ti a
targ
et
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Categoria di rischio
Tutti Basso Alto CAD
• 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti.
– 23% basso rischio
– 47% alto rischio
– 30% con CAD
• Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva l’obiettivo terapeutico stabilito.
EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha raggiunto l’obiettivo terapeutico
* Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl)
EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events
Eur Heart J 2001;22:554-572.
Cen
tri
% Pazienti
3931
7044
4142
48
55
4966
4941
52
6554
51
BelgioRepubblica Ceca
FinlandiaFrancia
GermaniaGrecia
UngheriaIrlanda
ItaliaPaesi Bassi
PoloniaSloveniaSpagnaSvezia
Regno Unito
Totale
0 20 40 60 80 100
Ezetimibe/Simvastatina
vs Atorvastatina
*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina
Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <100 mg/dl
Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473
Eze/Simva 10/10-10/80 mg
Atorvastatina 10-80 mg 100
80
60
40
20
Obiettivo del C-LDL <100 mg/dl
0
70,0%
85,4%**
% d
i paz
ient
i* c
he h
anno
ra
ggiu
nto
l’obi
ettiv
o al
la
setti
man
a 6
% d
i paz
ient
i* c
he h
anno
ra
ggiu
nto
l’obi
ettiv
o al
la
setti
man
a 6
50
40
30
20
10
Obiettivo del C-LDL <70 mg/dl
0
20,5%
45,3%**
Eze/Simva 10/10-10/80 mg
Atorvastatina 10-80 mg
Ezetimibe/Simvastatina
vs Atorvastatina Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <70 mg/dl
Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473
*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con l’associazione con
Ezetimibe
Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.
0 60
Alta dose
AssociazioneDose iniziale di
statina
Dose iniziale di statina
+ Ezetimibe10 mg
5040302010
X2 X4 X8
Riduzione % del C-LDL
- 50%
“Regola del 6%”
Considerazioni 1
1. Le statine possono ridurre del 50% i valori del c-LDL.
2. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c-LDL < 160mg/dl.
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
Raggiungere i valori target di c-LDL non sempre equivale a
raggiungere il target clinico cioè la
riduzione degli eventi. LDL o HDL: chi è più
importante?
L’importanza delle L’importanza delle HDLHDL
Low HDL-C is a Risk Factor for CHD Even When LDL-C Levels are Well Controlled
0,0
1,0
2,0
3,0
100 160 220 8565
4525
LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)
HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)
Risk of CHDAfter 4 Yrs
Am J Med 1977;62:707-714
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: effetti collaterali
Aumento delle transaminasi: 1%, < 3 mesi dal trattamento e sono dose-dipendenti
MIOPATIA: (mialgia, miosite) 0.2%, fino a 2 anni dal trattamento, anche senza CK elevato, sospensione terapia.
RABDOMIOLISI: (aumento di CK fino a 10 volte i valori normali) Mioglobinemia con mioglobinuria e danno renale. 1 decesso per milione di prescrizioni
Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaCaratteristiche genetiche
Fattori favorenti: anziani, donne, malattie epatiche o renali, diabete, stato debilitato, ipotiroidismo, chirurgia recente, alcool, sforzi intensi.
Associazioni farmacologiche 1. Farmaci miotossici (Fibrati). 2. Farmaci che interferiscono con la farmacocinetica (assorbimento, metabolismo, escrezione) aumentando la biodisponiblità della statina.
Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaAssociazioni farmacologiche Interazioni CYP450
CYP 2C9
FluvastatinaRosuvastatinawarfarindiclofenacfenitoina
CYP 3A4
AtorvastatinaSimvastatinaLovastatinawarfarin Sidenafilamiodarone EritromicinaCa antagonisti Ciclosporina A
Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE
Perché i trials sono lontani dal mondo reale ?
1. Molti pz escono dallo studio nella fase di run-in per effetti collaterali (3.6% TNT)
2. Molti pz inclusi negli studi sono già in trattamento con statine e quindi selezionati per tollerabilità (75% IDEAL)
3. Selezione dei pz a priori per esclusione di quelli con controindicazioni al trattamento per patologia epatica, renale, miopatie etc (35% dei pz inclusi sono poi effettivamente randomizzati)
4. Dosaggio titolato e l’alta dose si raggiunge progressivamente
5. All’ingresso valori basali di c-LDL bassi per cui più facilmente si raggiunge il target.
ENHANCE trial: dati preliminari su web
Heterozygous familial hypercolesterolemia(720 patients)
Ezetimibe/Simvastatina 10/80mgSimvastatina 80mg
End-point:Change in mean carotid (IMT)After 2-y treatment (mm)
Baseline LDL (mg/dL)
LDL reduction after 2-y treatment % (mg/dL)
Ezetimibe plus Simva Simva alone p
0,0111 0,0058 NS
319 318 NS
- 58% (134) - 41% (187) <0,01
Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels of trials comparing high-dose to standard-dose
statin therapy
Christopher P. Cannon, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45
*Values for trials are estimated means, as not all individual LDL-C measurements were available
Conclusioni
• Le statine sono una classe di farmaci efficace, sia in prevenzione primaria che secondaria, nel ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti a rischio di eventi cerebro e cardiovascolari.
• Il dosaggio, il tipo e l’eventuale associazione deve essere personalizzato in base al rischio e alle caratteristiche del singolo paziente con lo scopo di raggiungere comunque il target stabilito dalle linee guida NCEP-III
• Studio ENHANCE…….. LDL - aferesi ?