disnea 2011
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Sandra Acevedo Rueda
MD Residente
Medicina Interna UNAB-FOSCAL
Sensación de “falta de aire”,
de una respiración anormal que aparece durante el
reposo o con un grado de actividad física inferior a la
esperada
No se considera patológica cuando surge con
el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena
condición física ni con el ejercicio moderado en
personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
Interrogatorio
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Ortopnea
Platipnea
Disnea paroxística nocturna
Trepopnea
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
Indice de Disnea Basal IDB Mahler
Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)
American Thoracic Society (ATS)
Respiración de Biot
Aumento en la presión
intracraneal, meningitis u otros trastornos
neurológicos
Respiración de Cheyne Stocks
Insuficiencia cardiaca, uremia,
coma e hipoxia cerebral debida a trastornos
neurológicos
Respiración de Kussmaul
Cetoacidosis diabética
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
Hiperresonante
Enfisema
Neumotorax
Timpanismo
Anormal
Neumotorax
Matidez
Neumonia
Atelectasia
Derrame pleural
Submatidez
Hepatica
Cardiaca
Timpanismo Normal
Espacio semilunar de Traube SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
“Primero está lo que la gente quiere creer,
después viene lo que puede oír o ver,
más tarde está todo lo demás,
y por último, la verdad”
Agregados o ruidos adventicios
Estertores secos
Roncus Bronquio grande
Sibilancias Bronquio pequeño o bronquiolo
Estertores Húmedos
Traqueobronquiales o alta mov. secreciones
Bronquiales o gran burbuja
Bronquiolares o mediana burbuja
Alveolar o pequeña burbuja
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
Soplos
Tubárico
Cavernoso
Pleurítico
Anfórico
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
Broncofonía
Pectoriloquia
Simple
Áfona
Caprina o egofonía
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
• Volúmenes pulmonares
• La tensión, longitud y velocidad del acortamiento muscular
• La frecuencia respiratoria
• La posición del tórax
• La fatiga del diafragma
• Las concentraciones de CO2
• La inflamación y el edema del intersticio.
Nervio Vago
Nervio Laríngeo Recurrente
Nervio trigéminoSNC
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
Estímulos aferentes al SNC provienen de:
• Estimulación periférica de
Quimioreceptores
Receptores de los husos musculares
Órganos tendinosos de Golgi
Nociceptores
Receptores laríngeos
Receptores yuxtacapilares
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
DISNEA
SNC Respuesta Eferente
Si sobrepasa la
capacidad de
respuesta de la
bomba musculo-
respiratoria ó el
umbral individual de
tolerancia
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
Interferencia mecánica con la respiración(1)
Obstrucción al flujo de aire
Tumor
Estenosis
Asma
Bronquitis
Resistencia a la expansión del pulmón
Edema
Infiltrado intersticial difuso
Metástasis linfangítica
Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Interferencia mecánica con la respiración(2)
Resistencia a la expansión del tórax
Derrame pleural
Ascitis
Fibrotórax
Cifoescoliosis
Tumores
Obesidad
Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Debilidad de la bomba respiratoria
ABSOLUTA
Parálisis
Enfermedad muscular
RELATIVA
Hiperinflación
Derrame pleural
MedicamentosFundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Aumento de los estímulos a la respiración
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis metabólica
Estímulos de receptores intrapulmonares
Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Ventilación perdida (espacio muerto)
Destrucción capilar como enfisema y
fibrosis
Obstrucción vascular como TEP, vasculitis,
tumores
Disfunción psicológica
Somatización
Ansiedad
Depresión Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
“Disnea es el resultado de una
mayor actividad eferente del SNC
hacia los músculos respiratorios con
o sin una apropiada respuesta
ventilatoria"
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
UpToDate 19.1
Approach to the patient with dyspnea
UpToDate 19.1
Approach to the patient with dyspnea
Función
respiratoria
Ventilación
minuto
Umbral
De disnea
Estímulo
Aferente
Neuronas
Respiratorias
ESTÍMULO EFERENTE
Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Respuesta a la demanda ventilatoria VE
Capacidad funcional máxima VVM
x F >0.70
Alteración entre la demanda ventilatoria y
la respuesta ventilatoria
Fundamentos de Medicina
Neumología. 6a edición. Corporación
para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia
Aguda
Crónica
"Todo el que disfruta cree que lo que importa del
árbol es el fruto, cuando en realidad es la semilla.
He aquí la diferencia entre los que creen y los
que disfrutan"
AGUDA
Causas pleuropulmonares
Obstructivas: EPOC y ASMA
Traqueobronquitis aguda
Neumonitis Aguda
Edema o congestión pulmonar Agudo
TEPa
Neumotórax
Efusión pleural
Broncoaspiración
Inhalación de gases tóxicos incluyendo CO
Cuerpo extraño
Colapso de algún segmento pulmonar
Angioedema
Trauma pulmonar ó fracturas costales
Causas no pulmonares
Psicógena ej. ansiedad
Disfunción aguda neuromuscular
Disminución de la presión de oxígeno inspirada como en las grandes alturas
Shock
Fiebre
Anemia aguda
Incremento de la presión intracraneal
Acidosis Metabólica
Taponamiento cardíaco
Crónica
Causas pleuropulmonares
EPOC, Asma
Bronquitis cronica
Fibrosis quistica
Edema pulmonar
Fibrosis intersticial de cualquier
etiología
Enfermedad vascular pulmonar
Embolia pulmonar recurrente
HTpulmonar
Malformaciones AV
Tumores primarios o secundarios
Enfermedad de los músculos respiratorios
Disfunción nervio frénico
Neuromusculares
Guillain-Barre
Myasthenia gravis
Muscular dystrophy
Poliomyelitis
Anormalidades de la pared torácica
Pectus excavatum
Cifoescoliosis marcada
Enfermedad pleural
Derrame pleural
Fibrotorax
Neoplasia pulmonar
Bronquiectasias
Enfermedad alveolar
Neumonia lipoidea
Proteinosis pulmonar alveolar
Resección pulmonar
Obstrucción vía aerea superior
Causas no pulmonares
Anemia
Obesidad
Desordes psicógenos
Aumento del diametro abdominal ej. Tumores, embarazo, ascitis
Acidosis metabólica
Enfermedades tiroides
Shunts AV
Falla cardíaca
Cardiopatias congénitas
Análisis del estado hemodinámico
Diagnóstico sindromático
Diagnóstico etiológico o, en su defecto, descartar patologías urgentes
Destino del paciente
Tratamiento urgente
Hemoleucograma
Bioquímica sanguínea
Pulsoximetría
Gasimetría arterial
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Tomografía
BNP
Espirometría
Volumenes pulmonares pletismografía
Difusión de CO
Ejercicio Cardiovascular
Obstrucción de la vía aérea
– Extratorácica
– Intratorácica
Pleural
Condensación pulmonar
Edema pulmonar
– Cardiogénico
– No cardiogénico
Obstrucción vascular pulmonar
Mecánico
Psicógeno
El arte de callar:
Cuando no tenemos nada importante que decir
Cuando no tenemos quien nos escuche
Cuando no es el momento oportuno de hablar
Cuando hablan los hechos
Cuando hablan otros
Cuando no estamos serenos
Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabras
Cuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman
Anamnesis
Referencia de la ingestión de cuerpo extraño
Posible pródromos de prurito generalizado y tos espasmódica
Exploración física
Retracción de la fosa supraclavicular con la inspiración.
Edema de úvula y paladar blando (ocasional).
Disminución de las vibraciones vocales.
Disminución de la sonoridad si el obstáculo es total y
aumento si es incompleto y hay insuflación
Disminución del murmullo vesicular
Estridor inspiratorio
Sibilancias si se afecta el árbol bronquial
Anamnesis
Antecedentes de exposición a alergeno,
humos, gases tóxicos, ejercicio físico,
infección respiratoria.
Tos productiva o no.
Aparición de fiebre y/o
hemoptisis.
Exploración física
Taquipnea
Cianosis y/o somnolencia (según gravedad)
Utilización de músculos accesorios (en los casos
graves)
Roncus y sibilancias difusas en ambos campos
pulmonares.
Disminución difusa del murmullo vesicular (en los
casos graves).
Anamnesis
Dolor torácico agudo (patrón pleural).
Tos productiva o no.
Cianosis en casos graves.
Exploración física
En el hemitórax afecto, destaca inmovilidad,
abolición de las vibraciones vocales.
Timpanismo (Neumotórax)
Matidez (Derrame pleural)
Disminución o abolición del murmullo vesicular.
Anamnesis
Fiebre, calos-frío, tos y expectoración purulenta,
hemoptisis.
Dolor torácico agudo (patrón pleural)
Exploración física
Taquipnea y, a veces, cianosis. Inmovilidad del Hemitórax afectado.
Aumento de las vibraciones vocales y matidez.
En la auscultación destaca disminución o abolición del murmullo vesicular, estertores finos y soplo bronquial en la zona afecta.
a) Cardiogénico
Anamnesis
Antecedentes de cardiopatía.
Ortopnea, tos con expectoración espumosa y rosada.
Síntomas de bajo gasto si shock asociado.
Exploración física
Taquipnea y cianosis.
Ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores
Tercer y cuarto ruidos
Soplos
Estertores de pequeña y gruesa burbuja hasta campos superiores
En ocasiones aparecen sibilancias (broncoespasmo).
b) No cardiogénico
Anamnesis
Antecedentes de sepsis, quemaduras,
traumatismo severo, intoxicación por drogas,
fármacos, etc.
Exploración física
Taquipnea y cianosis
Estertores de pequeña y gruesa burbuja
difusos
Anamnesis
Destaca la presencia CASI CONSTANTE DE ANT.
Postoperatorio reciente
Embarazo
Ingesta de anticonceptivos
Obesidad
Varices
Postración
Cancer
Fracturas
Anamnesis
Antecedentes de traumatismo previo.
Dolor más o menos intenso de características
mecánicas.
Exploración física
Agitación e intranquilidad.
La auscultación puede ser normal hasta la
abolición del murmullo vesicular,
dependiendo del tipo y gravedad del
traumatismo.
Anamnesis
Mujeres jóvenes tras una crisis emocional fuerte.
Disestesias peribucales, dolor torácico agudo de
patrón no orgánico y mareo
Exploración física
Intranquilidad, taquipnea y tetania carpopedal
Taquicardia
Auscultación pulmonar normal
~Cuando toda la gente está de
acuerdo conmigo siempre siento
que debo estar equivocado ~
Incremento de la demanda ventilatoria
Impedancia ventilatoria alterada
Percepción a nivel central alterada
Dyspnea
Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement
Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999
Dyspnea
Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement
Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999
Disminuir el disparo eferente del SNC:
1. Utilización de oxígeno si está indicado
2. Utilización de bronco dilatadores si están indicados para una patología pulmonar específica (asma o EPOC)
3. Evitar en la dieta carbohidratos simples que favorezcan la producción de C02
4. 0ptimizar el acondicionamiento físico mediante programas de Rehabilitación cardio-pulmonar dirigidos por personal entrenado
5. Uso de opiodes o sedantes: La droga más estudiada ha sido la Codeina a dosis individualizadas y monitorizadas y de utilizarla debe hacerse con cautela y por personas expertas
Mejorar la respuesta personal al síntoma
Apoyo psicológico o psiquiátrico terapéutico
Mejorar el rendimiento de los músculos respiratorios
1. Conservación de la energía: Enseñando al paciente la manera de
hacer las mismas actividades con menos movimientos y menor
desplazamiento dentro del hogar
2. Corregir la obesidad
3. Enseñar a respirar con labios fruncidos
4. Buscar una posición óptima para los músculos respiratorios
(cabecera y tórax elevados)
6. Entrenamiento de los músculos respiratorios en programas
dirigidos de rehabilitación
7. Uso de medicamentos que incrementen la fuerza de contracción
del diafragma (Teofilina)
a) Disnea aguda con inestabilidad
hemodinámica
b) Disnea aguda subsidiaria de estudio urgente
y no disponer de las pruebas
complementarias adecuadas
c) Necesidad de tratamiento urgente no
disponible en su medio de trabajo
d) Ausencia de diagnóstico e inestabilidad
hemodinámica
a) Patología potencialmente grave con riesgo
vital: Área de Observación o Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI).
b) Patología no vital que requiera estudio y
tratamiento. Dependiendo de los criterios
de cada tipo de patología ingresará en
planta de hospitalización o será dado de
alta para estudio y tratamiento
ambulatorio.
Woman
Power
Gracias