dissection aortique module eto internes 2006 m.michel-cherqui anesthésiste-réanimateur service...
TRANSCRIPT
Dissection aortique
Module ETO internes 2006
M.Michel-CherquiAnesthésiste-RéanimateurService d’AnesthésieHôpital FochSuresnes
Dissection aortique
Fissuration longitudinale de l’intimaCréation d’un faux chenal circulant ou thromboséFlap intimal sépare le vrai du faux chenal , communication par la porte d’entrée +/- portes de réentréesPropagation rétrograde ou antérogradeLe plus souvent en spirale
Complications : * rupture de l’aorte ascendante dans le péricarde* IAo* Ischémie périphérique* Dissection d’une branche de l’aorte
Mortalité : * 22% première heure* 50 % dans les 48 premières heures
(Etude de 1958..)
Dissection aortique
Classification de Stanford
Indication chirurgicale urgente
Dissection aortique type AUrgence chirurgicale
Remplacement isolé de l’aorte
ascendante
+/- remplacement de la valve aortique+/- réimplantation des coronaires
+/- réimplantation des TSA
Questions
Questions qui vont conditionner la chirurgie :
Dissection ?Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement péricardique
Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique
Départ en CEC : perfusion correcte?
Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?
Dissection ?
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel
Athérome
Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbérationEchos hyperbrillants, Peu mobilesDéplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM
TM
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel
Athérome
Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbérationEchos hyperbrillants, Peu mobilesDéplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel
Dissection
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : Hématome
Epaississement circulaire ou en croissant > 7 mm, Déplacement vers le centre de l’aorte d’éventuelles calcifications intimales, Aspect feuilleté de la paroi aortiqueAspect généralement localisé de la lésion
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : hématome
Diagnostic d’une dissectionRecherche d’une Porte d’entrée
Aorte ascendante
Examen plus sensible/préopératoireFacilité, durée
Dissection aortique type AUrgence chirurgicale
Remplacement isolé de l’aorte ascendante (porte d’entrée..)Ré accolement des 2 parois de l’aorte (encollage)Devenir du faux chenal :
Au mieux se thrombosePersiste : récidive,
extension, anévrismeEntrée aorte ascendante
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :
Exploration
*Partie « haute » de l’aorte ascendante*Crosse *Aorte descendante
Crosse
0° à 30°
pseudo apicale transgastrique
Étude de toute l’aorte ascendante
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?
0° à 30°
pseudo apicale transgastrique
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :
Exploration
*Partie « haute » de l’aorte ascendante *Crosse*Aorte descendante
Crosse
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :
Exploration *Crosse*Partie « haute » de l’aorte ascendante*Aorte descendante
Crosse
Diagnostic d’une dissection
Porte d’entrée
Entrée Crosse
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Entrée Aorte descendante
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
« portes de sortie » ou « réentrées »
Ou « communications »
Porte d’entrée principale au niveau de la crosse ou de l’aorte ascendante…
remplacement de la crosse canulation TSA Arrêt circulatoire
Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Etude de la valve aortique
0 à 30°
Sigmoïdes
anneau
120°Valve
Etude de la valve aortique
État de la valve : remplacement valvulaire ?
120°Alignement Ao asc/ valve/Chambre
de chasse
Appréciation de la fuite en Doppler couleur
Extension/valve mitraleDiamètre de la fuite
Etude de la valve aortique : Iao ?
Hémopéricarde ?
Visualisation hémopéricarde en ETT après
induction puis en ETO
Risque de rupture de l ’aorte, à la sternotomie, à la péricardectomie
adaptation CEC : artère fémorale/OD artère fémorale/veine fémorale ?
Questions
Questions qui vont conditionner la chirurgie :DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement
Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique
Départ en CEC : perfusion correcte?
Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?
Questions
Questions qui vont conditionner la chirurgie :DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement
Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique
Départ en CEC : perfusion correcte?
Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?
Dissection aortique au bloc opératoire
Les problèmes chirurgicaux
mauvaise perfusion du vrai chenal
Perfusion du faux chenal de l’aorte ou des TSA lors du départ en CEC +
adaptation CEC perfusion TSA
Dissection aortique : départ en CEC
Flux
vrai faux chenal
Perfusion du faux chenal ?Compression du vrai chenal ?
Dissection aortique : départ en CEC
Compression du vrai chenal
QuestionsQuestions qui vont conditionner la chirurgie :
DissectionPorte d’entrée +++ Etat de la valve aortiqueImportance de l’épanchement
Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique
Départ en CEC : perfusion correcte?
Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?
David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update. Ann Thorac Surg 1999;67:1840-2; discussion 1853-6.
Chirurgie de remplacement/Chirurgie de conservation de la valve Aortique avec restauration
de l’architecture de l’aorte ascendante
Résultat attendu :IAo <2
Modélisation de l ’aorte ascendante
Kunzelman et al. ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:162-70.
Reprise Dissection aortique à H+2
Saignement + Collapsus ne répondant pas bien aux inotropes
Obstacle dynamique à l’éjection du VGValve mitrale obstruant la chambre de chasse en systole
Gradient intra-VG majeur
Reprise Dissection aortique à H+2