dm thai guideline

d r a f t

Clinical Practice Guideline for Diabetes 2014

แนวทางเวชปฏบต

ส�าหรบโรคเบาหวาน

2557

d r a f t

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557

ISBN

พมพครงท

จ�ำนวน

จดท�ำโดย สมำคมโรคเบำหวำนแหงประเทศไทย

ในพระรำชปถมภสมเดจพระเทพรตนรำชสดำฯสยำมบรมรำชกมำร

อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310

โทรศพท 0 2716 5412 โทรสาร 0 2716 5411

www.diabassocthai.org

สมำคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310

โทรศพท 0 2716 6337 โทรสาร 0 2716 6338

www.thaiendocrine.org

กรมกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ถนนตวานนท ต�าบลตลาดขวญ อ�าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

โทร 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844

www.dms.moph.go.th

ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อาคารรวมหนวยราชการ

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550”

ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210

โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730

www.nhso.go.th

พมพท บรษท ศรเมองการพมพ จ�ากด

โทร 0 2214 4660 โทรสาร 0 2612 4509

E-mail : [email protected]


d r a f t

ค�าน�า

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดตระหนกถงปญหาของโรคเรอรงโดยเฉพาะโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง ทมแนวโนมวาจะเปนปญหาคกคามสขภาพของคนไทย โดยในเดอนกรกฎาคม 2552

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต มมตใหมงบประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนาเพมเตมจาก

งบเหมาจายรายหวทมอยแลว เปนงบบรการควบคมปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงโดยเฉพาะ

มวตถประสงคเพอเพมการเขาถงบรการและมการพฒนาคณภาพบรการอยางตอเนอง โดยใหความส�าคญ

กบการพฒนาบคลากรสหสาขาวชาชพและพฒนาการจดบรการดแลโรคเรอรงตามแบบแผนการดแลรกษา

อยางตอเนอง (Chronic Care Model) เชอมโยงการจดบรการในโรงพยาบาล จนถงการดแลในชมชนอยาง

มประสทธภาพโดยการสรางความรวมมอกบหนวยงานตางๆ ทงภาครฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวชาชพ

สถาบนการศกษา องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชาชนทกภาคสวน เพอใหเกดการขบเคลอนรวม

กนในการควบคมปองกนดแลผปวยและกลมเสยงตางๆ เพอลดหรอชะลอการเกดโรคและ/หรอการเกด

ภาวะแทรกซอนของผปวย โดยสนบสนนใหมการพฒนาศกยภาพดานการบรหารจดการ การจดบรการ

และพฒนาเครองมอทจ�าเปนทงในโรงพยาบาลและในชมชนอยางตอเนอง

ขอขอบคณคณะท�างานจากสมาคมวชาชพและสถาบนตางๆทจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบ

โรคเบาหวาน 2557 ไดแก สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภฯ สมาคม

ตอมไรทอแหงประเทศไทย และสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวง

สาธารณสข ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตส�าหรบ

โรคเบาหวาน 2557 น จะเปนเครองมอทมประโยชนในการพฒนาคณภาพการดแลผปวยเบาหวาน

ใหแกแพทยและบคลากรทางการแพทยและการสาธารณสขทเกยวของทกในระดบตอไป

(นายแพทยวนย สวสดวร)

เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

มถนายน 2557

ก


d r a f t

ค�าน�า

เบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศกอใหเกดภาวะแทรกซอน

ในหลายระบบของรางกาย สงผลกระทบตอการด�ารงชวต ภาวะเศรษฐกจ ของผปวยและครอบครว

รวมทงประเทศชาต หวใจส�าคญของการจดการโรคเบาหวานคอการคนหาโรคตงแตระยะเรมแรกและ

การดแลรกษา เพอชะลอการเกดภาวะแทรกซอน ทงนผปวยและครอบครวควรไดรบความร รวมทงขอมล

ทเกยวของอยางเพยงพอ เพอใหเกดการเรยนร และมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม

เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหเปนไปตามเปาหมายการรกษา ใหอยในเกณฑทปลอดภยจากภาวะ

แทรกซอนทงในระยะสนและระยะยาว

กรมการแพทยซงเปนกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสขมภารกจในการพฒนาองคความร

และเทคโนโลยทางการแพทยฝายกาย เพอสนบสนนตอการพฒนาคณภาพการบรการแกหนวยงาน

และสถานบรการสขภาพ ดงนนจงรวมด�าเนนการปรบปรงแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน

พ.ศ.2557 เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยมความร ความเขาใจ และมทกษะในการตรวจวนจฉย

วางแผนการรกษา และฟนฟสมรรถภาพ รวมถงการสงตอไปรบการรกษาทถกตอง เหมาะสมตอไป

หวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตน จะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานสขภาพทเหมาะสม

และเกดประโยชนสงสดตอประชาชน

(นายสพรรณ ศรธรรมมา)

อธบดกรมการแพทย

ข


d r a f t

ค�าน�า

โรคเบาหวานเปนหนงในโรคไมตดตอเรอรงทเปนปญหาสาธารณสขส�าคญของประเทศ การจดการ

โรคเบาหวานของประเทศไทยไดมการพฒนามาเปนล�าดบ จากการสนบสนนของส�านกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสข ท�าใหการเขาถงระบบบรการ การคดกรอง และการดแลรกษา

โรคเบาหวานครอบคลมอยางทวถง

การรกษาโรคเบาหวานมจดมงหมายทส�าคญคอ การควบคมระดบน�าตาลในเลอด และปจจย

เสยงอนๆ ทมรวมอยไดตามก�าหนด เพอไมใหเกดโรคแทรกซอนตามมา และผปวยมคณภาพชวตทด ซงจะ

ประสบความส�าเรจไดจากการท�างานรวมกนของทมสหสาขาวชาชพ การรกษาโรคเบาหวานประกอบดวย

โภชนบ�าบดและการออกก�าลงกายทถกตอง รวมกบการใชยาอยางเหมาะสม และทส�าคญคอการใหความ

รเกยวกบโรคเบาหวานแกผปวยเพอการดแลตนเอง ใหเกดความเขาใจและมสวนรวมในการรกษาโรค

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวานจดท�าขนเพอเปนสอชแนะใหการดแลรกษามทศทางชดเจน

และทนยค เนองจากการดแลรกษาโรคเบาหวานในระยะยาวมความซบซอนในระดบหนง ประกอบกบ

มขอมลใหมจากการศกษาปรากฏขนเปนระยะ คณะผจดท�าฯ หวงวาแนวทางเวชปฏบตนจะเปนประโยชน

ในการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและน�าไปสเปาหมายทกลาวขางตน

คณะผจดท�า

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2557

ค

d r a f t


d r a f t

จ

d r a f t

คณะท�างานจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน

2557

1. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงชนกา ตจนดา ทปรกษา

2. นายแพทยกตต ปรมตถผล ทปรกษา

3. อธบดกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทปรกษา

4. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสาธต วรรณแสง ทปรกษา

5. รองศาสตราจารยนายแพทยธวชชย พรพฒนดษฐ ทปรกษา

6. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงวรรณ นธยานนท ประธาน

7. พลตรหญงศาสตราจารยคลนกแพทยหญงอมพา สทธจ�ารญ กรรมการ

8. แพทยหญงศรวรรณา พลสรรพสทธ กรรมการ

9. นายแพทยสมเกยรต โพธสตย กรรมการ

10. แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย กรรมการ

11. พลตรหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ กรรมการ

12. รองศาสตราจารยแพทยหญงอมพกา มงคละพฤกษ กรรมการ

13. รองศาสตราจารยนายแพทยสมพงษ สวรรณวลยกร กรรมการ

14. ศาสตราจารยนายแพทยสทน ศรอษฎาพร กรรมการ

15. รองศาสตราจารยนายแพทยธงชย ประฏภาณวตร กรรมการ

16. รองศาสตราจารยแพทยหญงสภาวด ลขตมาศกล กรรมการ

17. ศาสตราจารยนายแพทยสทธพงศ วชรสนธ กรรมการ

18. ศาสตราจารยนายแพทยชชลต รตรสาร กรรมการ

19. นายแพทยเพชร รอดอารย กรรมการ

20. รองศาสตราจารยแพทยหญงรตนา ลลาวฒนา กรรมการ

21. รองศาสตราจารยนายแพทยสารช สนทรโยธน กรรมการ

22. ผชวยศาสตราจารย ดร.สรกจ นาทสวรรณ กรรมการ

23. ศาสตราจารยคลนกนายแพทยชยชาญ ดโรจนวงศ กรรมการและเลขานการ

d r a f t


d r a f t

หลกการของแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2557

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการโรคเบาหวานทเหมาะสม

กบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและพฒนาบรการโรคเบาหวานใหม

ประสทธภาพ เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะน�าตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของ

การปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะน�านได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอม

ขอจ�ากดของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบ

และอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

ช


d r a f t

คณภาพหลกฐานและค�าชแจงน�าหนกค�าแนะน�า

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

คณภำพหลกฐำนระดบ1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1. การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม

(randomized -controlled clinical trial) หรอ

2. การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (well-designed

randomized-controlled clinical trial)


1. การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

2. การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed non-randomized

controlled clinical trial)

3. หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามไปหาผล (cohort) หรอ การศกษาวเคราะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจาก

สถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

4. หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษ

ถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในราว

พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน


1. การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ

2. การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)

ซ


d r a f t


1. รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus)

ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

2. รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย

2 ฉบบ รายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย

(anecdotal report) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลกฐานทม

คณภาพในการจดท�าแนวทางเวชปฏบตน

น�าหนกค�าแนะน�า (Strength of Recommendation)

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ++ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว

มประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective) “ควรท�ำ”

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ+ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ

ดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ “นำท�ำ”

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ+/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค�าแนะน�า เนองจาก มาตรการดงกลาว

ยงมหลกฐานไมเพยงพอ ในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไม

ค มคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท�าขนอย กบปจจยอนๆ

“อำจท�ำหรอไมท�ำ”

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ- หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบปานกลาง เนองจาก

มาตรการ ดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจ�าเปน “ไมนำท�ำ”

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ-- หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว

อาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรท�ำ”

ฌ


d r a f t

สารบญ

ค�าน�า ก

รายนามคณะท�างานจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน จ

หลกการของแนวทางปฏบตโรคเบาหวาน 2557 ช

ค�าชแจงน�าหนกค�าแนะน�าและคณภาพหลกฐาน ซ

สารบญ ญ

หมวด1. โรคเบำหวำน

บทท 1. ชนดของโรคเบาหวาน 1

บทท 2. การประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง การวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญ 3

และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

บทท 3. เปาหมายการรกษา การตดตาม การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา 13

หมวด2. กำรรกษำ

บทท 4. การใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง 21

บทท 5. การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 29

บทท 6. การใหยาเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดในผใหญ 37

บทท 7. การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง 47

หมวด3. ภำวะแทรกซอน

บทท 8. การวนจฉย การประเมน การรกษาและการปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอด 51

ในผปวยเบาหวานในผใหญ

บทท 9. แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต 63

บทท 10. แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและ 73

หลอดเลอดสมอง

บทท 11. แนวทางการตรวจคน การปองกน และการดแลรกษาปญหาทเทาจากเบาหวาน 79

ญ


d r a f t

หมวด4. เบำหวำนในเดกและหญงมครรภ

บทท 12. การคดกรอง การวนจฉย การรกษาโรคเบาหวานในเดกและวยรน 89

บทท 13. การปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบาหวานเดกและวยรน 103

บทท 14. เบาหวานในหญงมครรภ 109

หมวด5. กำรบรหำรจดกำร

บทท 15. บทบาทหนาทของสถานบรการและตวชวด 115

บทท 16. การดแลโรคเบาหวานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล 121

บทท 17. การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ 125

หมวด6. ภำคผนวก

ภาคผนวก 1. ชนดของโรคเบาหวาน 131

ภาคผนวก 2. วธการทดสอบความทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test) 133

ภาคผนวก 3. การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง 135

ภาคผนวก 4. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน 141

ภาคผนวก 5. ค�าแนะน�าการปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวานเพอปองกน 145

การเกดแผลทเทา

ภาคผนวก 6. การทดสอบการรบความรสกของเทา 147

ภาคผนวก 7. วธการประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา 151

ภาคผนวก 8. การประเมน การแยกชนดของแผลทเทา และการเลอกใชยาปฏชวนะ 153

ภาคผนวก 9. องคประกอบการดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน 161

ภาคผนวก 10. แนวทางการรกษา diabetic ketoacidosis (DKA) ในผปวยเบาหวาน 165

เดกและวยรน

ภาคผนวก 11. โรคเบาหวานและการตงครรภ 173

ฎ

d r a f t

d r a f t

d r a f t

หมวด 1

โรคเบาหวาน

d r a f t

d r a f t

ชนดของโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปน 4 ชนดตามสาเหตของการเกดโรค

1. โรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)


3. โรคเบาหวานทมสาเหตจ�าเพาะ (other specific types)

4. โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

การระบชนดของโรคเบาหวาน อาศยลกษณะทางคลนกเปนหลก หากไมสามารถระบไดชดเจน

ในระยะแรก ใหวนจฉยตามความโนมเอยงทจะเปนมากทสด (provisional diagnosis) และระบชนดของ

โรคเบาหวานตามขอมลทมเพมเตมภายหลง ในกรณทจ�าเปนและ/หรอสามารถท�าได อาจยนยนชนดของ

โรคเบาหวานดวยผลตรวจทางหองปฏบตการ

โรคเบาหวานชนดท 1 เปนผลจากการท�าลายเบตาเซลลทตบออนจากภมคมกนของรางกาย

สวนใหญพบในคนอายนอยกวา 30 ป รปรางไมอวน มอาการปสสาวะมาก กระหายน�า ดมน�ามาก ออนเพลย

น�าหนกลด อาจจะเกดขนไดอยางรวดเรวและรนแรง (มกพบในวยเดก) ซงในบางกรณพบภาวะเลอด

เปนกรดจากสารคโตน (ketoacidosis) เปนอาการแสดงแรกของโรค หรอมการด�าเนนโรคชาๆ จากระดบ

น�าตาลทสงปานกลางแลวเกดภาวะ ketoacidosis เมอมการตดเชอหรอสงกระตนชนดอน ซงมกจะพบ

การด�าเนนโรคในกรณหลงนในผใหญ การตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนคอ พบระดบ ซ-เปปไทด

(C-peptide) ในเลอดต�ามาก และ/หรอ ตรวจพบปฏกรยาภมคมกนตอสวนของเซลลไอสเลท ไดแก

Anti-GAD, islet cell autoantibody, IA-2

โรคเบาหวานชนดท 2 เปนชนดทพบบอยทสด ในคนไทยพบประมาณรอยละ 95 ของผปวยเบาหวาน

ทงหมด เปนผลจากการมภาวะดอตออนซลน รวมกบการบกพรองในการผลตอนซลนทเหมาะสม มกพบ

ในคนอาย 30 ปขนไป รปรางทวมหรออวน อาจไมมอาการผดปกต หรออาจมอาการของโรคเบาหวานได

อาการมกไมรนแรงและคอยเปนคอยไป มกมประวตโรคเบาหวานชนดท 2 ในพอ แม หรอ พ นอง

โดยทความเสยงตอการเกดโรคเบาหวานชนดนพบมากเมอมอายสงขน มน�าหนกตวเพมขน การขาด

การออกก�าลงกาย และพบมากขนในหญงทมประวตการเปนเบาหวานขณะตงครรภ

โรคเบาหวานทมสาเหตจ�าเพาะ เปนโรคเบาหวานทมสาเหตชดเจน (ภาคผนวก 1) ไดแก โรคเบาหวาน

ทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมเชน MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

บทท 1


d r a f t

โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตบออน จากความผดปกตของตอมไรทอ จากยา จากการตดเชอ จากปฏกรยา

ภมค มกน หรอโรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ ผปวยจะมลกษณะจ�าเพาะของโรคหรอ

กลมอาการนนๆ หรอมอาการและอาการแสดงของโรคทท�าใหเกดเบาหวาน

โรคเบาหวานขณะตงครรภ เปนโรคเบาหวานทตรวจพบจากการท�า glucose tolerance test

ในหญงมครรภ ซงภาวะนมกจะหายไปหลงคลอด ในกรณทมระดบน�าตาลทเขาไดกบการวนจฉยเบาหวาน

ทวไปจากการตรวจครงแรกทคลนกฝากครรภจะถอวาผปวยเปนโรคเบาหวานทวไป

เอกสารอางอง

1. สทน ศรอษฎาพร การแบงชนดและพยาธก�าเนดของโรคเบาหวาน ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ

นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร:

เรอนแกวการพมพ 2548; 1-19.

2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1: S81-90.

d r a f t

บทท 2การประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง

การวนจฉยโรคเบาหวานในผ ใหญ

และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวาน

จากรายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยอายตงแต 15 ปขนไปโดยการตรวจรางกายครงท 4

พ.ศ. 2551-2552 พบวา ประมาณหนงในสามของผปวยเบาหวานเปนรายใหมทไดรบการวนจฉยครงแรก

ไมทราบวาตนเองปวยเปนโรค1

การตรวจคดกรอง (screening test) มประโยชนในการคนหาผซงไมมอาการ เพอการวนจฉย

และใหการรกษาตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมายปองกนมใหเกดโรคแทรกซอน อยางไรกด การทราบความ

เสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ท�าใหสามารถตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานในประชากรทวไปไดอยาง

ประหยดคมคาขน คอเลอกท�าในกลมซงมความเสยงสงเทานน (high risk screening strategy)

แนวทางในปจจบน ไมแนะน�าใหตรวจคดกรองหรอประเมนความเสยงในการเกดโรคเบาหวาน

ชนดท 1 การประเมนความเสยงตอการเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบาหวานชนดท 2 เทานน

ปจจยเสยงของโรคเบาหวานมหลายอยาง และมน�าหนกในการกอใหเกดโรคแตกตางกน การประเมน

ความเสยงจ�าเปนตองน�าปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขามาใชรวมกน

ส�าหรบในประเทศไทย การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานชนดท�านายน ใชขอมลจาก

การศกษาในคนไทยโดยวธ cohort study2 ซงศกษาปจจยเสยงหลายอยางทสามารถประเมนไดงาย

ดวยแบบสอบถามและตรวจรางกาย ดงตารางท 1 โดยไมตองเจาะเลอดตรวจและท�าไดในระดบชมชน

แลวน�าขอมลมาค�านวณเปนคะแนน (risk score) สามารถใชท�านายความเสยงในการเกดโรคเบาหวาน

ในอนาคต (ใน 12 ปขางหนา) ไดแมนย�าในคนไทย การประเมนน จงนาจะน�ามาใชเปนแนวทางปฏบต

เพอประเมนความเสยงในประชากรไทยได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)


d r a f t

ตำรำงท1. ปจจยเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และคะแนนความเสยง2

ปจจยเสยงคะแนนควำมเสยงDiabetesriskscore

อำย

❍ 34 – 39 ป 0

❍ 40 – 44 ป 0

❍ 45 – 49 ป 1

❍ ตงแต 50 ปขนไป 2

เพศ

❍ หญง 0

❍ ชาย 2

ดชนมวลกำย

❍ ต�ากวา 23 กก./ม.2 0

❍ ตงแต 23 ขนไปแต ต�ากวา 27.5 กก/ม.2 3

❍ ตงแต 27.5 กก./ม2 ขนไป 5

รอบเอว

❍ ผชายต�ากวา 90 ซม. ผหญงต�ากวา 80 ซม. 0

❍ ผชายตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป 2

ควำมดนโลหต

❍ ไมม 0

❍ ม 2

ประวตโรคเบำหวำนในญำตสำยตรง(พอแมพหรอนอง)

❍ ไมม 0

❍ ม 4

เมอน�าคะแนนของแตละปจจยเสยงมารวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนน รายละเอยด

ของการแปลผลคะแนนความเสยงทไดตอการเกดโรคเบาหวานและขอแนะน�าเพอการปฏบต ดงในตาราง

ท 2

d r a f t

ตำรำงท2. การแปลผลคะแนนความเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และขอแนะน�า

ผลรวม ควำมเสยง ระดบ โอกำสเกด ขอแนะน�ำ

คะแนน ตอเบำหวำน ควำมเสยง เบำหวำน

ใน12ป

นอยกวา นอยกวา นอย 1/20 - ออกก�าลงกายสม�าเสมอ

หรอเทากบ 2 รอยละ 5 - ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม

- ตรวจความดนโลหต

- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 3 ป

3-5 รอยละ 5-10 ปานกลาง 1/12 - ออกก�าลงกายสม�าเสมอ

- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม


- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1-3 ป

6-8 รอยละ 11-20 สง 1/7 - ควบคมอาหารและออกก�าลงกายสม�าเสมอ

- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม


- ตรวจระดบน�าตาลในเลอด

- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1-3 ป

มากกวา 8 มากกวา สงมาก 1/4 - 1/3 - ควบคมอาหารและออกก�าลงกายสม�าเสมอ

รอยละ 20 - ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม


- ตรวจระดบน�าตาลในเลอด

- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1 ป

โดยสรป การประเมนความเสยงเพอตรวจกรองหาผปวย นอกจากจะชวยคนหาผทมโอกาสเสยง

ทจะเปนเบาหวานในอนาคตและใหการปองกนไมใหเกดโรคเบาหวานแลว ยงชวยใหตรวจพบผทเปน

เบาหวานโดยไมมอาการและใหการรกษาแตเนนๆ ไดอกดวย วธนจะมประโยชนส�าหรบปองกนและรกษา

โรคเบาหวานในประชากรไทยระดบชมชน

แนวทางการคดกรองโรคเบาหวานในผ ใหญ

การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) แนะน�าใหตรวจคดกรอง

ในผทมความเสยงสงเทานน การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวานอาจใชวธประเมนคะแนนความเสยง

หรอใชเกณฑความเสยงดงน3 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ความเสยง การคดกรอง วนจฉยโรคเบาหวานและประเมน 5


d r a f t

1. ผทมอาย 35 ปขนไป

2. ผทอวน (BMI มากกวา 25 กก./ม.2 และ/หรอ มรอบเอวเกนมาตรฐาน) และมพอ แม พ หรอ

นอง เปนโรคเบาหวาน

3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอรบประทานยาควบคมความดนโลหตอย

4. มระดบไขมนในเลอดผดปกตหรอรบประทานยาลดไขมนในเลอดอย

5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรทน�าหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม

6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting

glucose (IFG)

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

8. มกลมอาการถงน�าในรงไข (polycystic ovarian syndrome)

ผทมเกณฑเสยงขอใดขอหนงใน 8 ขอนควรสงตรวจคดกรองโรคเบาหวาน ถาปกตใหตรวจซ�า

ทกปหรอตามคะแนนความเสยงซงประเมนได

มาตรฐานรอบเอว (waist circumference) ส�าหรบคนไทยคอ นอยกวา 90 เซนตเมตร ในผชาย

และนอยกวา 80 เซนตเมตรในผหญง หรออตราสวนรอบเอวตอสวนสงไมเกน 0.5 หรอรอบเอวไมเกน

ความสงหารสองในทงสองเพศ การวดรอบเอวใหท�าในชวงเชา ขณะยงไมไดรบประทานอาหาร ต�าแหนง

ทวดไมควรมเสอผาปด หากมใหเปนเสอผาเนอบาง วธวดทแนะน�าคอ

1. อยในทายน เทา 2 ขางหางกนประมาณ 10 เซนตเมตร

2. หาต�าแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรานและขอบลางของชายโครง

3. ใชสายวดพนรอบเอวทต�าแหนงจดกงกลางระหวางขอบบนของกระดกเชงกรานและขอบลาง

ของชายโครง โดยใหสายวดอยในแนวขนานกบพน

4. วดในชวงหายใจออก โดยใหสายวดแนบกบล�าตวพอดไมรดแนน

d r a f t

แผนภมท1. การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ)

ผใหญทมปจจยเสยงดงปรำกฏในกลอง

ขอควำมดำนลำงหรอเสยงตำมคะแนนประเมน

ตรวจวดระดบ fasting

plasma glucose

ตรวจวดระดบfastingcapillary

bloodglucoseจำกปลำยนว

> 100 มก./ดล. < 100 มก./ดล.

ระดบ fasting plasma

glucose < 100 มก./ดล.

ระดบ fasting plasma glucose

100-125 มก./ดล.

สงตอพบแพทย

กำรคดกรองเบำหวำนควรท�ำใน

1. ผทอาย 35 ปขนไป

2. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน

3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอก�าลงรบประทานยาควบคมความดนโลหตสง

4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด > 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล < 35 มก./ดล.

5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรน�าหนกเกน 4 กโลกรม

6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน IGT หรอ IFG

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

8.มกลมอาการถงน�าในรงไข ( polycystic ovarian syndrome )

*อวน หมายถง BMI > 25 กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทากบหรอมากกวา 90 ซม. ในผชาย หรอ เทากบหรอมากกวา

80 ซม. ในผหญง หรอมากกวาสวนสงหารสองในทงสองเพศ (อตราสวนรอบเอวตอสวนสงมากกวา 0.5)

❍ ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

❍ วดระดบ fasting plasma glucose ซ�า

ตามค�าแนะน�า

Impairedfastingglucose

< 126 มก./ดล.

> 126 มก./ดล.

วด fasting plasma glucose

ซ�าเพอยนยนอกครง

ลงทะเบยน

ผปวยเบาหวานผใหญวนจฉยวำเปนเบำหวำน

ระดบ fasting plasma glucose

> 126 มก./ดล.



d r a f t

วธการคดกรองโรคเบาหวาน แนะน�าใหใชการตรวจวดพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (fasting

plasma glucose, FPG, venous blood) ถาไมสามารถตรวจ FPG ใหตรวจน�าตาลในเลอดเจาะจาก

ปลายนว (fasting capillary blood glucose) แทนได (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ถาระดบ FPG > 126

มก./ดล. ใหตรวจยนยนอกครงหนงในวนหรอสปดาหถดไป ถาพบ FPG > 126 มก./ดล. ซ�าอก กใหการ

วนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคา 100-125 มก./ดล. วนจฉยเปน IFG ควร

ไดรบค�าแนะน�าใหปองกนโรคเบาหวาน โดยการควบคมอาหารและการออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอ

ตดตามวดระดบ FPG ซ�าทก 1-3 ป ขนกบปจจยเสยงทม

การคดกรองโรคเบาหวานอาจจะใชการตรวจวด capillary blood glucose จากปลายนวโดยท

ไมตองอดอาหาร ในกรณทไมสะดวกหรอไมสามารถตรวจระดบ FPG (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ถาระดบ

capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารมากกวาหรอเทากบ 110 มก./ดล. ควรไดรบการตรวจ

ยนยนดวยคา FPG4 เนองจากคา capillary blood glucose ทวดไดมโอกาสทจะมความคลาดเคลอน

แตถาระดบ capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารนอยกวา 110 มก./ดล. โอกาสจะพบ

ความผดปกตของระดบน�าตาลในเลอดมนอย จงควรไดรบการตรวจซ�าทก 3 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2,

น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การวนจฉยโรคเบาหวาน

การวนจฉยโรคเบาหวาน ท�าไดโดยวธใดวธหนงใน 4 วธ ดงตอไปน

1. ผทมอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวน�ามาก ปสสาวะบอยและมาก น�าหนกตวลดลง

โดยทไมมสาเหต สามารถตรวจระดบพลาสมากลโคสเวลาใดกได ไมจ�าเปนตองอดอาหาร ถามคามากกวา

หรอเทากบ 200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดบพลาสมากลโคสตอนเชาหลงอดอาหารขามคนมากกวา 8 ชวโมง (FPG) มคา

> 126 มก./ดล.

3. การตรวจความทนตอกลโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถาระดบ

พลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�าตาล > 200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

4. การตรวจวดระดบ hemoglobin A1c (HbA

1c) ถาคาเทากบหรอมากกวา 6.5% ใหการวนจฉย

วาเปนโรคเบาหวาน วธนนยมใชในตางประเทศ เพราะไมจ�าเปนตองอดอาหาร แตจะตองตรวจวดในหอง

ปฏบตการทมมาตรฐานเทานน (NGSP certified and standardized to DCCT assay)

ส�าหรบผทไมมอาการของโรคเบาหวานชดเจน ควรตรวจเลอดซ�าอกครงหนงตางวนกนเพอยนยน

รายละเอยดการแปลผลระดบพลาสมากลโคสสรปไวในตารางท 3

d r a f t

ตำรำงท3. การแปลผลระดบพลาสมากลโคส

ปกต impairedfasting impairedglucose โรคเบำหวำน

glucose(IFG) tolerance(IGT)

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร, < 100 100 - 125 - > 126

FPG (มก./ดล.)

พลาสมากลโคสท 2 ชวโมง < 140 - 140 - 199 > 200

หลงดมน�าตาลกลโคส 75 กรม

OGTT 2 hr-PG (มก./ดล.)

พลาสมากลโคสทเวลาใดๆ > 200

ในผทมอาการชดเจน (มก./ดล.)

ในประเทศไทย ยงไมแนะน�าใหใช HbA1c ส�าหรบการวนจฉยโรคเบาหวานโดยทวไป เนองจาก

ยงไมม standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ทเหมาะสมเพยงพอ และคาใชจาย

ในการตรวจยงคอนขางแพงเมอเทยบกบการตรวจวดระดบน�าตาลในเลอด คา HbA1c 6.0-6.4% จะมความ

เสยงตอการเกดเปนโรคเบาหวาน 25-50%5

การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน6,7

ผปวยเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยโรควาเปนโรคเบาหวานครงแรก ควรไดรบการซกประวต

ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการดงตอไปน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การซกประวต ประกอบดวย อาย อาการ และระยะเวลาทเกดอาการของโรคเบาหวาน อาการท

เกยวของกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ยาอนๆ ทไดรบ ซงอาจมผลท�าใหระดบน�าตาลในเลอดสง

เชน glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวานไดแก ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอด

ผดปกต โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง เกาท โรคตาและไต (เนองจากผปวยเหลานมโอกาส

พบเบาหวานรวมดวย) อาชพ การด�าเนนชวต การออกก�าลงกาย การสบบหร อปนสยการรบประทาน

อาหาร เศรษฐานะ ประวตครอบครวของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจและ

โรคหลอดเลอดสมอง รวมทงประเมนความรความเขาใจพนฐานเกยวกบโรคเบาหวาน (ตารางท 4)

การตรวจรางกาย ชงน�าหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ความดนโลหต คล�าชพจรสวนปลาย

และตรวจเสยงฟทหลอดเลอดคาโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทา ฟน เหงอก และตรวจคนหาภาวะหรอ

โรคแทรกซอนเรอรงทอาจเกดขนทจอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy)

เสนประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด



d r a f t

ตำรำงท4. การประเมนทางคลนกและสงพงปฏบตเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน

กำรประเมนทำงคลนกส�ำหรบผเปนโรคเบำหวำนเมอไดรบกำรวนจฉยครงแรก

❍ ประวตกำรเจบปวย

✧ อายทเรมตรวจพบวาเปนเบาหวาน

✧ อาการเมอแรกตรวจพบวาเปนเบาหวาน (ไมมอาการหรอมหวน�าบอย ปสสาวะบอย น�าหนกลด เปนตน)

✧ อปนสยการรบประทานอาหาร

✧ กจกรรมเคลอนไหว การออกก�าลงกาย

✧ ประวตการรกษาทผานมา ยาทเคยไดรบ หรอก�าลงรบอย โดยเฉพาะยากลมสเตยรอยด

✧ อาการของโรคแทรกซอนจากเบาหวาน เชน ตามว ชาปลายเทา ปสสาวะเปนฟอง เดนแลวปวดนอง เปนตน

✧ ความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวาน

❍ กำรตรวจรำงกำย

✧ ชงน�าหนก วดสวนสง วดรอบเอว

✧ วดความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ

✧ การตรวจรางกายตามระบบตางๆ

✧ การตรวจตาและจอประสาทตา

✧ การตรวจเทา ตรวจดผวหนง ตาปลา แผล ประสาทรบความรสกทเทา คล�าชพจรทหลงเทาและขอเทา

❍ กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

✧ HbA1c เพอประเมนผลการควบคมระดบน�าตาลในระยะทผานมา

✧ Lipid profiles (total choleseterol, HDL-cholesterol, triglycerides)

✧ Liver function tests

✧ serum creatinine

✧ urine exam ถาไมพบ proteinuria ใหสงตรวจ microalbuminuria

❍ กำรสงตอพบแพทยผเชยวชำญ

✧ นกโภชนากร เพอก�าหนดอาหาร ลดน�าหนก

✧ จกษแพทย เมอตรวจพบความผดปกตของตา จอประสาทตา

✧ อายแพทยโรคไต เมอตรวจพบวาไตผดปกต

✧ อายรแพทยโรคหวใจ เมอพบวามความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ

✧ ทนตแพทย เมอตรวจพบวามความผดปกตของเหงอกและฟน

d r a f t

ถาเปนผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรอรงขางตนหลงการวนจฉย 5 ป

การตรวจทางหองปฏบตการ เจาะเลอดจากหลอดเลอดด�าเพอวดระดบ FPG, HbA1c, total

cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, (ค�านวณหา LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-

cholesterol), serum creatinine, ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตนในปสสาวะ

ใหตรวจหา albuminuria

ในกรณทมอาการบงชของโรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอายควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) และ/

หรอตรวจเอกซเรยปอด

ในกรณตรวจพบวามภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานตงแตแรกวนจฉย ใหพจารณาสงตอ

ผเชยวชาญเพอท�าการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ เหลานน


1. วชย เอกพลากร (บรรณาธการ). รายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย

ครงท 4 พ.ศ. 2551-2552. นนทบร: ส�านกงานส�ารวจสขภาพประชาชนไทย / สถาบนวจยระบบ

สาธารณสข; 2553.

2. Aekplakorn W, Cheepudomwit S, Bunnag P, et al. A risk score for predicting incident

diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006; 29: 1872-7.

3. American Diabetes Association. Position statement. Diagnosis and classification of

diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S62-S69.

4. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, et al. Random capillary plasma

measurement in the screening of diabetes mellitus in high risk subjects in Thailand.

Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.

5. Zhang X, Gregg E, Williamson D, Barker L, Thomas W, Bullard K, et al. A1C Level and

future risk of diabetes: A systemic review. Diabetes Care 2010; 33: 1665-73.

6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes

Care 2014; 37 (Suppl 1): S15-S80.

7. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International

Diabetes Federation 2012.


d r a f t

d r a f t

บทท 3เปาหมายการรกษา การตดตาม

การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา

วตถประสงค ในการรกษาโรคเบาหวาน คอ

1. รกษาอาการทเกดขนจากภาวะน�าตาลในเลอดสง

2. ปองกนและรกษาการเกดโรคแทรกซอนเฉยบพลน

3. ปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอนเรอรง

4. ใหผปวยมคณภาพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต

5. ส�าหรบเดกและวยรนใหมการเจรญเตบโตสมวยและเปนปกต

เปาหมายของการรกษาโรคเบาหวาน

เพอใหบรรลวตถประสงคขางตน การดแลรกษาเบาหวานใหเรมทนทเมอใหการวนจฉยโรค และ

ควรใหถงเปาหมายของการรกษาโดยเรว1,2 การตงเปาหมายควรใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย โดยอาศย

ความรวมมอของผปวย และผดแลผปวย

1. ผใหญทเปนโรคเบาหวานในระยะเวลาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอนหรอโรครวมอน1,2 ควรควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดใหเปนปกตหรอใกลเคยงปกตตลอดเวลา คอการควบคมเขมงวดมาก เปาหมาย HbA1c

< 6.5% (ตารางท 1) แตไมสามารถท�าไดในผปวยสวนใหญ ปญหาของการควบคมระดบน�าตาลในเลอด

เขมงวดมากคอเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและน�าหนกตวเพมขน โดยทวไปเปาหมายการควบคมคอ HbA1c

< 7.0%

ตำรำงท1. เปาหมายการควบคมเบาหวานส�าหรบผใหญ 1-4

เปำหมำย

กำรควบคมเบำหวำนควบคมควบคมควบคม

เขมงวดมำกเขมงวดไมเขมงวด

ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร 70 - 110 มก./ดล. 90 - < 130 มก./ดล. < 150 มก./ดล.

ระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง < 140 มก./ดล. -

ระดบน�าตาลในเลอดสงสดหลงอาหาร - < 180 มก./ดล.

Hemoglobin A1c (% of total hemoglobin) < 6.5 % < 7.0 % 7.0 - 8.0 %


d r a f t

2. ผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยหรอรนแรง ผปวยทมโรคแทรกซอนรนแรงหรอม

โรครวมหลายโรค เปาหมายระดบ HbA1c ไมควรต�ากวา 7.0%

3. ผสงอาย (อาย > 65 ป) ควรพจารณาสขภาพโดยรวมของผปวย แบงผปวยเปน 3 กลมเพอ

ก�าหนดเปาหมายในการรกษา (ตารางท 2)

3.1 ผปวยสงอายทสขภาพดไมมโรครวม3 ใหควบคมในระดบเขมงวดคอใชเปาหมาย HbA1c

< 7.0%

3.2 ผปวยทสามารถชวยเหลอตวเองในการด�าเนนกจวตรประจ�าวนได (functionally

independent) และมโรครวม (comorbidity) อนๆ ทตองไดรบการดแลรวมดวย เปาหมาย HbA1c 7.0-7.5%

3.3 ผ ปวยทตองไดรบการชวยเหลอและดแลใกลชดในการด�าเนนกจวตรประจ�าวน

(functionally dependent) เปาหมายในการควบคมระดบน�าตาลไมจ�าเปนตองเขมงวด การบรหารยา

ไมควรยงยาก เปาหมาย HbA1c 7.0-8.0% โดยเลอกใชยาทมความเสยงนอยตอการเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอด และใหความรแกผดแลผปวย

3.3.1 ผปวยทสภาพรางกายไมแขงแรง เปราะบาง (fraility) มโอกาสทจะลมหรอเจบปวย

รนแรง ควรหลกเลยงยาทท�าใหเกดการเบออาหาร คลนไส อาเจยน อาจใหระดบ HbA1c สงไดถง 8.5%

3.3.2 ผปวยทมภาวะสมองเสอม (dementia) มความเสยงสงตอการเกดภาวะน�าตาล

ต�าเลอดขนรนแรง ควรหลกเลยงยาทท�าใหระดบน�าตาลในเลอดต�า อาจใหระดบ HbA1c สงไดถง 8.5%

4. ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน เชน ไมเกน 1 ป (life expectancy < 1 ป) ไดแก

ผปวยทมความเจบปวยอยางมาก หรอ เปนโรคมะเรง (ระยะสดทาย) ความส�าคญของการรกษาโรค

เบาหวานลดลง แตมงเนนใหผปวยรสกสบายขน และไมเกดอาการจากภาวะน�าตาลในเลอดสง ใหไดรบ

การดแลทบานและชวยใหมคณภาพชวตทดจนวาระสดทาย

ในกรณผปวยเบาหวานเดกและวยร นมเปาหมายของการรกษาตามวย (ดบทการคดกรอง

การวนจฉย การรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน)

ตำรำงท2.เปาหมายการควบคมเบาหวานส�าหรบผสงอาย3 และผปวยระยะสดทาย

สภำวะผปวยเบำหวำนสงอำยเปำหมำยระดบHbA1c

ผมสขภาพด ไมมโรครวม < 7 %

ผมโรครวม ชวยเหลอตวเองได 7.0 - 7.5 %

ผปวยทตองไดรบการชวยเหลอ

มภาวะเปราะบาง ไมเกน 8.5 %

มภาวะสมองเสอม ไมเกน 8.5 %

ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน หลกเลยงภาวะน�าตาลในเลอดสงทมอาการ

d r a f t

นอกจากน ควรควบคมและลดปจจยเสยงตางๆ ทสงเสรมการเกดโรคแทรกซอนเรอรงจาก

เบาหวานใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยงทสด1-3 (ตารางท 3) ไดแก น�าหนกตวและรอบเอว ควบคมระดบ

ไขมนในเลอดทผดปกต ความดนโลหตสง เนนการงดสบบหร และใหมการออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอ

และเพยงพอ

ตำรำงท3. เปาหมายการควบคมปจจยเสยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอด 1,2

กำรควบคม/กำรปฏบตตวเปำหมำย

ระดบไขมนในเลอด

ระดบแอล ด แอล คอเลสเตอรอล* < 100 มก./ดล.

ระดบไตรกลเซอไรด < 150 มก./ดล.

ระดบ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล: ผชาย > 40 มก./ดล.

ผหญง > 50 มก./ดล.

ควำมดนโลหต**

ความดนโลหตซสโตลค (systolic BP) < 140 มม.ปรอท

ความดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic BP) < 80 มม.ปรอท

น�ำหนกตว

ดชนมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.² หรอใกลเคยง

รอบเอว: ผชาย < 90 ซม.

ผหญง < 80 ซม.

หรอรอบเอว (ทงสองเพศ) ไมเกนสวนสงหาร 2 ***

กำรสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร

กำรออกก�ำลงกำย ตามค�าแนะน�าของแพทย

* ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมดวยควรควบคมให LDL-C ต�ากวา

70 มก./ดล.

** ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด7,8 ความดนโลหตซสโตลคไมควรต�ากวา 110 มม.ปรอท ส�าหรบ

ความดนโลหตไดแอสโตลคไมควรต�ากวา 70 มม.ปรอท

*** อตราสวนรอบเอวตอสวนสงไมเกน 0.5 (M. Ashwell, P. Gunn, S. Gibson. Waist-to-height ratio is a better

screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review

and meta-analysis. Obesity Reviews 2012; 13: 275–86.)

เปาหมายการรกษา การตดตาม ประเมนผลและสงปรกษา 15


d r a f t

การตดตามและการประเมนผลการรกษาทวไป

การตดตามผลการรกษาขนอยกบ ความรนแรงของโรคและวธการรกษา ในระยะแรกอาจจะตอง

นดผปวยทก 1-4 สปดาห เพอใหความรเกยวกบโรคเบาหวานใหผปวยสามารถดแลตนเองได ตดตามระดบ

น�าตาลในเลอด และปรบขนาดของยา จนควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดตามเปาหมายภายใน 3-6 เดอน

ระยะตอไปตดตาม ทก 1-3 เดอน เพอประเมนการควบคมวายงคงไดตามเปาหมายทตงไว ควรประเมน

ระดบน�าตาลในเลอดทงกอนและหลงอาหาร และ/หรอ ระดบ HbA1c (แผนภมท 1) ตรวจสอบวามการ

ปฏบตตามแผนการรกษาอยางสม�าเสมอและถกตองหรอไม หรอมอปสรรคในการรกษาอยางไร การปฏบต

ในการตดตามการรกษาประกอบดวยชงน�าหนกตว วดความดนโลหต และตรวจระดบน�าตาลในเลอด

ทกครงทพบแพทย (ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารและ/หรอหลงอาหาร) ประเมนและทบทวน

การควบคมอาหาร การออกก�าลงกาย และการใชยา (ถาม) ตรวจ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครง ตรวจระดบ

ไขมนในเลอด (lipid profiles) ถาครงแรกปกต ควรตรวจซ�าปละ 1 ครง ควรไดรบการฉดวคซนไขหวด

ใหญปละ 1 ครง

ผปวยเบาหวานชนดท 2

ประเมนสขภาพ และก�าหนดเปาหมาย

ผสงอาย ผปวยอายไมมาก

ไมมโรครวม หรอ

ความเสยงอน

กลมทมความเสยงสง

(ตามตารางท 4)

สขภาพด

ไมมโรครวม

HbA1c < 7.0%

ชวยเหลอตวเองได

HbA1c

7.0 - 7.5%

ตองพงพาผอน

HbA1c

7.0 - 8.0%

ผปวยระยะ

สดทาย*

ควบคมเขมงวด

วดระดบ HbA1c

ทก 3-6 เดอน

ไมไดตามเปาหมาย

พจารณาสงตอเพอ

การประเมน และเรมให

หรอปรบการรกษา

เลอกใชยาท

ไมท�าใหเกดน�าตาลต�าในเลอด

ใหความรและทกษะ

ในการดแลผปวยแกญาต

และ/หรอผดแล

ใหความรและทกษะ

ในการดแลตนเอง

*ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน (ระดบน�าตาลสงพอประมาณแตไมมอาการ)

แผนภมท1. ภาพรวมการใหการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

d r a f t

รำยกำร

การควบคม

ระดบน�าตาล

ในเลอด

โรคแทรกซอน

ทไต


ทตา


ทเทา

โรคหวใจและ

หลอดเลอด

ควำมเสยงต�ำ/

ไมมโรคแทรกซอน

HbA1c < 7%

ไมม proteinuria,

urine albumin/

creatinine ratio

< 30 ไมโครกรม/มก.

ไมม retinopathy

Protective

sensation ปกต

peripheral pulse

ปกต

ไมม hypertension

ไมม dyslipidemia

ไมมอาการของ

ระบบหวใจและ

หลอดเลอด

ควำมเสยงปำนกลำง/

โรคแทรกซอนระยะตน*

HbA1c 7.0-7.9%

ม urine albumin/

creatinine ratio

30-300 ไมโครกรม/มก.

mild NPDR

ม peripheral

neuropathy,

peripheral pulse ลดลง

ม hypertension และ /

หรอ dyslipidemia

และควบคมไดตาม

เปาหมาย

ควำมเสยงสง/

โรคแทรกซอนระยะกลำง*

HbA1c > 8% หรอม

hypoglycemia > 3 ครงตอ

สปดาห

ม urine albumin/

creatinine ratio >300

ไมโครกรม/มก. หรอ

eGFR 30-59 ml/min/ 1.73

m2/yr. และมอตราการลดลง

< 7 ml/min/ 1.73 m2/yr.

moderate NPDR

หรอ VA ผดปกต

มประวตแผลทเทา

previous amputation ม

intermittent claudication

ควบคม hypertension

และ / หรอ dyslipidemia

ไมไดตามเปาหมาย

มโรคแทรกซอน

รนแรง**

eGFR 30-59 ml/min/

1.73 m2/yr. และอตราการ

ลดลง >7 ml/ min/ 1.73

m2/yr หรอ eGFR < 30

ml/min/1.73 m2/yr.

severe NPDR, PDR

macular edema

ม rest pain

พบ gangrene

ม angina pectoris หรอ

CAD หรอ myocardial

infarction หรอผาตด

CABG ม CVA ม heart

failure


ตำรำงท4. การประเมนผปวยเพอหาความเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนและการสงปรกษา/สงตอ

สตรทใช eGFR = 144 (SCr/0.7)-0.329 (0.993)Age




เพศหญง

เพศชาย

ระดบ serum creatinine < 0.7 (mg/dl)

ระดบ serum creatinine > 0.7 (mg/dl)

ระดบ serum creatinine < 0.9 (mg/dl)

ระดบ serum creatinine > 0.9 (mg/dl)

* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทางเปนระยะ

** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงรนแรงควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคเพอดแลรกษาตอเนอง

eGFR12 = estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy;

PDR = proliferative diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease;

CABG = coronary artery bypass graft; CVA = cerebrovascular accident,

สตรค�านวณ eGFR ดงตารางขางลาง12


d r a f t

การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

ควรประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกรายวา

มภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานหรอไม1,2,9-14 หากยงไมพบควรปองกนไมใหเกดขน ถาตรวจพบ

ภาวะหรอโรคแทรกซอนในระยะตน สามารถใหการรกษาเพอใหดขนหรอชะลอการด�าเนนของโรคได

ถาผปวยมความเสยงสงหรอมโรคแทรกซอนรนแรงควรสงผปวยตอเพอรบการดแลรกษา ดงตารางท 4

การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

นอกจากการควบคมระดบน�าตาลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหาภาวะหรอ

โรคแทรกซอนเปนระยะดงน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ตรวจรางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเทาอยางนอยปละครง

❍ ตรวจตาปละ 1 ครง

❍ ตรวจฟนและสขภาพชองปากโดยทนตแพทยอยางนอยปละครง

❍ ตรวจปสสาวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรอ urine albumin/creatinine

ratio ปละ 1 ครง12

❍ เลกสบบหร

❍ ผไมดมแอลกอฮอลไมแนะน�าใหดมแอลกอฮอล หากจ�าเปน เชน รวมงานสงสรรคควรดม

ในปรมาณจ�ากดคอ ไมเกน 1 สวน ส�าหรบผหญง หรอ 2 สวน ส�าหรบผชาย (1 สวน เทากบ วสก 45 มล.

หรอไวน 120 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล.)

❍ ประเมนคณภาพชวตและสขภาพจตของผปวยและครอบครว

การประเมนและการตดตามในกรณทม โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

เมอตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานระยะเรมแรกทอวยวะใดกตาม จ�าเปนตองเนน

การควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมาย รวมทงปจจยเสยงตางๆ ทพบรวมดวย เมอม

โรคแทรกซอนเกดขนแลว ความถของการประเมนและตดตามมรายละเอยดจ�าเพาะตามโรคและระยะของ

โรค (ดรายละเอยดการประเมนและตดตามจ�าเพาะโรค)

d r a f t


1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes

Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International


3. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. IDF Global guideline for Managing older people with

type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2013.

4. Morley JE, Sinclair A. Individualizing treatment for older people with diabetes. Lancet

2013; 382: 378-80.

5. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between

glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern

Med 2009; 151: 854-60.

6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive

Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the

ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American

Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology

Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.

7. Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2

diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk

Management 2009; 5: 859–71.

8. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with

type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: 481-9.

9. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk

in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetes Care 2011; 34: 134-8.

10. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and

cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary

artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

11. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged

Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center.

West Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.

12. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดน



d r a f t

โลหตสง. ส�านกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย, ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.

มถนายน 2555.

13. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases

in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart

Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115: 114-26.

14. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคไตเรอรง กอนการบ�าบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2552.

d r a f t

หมวด 2

การรกษา

d r a f t

d r a f t

d r a f t

บทท 4การใหความร โรคเบาหวาน

และสรางทกษะเพอการดแลตนเอง

การใหความร โรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง

การใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง เปนสงทมความส�าคญในการดแล

สขภาพทางรางกายและจตใจของผปวยเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

จดมงหมายของการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง เพอใหผปวย

เบาหวาน ผดแลผปวยเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน มความรความเขาใจเกยวกบ

โรคเบาหวาน วธการดแลรกษาโรคเบาหวาน สรางทกษะเพอการดแลตนเองอยางถกตอง ใหความรวมมอ

ในการรกษา ท�าใหบรรลเปาหมายของการรกษาโรคเบาหวานได ผลลพธของการใหความรโรคเบาหวาน

และสรางทกษะเพอการดแลตนเองท�าใหผปวยเบาหวานมสขภาพดขน ลดการเกดภาวะแทรกซอน

ทงชนดเฉยบพลนและชนดเรอรง และเพมคณภาพชวต1-4

ผใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ไดแก แพทย พยาบาล นกก�าหนด

อาหาร เภสชกร นกกายภาพบ�าบด เปนตน ผใหความรโรคเบาหวานตองมความรความเขาใจโรคเบาหวาน

เปนอยางด มความมงมน มทกษะในการถายทอดความรทงดานทฤษฎ และดานปฏบต เพอสรางทกษะ

ในการดแลตนเอง โดยใหผรบความรเปนศนยกลางของการเรยนร

ผใหความรโรคเบาหวานควรมความสามารถในการสรางแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment)

ใหแกผปวยเบาหวาน ผดแลผปวยเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ใหสามารถปฏบต

ดแลตนเองไดจรง4-9

วธการใหความร โรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง10

วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเองทด ควรปรบเปลยนจากการ

บรรยาย มาเปนการใหความรแบบผรบความรเปนศนยกลางของการเรยนร วธการนท�าใหผรบความร ไดแก

ผปวยเบาหวาน ผดแล และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน มการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแล

สขภาพไดดขนกวาเดม


d r a f t

วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ประกอบดวย 5 ขนตอนคอ

1.กำรประเมน มการเกบขอมลของผปวยเบาหวานและครอบครว ขอมลพฤตกรรมสขภาพใน

ขณะปจจบน ท�าใหทราบวาควรใหความรเรองใดกอน ผปวยเบาหวานมทกษะดแลตนเองเปนอยางไร รวม

ทงการประเมนอปสรรคตอการเรยนร เชน เศรษฐานะ วฒนธรรม เปนตน11

2.กำรตงเปำหมำย มการตงเปาหมายรวมกบผปวยเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกด

โรคเบาหวาน เพอใหไดรบแรงจงใจและเพมพนความส�าเรจของการเรยนรและสรางทกษะเพอการดแล

ตนเอง

3.กำรวำงแผน ผใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ควรเลอกวธการ

ใหทเหมาะสมกบแตละบคคล

4.กำรปฏบต มการสอนภาคปฏบตในการสรางทกษะเพอการดแลตนเอง เชน เรอง อาหาร

การมกจกรรมทางกายหรอการออกก�าลงกาย การตรวจน�าตาลในเลอดดวยตนเอง การแกไขภาวะน�าตาล

ต�าหรอสงในเลอด วธการดแลตนเองในภาวะพเศษ เชน การปรบอาหาร หรอยารกษาโรคเบาหวานในการ

เจบปวยทบาน เปนตน

5.กำรประเมนผลและกำรตดตำม ก�าหนดวนและเวลาทวดผลการเรยนรหรอการสรางทกษะ

เพอการดแลตนเอง มตวชวดทแนนอนวดได เชน คาน�าตาลสะสมเฉลย การปรบเปลยนพฤตกรรม เปนตน

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน11

เนอหาความรเรองโรคเบาหวานทจ�าเปนในการใหความร ประกอบดวย

1. ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน

2. โภชนบ�าบด

3. การออกก�าลงกาย

4. ยารกษาเบาหวาน

5. การตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล

6. ภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข

7. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

8. การดแลสขภาพโดยทวไป

9. การดแลรกษาเทา

10. การดแลในภาวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทางไกล ไปงานเลยง เลนกฬา

กรณผปวยเบาหวานชนดท 1 ควรเนนและใหความส�าคญในเรอง ยาอนซลน ชนด การออกฤทธ

ความสมพนธของยาอนซลน กบ อาหาร การออกก�าลงกาย การเจาะเลอดประเมนผลการควบคมเบาหวาน

ดวยตนเอง (Self monitoring of blood glucose, SMBG)

d r a f t

ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเกดการเรยนรรายละเอยดของการเกดโรคเบาหวานและวธการดแลทถกตอง

รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ เบาหวานคออะไร

❍ ชนดของโรคเบาหวาน

❍ อาการโรคเบาหวาน

❍ ปจจยเสยงในการเกดโรค

❍ การควบคมระดบน�าตาลในเลอด (ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร และหลงรบประทาน

อาหาร)

❍ ผลของโรคเบาหวานตอระบบตางๆ ของรางกาย

โภชนบ�าบด

จดประสงคเพอใหสามารถตดสนใจเลอกอาหาร และจดการโภชนาการตามความเหมาะสมในชวต

ประจ�าวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ ความส�าคญของการควบคมอาหารในโรคเบาหวาน

❍ สารอาหารชนดตางๆ

❍ ปรมาณอาหารและการแบงมออาหารทเหมาะสมตามวยและสภาวะ

❍ หลกการเลอกอาหารทเหมาะสมเพอการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และน�าหนกตว

❍ อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน

❍ สดสวนคารโบไฮเดรตทตองไดแตละมอตอวน

❍ การแลกเปลยนคารโบไฮเดรตแตละมอ

การออกก�าลงกาย

จดประสงคเพอใหสามารถออกก�าลงกายไดอยางถกตองเหมาะสม ท�าใหการใชชวตประจ�าวน

กระฉบกระเฉงขน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ ผลของการออกก�าลงกายตอสขภาพ

❍ ประโยชนและผลเสยของการออกก�าลงกายในผปวยเบาหวาน

❍ การเลอกออกก�าลงกายทเหมาะสมส�าหรบผปวยแตละคน และวธการออกก�าลงกายทถกตอง

การใหความรและสรางทกษะ 23


d r a f t

ยารกษาเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจการใชยาและอปกรณทเกยวของในการดแลรกษาเบาหวานอยางถกตอง

และมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ ยาเมดลดระดบน�าตาลชนดตางๆ

❍ อนซลนและการออกฤทธของอนซลน

❍ อปกรณการฉดอนซลน วธการใช รวมทงเทคนคและทกษะ

❍ การเกบยาทถกตอง

❍ ยารกษาเบาหวานชนดฉดทไมใชอนซลน เชน GLP-1 agonist เปนตน

❍ ปฏกรยาตอกนระหวางยา

❍ อาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาในกลมตางๆ

การตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล

จดประสงคเพอใหทราบวธการตดตาม ควบคม ก�ากบระดบน�าตาลในเลอด ท�าใหสามารถควบคม

เบาหวานไดอยางมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ ความส�าคญในการตดตามผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง

❍ การตรวจเลอดดวยตนเอง

❍ การแปลผลและการปรบเปลยนการรกษา

ภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข

จดประสงคเพอใหผปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามอาการ หรอจะเกดภาวะน�าตาลต�าหรอสง

ในเลอด รวธปองกนและแกไขปญหาภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอดได รายละเอยดของเนอหาประกอบ

ดวย

❍ อาการของภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด

❍ ปจจยทท�าใหเกด

❍ วธการแกไข

โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจหลกการและวธการคนหาความเสยง การปองกนและรกษาภาวะ

แทรกซอนเฉยบพลนและเรอรงอนเนองมาจากเบาหวาน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ โรคแทรกซอนเฉยบพลนไดแก ภาวะน�าตาลต�าในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน

(diabetic ketoacidosis, DKA) ภาวะเลอดขนจากระดบน�าตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic

d r a f t

hyperosmolar non-ketotic syndrome, HHNS) ใหรและเขาใจสาเหตการเกด วธการปองกนและ

การแกไข

❍ โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตา ไต ระบบประสาท ปญหาทเทาจาก

เบาหวาน ใหรและเขาใจปจจยทท�าใหเกดและการปองกน

❍ โรคทมกพบรวมกบเบาหวาน เชน ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง โรคอวน ความเกยวของ

กบเบาหวาน ใหรและเขาใจวธปองกนและการแกไข

การดแลสขภาพโดยทวไป

จดประสงคเพอการสงเสรมสขภาพ การแกไขปญหาในการใชชวตประจ�าวน และบรณาการจดการ

ปญหาดานจตวทยาสงคมในชวตประจ�าวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ การดแลตนเองทวไปในภาวะปกต การตรวจสขภาพประจ�าป รวมทงตรวจสขภาพชองปาก

❍ การคนหาปจจยเสยงและตรวจหาภาวะแทรกซอนในระยะตนประจ�าป รและเขาใจวธแกไข

❍ ปญหาทควรแจงใหแพทยหรอทมงานเบาหวานทราบ รวมถงการเปลยนแปลงทางอารมณ

และความรสก ปญหาทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน

❍ ผปวยโรคเบาหวานทกคนควรไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญทกป

การดแลรกษาเทา

จดประสงคเพอปองกนภาวะแทรกซอนทเทา สามารถคนหาความผดปกตทเทาในระยะตนได

รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

❍ การตรวจและดแลเทาในชวตประจ�าวน

❍ การเลอกรองเทาทเหมาะสม

❍ การดแลบาดแผลเบองตนและแผลทไมรนแรงดวยตนเอง

การดแลในภาวะพเศษ

❍ การตงครรภ เพอใหเขาใจการดแลสขภาพตงแตกอนการปฏสนธ การสงเสรมสขภาพระหวาง

ตงครรภ และการควบคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย

❍ การดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบาย เปนหวด เกดโรคตดเชอตางๆ เปนตน

❍ การไปงานเลยง เลนกฬา เดนทางโดยเครองบนระหวางประเทศ เพอใหผปวยมความรความ

เขาใจสงทอาจเกดขน สามารถปฏบตตว ปรบยา ปรบอาหารไดอยางถกตอง ท�าใหการใชชวตประจ�าวน

ในสงคมไดเปนปกต



d r a f t

สอใหความร

สอใหความรมไดหลายชนด ขนอยกบเนอหาทตองการสอน ไดแก

1. แผนพบ

2. โปสเตอร

3. แบบจ�าลองหรอตวอยางของจรง เชน อาหาร

4. เอกสารแจกประกอบการบรรยาย

5. คมอหรอหนงสอ

6. สออเลคทรอนคส

ขนตอนวธการใหความร โรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง

แบงเปน 2 ขนตอนคอ

1. การใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเองขนพนฐาน

1. เวลาทควรใหความร เมอไดรบค�าวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานเปนครงแรกทแผนก

ผปวยนอก หรอเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวาน

2. เรองทควรสอน

• ยารกษาโรคเบาหวาน: ชอ ชนด ขนาด ผลขางเคยงของยา

• อาหารส�าหรบโรคเบาหวาน

• การมกจกรรมทางกายหรอการออกก�าลงกาย

• การตรวจน�าตาลในเลอดดวยตนเอง จ�าเปนอยางมากในผปวยเบาหวานชนดท 1 และ

ผมโอกาสทจะเกดภาวะภาวะน�าตาลต�าในเลอด ควรแนะน�าใหมการจดบนทกผลเลอด และเรยนรวธการ

ปรบยารกษาโรคเบาหวาน

2. การน�าความรไปปรบใชส�าหรบผปวยแบบเฉพาะราย ความรโรคเบาหวานทครอบคลมเนอหา

ของโรคเบาหวาน ควรใหความรในหวขอทสมพนธกบปญหาของผปวยเบาหวาน เพอเนนการใหความร

แบบการแกไขปญหามากกวาการบรรยาย วธการใหความรอาจท�าไดครงละราย หรอเปนกลมยอยกได ขอด

ของวธการใหความรเปนกลมยอยคอ ผปวยเบาหวานคนอนอาจจะใหประสบการณในการดแลตนเอง

ทแกไขปญหาเดยวกน เปนการเพมก�าลงใจ หรอเพมแรงจงใจใหผปวยเบาหวานสรางทกษะเพอการดแล

ตนเอง ผใหความรโรคเบาหวานควรท�าหนาทเปนเสมอนพเลยงและแกไขขอมลความรโรคเบาหวานและแนะน�า

การสรางทกษะเพอการดแลตนเองอยางถกตองและทนสมยกบความรทพฒนาไป

d r a f t

การประเมนและตดตามผลจากโปรแกรมใหความร โรคเบาหวานและสรางทกษะ

เพอการดแลตนเอง

ควรมการประเมนโปรแกรมทน�ามาใชสอน ถงความถกตอง เหมาะสม ภายหลงทน�ามาปฏบตหรอ

ด�าเนนการไปแลวระยะหนง เพราะโปรแกรมหนงอาจไมเหมาะกบทกสถานท เชน วฒนธรรมทตางกน

การกนอยตางกน การสอนเรองอาหารมความแตกตางกนระหวางอาหารภาคเหนอ ตะวนออกเฉยงเหนอ

ภาคกลาง หรอภาคใต เปนตน

การประเมนผลของการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะในการดแลตนเอง อาจท�าเปน

รายบคคล โดยใหผ ปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจ�าตว รวมกบผลตรวจระดบน�าตาลในเลอด

เพอประเมนความเขาใจ และใชตดตามการปฏบตตามจดประสงคทก�าหนด


1. Norris SC, Lau J, Smita SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for

adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control.

Diabetes Care 2002; 25: 1159-71.

2. Gary T, Genkinger J, Guallar E, Peyrot M, Brancati F. Meta-analysis of randomized

educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Edu 2003; 29:

488-501.

3. Steed L, Cooke D, Newman S. A systemic review of psychosocial outcomes following

education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus.

Patient Educ Cons 2003; 51: 5-15.

4. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self management

strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;

2: CD003417.

5. Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: Developing empower-

ment-based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-6.

6. Bodenheimer T, Davis C, Holman H. Helping patients adopt healthier behaviors. Clin

Diabetes 2007; 25: 66-70.

7. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. The

International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. International




d r a f t

8. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al. on behalf of the 2012 Task Force. National Standards

for Diabetes Self-Management Education and Support. Diabetes Care 2014; 37

(Suppl 1): S144-S153.

9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes

Care 2014; 37 (Suppl 1): S30-S31.

10. DeCoste K, Maurer L. The Diabetes Self-Management Education Process. In: The Art

and Science of Diabetes Self-Management Education Desk Reference, Mensing C,

et al. 2nd edition, 2011. American Association of Diabetes Educator, p 21-69.

11. Remier DK, Teresi JA, Weinstock RS, et al. Health care utilization and self-care

behaviors of Medicare beneficiaries with diabetes: comparison of national and

ethnically diverse underserved populations. Popu Health Manag 2011; 14: 11-20.

12. การใหความรเพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา

สทธจ�ารญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณาธการ. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

กรงเทพมหานคร 2553.

d r a f t

บทท 5การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

(Lifestyle modification)

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต (Lifestyle modification)

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวตหมายถง การปรบวถการด�ารงชวตประจ�าวนเพอชวยการควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ ประกอบดวย การรบประทานอาหารตามหลกโภชนาการ

การมกจกรรมทางกายและออกก�าลงกายทเหมาะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภาพทด คอ ไมสบบหร ไมดม

สรา แพทยหรอบคลากรทางการแพทยควรใหความรและค�าแนะน�าแกผปวยทนททไดรบการวนจฉยโรค1

ควรทบทวนเปนระยะเมอการควบคมไมเปนไปตามเปาหมาย หรออยางนอยปละ 1 ครง2

การควบคมอาหาร1-3

การใหค�าแนะน�าการควบคมอาหารมจดประสงคเพอ2

❍ ใหสามารถเลอกรบประทานอาหารทมคณคาทางโภชนาการ สดสวนของสารอาหารไดสมดล

ในปรมาณทพอเหมาะเพอใหบรรลเปาหมายของการควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด

ความดนโลหต และน�าหนกตว รวมทงปองกนโรคแทรกซอน

❍ ปรบใหเหมาะกบแบบแผนการบรโภคอาหารของแตละบคคล โดยองอาหารประจ�าถน

ความชอบ คานยม และความเคยชน

❍ ใหเหนถงประโยชนและผลเสยของอาหารทจะเลอกบรโภค โดยน�าไปปรบเลอกเมนในแตละ

วนไดอยางพงใจ ไมรสกวาถกบบบงคบ และสามารถปฏบตไดตอเนอง

การใหค�าแนะน�าขนกบสภาพของผปวย ความสนใจและความสามารถในการเรยนร ผปวย

เบาหวานควรมน�าหนกตวและรอบเอวอยในเกณฑมาตรฐาน ผปวยเบาหวานทมน�าหนกเกนหรออวน

รวมทงผทมน�าหนกเกนหรออวนและเสยงทจะเปนเบาหวาน การลดน�าหนกมความจ�าเปนเพอลดภาวะ

ดออนซลน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) โดยมหลกปฏบตดงน

❍ ใหลดปรมาณพลงงานและไขมนทรบประทาน เพมการมกจกรรมทางกายอยางสม�าเสมอ และ

ตดตามอยางตอเนอง4,5 จนสามารถลดน�าหนกไดอยางนอยรอยละ 7 ของน�าหนกตงตนส�าหรบกลมเสยง

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) หรออยางนอยรอยละ 5 ของน�าหนกตงตนส�าหรบผปวยเบาหวานและตงเปาหมาย

ลดลงตอเนองรอยละ 5 ของน�าหนกใหม จนน�าหนกใกลเคยงหรออยในเกณฑปกต


d r a f t

❍ การลดน�าหนกโดยอาหารคารโบไฮเดรตต�าหรออาหารไขมนต�าพลงงานต�า ไดผลเทาๆ กนใน

ระยะ 1 ป (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ถาลดน�าหนกดวยอาหารคารโบไฮเดรตต�า ควรตดตามระดบไขมนในเลอด การท�างานของไต

และปรมาณโปรตนจากอาหาร

❍ การออกก�าลงกายและกลไกสนบสนนการปรบเปลยนพฤตกรรมอยางตอเนอง จะชวยในการ

ควบคมน�าหนกทลดลงแลวใหคงท (maintenance of weight loss) หรอลดลงตอเนองได (น�าหนก

ค�าแนะน�า +)

ผปวยเบาหวานอวนทไมสามารถลดน�าหนกและ/หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมน

ในเลอด และความดนโลหตได การใชยาหรอการท�าผาตดเพอลดน�าหนกใหอยในดลพนจของแพทย

เฉพาะทางหรอแพทยผเชยวชาญ (น�าหนกค�าแนะน�า +)

การใหค�าแนะน�าโดยนกก�าหนดอาหารหรอนกโภชนาการทมประสบการณในการดแลโรคเบาหวาน

สามารถลด HbA1c ไดประมาณ 0.3-1% ในผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 0.5-2% ในผปวยเบาหวาน

ชนดท 21,2 ขอแนะน�าส�าหรบโภชนบ�าบด (medical nutrition therapy) เพอรกษาโรคเบาหวาน

มรายละเอยดปรากฏในตารางท 1

ตำรำงท1. ขอแนะน�าดานโภชนาการเพอรกษาโรคเบาหวาน2,3,5,6

อาหารคารโบไฮเดรต

• ไมมขอก�าหนดของปรมาณคารโบไฮเดรตในอาหารทแนนอน2 แนะน�าใหบรโภคประมาณรอยละ 50 ของ

พลงงานรวมในแตละวนโดยใหมสวนทไดจากผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนต�า เปนประจ�า3,5,6

(คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เนองจากมใยอาหารและสารอาหารอนในปรมาณ

มาก

• ไมแนะน�าอาหารคารโบไฮเดรตต�า < 130 กรม/วน (น�าหนกค�าแนะน�า -)

• การนบปรมาณคารโบไฮเดรตและการใชอาหารแลกเปลยน เปนกญแจส�าคญในการควบคมระดบน�าตาล

ในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• เลอกบรโภคอาหารทม glycemic index ต�า เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอด การบรโภคอาหาร

ใหม glycemic load ต�ารวมดวยอาจไดประโยชนเพมขน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• ปรงรสดวยน�าตาลไดบาง ถาแลกเปลยนกบอาหารคารโบไฮเดรตอนในมออาหารนน แตปรมาณน�าตาล

ทงวนตองไมเกนรอยละ 5 ของพลงงานรวม6 (ประมาณ 3-6 ชอนชา) โดยกระจายออกใน 2-3 มอ

ไมนบรวมน�าตาลทแฝงอยในผลไมและผก น�าตาลหมายถง น�าตาลทราย น�าผง และน�าหวานชนดตางๆ

(น�าหนกค�าแนะน�า +) งดเครองดมรสหวานชนดตางๆ เนองจากมปรมาณน�าตาลสง

กลมผปวยขอแนะน�ำ

ผปวยเบาหวาน

โดยรวม

d r a f t


• กรณทฉดอนซลน ถาเพมน�าตาลหรอคารโบไฮเดรต ตองใชอนซลนเพมขนตามความเหมาะสม (น�าหนก

ค�าแนะน�า ++)

• บรโภคอาหารทมใยอาหารสง ใหไดใยอาหาร 14 กรมตออาหาร 1000 กโลแคลอร (น�าหนกค�าแนะน�า

++)

• การใชน�าตาลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol รวมถงน�าตาลเทยม ควรจ�ากดปรมาณ

ใหนอยทสดโดยเทยบความหวานเทากบปรมาณน�าตาลทพงใชไดตอวน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ปรมาณ

ทปลอดภยส�าหรบน�าตาลเทยม7

- แอสปารเทม วนละไมเกน 50 มก.ตอน�าหนกตว 1 กก.

- อะเซซลเฟมโปแตสเซยม วนละไมเกน 15 มก.ตอน�าหนกตว 1 กก.

- ซคราโลส วนละไมเกน 5 มก.ตอน�าหนกตว 1 กก.

- แซคคารน วนละไมเกน 5 มก.ตอน�าหนกตว 1 กก.

อาหารไขมนและคอเลสเตอรอล

• ควรบรโภคไขมนไมเกนรอยละ 30-35 ของพลงงานรวมแตละวน

• จ�ากดปรมาณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 และไขมนไมอมตวหลายต�าแหนงไมเกนรอยละ 10 ของ

พลงงานรวมในแตละวน ควรบรโภคไขมนไมอมตวหนงต�าแหนงเปนหลกเพอลดความเสยงตอโรคหวใจ

และหลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• ลดปรมาณคอเลสเตอรอลใหต�ากวา 300 มก./วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• จ�ากดไขมนทรานสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงานรวม เนองจากเพมความเสยงในการเกดโรคหวใจและ

หลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไขมนทรานสพบมากในมาการน เนยขาว และอาหารอบกรอบ

โปรตน

• บรโภคโปรตนรอยละ 15-20 ของพลงงานทงหมด ถาการท�างานของไตปกต (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• บรโภคปลาและเนอไกเปนหลก4 ควรบรโภคปลา 2 ครง/สปดาห หรอมากกวาเพอใหไดโอเมกา 3

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) หลกเลยงเนอสตวใหญและเนอสตวแปรรป

• ไมใชโปรตนในการแกไขหรอปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอดเฉยบพลน หรอเวลากลางคน (น�าหนก


• ไมแนะน�าอาหารโปรตนสงในการลดน�าหนกตว (น�าหนกค�าแนะน�า -)

แอลกอฮอล

• ไมแนะน�าใหดมแอลกอฮอล ถาดม ควรจ�ากดปรมาณไมเกน 1 สวน/วน ส�าหรบผหญง และ 2 สวน/วน

ส�าหรบผชาย2 (น�าหนกค�าแนะน�า +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล (ปรมาณแอลกอฮอล 12-15 กรม) คอ

วสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล. หรอไวน 120 มล.

• ถาดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล ควรรบประทานอาหารรวมดวย เพอปองกนภาวะน�าตาล

ต�าในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า +)

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 31


d r a f t



ชนดท 1

เบาหวานและ

การตงครรภ

ผสงวย


โดยรวมเพอ

ปองกนและ

ควบคมโรค

แทรกซอน

• การดมแอลกอฮอลเพยงอยางเดยวไมมผลตอระดบน�าตาลและอนซลน แตการกนคารโบไฮเดรตเปน

กบแกลมรวมดวยอาจเพมระดบน�าตาลในเลอดได(น�าหนกค�าแนะน�า ++)

วตามนและแรธาต

• ไมจ�าเปนตองใหวตามนหรอแรธาตเสรมในผปวยเบาหวานทไมไดขาดสารอาหารเหลานน (น�าหนก

ค�าแนะน�า -)

• ไมแนะน�าใหใชสารตานอนมลอสระเพมเปนประจ�า เนองจากอาจมความไมปลอดภยไดในระยะยาว

(น�าหนกค�าแนะน�า -)

• แนะน�าอาหารตามขอก�าหนดขางตน โดยก�าหนดพลงงานทเหมาะสมส�าหรบเดกและวยรนเบาหวานชนด

ท 1 ทก�าลงเจรญเตบโต

• ปรบการใชอนซลนใหเขากบพฤตกรรมการกนและการออกก�าลงกาย (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• ในคนทใชอนซลนขนาดคงท ควรกนอาหารคารโบไฮเดรตในปรมาณใกลเคยงกนในแตละวนและในเวลา

ใกลเคยงกน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• ถาวางแผนออกก�าลงกายไว อาจปรบลดขนาดยาฉดอนซลน แตถาไมไดวางแผนอาจกนคารโบไฮเดรต

เพมกอนออกก�าลงกาย ขนกบระดบน�าตาลในเลอด ณ ขณะนน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• กนอาหารใหไดพลงงานเพยงพอ เพอใหน�าหนกตวตลอดการตงครรภเพมขนตามเกณฑดชนมวลกายกอน

ตงครรภ (ภาคผนวก 11) ในผปวยทอวนใหควบคมปรมาณคารโบไฮเดรตและพลงงานรวมเปนหลก

(น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• หลกเลยงภาวะ ketosis จากการอดอาหารเปนระยะเวลานาน เชน ในชวงกลางคน โดยใหอาหารวาง

กอนนอน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• เนนการเลอกชนดของอาหารใหเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• ผทเปนเบาหวานขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดยการลดน�าหนกตว และเพมกจกรรม

ทางกาย เพอลดโอกาสเกดโรคเบาหวานในอนาคต (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• ความตองการพลงงานจะนอยกวาวยหนมสาวทมน�าหนกตวเทากน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

• การกนอาหารอาจไมแนนอนตองเลอกใชยาอยางเหมาะสม

• อาจใหวตามนรวมพรอมแรธาตเสรมเปนประจ�าทกวน โดยเฉพาะในผทควบคมอาหารหรอกนไดนอย

ไมครบหม (น�าหนกค�าแนะน�า +)

โรคแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดเลก

• ผทเปนโรคไตระยะตนไมตองปรบลดปรมาณโปรตนหากไมมากเกน 1.3 กรม/กโลกรม/วน ในระยะหลง

ของโรคไต (ระยะ 4-5 หรอ eGFR <30 มล./นาท/1.73 ม.2) จ�ากดปรมาณโปรตนนอยกวา 0.8 กรม/

กโลกรม/วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)8 โดยกนโปรตนจากไขขาว ปลา ไก ไมต�ากวารอยละ 60 ของปรมาณ

โปรตนทก�าหนดตอวน และขอจ�ากดอนๆ ตามแพทยแนะน�า

d r a f t


การลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

• บรโภคผก ธญพช ผลไม ทกมอหรอเกอบทกมอในแตละวน9 (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ถวเปลอกแขง เชน

เมดมะมวงหมพานต แมคคาดเมย อลมอนด พตาชโอ และถวลสงมใยอาหารสง อดมดวยแรธาต

สารฟนอล โปรตน และอนๆ แตถวเหลานใหพลงงานสงเนองจากมไขมนมากถงรอยละ 46-76 สวนใหญ

เปนไขมนไมอมตวหนงต�าแหนง ปรมาณถวทกนไมเกนวนละ 30 กรม10 การบรโภคถวเปลอกแขงหรอ

ถวลสง 3-5 ครง/สปดาหชวยลดอตราการเสยชวตได11 ถว 30 กรมแลกเปลยนกบไขมน/น�ามน 2 ชอนชา

และขาว/แปง 1 ทพพ

• ในคนทมภาวะหวใจวาย ตองจ�ากดการบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2000 มก./วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• การบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2300 มก./วน ชวยลดความดนโลหตไดทงในผปวยทมและไมมความดน

โลหตสง (น�าหนกค�าแนะน�า ++) โดยน�าปลา 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420 มก. ซอว 1 ชอนโตะ

มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชา มโซเดยม 492 มก. และ เกลอแกง 1 ชอนชา มโซเดยม

2000 มก.7

• การลดน�าหนก ชวยควบคมความดนโลหตได (น�าหนกค�าแนะน�า +)

การออกก�าลงกาย3, 12-15

ผปวยเบาหวานควรออกก�าลงกายสม�าเสมอเพอสขภาพทด และยงไดประโยชนในการควบคม

ระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด ความดนโลหต รวมทงน�าหนกตว นอกจากนยงท�าใหผอนคลาย

ลดความเครยด ความกงวลได การมกจกรรมทางกาย เชน ท�างานบาน ขดดน ท�าสวน เดน อยางตอเนอง

ไมต�ากวา 10 นาท เทากบการออกก�าลงกายระดบเบาถงระดบหนกปานกลางได ขนกบการใชแรงในแตละ

กจกรรม

การแนะน�าใหออกก�าลงกาย ควรตงเปาหมายในการออกก�าลงกาย และประเมนสขภาพกอนเรม

ออกก�าลงกายวามความเสยงหรอไม กรณทมความเสยงตอโรคหวใจ ควรทดสอบสมรรถภาพหวใจกอน

หากไมสามารถทดสอบไดและเปนผสงอาย ใหเรมออกก�าลงกายระดบเบาคอชพจรนอยกวารอยละ 50

ของชพจรสงสด (ชพจรสงสด = 220 – อายเปนป) แลวเพมขนชาๆ จนถงระดบหนกปานกลางคอใหชพจร

เทากบรอยละ 50-70 ของชพจรสงสด และประเมนอาการเปนระยะ ไมควรออกก�าลงกายระดบหนกมาก

(ชพจรมากกวารอยละ 70 ของชพจรสงสด) หรอประเมนความหนกของการออกก�าลงกายดวยการพด

(talk test) คอระดบเหนอยทยงสามารถพดเปนประโยคไดถอวาหนกปานกลาง แตถาพดไดเปนค�าๆ เพราะ

ตองหยดหายใจถอวาหนกมาก

แนะน�าใหผปวยเบาหวานออกก�าลงกายแบบแอโรบกอยางสม�าเสมอ (ตารางท 2) รวมกบออก

ก�าลงกายแบบตานแรง (resistance) เชน ยกน�าหนก ออกก�าลงดวยยางยด หรออปกรณจ�าเพาะ 2 ครง

ตอสปดาห เพอออกแรงกลามเนอของ ขา แขน หลงและทอง ประกอบดวย 8-10 ทา (หนงชด) แตละทา



d r a f t

ท�า 8-12 ครง วนละ 2-4 ชด13, 14 (น�าหนกค�าแนะน�า ++) มขอมลสนบสนนวาการออกก�าลงกายแบบซกง

ชวยลดระดบน�าตาลในเลอดได15

ตำรำงท2. การออกก�าลงกายแบบแอโรบก

การออกก�าลงกายสามารถลดระดบน�าตาลในเลอดไดถามอนซลนในเลอดเพยงพอ ผปวยเบาหวาน

ชนดท 1 และผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบยาอนซลนหรอยากระตนการหลงอนซลน ตองปรบลดอนซลน

และ/หรอเพมคารโบไฮเดรตอยางเหมาะสม ตามเวลาทจะเรมออกก�าลงกาย ความหนกและระยะเวลา

ในการออกก�าลงกาย12,13,16 เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดจากการออกก�าลงกาย การตรวจ

ระดบน�าตาลในเลอดกอนออกก�าลงกายมความจ�าเปนเพอปรบขนาดอนซลน ควรตรวจระดบน�าตาล

ในเลอดเมอหยดออกก�าลงกาย และหลงออกก�าลงกายหลายชวโมง เพอตรวจสอบวาเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดหรอไม ถามระดบน�าตาลต�าในเลอดตองแกไข อาจพบระดบน�าตาลในเลอดสงขน สามารถปรบ

ลด/เพมยากอนออกก�าลงกาย และ/หรอเพม/ลดอาหารคารโบไฮเดรตใหเหมาะสม เพอปองกนระดบน�าตาล

ต�าหรอสงในเลอด ส�าหรบการออกก�าลงกายครงตอไปในรปแบบเดม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกก�าลงกาย3,13

ผ ปวยเบาหวานทควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดไมดหรอมภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน

การออกก�าลงกายมขอพงปฏบตและพงระวงตามตารางท 3

บหรและยาสบ

ตองสอบถามผปวยทกรายวาสบบหรหรอไม ผทไมสบตองแนะน�าใหหลกเลยงควนบหรดวย

ผทสบอยตองแนะน�าใหหยดสบบหร รวมทงไมใชผลตภณฑยาสบรปแบบอน16 กรณทผปวยตดบหร

ตองใหค�าแนะน�าและตดตามใกลชด16 อาจจ�าเปนตองใชยาเพอใหหยดบหรไดส�าเรจ17 การรกษาเพอหยด

บหรเปนสวนหนงของมาตรฐานการดแลโรคเบาหวาน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• ออกก�าลงกายหนกปานกลาง 150 นาท/สปดาห โดยออกก�าลงกายวนละ 30-50

นาท 3-5 วนตอสปดาห ในแตละวนอาจแบงเปน 2-3 ครงได หรอออกก�าลงกาย

ระดบหนกมาก 75 นาท/สปดาห ควรกระจายอยางนอย 3 วน/สปดาห และ

ไมงดออกก�าลงกายตดตอกนเกน 2 วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)13

• ออกก�าลงกายความหนกปานกลางถงหนกมาก 7 ชวโมงตอสปดาห (น�าหนก

ค�าแนะน�า +)13

เปำหมำยระยะเวลำและควำมหนกของกำรออกก�ำลงกำย

เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอด

ลดน�าหนกตว และลดปจจยเสยง

ในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

เพอคงน�าหนกทลดลงไวตลอดไป

d r a f t


1. Clinical Guidelines Task Force. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2012, p 32-7.

2. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl 1): S120-S142.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

4. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 922-33.

5. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D.Which diet for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies.

Endocrine. 2014 Apr 18. [Epub ahead of print] doi: 10.2337/dc13-2195

ระดบน�าตาลในเลอดสงมาก (เกน 250

มก./ดล. ในเบาหวานชนดท 1 หรอเกน

300 มก./ดล. ในเบาหวานชนดท 2)

ภาวะน�าตาลต�าในเลอด

โรคแทรกซอนทตาจากเบาหวาน

โรคแทรกซอนทประสาทสวนปลายจาก

เบาหวาน (peripheral neuropathy)

ระบบประสาทอตโนมตผดปกต

ไตเสอมจากเบาหวาน

• ไมควรออกก�าลงกายอยางหนกในขณะทมภาวะ ketosis

• ถาระดบน�าตาลในเลอดสงอยางเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบายด สามารถ

ออกก�าลงกายหนกปานกลางไดในผทฉดอนซลนหรอกนยากระตนอนซลนอย

• ถาระดบน�าตาลในเลอดกอนออกก�าลงกาย < 100 มก./ดล. ควรกนอาหาร

คารโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกก�าลงกาย

• ถาม proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอ severe NPDR ไมควร

ออกก�าลงกายหนกมากหรอ resistance exercise

• การออกก�าลงกายปานกลางโดยการเดน ไมไดเพมความเสยงตอการเกดแผล

ทเทา อยางไรกด ผทมอาการเทาชาควรสวมใสรองเทาทเหมาะสมในการออก

ก�าลงกายและตรวจเทาทกวน ผทมแผลทเทาควรเลยงแรงกดกระแทกทแผล ให

ออกก�าลงโดยไมลงน�าหนกทเทา (non-weight bearing exercise) แทน

• ควรตรวจประเมนระบบหวใจ หากจะออกก�าลงกายเพมขนกวาทเคยปฏบตอย

• ไมมขอหามจ�าเพาะใดๆ ในการออกก�าลงกาย


ตำรำงท3. ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกก�าลงกายในภาวะตางๆ


d r a f t

6. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes:

prevention and treatment. Nutrients 2014; 6: 1406-23.

7. กรกต วรเธยร อนทรเออ. โภชนบ�าบด. ใน: การใหความรเพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง.

สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา สทธจ�ารญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณาธการ. ชมนม

สหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2553, หนา 35-55.

8. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

9. Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, et al. Quantity and variety in fruit and vegetable

intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1514-23.

10. Ros E. Health benefits of nut consumption. Nutrients 2010; 2: 652-82.

11. Bow Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-

specific mortality. N Engl J Med 2013; 369: 2001-11.

12. คณะท�างานจดท�าแนวทางเวชปฏบต. แนวทางเวชปฏบต: การออกก�าลงกายในผปวยเบาหวานและ

ความดนโลหตสง. เนตมา คนย, บรรณาธการ. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข 2555.

13. Colberg SR, Rubin RR, Sigal RJ, et al. Exercise and type 2 diabetes. The American Col-

lege of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position state-

ment. Diabetes Care 2010; 33: e147-e167.

14. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health.

Curr Sports Med Reports 2012; 11: 209-16.

15. Sun GC, Lovejoy JC, Gillham S, Putiri A, Sasagawa M, Bradley R. Effects of Qigong on

glucose control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: e8.

16. Toni S, Reali MF, Barni F, Lenzi L, Festin F. Managing insulin therapy during exercise in

Type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed 2006; 77 (Suppl 1): 34-40.

17. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบการบ�าบดโรคเสพยาสบในประเทศไทย. จนตนา ยนพนธ, บรรณาธการ.

เครอขายวชาชพแพทยในการควบคมการบรโภคยาสบ. นครปฐม, สนทวกจ พรนตง 2556.

18. สทศน รงเรองหรญญา. การรกษาโรคตดบหรดวยยาชวยเลกบหร. ใน: คมอการรกษาโรคตดบหร

เลม 2. สทศน รงเรองหรญญา, บรรณาธการ. เครอขายวชาชพสขภาพเพอสงคมไทยปลอดบหร.

สมทรปราการ, สนทวกจ พรนตง 2553 หนา 95-107.

d r a f t

บทท 6การใหยาเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอด

ในผ ใหญ

ยาทใชม 3 กลม คอ ยากน ยาฉดอนซลน และยาฉด GLP-1 analog ผปวยเบาหวานชนดท 1

ตองฉดอนซลนเปนหลก ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนหนงอาจเรมดวยการปรบพฤตกรรม คอ

ควบคมอาหาร และการออกก�าลงกายกอน หากควบคมระดบน�าตาลไมไดตามเปาหมายจงเรมใหยา

โดยเลอกยาใหเหมาะกบผปวยแตละราย ในบางกรณจ�าเปนตองเรมยาลดระดบน�าตาลในเลอดตงแตแรก

ซงอาจเปนยากนหรอยาฉดขนกบระดบน�าตาลในเลอดและสภาวะเจบปวยอนๆ ทอาจมรวมดวย1-4

ยาลดระดบน�าตาลในเลอด

ยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอด

ยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอดทไดรบอนมตการใชจากคณะกรรมการอาหารและยาแบงออกเปน

3 กลมใหญตามกลไกของการออกฤทธ (ตารางท 1) ไดแก

1. กลมทกระตนใหมการหลงอนซลนจากตบออนเพมขน (insulin secretagogue) ไดแก

ยากลมซลโฟนลยเรย (sulfonylurea) ยากลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylurea หรอ glinide)

และยาทยบยงการท�าลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ไดแกยากลม DPP-4 inhibitor (หรอ

gliptin)

2. กลมทลดภาวะดออนซลนคอ biguanide และกลม thiazolidinedione หรอ glitazone

3. กลมทยบยงเอนไซม alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitor) ทเยอบล�าไส

ท�าใหลดการดดซมกลโคสจากล�าไส

ยำฉดอนซลน

อนซลนทใชในปจจบน สงเคราะหขนโดยกระบวนการ genetic engineering มโครงสราง

เชนเดยวกบอนซลนทรางกายคนสรางขน เรยกวา ฮวแมนอนซลน (human insulin) ระยะหลงมการ

ดดแปลง human insulin ใหมการออกฤทธตามตองการ เรยกอนซลนดดแปลงนวาอนซลนอะนาลอก

(insulin analog) อนซลนแบงเปน 4 ชนด ตามระยะเวลาการออกฤทธ (รายละเอยดในภาคผนวก 9) คอ

1. ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (short acting หรอ regular human insulin, RI)

2. ฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH)

3. อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนรนใหม

ทเกดจากการดดแปลงกรดอะมโนทสายของฮวแมนอนซลน


d r a f t

4. อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหม

ทเกดจากการดดแปลงกรดอะมโนทสายของฮวแมนอนซลน และเพมเตมกรดอะมโน หรอเสรมแตง

สายของอนซลนดวยกรดไขมน

นอกจากนยงมอนซลนผสมส�าเรจรป (premixed insulin) เพอสะดวกในการใช ไดแก ฮวแมน

อนซลนออกฤทธสนผสมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลาง และอนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว

ผสมกบอนซลนอะนาลอกออกฤทธนานปานกลาง ขอจ�ากดของอนซลนผสมส�าเรจรปคอ ไมสามารถเพม

ขนาดอนซลนเพยงชนดใดชนดหนงได เมอปรบเปลยนปรมาณทฉด สดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท

อนซลนทจ�าหนายมความเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลนทใชโดยทวไป

คอ RI, NPH และ ฮวแมนอนซลนผสมส�าเรจรป

ยำฉดGLP-1Analog

เปนยากลมใหมทสงเคราะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอท�าใหออกฤทธไดนานขน ยากลมนออกฤทธ

โดยการกระตนการหลงอนซลนและยบยงการหลงกลคากอน นอกจากน ยงมผลลดการบบตวของกระเพาะ

อาหารท�าใหอมเรวขน และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธทศนยความอยากอาหารทไฮโปธาลามส

ยาในกลมนไดแก exenatide, liraglutide

การใหยาควบคมระดบน�าตาลในเลอด

1. การรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 เรมดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนการใหยา หรอ

พรอมกบการเรมยา ผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหเรมยาฉดอนซลนพรอมกบการใหความรเกยวกบโรค

เบาหวาน ควรเนนย�าเรองการปรบพฤตกรรมทเหมาะสมกบผปวยทกรายในทกขนตอนของการรกษา

2. การเรมตนใหการรกษาขนอยกบ

2.1 ระดบน�าตาลในเลอด และ HbA1c (ถามผลการตรวจ)

2.2 อาการหรอความรนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซอน)

2.3 สภาพรางกายของผปวย ไดแก ความอวน โรคอนๆ ทอาจมรวมดวย การท�างานของตบ

และไต

3. ระยะเวลาทพจารณาผลการรกษา เมอเรมการรกษาควรตดตามและปรบขนาดยาทก 1-4

สปดาห จนไดระดบน�าตาลในเลอดตามเปาหมาย ในระยะยาว เปาหมายการรกษาใชระดบ HbA1c เปนหลก

โดยตดตามทก 2-6 เดอนหรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

4. ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 การเรมยากนชนดเดยว (แผนภมท 1) ใหเรมดวย metformin

เปนยาตวแรก (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ยาอนๆ ทเปนทางเลอก เมอยาชนดเดยว

ควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมไดตามเปาหมาย ใหเพมยาชนดท 2 (combination therapy) ทไมใชยา

d r a f t

ขอพจำรณำ

• ประหยด

• มผลดอนๆ ตอรางกายอกหลายประการ เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด

การลด/ควบคมน�าหนก

• ราคาถก

• ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว

• ถาใชชนดเดยว โอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดนอยมาก

• ควรเรมดวยขนาดต�าเพอลดโอกาสเกดผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหาร

• ไมควรใหในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 1.5 มก./ดล.หรอ

estimated GFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ม.2

• ราคาถก

• น�าหนกตวเพมขน

• ระวงการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด หลกเลยงยา glibenclamide ในผปวย

สงอายหรอผปวยทมการท�างานของไตบกพรอง

• ไมควรใหในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 1.5 มก./ดล. หรอ

estimated GFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ม.2 (ยกเวน glipizide ซงอาจ

ใชไดดวยความระมดระวง)

• ควรระวงในผทแพสารซลฟาอยางรนแรง

• ออกฤทธเรว

• ควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารไดด

• เหมาะส�าหรบผทรบประทานอาหารเวลาไมแนนอน

• ราคาคอนขางแพง

• เหมาะส�าหรบผทมภาวะดอตออนซลน เชน อวนหรออวนลงพง

• ความเสยงนอยตอการเกดน�าตาลต�าในเลอดเมอใชเปนยาเดยวหรอใชรวมกบ

metformin

• อาจท�าใหเกดอาการบวมน�าและน�าหนกตวเพมขนได 2-4 กโลกรม

• หามใชในผปวยทมประวตหรอมภาวะ congestive heart failure

• เพมความเสยงของการเกดโรคกระดกพรนและกระดกหก

• อาจเพมความเสยงตอการเกดมะเรงกระเพาะปสสาวะ

กำรรกษำ

การปรบเปลยนพฤตกรรม

ชวตโดยควบคมอาหาร

และออกก�าลงกาย

Metformin

Sulfonylurea

Glinide

Thiazolidinedione

ประสทธภำพ

ในกำรลด

ระดบHbA1c*

0.5-2%

1-2%

1-2%

1-1.5%

0.5-1.4%

การใชยาเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดในผใหญ 39

ตำรำงท1. ประสทธภาพในการลดระดบน�าตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา


d r a f t

กลมเดม อาจพจารณาเพมยาชนดท 2 ในขณะทยาชนดแรกยงไมถงขนาดสงสดได เพอใหเหมาะส�าหรบ

ผปวยแตละราย ยารวมทแนะน�าในกรณทใช metformin เปนยาหลก ยาชนดท 2 ใหเลอกใช sulfonylurea6

(ควรหลกเลยง glibenclamide ในผปวยทมความเสยงสงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอด) หากมขอจ�ากด

ในการใช sulfonylurea อาจใชเปนยาชนดอนได ในกรณแรกวนจฉยพบระดบน�าตาลในเลอดสง > 220

มก./ดล. หรอ HbA1c > 9% อาจเรมยากน 2 ชนดพรอมกนได (น�าหนกค�าแนะน�า +)

5. ในบางรายอาจตองใชยา 3 ชนดหรอมากกวารวมกน เชน ใชยากน 3 ชนดรวมกน หรอยากน

2 ชนดรวมกบยาฉดอนซลน (แผนภมท 1) หลกการเลอกยาชนดท 2 หรอเพมยาชนดท 3 คอ

5.1 Thiazolidinedione: สามารถใหเปนยาชนดท 2 รวมกบ metformin ในผทเสยงตอ

การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +) หรอใหเปนยาชนดท 3

หรอ อาจใชรวมกบอนซลน แตตองใชในขนาดต�า และหามใชในผทมประวตหรอมภาวะหวใจลมเหลว

* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบน�าตาลเรมตนของผปวย

กำรรกษำ

Alpha-glucosidase

Inhibitor (α-Gl)

DPP-4 inhibitor

GLP-1Analog

Insulin

ประสทธภำพ

ในกำรลด

ระดบHbA1c*

0.5-0.8%

0.8%

1%

1.5-3.5%

หรอ มากกวา

ขอพจำรณำ

• ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว เหมาะส�าหรบผทมปญหาในการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดหลงอาหาร

• ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว

• ความเสยงนอยตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดเมอใชเปนยาเดยวหรอ

ใชรวมกบ metformin และ thiazolidinedione

• หามใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ

• ยงไมมขอมลของความปลอดภยในระยะยาว

• ราคาคอนขางแพง

• ผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหาร ไดแก คลนไส อาเจยน

• น�าหนกตวลดลง

• หามใชในผ ปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ และ medullary thyroid

carcinoma

• ยงไมมขอมลของความปลอดภยในระยะยาว

• ราคาแพงมาก

• สามารถเพมขนาดจนควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดตามตองการ

• ความเสยงสงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด น�าหนกตวเพมขน

• ราคาไมแพง (ฮวแมนอนซลน)

ตำรำงท1. ประสทธภาพในการลดระดบน�าตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา (ตอ)

d r a f t


เมอวนจฉยโรค

แผนภมท1. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 2 († อาจพจารณาให metformin รวมดวย)

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร< 180 มก./ดล. หรอ HbA

1c < 8.0 %5

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโภชนบ�าบด การออกก�าลงกาย เรยนรโรคเบาหวานและการดแลตนเอง

1-3 เดอน ถายงควบคมไมไดตามเปาหมาย ใหเรมรกษาดวยยา

ใหยำmetformin ยำทเปนทำงเลอก: Sulfonylurea หรอ Glitazone

หรอ DPP-4 inhibitor หรอ α- glucosidase inhibitor หรอ Repaglinide

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร ≥ 180 มก./ดล.หรอ HbA

1c > 8 %5

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร> 220 มก./ดล. หรอ HbA1c > 9%5

อาจพจารณาเรมยา 2 ชนดรวมกนตงแตเรมรกษา

กำรใชยำรวมกน2ชนด(เพมเสรมกบmetformin)ยำชนดท2ทควรใชไดแกSulfonylureaยำทเปนทำงเลอก1. Thiazolidinedione2. DPP-4 inhibitor3. α – glucosidase inhibitor4. Repaglinide5. Basal insulin

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรอ HbA

1c > 11% รวมกบ

มอาการจากน�าตาลในเลอดสง

ไดรบการรกษาอย แตพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร > 300 มก./ดล. หรอ HbA

1c > 11% ± มโรคหรอภาวะอน

ค�ำยอส�ำหรบอนซลนRAA = Rapid Acting Insulin AnalogRI = Regular Human InsulinNPH = Neutral Protamine Hagedorn InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog

ใหยำเมดลดน�ำตำล รวมกบการฉดอนซลน NPH กอนนอน (21.00 –

23.00 น.) หรอ LAA หรอรวมกบการฉด premixed human insulin หรอ premixed insulin analog

วนละ 1-2 ครงกอนอาหารเชาหรอเยน

ใหยำเมดลดน�ำตำล3ชนด

ฉดอนซลนวนละหลำยครงเลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกต†เรมฉดอนซลนชนด NPH กอนนอน หรออนซลนชนด LAA ปรบขนาดโดยดผลระดบน�าตาลในเลอดกอนอาหารเชา และ อนซลนชนด RI หรอ

RAA กอนอาหารแตละมอ อาจเรมวนละครงกอนอาหารมอหลก ปรบขนาดโดยดผลระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ปรบ

เปลยน

พฤต

กรรม

พรอม

กบ

เรม

ยา

ไมไดเปาหมาย





d r a f t

5.2 DDP-4 inhibitor: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสามารถ

ใชยาตวอนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +/-) นยมใหรวมกบ metformin และ/หรอ

thiazolidinedione

5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณ

ทไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

5.4 Repaglinide: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 แทน sulfonylurea ใน

กรณทผปวยรบประทานอาหารและมกจวตรประจ�าวนไมแนนอน และมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาล

ต�าในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า +) แตจะไมใชรวมกบ sulfonylurea เนองจากเปนยาทออกฤทธคลายกน

5.5 GLP-1 analog: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 3 ในกรณผปวยอวน ดชนมวลกายตงแต

30 กก.ตอตารางเมตร มปญหาสขภาพเนองจากความอวน และไมสามารถใชยาชนดอนได (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

6. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจใหเปน basal insulin รวมกบยากน หรอให

รวมกบอนซลนกอนมออาหาร (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

6.1 ชนดของ basal insulin (ดรายละเอยดของอนซลนในภาคผนวก 9)

❍ Intermediate acting insulin คอ NPH ควรฉด เวลา 21.00-23.00 น.

❍ Long acting insulin analog (LAA) คอ insulin glargine และ insulin detemir

สามารถฉดตอนเยนหรอกอนนอนได ส�าหรบ insulin glargine อาจฉดกอนอาหารเชาหากตองการ

6.2 ขนาดของ basal insulin เรมให NPH 0.1 - 0.2 ยนต/กก./วน ขนกบปจจยอนๆ เชน

ลกษณะดออนซลน ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร มการตดเชอ ฯลฯ และปรบขนาดขน 2-4 ยนต

ทก 3-7 วน จนระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารเชาไดตามเปาหมาย ผปวยเบาหวานทมภาวะดอตอ

อนซลนมกตองการอนซลนขนาดสงกวาทระบขางตน หากมปญหาระดบน�าตาลต�าในเลอดกลางดกพจารณา

เปลยน NPH เปน LAA ได

6.3 การใหอนซลนตามมออาหารคอให RI กอนอาหารทกมอ รวมกบการให basal insulin

หรอให pre-mixed insulin วนละ 1-2 ครง พจารณาจากลกษณะทางคลนกของผปวย และเปาหมาย

ในการรกษาเปนรายๆ ไป ในกรณไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารหรอมภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดโดยเฉพาะตอนกลางคนบอยๆ ใหพจารณาใช insulin analog

7. ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทฉดอนซลนกอนนอน ควรมการตรวจระดบน�าตาลในเลอดในตอนเชา

ขณะอดอาหารอยางนอย 3 ครง/สปดาห และปรบขนาดยา ทก 3-7 วน ถาการควบคมยงไมถงเปาหมาย

ทก�าหนด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ถาฉด RI กอนอาหารทกมอ รวมกบการให

basal insulin หรอ pre-mixed insulin วนละ 2 ครง ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดเชนเดยวกบผปวย

เบาหวานชนดท 1

d r a f t


*1. ผใหญทเปนเบาหวานชนดท 1 ผปวยอาย 15 ปขนไป ใหอยในความดแลของอายรแพทยหรอแพทยผเชยวชาญ ผปวยท

อายนอยกวา 15 ป ใหอยในความดแลของกมารแพทยผเชยวชาญ

2. การตรวจหาโรคแทรกซอนใหท�าเมอเปนเบาหวานนาน 5 ป หรออายมากกวา 10 ป

3. ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในโรงพยาบาลระดบทวไปหรอสงกวา ไมควรดแลในโรงพยาบาลชมชนและสถานอนามย

แผนภมท2.ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 1

เมอวนจฉยโรคเบำหวำนชนดท1

และไมมภำวะแทรกซอนเฉยบพลน*

ทางเลอกเรยนรโรคเบำหวำน

• ความรเกยวกบโรคเบาหวาน โภชนบ�าบด

สดสวนคารโบไฮเดรต และปรมาณทเหมาะสม

• การออกก�าลงกาย

• ยารกษาเบาหวาน (อนซลน ยากน)

• เปาหมายของการรกษา

• การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเองและ

การแปลผล ควรตรวจอยางนอย 3 ครงตอวน

• ระดบน�าตาลต�าในเลอดหรอสงเกนไป และวธ

แกไข

• โรคแทรกซอนเฉยบพลน

• โรคแทรกซอนเรอรง

• การดแลสขภาพทวไป และการดแลเทา

• การปรบตวในภาวะพเศษ เดนทางไกล งานเลยง

เจบปวย ฯลฯ

เรมกำรฉดอนซลน

และเรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง

ฉดอนซลนวนละหลำยครงเลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกต

RI-RI-RI-NPH or LAA หรอ RAA-RAA-RAA-NPH or LAA

อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนาดโดยดผลระดบน�าตาล

กอนอาหารเชา (LAA อาจฉดกอนอาหารเชา)

อนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอาหารแตละมอปรบ

ขนาดโดยดผลระดบน�าตาลหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชำญโรคเบำหวำน

ไมไดผล

ไมไดผล

ไมไดผล

ฉดอนซลนวนละ3ครง

RI/NPH-0-RI-NPH

ถาระดบน�าตาลในเลอดสงตอนบาย พจารณาฉดวนละ 4 ครง


ฉดอนซลนวนละ2ครง

RI/NPH-0-RI/NPH-0

ถาระดบน�าตาลกอนอาหารเชาสง หรอ มระดบน�าตาลต�ากลาง

ดก แนะน�าใหฉดวนละ 3 ครง หรอ ฉดวนละ 4 ครงเลยนแบบ

การตอบสนองในคนปกต


ค�ำยอส�ำหรบอนซลน

RAA = Rapid Acting Insulin Analog

RI = Regular Human Insulin

NPH = Neutral Protamine Hegadon Insulin

LAA = Long Acting Insulin Analog

0 = None

หมายเหต 1. แบบแผนการฉดอนซลน กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวน – กอนอาหารเยน – กอนนอน

2. ขนาดเรมตนของอนซลน 0.4-0.6 ยนต/น�าหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตามระดบน�าตาลและแนวโนม

ของความไวตออนซลน แนะน�าใหฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต


d r a f t

8. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 1 ซงเปนผใหญ ตองเรมฉดอนซลนตงแตใหการวนจฉย

โรค พรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาอนซลน การออกฤทธของยา วธการฉดยา การเกบ

ยาทถกตอง และการออกก�าลงกายอยางเพยงพอ (แผนภมท 2) ขนาดอนซลนเรมตนประมาณ 0.4-0.6

ยนต/กก./วน โดยเรมใหฮวแมนอนซลนคอ NPH เปน basal insulin ฉดกอนนอน หรอเชาและ

กอนนอนและฉด RI กอนอาหารทกมอ โดยแบงประมาณรอยละ 30-40 เปน basal insulin ไมแนะน�า

ใหใชอนซลนผสมส�าเรจเนองจากไมสามารถปรบขนาดอนซลนเพยงชนดใดชนดหนงได หากมปญหาภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารไมได อาจพจารณาใชอนซลนอะนาลอก

ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลน

การรกษาเบาหวานดวยยาฉดอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก

1. เปนเบาหวานชนดท 1

2. เกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน มภาวะเลอดเปนกรดจากคโตน (diabetic ketoacidosis)

หรอภาวะเลอดขนจากระดบน�าตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic hypersmolar nonketotic

syndrome)

3. เปนเบาหวานชนดท 2 ทมปญหาตอไปน

❍ ภาวะน�าตาลในเลอดสงมาก

❍ ใชยาเมดรบประทาน 2-3 ชนด ในขนาดสงสดแลวควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมได

❍ อยในภาวะผดปกต เชน การตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบน�าตาลในเลอดสง

รวมทงภาวะขาดอาหาร (malnutrition)

❍ ระหวางการผาตด การตงครรภ

❍ มความผดปกตของตบและไตทมผลตอยา

❍ แพยาเมดรบประทาน

4. เปนเบาหวานขณะตงครรภทไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดดวยการปรบพฤตกรรม

เปนเบาหวานจากตบออนถกท�าลาย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน

d r a f t



Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

2. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International


3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL,

Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes:

a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association

(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia.

2012; 55: 1577-96.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE short clinical guideline 87.

Type 2 diabetes: newer agents. London: May 2009. <www.nice.org.uk>

5. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve

HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: 1048-51.

6. Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line Agents for

glycemic control for type 2 diabetes: Are newer agents better? Diabetes Care 2014.

DOI: 10.2337/dc13-1901.


d r a f t

d r a f t

บทท 7การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง

การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG)

เปนเครองมอส�าคญในการเพมศกยภาพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบาหวานมความ

สามารถในการดแลตนเองรวมกบการใหความรในดานอนๆ SMBG ท�าไดทกเวลาโดยการเจาะเลอดท

ปลายนว ซงเปนเลอดจากหลอดเลอดแคปลลาร (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และ

อานคาดวยเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา (blood glucose meter) หากมขอบงชตองท�า SMBG

แตผปวยไมสามารถท�าไดดวยตนเอง ผดแลผปวยเบาหวานควรไดรบการสอนใหท�า SMBG รวมทงสอน

การแปลผลเพอปรบเปลยนการรกษา SMBG สามารถสะทอนระดบน�าตาลในเลอดทเปลยนแปลงไป

ในแตละชวงเวลา ในแตละวน ซงเปนผลจากการเปลยนแปลงของอาหาร การออกก�าลงกาย และยาท

ผปวยเบาหวานไดรบ

ขอบงชการท�า SMBG1-5

1. ผปวยเบาหวานทมความจ�าเปนในการท�า SMBG

1.1 ผทตองการคมเบาหวานอยางเขมงวด ไดแก ผปวยเบาหวานทมครรภ (pre-gestational

DM) และผปวยเบาหวานขณะตงครรภ (gestational DM) (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

1.2 ผปวยเบาหวานชนดท 1 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

1.3 ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอด (hypoglycemia) บอยๆ หรอ รนแรง หรอ

hypoglycemia unawareness (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

2. ผปวยเบาหวานทควรท�า SMBG

2.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไดรบการรกษาดวยการฉดอนซลน (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. ผปวยเบาหวานทอาจพจารณาใหท�า SMBG

3.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไมไดฉดอนซลนแตเบาหวานควบคมไมได พจารณาใหท�า

SMBG เมอผปวย และ/หรอผดแล พรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และน�าผลจาก SMBG มาใชปรบเปลยน

พฤตกรรมเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายทก�าหนด โดยบคลากรทางการแพทย


d r a f t

ใหค�าแนะน�าและปรบเปลยนการรกษาอยางเหมาะสม

3.2 ผทเพงไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน เพอเรยนรในการดแลตนเองทงเรองอาหาร

การออกก�าลงกาย หรอไดยาลดระดบน�าตาลใหเหมาะสมกบกจวตรประจ�าวน (คณภาพหลกฐานระดบ 4,

น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

3.3 SMBG เปนสวนหนงของการใหความรโรคเบาหวานในการดแลตนเอง เพอชวยใหผปวย

เบาหวานมความเขาใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในการรกษาดวยการปรบเปลยน

พฤตกรรมชวตและยาทไดรบตามความเหมาะสมดวยตนเอง หรอภายใตการปรกษากบบคลากรทางการแพทย

3.4 การท�า SMBG มสวนชวยในการดแลตนเองในภาวะเจบปวย เพอใหทราบวาเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดหรอระดบน�าตาลในเลอดสง เพอปรบเปลยนการรกษา หรอปรกษาบคลากรทางการแพทย

ความถของการท�า SMBG

ความถของการท�า SMBG เปนไปตามความเหมาะสมกบชนดของโรคเบาหวาน การรกษาทไดรบ

และความจ�าเปนทางคลนกของผปวยเบาหวานแตละราย เพอใหบรรลเปาหมายการควบคมระดบน�าตาล

ในเลอดทตงไว มขอแนะน�าโดยทวไปดงน

1. ผปวยเบาหวานระหวางการตงครรภ ควรท�า SMBG กอนอาหารและหลงอาหาร 1-2 ชวโมง

ทง 3 มอ และกอนนอน (วนละ 7 ครง) อาจลดจ�านวนครงลงเมอควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดด

2. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรท�า SMBG กอนอาหาร 3 มอทกวน

ควรท�า SMBG กอนนอน และหลงอาหาร 2 ชม. เปนครงคราว หากสงสยวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดกลาง

ดกหรอมความเสยงทจะเกด ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดชวงเวลา 02.00-04.00 น.

3. ควรท�า SMBG เมอสงสยวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดและหลงจากใหการรกษาจนกวาระดบ

น�าตาลในเลอดจะกลบมาปกตหรอใกลเคยงปกต

4. ควรท�า SMBG กอนและหลงการออกก�าลงกาย หรอกจกรรมทมความเสยง เชน การขบรถ

ในผปวยเบาหวานทไดรบยาซงมความเสยงทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

5. ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทไดรบการรกษาดวย insulin pump ควรท�า SMBG วนละ 4-6 ครง

6. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรท�า SMBG อยางนอยวนละ 2 ครง โดยตรวจ

กอนอาหารเชาและเยน อาจมการตรวจกอนอาหารและหลงอาหารมออนๆ เพอดแนวโนมการเปลยนแปลง

ของระดบน�าตาลในเลอด และใชเปนขอมลในการปรบยา

7. ในภาวะเจบปวยควรท�า SMBG อยางนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออาหาร

เพอคนหาแนวโนมทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดหรอระดบน�าตาลในเลอดสงเกนควร

d r a f t

8. ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรท�า SMBG กอนอาหารเชาทกวนหรอ

อยางนอย 3 ครง/สปดาหในชวงทมการปรบขนาดอนซลน อาจมการท�า SMBG กอนและหลงอาหารมอ

อนๆ สลบกน เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอด ถายงไมไดคา HbA1c ตามเปาหมาย

มรายงานการศกษาในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงควบคมเบาหวานไมด การท�า SMBG อยางม

แบบแผน (structural) วนละ 7 ครง ตดตอกน 3 วน บนทกปรมาณอาหาร การออกก�าลงกาย ทก

3 เดอนทมาพบแพทย สามารถลดระดบ HbA1c ได 0.3%6

การท�า SMBG จะใหประโยชนเมอมการทบทวนความถกตองของวธการตรวจ ขอมล รปแบบการ

เปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอดกบแพทยหรอทมงานเบาหวาน เพอความเขาใจและการปรบเปลยน

การรกษาทเหมาะสม ผปวยเบาหวานทมการท�า SMBG ควรน�าสมดจดบนทกผล SMBG (ดแบบบนทก

ในภาคผนวก 3) เเละ/หรอเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา (ตรวจสอบความถกตองของขอมล

ทผปวยบนทก) มาใหทมผดแลพจารณาปรบเปลยนการรกษาดวยทกครงทมาตดตามการรกษา

ควรมความรอะไรบางเมอท�า SMBG

ผปวยเบาหวานทท�า SMBG หรอผดแลผปวย ควรไดรบการสอนความรตอไปน

❍ ความส�าคญและประโยชนของการท�า SMBG เวลาทควรท�าการตรวจ เปาหมายระดบน�าตาล

ในเลอดทตองการ

❍ เทคนคการตรวจทถกตองส�าหรบเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาทใช อายของแถบท

ใชทดสอบ

❍ การแปลผล SMBG ความรในการปรบขนาดยาฉดอนซลน ความรเรองยาเมดลดระดบน�าตาล

ทตนเองไดรบ เรองอาหารและการออกก�าลงกาย ผปวยจะไดประโยชนสงสดเมอสามารถใชขอมลจาก

SMBG ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและการรกษา

❍ การปองกนและแกไขเมอมระดบน�าตาลในเลอดสงเกนควรหรอภาวะน�าตาลต�าในเลอด เพอ

ใหสามารถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมาะสมกบระดบน�าตาลทตรวจวดได

❍ เครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาสวนใหญรายงานผลเปนพลาสมากลโคส บางเครอง

รายงานเปนกลโคสจาก whole blood (ผลทรายงานเปนรปแบบใดดไดจากเอกสารก�ากบทแนบมากบ

เครอง) สามารถปรบผลทรายงานจาก whole blood เปนพลาสมากลโคสไดโดยใช 1.1 x กบผลทอาน

ไดเปนคาเทยบเคยงพลาสมากลโคส (หนวยเปน มก./ดล.)

การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง 49


d r a f t


1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in

non-insulin treated type 2 diabetes 2009.

2. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, Suttorp MJ, Zhou A. Self-monitoring

of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A

meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.

3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of

type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.

4. Diabetes UK. Care recommendations: Self monitoring of blood glucose (SMBG).

Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_

Views/Care_recommendations/Self-monitoring_of_blood_glucose/

5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2014. Diabetes

Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

6. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose

significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2

diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011; 34:

262–267.

d r a f t

d r a f t

หมวด 3

ภาวะแทรกซอน

d r a f t

d r a f t

บทท 8การวนจฉย การประเมน การรกษา

และการปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ในผปวยเบาหวานผ ใหญ

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน1,2

การก�าหนดเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานอยภายใตหลกการดงน

1. เกณฑวนจฉยสามารถน�าไปใชและปฏบตไดงายโดยทมงาน ผดแล และตวผปวยเบาหวานเอง

ในทกเวลาและทกสถานท เชน ทโรงพยาบาล ส�านกงานแพทย และทบาน

2. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทวนจฉยตามเกณฑนมความส�าคญทางคลนก คอ มผลตอความ

ปลอดภยของผปวย และการปรบการรกษา

3. เพอใหการรายงานหรอบนทกการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดเปนมาตรฐานและมความ

ผดพลาดหรอคลาดเคลอนนอยทสด

การวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานอาศยเกณฑ 3 ประการรวมกน (Whipple

triad) ไดแก ระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. หรอต�ากวา มอาการและอาการแสดงของภาวะน�าตาล

ต�าในเลอด และอาการหายไปเมอไดรบน�าตาลหรอคารโบไฮเดรต

อาการและอาการแสดงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด1,2

อาการแบงเปน 2 ชนด ไดแก อาการออโตโนมค (autonomic symptom) และอาการสมอง

ขาดกลโคส (neuroglycopenic symptom)

1. อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน รสกกงวล

ความดนโลหตซสโตลคสง กระสบกระสาย คลนไส และ ชา อาการดงกลาวเปนสญญาณเตอนใหผปวย

รวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขน (hypoglycemia awareness) และตองแกไข เชน กนอาหาร

กอนทจะมอาการสมองขาดกลโคสทรนแรงเกดขน

2. อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนและชน อณหภมกายต�า

มนงง ปวดศรษะ การท�างานสมองดาน cognitive บกพรอง ปฏกรยาตอบสนองชาลง สบสน ไมมสมาธ

ตาพรามว พดชา งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษครงซก (hemiparesis) คลายโรค

หลอดเลอดสมอง (stroke) หมดสต และชก


d r a f t

ผปวยเบาหวานทงชนดท 1 และชนดท 2 ทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขนบอย เมอมภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดเกดขนซ�าๆ หลายครง อาจมอาการสมองขาดกลโคสเกดขนโดยไมมอาการออโตโนมค

น�ามากอนเพอเตอนใหรางกายรบรและท�าการแกไข ภาวะนเรยกวา ภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการ

เตอน (hypoglycemia unawareness)1,3,4

การวนจฉยและรายงานภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

การวนจฉยและรายงาน ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน อาศยผลการตรวจวดระดบ

กลโคสในเลอดรวมกบอาการทางคลนก แบงไดเปน 5 แบบ1,2

1. Severe hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง ผปวยมอาการรนแรง

จนไมสามารถแกไขไดดวยตวเอง ผอนตองใหความชวยเหลอ

2. Documented symptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทม

หลกฐานชดเจน คอ ผปวยมอาการทางคลนกของภาวะน�าตาลต�าในเลอด ซงผปวยสามารถแกไขไดดวย

ตวเอง และมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. หรอต�ากวาในขณะเกดอาการ

3. Asymptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทไมมอาการ คอผปวย

มผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสท < 70 มก./ดล. แตไมมอาการทางคลนกของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

4. Probable symptomatic hypoglycemia หมายถง การทผปวยมอาการทางคลนกของ

ภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตไมมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสในขณะเกดอาการ

5. Pseudo-hypoglycemia หรอ relative hypoglycemia หมายถง การทผปวยมอาการทาง

คลนกของภาวะน�าตาลต�าในเลอดทชดเจน แตมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสท > 70 มก./ดล.

ในขณะเกดอาการ อยางไรกตามระดบพลาสมากลโคสในขณะนนมกลดลงมาทใกล 70 มก./ดล.

การประเมนความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด แบงไดเปน 3 ระดบ ตามอาการและอาการแสดงทเกดขน

และความสามารถของผปวยในการชวยเหลอตนเอง1,5 ไดแก

1. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง (mild hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบ

พลาสมากลโคสต�า แตไมมอาการหรอมอาการออโตโนมคบาง ไดแกใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน

เหงอออก มอสน ผปวยสามารถแกไขไดดวยตนเอง

2. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบปานกลาง (moderate hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบ

พลาสมากลโคสต�า และมอาการออโตโนมครวมกบอาการสมองขาดกลโคสเกดขน อาการออโตโนมค ไดแก

ใจสน รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน หวใจเตนเรว ความดนเลอดซสโตลคสง รสกกงวล คลนไส และ

ชา อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ ซงผปวยสามารถแกไขไดดวยตนเอง

d r a f t

3. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง (severe hypoglycemia) หมายถง ผปวยมอาการ

รนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอ หรออาการรนแรงมาก เชน ชก

หมดสต ผปวยในกลมนอาจไดรบหรอไมไดรบการตรวจระดบกลโคสในเลอดในขณะเกดอาการกได ส�าหรบ

ผปวยทไมไดรบการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดแตมอาการสมองขาดกลโคสซงหายไปหลงจากไดรบการแกไข

ใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว กสามารถใหการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงได1

การปองกนไม ใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานมความส�าคญทางคลนก6-10 (ภาคผนวก 4) และจ�าเปน

ตองปองกนไมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด ซงท�าโดยคนหาปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

และขจดหรอลดปจจยเสยงทท�าได หรอเฝาระวงอยางใกลชด

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

❍ ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานเกอบทงหมดเกดในผปวยทไดรบการรกษาดวย

อนซลน หรอกลมยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน (insulin secretagogue) ไดแก ยากลมซลโฟนลยเรย

และยากลม glinide1,5

❍ ยารกษาเบาหวานกลมอนๆ ไดแก metformin, thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase-IV

inhibitor และ glucagon-like peptide-1 receptor agonist เมอใชเปนยารกษาชนดเดยว (mono-

therapy) มโอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดไดนอย ส�าหรบยากลม α-glucosidase inhibitor

โดยทวไปไมท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตยาเหลานเมอใชเปนยารกษารวม (combination

therapy) กบอนซลนหรอกลมยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน สามารถสงเสรมใหเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดได1,2,5

❍ ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน ไดแก1,2

1. การไดรบยารกษาเบาหวานทไมเหมาะสมทงชนดของยา ขนาดยามากเกน และเวลา

บรหารยา

2. การกนอาหารปรมาณนอยกวาทเคยหรอไมเพยงพอ หรอ มออาหารถกงดหรอเลอนเวลา

ออกไปจากเวลาปกตดวยเหตตางๆ และการปรบเปลยนอาหารซงท�าใหปรมาณคารโบไฮเดรตและ/หรอ

น�าตาลลดลง

3. มการใชกลโคส (glucose utilization) เพมขน เชน ออกก�าลงกายมากขน

4. การผลตกลโคสทตบ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน การ

ดมแอลกอฮอล โรคตบแขง

การวนจฉย ประเมน รกษาและปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอด 53


d r a f t

5. รางกายมความไวตออนซลน (insulin sensitivity) เพมขน เชน น�าหนกตวลดลง

ออกก�าลงกายเพมขน

6. การก�าจดอนซลนหรอยารกษาเบาหวานลดลง เชน การท�างานของไต และ/หรอ ตบ

เสอมลง

7. ผสงอาย

8. มการควบคมเบาหวานอยางเขมงวดโดยก�าหนดระดบเปาหมาย HbA1c และ/หรอ ระดบ

กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมากหรอทระดบปกต

9. เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะระดบรนแรงเกดขนมากอน

10. เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอนเกดขนมากอน

ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจมปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าใน

เลอดขางตนหลายประการรวมกน ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการรกษาดวยอนซลน ความชกและ

อบตการณของภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงจะเพมสงขนตามระยะเวลาทไดรบการรกษาดวย

อนซลน11 ผปวยเบาหวานชนดท 2 จะมอตราการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยรวมและภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดระดบรนแรงต�ากวาผปวยเบาหวานชนดท 1

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน1,5,12

❍ ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรงและปำนกลำง

การรกษาสามารถท�าเปนขนตอนไดทงทบานโดยผปวยเอง และทส�านกงานแพทย หรอ

โรงพยาบาลโดยทมผดแล (แผนภมท 1) ดงน

1. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงใหกนอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรม ส�าหรบ

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบปานกลาง มอาการหลายๆ อยางชดเจนอาจใหกนอาหารทมคารโบไฮเดรต

30 กรม12 ปรมาณอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น�าสมคน 180 มล.

น�าอดลม 180 มล. น�าผง 3 ชอนชา ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 สคป ขาวตมหรอ

โจก ½ ถวยชาม กลวย 1 ผล อาการมกดขนภายใน 15-20 นาท หลงไดรบกลโคสหรออาหารในปรมาณ

ดงกลาว

2. ตดตามระดบกลโคสในเลอดโดยใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา หรอ point-

of-care-device (ถาสามารถท�าได) ท 15-20 นาทหลงกนคารโบไฮเดรตครงแรก

3. กนอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรม ซ�า ถาระดบกลโคสในเลอดยงคง < 70 มก./ดล.

4. ถาอาการดขนและผลการตรวจระดบกลโคสในเลอด > 80 มก./ดล. ใหกนอาหารตอเนอง

ทนทเมอใกลหรอถงเวลาอาหารมอหลก ถาตองรอเวลาอาหารมอหลกนานเกนกวา 1 ชวโมง ใหกนอาหาร

วาง (snack) ทมคารโบไฮเดรต 15 กรมและโปรตน เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า

d r a f t

โดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน

5. ตรวจระดบกลโคสในเลอดซ�าโดยใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา หรอ point-

of-care-device เปนระยะ ความถในการตรวจขนกบสาเหต และปจจยทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

และโอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า

6. ประเมนสาเหตและปจจยทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และท�าการแกไขตอไป

ชนดและสวนประกอบของอาหารมความส�าคญในการแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดและ

การปองกนการเกดซ�า อาหารทมการยอยเปนกลโคสและดดซมเรว (เชน น�าหวาน น�าผลไม หรอผลไม)

จะท�าใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนเรว แตจะผานกระเพาะอาหารและล�าไสเรวเชนกน ซงอาจท�าใหระดบ

กลโคสในเลอดลดลงเรวและเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�าอกไดในระยะเวลาอนสน สวนอาหารทม

คารโบไฮเดรตเชงซอน (complex carbohydrate) และโปรตนเปนสวนประกอบ เชน นม เนยแขง ขนมปง

ขาว จะผานกระเพาะอาหารและล�าไสและถกยอยเปนกลโคสชากวา จะชวยคงระดบกลโคสในเลอดใหสง

ขนไดนาน และลดการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า

❍ ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง

ก. กำรรกษำทบำนโดยญำตหรอผใกลชด

-ในกรณทมฮอรโมนกลคำกอนใหปฏบตดงน

1. ฉดฮอรโมนกลคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ

2. รบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมา

ใหการชวยเหลอตอไป และน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทอยใกลทสด

-ในกรณทไมมฮอรโมนกลคำกอน

ใหรบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมาใหการ

ชวยเหลอและน�าตวผปวยสงโรงพยาบาล

ข. กำรรกษำทบำนโดยหนวยกชวตหรอทโรงพยำบำลโดยทมรกษำ

-ในกรณทมฮอรโมนกลคำกอน ใหปฏบตดงน

1. ฉดฮอรโมนกลคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ

2. รบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด เพอใหการชวยเหลอตอไป

การฉดกลคากอนมขอจ�ากดทมราคาแพงและจดหาไดยาก แตมขอดทสามารถแกไข

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดไดทนท โดยระดบกลโคสในเลอดจะสงขนและมอาการดขนในเวลา 10-15 นาท

และมฤทธเพมระดบกลโคสในเลอดอยไดประมาณ 15 นาท กลคากอนมประโยชนมากในกรณทมภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงแตไมสามารถเปดหลอดเลอดด�าเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ได

-ในกรณทไมมฮอรโมนกลคำกอน การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง

เบองตนสามารถท�าไดโดยฉดสารละลายกลโคส 50% เขาหลอดเลอดด�า โดยปฏบตเปนขนตอนดงน



d r a f t

(แผนภมท 1)

1. เปดหลอดเลอดด�าดวยเขมเจาะเลอดขนาดหมายเลข 20 โดยผชวยเหลอคนท 1

2. เกบตวอยางเลอดด�าประมาณ 10 มล. เพอสงตรวจวดระดบพลาสมากลโคส

โดยวธมาตรฐานเพอยนยนการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด และประเมนการท�างานของไตและตบตาม

ความเหมาะสม (ขนตอนนยกเวนไดถาทมชวยเหลอเหนวาไมจ�าเปน)

3. เมอเกบตวอยางเลอดเสรจใหคาเขมไวเพอฉดสารละลายกลโคสทางหลอดเลอด

ด�าตอไป

4. ในระหวางทผ ชวยเหลอคนท 1 ก�าลงเกบตวอยางเลอดตามขนตอนท 2

ใหผชวยเหลอคนท 2 เตรยมสารละลายกลโคส 50% จ�านวน 50 มล. (มปรมาณกลโคส 25 กรม) โดยแบง

เตรยมสวนแรกกอน 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 1 ฉดใหผปวยทนทโดยไมตองรอผลการตรวจวดระดบ

พลาสมากลโคส

5. ในระหวางทก�าลงฉดสารละลายกลโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหผชวย

เหลอคนท 2 เตรยมสารละลายกลโคส 50% สวนทเหลออก 30-40 มล. เพอฉดตอเนอง วธนผปวยจะได

รบกลโคสไดเรวทสด การเตรยมสารละลายกลโคส 50% ในครงเดยว 50 มล. จะใชเวลาเตรยมนานขนและ

เปนผลใหผปวยไดรบกลโคสชาหรอไมเรวเทาทควร

6. สงเกตอาการของผปวยในขณะทก�าลงฉดสารละลายกลโคส 50% และหลงจาก

ฉดเสรจแลว ผปวยควรมอาการดขนหรอเปนปกตทนทในขณะทก�าลงฉดหรอหลงจากฉดสารละลายกลโคส

50%

7. ถาอาการของผ ปวยดขนเพยงบางสวนหรอไมดขนเลย ใหตรวจวดระดบ

แคปลลารกลโคสซ�าทนท หรอฉดสารละลายกลโคส 50% ซ�าอก 50 มล. และดการตอบสนอง ถาผปวย

มอาการดขนเปนปกตหลงการใหสารละลายกลโคสครงแรกหรอใหซ�า ใหหยดสารละลายกลโคส (เดกซโตรส)

10% (10%D) ตอเนองทนท โดยเรมในอตราทไดรบกลโคส 2 มก./น�าหนกตว 1 กก./นาท (คอ 60 มล./

ชวโมง ในผปวยทน�าหนกตว 50 กก.) โดยเปาหมายคอใหระดบกลโคสในเลอดสงกวา 80 มก./ดล.

แตไมควรเกน 180 มก./ดล. เพอลดความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�าอก โดยเฉพาะ

อยางยง ผปวยทไดรบยาซลโฟนลยเรย การรกษาจนระดบกลโคสในเลอดสงมากเกน อาจกระตนใหมการ

หลงอนซลนเพมขน มผลใหระดบกลโคสในเลอดต�าลงอกได และอาจท�าใหเกดผลเสยตอเซลลสมอง

เพมขนในผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรง6

8. ถาระดบกลโคสไดตามเปาหมายใหหยด 10%D ในอตราเดมตอไป

9. ถาระดบกลโคสยงต�ากวาเปาหมายใหปรบอตรา 10%D เพมขน และตรวจวด

ระดบแคปลลารกลโคสในเลอดเปนระยะ เชน ทก 15-30 นาท ในระยะแรก จนไดตามเปาหมาย

d r a f t

แผนภมท1. การวนจฉยและรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานผใหญ

ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ระดบกลโคสในเลอด≤70มก./ดล.และมอำกำร

อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไมรนแรง

หรอปำนกลำง(ผปวยชวยเหลอตวเองได)

• อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว

รสกรอน เหงอออก มอสน ความดนเลอดซสโตลคสง

รสกกงวล คลนไส และชา

• อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวด

ศรษะ

อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรนแรง

(ผปวยชวยเหลอตวเองไมได)

• อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ตาพรามว พดชา งวง

ซม ปฏกรยาตอบสนองชาลง ไมมสมาธ สบสน การ

ท�างานสมองดาน cognitive บกพรอง พฤตกรรม

เปลยนแปลง ตวเยนชน หมดสต อมพฤกษ อมพาต

และชก

• อาจตรวจพบอาการออโตโนมค ไดแก เหงอออก หวใจ

เตนเรว ความดนเลอดซสโตลคสง

กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทมอำกำร

• กนอาหารประเภทคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม

ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น�าสมคน 180 มล. น�าอดลม

180 มล. น�าผง 3 ชอนชา ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด

นมสด 1 ถวย ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท

• กนคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม ซ�า ถาระดบ

กลโคสในเลอดยงคง < 70 มก./ดล.

• ถาอาการดขนและการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซ�า

ไดผล > 80 มก./ดล. ใหรบประทานอาหารทนทเมอ

ใกลหรอถงเวลาอาหาร ถารอเวลาอาหารนานกวา 1

ชวโมงใหรบประทานอาหารวาง เชน นมสด 1 ถวย

ซาลาเปา 1 ลก หรอ แซนวช 1 ชน

กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง

• โดยบคลากรการแพทยหรอญาตผปวย: บรหารกลคา

กอน (ถาม) 1 มก. ฉดเขากลามหรอใตผวหนง (ถาผ

ปวยอาย < 5 ป ฉดกลคากอนขนาด 0.5 มก.)

• โดยบคลากรการแพทย: เปดหลอดเลอดด�า เกบ

ตวอยางเลอดด�าเพอสงตรวจเพมเตมทจ�าเปน และฉด

สารละลายกลโคส 50% อยางเรวปรมาณ 10-20 มล.

ทนท แลวจงฉดสารละลายกลโคส 50% ตอเนองจน

ครบ 50 มล. (อาจฉดสารละลายกลโคส 50% ซ�า ถา

อาการไมดขน หรอระดบกลโคสในเลอดยงคง < 70

มก./ดล.) แลวหยดสารละลายเดกซโตรส 10% ตอใน

อตราทใหเดกซโตรส 2 มก./น�าหนกตว 1 กก./นาท

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท

• รกษาระดบกลโคสในเลอดท > 80 มก./ดล. โดยปรบ

อตราหยดสารละลายเดกซโตรส 10% ใหเหมาะสม



d r a f t

10. ถาระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ากวาเปาหมายโดยทไดปรบอตรา 10%D เพมขน

มากแลว ใหผปวยดมน�าหวานหรอกลโคสรวมกบการหยด 10%D เทาทสามารถรบได (หากความเขมขน

หรอปรมาณของกลโคสหรอน�าตาลทดมมากเกนอาจท�าใหผปวยม osmotic diarrhea ได) หรอพจารณา

ใชยาอนรวมดวยตามสาเหตและกลไกของภาวะน�าตาลต�าในเลอด เชน ในกรณทไดรบยาซลโฟนลยเรย

การใหยาทมฤทธยบยงการหลงอนซลน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรม ฉดใตผวหนง ทก 8-12

ชวโมง หรอ diazoxide 100 มก. รบประทานทก 8 ชวโมง สามารถชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนได

หรอใหกลโคคอรตคอยด เชน dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดด�า ทก 6 ชวโมง อาจชวยใหระดบ

กลโคสในเลอดเพมขนโดยเพมการผลตกลโคสทตบและออกฤทธตานอนซลน

11. ถาระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ากวาเปาหมายแตไมมากนกและผปวยไมมอาการ

ของภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจพจารณาหยด 10%D ในอตราเดมตอไปได แตตองตดตามอาการของ

ผปวยและตรวจวดระดบกลโคสในเลอดอยางใกลชด

12. ถาระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑเปาหมายและคงทด ใหเรมลดอตราให 10%D

ลง และตดตามระดบแคปลลารกลโคสและปรบลดอตรา 10%D เปนระยะ จนสามารถหยดได (เพอให

มนใจอาจเปลยน 10%D เปน 5%D ในอตราเดมกอนหยด)

13. เมอผปวยมอาการดขนจนเปนปกตและสามารถกนอาหารได ควรใหผปวย

กนอาหารทนท และประเมนปรมาณอาหารทกนดวย

14. ในกรณทอาการของผปวยไมดขนเปนปกตภายใน 15-30 นาท หลงการบรหาร

กลโคสซ�า และระดบกลโคสในเลอดสงขน > 80 มก./ดล. อาจเกดจากเหต 3 ประการ คอ มภาวะสมอง

ขาดกลโคสเปนเวลานาน จนท�าใหเกดภาวะสมองบวม (posthypoglycemic brain edema) ซงตองใช

เวลาระยะหนงจงดขน หรอ มการท�างานของสมองบกพรองถาวรจากสมองขาดกลโคสเปนเวลานาน หรอ

มโรคหรอสาเหตอนทท�าใหเกดอาการทางสมองรวมดวยซงตองสบคนตอไป กรณทมภาวะสมองบวมอาจ

พจารณาแกไขโดยให dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดด�า ทก 6 ชวโมง และ/หรอ 20%

mannitol 300 มล. หยดทางหลอดเลอดด�า ซงอาจชวยใหผปวยดขนได

ค�าแนะน�าทวไป1,2

❍ ผปวยเบาหวานทกรายทไดรบการรกษาดวยอนซลนและยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน

ควรไดรบการเนนย�าใหตระหนกถงโอกาสทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดเสมอ โดยเฉพาะอยางยงในกรณ

ทพบวาระดบกลโคสในเลอดมการลดลงอยางรวดเรว หรออยในระดบท < 70 มก./ดล. (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

❍ การรกษาผปวยเบาหวานสงอายดวยอนซลนหรอยากลมซลโฟนลยเรย ตองท�าดวยความ

ระมดระวง เนองจากความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอดจะเพมสงขนตามอายทเพมขน (คณภาพ

d r a f t

หลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ การควบคมระดบกลโคสในเลอดอยางเขมงวดมาก มประโยชนในการปองกนการเกดและ

ชะลอการลกลามของภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวานทหลอดเลอดขนาดเลก (microvascular

complication) แตตองระวงไมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนก

ค�าแนะน�า ++)1 หากเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยครงหรอรนแรงตองลดความเขมงวดลง

❍ ไมควรใชภาวะน�าตาลต�าในเลอดเปนขออางในการละเลยการควบคมเบาหวานใหไดตาม

เปาหมาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ในการปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน ทมผรกษา (diabetes care

team) ควรประเมนวาผปวยเบาหวานแตละรายมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและ

อนตรายจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด และมปญหาทเกยวของกบภาวะน�าตาลต�าในเลอดมากนอยอยางไร

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยเบาหวานทมปญหาภาวะน�าตาลต�าในเลอดควรไดรบการปฏบตดงน (คณภาพหลกฐาน


1. ประเมนสาเหตและปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด การปรบเปลยนชนด

ยา ขนาดยา และรปแบบ (regimen) การรกษาใหมความเหมาะสมมากขน โดยเฉพาะอนซลน และยากน

ลดน�าตาลทมฤทธกระตนการหลงอนซลน ไดแก ยากลมซลโฟนลยเรย และยากลม glinide

2. ปรบเปาหมายการคมระดบกลโคสในเลอดใหเหมาะสมกบผปวย

3. สงเสรมการตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood

glucose, SMBG)

4. ใหค�าแนะน�าผปวยเบาหวานเกยวกบการดแลตนเอง (diabetes self-management)

เมอมภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขน

5. ใหค�าแนะน�าญาตหรอผใกลชดผปวยเบาหวานเกยวกบวธการแกไขภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดในเบองตน รวมทงวธการตดตอหนวยกชวตหรอทมผดแลผปวยเบาหวานเพอมาใหการชวยเหลอ

ผปวยทบานในกรณทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงเกดขน

6. ในผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอน การควบคมเบาหวาน

โดยไมใหมภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขนซ�าอกเลยเปนเวลา 2-3 สปดาห12 จะชวยใหผปวยกลบมา

มอาการเตอนเมอมภาวะน�าตาลต�าในเลอดได (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า +)

❍ การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงและระดบปานกลาง สามารถท�าไดทงทบาน

โดยผปวยเองหรอผดแล หรอทส�านกงานแพทย หรอทโรงพยาบาล (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนก

ค�าแนะน�า ++) การกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 38 มก./ดล. ภายใน

เวลา 20 นาท และการกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 65 มก./ดล.



d r a f t

ภายในเวลา 45 นาท การกนคารโบไฮเดรตแตละครงในปรมาณมากกวา 30 กรม5 นอกจากจะใหผล

การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดไมแตกตางจากการรบประทานในปรมาณ 15-30 กรมแลว ยงอาจท�าให

เกดปญหาภาวะน�าตาลสงในเลอดตามมาได

❍ ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง จะตองไดรบการปฏบตรกษาอยาง

เรวทสดตงแตทบานและในระหวางทางทน�าผปวยสงโรงพยาบาลโดยญาต ผใกลชด หรอหนวยกชวตทไป

รบตวผปวย และทโรงพยาบาลโดยทมผรกษา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงในเบองตนสามารถท�าได 2 วธ คอ การฉด

สารละลายกลโคส 50% เขาหลอดเลอดด�า ซงเปนวธการทไดผลดและแนนอนทสด (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ในกรณทไมสามารถเปดหลอดเลอดด�าเพอฉดสารละลายกลโคส 50%

ไดทนท การฉดฮอรโมนกลคากอนใตผวหนงหรอกลามเนอสามารถแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบ

รนแรงไดด แตมขอจ�ากดทมราคาแพงและจดหาไดยาก (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า +)


1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ.

Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.

2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, Heller SR, Rodriguez

H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of

the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013;

36: 1384-95.

3. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces

autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia.

J Clin Invest 1993; 91: 819–28.

4. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.

5. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian

Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management

of hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.

6. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007;

117: 868–70.

d r a f t

7. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British

Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with

insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.

8. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of

intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular

Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.

9. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the

ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and

death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

10. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.

Diabetes Care. 2010; 33: 1389-94.

11. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes:

effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.

12. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al.

Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and

magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive

function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM.

Diabetes 1993; 42: 1683–9.


d r a f t

d r a f t

บทท 9แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะ

แทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต

ผปวยเบาหวานทเปนโรคมานานและ/หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมไดดจะเกดภาวะแทรกซอน

เรอรงจากเบาหวานทตา (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy)1-3 ซงนอกจากจะ

น�าไปสการสญเสยอวยวะทงสองและยงเพมอตราการเสยชวตอกดวย4 ดงนนจงจ�าเปนทแพทยควรม

แนวทางการตรวจคน การปองกนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทงสองอยางเหมาะสมตงแตในระยะ

เรมตน เพอลดการสญเสยการท�างานของอวยวะทส�าคญทงสอง การสญเสยทางเศรษฐกจทสงมากในการ

ดแลรกษาโรคระยะทายและ ลดการเสยชวตจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน

1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคอเรมตน (mild)

ปานกลาง (moderate) และรนแรง (severe)

2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทมความ

รนแรงมาก

3. Diabetic macula edema คอการบวมและมจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทบรเวณ

แมคลา

NPDR ทไมรนแรงจะไมมอาการแสดงใดๆ สามารถตรวจและใหการดแลรกษาเพอชะลอหรอ

ปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได การควบคมระดบน�าตาลในเลอดเปนปจจยหลกทจะปองกน

และชะลอการด�าเนนโรคของจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน โดยควบคมระดบน�าตาลในเลอดทงกอน

และหลงมออาหาร หรอระดบ HbA1c ใหอยในเกณฑทแนะน�าหรออยในเกณฑใกลเคยงปกต ผปวยทม

PDR และ macula edema จะมการมองเหนหรอสายตาผดปกต ซงอาจลกลามถงตาบอดได


d r a f t

แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน5,6

การตรวจคนภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน มแนวทางปฏบตคอ (แผนภมท 1)

❍ ถามอาการทางตาและสายตา

❍ ผปวยทกรายควรไดรบการตรวจจอประสาทตา โดย

• การตรวจจอประสาทตา ภายหลงการขยายมานตาและวด visual acuity โดยจกษแพทย

(คณภาพหลกฐานระดบ 2 น�าหนกค�าแนะน�า ++)

• การตรวจดวยกลองถายจอประสาทตา (Fundus photography) ในกรณทไมมจกษ

แพทย อาจถายภาพจอประสาทดวย digital camera โดยขยายมานตาหรอไมขยายมานตา และอาน

ภาพถายจอประสาทตาโดยผช�านาญการ (คณภาพหลกฐานระดบ 4 น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยเบาหวานชนดท 1 ควรตรวจจอประสาทตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป หรอเมออาย 12 ป

และตรวจตาตามแพทยนดหรอปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรรบการตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนกหลงการวนจฉย

โรคเบาหวาน และตรวจตามแพทยนดหรอปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยทเปนเบาหวานและมครรภ ควรไดรบการตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรกของการ

ตงครรภ และตรวจครงตอไปตามนดของจกษแพทย แตผทเปนเบาหวานขณะตงครรภ การตรวจคดกรอง

จอประสาทตาไมมความจ�าเปน เนองจากภาวะเบาหวานทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกาสเสยง

ในการเกดจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ยกเวนในกรณทระดบน�าตาลในขณะอดอาหาร > 126

มก./ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมากอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉย ควรสงจกษแพทย

เพอตรวจจอประสาทตา

แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

❍ ควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลาสามารถลดความเสยงและชะลอ

การเกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน2,7 (คณภาพหลกฐานระดบ 1 น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนะน�าใหควบคมระดบน�าตาล HbA1c ใหไดตามเปาหมายทเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย ควรวด

ความดนโลหตทกครงทมาพบแพทย และควบคมความดนโลหตใหไดตามเปาหมายจะลดความเสยงการ

เกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน8 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตามเปาหมาย (น�าหนกค�าแนะน�า +)

❍ ผทเปน severe NPDR หรอ PDR หรอ macular edema ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชาญ

ในการรกษาภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทนท (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ การรกษาดวยเลเซอรในเวลาทเหมาะสม สามารถปองกนการสญเสยสายตาในผทมภาวะ

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน9,10 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

d r a f t

❍ การรกษาดวย Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) สามารถใชในการรกษา

diabetic macular edema11 โดยสามารถท�าใหการมองเหนดขนและลดความจ�าเปนตองไดรบการรกษา

ดวยเลเซอร

❍ ผ ปวยทจ�าเปนจะตองไดรบการรกษาดวยยาแอสไพรนสามารถใหไดในผปวยทมภาวะ

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน โดยไมเพมโอกาสการเกดเลอดออกในวนตา12

แผนภมท1. การคดกรองและตดตามจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานโดยจกษแพทย



ชนดท 1

ตรวจจอประสาทตาหลงเปนเบาหวาน

5 ป หรอ เมออาย 12 ป

ผลการตรวจตา


ชนดท 2

ตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนก

หลงวนจฉย

No DR Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR PDR Macular edema

นด 1 ป นด 6 - 12 เดอน นด 3 - 6 เดอนตดตามโดยจกษแพทยทวไป

หรอจกษแพทยจอประสาทตา

การตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทตาและไต 65


d r a f t

หลกการใหสขศกษาเรองจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย

❍ ใหความรเกยวกบภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ความส�าคญตอสายตาและความ

จ�าเปนในการตรวจจอประสาทตาแมไมมอาการผดปกต

❍ แนะน�าใหผปวยเบาหวานตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอาการผดปกตเกยวกบสายตา


❍ ผปวยเบาหวานควรทราบถงความสมพนธของการควบคมระดบน�าตาลในเลอดกบการเกด

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน เพอกระตนใหมความตงใจและรวมมอในการรกษาเบาหวานใหด

ยงขน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยเบาหวานควรทราบถงความส�าคญของความดนโลหตสง ทมตอภาวะจอประสาทตา

ผดปกตจากเบาหวาน ควรไดรบการวดความดนโลหตทกครงทพบแพทย และไดรบการรกษาทถกตองหาก

มความดนโลหตสง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ผปวยควรทราบถงความส�าคญของภาวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหไดตามเปาหมาย

(น�าหนกค�าแนะน�า +)

❍ ผปวยเบาหวานกอนตงครรภควรทราบวาในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภควรไดรบการ

ตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยและควรไดรบการตดตามตรวจจอประสาทตาอยางสม�าเสมอตลอดการ

ตงครรภตามดลยพนจของจกษแพทย (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)

อบตการณและการด�าเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบน�าตาลในเลอด

ความดนโลหตสง และปจจยทางพนธกรรม13,14 (คณภาพหลกฐานระดบ 1) โรคไตจากเบาหวานระยะเรม

แรกตรวจพบไดโดยการตรวจอลบมนในปสสาวะ (albuminuria) ระดบอลบมนในปสสาวะทถอวาผดปกต

คอ คาตงแต 30 มก.ตอวนหรอ 30 มก.ตอกรมครอะตนน การตรวจปสสาวะโดยใช dipstick จะใหผลบวก

ตอเมอคาอลบมนในปสสาวะมากกวา 300 มก.ตอวนหรอ 300 มก.ตอกรมครอะตนน ดงนนการตรวจ

ปสสาวะดวย dipstick จงไมไวพอส�าหรบการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานระยะเรมแรก

แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน15,16

การคดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมแนวทางคอ (แผนภมท 2)

❍ คดกรองผปวยเบาหวานชนดท 1 ทเปนโรคนานเกน 5 ป ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2

เมอไดรบการวนจฉยโรคควรไดรบการตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และหลงจากนนควรตรวจตามทแพทย

แนะน�าหรอปละ 1 ครง (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

d r a f t

แผนภมท2. การคดกรองและวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

ใช

ผปวยเบาหวานและไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา

ตรวจพบ urine protein

(โดยไมมการตดเชอในปสสาวะ)

วด albumin/creatinine ratio (Alb/Cr)

จากปสสาวะทเกบตอนเชาขอมลทางคลนกบงชถงโรคไตจากสาเหตอน

Alb/Cr < 30 mg/g Alb/Cr 30-299 mg/g Alb/Cr > 300 mg/g

โรคไตจากเบาหวาน โรคไตจากสาเหตอน

ถาผลเปนบวก ใหตรวจซ�าอก 1-2 ครงใน 6 เดอน

ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

สงตอผเชยวชาญโรคไต

เพอรบการรกษาทเหมาะสมeGFR < 60 ml/min/1.73 m2

eGFR > 60 ml/min/1.73 m2

ตรวจ

albuminuria

ซ�าทกป

ใหการรกษาเพอควบคมระดบน�าตาล

และไขมนในเลอด และความดนโลหต

ใหไดตามเปาหมาย



d r a f t

❍ วธการตรวจ albuminuria ทแนะน�า โดยใหเกบปสสาวะในเวลาเชาตรวจหา urinary albumin

creatinine ratio (Alb/Cr) ถา Alb/Cr มคา 30-299 มก./กรม ควรตรวจซ�าอก 1-2 ครง ในเวลา 3-6

เดอน เนองจากผปวยเบาหวานบางรายสามารถกลบมาเปนปกต ถาผดปกต 2 คาถอวาม albuminuria

❍ ควรประเมนคาประมาณอตราการกรองของไต (estimated GFR, eGFR)16 โดยค�านวณจาก

คาserum creatinine ทกป (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ในผปวยเบาหวานชนดท 2 การพบ albuminuria หรอการท�างานของไตลดลง อาจมสาเหต

อนนอกจาก diabetic nephropathy

แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน14-16

1. ระยะทยงไมพบ albuminuria

❍ ควรควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถท�าได โดย

พจารณาความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสยงและชะลอการเกด

โรคไต (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 140/80 มลลเมตรปรอท สามารถลดความเสยง

และชะลอการเกดโรคไตจากเบาหวานได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ยาลดความดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Rennin-Angiotensin

System inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II

receptor blocker (ARB) สามารถปองกนการเกด albuminuria ไดดกวายากลมอน17,18 (น�าหนก


2. ระยะทตรวจพบ albuminuria 30-299 มก./กรมครอะตนน

❍ ควรควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถท�าได

โดยพจารณาความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถชะลอการเสอมสมรรถภาพของไต

หรอลดปรมาณ albuminuria หรอกลบเปนปกต (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควบคมระดบความดนโลหตใกลเคยงปกตสามารถชะลอการเสอมสมรรถภาพของไต

ในผปวยโรคไตจากเบาหวาน จงแนะน�าใหลดความดนโลหตในเปาหมายเดยวกนกบผปวยโรคเบาหวาน

ทวไปคอ ใหนอยกวา 140/80 มลลเมตรปรอท (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ยาลดความดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Rennin-Angiotensin


receptor blocker (ARB)19,20 มสวนชวยชะลอการเพมขนของปรมาณโปรตนในปสสาวะและการเสอม

สมรรถภาพของไตไดดกวายากลมอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไมใหใชยา 2 กลมนรวมกน

d r a f t

❍ หลกเลยงการใชยาหรอสารทอาจมอนตรายตอไต เชน ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด

ยาอนๆ เชน ยาปฏชวนะกลม aminoglycoside และการฉดสารทบรงสเพอถายภาพเอกซเรย

❍ ควรสบคนหาและใหการรกษาโรคหรอภาวะอนทอาจท�าใหไตเสอมสภาพ เชน การตดเชอ

ทางเดนปสสาวะ ภาวะหวใจลมเหลว

❍ ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงอาจพบรวมดวย

3. ระยะทม albuminuria ตงแต 300 มก./กรมครอะตนน

❍ การควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต และความดนโลหตใหนอยกวา 140/80

มลลเมตรปรอท รวมทงการจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารชวยชะลอการเสอมของไตใหชาลงได (น�าหนก


❍ ยาลดความดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน(Rennin-Angiotensin


receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอการเพมขนของปรมาณโปรตนในปสสาวะและการเสอม

สมรรถภาพของไตไดดกวายากลมอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยในระยะน

❍ ผปวยทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงต�ากวา 60 มลลลตร/นาท/1.73 ม.2

ควรพบแพทยผเชยวชาญโรคไต เพอพจารณาการรกษาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควรจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารใหอยระหวาง 0.8-1.0 กรมตอน�าหนกตว 1 กก.

ตอวน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

4. ระยะไตวายเรอรง (end stage renal disease)

❍ ผปวยเบาหวานทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงต�ากวา 30 มลลลตร/นาท

ควรพบแพทยผเชยวชาญโรคไตเพอใหการรกษาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ การจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารนอยกวา 0.8 กรมตอน�าหนกตว 1 กก.ตอวน

ชวยชะลอการเสอมไตของใหชาลงได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)


1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, et al. Thailand Diabetes Registry

Project: Prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2 diabetes

mellitus. J Med AssocThai 2006; 89 (Suppl 1): S27-S36.

2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1

diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.



d r a f t

3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of intensive

glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.

4. Pratipanawatr T, Rawdaree P, Chetthakul T,etal. Smoking and death in Thai diabetic

patients: the Thailand Diabetic cohort. J Med Assoc Thai. 2013; 96: 280-7.

5. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาภาวะแทรกซอน

จากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย)

จ�ากด, นนทบร 2553.

6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after

tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.

7. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and

microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational

study. BMJ 2000; 321: 405–412.

8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ

1998; 317: 703–13.

9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of

photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383–396.

10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for

diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number

1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796–806.

11. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. RISE and RIDE Research Group. Ranibizumab

for diabetic macularedema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE.

Ophthalmology 2012; 119: 789–801.

12. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, et al. Effects of aspirin on vitreous/preretinal

hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy

Study report no. 20. Arch Ophthalmol 1995; 113: 52-5.

13. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry Project:

Prevalence characteristics and treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med

Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S37-S42.

14. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

d r a f t

15. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes

Care 2005; 28: 1813-6.

16. คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย และส�านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต. กรงเทพมหานคร 2555.

17. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease

in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl. 2): S90–S97.

18. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay

or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907–17

19. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Collaborative Study Group. Renoprotective

effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy

due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.

20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of

losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and

nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.


d r a f t

d r a f t

บทท 10แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

ของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวาประชากรทวไป ท�าให

เกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร และโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบาหวานเกดภาวะกลามเนอหวใจ

ตายจะมการพยากรณโรคเลวรายกวาผไมเปนเบาหวาน ปจจยทท�าใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและ

ตบตนมหลากหลาย การดแลรกษาผปวยเบาหวานเพอปองกนโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงแขง

และตบตน จ�าเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบองครวม การดแลรกษาเบาหวานและสหปจจยอยาง

เขมงวดสามารถลดอตราตายไดชดเจนและมความคมคา1,2 โรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงแขง

และตบตนคอ กลมโรคหวใจและหลอดเลอด (Cardioroscular dissases) ไดแก โรคหลอดเลอดหวใจ

โคโรนาร โรคหลอดเลอดสมอง และโรคหลอดเลอดแดงสวนปลายตบ

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

การคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจในผปวยเบาหวานทไมมอาการ แตมปจจยเสยงของโรคหลอด

เลอดหวใจ 2 อยางขนไป อาจท�าไดโดยเฉพาะในผทมความเสยงสงทคดวาจะม silent myocardial

ischemia แตมการศกษาแสดงใหเหนวาไมไดประโยชนนก3

ผปวยเบาหวานทกราย ควรไดรบการคดกรองปจจยเสยงทท�าใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและ

โรคหลอดเลอดสมองทกป4 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไดแก

❍ การสบบหร

❍ ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว

❍ ความดนโลหตสง

❍ ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

❍ ภาวะ peripheral arterial disease (หลอดเลอดแดงสวนปลายตบ)

❍ การตรวจพบ albuminuria ทง microalbuminuria และ macroalbuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention)

การใหการดแลรกษาผปวยทยงไมปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดหวใจและ

หลอดเลอดสมอง เปนการปองกนการเกดโรค การรกษาตองควบคมระดบน�าตาลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ

อยางเขมงวด


d r a f t

ระดบควำมดนโลหต

❍ โดยทวไปควบคมใหระดบความดนโลหตต�ากวา 140/80 มม.ปรอท (คณภาพหลกฐานระดบ

2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ในผปวยทมความเสยงสงการควบคมเขมงวดใหความดนซสโตลคต�ากวา 120

มม.ปรอท มผลตออตราตายและการเกดโรคหวใจไมตางจากกลมควบคมตามปกตใหความดนซสโตลค

ต�ากวา 140 มม.ปรอท5 ทส�าคญคอมผลแทรกซอนจากการรกษามากกวา

❍ หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมถาความดนโลหตยงสงเกนเปาหมาย ใหพจารณาใชยาตอไปน2,6

– Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

– Angiotensin II receptor blocker (ARB)

– Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน

– Calcium-channel blocker

– Beta-blocker

ACEI เปนยาทเลอกใชส�าหรบผปวยทม diabetic nephropathy เลอกใช ARB เมอไมสามารถ

ใช ACEI ได เนองจากเกดผลขางเคยง การใช ACEI หรอ ARB ตองตดตามระดบ serum potassium และ

serum creatinine ในระยะแรกทเรมยา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ACEI และARB มประสทธภาพในการลดความดนโลหตใกลเคยงกน แต ARB มผลขางเคยง

เรองการไอนอยกวา ACEI

Calcium-channel blocker อาจท�าใหบวมแตมประสทธภาพในการลดความดนไดด ควร

เลอกใชยาทออกฤทธยาว

Beta-blocker เลอกใชในผปวยทม tachyarrhythmias

การบรหารยา สามารถเลอก 1 ขนานใหเปนยากอนนอนหากไมมขอหามตอยาชนดนนๆ ท�าให

ลดการเกด macrovascular events7


LDL-C4,6,8

❍ ผปวยอายตงแต 40 ปขนไปและมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอด 1 อยางขนไปให

เรมยา statin รวมกบการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต โดยมเปาหมายคอระดบ LDL-C ลดลงมากกวา

รอยละ 30 หรอนอยกวา 100 มก./ดล.

❍ ผทมระดบ LDL-C ตงแต 190 mg/dL เปนตนไป ใหเรม statin ทท�าใหระดบ LDL ลดลง

มากกวา รอยละ 50

❍ ผปวยอายนอยกวา 40 ปทไมมปจจยเสยงอนอาจไมจ�าเปนตองเรมยาลดระดบไขมน

คอเลสเตอรอล แตตองเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

d r a f t

❍ หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต ถาระดบ LDL-C ยงสงกวาเปาหมาย ควรใหยากลม

statin2,8,9 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

HDL-Cและtriglyceride8

❍ เนนการลดน�าหนก ออกก�าลงกาย และควบคม อาหารขาว แปง และน�าตาลมากขน

❍ งดการดมเครองดมแอลกอฮอลในผทมระดบ triglyceride สง

❍ ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดสงกวา 500 มก./ดล. ใหพจารณาเรมยากลม fibrate

หรอ niacin เพอปองกนการเกดตบออนอกเสบ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดนอยกวา 500 มก./ดล. การใหยากลม fibrate หรอ

niacin รวมกบ statin มหลกฐานเชงประจกษวาไมมประสทธผลเพมเตมเมอเปรยบเทยบกบการใหยา

statin อยางเดยว

ระดบน�ำตำลในเลอด9,10 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ โดยทวไป ควรควบคมใหระดบ HbA1c ต�ากวา 7.0%

❍ ในผทปวยเบาหวานอายนอย เพงเปนไมนาน ไมมโรครวม ควรควบคมใหระดบ HbA1c

ต�ากวา 6.5%

❍ ระดบ HbA1c อาจสงกวา 7% แตไมควรเกน 8.5% ในกรณ

– มประวตเกดระดบน�าตาลต�าในเลอดอยางรนแรงหรอบอยๆ

– ผสงอายไมสามารถดแลตนเองได

– มโรคเรอรงรวมหลายโรค

– คาดวามชวตอกไมนาน (short life expectancy)

กำรสบบหร

❍ เนนไมใหสบบหรและหลกเลยงการอยในททมควนบหรมากเปนประจ�า

❍ ผปวยทก�าลงสบบหรและไมสามารถเลกได ตองหามาตรการชวยใหหยดสบบหร (คณภาพ


กำรใหantiplatelet

❍ อาจให antiplatelet ในผปวยเบาหวานชายทอายมากกวา 50 ป หรอผปวยเบาหวานหญง

อายมากกวา 60 ป ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยางนอยหนงอยาง4,8 ไดแก ประวต

โรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครว ความดนโลหตสง สบบหร ระดบไขมนในเลอดผดปกต หรอม

albuminuria (คณภาพหลกฐานระดบ 4, ระดบค�าแนะน�า +)

❍ ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนก


การปองกนและรกษาโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง 75


d r a f t

การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)

ส�าหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองแลว การควบคมระดบน�าตาลในเลอด

อยางเขมงวดตองระวงไมใหเกดผลขางเคยง2,9,10 การควบคมปจจยเสยงอนๆ อยางเขมงวดมความจ�าเปน

และไดผลคมคา2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ระดบควำมดนโลหต ระดบความดนโลหตทเหมาะสมคอ < 140/80 มม.ปรอท แตไมควรใหความ

ดนซสโตลคต�ากวา 110 มม.ปรอท11 และความดนโลหตไดแอสโตลคไมควรต�ากวา 70 มม.ปรอท12

ยาทควรให เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม การใช beta-blocker มขอบงชมากขน


❍ แนะน�าใหยา statin ในผปวยทกคน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ระดบ LDL-C ทเหมาะสม คอ ลดลงมากกวารอยละ 50 หรอนอยกวา 70 มก./ดล.

❍ ส�าหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบในการปองกนระดบปฐมภม (คณภาพ


กำรใหantiplatelet

❍ ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม

❍ หากผปวยไมสามารถทน aspirin ได ใหพจารณา antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel



1. Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial

intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-91.

2. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions

to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010;

33: 1872-94.

3. Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in

asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61.


Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 dia-

betes mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.

d r a f t

6. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดนโลหตสง

แหงประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hypertension

2008.

7. Hermida RC, Mojon A, Ayara DE, Fernandes JR. Influence of time of day of blood

pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type

2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1270-6.

8. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein management in patients with

cardiometabolic risk: Consensus conference report from the American Diabetes

Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol

2008; 51: 1512-24.

9. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention

of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes

Trials. A position statement of the American Diabetes Association and the scientific

statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart

Association. Circulation 2009; 119: 351-7.

10. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between

glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern

Med 2009; 151: 854-60.

11. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and

cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary

artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

12. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk

in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetes Care 2011; 34: 134-8.

การปองกนและรกษาโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง 77

d r a f t

d r a f t

บทท 11แนวทางการตรวจคน การปองกน และ

การดแลรกษาปญหาเทาของผปวยเบาหวาน

แผลทเทาเปนสาเหตทพบบอยทสดของการตดขาหรอเทา (lower limb amputation) ทไมได

มสาเหตจากอบตเหต การเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวานเปนผลจากปจจยเสยง

หลายประการรวมกน1-4 ดงนนแนวทางการปฏบตในการดแลรกษาเทาจงมความส�าคญมากในการปองกน

การเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทา

ค�าแนะน�าทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2,4,5

การดแลรกษาเทาทมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอระหวางผปวยและบคลากรทาง

การแพทยทกดานทเกยวของ โดยจะตองรวมกนก�าหนดแนวทางการดแลและรกษาเทาทเหมาะสม

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)6

❍ ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการตรวจประเมนเทาโดยละเอยดอยางนอยปละครง ผปวย

ทมความเสยงระดบปานกลางขนไป ควรท�าการตรวจประเมนซ�าทก 1-6 เดอน7 ควรด�าเนนการโดยแพทย

หรอบคลากรทผานการฝกอบรม (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ การตรวจเทาผปวยเบาหวาน ควรประเมนลกษณะภายนอกของเทารวมถงเทาผดรป ประเมน

ปลายประสาทโดยใช monofilament น�าหนก 10 กรม คล�าชพจรทเทา และตรวจรองเทาของผปวย7


❍ ควรใหความรเกยวกบปญหาการเกดแผลทเทา รวมทงการปองกนและการดแลตนเองแก

ผปวยเบาหวานทกราย ตงแตแรกวนจฉยโรคเบาหวานและควรท�าอยางตอเนอง โดยเฉพาะผปวยเบาหวาน

ทมความเสยงตอการเกดแผลทเทา7-9 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดรายละเอยด

การใหค�าแนะน�าการปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 5

❍ ผปวยทมปญหาหลอดเลอดแดงสวนปลายทขาตบ (peripheral vascular disease) จนม

อาการของขาขาดเลอด อาจตองพจารณาใหการรกษาดวยการผาตดเปลยนเสนทางของเลอด3,5 (arterial

bypass surgery) (คณภาพหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +)


d r a f t

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-6,10,11

❍ ประวตเคยมแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทามากอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

❍ มภาวะแทรกซอนทเสนประสาทจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

❍ มหลอดเลอดสวนปลายทขาตบ (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

❍ มจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและสายตาเสอม (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

❍ เทาผดรป (foot deformities) (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ หนงแขง (callus) ใตฝาเทา (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ เลบผดปกต (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ รองเทาไมเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ พฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานมากกวา 10 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารสง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ ระดบ HbA1c สง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ อายมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ เพศชาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ สบบหร (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

❍ มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

การจ�าแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2

ระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทาแบงไดเปน

❍ มควำมเสยงต�ำ หมายถง ผปวยเบาหวานไมมแผลทเทาขณะประเมน ไมมประวตการมแผล

ทเทาหรอการถกตดขา/เทา/นวเทา ผวหนงและรปเทาปกต ผลการประเมนการรบความรสกในการปองกน

ตนเองทเทาและชพจรเทาปกต

❍ มควำมเสยงปำนกลำง หมายถง ผปวยเบาหวานทไมมประวตการมแผลทเทาหรอถกตดขา/

เทา/นวเทา และไมมเทาผดรป แตตรวจพบการรบความรสกในการปองกนตนเองทเทาผดปกต และ/หรอ

ชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ ABI < 0.9

❍ มควำมเสยงสง หมายถง ผปวยเบาหวานทมประวตมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา

หรอ มความเสยงปานกลางรวมกบพบเทาผดรป

d r a f t

แผนภมท1. การตรวจคดกรองและดแลผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทเทา

ผปวยเบำหวำน

กลมเสยง พบแผลทเทำ

แผลหำย

ซกประวตและตรวจเทาเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา- ประวต : เคยมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา- ส�ารวจลกษณะภายนอก : แผล เทาผดรป ผวหนง และเลบผดปกตหรอไม- ประเมนการรบความรสก ในการปองกนตนเองทเทา : ตรวจดวย 10 g - monofilament อยางนอย 4 จด- ประเมนหลอดเลอดทเลยงขา : ถามอาการปวดขา claudication คล�าชพจรทเทา หรอ ตรวจ ABI

ควำมเสยงต�ำไมพบปจจยเสยง ไดแก• ไมมประวตการมแผลทเทา

หรอถกตดขา/เทา/นวเทา และ

• ผวหนงและรปเทาปกต และ• ผลการประเมนการรบความ

รสกทเทาปกต และ• ชพจรเทาปกต หรอตรวจ

ABI > 0.9

ขอควรปฏบต• ใหความรผปวยในเรองการ

ตรวจและการดแลเทาดวยตนเอง

• ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

• ควบคมระดบน�าตาลในเลอด ไขมนและความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสม

• งดสบบหร• นดตรวจเทาอยางละเอยด

ปละครง• ประเมนความเสยงใหมถาม

การเปลยนแปลง

ขอควรปฏบตใหปฏบตเหมอนกลมความเสยงต�า รวมกบ• สงพบแพทยเชยวชาญ

วนจฉยเพมเตม ในกรณทตรวจพบชพจรทเทาเบาลง หรอตรวจ ABI < 0.9

• พจารณาอปกรณเสรมรองเทาทเหมาะสม

• นดตรวจเทาอยางละเอยด ทก 6 เดอน

ขอควรปฏบตใหปฏบตเหมอนกลมความเสยงต�า รวมกบ• สงพบทมแพทยเชยวชาญ• พจารณาตดรองเทาพเศษ• นดตรวจเทาอยางละเอยด

ทก 3 เดอน

ขอควรปฏบต• ตามแนวทางการดแลรกษา

แผลทเทาในผปวยเบาหวาน

ควำมเสยงปำนกลำงไมมประวตการมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทาและไมมเทาผดรป แตตรวจพบ• ผลการประเมนการรบความ

รสกทเทาผดปกต และ/หรอ• ชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ

ABI < 0.9

ควำมเสยงสง• เคยเปนแผลทเทาหรอถก

ตดขา/เทา/นวเทา หรอ• มความเสยงปานกลางรวม

กบพบเทาผดรป*

* ในกรณทตรวจพบเทาผดรป แตผลการประเมนการรบความรสกทเทาปกต

ใหสงพบแพทยเพอวนจฉยเพมเตม

การตรวจคน ปองกนและดแลรกษาปญหาทเทา 81


d r a f t

แนวทางการปฏบต ในการปองกนการเกดแผลทเทา2,3

แนวทำงปฏบตทวไปส�ำหรบทกกลมควำมเสยง(แผนภมท1)

❍ ใหความรแกผปวยเกยวกบการดแลเทาทวไป และเนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะได

รบจากการดแลเทาทด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ แนะน�าใหผปวยดแลเทาตนเอง (self foot-care) อยางถกตอง เพอลดโอกาสหรอความเสยง

ทผปวยจะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจ�าเปน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดรายละเอยด การให

ค�าแนะน�าการปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 5

❍ ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอ

ใกลเคยง (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และ

❍ งดสบบหร (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทำงปฏบตเพมเตมส�ำหรบกลมทมควำมเสยงต�ำ

❍ ตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทำงปฏบตเพมเตมส�ำหรบกลมทมควำมเสยงปำนกลำง

❍ สงพบแพทยเชยวชาญวนจฉยเพมเตมในกรณทตรวจพบชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ ABI < 0.9


❍ พจารณาอปกรณเสรมรองเทาทเหมาะสมหรอรองเทาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพมขน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ส�ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมน

ระดบความเสยงใหม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทำงปฏบตเพมเตมส�ำหรบกลมทมควำมเสยงสง

❍ สงพบทมแพทยเชยวชาญการดแลรกษาโรคเบาหวานและ/หรอการดแลเทาระดบสงขน

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) ทมผเชยวชาญประกอบดวย แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน และ/หรอ ศลยแพทย

ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ และพยาบาลทมความช�านาญในการดแลแผลเบาหวาน

❍ ควรพจารณาตดรองเทาพเศษทเหมาะสมกบปญหาทเกดขนทเทา12 (คณภาพหลกฐานระดบ

1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองและเขมงวด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ส�ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 3 เดอนหรอถขนตามความจ�าเปน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

d r a f t

การตรวจเทาอยางละเอยด

❍ ตรวจเทาทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา สนเทา และซอกนวเทา) วามแผลเกดขนหรอไม (น�าหนก


❍ ตรวจผวหนงทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา และซอกนวเทา) โดยด สผว (ซดคล�า gangrene)

อณหภม ขน ผวหนงแขงหรอตาปลา (callus) และ การอกเสบตดเชอ รวมทงเชอรา (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ตรวจเลบ โดยดวามเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอาจท�าใหเกด

เลบขบไดงาย (เชน เลบงมขางมากเกนไป) และ ดรองรอยของวธการตดเลบวาถกตองหรอไม (น�าหนก


❍ ตรวจลกษณะการผดรป (deformity) ของเทา ซงมกเปนผลจากการม neuropathy ไดแก

hallux valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence)

และ Charcot foot นอกจากนควรตรวจลกษณะการเดน (gait) ลกษณะการลงน�าหนก และการเคลอนไหว

(mobility) ของขอเทาและขอนวเทา (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ตรวจการรบความรสกดวยการถามอาการของ neuropathy เชน ชา เปนเหนบ ปวด

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) ตรวจ ankle reflex (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และตรวจดวยสอมเสยง ความถ 128

เฮรทซ (น�าหนกค�าแนะน�า ++) หรอดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรอ

น�าหนก 10 กรม (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ซงทงการตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มความไว

และความจ�าเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทาและไมแตกตางกน1,13-15 (คณภาพ

หลกฐานระดบ 1) ดรายละเอยดวธการตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 6

❍ ตรวจการไหลเวยนเลอดทขาดวยการซกถามอาการของขาขาดเลอด (claudication) คล�า

ชพจรทขาและเทาในต�าแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง

2 ขาง (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และถาเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปวยทมอาการ

และอาการแสดงของขาหรอเทาขาดเลอดและ/หรอ มความเสยงสงตอการเกดแผลทเทาหรอถกตดขา

หรอเทา (น�าหนกค�าแนะน�า +) การตรวจพบคา ABI นอยกวา 0.9 บงชวามหลอดเลอดแดงตบทขา

❍ ประเมนความเหมาะสมของรองเทาทผปวยสวม (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดรายละเอยด

วธการประเมนความเหมาะสมของรองเทาในภาคผนวก 7

แนวทางปฏบตส�าหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

เมอพบผปวยมแผลทเทาเกดขนควรประเมนและใหการดแลรกษา2 ดงน (ดรายละเอยดวธการ

ในภาคผนวก 8)

❍ ประเมนชนดของแผลทเทาวาเปนแผลเสนประสาทสวนปลายเสอม (neuropathic ulcer)

แผลขาดเลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จากการบาดเจบ หรอดแลเทา



d r a f t

ไมถกตอง หรอแผลตดเชอ หรอหลายกลไกรวมกน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ท�าความสะอาดแผลดวยน�าเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หามใช

alcohol, betadine เขมขน, น�ายา Dakin, หรอ hydrogen peroxide ท�าแผล เนองจากมการระคาย

เนอเยอมาก ซงจะรบกวนการหายของแผล (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ วสดท�าแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze,

hydrocolloid และ hydrogel ตางมขอดและขอเสยตางกน การเลอกใชขนกบลกษณะของแผล ลกษณะ

ของผปวย และคาใชจายเปนส�าคญ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

❍ หลกเลยงมใหแผลเปยกน�า ถกกด หรอรบน�าหนก (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ หลกการรกษาแผลกดทบจากเสนประสาทเสอม (neuropathic ulcer)2 ไดแกการลดแรงกด

ทแผลโดยวธตางๆ และการก�าจดเนอตาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ หลกการรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)2

– หากตรวจพบแผลจากการขาดเลอด และคล�าชพจรไมไดหรอไมแนใจ ควรสงปรกษา

แพทยผเชยวชาญ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

– ไมควรท�า surgical debridement ในผปวยทมแผลจากการขาดเลอด (dry gangrene)

(คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า --)

❍ หลกการรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)2,18

– ส�าหรบผปวยในและผปวยนอกทมภาวะตดเชอทเทาจากเบาหวานทกรายควรปรกษา

ทมผเชยวชาญในการ debridement รวมถงการดแลรกษาเทาเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2,

น�าหนกค�าแนะน�า ++)

– แนะน�าใหผปวยนอนโรงพยาบาลในกรณทมการตดเชอระดบรนแรง (severe infection)

หรอมการตดเชอระดบปานกลาง (moderate infection) รวมกบมภาวะแทรกซอน เชน หลอดเลอดแดง

อดตน หรอผปวยทไมมผดแลทบาน ผปวยทไมสามารถปฏบตตามค�าแนะน�าในการรกษาแบบผปวยนอก

ไมวาเกดจากปจจยทางดานจตใจหรอสงคม หรอผปวยทไดรบการรกษาแบบผปวยนอกแตอาการไมดขน


– การเพาะเชอไมมความจ�าเปนหากมการตดเชอเลกนอย ส�าหรบแผลตดเชอระดบ

ปานกลางขนไป ควรเกบเพาะเชอกอนเรมใหยาปฏชวนะ (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า

++) และสงทสงตรวจควรไดจากเนอเยอชนลก ซงไดมาจากการ biopsy, aspiration หรอ curettage

หลงจากการท�าความสะอาดและ debridement แลว ไมใชการ swab จากแผลไปตรวจซงจะไมแมนย�า


d r a f t

– แพทยควรนกถงการตดเชอทกระดกหรอขอ (osteomylelitis) ในกรณแผลตดเชอลก

และ/หรอขนาดใหญ (probe-to-bone test ใหผลบวก) โดยเฉพาะทเปนเรอรงและต�าแหนงอยบรเวณขอ

หรอปมกระดก (bony prominence) (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การปองกนการเกดแผลซ�า2

ผปวยทมประวตเปนแผลมากอน มโอกาสทจะเกดแผลซ�าสง ควรใหความรผปวยในการดแลตนเอง

และใหการดแลปองกนทเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทางปฏบตในการปองกนการเกดแผลซ�า และการตดขา เหมอนแนวทางปฏบตส�าหรบกลม

ทมความเสยงสง โดยมเพมเตมดงน

❍ ท�าการผาตดแกไขปญหาเทาผดรป ในกรณทมความผดปกตทนวเทาหรอเทาผดรปมากๆ

ควรท�าการผาตด เพอแกไขและลดความเสยงตอการเกดแผล

❍ ใหการดแลสขภาพจตของผปวย นอกจากสภาวะทางจตของผปวยจะสมพนธกบการหาย

ของแผลแลว ยงพบวาภาวะซมเศรามความสมพนธกบการเกดแผลซ�า19


1. Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with

diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.

2. แนวทางเวชปฏบตการปองกนและดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา. สถาบนวจย

และประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กนยายน

2556. www.dms.moph.go.th/imrta

3. Mclntosch A, Peters JR, Young RJ, et al. Prevention and management of foot problems

in type 2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline).

Sheffield: University of Sheffield. www.nice.org.uk

4. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, et al. Factors associated with diabetic

foot ulceration in Thailand: a case-control study. Diabet Med 1997; 14: 50-6.

5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes

Care. 2014; 37 (Suppl 1): S14-80.

6. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes

mellitus-a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med

2000; 17: 581-7.



d r a f t

7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot.

Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.

Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing

diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488.

9. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity

clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent diabetes. Ann lntern

Med 1993; 119: 36-41.

10. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors

for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28:

574-600.

11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in

self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus.

J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.

12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot re-ulceration

in patients with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 2552-9.

13. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device

in the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med 2012;

29: 1553-5.

14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques

to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter

trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11.

15. อรรถสทธ ศรสบต, สมเกยรต โพธสตย, อรณ ไทยะกล. การตรวจการสญเสยการรบความรสกทเทา

ในผปวยเบาหวานดวยเสนใยสงเคราะห: การทบทวนอยางเปนระบบ. สถาบนวจยและประเมน

เทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. 2556.

16. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน

ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548; 583-608.

d r a f t

17. Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot

complications. In: Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged

Diabetes Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John Wiley& Sons;

2004; 353-65.

18. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. Infectious

Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment

of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012; 54: e132-73.

19. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic

person beyond a foot ulcer: healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am

Podiatr Med Assoc 2008; 98: 130-6.


d r a f t

d r a f t

d r a f t

หมวด 4

เบาหวานในเดกและหญงมครรภ

d r a f t

d r a f t

บทท 12การคดกรอง การวนจฉย และการรกษา

โรคเบาหวานในเดกและวยรน

การคดกรอง

การคดกรองโรคเบาหวานในเดกและวยรน1 เปนการคดกรองเพอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2

จะตรวจคดกรองในเดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทอวนและมปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปน

1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบาหวาน

2. มความดนโลหตสง (BP > 130/85 มม.ปรอท)

3. ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

วธการคดกรองและค�าแนะน�าปรากฏในแผนภมท 1 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ส�าหรบโรคเบาหวานชนดท 1 ไมมการตรวจการคดกรอง เดกและวยรนทมอาการนาสงสยวาเปน

โรคเบาหวาน ใหด�าเนนการตามแผนภมท 2 หากตรวจพบระดบน�าตาลในเลอด > 200 มก./ดล. ใหตรวจ

สอบวามภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) หรอไม กรณทตรวจผปวย

ในสถานอนามย ควรสงตอไปยงโรงพยาบาลชมชนหรอโรงพยาบาลทวไป เพอใหการวนจฉยและรกษาทนท

การวนจฉย

การวนจฉยโรคเบาหวานใชเกณฑเดยวกบผใหญ ยกเวนการตรวจ OGTT ใชปรมาณกลโคส

ตามน�าหนกตว (ภาคผนวก 2) การระบชนดของโรคเบาหวานใชลกษณะทางคลนกเปนหลก (รายละเอยด

ดจากชนดของโรคเบาหวาน หนา 5) ประเดนส�าคญทควรรคอ 2,3

1. อาการและอาการแสดงของเบาหวานในเดกและวยรน ไดแก polyuria, polydipsia,

blurring of vision และ weight loss รวมกบการตรวจพบวาม glycosuria และ ketouria

2. ระดบน�าตาลในเลอดทสงมากกวาเกณฑวนจฉยทก�าหนด ยงสงมาก ยงสนบสนนการวนจฉย

โรคน กรณตรวจพบสารคโตนในเลอดหรอปสสาวะรวมดวย จ�าเปนตองไดรบการรกษาอยางรบดวน และ

ควรสงตอผปวยไปรบการดแลรกษาในวนนนทนท เพอปองกนภาวะ ketoacidosis (น�าหนก ค�าแนะน�า ++)

3. เมอใหการวนจฉยเบาหวานในเดกและวยรน ในรายทมระดบน�าตาลสงมาก และมคโตนในเลอด

หรอในปสสาวะ ใหเรมการรกษาดวยยาฉดอนซลนเพอปองกนภาวะแทรกซอน ketoacidosis กอนสงตอ

ผปวย ส�าหรบการวนจฉยชนดของเบาหวานสามารถตรวจภายหลงจากใหการรกษาแลว (น�าหนกค�าแนะน�า ++)


d r a f t

4. เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน มากกวารอยละ 90 มสาเหตจาก T-cell mediated

pancreatic islet β-cell destruction ดงนนควรตรวจระดบ autoimmune ไดแก islet cell antibodies

(ICA), insulin auto-antibodies (IAA), glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies, ICA512

or tyrosine phosphatase autoantibodies (IA-2) ในประเทศไทยนยมตรวจ GAD และ IA-2

มกพบวามผลบวกตวใดตวหนงเสมอ

5. ผปวยทตรวจพบเบาหวานกอนอาย 6 เดอน จดอยในกลมทเรยกวา neonatal diabetes

(monogenic diabetes) จ�าเปนตองปรกษาผเชยวชาญ เพอสงท�า genetic testing ถาตรวจพบ สามารถ

เปลยนการรกษาจากยาฉดอนซลนเปนยากนลดระดบน�าตาลกลมซลโฟนลยเรยได

การดแลรกษา

การดแลผปวยเบาหวานเดกและวยรน มความแตกตางจากผใหญ เพราะเดกมพฒนาการ มการ

ปรบตวตามวย มขอจ�ากดในการดแลตนเอง ฉดอนซลน อาหาร กจวตรประจ�าวน รวมทงความวตกกงวล

ของผปกครอง คนใกลชด เพอนและคร การดแลรกษาประกอบดวย

❍ ใหการดแลรกษาโดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรโรคเบาหวาน สรางความเขาใจ ฝกทกษะ

และประสบการณในการดแลตนเอง ใหความชวยเหลออนๆ แกผปวยและครอบครว4,5 (รายละเอยด

ในภาคผนวก 9)

❍ การรกษาดวยอนซลน

❍ ก�าหนดอาหารและพลงงานตามวย

❍ การมกจกรรมทางกาย

❍ การตดตามผลการรกษา

❍ การเฝาระวงปจจยเสยงและภาวะแทรกซอน

เปาหมายการรกษา

เปาหมายการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และ HbA1c ขนกบวยของผปวย เพอใหมความปลอดภย

และสามารถปฏบตได รายละเอยดตามตารางท 1 อยางไรกตาม จากขอมลและเทคโนโลยในปจจบน

ผเชยวชาญเบาหวานชนดท 1 ทวโลก (ADA / ISPAD / IDF)6 มการพจารณาปรบเปาหมายการควบคม

HbA1c ในผปวยอาย 0-18 ปเปนคาเดยวกนคอนอยกวา 7.5%

d r a f t

การคดกรอง วนจฉยและรกษาโรคเบาหวานในเดกและวยรน 91

แผนภมท1. การคดกรองโรคเบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน (อาย 10 ปขนไป) และการปฏบต

กลมเสยง

เดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทตรวจพบ

1. อวน (น�าหนกเมอเทยบกบน�าหนกมาตรฐานมากกวารอยละ 120)

และ

2. มปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอตอไปน

2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบาหวาน

2.2 มความดนโลหตสง (BP > 130/85 มม.ปรอท)

2.3 ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

Random capillary blood

glucose > 110 มก./ดล.

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

• แนะน�าใหลดน�าหนกลงรอยละ 5-10

• แนะน�าและสนบสนนการจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยงของการ

เปนโรคเบาหวานและหลอดเลอด

• ตรวจซ�าทก 1 ป

Fasting plasma glucose

> 126 มก./ดล. × 2 ครง

ปกต (2-hr plasma glucose < 140 มก./ดล.)

OGTT

วนจฉยเปนเบำหวำนผดปกต (2-hr plasma

glucose > 200 มก./ดล.)

IGT (2-hr plasma glucose

140-199 มก./ดล.)

• สงพบกมารแพทย

หรออายรแพทยทวไปเพอ

ตรวจรกษาภาวะโรคอวน

และฝกทกษะการจดการ

ตนเองเพอลดโอกาสเสยง

ของการเปนเบาหวาน

• ตรวจซ�าทก 1 ป


1. ใหความรเรองโภชนาการเพอ

ลดน�าหนกใหไดตามเปาหมาย

2. สงตรวจภาวะแทรกซอนอนๆ

• จอประสาทตา

• ไขขาวในปสสาวะ

• ไขมนในเลอด

• ภาวะแทรกซอนอนๆ

3. ใหการรกษาดวยยารบประทาน

• Biguanide

• Sulfonyluea

4. ใหความรและทกษะในการ

ดแลตนเอง

1.แจงขนทะเบยนเบำหวำนเดกและวยรน

2.สงตอผปวยรกษำโดยแพทยและทมผให

กำรรกษำเบำหวำน

• ใหควำมรและทกษะเพอดแลตนเอง

• ชวยเหลอดำนจตใจกำรปรบตว

ครอบครว

• เตรยมควำมพรอมกอนกลบเขำส

โรงเรยน

หมายเหต: เดกอายต�ากวา 15 ป ใหอยในความดแลของผเชยวชาญ

และมประสบการณในการดแลเบาหวานในเดกและวยรน


d r a f t

ตำรำงท1. เปาหมายการควบคมเบาหวานในเดกและวยรน1

กลมอำยหวขอประเมนเปำหมำย

เดกอาย 0-6 ป ระดบน�าตาลในเลอดกอนมออาหาร 100 - 180 มก./ดล.

ระดบน�าตาลในเลอดกอนนอน 110 - 200 มก./ดล.

คาฮโมโกบลเอวนซ (HbA1c) 7.5 - 8.5%

เดกอาย 6-12 ป ระดบน�าตาลในเลอดกอนมออาหาร 90 - 180 มก./ดล.


คาฮโมโกบลเอวนซ (HbA1c) < 8%

วยรนอาย 13 - 19 ป ระดบน�าตาลในเลอดกอนมออาหาร 90 - 130 มก./ดล.


คาฮโมโกบลเอวนซ (HbA1c) < 7.5%

ขนตอนในการใหการรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน

1.เบำหวำนชนดท1ในเดกและวยรน (แผนภมท 2)

1.1 แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรนในระบบ

1.2 สงตอผปวยไปเรมตนรบการรกษาโดยแพทยและทมผใหการรกษาเบาหวานทผานการ

อบรมการดแลเบาหวานเดกและวยรน (ระดบโรงพยาบาลจงหวด หรอโรงพยาบาลศนย กรณอายนอยกวา

12 ป แนะน�าใหมกมารแพทยรวมทมดวย) หากเปนไปไดหรอจ�าเปนใหเรมการรกษาในโรงพยาบาล

1.3 เรมใหการรกษาดวยยาฉดอนซลน2 ค�านวณขนาดยาอนซลนเรมตนดงน

- ในเดกเลก (toddler age) = 0.4-0.6 ยนต/กก./วน

- ในเดกกอนวยรน (prepubertal age) = 0.7-1.0 ยนต/กก./วน

- ในเดกวยรน (pubertal age) = 1-2 ยนต/กก./วน

1.4 แผนการรกษาดวยยาฉดอนซลนม 4 วธดงน

1.4.1 วธทแนะน�าใหใชในปจจบน เปนการฉดอนซลน 4 ครง/วน คอรปแบบ basal-

bolus insulin หมายถงการฉดอนซลนอะนาลอกออกฤทธยาวหรอฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลางเปน

basal insulin วนละ 1-2 ครง และ อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรวหรอฮวแมนอนซลนออกฤทธสน

(bolus insulin) กอนอาหารเชา กอนอาหารกลางวน และกอนอาหารเยน โดยแบงปรมาณยารอยละ

30-50 เปน basal insulin และ รอยละ 50-70 เปน bolus insulin วธนไมตองมอาหารวาง แตใน

บางกรณเดกเลกอาจจ�าเปนตองใหอาหารวางระหวางมอ และกอนนอน ปรบขนาดยาใหเหมาะสม1,2,6,7

(ค�าแนะน�า ++)

d r a f t

แผนภมท2. การวนจฉยโรคและการดแลรกษาเบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน

กลมทมอำกำรนำสงสย

Random capillary

blood glucose (RCBG)

RCBG < 110 มก./ดล.

RCBG 110-199 มก./ดล.

RCBG > 200 มก./ดล.

อาการทนาสงสย น�าหนกตวลด ดมน�ามาก ปสสาวะบอยและมาก ปสสาวะรดทนอน มดตอมปสสาวะ หอบ, อาเจยน, ถายเหลว ปวดทอง

ตรวจหาสาเหตจากโรคอนและเฝาระวงโดยกมารแพทยทวไป

ตรวจหาสาเหตจากโรคอน

และตรวจ plasma glucose

plasma glucose < 200 มก./ดล.

สารคโตนผลเปนลบ

ตรวจ plasma glucose

> 200 มก./ดล. ตรวจสารคโตน

วนจฉย DKA และ

รกษา DKA ตามแนวปฏบต

ในภาคผนวก 10

วนจฉยเบาหวาน

คนหาชนดโรค

พรอมใหการรกษา

วนจฉยโรคเบาหวาน

คนหาชนด

โรคเบาหวาน

Fasting plasma glucose

> 126 มก./ดล. × 2 ครง

หมายเหต: เดกอายต�ากวา 15 ป

ใหอยในความดแลของผเชยวชาญและ

มประสบการณในการดแลเบาหวานในเดก

และวยรน

การรกษาตอเนองเมอไมมภาวะ DKA หรอเมอหายจากภาวะ DKA1. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน 2. สงตอผปวยเพอรบการรกษาโดยแพทยและทมผใหการ รกษาเบาหวานเดกและวยรน • รกษาดวยยาฉดอนซลน • ใหความรเรองเบาหวาน อาหาร การดแลตนเองและอนๆ ตามหวขอทก�าหนด • สรางทกษะการดแลตนเองใหเกดขน และท�าไดจรง • ชวยเหลอดานจตใจการปรบตวของผปวยและครอบครว • สนบสนนยาและอปกรณ ไดแก ยาฉดอนซลนใหเพยงพอ เขมฉดยา เครองและแผนตรวจเลอด 4 แผน/วน • เตรยมความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน3. ตดตามการรกษาทก 1-3 เดอน ตรวจ HbA

1c ทก 3 เดอน

ผลบวก ผลลบ



d r a f t

1.4.2 วธทแนะน�ารองลงมา เปนการ ฉดอนซลน 3 ครง/วน (Modified conventional

method) คอ การฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง ผสมกบ ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน กอนอาหารเชา

ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน กอนอาหารเยน และฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง กอนนอน หรอ อนซลน

อะนาลอกผสมส�าเรจรป กอนอาหารเชา, อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว กอนอาหารเยน และอนซลน

อะนาลอกออกฤทธยาวกอนนอน โดยแบงปรมาณยาฉดทค�านวนไดเปน 4/6 สวนฉดกอนอาหารเชา และ

1/6 สวน เปนปรมาณยาฉดกอนอาหารเยน และทเหลอ 1/6 สวนฉดกอนนอน3,6,7 (ค�าแนะน�า ++)

1.4.3 วธแบบดงเดม การฉดอนซลน 2 ครง/วน (conventional method) หมายถง

การฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง (NPH) ผสมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin,

RI) หรอ อนซลนอะนาลอกผสมส�าเรจรป (biphasic insulin analogue) กอนอาหารเชา และกอนอาหาร

เยน โดยแบงปรมาณยาฉดทค�านวณไดเปน 2/3 สวนฉดกอนอาหารเชา และ 1/3 สวน เปนปรมาณยาฉด

กอนอาหารเยน (ค�าแนะน�า+) ไมแนะน�าการใช Premixed insulin ในเบาหวานเดกและวยรน เนองจาก

มขอจ�ากดในการปรบขนาดยาอนซลน3 (ค�าแนะน�า ++)

1.4.4 ในผปวยบางราย ทตองการควบคมอยางเขมงวด หรอมปญหาระดบน�าตาลต�า

ในเลอดบอย หรอควบคมยาก มการใชอนซลนปม (insulin pump) ส�าหรบใหยาอนซลนขนาดต�าตอเนอง

แตมราคาสง และจ�าเปนตองมความรเรองการดแลตนเองเปนอยางด สามารถน�าความรจาก Diabetes self

management education (DSME) มาปรบใชได การใชอนซลนปมจะตองมการตดตามอยางเปนระบบ

จากทมผรกษาทช�านาญ จงจะมประโยชนทแทจรง

การรกษาควรตรวจตดตามระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (SMBG) ไมนอยกวา 3 ครง

ตอวน และปรบปรมาณอนซลนใหเหมาะสม เพอใหระดบน�าตาลในเลอด และ HbA1c ไดตามเปาหมายท

ก�าหนด (ตารางท 1) โดยไมมภาวะน�าตาลต�าในเลอดหรอมภาวะน�าตาลต�าในเลอดนอยครงทสด

เพอใหการเจรญเตบโตและพฒนาการเปนไปตามมาตรฐานเดกไทย

1.5 การก�าหนดอาหาร ทงปรมาณอาหารและพลงงานขนกบอาย เพศ น�าหนก และกจวตร

ประจ�าวน (ตารางท 2) โดยจดม งหมายเพอใหเพยงพอตอการเจรญเตบโต อาหารประกอบดวย

คารโบไฮเดรตรอยละ 50-60 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ 15-20 โดยก�าหนดใหรอยละ 70

ของคารโบไฮเดรตเปนคารโบไฮเดรตเชงซอน เชน แปง สวนคารโบไฮเดรตเชงเดยว เชน น�าตาลซโครส

เครองดมโซดาทมรสหวานใหนอยกวารอยละ 5 และควรกนอาหารทมใยอาหารสงเพราะจะชวยควบคม

ระดบน�าตาลในเลอด อตราสวนของไขมนชนดไมอมตวตอไขมนชนดอมตวควรจะเปน 2 : 1 ควรเลอก

รบประทานไขมนจากพชมากกวาจากสตว 1,2,9 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

d r a f t

ตำรำงท2. การค�านวณพลงงานทควรไดรบในแตละวนในเดกและวยรน9

อำย(ป)พลงงำนทควรไดรบในแตละวน(กโลแคลอร)

0-12 ป 1,000 + [100 x อาย (ป)]

12-15 ป (หญง) 1,500 – 2,000 + [100 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป]

12-15 ป (ชาย) 2,000 – 2,500 + [200 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป]

15-20 ป (หญง) [29-33] x DBW* (กโลกรม)

15-20 ป (ชาย) [33-40] x DBW* (กโลกรม)

* DBW: Desired body weight

ผปวยจ�าเปนตองมความรเกยวกบการค�านวณสดสวนคารโบไฮเดรต (carbohydrate

portion) หรอจ�านวนกรมของคารโบไฮเดรตของอาหารในแตละมอใหสมดลกบยาอนซลน เพอการควบคม

ระดบน�าตาลในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การก�าหนดจ�านวนมอและพลงงานในแตละมอ ตามแผนการรกษาและชนดของอนซลนทใช

ส�าหรบแผนการรกษาโดยการฉดยาอนซลนสอง-สามครงตอวน จะตองก�าหนดแบงอาหารเปนมอหลก

3 มอ อาหารวาง 2-3 มอ สวนแผนการรกษาโดยการฉดยาอนซลนสครงตอวน หรอ basal-bolus insulin

แบงอาหารเปน 3-4 มอ ตามตองการ มกไมจ�าเปนตองมอาหารวางมอกอนนอน

ขอแนะน�ำเรองอำหำรในผปวยเบำหวำนชนดท1

1. ปรมาณชนดอนซลนและจ�านวนสดสวน คารโบไฮเดรท (carbohydrate portion) ใน

แตละมอ และปรมาณรวมทงวน จ�าเปนตองมการทบทวน ปรบใหเชอมโยงสมพนธกน เพอใหระดบน�าตาล

ในเลอดไมสงหรอต�า (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

2. ควรมนกโภชนาการ นกก�าหนดอาหาร ทมประสบการณการใหความรเรองอาหารแก

ผปวยเบาหวานชนดท 1 ในทมรกษาตงแตแรกใหการวนจฉยโรค รวมใหความรคกบยา และใหตดตาม

ตอเนอง 2 – 4 ครง ใน 1 ปแรก (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. อาหารแนะน�าในผปวยเบาหวานเดกและวยรน เปนอาหารสขภาพ (healthy eating

principle) ส�าหรบเดกและครอบครว เปาหมายเพอใหมสขภาพและการเจรญเตบโตทด ควบคกบการ

รกษาเบาหวาน ลดภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดในอนาคต

4. การใหค�าแนะน�าเรองโภชนาการ ควรปรบตาม วฒนธรรม เชอชาต ประเพณนยมของ

แตละครอบครว รวมทงตองค�านงถงความสามารถ (cognitive) และการปรบตว psychosocial ของเดก

แตละคน3

5. การใหค�าแนะน�า เรองโภชนาการ และประเมนซ�าในแตละป มความจ�าเปน เพอการตดตาม

การเจรญเตบโต วถชวต และการปรบตว ตอสงแวดลอม สงคม รวมทง เพอการประเมนปญหาการกน



d r a f t

(dysfunctional eating habits) และภาวะน�าหนกเกน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

6. ถาผปวยมภาวะอวนรวมดวย การลดน�าหนกรอยละ 5-10 ของน�าหนกตว มผลท�าให

ระดบน�าตาลในเลอดดขน ควรตงเปาหมายทจะลดน�าหนกชาๆ ประมาณ 0.25-0.5 กก./สปดาห โดยลด

จ�านวนพลงงานลง 250-500 กโลแคลอร/วน ซงจะท�าไดงายและตอเนองในระยะยาวมากกวาลดน�าหนก

ลงอยางรวดเรวในเวลาอนสน

1.6 เรมใหความรและทกษะในการดแลตนเอง (diabetes self-management education,

DSME) โดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรเพอการดแลตนเองเรองเบาหวาน ฝกปฏบต และชวยเหลอดานการ

ปรบตว ดานจตใจ แกผปวย และผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลา 7-10 วน5,10 ในหวขอดงตอไปน

- รจกและเขาใจเบาหวานชนดท 1 สาเหต การรกษาและเปาหมายการรกษา

- ชนดของอนซลนและการออกฤทธ รวมทงวธใช เทคนคการฉดยาทถกตอง และการ

เกบรกษา

- อาหารทเหมาะสม การนบสวนคารโบไฮเดรตในแตละมอ อาหารแลกเปลยน จ�านวน

มออาหารและปรมาณอาหารทพอเหมาะตอการเจรญเตบโตในแตละวน

- การตดตามประเมนผลดวยตนเอง โดยการตรวจระดบน�าตาลในเลอด 3-4 ครงตอวน

และการแปลผล การตรวจคโตนในปสสาวะเมอระดบน�าตาลสงกวา 250 มก./ดล. และแปลผลได

- การจดบนทกขอมล อนซลน อาหาร ผลระดบน�าตาลในเลอด และกจกรรมในแตละวน

เพอพฒนาการดแลตนเอง

- ภาวะน�าตาลต�าในเลอดและน�าตาลในเลอดสง รวมทงการปองกนและแกไข

- การมกจกรรมออกแรงหรอออกก�าลงกายกบการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอด

- การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดแลตนเองเมอเจบปวย

- การเตรยมตวกอนกลบบาน เมอเขาโรงเรยน สงคม และในโอกาสพเศษ เชน เดนทาง

งานเลยงตางๆ

1.7 ใหการชวยเหลอดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรอง

เบาหวาน และความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support)

โดยทมสหสาขาวชาชพ เพอรวมกนใหการดแล ประเมน และชวยเหลอผปวยและครอบครว ดงน

- ประเมนปฏกรยา และการปรบตวตอการเปนเบาหวาน การอยโรงพยาบาล การฝกฝน

ทกษะตางๆ และการไดรบความรเรองเบาหวาน

- ใหค�าปรกษา ใหก�าลงใจ ใหขอมลเพอลดความกงวล แกผปกครองและผปวย

- สรางแรงจงใจตอการเรยนร และสรางทศนะคตทดตออาหารทเหมาะสม การฉดยา

การตรวจระดบน�าตาลในเลอด และการออกก�าลงกาย

d r a f t

- ใหความรและทกษะการเลยงดแกผปกครอง ใหเหมาะสมกบวยของผปวย เนนเรอง

ระเบยบวนย การเตรยมความพรอม เพอชวยเหลอตนเองใหถกตอง

- กรณพบความผดปกต ปญหาดานอารมณ หรอพฤตกรรมรนแรง ใหแจงแพทยเพอ

ปรกษาจตแพทย

- ควรมการประเมนความรเพอการดแลตนเองเมอผปวยพรอมกลบบาน

1.8 นดตดตามผปวยทก 1 เดอน โดยพบแพทย พยาบาล นกโภชนาการ นกจตวทยา หรอ

นกสงคมสงเคราะห เพอทบทวนความรขางตน เปนเวลา 3 เดอน หรอจนมนใจ จงสงกลบไปตดตามการ

รกษาทโรงพยาบาลใกลบาน และนดมาพบทมสหสาขาวชาชพดแลเบาหวานทก 3-6 เดอน โดยมแนวทาง

การตรวจตดตามการรกษาตามตารางท 3 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ขอแนะน�ำโดยทวไป

1. การใหความรเพอการดแลตนเอง จ�าเปนตองเปนกระบวนการทตอเนองและท�าซ�าๆ สม�าเสมอ

จงจะมประสทธภาพทด

2. การใหความรเพอการดแลตนเอง ควรเปนแบบผปวยและผดแลเปนศนยกลาง (learner

centered) โดยมการปรบใหเหมาะสมตอความตองการของผปวยแตละคน

3. การควบคมรกษาโรคเบาหวาน โดยการใหความรเพอการดแลตนเองจะไมประสบความส�าเรจ

ถาไมมกระบวนการปรบเปลยนพฤตกรรมของเดกและวยรนและครอบครว และ/หรอ ผดแล

4. ในสถานการณทมทรพยากรจ�ากด ทมผรกษาตองเขาใจวา เดกและวยรนทเปนเบาหวานพรอม

ผดแล มสทธในการไดรบความรพนฐานและเรยนรทกษะเพอใหสามารถดแลตนเองเรองเบาหวานไดอยาง

ปลอดภย ไดรบความรเพอการดแลตนเองทมประสทธภาพทสด มการปรบกระบวนการเรยนรเรอง

เบาหวานเพอการดแลตนเองในผปวยทกอาย ทงนขนกบความจ�าเปนและระดบความเขาใจของผปวย

ครอบครว และผดแล

2.เบำหวำนชนดท2ในเดกและวยรน (แผนภมท 1)

2.1 แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรนในระบบ

2.2 ถาระดบน�าตาลในเลอดสงกวา 200 มก./ดล. และ HbA1c > 9% ใหเรมการรกษาดวย

ยาฉดอนซลน11,12 (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และใหการรกษาเหมอนเบาหวานชนดท 1

2.3 หลงจากรกษาดวยยาฉดอนซลน เมอภาวะเมตาบอลสมดขน ใหเรมยากน metformin

- เรมยา metformin ขนาด 250 mg ทกวนประมาณ 3 – 4 วน เมอผปวยรบไดให

เปน 250 mg 2 มอตอวน แลวปรบเพมขนภายใน 3 – 4 สปดาห ปรมาณทใหไดสงสดคอ 1000 mg

2 มอตอวน11,12



d r a f t

- ใหปรบเพม metformin ตามค�าแนะน�าขางตน และปรบลดยาฉดอนซลนลง

รอยละ 10 – 20 ในแตละครงทมการปรบเพม metformin จนถงเปาหมายและหยดการฉดอนซลนได

สวนใหญใชเวลาประมาณ 2 – 6 สปดาห จงสามารถหยดยาฉดอนซลน ปรบมาเปนยากน metformin

และลดการตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปน 1 – 2 ครง/วน

การใชยากนลดระดบน�าตาลกลมซลโฟนลยเรย ในเดกและวยรนทเปนเบาหวานชนดท

2 ยงมการใชไมกวางขวาง สวนยากนชนดอนๆ ยงไมมขอมลสนบสนนเพยงพอ ทงในดานประสทธภาพ

และความปลอดภย

2.4 การปรบวถชวตดวย อาหารตามหลกโภชนบ�าบด และการออกก�าลงกายมความจ�าเปน

เพอเพมความไวของอนซลนในผปวยทกราย

2.5 ถาผปวยมน�าหนกเกนหรออวน ใหค�าแนะน�าเพอลดน�าหนกตวและปรบเปลยนพฤตกรรม

ตดตามการเปลยนแปลงทก 4 สปดาห เหมอนในขอ 6 ขอแนะน�าเรองอาหารในผปวยเบาหวานชนดท 1

(หนา 96)

2.6 สงตรวจภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน ตรวจจอประสาทตา อลบมนในปสสาวะ ระดบ

ไขมนในเลอด และภาวะแทรกซอนจากโรคอวนอนๆ ทมขอบงช

2.7 ใหความรและทกษะเพอการดแลตนเอง (DSME) โดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรเพอ

การดแลตนเองเรองเบาหวาน ฝกปฏบตและชวยเหลอดานการปรบตวดานจตใจ แกผปวย และผปกครอง

จนปฏบตไดจรง ในเวลา 7-10 วน ในหวขอดงตอไปน

– รจกและเขาใจเบาหวานชนดท 2 สาเหต การรกษา และเปาหมายการรกษา

– ชนดของยาลดน�าตาล การออกฤทธ การรบประทานยาทถกตอง ฤทธทไมพงประสงค

และการเกบรกษา

– ใหความรเรองอาหาร การตดตามประเมนผลดวยตนเอง การแกไขปญหาเมอมภาวะ

น�าตาลในเลอดสงและน�าตาลต�าในเลอด

2.8 ใหการชวยเหลอดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรอง

เบาหวานและความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support)

เชนเดยวกบเบาหวานชนดท 1

การตดตามการรกษาและตรวจปจจยเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน

ความถของการตดตามและประเมนผปวยขนกบการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และปญหา

อนๆ1,2,6 ทอาจม การประเมนควรมรายละเอยดทางคลนกและการตรวจทางหองปฎบตการตามตารางท 3

d r a f t

* ตรวจครงแรกเมอใหการวนจฉยเบาหวานชนดท 2

** การตรวจระดบไขมนในเลอด

- ถามประวตโรคไขมนในเลอดสงในครอบครวควรพจารณาตรวจเมออายมากกวา 2 ป ถาไมมใหตรวจเมออาย > 10 ป

- ควรตรวจทกรายทวนจฉยเบาหวานครงแรกเมอเรมเขาสวยรน

หวขอทประเมน ทกครงทมำตรวจ ทก3-6เดอน ทก1ป หมำยเหต

น�าหนก ✓

ความสง ✓

ความดนโลหต ✓

ตรวจดต�าแหนงฉดยา ✓

ตรวจเทา ✓ ตรวจถขนหากพบความเสยง

HbA1c ✓

อลบมนในปสสาวะ* ✓ เบาหวานชนดท 1 ประเมนครงแรก

(microalbuminuria) ในเดกอายมากกวา 10 ป หรอเปน

เบาหวาน มากกวา 5 ป

เบาหวานชนดท 2 ประเมนครงแรก

เมอวนจฉย

การตรวจจอประสาทตา ✓ เบาหวานชนดท 1 ประเมนครงแรก

ในเดกอายมากกวา 10 ป หรอเปน

เบาหวานมากกวา 5 ป

เบาหวานชนดท 2 ประเมนครงแรก

เมอวนจฉย

ระดบไขมนในเลอด** ✓ ตรวจถขนถาพบวามความผดปกต

ของระดบไขมนในเลอดเมอวนจฉย

ระดบ freeT4 และ TSH เฉพาะเบาหวานชนดท 1 เมอวนจฉย

เบาหวาน และพจารณาตรวจซ�าทก

1-2 ป โดยเฉพาะอยางยงเมอมอาการ

และอาการแสดงของโรคไธรอยด


ตำรำงท3. การประเมนและตดตามการรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน


d r a f t

ควรมการประเมนการรกษาอยางครอบคลมทง 3 ดาน4 โดยประเมนทก 6-12 เดอน ไดแก

1. ประเมนผลการรกษา (medical outcome) ประกอบดวย

– การควบคมระดบน�าตาลในเลอด HbA1c

– ความดนโลหต

– ระดบไขมนในเลอด

– น�าหนกตวและการเจรญเตบโตปกตตามเกณฑมาตรฐาน

จ�าเปนตองตดตามระดบน�าตาลในเลอด และ HbA1c ควบคกบจ�านวนครงของการเกด DKA

จ�านวนครงและความรนแรงของการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และเปาหมายระดบน�าตาล ดงแสดง

ในตารางท 1

2. ประเมนผลดานจตสงคม (psycho–social evaluation) ประกอบดวย

– คณภาพชวต

– ความพงพอของใจผปวยและครอบครว

– การเปลยนแปลงพฤตกรรม

– ความสามารถในการเผชญหรอแกไขปญหา

3. ประเมนผลดานพฤตกรรมของผปวย (behavioral evaluation) ประกอบดวย

– การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (self monitoring of blood glucose)

– การออกก�าลงกาย

– อปนสยการรบประทาน

การพจารณาใหทบทวนความร ใหม

ควรมการใหความรโรคเบาหวานและเสรมทกษะการดแลตนเองเมอ5,10

1. ระดบ HbA1c สงกวา 8.5% ในเบาหวานชนดท 1 และสงกวา 7% ในเบาหวานชนดท 2

2. กรณเกด DKA ซ�าในเวลา 6 เดอนหรอนอยกวา

3. กรณเกดระดบน�าตาลต�าในเลอดบอยครง หรอมระดบน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการ

(hypoglycemia unawareness) หรอระดบน�าตาลต�าในเลอดรนแรง (severe hypoglycemia)

โดยเนนใหการทบทวนความรเกยวกบสาเหต การปองกนและแกไข



Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

2. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood

and adolescence 2011.

d r a f t

3. International Diabetes Federation. Pocketbook for management of diabetes in

childhood and adolescence in under-resourced countries 2013.

4. International Diabetes Federation. International standards for diabetes educator 3rd

edition. 2009.

5. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P,

Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team

approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater

patient benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2):

S488-95.

6. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, on behalf of the Type 1 Diabetes Source-

book Authors. Type 1 diabetes through the life span: a Position Statement of the

American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034-54 Published online

before print June 16, 2014, doi: 10.2337/dc14-1140.

7. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment

in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 82-99.

8. Bode BW, Davidson PC, Steed RD. How to control and manage diabetes mellitus.

Robertson DG, Skyler JS, editors. Alexandria: American Diabetes Association 2001.

9. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D

Jr, Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New

York: McGraw-Hill; 2003. p.437-52.

10. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat

T and 31 members. A holistic care and self management education program for

children and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in

International Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21

November 2008, Bangkok, Thailand. p 253-5.

11. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, Shiffman RN, et al.

Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus in children and adolescents.

Pediatrics 2013; 131: 364-82.

12. Springer SC, Silverstein J, Copeland KC, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, et al.

Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013;

131: e648-64.


d r a f t

d r a f t

บทท 13การปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน

ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบาหวานเดกและวยร นไดแก ภาวะน�าตาลต�าในเลอด

(hypoglycemia) ภาวะน�าตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะเลอดเปน

กรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) สาเหตของระดบน�าตาลในเลอดผดปกต เปนผลจาก

ความไมสมดลของอาหาร อนซลน กจกรรมในวนนน ความเครยด การเจบปวยและอนๆ การแกไขภาวะ

เหลานจ�าเปนตองด�าเนนการทนททพบ ทมผรกษาจ�าเปนตองสอนใหผปวยและครอบครวเขาใจการปองกน

และวธแกไขเบองตนเพอไมใหมอาการรนแรง

ภาวะน�าตาลต�าในเลอด (hypoglycemia)

I. การวนจฉยและการประเมนความรนแรง1,2

อาการและอาการแสดง การวนจฉย และการประเมนความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ดบทการวนจฉย การประเมน การรกษา และการปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานผใหญ

ระดบน�าตาลต�าทท�าใหเกดอาการในผปวยแตละคนจะแตกตางกน อาการทพบเปนอาการจาก

ระบบออโตโนมค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโคส (neuroglycopenic symptom)

ในเดกอาการทเกดจากสมองและรางกายขาดน�าตาล ไดแก

❍ ไมมแรง แขนขาออนแรง

❍ ปวดศรษะ ตามว

❍ พดไมชด พดสะดด ตดอาง

❍ มนงง เวยนศรษะ

❍ คดไมออก สบสน

❍ อารมณเปลยนแปลง เชน ซมเศรา โกรธ หงดหงด โวยวาย ขวางปาสงของ

❍ เหนอย ซม ไมรตว ชก

อาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจไมเหมอนกนทกครง ผปกครองหรอผใกลชดจะตองหา

สาเหตและตรวจระดบน�าตาลในเลอดเมอสงสยเสมอ โดยเฉพาะในเดกเลกซงอาจมอาการเพยงรองไหโยเย

เทานน


d r a f t

II. การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอด

เดกและวยรนทเปนเบาหวานชนดท 1 และ 2 ทรกษาดวยยา มโอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ได แตพบในเบาหวานชนดท 2 นอยกวา เมอมอาการควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดกอนใหการรกษาเสมอ

ยกเวนกรณฉกเฉนตรวจไมได การแกไขขนกบความรนแรงทประเมนได และ/หรอ ผลระดบน�าตาลในเลอด

ทตรวจได1,2 แนวทางการแกไขกอนพบแพทยมดงน

ผปวยเบำหวำนชนดท1

1. ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไมรนแรง(mildhypoglycemia)

1.1 ระดบน�ำตำลในเลอดสงกวำ70มก./ดล.และมอำกำร

❍ ดมน�าผลไม น�าอดลม หรอของขบเคยวทมรสหวาน (ทอฟฟ ชอกโกแลตแทงเลก)

อยางใดอยางหนง ในปรมาณพอควร (ปรมาณน�าตาลไมเกน 10 กรม) ทท�าใหอาการหายไป

❍ หากไมมอาการแลวหรอเกดกอนมออาหาร 20-30 นาท ใหกนอาหารมอตอไปได

ทนท

1.2ระดบน�ำตำลในเลอดนอยกวำ70มก./ดล.อำกำรนอยหรอไมมอำกำร

❍ กรณกอนมออาหาร 20-30 นาท ใหน�าหวาน 5-10 ซซ และใหกนอาหารมอตอไป

ทนท หากเปนมออาหารทตองฉดอนซลน ใหฉดอนซลนหลงกนอาหารโดยลดขนาดอนซลนลงรอยละ

10-15 ของทฉดเดม

❍ กรณระหวางมออาหาร ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 10 กรม อยางใดอยางหนง

ตอไปน

– soft drink หรอนมหวาน 90 ซซ – ทอฟฟ ขนาดมาตรฐาน 3-4 เมด

– ชอกโกแลต 1 แทงเลก – น�าหวาน น�าผง 20-30 ซซ

❍ เมออาการดขน ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนง

ตอไปน

– นมจด 1 กลอง (240 ซซ) – กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก

– โยเกรต 200 กรม – ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

❍ ตรวจระดบน�าตาลในเลอดภายใน 30-60 นาท จนมคาสงกวา 80 มก./ดล.

❍ งดออกก�าลงกายในวนนน

2. ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรนแรงปำนกลำง (moderate hypoglycemia) ระดบน�าตาล

ในเลอด < 70 มก./ดล. มอาการของน�าตาลในเลอดต�าแตยงชวยเหลอตวเองได

❍ ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 10 กรมอยางใดอยางหนงตอไปน

– soft drink หรอนมหวาน 90 ซซ – ทอฟฟมาตรฐาน 3-4 เมด

– ชอกโกแลต 1 แทงเลก – น�าหวานหรอน�าผง 20-30 ซซ

d r a f t

❍ เมออาการดขนใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนง

ตอไปน

– นมจด 1 กลอง (240 ซซ) – กลวย หรอแอปเปล 1 ลก

– โยเกรต 200 กรม – ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

❍ ตรวจระดบน�าตาลในเลอดภายใน 30-60 นาท จนระดบน�าตาลในเลอดสงกวา

80 มก./ดล. และไมมอาการ

❍ งดการออกก�าลงกายในวนนน

❍ ปรกษาหรอพบแพทยเรองการฉดอนซลนในมอตอไป

3. ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรนแรง(severehypoglycemia) ไมรตว หรอรตวแตชวยตวเอง

ไมได หรอกนไมได

3.1 กำรปฏบตทบำน รบน�าสงโรงพยาบาลใกลบาน หรอฉดกลคากอนใตผวหนง (ถาม)

ขนาด 0.5 มลลกรม ในเดกอาย < 5 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย > 5 ป และน�าสงโรงพยาบาล

ใกลบานทนท กรณไมมกลคากอน เดกรตวและกนไดใหดมน�าหวานหรออมกลโคสเมดหรอลกกวาด และ

น�าสงโรงพยาบาลใกลบานทนท

3.2 เมอมำถงโรงพยำบำล ใหการชวยเหลอขนตน พรอมกบฉดกลคากอน ใตผวหนงหรอ

เขากลามเนอ (ถาม) ขนาด 0.5 มลลกรม ในเดกอาย < 5 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย > 5 ป

ถาไมมกลคากอน แพทยเวรเปดหลอดเลอดด�าเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ทนท โดยใชสารละลาย

กลโคส 50% ปรมาณ 1-2 มล./น�าหนกตว 1 กก. เจอจางเทาตวฉดเขาหลอดเลอดด�า และตามดวยสาร

ละลายเดกซโตรส 10% (10%D) ในอตรา 2-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปนระยะๆ

ใหระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง 90-120 มก./ดล. สงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวา

จะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยาบาล เพอหาสาเหต และใหความรเพอปองกนไมไหเกดซ�า

หมายเหต เมอมาถงโรงพยาบาล แมเดกเรมรสกตวแลว ยงจ�าเปนตองให 10%D

ในอตรา 2-3 มล./กก./ชม. และสงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวาจะปลอดภย หรอรบไวใน

โรงพยาบาล

ผปวยเบำหวำนชนดท2

กรณทรกษาดวยยาฉดอนซลนใหการรกษาเชนเดยวกบเบาหวานชนดท 1 กรณทรกษาดวยยากน

ใหการรกษาเบองตนเชนเดยวกน หากกนยาซลโฟนลยเรยตองสงเกตอาการตอเนองเพราะอาจเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดซ�าได หาสาเหตทท�าใหเกด ใหค�าแนะน�า ปรบขนาดยาตามความเหมาะสม และใหความ

รเพอปองกนไมไหเกดซ�า

การปองกน แกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในเดกและวยรน 105


d r a f t

III. การปองกน

การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดสวนใหญเปนผลจากความไมสมดลของอาหาร อนซลน กจกรรม

ในวนนน การเจบปวย และอนๆ ทมดแลเบาหวานตองสรางความรความเขาใจใหผปวยและผดแล รวมทง

สรางทกษะในการสงเกตหรอคนพบอาการเรมตนของภาวะน�าตาลต�าในเลอด สามารถปฏบตแกไข ดแล

อยางถกตองเมอมอาการเจบปวย เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ภาวะน�าตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะ diabetic

ketoacidosis (DKA)3-5

เนองจากเดกและวยรนทเปนเบาหวานมโอกาสเกดภาวะ DKA ไดงาย โดยเฉพาะเบาหวานชนด

ท 1 เมอตรวจระดบน�าตาลในเลอดพบวาสงกวา 250 มก./ดล. ถอวามภาวะน�าตาลในเลอดสงปานกลาง

ทเสยงทจะเกดภาวะ DKA ใหตรวจหาสารคโตน (ketone) ในปสสาวะหรอในเลอดทนท การดแลเบองตน

ทบานมขอแนะน�าดงน

1.กรณไมมอำกำรเจบปวย

1.1 ตรวจไมพบคโตน แสดงวา ขณะนนรางกายยงมอนซลนอย

– สามารถออกก�าลงกายได

– ดมน�าเปลามากๆ ไมตองกนอาหารเพม

– ตรวจเลอดซ�ากอนอาหารมอตอไป ถายง สงกวา 250 มก./ดล. ใหตรวจคโตนซ�า

และถายงไมพบคโตนอก ใหฉดฮวแมนอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธทนท

เพมขนอกรอยละ 5 -10 ของขนาดเดม แตถาตรวจพบสารคโตน ใหปฏบตตามกรณตรวจพบคโตน

1.2ตรวจพบคโตน แสดงวา ขณะนนรางกายมอนซลนนอย ไมเพยงพอ

– ใหหยดพก/งดออกก�าลงกาย

– ดมน�าเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง

– เมอถงเวลาทตองฉดยา ใหเพมฮวแมนอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอก

ชนดออกฤทธทนทขนอกรอยละ 10-20

– ตรวจระดบน�าตาลในเลอดและคโตนซ�า ภายใน 4-6 ชวโมง จนระดบน�าตาลในเลอด

ต�ากวา 180 มก./ดล. และตรวจไมพบสารคโตน

– กรณทปฏบตนานกวา 8 ชวโมงแลว ระดบน�าตาลในเลอดยงสง สารคโตนยงไมหาย

ไปใหพบแพทยทนท

d r a f t

2. กรณเจบปวยไมสบำย

2.1 ตรวจไมพบคโตน

– ตรวจระดบน�าตาลในเลอดและคโตนซ�า ภายใน 4 ชวโมง

– ใหดมน�าบอยๆ ปรมาณมากพอ (2-4 ลตร ใน 4 ชวโมง)

– พบแพทยเพอหาสาเหตการเจบปวยและรกษาอาการเจบปวยนนๆ แจงใหแพทย

ทราบวาเปนเบาหวานหรอเบาหวานชนดท 1 และรบค�าแนะน�าปรบขนาดอนซลน

2.2ตรวจพบคโตน

2.2.1 กนอำหำรและดมน�ำได ไมมอาการคลนไส อาเจยน หรอ หายใจหอบลก ผปวย

อาจมภาวะ DKA ในระยะตน หรอมภาวะเลอดเปนกรดเลกนอย

– ใหหยดพก/งดออกก�าลงกาย

– ดมน�าเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง

– ใหการรกษาดวย regular insulin 0.1-0.25 ยนต/น�าหนกตว 1 กก.

ทก 4-6 ชวโมงในชวงแรก จนตรวจไมพบคโตน เปลยนเปนให NPH รวมกบ regular insulin (กรณทฉด

ยาผสม)

– ตรวจระดบน�าตาลในเลอดทก 2-4 ชวโมง

หากระดบน�าตาลในเลอดลดลงแลว แตสารคโตนในปสสาวะยงไมหมดไป กรณ

นไมตองกงวลใหดมน�าเปลามากขน และตรวจระดบน�าตาลในเลอดและสารคโตนซ�า ทก 4-6 ชวโมง

สารคโตนในปสสาวะจะหายไปใน 8-24 ชวโมง แตถาระดบน�าตาลในเลอดไมลดลง หรอลดลงแตสาร

คโตนไมหายไปใน 24 ชวโมง ตองปรกษาแพทยหรอไปพบแพทยเพอหาสาเหตและแกไขตอไป

2.2.2 กนอำหำรและดมน�ำไมได มอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง

คลนไส อาเจยน หายใจหอบ ตองพบแพทยทนท หากรนแรงอาจซมหรอหมดสต การตรวจอาจพบ

ลมหายใจมกลน acetone ความดนโลหตต�า ชพจรเตนเรว ชอค หากพบผปวยในหนวยบรการปฐมภม

ใหการรกษาเบองตนเทาทสามารถท�าได (รายละเอยดในภาคผนวก 10 แนวทางการรกษา Diabetic

ketoacidosis ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน) และสงตอเพอรบการรกษาในโรงพยาบาลทนท

การปองกน แกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในเดกและวยรน 107


d r a f t


1. Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and

Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM).

1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.

2. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management

of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice

Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 134-45.


Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

4. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and

adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric

Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 118-33.

5. คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเดก. การรกษาภาวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for

diabetic ketoacidosis). วารสารกมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.

d r a f t

บทท 14เบาหวานในหญงมครรภ

โรคเบาหวานทพบในหญงมครรภแบงออกเปน 2 ชนด คอ โรคเบาหวานทพบกอนการตงครรภ

(pre-gestational diabetes) และโรคเบาหวานทพบครงแรกหรอทเกดขนขณะตงครรภ (gestational

diabetes, GDM)1,2 การดแลรกษามจดมงหมายใหทารกทคลอดออกมามสขภาพแขงแรง และมารดา

ปราศจากภาวะแทรกซอน โดยอาศยการท�างานเปนกลมของอายรแพทย สตแพทย พยาบาล นกโภชนาการ

นกสงคมสงเคราะห รวมทงกมารแพทยในชวงหลงคลอด และทส�าคญทสดคอ ความรวมมอของผปวย

หนาทของอายรแพทยคอ พยายามควบคมระดบน�าตาลในเลอดของผปวยใหใกลเคยงปกตมากทสด (tight

control) เพอลดภาวะแทรกซอนตางๆ ทจะเกดขนตอมารดาและทารก (รายละเอยดในภาคผนวก 11)

การควบคมระดบน�าตาลใหดควรเรมตงแตกอนทจะตงครรภ (conception) อยางนอย 2-3 เดอน และ

ตลอดระยะเวลาการตงครรภ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดงนนแพทยและผปวย

ควรรบรและวางแผนรวมกนกอนการตงครรภ

การดแลรกษาผปวยเบาหวานทตงครรภ

ใหการควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยางเขมงวดกอนการตงครรภอยางนอย 2-3 เดอน และระดบ

HbA1c กอนการตงครรภควรมคานอยกวา 6.5% ประเมนโรคหรอภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดจาก

โรคเบาหวาน ไดแก การตรวจจอรบภาพของตา การท�างานของไต ระบบหวใจและหลอดเลอด2 การควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดอยางเขมงวดมความจ�าเปนตลอดการตงครรภ (ตารางท 1) โดยปรบอาหาร กจวตร

ประจ�าวน ยา และตดตามระดบน�าตาลในเลอดอยางใกลชดเพอควบคมใหไดระดบน�าตาลในเลอดตาม

เปาหมาย

ตำรำงท1. เปาหมายของระดบน�าตาลในเลอดของผปวยเบาหวานขณะตงครรภ

เวลำระดบน�ำตำลในเลอด(มก./ดล.)

กอนอาหารเชา อาหารมออน และกอนนอน 60-95

หลงอาหาร 1 ชวโมง < 140

หลงอาหาร 2 ชวโมง < 120

เวลา 02.00 – 04.00 น. > 60


d r a f t

ผปวยทมภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไตระยะตนไมเปนอปสรรคตอการตงครรภ

แตถาม proliferative diabetic retinopathy ควรไดรบการรกษากอนทจะตงครรภ เนองจากขณะ

ตงครรภอาจรนแรงขนจนเปนอนตรายได และระหวางการตงครรภควรไดรบการตรวจจอรบภาพของตา

โดยจกษแพทยเปนระยะ ในผปวยทม diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ proteinuria เพมขน และ

พบความดนโลหตสงไดบอยถงรอยละ 70 การท�างานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบาง

ในระหวางการตงครรภ หลงคลอดแลวภาวะ proteinuria และการท�างานของไตจะกลบมาสระดบเดม

กอนการตงครรภ ในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 3 มก./ดล. ไมแนะน�าใหตงครรภ เนองจาก

ทารกในครรภมกจะเสยชวต ผปวยเบาหวานทไดรบการผาตดเปลยนไตสามารถตงครรภและคลอดบตรได

อยางปลอดภย

กำรควบคมอำหำร เปนหลกส�าคญในการควบคมระดบน�าตาลในเลอด แนะน�าใหหลกเลยง

ของหวาน (simple sugar) ทกชนด และจ�ากดปรมาณอาหารใหไดพลงงานวนละ 32 กโลแคลอรตอกโลกรม

ของน�าหนกตวทควรจะเปน (ideal body weight) ในไตรมาสแรกของการตงครรภ และเพมเปน 38 กโล

แคลอรตอกโลกรมของน�าหนกตวทควรจะเปนในไตรมาสท 2 และ 3 อาหารประกอบดวยคารโบไฮเดรต

รอยละ 50-55 โปรตนรอยละ 20 และไขมนรอยละ 25-30 โดยตองมปรมาณคารโบไฮเดรตอยางนอย

วนละ 200 กรม และมอาหารวางมอกอนนอนดวย2 เนองจากในขณะตงครรภมภาวะ accelerated

starvation ท�าใหเกด ketosis ได ถาระดบน�าตาลในเลอดต�าเกนไปอาจมผลเสยตอพฒนาการทางสมอง

ของทารกในครรภ อาหารควรมปรมาณแคลอรตอวนใกลเคยงกนหรอคงทใหมากทสด (คณภาพหลกฐาน


กำรออกก�ำลงกำย ผปวยทไมมอาการแทรกซอนจากการตงครรภสามารถท�ากจวตรประจ�าวน

และท�างานทไมหกโหมไดตามปกต แนะน�าใหออกก�าลงกายโดยใชกลามเนอสวนบนของรางกาย เชน arm

ergometry ไมแนะน�าใหออกก�าลงกายโดยการวงเพราะจะเปนผลกระตนใหกลามเนอมดลกหดตว

ยำควบคมเบำหวำน ผปวยเบาหวานชนดท 1 และผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนใหญ จ�าเปนตอง

ฉดอนซลนวนละหลายครง โดยฉดอนซลนกอนอาหาร 3 มอหลกและกอนนอน ในบางรายอาจจ�าเปนตอง

ฉดอนซลนกอนอาหารมอยอย (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) การใชอนซลนอะนาลอก

ออกฤทธเรว (rapid acting insulin analogue) เชน lispro insulin, aspart insulin สามารถใชฉดกอน

อาหารทนท จะท�าใหการควบคมระดบน�าตาลหลงอาหารไดดกวาและสะดวกกวาฮวแมนอนซลนออกฤทธ

สน (regular human insulin) ส�าหรบ glargine insulin ซงเปนอนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว ยงไม

แนะน�าใหใชในหญงตงครรภทวไป เนองจากยาสามารถกระตน IGF-1 receptor ไดมากกวาฮวแมนอนซลน

จงอาจเพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาทอาจทวความรนแรงขนขณะตงครรภ อยางไร

กตามในผปวยเบาหวานชนดท 1 ทใชอนซลนชนดนกอนการตงครรภเนองจากมภาวะน�าตาลต�าในชวง

กลางคนบอยๆ จากฮวแมนอนซลน NPH สามารถใช glargine insulin ตอในระหวางตงครรภได เนองจาก

d r a f t

มผลดของยามากกวาความเสยง สวน insulin detemir สามารถใชในหญงตงครรภไดแตผลการศกษา

ในผปวยเบาหวานตงครรภไมพบความแตกตางอยางชดเจนเมอเทยบกบฮวแมนอนซลน NPH

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรไดรบการเปลยนยาเมดลดระดบน�าตาล เปนยาฉดอนซลนกอน

ตงครรภ เพอทจะควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหด โดยทวไปไมควรใชยาเมดลดระดบน�าตาลในผปวย

เบาหวานทตงครรภ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เนองจากยาสามารถผานไปสทารก

ได อาจท�าใหเกดความพการแตก�าเนด และท�าใหทารกเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดแรกคลอดไดบอย

นอกจากนการใชยาเมดลดระดบน�าตาลเพยงอยางเดยวไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดดเทา

อนซลน มการใชยา metformin รวมกบยาฉดอนซลนในกรณทผปวยตองใชอนซลนปรมาณมาก ท�าให

การควบคมระดบน�าตาลในเลอดดขน แมวายา metformin สามารถผานรกได แตการศกษาในสตวทดลอง

และมนษยยงไมพบวาท�าใหเกดผลเสยในทารก

น�าหนกตวทควรเพมขนระหวางตงครรภเหมอนกบผทไมเปนโรคเบาหวานคอ 10-12 กโลกรม

ในผปวยเบาหวานทน�าหนกตวเกนหรออวนไมควรลดน�าหนกในระหวางตงครรภ แตควรจ�ากดไมใหน�าหนก

ตวเพมขนเกน 8 กโลกรม รายละเอยดของน�าหนกตวทเพมขนระหวางตงครรภแสดงไวในตารางท 2


ตำรำงท2. ค�าแนะน�าของน�าหนกตวทควรเพมขนขณะตงครรภตามดชนมวลกายกอนการตงครรภ

ดชนมวลกำยกอนกำรตงครรภ(กก./ม2)น�ำหนกตวทควรเพมขนระหวำงกำรตงครรภ(กก.)

< 18.5 12.5 - 18.0

18.5 - 24.9 11.5 - 16.0

25.0 - 29.9 7.0 - 11.5

> 30 5.0 - 9.0

กอนการตงครรภ ผปวยทกรายควรฝกทกษะการประเมนผลการควบคมระดบน�าตาลในเลอด

ขณะตงครรภผปวยตองตรวจระดบน�าตาลกลโคสจากปลายนวเองทบาน โดยตรวจกอนอาหารทกมอ

หลงอาหารทกมอ และกอนนอน ผลทไดชวยตดสนใจในการปรบขนาดหรอรปแบบของการฉดอนซลนใน

แตละวน เพอใหไดระดบน�าตาลในเลอดตามเปาหมายทก�าหนดหรอใกลเคยงทสด ทกครงทมาพบแพทย

ควรตรวจระดบน�าตาลในพลาสมาดวย เพอเปรยบเทยบผลการตรวจทางหองปฏบตการกบการตรวจดวย

ตนเองทบาน ไมใชการตรวจน�าตาลในปสสาวะประเมนผลการควบคมระดบน�าตาลในเลอดในหญงตงครรภ

เนองจากไมไวพอ และบางครงหญงตงครรภอาจตรวจพบน�าตาลในปสสาวะแมน�าตาลในเลอดไมสง

หากเปนไปได ควรตรวจวดระดบ HbA1c ทกเดอนจนคลอด คา HbA

1c ในไตรมาสแรกบงถงการ

ควบคมระดบน�าตาลในชวงททารกมการสรางอวยวะ (organogenesis) ซงอาจพยากรณความผดปกตของ

เบาหวานในหญงมครรภ 111


d r a f t

ทารกได หลงจากนนการตรวจ HbA1c เปนระยะ สามารถใชยนยนการควบคมระดบน�าตาลระหวางการ

ตงครรภวาไดผลดเพยงใด ระดบ HbA1c ทเหมาะสมคอนอยกวา 6.0% ในไตรมาสแรกและนอยกวา 6.5%

ในไตรมาสท 2 และ 3 การวดระดบ fructosamine ในเลอดมประโยชนเชนเดยวกบ HbA1c แตควรตรวจ

ทก 2 สปดาห คา fructosamine ทเหมาะสมระหวางการตงครรภไมควรเกน 280 มก./ดล. (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

การตรวจปสสาวะเพอหาสารคโตนมความส�าคญ เนองจากการตรวจพบสารคโตนในปสสาวะ

จะบงถงปรมาณอาหารคารโบไฮเดรตไมเพยงพอ หรอการควบคมเบาหวานไมด โดยเฉพาะผปวยเบาหวาน

ชนดท 1 แนะน�าใหตรวจสารคโตนในปสสาวะทเกบครงแรกหลงตนนอนเชา เปนระยะๆ และเมอระดบ

น�าตาลในเลอดกอนอาหารเกน 180 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

การรกษาเบาหวานในวนคลอดและหลงคลอด

ในขณะคลอดควรควบคมใหระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง 70-120 มก./ดล. เพอปองกนไมให

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดของทารกแรกเกด และการเกดภาวะ ketosis ในมารดา เนองจากขณะคลอด

ผปวยไมไดรบประทานอาหารและน�า ตองใหสารละลายกลโคส 5% เขาทางหลอดเลอดด�าในอตรา

100-120 มล./ชวโมง และตรวจระดบน�าตาลในเลอดทก 1-2 ชวโมง ถาระดบน�าตาลในเลอดสงกวาเกณฑ

ทก�าหนด ควรใหอนซลนผสมกบน�าเกลอ (normal saline) หยดเขาหลอดเลอดด�าอกสายหนงในอตรา

1-2 ยนต/ชวโมง

กรณทตองคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง (caesarian section) และผปวยฉดอนซลนประจ�า

วนตามปกต ควรท�าการผาตดในชวงเชาและงดอนซลนทฉดในวนนน ในขณะทผปวยอดอาหารเชาใหเรม

หยดสารละลายกลโคส 5% เขาทางหลอดเลอดด�าในอตรา 100-120 มล./ชวโมง และตรวจระดบน�าตาล

ในเลอดทก 1-2 ชวโมง เพอปรบอตราการใหสารละลายกลโคส 5% ใหระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง

100-140 มก./ดล. ถาระดบน�าตาลในเลอดสงเกนเปาหมาย ใหอนซลนผสมกบสารละลายน�าเกลอ (normal

saline) หยดเขาหลอดเลอดด�าอกสายหนงในอตรา 1-2 ยนต/ชวโมง หรอฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธสน

ใตผวหนงเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหอยระหวาง 100-140 มก./ดล.

หลงคลอดความตองการอนซลนจะลดลงมาก เนองจากภาวะดออนซลนหายไปอยางรวดเรว

โดยฮอรโมนจากรกทตานฤทธของอนซลนลดลง ผปวยสวนใหญมกตองการอนซลนในขนาดนอยกวากอน

ตงครรภมาก และผปวยหลายรายอาจไมตองฉดอนซลนเลยในชวง 2 วนแรกหลงคลอด หลงจากนนความ

ตองการอนซลนจะคอยกลบคนสภาวะกอนตงครรภใน 4-6 สปดาห ผปวยโรคเบาหวานสามารถใหนมบตร

ได แตควรเพมอาหารอกประมาณ 400 กโลแคลอรจากทควรจะไดรบในชวงทไมไดตงครรภ และหลกเลยง

การใชยาเมดลดระดบน�าตาล

d r a f t

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes)

โรคเบาหวานขณะตงครรภ หมายถงโรคเบาหวานทไดรบการวนจฉยครงแรกในขณะตงครรภ

สวนใหญจะหมายถงโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ โดยรวมถงโรคเบาหวานหรอความทนตอกลโคส

ผดปกต (glucose intolerance) ทเกดขนกอนการตงครรภแตไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน ความชก

ของโรคเบาหวานขณะตงครรภพบไดรอยละ 1-14 ขนกบเชอชาตและเกณฑทใชวนจฉย (ภาคผนวก 2)

โรคเบาหวานขณะตงครรภมผลกระทบตอมารดาและทารก (รายละเอยดในภาคผนวก 11) จงตองตรวจ

คดกรองและใหการวนจฉยโรคเพอใหการดแลรกษาทเหมาะสม

การตรวจคดกรองและวนจฉยโรค

หญงตงครรภทกคนควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานขณะตงครรภ ยกเวนหญงทม

ความเสยงต�ามาก ไดแก อายนอยกวา 25 ป และ น�าหนกตวกอนการตงครรภปกต และ ไมมประวตโรค

เบาหวานในครอบครว และไมเคยมประวตการตงครรภทผดปกตมากอน หญงทมความเสยงสงแนะน�าให

ตรวจคดกรองเมอฝากครรภครงแรก ถาผลปกตใหตรวจซ�าใหมเมออายครรภได 24-28 สปดาห การวนจฉย

โรคเบาหวานขณะตงครรภปจจบนมการใชอยหลายเกณฑดวยกน (รายละเอยดในภาคผนวก 2) เกณฑท

ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทยและราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�าใหใชใน

ปจจบนม 2 เกณฑคอ เกณฑของ Carpenter และ Coustan และเกณฑของ International Diabetes

Federation (IDF) เกณฑของ Carpenter และ Coustan แนะน�าใหหญงตงครรภดมน�าทละลายน�าตาล

กลโคส 100 กรมและเจาะเลอดตรวจระดบน�าตาลทงสน 4 จด ในขณะทเกณฑของ IDF แนะน�าใหใชน�าตาล

กลโคส 75 กรมและเจาะเลอดตรวจระดบน�าตาล 3 จด การตรวจคดกรองโดยเกณฑของ Carpenter และ

Coustan แนะน�าใหท�าเวลาใดกได ไมจ�าเปนตองอดอาหาร โดยใหหญงตงครรภดมสารละลายกลโคส 50

กรม (50 g glucose challenge test) หลงดม 1 ชวโมง เจาะเลอดจากหลอดเลอดด�าตรวจวดระดบ

พลาสมากลโคส ถามคามากกวาหรอเทากบ 140 มก./ดล. ถอวาผดปกต ตองท�าการทดสอบตอไปดวย

oral glucose tolerance test (OGTT) เพอวนจฉย สวนเกณฑของ IDF แนะน�าใหตรวจคดกรองดวย

การตรวจระดบพลาสมากลโคสในเลอดขณะอดอาหาร (FPG) ถามคา 92 มก./ดล. หรอมากกวา กสามารถ

ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภเลย แตถามคานอยกวา 92 มก./ดล. แนะน�าใหตรวจตอ

ดวย 75 กรม OGTT

การรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภ

หลกในการรกษาเชนเดยวกบผปวยทเปน pregestational diabetes คอพยายามควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดใหอยในเกณฑทก�าหนดไวในตารางท 1 หญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภสวนใหญ

สามารถควบคมระดบน�าตาลไดโดยการควบคมอาหารอยางเดยว จะพจารณาใหอนซลนในรายทระดบ

เบาหวานในหญงมครรภ 113


d r a f t

น�าตาลในเลอดขณะอดอาหารมากกวา 105 มก./ดล. ตงแตแรกวนจฉย หรอในรายทควบคมอาหารแลว

ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารยงมากกวา 95 มก./ดล. หรอระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร 1 ชม.

และ 2 ชม. มากกวา 140 และ 120 มก./ดล. ตามล�าดบ การใหอนซลนในหญงทเปนโรคเบาหวาน

ขณะตงครรภอาจใหวนละ 1-2 ครง โดยใชฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลางรวมกบฮวแมนอนซลน

ออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เกอบ

ทกรายไมจ�าเปนตองไดรบอนซลนในวนคลอดและระยะหลงคลอด หากจ�าเปนอาจใชยาเมดลดน�าตาล

ในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ โดยเลอกใช glibenclamide หรอ metformin หรอใช

metformin รวมกบอนซลนในกรณทตองใชอนซลนปรมาณสงมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนก

ค�าแนะน�า +)

การตดตามหลงคลอดในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ

หญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ มโอกาสเปนโรคเบาหวานในอนาคตมากกวาหญงปกต

7.4 เทา5 ดงนนทกรายควรไดรบการตดตามตรวจระดบน�าตาลในเลอดหลงคลอด 6 สปดาห โดยการตรวจ

ความทนตอกลโคส 75 กรม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถาผลปกต (ดเกณฑการวนจฉย

โรคเบาหวานในหนา 9) ควรไดรบการตดตามทก 1 ป และหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภทกราย

ควรไดรบค�าแนะน�าการควบคมอาหารและออกก�าลงกาย เพอปองกนการเกดโรคเบาหวานในอนาคต



1. ชยชาญ ดโรจนวงศ. เบาหวานในหญงตงครรภ. ใน: สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550.

วรรณ นธยานนท, สาธต วรรณแสง, ชยชาญ ดโรจนวงศ, บรรณาธการ. สมาคมโรคเบาหวาน

แหงประเทศไทย. กรงเทพ 2550

2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.

International Diabetes Federation. Brussels, 2009.

3. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and

WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.

4. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

5. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after

gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.

d r a f t

d r a f t

หมวด 5

การบรหารจดการ

d r a f t

d r a f t

บทท 15บทบาทหนาทของสถานบรการและตวชวด

เบาหวานเปนโรคเรอรงทตองการการดแลตอเนองอยางเปนระบบโดย สามารถใชกระบวนการ

การดแลผปวยโรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) หรอ WHO’s Chronic Care

Model1,2 โดยมหลกการทส�าคญดงน

1. ระบบบรการสขภาพทเนนความปลอดภยและคณภาพบรการ

2. การออกแบบระบบบรการทประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพ และตงเปาหมายใหผปวย

สามารถดแลตวเองได

3. การตดสนการรกษาผปวยตงอยบนพนฐานขอมลเชงประจกษ

4. มระบบขอมลทบงบอกขอมลผปวยและชมชน

5. การดแลตวเองของผปวย (Self management support) ใหผปวยสามารถดแลสขภาพ

ตวเองและรกษาตวเองขนพนฐานได

6. ชมชนมสวนรวมในการสงเสรมการดแลสขภาพ

เพอใหไดตามหลกการ 6 ขอน จ�าเปนทจะตองสรางเครอขายความรวมมอระหวางสถานพยาบาล

และชมชนในการดแลอยางครอบคลมทกดานโดยทมสหสาขาวชาชพ เพอการรกษาทถกตองตามหลก

วชาการ การสงเสรมสขภาพทงกายและจตใจ การปองกนการเกดโรค การฟนฟ โดยเนนผปวยเปนศนยกลาง

บนพนฐานของความทดเทยมในการเขาถงบรการ ซงจดโดยเครอขายบรการดแลผ ปวยเบาหวาน

อยางไรรอยตอ มงเนนใหประชาชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวยมความสขทงกายและใจ สามารถ

ด�ารงชวตบนพนฐานความพอเพยงอยางมเหตผล และมคณภาพชวตทดอยในสงคม

เพอบรรลเปาหมายน สถานบรการระดบตางๆ จ�าเปนตองมบทบาทหนาทชดเจน สามารถ

จดเครอขายไดเหมาะสมตามทรพยากรของระดบสถานบรการเพอพฒนาไปสระบบดแลสขภาพรวมกน

อยางไรรอยตอดงน3-7


d r a f t

ระดบบรกำรบทบำทประเภทบคลำกรหลก

หนวยบรกำร

ปฐมภม


ทตยภม


ตตยภม

• ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหากลมเสยงและผสงสยวาจะ

เปนเบาหวาน

• ใหองคความรดานสขภาพแกประชาชน (อาหาร การออกก�าลงกาย

อารมณ งดบหร งดเหลาหรอดมในปรมาณทเหมาะสม)

• ใหการรกษาเบองตน

• สงตอผปวยเบาหวานชนดท 1 ไปยงหนวยบรการทมศกยภาพในการ

ดแลรกษา

• ใหความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมและดแลตนเองแกผปวยเบาหวาน

และบคคลในครอบครว

• คดกรองภาวะแทรกซอน เบองตนของเทา (ตา ไต)

• ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด

• ตดตามเยยมบานเพอใหสขศกษา กระตนการปฏบตตวตามค�าแนะน�า

และใหไปรบบรการอยางตอเนอง

• ควรจดตงชมรมเพอสงเสรมสขภาพในชมชน

• ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหากลมเสยงผปวย และใหการ

รกษา

• รบสงตอเพอใหการวนจฉยโดยแพทย

• คดกรอง คนหา โรคแทรกซอน ใหการรกษาหลงการวนจฉยตลอดจน

แผนการรกษากอนสงกลบหนวยบรการปฐมภม

• ใหการรกษาทซบซอนกวาระดบปฐมภม

• ใหองคความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวยเบาหวานทมภาวะ


• เนนความรเพอการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและบคคลในครอบครว

• ตดตามเยยมบานผปวยทมภาวะแทรกซอน เนนทกษะ การดแลตนเอง

และไปรบบรการอยางตอเนอง

• ควรใหมชมรมผปวยเบาหวาน โดยใหผปวยมสวนรวม

• มแผนการเชอมโยง และประสานการดแลผปวยเบาหวานชนดท 1

กบทกระดบ

• เชนเดยวกบหนวยบรการทตยภม แตใหการรกษาทมความซบซอนกวา

ระดบทตยภม

• พฒนาคณภาพงานบรการผปวยเบาหวาน และการเยยมบาน ตลอดจน

การจดเครอขายบรการทมสวนรวมทกภาคสวน

แพทย (ถาม)

พยาบาลเวชปฏบต

เจาหนาทสาธารณสข

แพทยเวชปฏบตทวไป

อายรแพทย

กมารแพทย

เภสชกร

พยาบาล

นกก�าหนดอาหาร

นกสขศกษาหรอวทยากร

เบาหวาน

แพทย/ กมารแพทย

แพทยระบบตอมไรทอหรอ

ผเชยวชาญโรคเบาหวาน

แพทยผเชยวชาญสาขาอน

d r a f t

ตวชวดการดแลและการใหบรการโรคเบาหวานของเครอขายบรการ

อตราการลดลงของกลมเสยง / ปจจยเสยง โดยตดตามการเปลยนแปลงของน�าหนกตว รอบเอว

พฤตกรรมการบรโภค การมกจกรรมออกแรงหรอออกก�าลงกาย เปนตวชวดทบงชถงประสทธผลในการ

ปองกนโรคเบาหวาน

ตวชวดทตดตามเพอบงบอกถงประสทธผลการดแลผปวยและการบรหารจดการภาระโรคเบาหวาน

ในปจจบน8 ประกอบดวย ตวชวดกระบวนการ และ ตวชวดผลลพธ

ตวชวดกระบวนกำร(Process)

❍ อตราการคดกรองโรคเบาหวานในชมชน

❍ อตราผทอยในกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG) ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการใหความรโรคเบาหวาน

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสรางทกษะเพอการดแลตวเอง

❍ อตราของผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแล

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการวดความดนโลหตทกครงทมารบการตรวจ

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจ�าป

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ lipid profile ประจ�าป

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ albuminuria ประจ�าป

ระดบบรกำรบทบำทประเภทบคลำกรหลก


ตตยภม

ระดบสง

• ตดตามและวเคราะหขอมลตามเปาหมายของเครอขายบรการ

• เปนทปรกษา ชวยเหลอ สนบสนนการจดตงและพฒนาชมรมผปวย

เบาหวานแกโรงพยาบาลระดบต�ากวา

• พฒนาศกยภาพการดแลผปวยเบาหวานชนดท 1

*เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภม แตสามารถใหการรกษาโรคทซบซอน

โดยแพทยผเชยวชาญไดครอบคลมมากขน

เชน ศลยแพทย

จกษแพทย แพทยโรคไต

เภสชกร พยาบาล

นกก�าหนดอาหาร

วทยากรเบาหวาน

เชนเดยวกบหนวยบรการ

ตตยภมและมแพทยผ

เชยวชาญสาขาอนเพม เชน

ศลยแพทยทรวงอก

ศลยแพทยหลอดเลอด

อายรแพทยโรคหวใจ

พรอมเครองมอและอปกรณ


บทบาทของสถานบรการและตวชวด 117


d r a f t

❍ อตราผปวยเบาหวานม albuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB

(ถาไมมขอหาม)

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจ�าป

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจ�าป

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจ�าป

❍ อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบค�าแนะน�าปรกษาใหเลกสบบหร

❍ อตราการสงกลบ/สงตอผทควบคมเบาหวานได ไปดแลทศนยสขภาพชมชน / โรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.)

ตวชวดผลลพธ(Outcome)

❍ อตราความชก (Prevalence) และอตราการเกดโรค (Incidence)

❍ อตราการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน

❍ อตราของระดบ fasting plasma glucose อยในเกณฑทควบคมได (FPG 70 -130 มก./ดล.)

❍ อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ไดตามเปาหมาย

❍ อตราผปวยเบาหวานทระดบความดนโลหตอยในเกณฑ < 140/80 mmHg

❍ อตราของผปวยเบาหวานทมระดบ LDL-C นอยกวา 100 มก./ดล.

❍ อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

❍ อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา เทา หรอขา

❍ อตราผปวยเบาหวานหรอผดแลทสามารถตรวจและดแลเทาดวยตนเอง

❍ อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบค�าแนะน�าปรกษาใหเลกสบบหร และเลกบหรไดส�าเรจ

❍ อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic retinopathy

❍ อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic nephropathy

❍ อตราผปวยเบาหวานทม myocardial infarction

❍ อตราผปวยเบาหวานทม cerebral infarction

❍ อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG)

❍ อตราผปวยเบาหวานทสามารถดแลตวเองไดหลงไดรบการสรางทกษะเพอการดแลตวเอง

d r a f t


1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes programmes. Report of

a WHO Meeting. World Heath Organization. Division of Non-communicable Diseases,

Geneva 1995.

2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic

illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.

http://www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html>>

verified2/5/2007

3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality

Report AHRQ. Publication No 07-0013, December 2006.


Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

5. National Expert Writing Group. A National Diabetes Strategy and Acton Plan 2013.

Diabetes Australia, Australian Diabetes Educators Association, Boden Institute, University

of Sydney, Baker IDI Heart and Diabetes Institute. <www.diabetesaustralia.com.au>

6. Redesigning the Health Care Team: Diabetes Prevention and Lifelong Management.

The U.S. Department of Health and Human Services, National Diabetes Education

Program 2013, National Institutes of Health and the Center for Disease Control and

Prevention. Hager Sharp, Inc., Washington, DC. NIH Publication No. 13-7739 NDEP-37

<www.YourDiabetesInfo.org>

7. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management

in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26.

Published online Feb 21, 2013. doi: 10.5888/pcd10.120180

8. ตวชวดคณภาพบรการคลนกเบาหวาน (ฉบบปรบปรง 13 ก.ย. 2556) สถาบนวจยและประเมน

เทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

บทบาทของสถานบรการและตวชวด 119

d r a f t

d r a f t

บทท 16การดแลโรคเบาหวาน

ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) เปนหนวยงานทมบทบาทส�าคญอยางยงทท�างาน

บรณาการประสานกบเครอขายบรการสขภาพ องคกรสวนทองถนและหนวยงานตางๆ ในพนท เพอสงเสรม

สนบสนนการสรางเสรมสขภาพของประชาชน ปองกนการเกดโรคในประชากรกลมเสยง และคนหาผปวย

ตงแตระยะแรกของโรค ซงชวยชะลอระยะเวลาการด�าเนนโรคและการเกดภาวะแทรกซอน ท�าใหผปวย

ไดรบการรกษาททนทวงท ลดอตราความพการและการเสยชวตในทสด เพอใหการด�าเนนงานเกดผลและ

ยงยน จงควรมการบรณาการความรวมมอ ทงในระดบผปวย ครอบครว ชมชน องคกรปกครองสวนทองถน

เพอใหตระหนกและสนบสนนทรพยากรเพอพฒนาการดแลสขภาพของผปวยโรคเรอรง และใหการ

สนบสนนตงแตระดบนโยบายจนถงระดบบรการของสถานบรการสขภาพในทองท สนบสนนใหผปวยและ

ครอบครวสามารถจดการกบภาวะสขภาพไดอยางถกตอง ชะลอการเกดภาวะแทรกซอนและมคณภาพชวต

ทด มการจดระบบสงตอทมประสทธภาพและเชอมโยงการบรการสขภาพภายในเครอขายรวมกน มการ

แบงกลมเปาหมาย แนวทางด�าเนนงาน และก�าหนดผลลพธของงานดงในตารางท 1.

ตำรำงท1. แนวทางและเปาหมายผลลพธของการด�าเนนงานบรการโรคเบาหวานใน รพ.สต.

กลมเปำหมำยแนวทำงกำรด�ำเนนงำนเปำหมำยผลลพธของกำรด�ำเนนงำน

ประชากรปกต

ยงไมปวย

ประชากรทม

ภาวะเสยง


ทไมมภาวะ


ผปวยเบาหวานท

มภาวะแทรกซอน

สรางเสรมสขภาพ รวมมอกบชมชน ใหบรการตรวจ

คดกรองโรคเบาหวาน ประเมนสขภาพประชากรใน

พนทรบผดชอบ

เฝาระวง คนหา คดกรอง ตดตามกลมเสยง และ

ใหสขศกษา

ดแลรกษาผปวยตามแนวทางปฏบตทจงหวด/คณะกรรมการ

ดานโรคเรอรงจดท�าขน และมการเยยมบานกระตนให

ผปวยไปรบบรการตอเนอง รวมทงใหความรเพอการ

ดแลตนเองแกผปวย/ผดแล

คดกรองและสงตอผปวยทมภาวะแทรกซอนอยางม

ระบบ

สขภาพแขงแรง มการปรบเปลยนพฤตกรรม

เสยงตอการเกดโรค (อาหาร ออกก�าลงกาย

งดบหรและสรา)

มการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรค จ�านวนผปวยรายใหมลดลง

ผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตอง ตอเนอง

ลดภาวะเสยงเพอปองกนภาวะแทรกซอน

ผปวยสามารถปรบชวตประจ�าวนไดเหมาะสม

ผปวยไดรบการวนจฉยและดแลภาวะ

แทรกซอน ลดความพการและการเสยชวต


d r a f t

แนวทางการใหบรการผปวยเบาหวานใน รพ.สต. ประกอบดวย

1. ดานการพฒนาระบบลงทะเบยนใหครอบคลมผเปนเบาหวานในเขตพนทรบผดชอบ

1.1 มการส�ารวจในเชงรกโดย รพ.สต. รวมกบ อสม.และแกนน�าในชมชนเขาไปด�าเนนการ

ตรวจคดกรองสขภาพประชากรกลมเสยงตอเบาหวาน ในกลมประชาชนอาย 15 ปขนไป เพอแบงกลม

ประชาชนตามสถานะสขภาพคอ กลมปกต กลมเสยง และกลมปวย (ผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอน

และกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน)

1.2 จดท�าฐานขอมลประชากรเปนแตละกลมตามสถานะสขภาพ (กลมปกต กลมเสยง

กลมผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอน และกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน)

1.3 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยทกราย

1.4 มการเชอมโยงฐานขอมลดานการบรการรวมกนภายในเครอขายบรการสขภาพระดบอ�าเภอ

1.5 มการเชอมโยงฐานขอมล Data center ระดบจงหวด

2. ดานการใหบรการในสถานบรการ ไดแก

2.1 การใหบรการตรวจสขภาพแกประชาชนทวไป ในกรณทพบวามความเสยงสง มการสงตอ

เพอใหแพทยตรวจวนจฉย

2.2 การใหบรการโรคเรอรง โดยด�าเนนการตามแนวทางเวชปฏบตทจดท�าโดยคณะท�างาน

ระดบเขต/จงหวด รวมถงการประเมนการควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และระดบ

ความดนโลหตของผปวยเบาหวาน มการลงบนทกผลการตรวจสขภาพและขอมลการใหบรการในแฟม

ประวตทกครงทมารบบรการ มการนดหมายการตรวจครงตอไป และมการจดระบบตดตาม รวมถงพฒนา

ระบบการสงตอผปวยเบาหวาน

2.3 ประเมนคณภาพการรกษาพยาบาลของผปวยเบาหวาน

2.4 ใหสขศกษาส�าหรบผปวยเบาหวาน เปนรายบคคล หรอรายกลม

2.5 จดระบบการใหบรการค�าปรกษาปญหาดานสขภาพแกประชาชนทวไปและกลมผปวย

เบาหวาน

2.6 เตรยมความพรอมดานยา เวชภณฑ วสด อปกรณและเครองมอทางการแพทย มการ

ตรวจมาตรฐานของเครองมอทางการแพทย จดใหมการสอบเทยบหรอสงสอบเทยบเครองมอและอปกรณ

ทางการแพทย เชน เครองตรวจระดบน�าตาลในเลอด เครองวดความดนโลหต

3. ดานการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมผปวยเบาหวาน

3.1 ประชาสมพนธและแจงเตอนการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนจากเบาหวานใหกบกลม


d r a f t

3.2 นดหมายและประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลในเครอขาย/จงหวด เพอรวมใหบรการ

ตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมผปวยเบาหวานทจ�าเปนอยางนอยปละ 1 ครง (ตารางท 2)

3.3 มการจดระบบการสงตอผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเพอรบการรกษา และ

ใหมการนดหมายตดตาม

3.4 ตดตามและบนทกผลการตรวจและการรกษาในรายทมการสงตอ

ตำรำงท2. การรวมใหบรการตรวจคดกรองและดแลภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวาน

กลมผปวย

ไมมภาวะแทรกซอน



รนแรง

กำรด�ำเนนกำร

นดหมาย/รวมตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนปละ 1 ครง

- การตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยหรอโดยใชกลองถายภาพจอประสาทตา

- การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต (albuminuria, ครอะตนนในเลอด)

- การตรวจหาปจจยเสยง/โอกาสการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

- การตรวจหาปจจยเสยงและความผดปกตของเทาทท�าใหอาจเกดแผล/เทาผดรป

นดหมายใหผปวยไดรบการตดตามและรกษาภาวะแทรกซอนตามระยะของโรค

- เนนความรและทกษะในการดแลตนเอง เนนย�า/กระตนใหผปวยควบคมปจจยเสยง (ระดบน�าตาล

และไขมนในเลอด ความดนโลหต) ใหไดตามเปาหมายรวมทงงดบหรและสรา

- ประเมนผลการควบคมปจจยเสยงทก 1-3 เดอน

- ประสานงาน/สงตอเพอการประเมน/ตดตามโดยแพทยหรอผเชยวชาญเฉพาะโรค ตามชนดและ

ระยะของภาวะแทรกซอน

- ภาวะแทรกซอนระยะเรมตนตดตามโดยแพทย รบการตรวจประเมนการเปลยนแปลงของภาวะ

แทรกซอนทก 6-12 เดอน หรอตามทแพทยก�าหนด

- ภาวะแทรกซอนระยะกลางตดตามโดยอายรแพทยหรอผเชยวชาญเฉพาะโรค รบการตรวจ

ประเมนการเปลยนแปลงของภาวะแทรกซอนทก 3-6 เดอน หรอตามทแพทยก�าหนด

- ดแลใหปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทยและการรกษาจ�าเพาะตามภาวะแทรกซอนทพบ

- จดระบบสงตอผปวยเพอใหพบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางตามปญหาทเกดขน

- อ�านวยความสะดวกในการตรวจตดตาม/การรกษาตามนดหมาย

- ดแลสภาพจตใจและ/หรอ ชวยเหลอการปรบสงแวดลอมในทอยอาศยชวยฟนฟสมรรถภาพ

การดแลโรคเบาหวานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล 123


d r a f t

4. ดานงานเยยมบาน

4.1 ตดตามการรกษาและกระตนใหผปวยเบาหวานไปรบการดแลรกษาตอเนอง

4.2 ใหสขศกษา และความรแกผปวยเบาหวานและญาต

4.3 ฟนฟสมรรถภาพผปวยเบาหวาน/ผพการ

4.4 สนบสนนและกระตนใหผปวยเบาหวานและครอบครวสามารถดแลและจดการดแล

ตนเองไดอยางถกตอง เหมาะสม

4.5 สนบสนนใหผปวยเบาหวานเขารวมเปนสมาชกชมรมเพอสขภาพ

5. ดานการสนบสนนภาคเครอขายในการจดการโรคเรอรง

5.1 น�าเสนอขอมลสถานะสขภาพทเกยวของ

5.2 สนบสนนการจดท�าแผนพฒนาต�าบลเรองการจดการโรคเรอรง

5.3 สนบสนนการจดระบบคดกรองและดแลตดตามผปวยเบาหวาน

5.4 กระตนใหมการจดสถานทการออกก�าลงกายและจดหาเครองมอหรออปกรณทจ�าเปน

ในการตรวจตดตามดแลผปวยโรคเรอรง

5.5 สนบสนนการจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรของชมรมเพอสขภาพ

5.6 สนบสนนการจดใหมกจกรรมการฟนฟสมรรถภาพผพการในชมชน


1. แนวทางการด�าเนนงานเฝาระวง ปองกนและควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ในโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพต�าบล. กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. สงหาคม 2555, หนา 31-35

d r a f t

บทท 17การใหบรการโรคเบาหวาน

โดยเภสชกรรานยาคณภาพ

เภสชกรในรานยาคณภาพมบทบาทรวมใหบรการโรคเบาหวานอยางครบวงจรดงน1-3

1. การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค

2. การสงเสรมการรกษารวมกบทมสหวชาชพและแกปญหาจากการใชยา

3. การสงกลบหรอสงตอผปวย

การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค

รานยาเปนสถานบรการสาธารณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทางสขภาพระดบตนๆ ของ

ประชาชน ดงนนสามารถเสรมบทบาทในการคดกรอง ปองกน และเฝาระวงโรคเบาหวานในกลมเสยง

ในชมชนได

กำรคดกรอง โดยประเมนความเสยงของผเขามารบบรการทวไป (ตามแบบประเมนการคดกรอง

ความเสยง) และตรวจระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารโดยใชเลอดเจาะจากปลายนว (capillary blood

glucose, CBG) อานผลดวยเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา หรอ point-of-care-device เพอ

คดกรองผทมความเสยง (การปฏบตและแปลผลการตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปนไปตามรายละเอยด

ทระบในแนวทางการคดกรองและวนจฉยโรคเบาหวาน) รวมทงการสงตอไปยงสถานพยาบาลในระบบ

เพอใหตรวจวนจฉยยนยนตอไป ท�าใหสามารถวนจฉยและรกษาโรคตงแตระยะเรมแรกได

กำรปองกนหรอเฝำระวงโรค ใหค�าแนะน�าในการปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอการเกดโรค

เบาหวานและประชาชนทวไป เพอดแลสขภาพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแกค�าแนะน�าในการออกก�าลง

กายสม�าเสมอ บรโภคอาหารอยางเหมาะสม ลดความอวน แนะน�าการงดสบบหร การดมเครองดมทม

แอลกอฮอลในปรมาณทเหมาะสม จากนนสามารถตดตามผลการปฏบตตวและการเปลยนแปลง

การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยา

กำรสงเสรมกำรรกษำ เปนการเพมความสะดวกและคณภาพการบรการ ซงจะชวยลดปญหาการ

ขาดการตดตอของผปวยทไดรบการรกษาจากสถานพยาบาล การดแลจากเภสชกรในรานยาคณภาพ

ถอเปนบรการทางเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจากระบบ ท�าใหการรกษายงสามารถด�าเนนตอไป


d r a f t

อยางมคณภาพ สามารถเชอมตอกบระบบไดเมอจ�าเปน จะท�าใหการรกษาบรรลเปาหมายมากขน

ผปวยทไดรบการวนจฉยแลวและไดรบการรกษาอย ไมวาจะมการใชยาหรอไม สามารถรบการ

ตดตามผลการรกษาจากเภสชกรในรานยาคณภาพได โดยเภสชกรตดตามผลระดบน�าตาลในเลอดเปนระยะ

ทก 1 เดอน มการประเมนปญหาทอาจเกดจากยากนทไดรบอย หากระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร

อยในระดบทยอมรบได คอ 70-130 มก./ดล. ใหการรกษาตามเดม และสงพบแพทยเพอรบการประเมน

ทก 6 เดอน (แผนภมท 1) หากระดบน�าตาลในเลอดไมอยในระดบทก�าหนดหรอมปญหาอน สงพบแพทย

โดยเรวเพอรบการประเมนตามขอบงช (ดหลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจ�าทนท)

นอกจากนเภสชกรสามารถใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

รวมทงแนะน�าอาหาร การออกก�าลงกาย และการลดปจจยเสยงอนๆ เชน การงดบหร ปรมาณเครองดม

ทมแอลกอฮอลทเหมาะสม รวมถงเปนทปรกษาเมอผปวยเกดปญหาเกยวกบโรคเบาหวานขน ท�าหนาท

เปนผตดตาม ประเมน และบนทกผลการรกษาในแตละชวงเวลา ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอการ

ไปพบแพทยในครงถดไป

หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจ�าทนท

เมอพบปญหาตามรายการขางลางน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหา

ทเกดขน ประวตการใชยา และผลระดบน�าตาลในเลอด

1. CBG < 70 มก./ดล.

2. ผปวยมอาการน�าตาลต�าในเลอดบอย โดยไมทราบสาเหต

3. CBG > 200 มก./ดล. ตดตอกนมากกวา 2 ครงทมาพบทรานยา

4. CBG > 300 มก./ดล.

5. มอาการเจบแนนหนาอก

6. มอาการเหนอยมากขนโดยไมทราบสาเหต

7. มอาการหนามดเปนลมโดยไมทราบสาเหต

8. มชพจรเตนเรว (ชพจรขณะพก > 100 ครง/นาท) และ/หรอ orthostatic hypotension

9. ปวดนองเวลาเดน และ/หรอมปวดขาขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลากลางคน

10. ความดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมากกวา หรอในผปวยทมประวตรบการรกษาโรค

ความดนโลหตสงมากอนและพบวาม systolic BP > 140 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP > 80

มม.ปรอท ตดตอกนมากกวา 3 เดอน

11. มแผลเรอรงทขาหรอทเทา หรอมเทาหรอขาบวม หรอภาวะอนๆ ทไมสามารถดแลความ

ปลอดภยของเทาได

12. สายตามวผดปกตทนท

d r a f t

แผนภมท1. การใหบรการผปวยเบาหวานโดยเภสชกร

ผปวยเบำหวำนรบ

บรกำรจำกเภสชกร

รบกำรประเมน

จำกแพทยทก6เดอน

กลมเสยงทอาจเกดปญหาการใชยา

• กลมผปวยทไดรบยาในแตละครง มากกวา 5 รายการ

• กลมผปวยเบาหวานท CBG > 130 มก./ดล. ตอเนอง 3 เดอน

• กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยาบาล สงสยอาจจะ

เกดปญหาจากการใชยา

• ศกษาแผนการรกษาโดยรวม รวมกบทมสหวชาชพ

• สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบความปลอดภยการใชยา

• ทบทวนและประเมนยาทไดรบอยางเปนองครวม

ปรกษาแพทย พรอมรายงาน

ปญหาทพบ/เสนอแนวทางการแกไขให

แพทยตดสนใจ

พบควำมคลำดเคลอนทำงยำ(medicationerror)ปรกษาแพทย พรอมรายงาน:

• ผทมอนตรกรยา

• ผลของอนตรกรยา

• ความรนแรง

• ทางเลอกในการแกไข

ปรกษาแพทยพรอมรายงาน:

• ความรนแรง

• ทางเลอกในการแกไข

เภสชกรใหค�าปรกษา

เพอปรบพฤตกรรมการ

การใชยาและรายงานแพทย

ควบคมไดไมดCBG>130มก./ดล.

3ครงตอเนองหรอมขอบงชอน

ตำมหลกเกณฑกำรสงผปวยกลบ

มปฏกรยา (drug interaction) ระหวาง ยา-ยา

ยา-อาหาร ยา-โรค ยา-อาหารเสรม/สมนไพร หรอไม

มปญหำอำกำรขำงเคยงหรอไม (ทงจากยาเบาหวานเอง

และยาอนๆ ทผปวยเบาหวานไดรบ)

มปญหาการใชยาตามสง (non-compliance) หรอไม

จำยยำส�ำหรบใช1เดอน(เตมยำ)และใหค�ำแนะน�ำ

ในกำรใชยำอยำงถกตองเหมำะสม

ครบก�ำหนด

6เดอน

กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด

อยในเกณฑยอมรบได

(CBG<130มก./ดล.)

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมพบ

ไมม/ไมมนยส�าคญทางคลนก

ไมม

ไมม

มนยส�าคญ

ทางคลนก

พบ

ม

ม

การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ 127


d r a f t

13. ภาวะตงครรภ

14. มอาการบงบอกวาอาจจะเกดการตดเชอ เชน มไข และมอาการทบงบอกวามภาวะน�าตาล

ในเลอดสงหรอ น�าตาลต�าในเลอดรวมดวย

15. มอาการทอาจบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอาการตอไปนเกดขนอยางเฉยบพลน

❍ มการชาหรอออนแรงของบรเวณใบหนา แขนหรอขา โดยเฉพาะอยางยงทเปนขางใด

ขางหนง

❍ มการมองเหนทผดปกต

❍ มอาการสบสน หรอความผดปกตของการพด หรอไมเขาใจค�าพด

❍ มความผดปกตเรองการทรงตว การเดน การควบคมการเคลอนไหวอนๆ

16. อาการผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจารณาวาควรสงตอแพทย

กำรแกปญหำจำกกำรใชยำ เนนใหความรเรองการใชยาอยางถกตอง ควบคไปกบการปฏบตตว

ใหเหมาะสมกบการรกษาทไดรบ เภสชกรจะท�าการคนหาและประเมนปญหาจากการใชยา โดยเนนท 3

หวขอ ไดแก

1. ปญหาการไมใหความรวมมอในการใชยาตามสง (non-compliance)

เภสชกรจะท�าการตดตามความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง โดยการสมภาษณผปวย

การนบเมดยา เปนตน และคนหาสาเหต พรอมทงหาวธการในการเพมความรวมมอของผปวยเบองตน

2. ปญหาการเกดอาการขางเคยงจากยา

เภสชกรจะคนหาและประเมนอาการขางเคยงของยา ในกรณทอาการขางเคยงดงกลาว

ไมรนแรงและสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหค�าแนะน�า

ในการแกไขอาการขางเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป

แตในกรณทอาการขางเคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะท�าบนทกและ

สงตวผปวยกลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท

3. ปญหาปฏกรยาระหวางยาทสงผลทางคลนกอยางมนยส�าคญ

เภสชกรจะคนหาและประเมนปฏกรยาระหวางยา ในกรณทพบปฏกรยาระหวางยาทไมรนแรง

และสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหค�าแนะน�าในการแกไข

ปฏกรยาระหวางยาเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณ

ทปฏกรยาระหวางยารนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะท�าบนทกสงตวผปวย

กลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท

d r a f t

การสงกลบหรอสงตอผปวย

เภสชกรชมชนจะสมภาษณผทเขามาซอยาเบาหวานทกคน เพอประเมนวาผนนซอยากนเอง หรอ

ยาทซอนนเพอน�าไปใหผอน ซงเปนการรกษาเองโดยไมไดรบการดแลจากสถานพยาบาลหรอบคลากร

ทางการแพทยใดๆ เลยหรอไม หากพบกรณดงกลาว เภสชกรจะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ

และท�าบนทกสงผปวยเขาสสถานพยาบาลเครอขาย หากไมเคยรบบรการในสถานพยาบาลมากอน


1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes

care: eight case studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at:

http://www.chcf.org/topics/chronicdsease/index.cfm?itemID=112672. Accessed

November 11, 2006

2. Stacy AM, Kim RK, Warren AN. Identifying at-risk patient through community pharmacy-based

hypertension and stroke prevention screening projects. J AM Pharm Assoc 2003;

43: 50-5

การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ 129

d r a f t

d r a f t

ภาคผนวก

d r a f t

d r a f t

d r a f t

ภาคผนวก 1

ชนดโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปนชนดตางๆ ดงน


1.1. Immune mediated

1.2. Idiopathic


2.1 Predominant insulin resistance with relative insulin deficiency

2.2 Predominant insulin secretory defect with insulin resistance

3. โรคเบาหวานทมสาเหตจ�าเพาะ (other specific types)

3.1 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมเดยวทควบคมการท�างานของ

เบตาเซลล คอ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรปแบบ และความผด

ปกตของ Mitochondrial DNA เชน

– MODY 3 มความผดปกตของ Chromosome 12 ท HNF-1α – MODY 2 มความผดปกตของ Chromosome 7 ท glucokinase

– MODY 1 มความผดปกตของ Chromosome 20 ท HNF-4α – Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprinting

defect บน chromosome 6q24)

– Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encoding

Kir6.2 subunit ของ β-cell KATP channel)

3.2 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมทควบคมการท�างานของอนซลน

เชน Type A insulin resisitance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes

3.3 โรคเบาหวานทเกดจากโรคทตบออน เชน Hemochromatosis ตบออนอกเสบ ถกตด

ตบออน และ fibrocalculous pancreatopathy เปนตน

3.4 โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตอมไรทอ เชน Acromegaly, Cushing’s syndrome,

Pheochromocytoma, Hyperthyroidism

3.5 โรคเบาหวานทเกดจากยาหรอสารเคมบางชนด เชน Pentamidine, glucocorticoids,

Dilantin, α-interferon, Vacor


d r a f t

3.6 โรคเบาหวานทเกดจากโรคตดเชอ เชน Congenital rubella, Cytomegalovirus

3.7 โรคเบาหวานทเกดจากปฏกรยาภมคมกนทพบไมบอย เชน Anti-insulin receptor

antibodies, Stiff-man syndrome

3.8 โรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,

Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich’s ataxia, Huntington’s chorea,

Myotonic dystrophy

4. โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

d r a f t


วธการทดสอบความทนตอกลโคส

(Oral Glucose Tolerance Test)

การทดสอบความทนตอกลโคสในผ ใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธการดงน

1. ผถกทดสอบท�ากจกรรมประจ�าวนและกนอาหารตามปกต ซงมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวา

วนละ 150 กรม เปนเวลาอยางนอย 3 วน กอนการทดสอบ การกนคารโบไฮเดรตในปรมาณทต�ากวาน

อาจท�าใหผลการทดสอบผดปกตได

2. งดสบบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน

ยา, ภาวะตดเชอ เปนตน

3. ผถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10-16 ชวโมง ในระหวางนสามารถจบน�าเปลาได

การงดอาหารเปนเวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจท�าใหระดบ FPG สงผดปกตได และการงดอาหารเปนเวลา

นานกวา 16 ชวโมง อาจท�าใหผลการทดสอบผดปกตได

4. เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดจากหลอดเลอดด�า เพอสงตรวจ FPG หลงจากนนใหผทดสอบ

ดมสารละลายกลโคส 75 กรม ในน�า 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลา 5 นาท เกบตวอยางเลอดจากหลอด

เลอดด�า เพอสงตรวจพลาสมากลโคส หลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง ในระหวางนอาจเกบตวอยาง

เลอดเพมทก 30 นาท ในกรณทตองการ

5. เกบตวอยางเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนลมในปรมาณ 6 มก.

ตอเลอด 1 มล., ปน และ แยกเกบพลาสมาเพอท�าการวดระดบพลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถ

ท�าการวดระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไว

การทดสอบความทนตอกลโคสในเดก

ส�าหรบการทดสอบความทนตอกลโคสในเดกมวธการเชนเดยวกนกบในผใหญแตปรมาณกลโคส

ทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม


d r a f t

การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

(gestational diabetes mellitus)

การวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลายเกณฑ ดงแสดงในตาราง

ขางทาย เกณฑทราชวทยาลยสตนรแพทยและอายรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�าใหใชในปจจบนคอเกณฑ

ของ Carpenter และ Coustan และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ

NDDG แนะน�าใหใช 3 hour oral glucose tolerance test ท�าโดยใหผปวยงดอาหารและน�าประมาณ

8 ชวโมงกอนการดมน�าตาลกลโคส 100 กรมทละลายในน�า 250-300 มล. ตรวจระดบน�าตาลในเลอดกอนดม

และหลงดมชวโมงท 1, 2 และ 3 ใหการวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ เมอพบระดบน�าตาลในเลอด

ผดปกต 2 คาขนไป คอกอนดม ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคาเทากบหรอมากกวา 95,180,155 และ 140

มก./ดล. ตามล�าดบ สวนเกณฑของ IDF เปนเกณฑท IADPSG (International Association Diabetes

Pregnancy Study Group) แนะน�าใหใช โดยเปนเกณฑการวนจฉยทไดจากการวจยระดบน�าตาลทม

ผลเสยตอการตงครรภ แนะน�าใหใช 75 กรม OGTT โดยถอวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภเมอมคา

น�าตาลคาใดคาหนงเทากบหรอมากกวา 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลงดมน�าตาล

1 และ 2 ชวโมงตามล�าดบ

ตำรำง แสดงวธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

วธกำรปรมำณระดบพำสมำกลโคส(มก./ดล.)ทเวลำ(ชวโมง)หลงดมวนจฉยGDM

กลโคสทใชกอนดม1ชวโมง2ชวโมง3ชวโมงเมอพบคำผดปกต

NDDG 100 กรม > 105 > 190 > 165 > 145 > 2 คา

Carpenter & Couston 100 กรม > 95 > 180 > 155 > 140 > 2 คา

WHO 75 กรม - - > 140 - ท 2 ชวโมง

IDF (IADPSG) 75 กรม > 92 > 180 > 153 - คาใดคาหนง

NDDG = National Diabetes Data Group; WHO= World Health Organization, IDF = Interna-

tional Diabetes Federation, IADPSG = International Association of Diabetes Pregnancy Study

Group

d r a f t


การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง

ประโยชนของการท�า SMBG

มขอมลชดเจนทแสดงประโยชนของ SMBG ในการควบคมเบาหวานใหดขนในผปวยเบาหวาน

ชนดท 1 และชนดท 2 ซงรกษาดวยยาฉดอนซลน ส�าหรบผปวยเบาหวานทไมไดฉดอนซลนมทงขอมล

ทสนบสนนวา SMBG มประโยชนท�าใหการควบคมเบาหวานดขน และทไมพบวามความแตกตางของการ

ควบคมเบาหวานในกลมควบคมและกลมทท�า SMBG1 จากการท�า meta-analysis และมการ stratified

ขอมล แนะน�าวา SMBG มประโยชนถาน�ามาใชโดยมการปรบเปลยนการรกษา ประโยชนของ SMBG คอ

1. SMBG ชวยเสรมขอมลของคา HbA1c ในการประเมนการควบคมเบาหวาน

2. ระดบน�าตาลในเลอดทไดจากการท�า SMBG เปนขอมลในชวงเวลาขณะนน (real time)

ซงจะชวยสะทอนผลของยาทใชรกษา พฤตกรรมการกน และการออกก�าลงกาย ตอการเปลยนแปลงของ

ระดบน�าตาลในเลอด จงใชเปนแนวทางในการปรบเปลยนการรกษาใหเหมาะสม และสามารถใชตดตาม

ผลการปรบเปลยนนนๆ

3. สามารถตรวจคนหาหรอหาแนวโนมทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและภาวะน�าตาลในเลอด

ทสงเกนเกณฑเปาหมาย ท�าใหเพมความปลอดภยและความมนใจของผปวย เปนแรงจงใจใหมการดแล

ตนเอง

4. ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไมไดรบการรกษาดวยอนซลน SMBG จะเปนประโยชนในบางกรณ

ไดแก

❍ เมอสงสยหรอมอาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

❍ มการตดเชอ การเจบปวย การเดนทาง ภาวะเครยด

❍ อยในระหวางการปรบยาทไดรบ โภชนบ�าบด และ/หรอการออกก�าลงกาย

❍ การออกก�าลงกายบางประเภททอาจมอนตรายเมอเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด เชน

การวายน�า การด�าน�า

❍ มการเปลยนแปลงกจกรรมหรอภารกจ เชน ไปโรงเรยน เรมงานใหม หรอเปลยนชวง

เวลาการท�างาน

❍ ในผทขบรถและไดรบยาทกระตนการหลงอนซลน

❍ มระดบ HbA1c สงขน


d r a f t

❍ ไมแนใจหรอตองการขอมลเพมเตมเกยวกบธรรมชาตของโรคและ/หรอผลของการรกษา

(โภชนบ�าบด การออกก�าลงกาย และยา) ตอระดบน�าตาลในเลอด

❍ วางแผนในการตงครรภหรออยในระหวางการตงครรภ เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหด

❍ ผทอาศยอยเพยงล�าพง

เทคนคการตรวจ2-4

อปกรณ : เครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา แถบตรวจกลโคส อปกรณส�าหรบเจาะเลอด

ปลายนว (finger prick device) หรอเขมเจาะเลอด ส�าลทอบฆาเชอแลว แอลกอฮอล 70%

ขนตอนกำรตรวจ:

❍ ลางมอใหสะอาดและเชดใหแหง หอยแขนขางทจะเจาะเลอดลงไวเปนเวลา 10-15 วนาท หรอ

เขยามอขางนน เหมอนเวลาสลดปรอททใชวดอณหภม

❍ เชดปลายนวทจะเจาะเลอดดวยส�าลชบแอลกอฮอล รอใหแหงกอนใชอปกรณเจาะ ถาไมม

อาจใชเขมหมายเลข 25 แทน ต�าแหนงเจาะทเหมาะสม คอ บรเวณดานขางของนวจะเจบนอย เนองจาก

มเสนประสาทนอยกวาต�าแหนงตรงกลางนว เจาะทนวใดกไดแตมกนยมนวนางและนวกลาง การเจาะเลอด

ครงตอไปควรเปลยนต�าแหนงเจาะเลอดทกครง ส�าหรบบางเครองทใชเลอดนอยสามารถตรวจเลอดทเจาะ

จากผวหนงบรเวณอน ไดแก แขนสวนปลาย (forearm) ตนขา (thigh) และฝามอ (palm) เปนตน

❍ กดปมเปดเครอง และเสยบแผนทดสอบ

❍ เชดหยดเลอดแรกทงดวยส�าลแหง

❍ บบบรเวณเหนอขอสดทายของนวเบาๆ (ไมควรบบเคน) จนไดหยดเลอดจากปลายนว

แลวหยดลงบนแถบทดสอบใหเตมบรเวณทรบหยดเลอด เครองบางรนอาจใชแรงดนแคปลลารดดเลอดจาก

หยดเลอดเขาไปในแถบทดสอบ

❍ หนาจอเครองจะแสดงผล ตามเวลาทระบในคมอประจ�าเครอง

❍ บนทกผลในสมดประจ�าตว

กำรดแลรกษำเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำ4 : หลกเลยงการน�าไปใชงานในสถานทซง

อณหภมเกนกวาทก�าหนดไวในแตละเครอง สวนใหญก�าหนดอณหภม 10-40 องศาเซลเซยส (บางผลตภณฑ

ก�าหนดใหใชในอณหภมทต�ากวา 40 องศาเซลเซยส) จงตองหลกเลยงการใชเครองในทรอน นอกหอง

ปรบอากาศ และควรจดเกบแถบทดสอบหรอใชงานตามชวงอณหภมทผผลตก�าหนด มความชนพอเหมาะ

(คาความชนสมพทธทรอยละ 10-90) ส�าหรบเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาทอานผลโดยใชการ

เทยบส (photometer) ซงตองสอดแถบตรวจสวนทท�าปฏกรยากบเลอดเขาสชองอานผล ตองท�าความ

สะอาดชองอานผลเปนครงคราวตามค�าแนะน�าในคมอการใชเครอง เพอมใหคราบเลอดรบกวนการอานผล

d r a f t

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลทควรท�าในการตรวจวนละ 7 ครง5

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลทควรท�าในการตรวจวนละ 5 ครง5

ตวอยางตารางแสดงการเจาะตรวจดผลการเปลยนแปลงระดบน�าตาลสมวนละ 1 มอ


วน กอนมอเชำ หลงมอเชำ กอนมอ หลงมอ กอน หลงมอเยน กอนนอน

2ชม. กลำงวน กลำงวน2ชม. มอเยน 2ชม.

จนทร

องคาร X X X X X X X

พธ X X X X X X X

พฤหส X X X X X X X

ศกร

เสาร

อาทตย



จนทร

องคาร X X X X X

พธ X X X X X

พฤหส X X X X X

ศกร

เสาร

อาทตย



จนทร X X

องคาร X X

พธ X X

พฤหส X X

ศกร X X

เสาร X X

อาทตย X X


d r a f t

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลแบบดผลการควบคมเบาหวานแตละมอ5

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลแบบดผลการควบคมเบาหวานในผทมการฉดอนซลนกอนนอน 5

ปจจยทมผลรบกวนตอการอานคา SMBG2-3

1. เทคนคการตรวจ ไดแก

– เจาะเลอดขณะทแอลกอฮอลยงไมแหง อาจจะเจอจางกบเลอดท�าใหผลการตรวจผดพลาด

– เลอดทหยดมปรมาณไมเพยงพอทจะตรวจ หรอบบเคนเลอดมากเกนไป ท�าใหไดคาต�า

กวาปกต

– เวลาในการเสยบแถบตรวจเพออานผล

2. ปญหาของแถบทดสอบ

– แถบทดสอบหมดอาย เมอใชแถบตรวจตองเชควนหมดอายกอนเสมอ

– แถบทดสอบเสอม พบไดในกรณทแถบทดสอบเปนแผนทไมมแผงฟอยลหม ถาปดฝา

ไมแนน อาจท�าใหชนและเสอมกอนวนหมดอาย หรอแถบทดสอบถกความรอนจดหรอแสงแดด



จนทร X X

องคาร

พธ X X

พฤหส

ศกร

เสาร X X X

อาทตย



จนทร

องคาร X

พธ X

พฤหส X

ศกร X

เสาร X

อาทตย X

d r a f t

– ไมมการปรบเครองใหตรงตามโคดของแถบตรวจเมอเปลยนแถบตรวจขวดใหม

3. ต�าแหนงและเวลาทเจาะเลอด

– คาระดบกลโคสทไดจากการเจาะเลอดทบรเวณแขนสวนปลายและตนขาจะใกลเคยงกบ

การเจาะจากทปลายนวเฉพาะในกรณทท�าการตรวจวดระดบกลโคสขณะอดอาหาร กอนมออาหารและ

หลงมออาหารอยางนอย 2 ชวโมง แตในภาวะทมการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลกลโคสเรวๆ เชน หลง

อาหาร 1 ชวโมง หลงการออกก�าลงกาย และในขณะทมภาวะน�าตาลต�าในเลอด ควรเจาะตรวจทปลายนว

เนองจาการไหลเวยนเลอดทผวหนงบรเวณปลายนว มความเรวมากกวาทบรเวณอนๆ

4. ชนดของเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา

– ถาเปนเครองทตรวจน�าตาลในเลอดโดยการวดแสงทเกดขน (photometric method)

จากคาความเขมของส (color intensity) ของสารประกอบทมอยในแถบตรวจ (strip) ทใชทดสอบซงเปน

ผลทเกดจากการท�าปฏกรยาของเอนไซม คาของน�าตาลทวดได จะถกรบกวนดวยความขนของเลอด สาร

ทมส เชน วตามน บลรบน นอกจากนน การตรวจในททมแสงสวางมากๆ กจะมผลกระทบตอการตรวจดวย

– ถาเปนเครองทตรวจน�าตาลในเลอดทใช electrochemical technology หรอ

biosensor โดยอาจ ใชเอนไซม glucose oxidase (GO) หรอ glucose dehydrogenase (GD) ถาใช

เอนไซม GD จะไมถกรบกวนดวยความขน สของสารตางๆ และแสงสวาง แตถาเปนเอนไซม GO จะมการ

รบกวนจาก oxygen และมความคงตวนอยกวา GD ท�าใหคาทวดมความแมนย�าต�ากวาและมขอจ�ากด

สงกวา แต GD จะมความผนแปรมากขน เมอมสารอนมารบกวนการเกดปฏกรยา

5. ปจจยอนๆ ทเกยวของ ไดแก

– ระดบฮมาโตครต เลอดทมคาฮมาโตครตต�ากวาเกณฑทเครองก�าหนด จะท�าใหไดคาสง

กวาความเปนจรง ถาเปน polycythemia หรอคาฮมาโตครตสงจะไดคาทต�ากวาความเปนจรง

– ระดบความดนโลหต ภาวะความดนโลหตต�าจะท�าใหคาต�ากวาความเปนจรง

– เครองตรวจน�าตาลในชนด biosensor ซงใชเอนไซมกลโคสออกซเดส (glucose

oxidase) จะถกรบกวนไดดวยปจจยดงน

❍ ความเขมขนของออกซเจน (PaO2) คา PaO

2 ทมากกวา 150 มม.ปรอท จะท�าให

ในการตรวจกลโคสมคาต�ากวาทเปนจรง

❍ ภาวะทมไตรกลเซอไรดสง ท�าใหวดคาไดต�ากวาความเปนจรง

❍ ระดบกรดยรกสง ท�าใหวดคาไดสงขน

ปจจบน มการจ�าหนายเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาหลายบรษท บรษทละหลาย

ผลตภณฑ การจะเลอกใชเครองใด นอกจากพจารณาเรองราคา วธการตรวจไมยงยาก การหมดอายของ

แถบตรวจ บรการหลงการขาย ทส�าคญ คอ ความถกตองแมนย�าของเครอง การสนบสนนวสดควบคม

คณภาพ4 The International Organization for Standardization (ISO) และองคการอาหารและยา



d r a f t

แหงสหรฐอเมรกา ไดก�าหนดมาตรฐานของเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาในการตรวจวดระดบ

กลโคสในเลอดทระดบ < 75 มก./ดล. จะตองใหผลตรวจทมคาตางจากคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส)

± 15 มก./ดล. และทระดบ > 75 มก./ดล. จะตองใหผลตรวจทมคาภายในรอยละ 20 ของคาทแทจรง

(ระดบพลาสมากลโคส) จ�านวนรอยละ 95 ของจ�านวนตวอยางเลอดทท�าการตรวจวด6 อยางไรกตาม

การใชในสถานพยาบาลควรตรวจคณภาพเครองโดยตรวจสอบจากการอานคาของวสดควบคมคณภาพ

ส�าหรบเครองทไมมวสดควบคมคณภาพให ผปวยหรอทมผดแลรกษาอาจทดสอบโดยใชเลอดเดยวกบ

ทสงตรวจพลาสมากลโคสทางหองปฏบตการเมอผปวยมาตดตามการรกษา ทดสอบการอานคาของเครอง

วาไดตามมาตรฐานดงกลาวหรอไม


1. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, Suttorp MJ, Zhou A, et al. Self-

monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not

taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.

2. ศรรตน พลอยบตร, อภรด ศรวจตรกมล, สทน ศรอษฎาพร. การตรวจหองปฏบตการเพอการวนจฉย

และตดตามการรกษาโรคเบาหวาน ใน: โรคเบาหวาน พมพครงท 1. สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยา

นนท, บรรณาธการ. กรงเทพฯ, เรอนแกวการพมพ 2548: หนา 81-106.

3. Austin MM, Powers MA. Monitoring. In: Mensing C, McLaughlin S, Halstenson C, eds.

The art and science of diabetes self-management education desk reference. 2 nd ed.

Chicago : American Association of Diabetes Educators, 2011: 167-93.

4. วรรณกา มโนรมณ, สมชย เจดเสรมอนนต, ศรรตน ตนสกล, ปทมพศ วมลวตรเวท, ชาญยทธ ปองกน.

คมอการใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา. สรกร ขนศร, บรรณาธการ. สภาเทคนคการแพทย

และ แผนงานสนบสนนระบบบรการโรคเรอรงและโรคเฉพาะ, ส�านกงานประกนสขภาพแหงชาต 2556.

5. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in

non-insulin treated type 2 diabetes 2009.

6. Garg SK, Hirsch IB. Self-monitoring of blood glucose-an overview. Diabetes Technol

Ther 2013; 15: S3-S12.

d r a f t


ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน1,2

การก�าหนดระดบพลาสมากลโคสท < 70 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดใน

ผปวยเบาหวาน แทนทจะใชเกณฑ < 50 มก./ดล. ดงทใชโดยทวไป เนองจากระดบพลาสมากลโคสท

< 70 มก./ดล. เปนระดบทใหผปวยไดรบการวนจฉยและแกไขโดยเรว (glucose alert level) กอนทจะ

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง และเปนระดบทเรมมผลตอระบบควบคมไมใหระดบกลโคสใน

เลอดต�าลงมากเกน (glucose counter-regulatory system) ซงประกอบดวย การกระตนการหลง

glucose counter-regulatory hormone ไดแก กลคากอน, เอปเนฟรน, โกรทฮอรโมน และ คอรตซอล

เพอเพมระดบกลโคสในเลอด และการกระตนการหลงสารสงผานประสาทออโตโนมค (autonomic

neuro-transmitter) ไดแก นอรเอปเนฟรน และอะเซตลโคลน จากระบบประสาทออโตโนมค (autonomic

nervous system) เพอท�าใหเกดอาการเตอนซงน�ามาสการวนจฉยและแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอด

นอกจากนยงเปนระดบทเผอไวส�าหรบการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยใชคาระดบกลโคสในเลอด

ทวดไดจากเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา ซงผลตรวจมความแมนย�า (accuracy) จ�ากดเมอระดบ

กลโคสในเลอดอยในเกณฑต�า2

ความส�าคญของภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน มความส�าคญทางคลนก คอ

1. ท�าใหเกดอาการไมสบายซงอาจรนแรงจนท�าใหเกดความพการหรอเสยชวตจากภาวะสมอง

ขาดกลโคส1,2 หรอโรคหวใจและหลอดเลอด2-6

2. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในแตละครงจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดซ�า7 การเกดซ�าๆ มกเปนภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง8 และภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมม

อาการเตอน (hypoglycemia unawareness)9,10 ซงเปนอนตราย

3. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยท�าใหรบกวนการด�าเนนกจวตรประจ�าวนตามปกต และ

คณภาพชวตของผปวยเบาหวาน7

4. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยโดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน เปน

อปสรรคส�าคญ ทท�าใหแพทยและผปวยไมสามารถควบคมเบาหวานอยางเขมงวด เพอปองกนภาวะ

แทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวาน เนองจากเกรงอนตรายจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด11


d r a f t

วธการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

1. การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทไดผลถกตองทสดเพอการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด

จะใชการตรวจวดระดบพลาสมากลโคส (plasma glucose) เปนหลก7,12 ซงตองเกบตวอยางเลอดด�า

(venous blood) ใสในหลอดเกบตวอยางเลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสารตานการจบเปนลมเลอด

(anticoagulant) และสงหองปฏบตการเพอแยกพลาสมา (plasma) และตรวจวดระดบพลาสมากลโคส

โดยวธมาตรฐาน (laboratory-based glucose measurement) เชน วธ glucose oxidase หรอ

วธ hexokinase

2. ผปวยเบาหวานซงไดรบการรกษาดวยยาลดน�าตาล (hypoglycemic agent) การตรวจวด

ระดบแคปลลารกลโคส (capillary blood glucose) โดยการเจาะเลอดแคปลลารทปลายนวมอและ

ใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา ทไดรบการควบคมความถกตองของผลตรวจวด (validated

portable glucose meter) ซงใชในการตดตามผลการรกษา (monitor-based glucose measurement)

ไมวาจะเปนการตรวจดวยตนเองทบาน (self monitoring of blood glucose, SMBG) หรอการตรวจท

จดใหการรกษาผปวย (point-of-care testing of blood glucose) ทโรงพยาบาล หรอทส�านกงานแพทย

เปนทยอมรบไดในการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในทางปฏบต2

3. เนองจากระดบกลโคสทวดไดจากพลาสมา (plasma glucose) จะมคาสงกวาระดบกลโคส

ทวดไดจากเลอดรวม (whole blood glucose) เชน แคปลลารกลโคส และผปวยเบาหวานสวนใหญบาง

เวลาไดรบการตรวจวดระดบพลาสมากลโคส และในบางเวลาไดรบการตรวจวดระดบแคปลลารกลโคส

ดงนน เพอใหการรายงานผลการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเปนมาตรฐานและไมสบสน สหพนธเคม

คลนกนานาชาต (International Federation of Clinical Chemistry หรอ IFCC) ไดเสนอใหรายงาน

คากลโคสในเลอดทวดไดเปนคาพลาสมากลโคส โดยในกรณทคากลโคสในเลอดทวดมไดมาจากการวด

ระดบกลโคสในพลาสมาโดยตรง แตมาจากการวดระดบกลโคสในเลอดแคปลลารซงเปนเลอดรวมโดยใช

กลโคสมเตอร สามารถรายงานเปนคาเทยบเคยงพลาสมากลโคส (adjusted plasma glucose) แทน12

โดยการน�าคากลโคสในเลอดทวดไดจากเลอดแคปลลารคณดวย correction factor 1.11 ดงสมการ

adjusted plasma glucose = capillary whole blood glucose x 1.11

4. การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดจากเลอดแคปลลารโดยใชกลโคสมเตอรทไดคาต�า อาจม

ความคลาดเคลอนเกดขน เปนคาต�าลวง (falsely low) ซงเปนผลจากปจจยรบกวนหลายประการ ไดแก

ยาบางชนด (เชน vasopressor, acetaminophen) ระดบฮมาโตครตทสง ภาวะขาดน�ารนแรง เปนตน2

(ภาคผนวก 3) The International Organization for Standardization (ISO) และองคการอาหารและ

ยาแหงสหรฐอเมรกา ไดก�าหนดมาตรฐานของเครองกลโคสมเตอรในการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด

ทระดบ < 75 มก./ดล. จะตองใหผลตรวจทมคาตางจากคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส) + 15 มก./ดล.

และทระดบ > 75 มก./ดล. จะตองใหผลตรวจทมคาภายในรอยละ 20 ของคาทแทจรง (ระดบพลาสมา

d r a f t

กลโคส) ในจ�านวนรอยละ 95 ของจ�านวนตวอยางเลอดทท�าการตรวจวด2 ดงนน ในกรณทผลการตรวจวด

ระดบกลโคสจากเลอดแคปลลารไดคาต�าซงอยในเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตผปวยไมมอาการ

ของภาวะน�าตาลต�าในเลอด รวมทงไมมปจจยหรอเหตทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจตองพจารณา

เกบตวอยางเลอดด�าเพอสงตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธมาตรฐาน ถาสามารถท�าได เชน ขณะอย

ในโรงพยาบาล เพอยนยนการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด

5. การใชคาฮโมโกลบนเอวนซ (HbA1c) ซงแมวามความสมพนธเปนอยางดกบคาเฉลยของระดบ

กลโคสในเลอด และมความสมพนธอยางผกผนกบความเสยงและความถของการเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอด13,14 แตไมมประโยชนและไมสามารถทดแทนการใชระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะน�าตาล

ต�าในเลอด2


1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007;

117: 868-70.

2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, et al. Hypoglycemia

and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the

Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.

3. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British

Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with

insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71.

4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of

intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular

Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.

5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the

ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and

death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

6. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.

Diabetes Care. 2010; 33: 1389-94.

7. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ.

Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709-28.

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน 143


d r a f t

8. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with

type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17:

697-703.

9. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. 1993 Hypoglycemia-associated autonomic failure in

insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces

autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia.

J Clin Invest 1993; 91: 819-28.

10. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724-33.

11. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I

and type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937-48.

12. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et

al. The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group

on selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation

on reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9:

1573-6.

13. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression

of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes

Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

14. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with

conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes

(UKPDS33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53.

d r a f t


ค�าแนะน�าการปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวาน

เพอปองกนการเกดแผลทเทา

การปฏบตตวทวไปทแนะน�าประกอบดวย1

❍ ท�าความสะอาดเทาและบรเวณซอกนวเทาทกวนดวยน�าสะอาดและสบออน วนละ 2 ครง

รวมทงท�าความสะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก และเชดเทาใหแหงทนท

❍ ส�ารวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา วามแผล, หนงดานแขง, ตาปลา,

รอยแตก หรอการตดเชอรา หรอไม

❍ หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดส�ารวจเทาและรองเทาใหทกวน

❍ หากผวแหงควรใชครมทาบางๆ แตไมควรทาบรเวณซอกระหวางนวเทาเนองจากอาจท�าให

ซอกนวอบชน ตดเชอรา และผวหนงเปอยเปนแผลไดงาย

❍ หามแชเทาในน�ารอนหรอใชอปกรณใหความรอน (เชน กระเปาน�ารอน) วางทเทาโดยไมได

ท�าการทดสอบอณหภมกอน

❍ หากจ�าเปนตองแชเทาในน�ารอนหรอใชอปกรณใหความรอนวางทเทา จะตองท�าการทดสอบ

อณหภมกอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของน�าหรออปกรณใหความรอนกอนทกครง

ผปวยทมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนไดควรใหญาตหรอ

ผใกลชดเปนผท�าการทดสอบอณหภมแทน

❍ หากมอาการเทาเยนในเวลากลางคน ใหแกไขโดยการสวมถงเทา

❍ เลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด ถกสขลกษณะ เหมาะสมกบรปเทา และท�าจากวสดทนม

(เชน หนงทนม) แบบรองเทาควรเปนรองเทาหมสน เพอชวยปองกนอนตรายทเทา ไมมตะเขบหรอมตะเขบ

นอย เพอมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ velcro ซงจะชวยใหสามารถปรบความพอดกบ

เทาไดอยางยดหยนกวารองเทาแบบอน

❍ หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาทท�าดวยยางหรอพลาสตก เนองจากมโอกาสเกดการเสยดส

เปนแผลไดงาย

❍ หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา

❍ หากสวมรองเทาทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานานหลายๆ ชวโมง

ตอเนองกน ควรใสสลบกบรองเทาเกากอนระยะหนง จนกระทงรองเทาใหมมความนมและเขากบรปเทาไดด


d r a f t

❍ ผปวยทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาตอเนองหลายชวโมงในแตละวนควรมรองเทา

หมสนมากกวา 1 ค สวมสลบกนและควรผงรองเทาทไมไดสวมใหแหงเพอมใหรองเทาอบชนจากเหงอทเทา

❍ สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบ (หากถงเทามตะเขบใหกลบดาน

ในออก) ท�าจากผาฝายซงมความนมและสามารถซบเหงอได ซงจะชวยลดความอบชนไดด และไมรดแนน

จนเกนไป นอกจากนควรเปลยนถงเทาทกวน

❍ ส�ารวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมอยในรองเทา

หรอไม เพอปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

❍ หามตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตามแนวของเลบเทานนโดยใหปลายเลบ

เสมอกบปลายนว หามตดเนอเพราะอาจเกดแผลและมเลอดออก

❍ หามตดตาปลาหรอหนงดานแขงดวยตนเอง รวมทงหามใชสารเคมใดๆ ลอกตาปลาดวยตนเอง

❍ หามเดนเทาเปลาทงภายในบาน บรเวณรอบบาน และนอกบาน โดยเฉพาะบนพนผวทรอน

(เชน พนซเมนต หาดทราย)

❍ หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขาตบ

❍ ควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสดตามความเหมาะสม

ในผปวยแตละราย

❍ พบแพทยตามนดอยางสม�าเสมอเพอส�ารวจและตรวจเทา

❍ หากพบวามแผลแมเพยงเลกนอย ใหท�าความสะอาดทนทและควรพบแพทยโดยเรว

❍ งดสบบหร


1. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน:

สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus.พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548: 583-608.

d r a f t


การทดสอบการรบความรสกของเทา

การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament

(ขนาด 5.07 หรอ10 กรม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณทท�าจากใยไนลอน ซงใชในการประเมนการ

รบความรสกในสวน light touch ถง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหลายขนาด

แตละขนาดมคาแรงกดมาตรฐาน (หนวยเปนกรม) โดยทวไปสามารถรบความรสกวาม monofilament

มากดได เมอน�าปลาย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทาจ�าเพาะท จน monofilament

เรมงอ การตรวจดวย monofilament ทใชกนอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาด

เดยวคอ 5.07 หรอขนาดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนาดทสามารถประเมนวาผปวยมระดบการรบรความ

รสกทเพยงพอตอการปองกนการเกดแผล (protective sensation) ทเทาหรอไม และมความไวและความ

จ�าเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหผลการตรวจซ�าตางวนกนทมความแนนอน

(reproducibility) สงดวย1

การเตรยม monofilament กอนการตรวจ

1. monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสามารถใชตรวจซ�าได (reusable) ดงภาพ และ

ชนดทใชครงเดยว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบ ตองไดจากผผลตทไดรบการรบรอง

มาตรฐาน ส�าหรบคณภาพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑน�ามาใหใช หรอผลตภณฑทจดท�าขน

เองนนควรพจารณาวาไดมาตรฐานหรอไม

2. กอนท�าการตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วาอยใน

สภาพทใชงานไดดโดยจะตองเปนเสนตรง ไมคด งอหรอบด

3. เมอจะเรมใช monofilament ในการตรวจแตละวนใหกด

monofilament 2 ครงกอนเรมตรวจครงแรก เพอใหความยดหยนของ

monofilament เขาท

4. monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกน

เกนกวา 10 ราย (ผปวย 1 รายจะถกตรวจประมาณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอ

เกนกวา 100 ครงในวนเดยวกน ควรพกการใช monofilament อยางนอยประมาณ 24 ชวโมง เพอให

monofilament คนตวกอนน�ามาใช


d r a f t

ต�าแหนงทจะท�าการตรวจการรบความรสกดวย monofilament

1. ต�าแหนงทตรวจ คอ ทฝาเทา 4 จด ของเทาแตละขาง ไดแก หวแมเทา metatarsalhead

ท 1 ท 3 และท 5 ดงภาพ

2. ถาต�าแหนงทจะตรวจม callus แผล หรอ แผลเปน ใหเลยงไปตรวจทบรเวณใกลเคยง

วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม

ท�าเปนขนตอนและแปลผลตามค�าแนะน�าของ The American College of Physicians 20072

ดงน

1. ท�าการตรวจในหองทมความเงยบสงบและอณหภมหองทไมเยนจนเกนไป

2. อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนท�าการตรวจ เรมตรวจโดยใชปลาย

ของ monofilament แตะและกดทบรเวณฝามอหรอทองแขน (forearm) ของผปวยดวยแรงทท�าให

monofilament งอตวเลกนอย นานประมาณ 1-1.5 วนาท เพอใหผปวยทราบและเขาใจถงความรสกท

ก�าลงจะท�าการตรวจ

3. ใหผปวยนงหรอนอนในทาทสบาย และวางเทาบนทวางเทาทมนคง ซงมแผนรองเทาทคอนขางนม

4. เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตา

5. ใช monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในต�าแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน

monofilament มการงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคางไวนาน 1-1.5 วนาท (ดงภาพ) จงเอา monofilament

ออก จากนนใหผปวยบอกวารสกวาม monofilament มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณเมอมความรสกใน

ขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

d r a f t

เพอใหแนใจวาความรสกทผปวยตอบเปนความรสกจรงและไมใชการแสรงหรอเดา ในการ

ตรวจแตละต�าแหนงใหตรวจ 3 ครงโดยเปนการตรวจจรง (real application) คอมการใช monofilament

แตะและกดลงทเทาผปวยจรง 2 ครง และตรวจหลอก (sham application) คอ ไมไดใช monofilament

แตะทเทาผปวย แตใหถามผปวยวา “รสกวาม monofilament มาแตะหรอไม?” 1 ครง ซงล�าดบการ

ตรวจจรงและหลอกไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบเหมอนกนในการตรวจแตละต�าแหนง

6. ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอกดวย

1 ครง ดงกลาวในขอ 5) ของการตรวจแตละต�าแหนง แปลผลวาเทาของผปวยยงม protective sense อย

7. ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตองพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจ

หลอกดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหท�าการตรวจซ�าใหมทต�าแหนงเดม ตามขอ 5

ขอพงระวง ผปวยทมเทาบวม หรอเทาเยนอาจใหผลตรวจผดปกตได

8. ถาท�าการตรวจซ�าแลวผปวยยงคงตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง หรอ

ไมถกตองเลยเชนเดม แสดงวา เทาของผปวยมการรบความรสกผดปกต

9. ท�าการตรวจใหครบทง 4 ต�าแหนงทง 2 ขาง โดยไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบต�าแหนงทตรวจ

เหมอนกน 2 ขาง

10. การตรวจพบการรบความรสกผดปกต แมเพยงต�าแหนงเดยว แปลผลวาเทาของผปวยสญเสย

protective sensation (insensate foot)

11. ผปวยทมผลการตรวจปกตควรไดรบการตรวจซ�าปละ 1 ครง

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง

The American College of Physicians 2007 แนะน�าวธการทดสอบการรบความรสกดวย

สอมเสยง ดงน

1. เลอกใชสอมเสยงชนดทการสนมความถ 128 เฮรทซ

2. ท�าการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ

การประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา 149


d r a f t

3. อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนท�าการตรวจ และใชสอมเสยงวางท

ขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงก�าลงสน และหยดสน การท�าเชนนเพอใหผปวยรบทราบและเขาใจ

ถงความรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยางถกตอง

4. ใหผปวยหลบตา กอนเรมตรวจ

5. ต�าแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทาบรเวณ distal interphalangeal joint ทง 2 ขาง

6. เรมการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสยงซงไมสนตรงตามต�าแหนงท

ตรวจ จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบไดถกตองวา “ไมสน” การ

ท�าเชนนเพอใหแนใจวาผปวยมความเขาใจถกตองเกยวกบความรสกสน

7. ท�าการตรวจจรงโดยวางสอมเสยงทมการสนตรงต�าแหนงทจะตรวจในแนวตงฉากและในน�า

หนกทคงท จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวาสอม

เสยงหยดสน โดยผตรวจสามารถท�าใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลา ในขณะทผตรวจใชมอขางหนงจบสอม

เสยงวางลงทนวหวแมเทาของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขางหนงแตะทใตนวหวแมเทาของผปวย

ขางทก�าลงตรวจเพอรบทราบความรสกสนไปพรอมกบผปวย ในการนจะชวยใหผตรวจสามารถประเมน

ความนาเชอถอของค�าตอบทผปวยตอบได ในการตรวจ 1 ครงจะไดค�าตอบ 2 ค�าตอบ คอ เมอเรมรสกวา

สอมเสยงสน และ เมอรสกวาสอมเสยงหยดสน

8. ท�าการตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทาขางเดมซ�าอก 1 ครง จะไดค�าตอบจากการตรวจ 2 ครง

รวม 4 ค�าตอบ

9. ท�าการตรวจอกขางหนงซ�า 2 ครง เชนกน เปนการตรวจครบ 1 รอบ

10. ท�าการตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขาง รวมการตรวจทง 2 รอบจะได ค�าตอบ 8

ค�าตอบส�าหรบการตรวจแตละขาง

11. การแปลผล ถาผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 ค�าตอบในแตละขาง แปลผลวาผปวยมการรบ

ความรสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy


1. Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients

at risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med

1996; 13: 561-3

2. Stutts B, Miller T, Clark S. Diabetic foot ulcers: screening and presention. A Self-con-

tained workshop curriculum and materials. American Coffee of Physicians Clinical Skills

Workshop Series, 2007.

d r a f t


วธการประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา

การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาท�าไดดงน 1

❍ วดขนาดของเทาทงสองขางทงความยาวและความกวาง เนองจากสวนใหญแลวขนาดของเทา

แตละขางมกไมเทากน

❍ ตรวจความพอดของรองเทาทงสองขางในขณะยนลงน�าหนกเสมอ เนองจากเทาสวนใหญจะ

มการขยายขนาดเมอมการลงน�าหนก

❍ ต�าแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบต�าแหนงทกวางทสดของรองเทา

❍ ระยะหางระหวางปลายนวเทาทยาวทสดกบปลายรองเทา (นวทยาวทสดไมจ�าเปนตองเปน

นวหวแมเทาเสมอไป) ควรมระยะหางประมาณ 3/8 ถง 1/2 นวฟต

❍ เนอทภายในรองเทาในสวนของเทาสวนหนา (forefoot) และตามแนวขวางของ metatarso-

phalangeal joints ควรมความกวางและความลกพอประมาณ โดยผปวยสามารถขยบนวเทาไดพอสมควร

โดยเฉพาะผปวยทมปญหานวเทางองม (claw หรอ hammer toe)

❍ บรเวณสนเทาควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป

❍ ชนดของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวานคอ รองเทาชนดผกเชอกหรอมแถบส�าหรบ

ปะยด (velcro) ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทา เพอสามารถปรบขยายหรอรดใหพอดในกรณทผปวย

มอาการบวมหรอมเทาผดรป

❍ วสดทใชในการท�ารองเทา ควรเปนหนงหรอผาทมความยดหยน ภายในบดวยวสดทนม

ดดซบและระบายความชนไดด

❍ สงทส�าคญทควรทราบคอขนาดของรองเทานนไมมมาตรฐาน จะมความแตกตางกนไปตาม

ยหอและแบบของรองเทา ดงนนจงใชเปนเครองชวดความพอดไมได

การเลอกรองเทาและกายอปกรณเสรมส�าหรบผปวยเบาหวาน ทมความเสยง

ตอการเกดแผลระดบตางๆ2

เทาของผปวยเบาหวานจ�าเปนตองไดรบการดแลเปนพเศษ การใชกายอปกรณเสรม เชน อปกรณ

พยงสนเทาและฝาเทา (foot-orthoses) หรออปกรณประคองขอเทา (ankle-foot-orthoses) ชนดตางๆ

ซงชวยในการกระจายน�าหนกฝาเทาใหเกดความสมดลควบคกบการใสรองเทาทเหมาะสม จงมความส�าคญ

ในการปองกนการเกดแผลทเทาของผปวย และสามารถปองกนภาวะเทาผดรปไดในอนาคต


d r a f t

1. การเลอกลกษณะรองเทาทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงต�า

1.1 รปทรงของรองเทาควรมลกษณะเชนเดยวกบเทา ไมควรใสรองเทาทมหวแหลมซงท�าให

เกดการบบรดในสวนหนาของฝาเทา เปนความเสยงของการเกดแผล

1.2 สวนทกวางทสดของเทาควรอยต�าแหนงเดยวกบสวนทกวางทสดของรองเทา

1.3 เมอใสรองเทาแลวควรใหมพนทดานหนา ระหวางรองเทาและนวทยาวทสดของเทา

เทากบ 3/8 นวฟต ถง 1/2 นวฟต

1.4 ควรหลกเลยงการใสรองเทาทท�ามาจากพลาสตก หรอรองเทายางแฟชน และรองเทาหคบ

2. ลกษณะรองเทาและกายอปกรณเสรมทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงปานกลาง

2.1 สามารถเลอกใชรองเทาลกษณะเดยวกบผปวยทมความเสยงต�า อาจพจารณาอปกรณ

พยงสนเทาและฝาเทาชนดตางๆ เพมเตม เพอลดแรงกดทบในจดทมการกระจายน�าหนกผดปกต ใหเทา

ทกสวนไดรบความสมดลมากทสด ควบคกบรองเทาทเหมาะสมส�าหรบผเปนเบาหวานทมภาวะแทรกซอน

ทเทา

2.2 กรณทผปวยมการรบรความรสกทเทาลดลงควรใสรองเทาทมลกษณะเปนแบบหวปด

2.3 หลกเลยงการสวมใสรองเทาทเพงซอมาใหมเปนเวลานานๆ

2.4 ควรมรองเทาส�าหรบใสเดนนอกบานทเหมาะสมอยางนอยสองคขนไป และควรมรองเทา

ส�าหรบใสเดนภายในบานทสามารถใชกบอปกรณพยงสนเทาและฝาเทาได และควรมทรดสน

3. ลกษณะรองเทาและกายอปกรณเสรมทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงสง กรณทผปวย

มเทาผดรป พจารณาอปกรณพยงสนเทาและฝาเทาเพมเตมหรออปกรณประคองขอเทา (ankle-foot-or-

thoses) เพอลดแรงกดทบในจดทมความผดปกตไปใหเทาทกสวนไดรบความสมดลมากทสด ควบคกบ

รองเทาทเหมาะสมส�าหรบความผดปกตนนๆ


1. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน: สทน


กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548: 583-608


และประเมนเทคโนโลยทางการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กนยายน

2556

d r a f t


การประเมน การแยกชนดของแผลทเทา

และการเลอกใชยาปฏชวนะ

หลกการประเมนแผลทเทา1

การประเมนแผลทเทามหลกการดงน

❍ ตรวจแผลอยางละเอยด โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาของระบบประสาทสวนปลายรวมดวย

เนองจากผปวยมกสญเสยความรสกเจบ จงไมสามารถบอกสาเหต ลกษณะ ความรนแรง และต�าแหนงของ

แผลได

❍ ประเมนวาแผลมการตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพาะในผปวยทมแผลทเทาซงหายชา

กวาทควร และ/หรอ มหนองหรอน�าเหลองไหลออกมาจากแผลในปรมาณมากหรอมกลนเหมน

❍ ไมควรมองขามแผลทมลกษณะภายนอกดเลกและตน โดยเฉพาะอยางยงแผลทถกปกคลม

ดวยหนงหนาดานสน�าตาลเขม (hemorrhagic callus) เนองจากบอยครงทเมอท�าแผลและตดพงผดออก

แลว พบวาเปนแผลตดเชอขนาดใหญซอนอยใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนความรนแรงของแผล

ควรท�าการตดหนงสวนทตายแลวออกกอนเสมอ เพอใหสามารถประเมนความรนแรงทแทจรงของแผลได

❍ แยกใหไดวาแผลทเทาเกดจากสาเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขาดเลอด ปลายประสาทเสอม

ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทางในการวางแผนการรกษาทเหมาะสมตอไป

การแยกชนดของแผลทเทา2

❍ แผลเสนประสำทสวนปลำยเสอม มกเกดบรเวณฝาเทา โดยเฉพาะต�าแหนงทมการรบ

น�าหนก รปรางแผลคอนขางกลม และขอบแผลนนจากพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจากมเนอเยอ

granulation ผปวยมกไมมอาการเจบแผล และมกมอาการชารวมดวย โดยเฉพาะบรเวณฝาเทา มประวต

เปนแผลบอยๆ ตรวจรางกายพบวาผปวยไมมความรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝาเทา อาจมเทาผดรป

โดยนวเทามการหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทาแหงและแตกงาย แผลชนดน

จะไมคอยเจบ ยกเวนมการตดเชอรวมดวย

❍ แผลขำดเลอด มกเกดบรเวณนวเทา แผลจะมการลกลามจากสวนปลายนวมายงโคนนวและ

ลามขนมาถงเทา ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอาจตรวจพบมการตายของนวเทา

ขางเคยงรวมดวย ในระยะแรกของการขาดเลอดผปวยมกมอาการปวดบรเวณขาเวลาเดน ซงดขนเมอพก


d r a f t

(intermittent claudication) และในระยะทายของการขาดเลอดจะมอาการปวดบรเวณทเทาในขณะพก

(rest pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทาและหายยาก การตรวจขาและเทาพบวาผวหนงแหง เยนและ

สซด ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนอนองลบลง และคล�าชพจรทเทา คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis

และ posterior tibial ไดเบาลงหรอคล�าไมได

❍ แผลทตดเชอ แผลทมการอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบทแผลและ

รอบแผล อาจมหนองไหลออกมา สวนแผลทมการอกเสบเรอรงจะมลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล

อาจไมมาก ผปวยทมแผลทมการอกเสบตดเชอรนแรงมกมอาการปวดและมไขรวมดวย และอาจมอาการ

ของตดเชอในกระแสเลอด (ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตลดลง และซมลง) ถามการตดเชอลกลาม

ออกไปจากแผลจะพบวาบรเวณเทาและนองบวม ตง และกดเจบ

การรกษาแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม

การรกษาประกอบดวย การลดแรงกดทแผลและการดแลแผล4

1. กำรลดแรงกดทแผล(off–loading,pressurereduction)4-7

การลดแรงกดทแผลและการปองกนแผล เปนสวนส�าคญในการรกษาแผล และควรท�ารวมกบการรกษา

แผล ประมาณรอยละ 80-90 ของแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม สามารถหายได ถาใหการดแล

แผลทเหมาะสมรวมกบการ off-loading8 การลดแรงกดทแผล ประกอบดวย total contact cast (TCC)

การท�ารองเทาพเศษ หรอวธ non-weight bearing อนๆ เชน จ�ากดการยน เดน ใชรถเขนหรอใชไมเทา

ค�ายนชวย ควรพจารณาตามความเหมาะสมกบคนไขแตละราย การใช TCC มหลกฐานยนยนวาใชไดดกวา

วธอนๆ อยางไรกตาม การท�า TCC ควรอยในความดแลของผเชยวชาญ ควรระมดระวงในผปวยทมภาวะ

ขาดเลอดไปเลยง หรอมการตดเชอรวมดวย

2. กำรเตรยมแผลและกำรdebridement4-7,9,10

การเตรยมแผลทด จะท�าใหการหายของแผลดขน และสามารถใหการรกษาตอเนองไดงายขน

ท�าไดโดยการก�าจดเนอตาย รวมถง callus จนถงกนแผลทเปนเนอด การท�าdebridement เปนสวนส�าคญ

ทสดในการเตรยมแผล แนะน�าใหใช sharp surgical debridement โดยใชมด กรรไกรตดเนอและ forceps

ซงเปนมาตรฐานในการรกษา ควรท�าdebridement อยางนอยสปดาหละ 1 ครง จนพนของแผล (wound

bed) ด

3. กำรประเมนผลกำรรกษำ7

การรกษาทไดมาตรฐาน ท�าใหแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม หายประมาณรอยละ

24.2 ใน ระยะเวลา 12 สปดาห และ รอยละ 30.9 ในระยะเวลา 20 สปดาห ทงน ควรมการประเมนแผล

เปนระยะ ถาแผลไมดขน หรอเลวลงภายใน 4 สปดาห ควรพจารณาสงตอใหทมแพทยผเชยวชาญ

d r a f t

4. กำรปองกนกำรเกดแผลซ�ำ4,6

แผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอมมโอกาสเกดแผลซ�าประมาณรอยละ 6011 ดงนน

ควรดแลและใหค�าแนะน�าแกผปวยแตละราย โดยเฉพาะการสวมใสรองเทาทเหมาะสม แกไขสาเหตของ

การเกดแผล เชน การผดรปของเทา ส�าหรบการผาตดแกไขการผดรป ความพการของเทาหรอเสนเอน

ควรอยในความดแลของผเชยวชาญ เพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนตามมาได

การรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)3

แผลจากการขาดเลอด มกเกดบรเวณสวนปลายของนวเทาทงหา มโอกาสตดเชอไดเชนเดยวกบ

แผลทวไป แผลชนดนมกพบในผปวยสงอาย กนแผลมสซด อาจคล�าพบชพจรทเทาไดหรอไมได หากคล�า

ไมไดตองปรกษาผเชยวชาญพจารณาการรกษาตอไป การหายขนกบปรมาณเลอดทมาเลยงแผล ไมควรท�า

surgical debridement เพราะท�าใหแผลขยายวงกวางมากขนเรอยๆ

การรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)3

การตรวจแผลเบาหวานทมการตดเชอ ท�าไดโดยการด และใชนวกดรอบแผล และรอยทบวม

เพอดวามหนองออกจากแผลหรอไม หากเปนแผลตดเชอจะมหนองไหลออกจากปากแผล หรอจากการกด

บรเวณทบวมแดงรอบแผล ขอบเขตของแผลทบวม จะเปนลกษณะส�าคญทท�าใหทราบวาแผลตดเชอนน

ลกลามไปมากนอยเพยงใด หากตรวจพบวาลกษณะบวมแพรกระจายจากปากแผลไป ผตรวจตองกดไล

บรเวณทบวมซงอยไกลมาทปากแผลทกครง บรเวณปากแผลอาจตรวจพบเนอตายได หากแผลตดเชอ

ไมรนแรง ใหรกษาโดยท�าความสะอาดแผล ตดชนเนอทตายออก สงเนอเยอทกนแผลเพาะเชอ ทงชนด

aerobe และ anaerobe (หากท�าได) ท�าแผลและใชวสดปดแผลทเหมาะสม รวมถงการใหยาปฏชวนะท

ครอบคลมเชอ

แผลตดเชออาจลกลงไปในชนกลามเนอหรอกระดกได ผตรวจตองประเมนความรนแรงของแผล

โดยพจารณาขนาดและความลกของแผล รวมถงภาวะขาดเลอดโดยการคล�าชพจรทเทา (pedal pulse)

แผลตดเชอทรนแรงจะท�าใหเกดลกษณะแผลเนาเหมน และผวหนงเปนสด�าชดเจน (wet gangrene)

รอยบวมอาจเปนบรเวณกวางลามไปยงขอเทาหรอขาได ผปวยทมแผลตดเชอรนแรงอาจมอาการไข

ออนเพลย และหากรนแรงมากถงขนตดเชอในกระแสโลหต จะท�าใหผปวยเสยชวตได ดงนนผปวยเบาหวาน

ทมแผลทเทาตดเชอรนแรงควรสงตอผเชยวชาญเพอการรกษาเฉพาะทางตอไป ทงน สามารถแบงระดบ

ความรนแรงของแผลตดเชอไดเปน 3 ระดบ ดงน

1. ระดบนอย(mild)

แผลมขอบเขตนอยกวา 2 ซม. และมการตดเชอเฉพาะบรเวณผวหนงและ subcutaneous

tissue ใหการรกษาดวยยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ ลางแผลวนละ 1-2 ครงและปดแผล รวมกบการลด

การประเมน แยกชนดของแผลทเทาและเลอกยาปฏชวนะ 155


d r a f t

แรงกดทแผล นดตรวจซ�าภายใน 24-48 ชม. หากแผลดขน ใหนดตรวจซ�าทก 3-7 วนจนกวาแผลจะหาย

สนท หากแผลไมดขน ใหการรกษาแบบเดยวกบแผลระดบปานกลาง

2. ระดบปำนกลำง(moderate)

แผลมขอบเขตการตดเชอตงแต 2 ซม. ขนไป หรอมแนวของน�าเหลองอกเสบ (lymphangitis)

หรอมการตดเชอทชนลกกวาผวหนงอยางใดอยางหนง ไดแก fasciitis, deep tissue abscess, myositis,

arthritis, osteomyelitis แตยงสามารถคล�าชพจรทเทาได ใหการรกษาโดยท�า debridement และ/หรอ

drainage ตามความเหมาะสม รวมกบการลดแรงกดทแผล นอกจากน ควรท�าการเพาะเชอกอนใหยา

ปฏชวนะชนดฉดทครอบคลมเชอทเปนสาเหต ประเมนผลการรกษาภายใน 24-48 ชม. หากแผลดขน

ใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอตอ 7-10 วน หรอจนกวาการอกเสบจะหาย และใหยาปฏชวนะชนด

รบประทานตอจนครบ 2 สปดาห หากรกษาแลวแผลไมดขนใหสงตอทมแพทยผเชยวชาญ

3.ระดบรนแรง(severe) แผลมลกษณะใดลกษณะหนงตอไปน

❍ การอกเสบกวางมาก

❍ มอาการตดเชอในกระแสโลหต อาท ไข ความดนโลหตต�า เมดเลอดขาวในเลอดสง

พบ acidosis หรอ azotemia

❍ ผวหนงมเนอตาย (necrosis) หรอ ถงน�า (bleb)

❍ สวนโคงฝาเทาของเทาขางตดเชอ หายไปเมอเทยบกบเทาอกขาง (loss of plantar arch)

❍ มการตดเชอในเทาทมลกษณะขาดเลอด

❍ แผลระดบรนแรงควรสงตอทมแพทยผเชยวชาญ

การใหยาปฏชวนะเพอรกษาแผลตดเชอทเทาในผปวยเบาหวาน3,12

หลกกำรใหยำปฏชวนะมดงน

1. ใหยำปฏชวนะชนดรบประทำนกรณทเปนกำรตดเชอระดบนอย

ยาปฏชวนะชนดรบประทานทอาจเลอกใชไดมหลายชนด แตละชนดมจดเดนและขอจ�ากด

ทแตกตางกน ยาทควรพจารณาเปนกลมแรกๆ ไดแก amoxicillin-clavulanate และ cephalexin โดย

amoxicillin-clavulanate ครอบคลมเชอแกรมบวก แกรมลบบางชนดและเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด

สวน cephalexin ครอบคลมเชอแกรมบวกไดด ยา dicloxacillin มฤทธครอบคลมเชอแกรมบวกไดด

เหมอนยา cephalexin และอาจเปนทางเลอกไดเชนกน (ตารางท 1) ในกรณทผปวยแพยากลม beta-

lactam ยาทสามารถใชทดแทนไดเปนอยางดคอ clindamycin หรอ roxithromycin โดย clindamycin

เปนตวเลอกแรกทควรพจารณาเนองจากสามารถครอบคลมเชอแกรมบวกและเชอกลมทไมใชออกซเจน

ไดด ในขณะท roxithromycin สามารถครอบคลมเชอแกรมบวกไดดแตอาจไมเพยงพอหากสงสยเชอกลม

ทไมใชออกซเจน ไมแนะน�าใหใช erythromycin เพราะแมจะครอบคลมเชอไดไมตางจาก roxithromycin

d r a f t

แตยามคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรทดอยกวา ตองรบประทานยาถงวนละ 3-4 ครง การดดซมไมสมบรณ

ท�าใหไดระดบยาในเลอดคอนขางต�าและพบปญหาอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารมากจนอาจเกดปญหา

patient non-compliance ได

ในกรณทสงสยตดเชอแกรมลบ อาจเพมยากลม ciprofloxacin ซงจะสามารถครอบคลมเชอ

แกรมลบรปแทงรวมถงเชอ Pseudomonas aeruginosa อาจพจารณาใชยากลม third generation

cephalosporins ชนดกน เชน cefdinir ในกรณทตองการครอบคลมเชอแกรมลบรปแทงทวไป แตยาน

จะไมมฤทธตอเชอ P. aeruginosa

ในกรณทสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจน ยารบประทานทสามารถครอบคลมเชอกลมนไดแก

amoxicillin-clavulanate, clindamycin และ metronidazole โดยยาสองชนดแรกอาจใชเปน

monotherapy ได แตส�าหรบ metronidazole ควรใชเปน add-on therapy ในกรณทใชยาอน

ทไมครอบคลมเชอกลมนเชน ใช metronidazole รวมกบ cephalexin, dicloxacillin และ roxithromycin

เปนตน ระยะเวลาใหยาดงตารางท 2

ขอมลจากศนยเฝาระวงเชอดอยาแหงชาต (National Antimicrobial Resistance Surveillance

Center)13 พบวา อตราการดอตอยากลม tetracyclines ของเชอ Staphylococcus aureus ทงชนด

ทไวและไมไวตอ methicillin สงมาก จนไมแนะน�าใหใชยากลมนในการรกษาการตดเชอทเทาของผปวย

เบาหวาน ยกเวนในกรณทมผลทดสอบความไวยนยนวาไวตอยากลม tetracyclines

2. กำรใหยำฉดเพอครอบคลมกำรตดเชอระดบปำนกลำง

ให amoxicillin-clavulanate 1.2 กรม ทางหลอดเลอดด�าทก 8 ชม. หลงจากนนใหเปลยน

ยาปฏชวนะตามผลเพาะเชอทไดกลบมาภายใน 3-7 วน หากผปวยมอาการดขน สามารถเปลยนเปนยากนได

ใช clindamycin 600 มลลกรม ทางหลอดเลอดด�าทก 6-8 ชม. เพอครอบคลมเชอกรมบวก

และเชอทไมใชอากาศหายใจ รวมกบ ceftriaxone 2 กรม วนละครง เพอครอบคลมเชอกรมลบ ในกรณ

ทผปวยแพยากลม beta-lactam อาจพจารณาตวเลอกทดแทน ceftriaxone ไดแก aminoglycosides

(gentamicin หรอ amikacin) หรอ ciprofloxacin

ในกรณทผปวยมประวตตดเชอดอยามากอน อาจพจารณาการใชยาเพอครอบคลมเชอดอยา

ดงกลาวดวยเชน vancomycin หรอ linezolid ส�าหรบผปวยทมประวตเคยตดเชอ methicillin resistant

S. aureus หรอยากลม carbapenems ในกรณทผปวยเคยมประวตตดเชอ extended spectrum

beta-lactamase producing organisms (ESBL)

3. กำรใหยำฉดเพอครอบคลมกำรตดเชอระดบรนแรง

ใหการรกษาเหมอนระดบปานกลาง และสงตอทมแพทยผเชยวชาญ



d r a f t

ตำรำงท1. แนวทางการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา12, 13

ควำมรนแรงของกำรตดเชอ

MILD (usually P.O.)

MODERATE (P.O. or initial

I.V.)

SEVERE (usually I.V.)

เชอทคำดวำเปนตนเหต

Staphylococcus aureus (MSSA),

Streptococcusspp

Methicillin-resistant S. aureus

(MRSA)

Staphylococcus aureus (MSSA),

Streptococcus spp,

Enterobacteriaceae,

obligate anaerobes


(MRSA)

Pseudomonas aeruginosa


(MRSA), Enterobacteriacae,

Pseudomonas,

and obligate anaerobes

ยำปฏชวนะทเลอกใช

• Amoxicillin-clavulanate*

• Cephalexin*

• Dicloxacillin

• Clindamycin

• Linezolid*

• Trimethoprim/sulfamethoxazole (อาจใชได

ในรายทมผลเพาะเชอและความไวยนยนเทานน)

• Ampicillin-sulbactam*

• Ertapenem*

• Imipenem-cilastatin*

• Levofloxacin

• Cefoxitin

• Ceftriaxone

• Moxifloxacin

• Tigecycline

• Levofloxacin or ciprofloxacin with

clindamycin

• Vancomycin*

• Linezolid

• Daptomycin

• Piperacillin-tazobactam*

• Vancomycin, ceftazidime, cefepime,

piperacillin-tazobactam, carbapenem

P.O. = ใหโดยการกน; I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดด�า; * = แนะน�าใหเลอกใชล�าดบตน

d r a f t

ตำรำงท2. ระยะเวลาการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา12

T.C. = ใหโดยทาทผว, P.O. = ใหโดยการกน, I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดด�า, IPD = inpatient department,

OPD = outpatient department

ต�ำแหนงและควำมรนแรงของกำรตดเชอ

SOFT TISSUE ONLY

Mild

Moderate

Severe

BONEORJOINT

No residual infected tissues e.g.

post amputation

Residual soft tissues (not bone)

Residual infected viable bone

Residual dead bone / No surgery

วธกำรใหยำ

T.C. / P.O.

P.O. (หรอเรมดวย I.V.)

I.V. → P.O.

I.V. / P.O.

I.V. / P.O.

I.V. → P.O.

I.V. → P.O.

สถำนทใหกำรรกษำ

OPD

IPD/OPD

IPD → OPD

IPD → OPD

IPD → OPD

IPD → OPD

IPD → OPD

ระยะเวลำทใหกำรรกษำ

1-2 สปดาห อาจถง

4 สปดาห ถาไมดขน

1-3 สปดาห

2-4 สปดาห

2-5 วน

1-3 สปดาห

4-6 สปดาห

≥3 เดอน


1. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน: สทน


กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608.

2. ประมข มทรางกร. แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ.

โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548:

563-82.


และประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กนยายน

2556.

4. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers.

N Eng J Med 2004; 351: 48-55.

5. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for

the treatment of diabetic ulcers. Wound repair and regeneration : official publication

of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2006; 14:

680-92.



d r a f t

6. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers.

Lancet 2005; 366: 1725-35.

7. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s

Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The

standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers[Internet]. [cited

2013 Feb 20]. USA: Advanced BioHealing. Avilable from: https://www.barry.edu/

includes/docs/continuing-medical-education/diabetic.pdf.

8. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-

loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24:

1019-22.

9. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK?. Wound Essentials

[Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18]; 2: 162-169. Avilable from:http://www.wounds-uk.

com/pdf/content_9405.pdf.

10. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Edi-

torial B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot

2011. Diabet Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

11. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet Metab Res

Rev 2004; 20(Suppl 1): S23-8.

12. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious

Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment

of diabetic foot infections. Clinical infectious diseases : an official publication of the

Infectious Diseases Society of America. 2012; 54: e132-73.

13. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand. Department of

Medical Sciences, Ministry of Public Health. http://narst.dmsc.moph.go.th access

verified May 25, 2014

d r a f t


องคประกอบการดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน

การดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรนมองคประกอบทส�าคญคอ

❍ การสนบสนนยาและอปกรณการรกษาอยางครบถวนและพอเพยง

❍ ทมสหสาขาวชาชพในการดแลโรคเบาหวานเดกและวยรน (ทมงานเบาหวาน)

❍ ระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว

การสนบสนนยาและอปกรณการรกษาอยางครบถวนและพอเพยง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ยาฉดอนซลน จดใหอยางเพยงพอและตอเนอง ตามขอบงช อนซลนชนดตางๆ ทมจ�าหนาย

ในประเทศแสดงในตารางขางทาย

❍ อปกรณตรวจเลอดดวยตนเอง และแผนตรวจจ�านวน 4 แผน/วน หรอตามทใชจรง ส�าหรบ

ผปวยเบาหวานชนดท 1 และจ�านวน 2 แผน/วน ในเบาหวานชนดท 2 และชนดอนๆ

❍ อปกรณฉดยา กระบอกอนซลนชนดถอดเขมไมได เขมเบอร G 32 ขนาดกระบอกอนซลน

0.5 มล. หรอ 1.0 มล. จ�านวนเพยงพอ โดยใชฉดซ�าอยางนอย 2 ครงหรอมากกวา กรณใชปากกาฉดยา

ใหเขมฉดยาจ�านวนเพยงพอ โดยใชฉดซ�าอยางนอย 4 ครงหรอมากกวา

❍ อปกรณตรวจสารคโตนในปสสาวะ

ทมสหสาขาวชาชพเพอดแลโรคเบาหวานเดกและวยรน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ควรมทมสหสาขาวชาชพหรอทมงานเบาหวานในระดบโรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลมหาวทยาลย ทมงานเบาหวานประกอบดวย กมารแพทยหรอแพทยระบบตอมไรทอ หรอ

แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน ทมพยาบาลใหความรโรคเบาหวาน นกก�าหนดอาหาร พยาบาลหอผปวย

นกจตวทยา นกสขศกษา / นกสงคมสงเคราะห และอาจจะมอาสาสมครจากชมรมผปวยเบาหวาน

บทบาทของบคคลากรในทมสหสาขาวชาชพเบาหวานเดกและวยรน

แพทย

❍ ใหการรกษาพยาบาลในภาพรวมทกดาน และเปนหวหนาทม

นกโภชนำกำรหรอนกก�ำหนดอำหำร

❍ สอนเรองอาหารสขภาพ

❍ สอนเรองการนบสวนคารโบไฮเดรตในแตละมอ


d r a f t

❍ สอนเรองอาหารทเหมาะสมตอการเจรญเตบโตตามวยในแตละวน การจดมออาหาร

❍ สอนเรองอาหารแลกเปลยน

พยำบำลผใหควำมร

❍ สอนเรองชนดยา ยาทใช การเกบยา การฉดยาทถกตอง

❍ สอนเรองการประเมนผลน�าตาล คโตน และการแปลผลเลอด

❍ สอนเรองการแกไขภาวะน�าตาลสง ภาวะน�าตาลต�า

❍ สอนเรอง การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดแลตนเองเมอเจบปวย

❍ การเตรยมตวกอนกลบบาน เมอเขาโรงเรยน สงคม และในโอกาสพเศษ เดนทาง งานเลยงตางๆ

พยำบำลหอผปวย

❍ สอนภาคปฎบต และประเมนความรทไดรบจากนกโภชนาการและพยาบาลผใหความร

❍ สอนการจดบนทกขอมล อนซลน อาหาร ผลน�าตาล และกจกรรมในแตละวนเพอการ

พฒนาการดแลตนเอง

❍ ประสานรวมกบแพทย ทมผสอน และผปกครอง ในการเรยนร ใหมากทสด

นกจตวทยำ

❍ ประเมนปฏกรยา และการปรบตวตอการเปนเบาหวาน การอยโรงพยาบาล

❍ ใหค�าปรกษา ปลอบใจ ใหขอมลเพอลดความกงวล แกผปกครองและผปวย

❍ สรางแรงจงใจตอการเรยนร และสรางทศนะคตทด ตอ อาหาร การฉดยา การตรวจเลอด และ

การออกก�าลงกาย

❍ ใหการชวยเหลอในการปรบตวของผปวยและครอบครว

❍ สรางพลง สรางวนย ใหเกดขนในครอบครว

นกสงคมสงเครำะห/นกสขศกษำ

❍ ประเมน และ ใหการชวยเหลอผปวยและครอบครวในดานอนๆ

❍ สรางพลง ชวยวางแผนทบาน การกลบเขาสโรงเรยน ใหเกดขนในครอบครว

สมำชกชมรมเพอเบำหวำนเดกและวยรน(ThaiDiabeticchildrenandadolescentsclub)

❍ เปนเพอนหรอบคคลทรและเขาใจเบาหวาน ประสาน ใหก�าลงใจ ผปวยและผปกครอง ในการ

เรยนร สามารถวเคราะหและน�าความรไปสการพฒนาการดแลตนเอง เนนผปวยและครอบครวเปน

ศนยกลาง

❍ www.thaidiabetes.com

d r a f t

ระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

❍ ลงทะเบยนผปวยเบาหวานในเดกและวยรน

❍ สรางระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว (networking) โดย

แจงขอมลและการรกษากอนกลบบานใหหนวยบรการปฐมภม (PCU) หรอโรงพยาบาลชมชนทเปน

เครอขายและใกลกบทอาศยของผปวย เพอรวมดแลกรณฉกเฉนและระยะยาว

❍ สรางระบบการสอสารกบผปวยและผปกครองในชวงระยะแรกทกลบบาน และระบบ call

center หรอ hotline โดยทมแพทยและพยาบาลกรณฉกเฉน

❍ นกสงคมสงเคราะหหรอพยาบาล เยยมบาน นดพบ หรอโทรศพท พรอมจดหมายแนะน�าการ

ดแลผปวยทโรงเรยน

❍ แนะน�าผปวยเขาคายเบาหวานส�าหรบเดกและวยรนภายใน 1-3 ปหลงวนจฉย หรอเมออาย

12 ปขนไป

ตำรำงแสดงยำฉดอนซลนชนดตำงๆทมในประเทศไทยและเวลำกำรออกฤทธ

ชนดยำ(ชอยำ)

ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin, RI) - (Actrapid HM, Humulin R, Gensulin R, Insugen R, Insuman Rapid) ฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง (Insulin Isophane Suspension, NPH) - (Insulatard HM, Humulin N, Gensulin N, Insugen N, Insuman Basal)ฮวแมนอนซลนผสมส�าเรจรป - Premixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30 HM, Humulin 70/30, Gensulin M30, Insugen 30/70, Insuman Combo30) - Premixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin M50)อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว - Insulin Lispro (Humalog) - Insulin aspart (NovoRapid) - Insulin Glulisine (Aprida)อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว - Insulin glargine (Lantus) - Insulin detemir (Levemir)อนซลนอะนาลอกผสมส�าเรจรป (Biphasic insulin analogue) - Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin aspart protamine suspension (NovoMix 30) - Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin lispro protamine suspension (Humalog Mix 25)

เวลำทเรมออกฤทธ

30-45 นาท

2-4 ชวโมง

30-60 นาท

30-60 นาท

5-15 นาท10-20 นาท10-20 นาท

2 ชวโมง2 ชวโมง

10-20 นาท

10-20 นาท

เวลำทมฤทธสงสด

2-3 ชวโมง

4-8 ชวโมง

2 และ 8 ชวโมง


1-2 ชวโมง1-2 ชวโมง1-2 ชวโมง

ไมมไมม



ระยะเวลำกำรออกฤทธ

4-8 ชวโมง

10-16 ชวโมง



3-4 ชวโมง3-4 ชวโมง3-4 ชวโมง

24 ชวโมง18-24 ชวโมง



องคประกอบการดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน 163

d r a f t

d r a f t


แนวทางการรกษา diabetic ketoacidosis (DKA)

ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน1-3

I. การวนจฉย

อำกำรและอำกำรแสดงของDKA ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยน หายใจหอบลก (Kussmaul

breathing จากภาวะ metabolic acidosis) ลมหายใจมกลน acetone ซมหรอหมดสต รวมทงอาการ

ของภาวะขาดน�า (dehydration) เชน ความดนโลหตต�า ชพจรเตนเรว ชอก

เกณฑในกำรวนจฉยDKA มดงน

1. มภาวะน�าตาลในเลอดสง: ระดบน�าตาลในเลอด (plasma glucose) > 200 มก./ดล.

(> 11 มลลโมล/ลตร)

2. ภาวะเลอดเปนกรด (acidosis): HCO3 < 15 มลลโมล/ล. หรอ venous pH < 7.3

3. ตรวจพบคโตนในเลอด และคโตนในปสสาวะ

เกณฑกำรวนจฉยควำมรนแรงของDKA

ควำมรนแรงของDKA

นอย ปำนกลำง รนแรง

Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 < 7.10

Serum bicarbonate (มลลโมล/ลตร) 10.0-14.9 5.0-9.9 < 5

II. การรกษา

1. กำรใหสำรน�ำแกไขภำวะขำดน�ำ

1.1 ประเมนความรนแรงของภาวะขาดน�า ในภาวะ DKA ผปวยมการสญเสยน�าจากรางกาย

มากกวาอาการแสดงทตรวจพบ โดยทวไปเดกทมภาวะ DKA มภาวะขาดน�า 5-10% โดยในผปวย mild

DKA ใหประเมนการขาดน�า 3-5%, moderate DKA 5-7% และ severe DKA 7-10%

1.2 กรณผปวยมภาวะชอก ให normal saline (NSS) หรอ Ringer lactate solution (RLS)

ปรมาณ 10-20 มล./กก. ทางหลอดเลอดด�าภายใน 15-30 นาท ถายงมภาวะชอกอย พจารณาใหซ�าได

1.3 กรณผปวยไมมภาวะชอกให NSS 10-20 มล./กก./ชม. ใน 1-2 ชวโมงแรก


d r a f t

1.4 ค�านวณอตราการใหสารน�าโดยแก fluid deficit ใน 48 ชวโมง ดวยอตราเรวทสม�าเสมอ

โดย ค�านวณจากสตรดงน

Maintenance ใน 24 ชม. + fluid deficit (5-10%) = อตราเรวของสารน�าทให (มล./ชม.)

24 48

โดยใหในรปของ NSS ใน 4-6 ชวโมงแรกของการรกษา ในเดกเลกตองระวง hypernatremia

อาจอนโลมให NSS/2 (ดหวขอการใหโซเดยม)

ขอควรระวง

❍ การใหสารน�าเรวเกนไปเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม โดยทวไปสารน�า

ทใหใน 24 ชวโมง มกไมเกน 1.5-2.0 เทา ของ maintenance ขนกบอาย น�าหนก และพนทผวกายของ

ผปวย (ปรมาณสารน�าทใหรวมทงหมดไมควรเกน 4 ลตร/ตารางเมตร/วน)

❍ ในเดกอวน ควรใช ideal weight for height ในการค�านวณแกภาวะขาดน�า

❍ ไมแนะน�าใหสารน�าทดแทนตามปรมาณปสสาวะทออก เพราะจะท�าใหไดรบสารน�า

มากเกนไป (ปสสาวะทออกมากเปนผลเนองมาจาก osmotic diuresis)

1.5 ควรให KCl หลงจากทให initial rehydration และฉดอนซลนเสมอ ยกเวนมการตรวจ

พบวาผปวยมไตวายและ/หรอ hyperkalemia (serum K > 6 มลลโมล/ลตร) ดวธการให KCl ในหวขอท 3

1.6 การประเมน fluid balance หลงใหการรกษามความจ�าเปนมาก ควรจะตองประเมน

ภาวะขาดน�าของผปวยทก 2-3 ชวโมง

1.7 ควรงดน�างดอาหารผปวย moderate หรอ severe DKA เสมอ อาจใหอมน�าแขง

กรณทปากแหงและพอรตว (ยกเวนผปวย mild DKA อนญาตใหกนไดบาง)

2.กำรใหอนซลน

ควรใหอนซลนหลงจากให initial rehydration แลว 1-2 ชม. ใหเรมให regular insulin (RI)

เทานน ตามวธ continuous low-dose intravenous insulin infusion method โดย

1. ให RI ขนาด 0.1 ยนต/กก./ชม. วธเตรยม insulin infusion โดยผสม RI 50 ยนต

ใน NSS 50 มล. ดงนน 1 มล. จะม RI 1 ยนต ควรให insulin infusion โดยใช infusion pump

เพอความแมนย�าในการใหขนาดยาอนซลน และควรใหเปน side-line คไปกบสารน�าทให เนองจากอนซลน

จบกบพลาสตก infusion set ดงนน เมอจะเรมใหอนซลน ใหไลสาย insulin infusion โดยเปดทงไป

10-20 มล. กอนตอเขาผปวยเสมอ เพอ saturate binding site ในสายกอน

d r a f t

การรกษา DKA ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน 167

หมายเหต

1. ไมตองให insulin IV bolus กอนให insulin infusion เพราะอาจท�าใหระดบน�าตาล

ลดลงเรว เกนไป ซงเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม

2. ในชวโมงแรกทให initial rehydration ไมตองให RI infusion เนองจากระดบ

น�าตาลจะ ลดลงได 50-200 มก./ดล. จากการแกภาวะ dehydration ทงๆ ทยงไมได RI

3. ควรเปลยนชดสายน�าเกลอและอนซลนทผสมอยทกๆ 24 ชวโมง

2. การใหดวยวธนจะลดระดบน�าตาลในเลอดในอตรา 75-100 มก./ดล. ตอชวโมง

3. ควรมการตดตามอยางใกลชด เพราะอาจเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดไดโดยตรวจ

bedside blood glucose ทก 1 ชวโมง

4. เมอระดบน�าตาลในเลอดลดลงเหลอ 250-300 มก./ดล. ใหเปลยนเปนสารน�าทม 5%

dextrose เชน 5% dextrose in 0.45% NaCl

5. Insulin infusion จะตองใหอยางตอเนอง เพอลดภาวะ acidosis และ ketonemia

ขนาดของอนซลนทใหและความเขมขนของ dextrose ในสารน�า สามารถปรบเพมหรอลดไดเพอรกษา

ระดบน�าตาลในเลอดใหอยระหวาง 150-250 มก./ดล. ถาน�าตาลต�ากวาทก�าหนด (นอยกวา 150 มก./ดล.)

และขนาดของ RI คอนขางต�ามาก (นอยกวาหรอเทากบ 0.05 ยนต/กก./ชม.) ใหใชวธเพมความเขมขนของ

dextrose เปน 7.5-12.5% เพอลดภาวะ ketonemia และ acidosis ไมควรใชวธหยดกำรใหRIชวครำว

หรอลดขนำดRIนอยกวำ0.05ยนต/กก./ชม.

6. ในกรณทน�าตาลในเลอดลดต�ากวา 70 มก./ดล. ควรให 10% glucose 2 มล./กก.

ฉดเขาหลอดเลอดด�าทนท และพจารณาเพมความเขมขนของ glucose ในสารน�า


1. เมอผปวยมอาการดขน และตองการเปลยน insulin infusion เปน RI ฉดใตผวหนง

จ�าเปนตองใหกอนหยด insulin infusion ½ -1 ชวโมง เพอปองกนการขาดอนซลนชวคราว ซงอาจเกด

rebound hyperglycemia ได ในกรณทใช rapid-acting insulin เชน aspart หรอ lispro ฉดใตผวหนง

ควรฉดยา rapid-acting insulin กอนหยดให insulin infusion 10-15 นาท (ดรายละเอยดในการดแล

รกษาเมอพนภาวะ DKA)

2. ในกรณทไมสามารถให insulin infusion ทางหลอดเลอดด�า เนองจากไมม infusion

pump อาจพจารณาให insulin โดย intramuscular (IM) insulin administration โดยให RI 0.1

ยนต/กก. ฉดเขากลามทก 1 ชวโมง จนกระทงน�าตาลในเลอดลดลงเปน 250-300 มก./ดล. จงเปลยนเปน

ฉด RI 0.25-0.5 ยนต/กก. ฉดเขาใตผวหนง (subcutaneous) ทก 4-6 ชวโมง วธนไมควรใชในกรณท

ผปวยม severe acidosis, peripheral perfusion ไมด เนองจากการดดซมยาจะไมคอยดและในเดกเลก

ขนาดยา RI ผดพลาดไดงาย


d r a f t

3. กำรใหโพแทสเซยม(potassium,K)

โพแทสเซยมมความจ�าเปนตอการท�างานของอนซลน โดยเฉพาะในผปวย DKA จะม total

body K ต�าเสมอ ถงแมระดบซรม K จะปกตหรอสง เนองจากมการสญเสย potassium ไปทางปสสาวะ

การให K จงเปนสงจ�าเปนไมวาระดบในเลอดจะมคาเทาใดกตาม ควรให K ทดแทนหลงจาก initial

rehydration และเรมให insulin infusion แลว โดยผสม K ใหความเขมขน 40 มลลโมล/ลตร ในผปวย

ทมคา potassium ต�าในเลอด (ต�ากวา 2.5 มลลโมล/ลตร) ควรให K ไดเลยตงแต initial rehydration

(อตราการให K ไมควรเกนกวา 0.5 มลลโมล/กก./ชม.)


ในกรณทซรม K < 2.5 มลลโมล/ลตร อาจพจารณาให KCl 0.5 มลลโมล/กก./ชม. และ

ควรหยดการให RI ชวคราวจนกวาซรม K > 2.5 มลลโมล/ลตร และตดตามด EKG อยางใกลชดระหวาง

ให KCl ขนาดสง โดยอตราการให K ตองไมเกน 0.5 มลลโมล/กก./ชม.

4.กำรใหโซเดยม(sodium,Na)

ระดบซรมโซเดยมทวดไดในภาวะ DKA มกจะมคาต�ากวาระดบโซเดยมจรงขนอยกบระดบ

น�าตาลในเลอด ซงสามารถค�านวณหาคา corrected serum sodium ไดตามสตรดงน

Corrected Na = ระดบ Na ทวดได (mmol/L) + [Plasma glucose (mg/dL)–100] x 1.6

100

ในระยะแรกของการใหสารน�า initial rehydration ควรใหเปน NSS 10 มล./กก./ชม. เสมอ

และหลงจากนนมขอแนะน�าวาควรใหสารน�าเปน NSS ตออกเปนในระยะเวลา 4-6 ชวโมงแรกของการ

รกษา แลวจงพจารณาเปลยนชนดของสารน�าตามผลการตรวจ electrolytes

ถาค�านวณพบวา corrected serum Na มากกวา 150 มลลโมล/ลตร ซงบงชวาผปวยมภาวะ

hypernatremia ผปวยจะม hyperosmolar จากระดบ Na และ glucose ทสง ณ จดนควรรกษาผปวย

อยางระมดระวง และลดอตราเสยงตอการเกด cerebral edema ดวยการลดอตราการใหสารน�า

โดยค�านวณ การแกภาวะขาดน�าใน 48-72 ชวโมง โดยใน 24 ชวโมงแรก ควรลดระดบน�าตาลใหอยระหวาง

200-300 มก./ดล. โดยทไมมการเปลยนแปลงหรอมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอยของคาโซเดยม

ซงสามารถท�าไดโดยการใหสารน�า 0.45-0.9% NaCl (โดยประเมนจากแนวโนมการเปลยนแปลงของโซเดยม

ในระหวางการรกษา ถาระดบโซเดยมเพมขนอกในระหวางทให 0.9% NaCl ควรเปลยนชนดของสารน�า

เปน 0.45% NaCl) ควรระลกเสมอวาการใหสารน�าทม osmolality ต�าเกนไป หรอสารน�าทเรวเกนไป

อาจท�าใหเกดภาวะสมองบวมได

d r a f t


นอกจากนนในภาวะ DKA ผปวยมกมระดบ triglyceride สงในเลอด จงอาจมผลท�าใหเกด

pseudo-hyponatremia ไดเชนกน ท�าใหคาโซเดยมทวดไดต�ากวาความเปนจรง

5.กำรใหbicarbonate(HCO3)

5.1 ภาวะ acidosis มกจะดขนหลงการใหสารน�าแกภาวะ dehydration รวมกบการให

insulin ดงนนการให bicarbonate จงไมจ�าเปนตอการรกษา เนองจากพบวาการให HCO3 มความสมพนธ

กบการเกดสมองบวม ดงนนจงอาจพจารณาใหในกรณทมภาวะดงตอไปนคอ

❍ ผปวยอยในภาวะชอก

❍ Persistent severe acidosis เมอ pH < 6.9 หรอ HCO3 < 5 มลลโมล/ลตร

ซงไมตอบสนองตอการให initial rehydration และ insulin infusion โดยค�านวณให NaHCO3 1-2

มลลโมล/กก.โดยให intravenous drip ชาๆ ในเวลา 1 ชวโมงเพยงครงเดยว

5.2 ภาวะแทรกซอนจากการให bicarbonate ทอาจพบไดมดงน cerebral edema,

paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ท�าให

peripheral oxygen availability ลดลง นอกจากนนอาจท�าใหเกด severe hypokalemia ไดถาผปวย

มระดบ K ปกตหรอคอนขางต�าตงแตตน จงควรมการตดตาม EKG ดวย

6. กำรใหฟอสเฟต(phosphate,PO4)

ผปวย DKA มกมการขาดฟอสเฟต แตซรมฟอสเฟตมกจะปกตหรอสง เนองจากภาวะ

acidosis เมอใหการรกษาดวย RI แลว ระดบซรมฟอสเฟตจะลดลง เนองจากฟอสเฟตจะเขาสเซลล อยางไร

กตาม การศกษาทผานมา ไมพบวาการใหฟอสเฟตทดแทนจะมประโยชนตอผปวย DKA นอกจากนนตอง

ระมดระวงผลขางเคยงคอ แคลเซยมต�าในเลอด (hypocalcemia) อยางไรกตามหากระดบซรมฟอสเฟต

ต�าลงมาก โดยเฉพาะนอยกวา 1 มก./ดล. ซงอาจมอาการกลามเนอออนแรง หายใจล�าบาก หรอการเตน

ของหวใจผดปกต การใหฟอสเฟตในรปของ K2HPO

4 20-30 มลลโมล/ล. ในสารละลายทใหผปวยอาจม

ความจ�าเปน แตตองตดตามระดบซรมแคลเซยมและฟอสเฟตเปนระยะ

7. กำรตดตำมอยำงใกลชด

การรกษา DKA มความจ�าเปนอยางยงทจะตองตดตามดแลผปวยอยางใกลชด ถาเปนไปได

ควรจะใหการรกษาใน ICU โดยเฉพาะผปวยทมอาการหนก โดยการประเมนสงตอไปน

7.1 vital signs และ neurological signs ทก 1 ชวโมง

7.2 blood glucose ทก 1 ชวโมง

7.3 serum electrolytes, blood gases (ถาจ�าเปน) ทก 2-4 ชวโมง

7.4 intake และ output เปนระยะ ทก 2-4 ชวโมง

7.5 serum ketone หรอ urine ketone เปนระยะทก 6 ชวโมง จนกวาระดบน�าตาล

ในเลอดไมเพมขนเกนกวา 250 มก./ดล.


d r a f t

7.6 serum BUN, Cr, Ca, P ในกรณทเปน severe DKA

7.7 ควรท�า flowsheet เพอตดตามการรกษาอยางใกลชด

7.8 กรณผปวยหมดสตควรพจารณาใส nasogastric tube และ urinary catheter

8. รกษำสำเหตทกระตนใหเกดภำวะDKA

การใหยาปฏชวนะ ไมถอวาจ�าเปนในการรกษา DKA ทกราย ยกเวนตรวจพบวามการตดเชอ

อยางไรกตามในกรณทสงสยวามการตดเชอรวมดวย ผปวยควรไดรบการตรวจเพอหาสาเหตตามกรณ

ทสงสย เชน ภาพถายรงสทรวงอก urinalysis, urine culture, hemoculture, tuberculin test เปนตน

และใหการรกษาเมอมขอมลสนบสนน

9. กำรปองกนและแกไขภำวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดระหวางการรกษา DKA มดงน

9.1 Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณทใหการรกษาดวย continuous insulin infusion

จงควรจะตองตดตามระดบน�าตาลในเลอดอยางใกลชด

9.2 Persistent acidosis หมายถง ภาวะทผปวยยงม HCO3 < 10 มลลโมล/ลตร หลงจาก

ใหการรกษานานกวา 8-10 ชวโมง พบรวมกบภาวะ hyperglycemia สาเหตเปนเพราะ

❍ ปรมาณ RI ทใหไมเพยงพอหรอเนองจากการดดซม RI ไดไมด พบไดในการให RI

ดวยวธฉดเขากลาม กรณนควรเปลยนเปน intravenous infusion แทน

❍ การใหสารน�าไมเพยงพอ

❍ มการตดเชอ

❍ มภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรอ hyperchloremic acidosis

จากการให chloride มากไป

❍ ผสม RI ผดหรอ RI เสอมสภาพ

9.3 Hypokalemia เนองจากหลงใหการรกษา รางกายมการใช K มากขน และภาวะ

acidosis ดขน ท�าให K shift เขาสเซลล จงควรให K ทดแทนทนทเมอเรมมปสสาวะออก และตรวจระดบ

K เปนระยะ ถาพบวาระดบต�าลง ควรเพมปรมาณการให K มฉะนนผปวยจะฟนตวชามาก และม muscle

weakness

9.4 Intracranial complication อาการสมองบวม (cerebral edema) อาจเกดขนได

รวดเรวและรนแรงโดยไมไดคาดคะเนมากอนในระหวางการรกษา อาการของภาวะสมองบวมมกเกด 4-12

ชวโมงแรกหลงเรมใหการรกษา ปจจยเสยงของภาวะสมองบวม ไดแก เดกเลกอาย < 5 ป ไดรบการวนจฉย

เบาหวานครงแรก การไดรบ bicarbonate ภาวะเลอดเปนกรดรนแรง มภาวะ BUN สง ระดบโซเดยมต�า

ในเลอด

d r a f t

อำกำรแสดงทควรสงสยวำอำจมภำวะสมองบวม ไดแก decreased sensorium, ปวดศรษะอยางรนแรง

และเฉยบพลน อาเจยน ปสสาวะราด สญญาณชพเปลยนแปลง ชพจรชาลงและความดนโลหตสง,

disorientation, agitation, pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema, ชก เปนตน

ในผปวยทอาย < 5 ป หรอ severe DKA ควรดแลดงน

1) ตดตามผปวยอยางใกลชด และพจารณารกษาผปวยใน ICU

2) กรณทสงสยวามภาวะสมองบวม ควรใหการรกษาดงนทนท

❍ นอนยกหวสง

❍ ลดอตราการใหสารน�าลงเหลอ 2/3 ของอตราการใหสารน�าทค�านวณได

❍ 20% Mannitol 0.5-1 กรม/กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดด�าภายใน 20 นาท และให

ซ�าไดหากอาการสมองบวมไมดขนใน 30 นาทถง 2 ชวโมง

❍ ในกรณทไมม mannitol ยาทแนะน�าใหใชคอ hypertonic saline (3% NaCl)

5-10 มล./กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดด�าในเวลา 30 นาท

❍ Intubation ในกรณทซมมาก ไมรตว หรอ coma โดยไมควรท�า aggressive

hyperventilation จนระดบ PCO2 < 22 mmHg

❍ Monitor neurological signs อยางใกลชดและอาจพจารณาท�า CT brain

เมอ stabilize ผปวยเรยบรอยแลว

การดแลรกษาเมอผานพนภาวะ DKA

1. การหยดใหสารน�าทางหลอดเลอด ผปวยไมควรกนอาหารในชวง 12-24 ชวโมงแรก (ยกเวน

อมน�าแขงเปนครงคราวในกรณรสกตวด) จนกระทงภาวะ metabolic ของรางกายดขน คอ blood

glucose < 300 มก./ดล., pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มลลโมล/ลตร และไมมภาวะ ketosis หรอ

มเพยง mild acidosis เทานน ถาผปวยยงกนไดนอย ควรใหสารน�าทางหลอดเลอดรวมกบสารน�าทกนได

ในปรมาณ maintenance + deficit ทตองการทดแทน

2. การหยด insulin infusion ควรหยดเมอผปวยรสกตวดและเรมกนอาหารได และภาวะ

metabolic ดขน คอเขา criteria resolution of DKA (blood glucose < 200 มก./ดล., venous

pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 มลลโมล/ล.) และหยดการให insulin ทางหลอดเลอดหลงจากฉดยา

เขาใตผวหนงแลว ½ - 1 ชวโมง โดยฉดยา RI เขาใตผวหนงขนาด 0.2-0.5 ยนต/กก. ทก 6 ชวโมง

ในวนแรก ปรบขนาดยาตามระดบน�าตาลในเลอด หลงจากนนควรฉดยากอนมออาหาร และกอนนอน



d r a f t

3. การใหอนซลนฉดใตผวหนง (subcutaneous) ในมอตอไป

กรณผปวยใหม เรมให RI เขาใตผวหนงขนาด 0.25-0.5 ยนต/กก./ครง กอนมออาหาร 3 มอ

และกอนนอนในชวง 1-2 วนแรกหลงภาวะ DKA แลวจงเรมให basal-bolus regimen ค�านวณอนซลน

ทตองการใน 24 ชม. (total daily dose, TDD) โดยในเดกทยงไมเขาวยรน (prepuberty) ใหค�านวณ

TDD insulin ประมาณ 0.7-1.0 ยนต/กก./วน เดกทเขาวยรนจะตองการอนซลน 1.0-2.0 ยนต/กก./วน

แบงครงหนงของ TDD ฉดเปน basal insulin (ไดแกอนซลน glargine หรอ detemir) และอกครงหนง

เปน rapid-acting insulin (ไดแก aspart หรอ lispro) แบงฉดกอนมออาหารหลก (ขนาดยา rapid-

acting insulin ทใชแตละมอจะประมาณ 15-20% ของ TDD)

กรณฉดอนซลนวนละ 2 ครง ค�านวณอนซลนทตองการใน 24 ชม. (TDD) ดงกลาวขางตน

ให RI ผสมกบ intermediate acting insulin (NPH) กอนอาหารเชาโดยแบงให 2 ใน 3 สวนของ TDD

ทค�านวณไดฉดกอนอาหารเชา (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 2 : 1) และอก 1 ใน 3 สวนฉดกอนอาหาร

เยน (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 1 : 1)


1. แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผปวยเดกและวยรน (ชมรมตอมไรทอเดกและ

วยรนแหงประเทศไทย ฉบบ พ.ศ. 2553)

2. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and

adolescents with diabetes: ISPAD clinical practice consensus guideline 2009. Pediatric

Diabetes 2009: 10 (Suppl 12): 118-33.

3. Sperling MA, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Diabetes mellitus. In: Sperling MA, ed.

Pediatric Endocrinology, 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008; 374-421

d r a f t


โรคเบาหวานและการตงครรภ

โรคเบาหวานทพบกอนการตงครรภ (Pre-gestational diabetes)

ผลกระทบจากการตงครรภ ในผปวยเบาหวาน

การตงครรภมผลตอผปวยเบาหวานดงน

1. ปจจยกระทบตอการควบคมระดบน�าตาลในเลอด ในไตรมาสแรกของการตงครรภ ผปวย

มอาการแพทอง กนอาหารไมคอยได ท�าใหความตองการอนซลนลดลงกวาชวงกอนตงครรภ ตงแตไตรมาส

ท 2 เปนตนไปเกดภาวะดออนซลน เพราะฮอรโมนจากรกทส�าคญคอ human chorionic somato-

mammotropin มระดบสงขนตอเนอง ท�าใหระดบน�าตาลในเลอดสงโดยเฉพาะชวงหลงอาหาร

(post-prandial hyperglycemia) การควบคมระดบน�าตาลในเลอดตองใชอนซลนเพมมากขน

2. ผลตอตา การตงครรภอาจจะท�าให diabetic retinopathy ของผปวยเลวลง สาเหตทแทจรง

ยงไมทราบ อาจเกยวของกบการลดระดบน�าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต (tight control) ในชวง

ตงครรภ และการลดระดบน�าตาลในเลอดอยางรวดเรว สงผลใหเรตนาขาดออกซเจนและน�าตาลกลโคส

ไปหลอเลยง อยางไรกตาม ภาวะ diabetic retinopathy ไมไดเปนขอหามตอการตงครรภ แตผปวย

เบาหวานทม proliferative diabetic retinopathy ควรไดรบการรกษากอนทจะตงครรภ ในขณะ

ตงครรภผปวยทม diabetic retinopathy ทกรายควรไดรบการดแลจากจกษแพทยอยางใกลชด

3. ผลตอไต ผปวยเบาหวานทไมม diabetic nephropathy อาจพบวาม proteinuria เพมขน

ในชวงไตรมาสทสามของการตงครรภ ซงจะหายไปหลงคลอด นอกจากน พบความดนเลอดสงไดบอย

ถงรอยละ 70 ของการตงครรภ ผปวยทม diabetic nephropathy ปรมาณ proteinuria อาจเพมขน

การท�างานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบางในระหวางการตงครรภ หลงคลอดภาวะ

proteinuria และการท�างานของไตจะกลบสระดบเดมกอนการตงครรภ ผปวยเบาหวานทม serum

creatinine มากกวา 3 มก./ดล ทารกในครรภมกเสยชวต ดงนน จงไมแนะน�าใหตงครรภ อยางไรกตาม

มรายงานวาผปวยเบาหวานทไดรบการผาตดเปลยนไตสามารถตงครรภ และคลอดบตรไดอยางปลอดภย

ผลกระทบจากโรคเบาหวานตอการตงครรภ

โรคเบาหวานมผลตอการตงครรภทงตอมารดาและทารก มารดาเพมอตราเสยงของภาวะ

ครรภเปนพษ (toxemia of pregnancy) การตดเชอของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดน�า

(polyhydramnios) การคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง (caesarian section) และเพมความเสยง


d r a f t

ตอการเสยชวตของมารดาจากการเกดความดนโลหตสง การตดเชอ และการผาตดคลอด มารดาทควบคม

เบาหวานไมดในระยะแรกของการตงครรภ จะเพมความเสยงตอการแทงบตร (spontaneous abortion)

ทารกมความพการแตก�าเนด (congenital malformation) ในระยะเวลา 9 สปดาหแรกหลงการปฏสนธ

เปนชวงทเสยงตอการเกดความพการแตก�าเนดมากทสด คา HbA1c ในชวง 9 สปดาหแรกของการตงครรภ

มความสมพนธกบการเกดความพการแตก�าเนดของทารก

Macrosomia เปนความผดปกตของทารกทพบไดบอยทสดในจ�านวนความผดปกตทงหมด สาเหต

เกดจากภาวะ hyperinsulinemia ของทารกในครรภ เนองจากการทน�าตาลกลโคสและกรดอะมโน

จากมารดาผานมาสทารกมากเกนไป หญงตงครรภทเปนโรคเบาหวานมานานและมโรคแทรกซอนทาง

หลอดเลอด (micro-angiopathy) ท�าใหทารกในครรภเจรญเตบโตชาและตวเลกได (intrauterine growth

retardation, IUGR) สาเหตเชอวาเกดภาวะ uteroplacental insufficiency อาจพบทารกตายในครรภ

(intrauterine fetal death) การควบคมโรคเบาหวานใหดในชวงตงครรภจะสามารถลดภาวะดงกลาวได

เชอวาสาเหตเกดจากการททารกในครรภมระดบน�าตาลในเลอดสง ท�าใหมการกระตนการใชออกซเจน

เพมขน มการสรางสาร lactate จากรกเพมขนท�าใหทารกเกดภาวะขาดออกซเจน เปนผลใหเกดภาวะ

metabolic acidosis ซงเปนอนตรายตอเดก นอกจากนทารกทเกดจากมารดาทเปนโรคเบาหวานยงเพม

ความเสยงตอการเกด respiratory distress syndrome ภาวะน�าตาลต�าในเลอดซงสาเหตเกดจากภาวะ

hyperinsulinemia ในทารก ภาวะนสามารถปองกนไดโดยการควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยางเขมงวด

ในระหวางการตงครรภและการคลอด บางครงพบภาวะแคลเซยมและแมกนเซยมในเลอดต�า (hypocalcemia

และ hypomagnesemia)

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes mellitus)

โรคเบาหวานขณะตงครรภ ถาไมไดรบการรกษาทเหมาะสม จะท�าใหม perinatal loss เพมขน

นอกจากน ยงเพมอตราการเกดภาวะแทรกซอนแกทารก ไดแก ตวใหญผดปกต (macrosomia,

น�าหนกตวแรกเกด 4 กโลกรมหรอมากกวา) hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia และ

hyperbilirubinemia ทารก macrosomia ซงเกดจากมารดาทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภมโอกาส

เกดโรคอวน (obesity) สงและเกดโรคเบาหวานในอนาคต สวนอบตการณของความพการแตก�าเนดของ

ทารกไมพบวาสงกวาประชากรปกตมากนก เนองจากภาวะนเปนความผดปกตทมกจะเกดหลงจากไตรมาส

ทสองของการตงครรภ ซงพนชวงทมการสรางอวยวะตางๆ (organogenesis) แลว บางการศกษาพบวา

อบตการณของความพการแตก�าเนดเพมขน เชอวาสวนใหญเปนผลจากผปวยเหลานนนาจะมความผดปกต

ของความคงทนตอกลโคส หรอเปนโรคเบาหวานกอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉยมากอน

d r a f t

โรคเบาหวานและการตงครรภ 175


1. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

2. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after

gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.

dm thai guideline

Health & Medicine