รวม ckd introduction guideline and ckd clinic model of thailand with kpi thai version for...

Chronic Kidney Disease

WORAWON CHAILIMPAMONTREE

MD, MHSC

1

โรคไตเรอรงคออะไร? 2

โรคไตเรอรง

เปนภาวะทเนอไตถกท าลายอยางถาวร ท าใหไตคอยๆ ฝอเลกลง แมอาการจะสงบ แตไตจะคอยๆ เสอม และเขาสไตวายเรอรงระยะสดทายในทสด

3

ค ำจ ำกดควำมโรคไตเรอรง ผปวยทมลกษณะอยำงใดอยำงหนงในสองขอตอไปน

1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะมอตรากรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผดปกตหรอไมกได

4

ภำวะไตผดปกต

5

ค ำจ ำกดควำมโรคไตเรอรง 2. ผปวยทม GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกตกได

6

กำรแบงตำม GFR กำรแบงตำมระดบกำรรวของอลบมนในปสสำวะ

กำรแบงระยะของโรคไตเรอรง

EPIDEMIOLOGY OF CKD

9

ควำมชกของโรคไตเรอรง

ระดบ ค ำจ ำกดควำม อตรำกรองของไต

(มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร)

1 ไตผดปกตและอตรำกรองของไตปกตหรอเพมขน

> 90

2 ไตผดปกตและอตรำกรองของไตลดลงเลกนอย

60 – 89

3 อตรำกรองของไตลดลงปำนกลำง 30 – 59

4 อตรำกรองของไตลดลงมำก 15 – 29

5 ไตวำยระยะสดทำย < 15 (หรอตองบ ำบดทดแทนไต)

8.9%

8.7%

10

คนไทยเปนโรคไตเรอรง 7.6 ลำนคน

06/02/59

11

ควำมชกของโรคไตเรอรง ตำมภมภำคของประเทศ

13.4

13.7

20.4

22.2

23.9 กรงเทพและปรมณฑล

5 10 15 20 25

Prevalence (%)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย Thai SEEK project 2008

ภำคตะวนออกเฉยงเหนอ

ภำคเหนอ

ภำคใต

ภำคกลำง

12

ควำมชกของไตวำยเรอรงระยะสดทำย ทรบกำรบ ำบดทดแทนไต

20,000 รำย x 200,000 บำท

= 4000 ลำนบำท/ป

160,000 รำย x 200,000

= 32,000 ลำนบำท /ป 13

ESRD patients: Tip of the iceberg

Pre-dialysis CKD

Dialysis CKD

Impact of CKD

15

CKD &

MORTALITY RATE 16

ไตวาย ตายไว จรงหรอไม

CKD INCREASE

CARDIO ASSOCIATED MR 17

CKD INCREASE

MORTALITY RATE 18

ไตวาย ตายไว

Go,A et al. NEJM 2004;351:1291-1305

CKD เพมอตรำกำรเกด โรคหวใจและหลอดเลอด

19

CKD increase risk for CVD 20

Etiology and risk factor of CKD

22

สาเหตของโรคไตเรอรงในผ ปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต

รไดอยำงไรวำเปนโรคไตเรอรง?

25


1. มอาการผดปกตจากการทไตท าหนาทลดลง โดยอาการจะมมากหรอนอยขนอยกบการท างานของไตทเหลออย

2.ตรวจพบจากการตรวจสขภาพ

26


มอาการผดปกตจากการทไตท า

หนาทลดลง 1.มอาการของเสยคงในรางกาย

27



หนาทลดลง 2. มอาการบวม

28

มปสสำวะผดปกต



หนาทลดลง 3. มความดนโลหตสง

29



หนาทลดลง 4. มโลหตจาง

30

ผลกำรตรวจบอกวำเปนโรคไตเรอรง

แตท ำไมคนไขไมมอำกำร?

อาการของโรคไตเรอรงมกจะเกดเมอไตท างานลดลงมากๆแลว ผปวยไมตระหนกวาตนเปนโรคไตเรอรง

31

รไดอยำงไรวำเปนโรคไตเรอรง? 2. ตรวจพบจำกกำรตรวจสขภำพ

ตรวจเลอดพบวาม อตราการกรองของไต < 60 การตรวจ CBC พบวามเมดเลอดแดงนอย การตรวจเกลอแร พบวาเลอดจะเปนกรดมคา CO2อยระหวาง 15-20meq/l แคลเซยม (Ca) ในเลอดจะต า และ/หรอ ฟอสเฟต (phosphate)ในเลอดสง

การตรวจปสสาวะพบวามไขขาวในปสสาวะ หรอ การพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวในปสสาวะ

32

Management of CKD

33

การดแลรกษาโรคไตเรอรง

KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.

คดกรองและสงตอ


ควำมตระหนกวำเปน โรคไตเรอรง

Stage 4

Stage 2

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย Thai SEEK project 2008

ค ำแนะน ำท 1 กำรเลอกผปวยทมควำมเสยงสงตอกำรเปนโรคไตเรอรง

เขำรบกำรคดกรองโรคไตเรอรง

น าหนกค าแนะน า + คณภาพหลกฐานระดบ III

โรคแพภมตนเอง โรคตดเชอในระบบ โรคหวใจและหลอดเลอด โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะซ าหลายครง มโรคเกาทหรอระดบยรคในเลอดสง

น าหนกค าแนะน า + คณภาพหลกฐานระดบ IV

ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDS หรอสารพษหรอยาทท าลายไต

มมวลเนอไตลดลง ทงทเปนมาแตก าเนดหรอเปนภายหลง ตรวจพบนวในไตหรอระบบทางเดนปสสาวะ

ประวตโรคไตเรอรงในครอบครว ตรวจพบถงน าในไต>3ต าแหนงขนไป

น ำหนกคำแนะนำ ++ คณภำพหลกฐำนระดบ I

โรคเบำหวำน

โรคควำมดนโลหตสง

น ำหนกคำแนะนำ + คณภำพหลกฐำนระดบ II

อำยมำกกวำ 60 ปข นไป

ค ำแนะน ำท 2 กำรตรวจคดกรองโรคไตเรอรง

ผทมปจจยเสยงขอใดขอหนงจากค าแนะน าท 1 ควรไดรบการตรวจเพอวนจฉยโรคไตเรอรง ดงน

2.1 ประเมนคา estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) อยางนอยปละ 1 ครง ดวยการตรวจระดบครอะตนนในซรมและค านวณดวยสตร CKD-EPI Equation (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (++ / II)


2.1.1 ควรตรวจระดบครอะตนนในเลอดดวยวธ Enzymatic method เพอเพมความแมนย า 2.1.2 ควรรายงานคาระดบซรมครอะตนนควบคกบคา eGFR 2.1.3 สตรค านวณ eGFR (Creatinine-based GFR estimating equation) อนๆ สามารถใชไดในกรณทไดมการพสจนวามความถกตองเทากบหรอมากกวา CKD-EPI equation เชน Thai estimated GFR equation

(น าหนกค าแนะน า + คณภาพหลกฐานระดบ II)

eGFR = 375.5 x Cr (-0.848) x Age (-

0.364) x 0.712 (ถาเปนผหญง)


2.2 ตรวจหาโปรตนรวจากตวอยางปสสาวะถายครงเดยว โดยใชแถบสจม (Dipstick) ถาตรวจพบมโปรตนรวทางปสสาวะตงแตระดบ 1+ขนไป และไมมสาเหตทสามารถท าใหเกดผล

บวกปลอม ถอไดวามภาวะ proteinuria ควรสงตรวจซ าอก 1-2 ครงใน 3 เดอน หากพบproteinuria 2 ใน 3 ครง ถอวามภาวะไตผดปกต (++ / III)

ค ำแนะน ำท 2 กำรคดกรองโรคไตเรอรง

ขอแนะน าในกรณตรวจไมพบโปรตนรวทางปสสาวะดวยแถบสจมควรพจารณาตรวจเพมดวยวธใดวธหนงดงน (++ / II) ตรวจ urinary albumin/creatinine ratio(UACR) จากการเกบ

ปสสาวะตอนเชา (spot morning urine) ถามคา 30-300 mg/g แสดงวามภาวะ albuminuria

ตรวจปสสาวะแบบจมดวยแถบสส าหรบ Microalbumin (cut-off level : 20 mg/L) ถาผล positive แสดงวามภาวะ albuminuria

ถาตรวจพบภาวะalbuminuria ควรสงตรวจซ าอก 1-2 ครงใน 3 เดอน หากพบalbuminuria 2 ใน 3 ครง ถอวามภาวะไตผดปกต


2.3 ตรวจหาเมดเลอดแดงในปสสาวะดวยแถบสจม ถาไดผลบวกใหท าการตรวจ microscopic examination โดยละเอยด หากพบเมดเลอดแดงมากกวา 5 cells/HPF ในปสสาวะทไดรบการปน และไมมสาเหตทสามารถท าใหเกดผลบวกปลอม ถอไดวามภาวะ hematuria ควรไดรบการตรวจซ าอก 1-2 ครงในระยะเวลา 3 เดอน หากพบ hematuria 2 ใน 3 ครง

ถอวามภาวะไตผดปกต สามารถใหการวนจฉยผปวยเปนโรคไตเรอรง หากผลการตรวจซ าไมยนยนความผดปกต ใหท าการคดกรองผปวยในปถดไป (++ / IV)


2.4 การตรวจอนๆ เชน การตรวจทางรงส (plain KUB) และ/หรอการตรวจอลตราซาวด (ultrasonography of KUB) ขนอยกบขอบงชในผปวยแตละราย (+/- / IV)

ค ำแนะน ำท 3 กำรตดตำมระดบกำรท ำงำนของไตในโรคไตเรอรง

ระยะท ควรตดตำมอยำงนอย หมำยเหต

1-2 ทก 12 เดอน ทก 6 เดอน ถำม albuminuria > 300 mg/g หรอมPCR > 500 mg/g

3a ทก 6 เดอน ทก 4 เดอน ถำม albuminuria > 300 mg/g หรอมPCR > 500 mg/g

3b ทก 6 เดอน ทก 4 เดอน ถำม albuminuria > 30 mg/g หรอมPCR > 150 mg/g

4 ทก 4 เดอน ทก 3 เดอน ถำม albuminuria > 300 mg/g หรอมPCR > 500 mg/g

5 ทก 3 เดอน

ค ำแนะน ำท 4 กำรสงปรกษำหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง

ควรสงปรกษาหรอสงตอผปวยพบอายรแพทยเมอ ผปวยม eGFR 30-59 มล./นาท/1.73 ตร.ม.รวมกบ มการเสอมของไต < 5

mL/min/1.73 m2 ตอป โดยเฉพาะเมอมขอบงชรวมอนๆ (+/ II)


ควรสงปรกษาหรอสงตอผปวยพบแพทยโรคไตเมอ(+/ II) ผปวยทมการลดลงของการท างานของไตอยางตอเนอง

มการเพมขนของ CKD staging หรอ มคา eGFR ลดลงมากกวา 25% จาก baseline มการเสอมของไต > 5 mL/min/1.73m2 ตอป

ผปวยม eGFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม. โดยเฉพาะเมอมขอบงชรวมอนๆ


ขอบงชรวมอนๆ ผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลน

ผปวยม ACR > 300 mg/g หรอ PCR > 500 mg/g หลงไดรบการควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลว

มภาวะความดนโลหตสงทควบคมไมไดดวยยาลดความดนโลหตตงแต 4 ชนดขนไป

ผปวยทมเมดเลอดแดงในปสสาวะมากกวา 20 /HPF และหาสาเหตไมได ผปวยทมระดบโปแทสเซยมในเลอดสงเรอรง

ผปวยทรบการวนจฉยวามโรคนวในทางเดนปสสาวะ> 1 ครง หรอ รวมกบภาวะอดกนทางเดนปสสาวะ ผปวยทมโรคไตเรอรงทเกดจากการถายทอดทางพนธกรรม

การชะลอการเสอมของไต


Death

Stages in Progression of Chronic

Kidney Disease

Complications

Stage 1 Stage 2 Stage 5 Stage 3 Stage 4

แนวทำงเวชปฏบตท 5 กำรควบคมควำมดนโลหตและ

กำรใชยำยบยงรนนแองจโอเทนซน (RAAS blockage)

ปรบเปาหมายของระดบความดนโลหตและชนดของยาลดความดนโลหตในผปวยแตละรายโดยค านงถง อาย โรคหวใจและหลอดเลอด ความเสยงตอการเสอมของไต ความทนตอยา และผลขางเคยงของการรกษาโดยเฉพาะภาวะความดนโลหตต า เกลอแรผดปกต และไตวายเฉยบพลน (Not Graded)

แนะน าปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความดนโลหตและปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด (++/IV)



เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทมระดบอลบมนในปสสาวะ < 30 มก.ตอวน คอ < 140/90 mmHg หรอ PCR นอยกวา 150 mg/g คอ (++/I-2)

เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทม

ระดบอลบมนในปสสาวะ > 30 มก.ตอวนหรอ PCR มากกวา 150 mg/g คอ < 130/80 mmHg (+/ III-2)



ผปวยโรคไตเรอรงทเปนเบาหวานทมระดบอลบมนในปสสาวะ 30-300 มก.ตอวน

หรอ PCR 150-500 mg/g ควรไดรบยา ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรก ถาไมมขอหาม(+/ III-2)

ผปวยโรคไตเรอรงทงทเปนและไมเปนเบาหวานทมระดบอลบมนในปสสาวะ > 300 มก.ตอวนหรอ PCR มากกวา 500 mg/g ควรไดรบยา ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรก ถาไมมขอหาม(++/ II)



ควรใชยา ACEI หรอ ARB ในขนาดปานกลางหรอสงตามทมการศกษาวจยผลดของยาในผปวยโรคไตเรอรง (++/ I-2)

ไมแนะน าใหใชยารวมกนระหวาง ACEI และ ARB เพอชะลอการเสอมของไต (- / I-2)

ควรไดรบการตดตามระดบ Cr และ K และยงคงใชยาตอไปไดในกรณทมการเพมขนของ serum Cr ไมเกน 30% ในระยะเวลา 4 เดอน หรอ serum K นอยกวา 5.5 มลลโมล/ลตร (++ / III-2)

จ าเปนตองใชยาลดความดนโลหตอยางนอย 2 ชนดรวมกน (++ /II-3)

แนวทำงเวชปฏบตท 6 กำรลดปรมำณโปรตนในปสสำวะ

เปาหมายของระดบโปรตนในปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรงทไมไดเกดจากเบาหวาน คอ AER นอยกวา 500 – 1000 มก./ก. หรอ PCR นอยกวา 500-1,000 mg/g (+/ II-3)

เปาหมายของระดบโปรตนในปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรงทเกดจากเบาหวาน คอลดให

ต าทสดเทาทจะท าไดโดยไมเกดผลขางเคยงจากยา (+/ II-3)

ควรปรบขนาด ACEI หรอ ARB จนปรมาณโปรตนถงเปาหมายโดยไมเกดผลขางเคยงจากยา (+/ II-3)

แนวทำงเวชปฏบตท 6 กำรลดปรมำณโปรตนในปสสำวะ

ไมแนะน าใหยา ACEI หรอ ARB ในผปวยโรคเบาหวานทไมมความดนโลหตสงและปรมาณอลบมนในปสสาวะนอยกวา 30 มก.ตอวน (-- / I-2)

ไมแนะน าใหยา ACEI รวมกบ ARB ในผปวยโรคไตเรอรง เพราะปจจบนยงไมมหลกฐานเพยงพอทสนบสนนวาสามารถชะลอการเสอมของไต โดยเฉพาะในกลมผสงอายทมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย และผปวยเบาหวาน (- / I-2)

แนวทำงเวชปฏบตท 7 กำรควบคมน ำตำลในเลอดของผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรง

เปาหมายของระดบน าตาลในเลอดในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง ควรพจารณาใหเหมาะสมส าหรบผปวยแตละราย โดยพจารณาจากระยะเวลาทเปนเบาหวาน อายของผปวย ระยะเวลาทคาดวาจะมชวตอย (life expectancy) โรครวมตางๆรวมถงโรคหวใจและหลอดเลอด และความเสยงทจะเกดภาวะน าตาลในเลอดต า

เปาหมายของการควบคมน าตาลในเลอด(+/-/ II) ระดบน าตาลกอนอาหาร 80–130 มก./ดล. ระดบน าตาลสงสดหลงอาหารนอยกวา 180 มก./ดล.


เปาหมายของการควบคมน าตาลในเลอด (ตอ) ระดบน าตาลสะสมในเลอด (HbA1C) <7.0%ในผปวยทเปนเบาหวานไมนาน คาดวาม

อายอยตอยาวนาน ไมมโรคหวใจและหลอดเลอด และมความเสยงต าทจะเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (++ / I-2 )

ระดบน าตาลสะสมในเลอด (HbA1C) 7-8% ในผทเคยมประวตระดบน าตาลในเลอดต ารนแรงหรอไมมการเฝาระวงภาวะน าตาลในเลอดต าทดพอ ผทคาดวามอายอยรอดไมนาน เปนเบาหวานมานาน มโรคหวใจและหลอดเลอดหรออาการแทรกซอนของโรคหลอดเลอดเลกๆทเปนมากแลว หรอมโรคอนๆทรนแรงรวมดวย (++ / I-2 )


ยงไมมขอมลเพยงพอทแสดงวายาลดระดบน าตาลชนดใดชวยชะลอการเสอมของไตไดดกวายาตวอน


Metformin (- / II-3)

ไมแนะน า ถา Cr > 1.5 ในผชายหรอ > 1.4 ในผหญง สามารถใชยา metformin ไดเมอ eGFR ≥ 45 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ควรทบทวนหรอระวงการใชยาเมอ eGFR อยในชวง 30-44 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ไมควรใชยาหรอหยดการใชยา metformin เมอ eGFR < 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.

ค ำแนะน ำท 7 กำรควบคมน ำตำลในเลอดของผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรง

อนซลน : เปนยาทเหมาะส าหรบผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะเมอการท างานของไตลดลงอยางมาก

(eGFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม) (+/ IV-1)

ควรมการปรบลดขนาดของยาจากปรมาณเดมทใช เมอการท างานของไตลดลง

GFR 10-50 แนะน าใหลดขนาดยาอนซลนลง 25% GFR < 10แนะน าใหลดขนาดลง 50%

เฝาระวงภาวะน าตาลในเลอดต าโดยการตดตามระดบน าตาลในเลอดเปนระยะ

ค ำแนะน ำท 10 โภชนบ ำบดส ำหรบผปวยโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรงควรรบประทานอาหารโปรตน ดงน ผปวยทมeGFR < 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ควรรบประทานอาหารโปรตน 0.6-0.8

กรม/กก. /วน (+ / II)

ผปวยทมปจจยเสยงตอการเสอมของไต (CKD at risk of Progression) แนะน าให

หลกเลยงการรบประทานอาหารโปรตนสง (>1.3 กรม/กโลกรมน าหนกตวทควรเปน*) (+ / III)

ควรไดรบโปรตนจากเนอสตว ไขขาว อยางนอยรอยละ 60 (++ / II)


ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานจากอาหาร ดงน อาย < 60 ป เทากบ 35 กโลแคลอร/กก./วน (++ / III) อาย > 60 ป เทากบ 30-35 กโลแคลอร/กก./วน (++ / III)

ค ำแนะน ำท 14. หลกเลยงยำหรอสำรพษทท ำลำยไต

ผปวยโรคไตเรอรงทกคนควรหลกเลยงการไดรบยากลม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และ COX2 inhibitors

ควรใชยากลม aminoglycosides และสมนไพรดวยความระมดระวงเพราะอาจมผลท าใหไตเสอมเรวขนได (not graded)

แนวทำงเวชปฏบตท 14. หลกเลยงยำหรอสำรพษทท ำลำยไต

ผปวยโรคไตเรอรงทกคนควรหลกเลยงการไดรบ radiocontrast agents แตถาไมสามารถหลกเลยงไดควรเลอกใช radiocontrast agents ชนดทเปน low- หรอ iso-osmolar non-ionic agents (++ /III)

ควรไดรบการรกษาเพอปองกนการเสอมของไต ไดแก การใหสารน าทางหลอดเลอดด า

(++/ I) และควรมการตดตามคา GFR ท 48-96 ชวโมงภายหลงจากการไดรบ radiocontrast agents (++ /III)

ค ำแนะน ำท 14. หลกเลยงยำหรอสำรพษทท ำลำยไต

ผปวยโรคไตเรอรงทมคา GFR < 30 ml/min/1.73 m2 ในกรณทตองไดรบ gadolinium-based contrast agents ควรให macrocyclic chelate preparation (+ / II)

ในการเตรยมล าไสส าหรบการตรวจทางล าไสใหญ ไมควรใช oral phosphate-

containing bowel preparations ในผปวยโรคไตเรอรงทมคา GFR < 60 ml/min/1.73 m2 เนองจากมความเสยงทจะเกดภาวะ phosphate nephropathy (++ / I)

ค ำแนะน ำท 9 กำรงดบหร

ผปวยโรคไตเรอรงตองไดรบค าแนะน าใหงดสบบหรเพอชะลอการเสอมของไตและลดปจจยเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (++ / I)

ปองกนภาวะแทรกซอน


ภำวะแทรกซอนอนๆ

น าเกน: ลดเคม จ ากดน าถามบวม โปแตสเซยมสง: ลดผลไม ฟอสเฟสสง: ลดนม เนย ใหยาจบฟอสเฟต เลอดเปนกรด: ใหไบคารบอเนต โลหตจาง: ฉดยากระตนเมดเลอดแดง ใหเลอดเฉพาะถามอาการ


ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการชงน าหนก ค านวณคาดชนมวลกาย (body mass

index, BMI) วดความดนโลหต ตรวจอาการบวมทกครง ทมาพบแพทย (++ / IV)


ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค าแนะน าดานโภชนาการจากผเชยวชาญ ปรบตามความรนแรงและระยะของโรคไตเรอรง (+ / II)

ในกรณทสามารถเกบปสสาวะ 24 ชวโมงไดผปวยโรคไตเรอรง ควร ไดรบการประเมนปรมาณโซเดยมในปสสาวะ อยางนอย

ทก 3-6 เดอน (+/- / III)

โปแตสเซยม

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการดแลรกษาใหมระดบโปแตสเซยมใน ซรมอยในเกณฑปกตในกรณทผปวยมระดบโปแตสเซยมในซรมสง ควรคนหาสาเหตเชน ผลจากยา ACEI เปนตน และแนะน าใหรบ ประทานอาหารทมโปแตสเซยมต า (++ / III)

ผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสง หรอมอาการบวม ควรแนะน าอาหารทมโซเดยมต ากวา 90 มลลโมลตอวน (2,000 มลลกรมของโซเดยม) (++ / III)

โซเดยม

ผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสง หรอมอาการบวม ควรแนะน าอาหารทมโซเดยม

ต ากวา 90 มลลโมลตอวน (2,000 มลลกรมของโซเดยม) (++ / III)

www.lowsaltthailand.org

www.facebook.com/lowsalt.thailand

Fan page “ลดเคมครงหนง คนไทยหางไกลโรค”

http://www.lowsaltthailand.org/

http://www.facebook.com/lowsalt.thailand

กจกรรมวนสปดาหไตโลก ลดเคมครงหนง วนท 17 มนาคม 2556 เวลา 10.00-20.00 น.

ณ ลาน Eden หางสรรพสนคา CTW ราชประสงค

ค ำแนะน ำท 11 กำรดแลรกษำควำมผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต

ผปวยโรคไตเรอรงทม eGFR นอยกวา 45 mL/min/1.73m2 (ระยะท 3b-5) ควรวดระดบ serum calcium (Ca) phosphate (P) parathyroid hormone (PTH) และ alkaline phosphatase เพอเปนระดบพนฐาน (++ / III)

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการดแลให serum calcium (Ca) และ

phosphate (P) อยในเกณฑปกต (++ / II) คาแคลเซยมในเลอด (corrected serum calcium) อยระหวาง 9.0-10.2 mg/dL

คาฟอสเฟตในเลอดอยระหวาง 2.7-4.6 mg/dL

ค ำแนะน ำท 11 กำรดแลรกษำควำมผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต

ผปวยโรคไตเรอรงทมระดบ serum P สง ควรไดรบการแนะน างด อาหารทมฟอสเฟตสง เชน เมลดพช นม เนย กาแฟผง เปนตน และ ใหยาลดการดดซมฟอสเฟต (phosphate binder) (++ / II)

ในกรณทสงสยวา ผปวยโรคไตเรอรงขาดวตามนดอาจพจารณาใหวตามนด 2 คอ ergocalciferol ทดแทน (+/ II)

ในกรณทสงสยวาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 มภาวะพาราไทรอยดฮอรโมนสง(Hyperparathyroidism) ควรสงตรวจ เพอหาระดบ พาราไทรอยดฮอรโมน (intact parathyroid hormone, iPTH) และ ควบคมใหอยในชวง 2-9 เทาของคาสงของระดบทแนะน า (+ / I)

กำรดแลรกษำภำวะโลหตจำง

Hemoglobin <10.0 กรม/ดล.โดยวนจฉยแยกสาเหตของภาวะโลหตจางอนๆ ออกไปแลว ควรไดรบ ESA

ควรมปรมาณเหลกในรางกายเพยงพอคอ serum ferritin มากกวา 100 ng/mL และ Transferrin saturation (TSAT) มากกวา 20% และควรระมดระวงภาวะเหลกเกนในรางกายถา serum ferritin มคามากกวา 500 ng/mL การใหธาตเหลกเสรมอาจใหในรปยารบประทานหรอยาฉด

ควรมระดบ Hb เปาหมายท 10.0 g/dL แตไมควรใหสงกวา 13.0 g/dL

ค ำแนะน ำท 12 กำรดแลรกษำภำวะโลหตจำง

ภาวะซด หมายถง ผทม Hemoglobin (Hb ) <13.0 กรม/ ดล ในชายและ <12.0 กรม/ดล ในเพศหญง (not graded)

ควรตรวจเลอดวดระดบความเขมขนของ Hb ตามขอบงชดงน (not graded)

ในผปวยทไมมภาวะซดควรตรวจ CKD stage 3 ทกป CKD stage 4-5 ทยงไมบ าบดทดแทนไต ทก 6 เดอน CKD stage 5 ทบ าบดทดแทนไต ทก 3 เดอน


ควรตรวจหาระดบธาตเหลก (TSAT และ ferritin) ทก 3 เดอนระหวางการให ESA แตควรมการตรวจบอยกวานเมอตดสนใจใหธาตเหลก หรอมการปรบขนาดยา ESA มการเสยเลอด เปนตน (not graded)

แนวทางการให ESA กอนเรมให ESA ควรจะตอง หาสาเหตอนๆของภาวะซดกอนและระมดระวงการให ESA ในบาง

ภาวะ เชน Stroke และ malignancy (+ /II)

ควรเรม ESA ในผปวย CKD stage 5 เมอ Hb อยระหวาง 9-10 กรม/ดล และไมให ESA ถา Hb มากกวา 10 กรม/ดล (++ / II)


วธการใหยา การใหยา ESA มเปาหมายคอระดบ Hb ไมเกน 11.5 กรม/ดล ในผปวย CKD โดยทในผปวย

CKD ทยงไมไดเรมการบ าบดทดแทนไต ใหฉด ESA เขาใตผวหนง (++ / II) เมอ Hb ถงระดบเปาหมาย หรอสงกวาเปาหมายไมควรหยดยา ESA แตพจารณาใหลดขนาดยา

ลงแทน (++ / II)

การตดตามผปวยหลงจากเรมให ESA ควรตรวจคา Hb ทกเดอน (++ / III)

ค ำแนะน ำท 13 กำรดแลรกษำภำวะเลอดเปนกรด

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการรกษาภาวะเลอดเปนกรดดวยโซเดยมไบคารบอเนตใหความเปนกรดดางในเลอดอยในเกณฑปกต (ซรมไบคารบอเนตมากกวา 22 มลลโมล/ลตร) (++ / III)

คนหาปจจยและแกไข ปจจยทแกไขได


ปจจยทแกไขได

กำรก ำเรบของโรคไต ภำวะอดตนของทำงเดนปสสำวะ ขำดสำรน ำ ควำมดนโลหตสงมำก แคลเซยมในเลอดสง โปตสเซยมในเลอดต ำ ไดรบสำรพษตอไต

ค ำแนะน ำท 15 กำรฉดวคซนในผปวยโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรงทกคน (++ / II) ควรไดรบการซกประวตเบองตน และตรวจ คดกรองไวรสและภมคมกนตบอกเสบบ

ควรไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบ ชนดบ(hepatitis B vaccine) ถาตรวจพบวายงไมมภมคมกน

ใชขนาด ยาเปน 2 เทาของคนปกต 4 เขม (0, 1, 2, 6 เดอน) โดยแบงครง และฉดเขากลามเนอ deltoid ทงสองขาง และมการตดตามระดบ ภมคมกน หลงฉดเขมสดทาย 1 เดอน ถาพบวายงไมมภมคมกน (anti HBs <10 IU/L) ใหฉดซ า และตรวจภมคมกนหลงฉดครบอกครง

ค ำแนะน ำท 15 กำรฉดวคซน

ผปวยโรคไตเรอรงทกคน ควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญทกป (influenza vaccine) (++ / II)

ควบคมปจจยเสยงตอ โรคหวใจและหลอดเลอด


Go,A et al. NEJM 2004;351:1291-1305

CKD increase risk for CVD

108

ค ำแนะน ำท 16 กำรลดควำมเสยงและคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนและลดระดบความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด โดยถอวาผปวยโรคไตเรอรงมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจระดบสงมาก (very high risk) (++ / I-2)

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการตรวจคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอดในครงแรกท

ไดรบการวนจฉยและตรวจตดตามในกรณทมขอบงช (+ /III-1)

ค ำแนะน ำท 16 กำรลดควำมเสยงและคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการตรวจคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอดอนๆ ตามขอบงชเชนเดยวกบผปวยทวไปทไมไดเปนโรคไตเรอรง (+ /III-1)

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการดแลรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดตามขอบงชเชนเดยวกบผปวยทวไปทไมไดเปนโรคไตเรอรง (+ /III-1)

ค ำแนะน ำท 8 กำรควบคมระดบไขมนในเลอด

ผปวยโรคไตเรอรงรายใหมควรไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profile) ไดแก total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และ triglycerides. เพอคนหาภาวะอนทท าใหมภาวะไขมนสง (secondary causes) (+ / III-2)


ไมจ าเปนตองตรวจตดตามระดบไขมนเลอดในผปวยโรคไตเรอรง เพอตดตามอาการหรอผลการรกษา (“fire-and-forget’’ strategy)

(+/- / IV-1) ยกเวนในกรณดงตอไปน จะพจารณา ตดตามระดบไขมนในเลอด ประเมนวาผปวยรบประทานยาตามแพทยสงหรอไม เมอมการเปลยนวธการบ าบดทดแทนไต สงสยวาอาจมโรคหรอภาวะอนทท าใหมภาวะไขมนสง

ประเมนความเสยงตอภาวะโรคหลอดเลอดหวใจในระยะเวลา 10 ป (10-year cardiovascular risk*) ในผปวยโรคไตเรอรงทอาย< 50 ปและไมไดรบยาลดไขมนชนด statin


ผปวยดงตอไปน ควรพจารณาใหยาลดไขมน อาย≥ 50 ปขนไปและม eGFR< 60 ml/min/1.73 m2 (GFR

categories G3a-G5) ทยงไมไดรบการบ าบดทดแทนไต พจารณาใหยาลดไขมนชนด statin หรอ statin/ezetimibe combination (+/ I-2)

อาย≥ 50 ปขนไปและม eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G1-G2) พจารณาใหยาลดไขมนชนด statin (+ /II-3)


ผปวยดงตอไปน ควรพจารณาใหยาลดไขมน อาย18–49 ปทยงไมไดรบการบ าบดทดแทนไต พจารณาใหยาลดไขมนชนด statin ในกรณ

ดงตอไปน (+/- / II-2) มภาวะโรคหลอดเลอดหวใจ (myocardial infarction or coronary

revascularization) เปนโรคเบาหวานรวมดวย

โรคหลอดเลอดสมองชนดทเปนสมองขาดเลอด (ischemic stroke) ประเมนความเสยงตอภาวะโรคหลอดเลอดหวใจในระยะเวลา 10 ป > รอยละ 10*

ผปวยทไดรบการปลกถายไต


การรกษาภาวะ Hypertriglyceridemia ในผปวยโรคไตเรอรง แนะน าใหควบคมโดยการควบคมอาหาร ลดน าหนก ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ และลดหรอเลกดมเครองดมทมแอลกอฮอลผสม (++ / IV)

เตรยมตวเพอการบ าบดทดแทนไต


ค ำแนะน ำท 17 กำรเตรยมตวเพอบ ำบดทดแทนไต

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค าแนะน าใหเตรยมตวเพอการบ าบด ทดแทนไต เมอเรมเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4 (eGFR < 30 mL/min/ 1.73m2) (+ / IV)

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ขนไป ควรไดรบค าแนะน าถงทางเลอก วธการรกษา รวมทงขอด

และขอดอยของการบ าบดทดแทนไตแตละ ประเภท และสทธประโยชนตางๆ ทพงไดจากรฐบาล หรอหนวยงานอนๆ (++ / IV)

ค ำแนะน ำท 17 กำรเตรยมตวเพอบ ำบดทดแทนไต

ผปวยโรคไตเรอรงทเลอกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ควรไดรบการเตรยมเสนเลอด (vascular access) ส าหรบการฟอกเลอดกอน การฟอกเลอดอยางนอย 4 เดอน โดยทควรเลอก arterio-venous fistula เปนล าดบแรก (+ /III)

เรมการบ าบดทดแทนไต


เรมกำรบ ำบดทดแทนไตเมอไร

เรมกำรบ ำบดทดแทนไตเมอ eGFR <10 ml/min/1.73 m2 หำกมอำกำรของโรคไตเรอรงหรอมภำวะทโภชนำกำร

เรมกำรบ ำบดทดแทนไตเมอ eGFR <6 ml/min/1.73 m2 แมวำจะไมมอำกำรของโรคไตเรอรงหรอมภำวะทโภชนำกำร

สำมำรถ Download ไดท www.nephrothai.org

WORAWON CHAILIMPAMONTREE

MD, MHSC 06/02/59

125

THAI CKD CLINIC MODEL

Diabetes

Hypertension

Cardiovascular

disease

Endothelial

dysfunction

Dyslipidaemia

Vascular

calcification

Anaemia

Comorbidities and complication of

CKD– a complicated puzzle

Stroke

Hyperuricemia

LVH

Metabolic

acidosis Obesity

Hyperphosphatemia

วตถประสงคและเปาหมายของการดแลผปวยโรคไตเรอรง

1. ตรวจคดกรอง และสงปรกษา หรอสงตอ (screening and consultation or referral) เพ อใหสามารถวนจฉยโรคไตเรอรงไดในระยะแรกของโรค และสงปรกษาหรอสงตอผปวยใหอายรแพทยโรคไตไดอยางเหมาะสม

1. ชะลอการเส อมของไต (slowing the progression of kidney diseases) เพอปองกนหรอยดระยะเวลาการเกดโรคไตเรอรงและการบาบดทดแทนไต

06/02/59

127

วตถประสงคและเปาหมายของการดแลผปวยโรคไตเรอรง

3. ประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง (evaluation and treating complications) เพ อใหแพทยผดแลสามารถวนจฉยและใหการดแลรกษาทเหมาะสม รวมทงเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง

4. ลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular risk reduction) เพอปองกนการเกดและลดอตราการเสยชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด ซงเปนสาเหตของการเสยชวตทสาคญของผปวยโรคไตเรอรง

5. เตรยมผปวยเพอการบาบดทดแทนไต (preparation for renal replacement therapy) เพอใหผปวยโรคไตเรอรงไดรบการเตรยมพรอมสาหรบการบาบดทดแทนไตในระยะเวลาทเหมาะสม

06/02/59

128

การชะลอการเสอมของไต

KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002. 06/02/59

129

06/02/59

130

Current CKD care in Thailand

06/02/59

131

CKD Patients

Non-Nephrologist

Or Nephrologist

5-15 min/visit

Clinic visit

06/02/59

132

Patient-centered care model

06/02/59

133

06/02/59

134

Introduction to CKD clinic

Therefore, the multiplicity of interventions required to maintain health has forced clinicians to develop different models of healthcare delivery.

06/02/59

135

ผปวย

แพทย

พยำบำล นกก ำหนดอำหำร

โภชนำกร

กำรดแลแบบองครวม โดยใชผปวยเปนศนยกลำง เภสกร

CKD clinic model

06/02/59

137

CKD Patients

Education

programs

Clinic visit by

multidisciplinary team

Introduction to CKD clinic

Comprehensive care by multidisciplinary team is the best care for these patients

In 1993 Levin et al started multidisciplinary predialysis care at Vancouver, Canada

Many studies showed that CKD clinic had better clinical outcomes than conventional management

06/02/59

138

Effectiveness of CKD clinic

06/02/59

139

Am J Kidney Dis 29:533-540, 1997

Authors Levin AL, Lewis M, Mortiboy P, et al

Centers Vancouver and Toronto

Study duration 1992-1995

Population Patients who were or were not exposed to an ongoing multidisciplinary predialysis team

Results Significantly • Fewer urgent dialysis starts (13% vS 35%) •Greater outpatient training (76% v 43%; P < 0.05) • less hospital days in the first month of dialysis (6.5 days v 13.5 days) •Cost savings of the program patients around $4,000 per patient.

Conclusion Multidisciplinary team can have a positive impact on quantitative outcomes


06/02/59

140

Am J Kidney Dis 44:706-714, 2004

Authors Goldstein M, Yassa T, Dacouris N, et al

Centers Toronto

Study duration Jan 1,1998- Dec 31,2000

Population Patients who were or were not exposed to an ongoing

multidisciplinary predialysis team

Results Patients attending the multidisciplinary clinic had significantly

•Fewer hospitalizations at 1 year (7.0 vs 69.7 d/patient/y)

•Improved all-cause mortality at 1 year (2% vs 23%)

Conclusion Multidisciplinary predialysis care is associated with superior clinical outcomes after the start of dialysis therapy


06/02/59

141

Nephrol Dial Transplant 20:10-12, 2005

Authors Curtis BM, Ravani P, Malberti F, et al

Centers Vancouver, Canada and Cremona,Italy

Study duration Jan 1,1997- June 30,2002

Population Patients who were or were not exposed to an ongoing multidisciplinary

predialysis team

Results Patients attending the multidisciplinary clinic had significantly •Higher GFR at dialysis initiation (8.4 and 7.0 ml/min/m2)

•Higher haemoglobin (102 vs 90 g/l, P<0.0001),

•Higher albumin (37.0 vs 34.8 g/l)

•Higher calcium levels (2.29 vs 2.16 mmol/l)

•Survival was significantly better in the MDC group (P<0.01).

Conclusion Multidisciplinary predialysis care is associated with survival advantage after the

start of dialysis therapy

Results of CKD prevention project in Taiwan

Hwang SJ

142

Hwang SJ

143 Clinical outcomes of CKD care Program

Intervention group

N=74

Control

N=117 t test p

Mean±SD Mean±SD

Hct (%) 24.69 ± 4.97 22.78 ± 5.36 -2.38 0.02

Hb (g/dl) 8.04 ± 1.67 7.77 ± 2.62 -1.37 0.17

BUN (mg/dl) 117.91 ± 39.19 128.74 ± 44.12 -1.50 0.13

Creatinine (mg/dl) 11.80 ± 3.91 12.19 ± 4.42 -0.38 0.70

K (meq/l) 4.74 ± 0.99 4.89 ± 1.23 -0.22 0.82

GFR 3.88 ± 1.33 3.86 ± 1.46 -0.23 0.82

Albumin (gm/dl) 3.28 ± 0.46 3.11 ± 0.55 -2.16 0.03

Hwang SJ

144

Medical expenses excluding HD costs during the period 6 months before HD to the time of initiation of HD in Intervention and Control

groups

0

1000

2000

3000

4000

outpatinet costinpatient cost

74.2%

25.8%

85.0%

15.0%

50.4%

49.6%

99.999% 89.3%

10.7%

54.6%

45.4%15.0%

6m before HD-Intervention Gr.

6m before HD-Control Gr.

At initiation of HD-Intervention Gr.

At initiation of HD-Control Gr.

Total costs-Intervention Gr.

Total costs-Control Gr.

*

***

**

USD

Ckd clinic

Control

CKD CLINIC MODEL

The results significantly disclose the

effectiveness of the integrated CKD

care program on improving quality of

care, reducing medical expenditure

and service utilization in advanced

CKD patients at initiation of HD.

Hwang SJ

145

Limited data in the study on delay GFR progression

*

a multidisciplinary care model on progression of

chronic kidney disease –

A stratified randomized controlled trial

Mean Serum Cr change

Mean Serum Cr change

Conventional

clinic

CKD clinic

P < 0.05

Changing eGFR

Changing eGFR

P < 0.05

Hospitalizations

13 (20.6%)

4 (4.9%)

P < 0.05

CKD CLINIC

1993 CANADA

2003 TAIWAN

2010 THAILAND

23 Phase 1 Hospitals

2011 THAILAND

88 Phase 2 Hospitals

2014 SERVICE

PLAN

CKD clinic model

06/02/59

154

CKD Patients

Education

programs

Clinic visit by


Goals of CKD Clinic

06/02/59

155

To slow rate of decline in kidney function

To prevent and slow progression of ESRD

To manage the biochemical and clinical sequelae of CKD

To prevent or decrease risk factor for cardiovascular disease

Goals of CKD Clinic

06/02/59

156

To educate patients about dialysis modalities and transplantation

To smooth transition to preemptive living donor KT or dialysis therapy

To improve quality of life of patients

06/02/59

157

06/02/59

158

What do we need for CKD clinic?

CKD clinic model

06/02/59

159

CKD Patients

Education

programs

Clinic visit

by


CKD clinic model: Clinic visit

06/02/59

160

Schedule

Clinic visit

Multidisciplinary

team Place

Documents

and materials Patients


06/02/59

161

Patients

Who? Patients diagnosed with CKD

Stage 3(GFR 30-59 ml/min/1.73m2) with eGFR decreased > 7 ml/min/1.73m2/years or

uncontrolled hypertension

Stage 4(GFR 15-29 ml/min/1.73m2)


06/02/59

162

Patients

How? Referral from primary care doctor or

non-nephrologist specialists

Patients receive care in kidney clinic

Derived from hospital database


06/02/59

163

Schedule

Clinic visit

Multidisciplinary

team Place

Documents



06/02/59

164

Personnel

Who?

Multidisciplinary

Team

Nephrologist Nurse Dietitian Pharmacist Social

worker


06/02/59

165

Multidisciplinary

Team

06/02/59

166

Role of doctor

Patient care

Educator

Leader of team

Executive

Multidisciplinary team: Doctors

06/02/59

168

Patient care Coordination

management

Social worker Educator

Role of nurse

Multidisciplinary team: Nurse

Role of Dietitian

06/02/59

170

Patient care Educator

Multidisciplinary team: Dietitian

06/02/59

172

Role of pharmacist

Medication review

Identification of drug related problems

Therapeutic recommendation

Promotion of medication compliance

Medication couselling

Developing educational program direct to patient’s medications

06/02/59

173

http://women.sanook.com/story_picture/show/women2/52162/2-20/6

Hwang SJ 174

Progressive CRF

ESRD/Dialysis

Pre-ESRD

Nephrologist

Radiologist and others

Cardiac surgeon

Cardiologist Nursing

educator

Dietitian

Social worker Endocrinologist

Multidisciplinary Care Team for CKD Patients


06/02/59

175

Schedule

Clinic visit

Multidisciplinary

team Place

Documents



06/02/59

177

Schedule

Clinic visit

Multidisciplinary

team Place

Documents



06/02/59

178

Documents Patient record

Demographic

Underlying disease and co-morbidity

Kidney disease

Visit record

Materials File cabinet, computer Communication tool


06/02/59

179

Schedule

Clinic visit

Multidisciplinary

team Place

Documents


Clinic visit: Schedule

06/02/59

180

CKD Stage 3 (eGFR 30 – 59 ml/min /1.73 m2) F/U q 6 month or F/U q 12 month if stable kidney function and

no proteinuria

CKD Stage 4 (eGFR 15 – 29 ml/min /1.73 m2) F/U q 3 month F/U q 6 month if stable kidney function

แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไตพ.ศ. 2552

โดยสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

06/02/59

181

CKD clinic model

06/02/59

182

CKD Patients

Education

programs

Clinic visit

by


CKD clinic model: Education programs

06/02/59

183

Where? OPD

Conference room

When? Every 2 months for each topic

How long? 30-60 minutes for each class

Who? Doctor, nurse,dietitian


06/02/59

184

What ? Topic Introduction to CKD Complication of CKD Anemia Hypertension Diabetes melitus

Nutrition


06/02/59

185

What ?

Topic Medications used in CKD

Nephrotoxicity

Renal replacement therapy

Introduction

Hemodialysis

Peritoneal dialysis

Kidney transplantation

Materials needed for CKD program? (Education programs)

06/02/59

186

Postures

CD, DVD, VDO

Brochures

Materials needed for CKD program? (Education programs)

06/02/59

187

Food models

06/02/59

188

06/02/59

189

Outline

06/02/59

190

Introduction CKD clinic Model Objective of CKD clinic Model What do we need for setting CKD clinic?

06/02/59

191

THANK YOU

รวม ckd introduction guideline and ckd clinic model of thailand with kpi thai version for...

Healthcare