doenÇa do refluxo gastroesofÁgico€¢metaplasia: transformação do epitélio escamoso em colunar...
TRANSCRIPT
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
Maurício Pamponet Freitas
Rebecca Braz Melo
Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE)
“Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de
parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou
órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos
associados ou não a lesões teciduais”.
I Consenso Brasileiro de DRGE
Epidemiologia - DRGE
• É um dos distúrbios mais comuns do trato gastrointestinal
• Prevalência pelo sintoma Pirose recorrente = 10-20%
• 45% da população apresenta pirose mensal
• 20% apresenta semanalmente
• 10% semanalmente
• 7% apresenta esofagite erosiva na endoscopia
• No lactente o refluxo é fisiológico desaparecendo 60%
dos casos até os dois anos e o restante aos os 4 anos
Epidemiologia - DRGE
• Cerca de 10-15% evoluem com complicações:
Sangramento, estenose péptica, esôfago de Barrett, e
adenocarcinoma.
• Câncer de esôfago e DRGE:
Pirose diária = 1em cada 2.500 pacientes/ano
Esôfago de Barrett = 1 em cada 200 pacientes/ano
Anatomia – Esôfago
• É um tubo muscular de 25cm
• Vai da Faringe ao Estômago
• De C6 até T11 ou T12
• Estreitamentos:
1º- Ao nível da cartilagem cricóide
2º- Ao nível do hiato esofágico
(esôfago perfura o diafragma)
Obs.: ângulo de His e roseta
gástrica
Anatomia – Esôfago
Classificação do DRGE
Fisiológico:
• É comum nos RNs e (0 e 4 meses de idade).
• Melhora ao 6º mês (postura ereta e alimentos sólidos)
• E apresenta resolução entre 1 e 2 anos de idade (80%)
• Na criança e no adulto ocorre no período pós-prandial.
Patológico: Recorrente e interprandial
• Infantil - Não melhora após o 6º mês e sem resolução
• Adulto - Prolongamento da infantil ou apresentação tardio
Classificação do DRGE
DRGE erosiva e não erosiva
• DRGE não erosiva: É qualquer alteração clinica que
possa ser atribuído ao refluxo gástrico, sem alteração
endoscópica. (60%)
• DRGE erosiva: É a alteração inflamatória
endoscópica vista na mucosa esofagiana. Esofagite de
Refluxo (40%)
Fatores de risco
• Sexo masculino: Relação homem-mulher de 3:1
• Raça branca
• Crianças ate os 4 anos
• Obesidade
• Consumo excessivo de alimentos
• Refeições ricas em gordura
• Tabagismo
• Álcool
• Estresse e fadiga
• Pequeno espaço de tempo entre comer e deitar
Fisiopatologia
Anormalidade associado a gênese do refluxo:
• Relaxamento transitório frequentes do EEI
• EEI constantemente hipotônico
• Existência de Hérnia de Hiato
• Aumento do volume do estomago
• Retardo no Esvaziamento
• Função motora anormal (peristalse)
• Aumento da pressão intra-abdominal
• Ângulo de His obtuso (crianças)
• Imaturidade das barreiras anti-refluxo (crianças)
Fisiopatologia
Após o refluxo:
• Peristalse, salivação e bicarbonato.
• Ação crônica do acido gástrico lesão na mucosa
esofágica (não tolera pH<4)
• Camada epitelial é destruída, ocorre erosão,
inflamação, e edema (esofagite erosiva)
Fisiopatologia
• Lesão na submucosa e na muscular: Formação de
Ulceras e estenose (10-15%)
Fisiopatologia
Úlceras:
• Erosões superficiais Ulceras
profundas (submucosa e muscular)
• Clinica: Dor e hemorragias
Estenose Péptica:
• Cicatrização e fibrose
• Padrão ascendente
• Clinica: Disfagia, redução da pirose, não há perda de peso
Fisiopatologia
• Metaplasia: transformação do epitélio escamoso em colunar típico do intestino Esôfago de Barrett (10 -15%). É a lesão precursora do adenocarcinoma
• OBS: Ele disfarça os sintomas DRGE
Fisiopatologia
Refluxo pode atingir áreas alem do esôfago:
• Boca
• Faringe
• Laringe
• Cavidade nasal
• Arvore Traqueobronquica
Manifestações Clínicas
Típicas
• Pirose
• Regurgitação ácida
Diagnóstico diferencial da DRGE
• Acalásia
• Dor coronariana
• Úlcera péptica duodenal
• Câncer precoce de esôfago
Manifestações Clínicas
Atípicas
•Manifestações Esofágicas: dor torácica retroesternal não-
cardíaca, globus hystericus (faringeus);
•Manifestações Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise,
bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição;
•Manifestações Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro,
laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia;
•Manifestações Orais: halitose, aftas,
desgaste no esmalte dentário.
Diagnóstico da DRGE
Anamnese
Exames complementares
• Endoscopia digestiva alta
• Biópsia do esôfago
• Manometria
• pHmetria de 24 horas
• Exame radiológico contrastado do esôfago
• Cintilografia
• Teste terapêutico
Anamnese
• Identificação dos sintomas
• Intensidade
• Freqüência (mín. 2x/semana, de 4 a 8 semanas)
• Duração (alta relação com risco de complicações)
• Fatores desencadeantes e de melhora
• Evolução da enfermidade ao longo do tempo
• Impacto na qualidade de vida do paciente
• Idade (> 40 anos)
• História familiar de câncer
• Manifestações de alarme
• Disfagia, odinofagia
• Anemia
• Hemorragia digestiva
• Emagrecimento
• Náuseas e vômitos
• Sintomas de grande intensidade e/ou
de ocorrência noturna
Endoscopia digestiva
• Método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo
RGE;
• Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias
onde e quando necessário;
• Apresenta sensibilidade de cerca de 60%.
Endoscopia normal NÃO exclui o
diagnóstico da DRGE (25% a 40%)
Endoscopia digestiva
Endoscopia digestiva
Biópsia de esôfago
Procedimento indicado nos casos de:
• Pacientes com úlcera e/ou estenose;
• Reepitelização com mucosa avermelhada acima do limite
das pregas gástricas
A biópsia do baixo esôfago de um paciente com RGE crônico
mostra metaplasia colunar (esôfago de Barrett). Epitélio escamoso
típico do esôfago normal aparece à direita.
Ulceração, esôfago. Uma úlcera esofágica aguda é mostrado aqui
na qual a mucosa escamosa foi perdida. Na base da úlcera são as
células inflamatórias e fibrina.
Manometria esofágica
Registro da pressão das contrações da musculatura do esôfago
e dos esfíncteres esofágicos
• Determina a localização precisa do EEI;
• Avalia o peristaltismo e o tônus do EEI;
• Investiga alterações motoras do esôfago;
pHmetria prolongada
• Melhor procedimento para caracterizar o RGE (“padrão-ouro”)
• Quantifica a intensidade e freqüência do RGE e permite sua
correlação com os sintomas
• pH <4 por mais de 4% do tempo de duração do exame = refluxo
patológico
• Indicada em pacientes com sintomas típicos de DRGE que não
respondem ao IBP e sem dano à mucosa esofágica na endoscopia
• Pacientes com manifestações atípicas sem esofagite
A pHmetria NÃO se presta para o diagnóstico da
esofagite de refluxo, mas apenas para o do refluxo
propriamente dito.
Exame radiológico contrastado
de esôfago
•Restrita ao esclarecimento da disfagia e odinofagia
•Baixa sensibilidade
•Avaliação da anatomia esofágica
Exame cintilográfico
• Pacientes que não toleram a pHmetria (pediátricos);
• Casos de suspeita de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico;
• Necessidade de estabelecer o tempo de esvaziamento gástrico.
Teste Terapêutico
Indicação • <40 anos de idade • Sintomas típicos por <4 semanas e freqüência < 2x/semana • Sem manifestações de alarme
Terapia • Inibidores da bomba protônica (IBP) em dose plena diária por 4
sem. • Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose
plena diária ou antiácidos. • Medidas comportamentais.
A resposta satisfatória ao teste terapêutico permite inferir o diagnóstico de DRGE.
Classificação
Tratamento
Tratamento Clínico
Medidas Comportamentais
Terapia Farmacológica
Tratamento Cirúrgico
Medidas Comportamentais
• Elevação da cabeceira da cama (15 cm).
• Moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas
alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate
• Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições
• Evitar refeições copiosas
• Redução drástica ou cessação do fumo
• Reduzir o peso corporal (emagrecimento)
Terapia Farmacológica
• Terapêutica da DRGE por 6 a 12 semanas.
• Esofagite grave => exame endoscópico de controle.
Tratamento Cirúrgico
• Recolocação do esôfago na cavidade abdominal, aproximação
dos pilares do hilo diafragmático (hiatoplastia)
• Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico
(fundoplicatura).
Conduta nas complicações
Esôfago de Barrett
Nos casos de Barrett curto => IBP em dose padrão
Nos demais casos de Barrett => IBP em dose dupla
Incidência 30 a 125 vezes maior de adenocarcinoma esofágico
que a da população em geral
Seguimento:
•Casos sem displasia: exame endoscópico e biópsias seriadas a
cada 24 meses
•Pacientes com displasia de baixo grau: a cada 6 meses;
•Casos de displasia de alto grau: a cada três meses. Indicada
ressecção esofágica.
Conduta nas complicações
Estenose
• Estenose intensa e/ou extensa, associadas a distúrbios motores
importantes, => esofagectomia.
• Pacientes em boas condições clínicas => tratamento clínico inicial
Úlcera e sangramento esofágico
• O sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e insidioso,
=> anemia crônica.
• Recomenda-se IBP em dose dupla por período de pelo menos 8
sem.
• Após a cicatrização, terapêutica de manutenção com IBP em dose
plena
OBRIGADO!