倫理學倫理學

道德原理與中層四原則道德原理與中層四原則

孫效智孫效智96.5.196.5.1

課程綱要課程綱要 當代生命倫理的發展當代生命倫理的發展 生命倫理四原則方法生命倫理四原則方法

– 以道德原則為基礎的共有道德理論以道德原則為基礎的共有道德理論– 四初確原則四初確原則

尊重自主原則尊重自主原則 不傷害原則不傷害原則 行善原則行善原則 正義原則正義原則

對四原則方法的評論及其辯護對四原則方法的評論及其辯護 評論與結語評論與結語

當代生命倫理的發展當代生命倫理的發展

重大之生命倫理事件重大之生命倫理事件 19471947：紐倫堡宣言：紐倫堡宣言 19641964：世界醫學會的赫爾辛基宣言：世界醫學會的赫爾辛基宣言 19611961：洗腎成為可能之後：誰應獲得稀少之醫療資源？：洗腎成為可能之後：誰應獲得稀少之醫療資源？ 19661966：： Henry BreecherHenry Breecher 指控許多醫學研究不道德指控許多醫學研究不道德 19741974：美國成立「生物醫學及行為研究之人類保護國家委：美國成立「生物醫學及行為研究之人類保護國家委員會」，員會」， 19791979建構建構 Belmont reportBelmont report ，揭示研究倫理三大，揭示研究倫理三大原則：原則： respect for person, beneficence, justicerespect for person, beneficence, justice

19671967：南非醫師第一例心臟移植，引起腦死討論：南非醫師第一例心臟移植，引起腦死討論 19791979：： Karen Ann Quinlan, baby DoeKaren Ann Quinlan, baby Doe，臨終病患之安樂，臨終病患之安樂死問題死問題

19971997：複製羊、幹細胞研究：複製羊、幹細胞研究 20022002：： HGPHGP計畫初步完成計畫初步完成

生命倫理四原則方法生命倫理四原則方法

Tom L. Beauchamp/James F. ChildressTom L. Beauchamp/James F. Childress Principles of Biomedical Ethics (PBE)Principles of Biomedical Ethics (PBE) 已發展到已發展到第五版第五版

道德共有地、共有道德道德共有地、共有道德 四原則方法立基於共有道德四原則方法立基於共有道德

– 原則是初確（原則是初確（ prima facieprima facie）有效的，非絕對的）有效的，非絕對的– 連貫一致與反思平衡：連貫一致與反思平衡： Coherentism & reflective equiliCoherentism & reflective equili

briumbrium– 特定化（特定化（ specificationspecification））

四原則分別是：尊重自主、不傷害、行善、正義四原則分別是：尊重自主、不傷害、行善、正義

尊重自主原則尊重自主原則 尊重自主即尊重一個有自主能力的個體所做的自主選擇尊重自主即尊重一個有自主能力的個體所做的自主選擇 尊重自主原則的特定化規則尊重自主原則的特定化規則

– 誠實誠實– 守密或尊重隱私守密或尊重隱私– 知情同意知情同意

尊重自主有時能被凌越尊重自主有時能被凌越– 自主抉擇有傷害他人之虞時自主抉擇有傷害他人之虞時– 自主抉擇耗費許多經濟上無法提供的稀有資源時自主抉擇耗費許多經濟上無法提供的稀有資源時– 醫療父權主義：為了病人的好處醫療父權主義：為了病人的好處– 不具自主能力者之意願非尊重自主原則所要求吾人尊重者不具自主能力者之意願非尊重自主原則所要求吾人尊重者

不傷害原則不傷害原則 Primum non nocerePrimum non nocere 一般來說，我們沒有義務造福他人，卻有責任不傷一般來說，我們沒有義務造福他人，卻有責任不傷害他人害他人

如何平衡利益與傷害，以創造病患最大福祉，是本如何平衡利益與傷害，以創造病患最大福祉，是本原則最基本之考量（結果主義！）原則最基本之考量（結果主義！）

Standard of due careStandard of due care ：適當照顧之標準：適當照顧之標準

行善原則行善原則 一般而言，人沒有提升他人福祉的廣泛行善一般而言，人沒有提升他人福祉的廣泛行善義務，但在醫病關係中，醫療專業人員卻有義務，但在醫病關係中，醫療專業人員卻有特定行善之初確義務特定行善之初確義務

正義原則正義原則 正義指：公平、應得之賞罰、給予應得之正義指：公平、應得之賞罰、給予應得之資格資格

GillonGillon提到正義三層次提到正義三層次– 分配正義：公平地分配不足之資源分配正義：公平地分配不足之資源– 權利正義：尊重人的權利權利正義：尊重人的權利– 法律正義：尊重道德允許的法律法律正義：尊重道德允許的法律

對四原則方法的評論及其辯護對四原則方法的評論及其辯護

批判一批判一 四原則只是抽象的道德核對清單，缺乏實質四原則只是抽象的道德核對清單，缺乏實質內涵與道德之直接指引內涵與道德之直接指引

回應：回應：– 原則本來就還需要特定化的規則，才能成為具體原則本來就還需要特定化的規則，才能成為具體的指引的指引

– 核對清單沒什麼不好，一套跨文化的清單有其重核對清單沒什麼不好，一套跨文化的清單有其重要道德意義要道德意義

批判二批判二 核對清單的另一問題是，誤導初學者，以為核對清單的另一問題是，誤導初學者，以為從四原則觀點檢視過，便完成道德主體所應從四原則觀點檢視過，便完成道德主體所應該做的工作了該做的工作了

回應回應– 任何倫理理論都能被誤用，但這理由不能拿來反任何倫理理論都能被誤用，但這理由不能拿來反對一個理論對一個理論

批判三批判三 四原則方法缺乏系統性的統整基礎，當彼此衝突四原則方法缺乏系統性的統整基礎，當彼此衝突時，便沒有充分的基礎理論來解決爭議時，便沒有充分的基礎理論來解決爭議

回應：回應：– BeauchampBeauchamp等懷疑基礎主義理論，他們認為道德生活等懷疑基礎主義理論，他們認為道德生活太複雜，很難被簡化為一統整的系統太複雜，很難被簡化為一統整的系統

– 四原則優雅之處在於它不須論及哲學上彼此難以跨越四原則優雅之處在於它不須論及哲學上彼此難以跨越的效益主義與的效益主義與 KantKant理論之間的鴻溝，相反地，它提供理論之間的鴻溝，相反地，它提供兩者在實用倫理中相會面的地方兩者在實用倫理中相會面的地方

– 哲學不可能提出一無人能爭議的道德決定機制，所以，哲學不可能提出一無人能爭議的道德決定機制，所以，最好是將注意力放在共有道德上。衝突則藉特定化、最好是將注意力放在共有道德上。衝突則藉特定化、平衡、凌駕等方法來解決平衡、凌駕等方法來解決

批判四批判四 決疑論的批判決疑論的批判

– 原則論不夠注重個別案例，決疑論認為道德判斷應從標原則論不夠注重個別案例，決疑論認為道德判斷應從標準案例出發，藉類比推論來探討新的類似的較有問題的準案例出發，藉類比推論來探討新的類似的較有問題的案例案例

– JonsenJonsen與與 TouminToumin指責原則之專斷，特別是那些永恆不指責原則之專斷，特別是那些永恆不變且不允許例外之原則變且不允許例外之原則

回應回應– 類比原則正是肯定某種具普遍性的原則必須做推理之基類比原則正是肯定某種具普遍性的原則必須做推理之基礎礎

– 四原則論強調原則與特殊道德判斷之間能藉由反思平衡四原則論強調原則與特殊道德判斷之間能藉由反思平衡相互修正，所以並無忽略特殊個案的情形相互修正，所以並無忽略特殊個案的情形

– 原則專斷的是絕對版本之原則主義原則專斷的是絕對版本之原則主義

批判五批判五 四原則論偏好自主、隱私、個人權利的自由四原則論偏好自主、隱私、個人權利的自由個人主義，忽略社群主義所著重的價值個人主義，忽略社群主義所著重的價值

回應：回應：– 原則論並非立基於原則論並非立基於 foundationalistfoundationalist 理論，是用理論，是用 coco

herentistherentist 程序，而非演繹程序來建構道德判斷，程序，而非演繹程序來建構道德判斷，故其方法論是社群主義的故其方法論是社群主義的

– 原則論也不預設個人或社群孰先孰後，基本上雖原則論也不預設個人或社群孰先孰後，基本上雖假設個人自主權利，但這些假設有時也能以群體假設個人自主權利，但這些假設有時也能以群體名義被推翻名義被推翻

批判六批判六 原則論會忽略德行倫理學的基本主張，道德原則論會忽略德行倫理學的基本主張，道德主體之人格特質與德行原比規範行為之原則主體之人格特質與德行原比規範行為之原則或規則要更為重要或規則要更為重要

回應回應– 有德者並不就保證在面臨醫學倫理難題時知道該有德者並不就保證在面臨醫學倫理難題時知道該怎麼辦，德行驅使人做合乎道德的事，但什麼是怎麼辦，德行驅使人做合乎道德的事，但什麼是合乎道德的事仍須透過道德原則進行獨立評價合乎道德的事仍須透過道德原則進行獨立評價

– 德行與原則應相輔相成，而非相互抵觸德行與原則應相輔相成，而非相互抵觸

批判七批判七 原則論只適合陌生人之間的互動，而不適用於朋友與親密關原則論只適合陌生人之間的互動，而不適用於朋友與親密關係之間係之間

關懷倫理亦指出，無論是談普遍法則的康德或不偏私之效益關懷倫理亦指出，無論是談普遍法則的康德或不偏私之效益計算的主張，均忽略了照顧與關懷過程中的主觀陳述（計算的主張，均忽略了照顧與關懷過程中的主觀陳述（ narrnarrativeative）、背景脈絡、情感與關係，所捕捉到的只是道德世）、背景脈絡、情感與關係，所捕捉到的只是道德世界的一個片段而已界的一個片段而已

回應回應– 現代醫病關係是在組織化的醫護體系裡，要求友誼關係之互動似乎現代醫病關係是在組織化的醫護體系裡，要求友誼關係之互動似乎並不恰當，原則或規則提供「友善陌生人」互動的基礎，十分恰當並不恰當，原則或規則提供「友善陌生人」互動的基礎，十分恰當

– 既然是陌生人，公平無私仍是很重要的原則既然是陌生人，公平無私仍是很重要的原則– 當然，關懷是女性主義提出之一重要概念，應與傳統倫理學互補當然，關懷是女性主義提出之一重要概念，應與傳統倫理學互補

批判八批判八 四原則論是否放諸四海皆準呢？四原則論是否放諸四海皆準呢？ HolmHolm認為它是從美國共有道德發展出來的，而且也認為它是從美國共有道德發展出來的，而且也只是反映了美國部分之道德觀，並不能被普遍化，只是反映了美國部分之道德觀，並不能被普遍化，視為是全球皆然的。視為是全球皆然的。

回應：回應：– BeauchampBeauchamp支持歷史主義，認為倫理反思常發生在特定支持歷史主義，認為倫理反思常發生在特定群體與傳統中，所以並非是無歷史的理論，但這不影響群體與傳統中，所以並非是無歷史的理論，但這不影響原則能有超越個別團體或傳統的普遍性原則能有超越個別團體或傳統的普遍性

– GillonGillon認為四原則在不同文化中能有不同之運用與諧調，認為四原則在不同文化中能有不同之運用與諧調，但仍不失其共有道德性但仍不失其共有道德性

評論與結語評論與結語 四原則論在面對義務衝突時，最後仍難避免回到義四原則論在面對義務衝突時，最後仍難避免回到義務論與效益主義對立之根本問題務論與效益主義對立之根本問題

四原則的形上學基礎是：視位格為道德主體、具自四原則的形上學基礎是：視位格為道德主體、具自我意識與理性、評價與珍視自我生命，所以其意願我意識與理性、評價與珍視自我生命，所以其意願應被尊重、福祉應被促進。又，人人皆有同樣之尊應被尊重、福祉應被促進。又，人人皆有同樣之尊嚴，故應受到平等公正對待。嚴，故應受到平等公正對待。

此一自由個人主義觀點似乎忽略人的關係向度此一自由個人主義觀點似乎忽略人的關係向度 作者指出儒家之位格觀是包含了自主與關係兩個向作者指出儒家之位格觀是包含了自主與關係兩個向度度

又，西方似乎獨尊「尊重自主原則」，但這是否能又，西方似乎獨尊「尊重自主原則」，但這是否能普遍化，例如台灣社會也如此嗎？普遍化，例如台灣社會也如此嗎？