ממושך חום עם ממושך חולה חום עם חולה) מנצחת) תמיד (הקליניקה מנצחת) תמיד הקליניקה
צדוק צדוק שרון שרון' א 'פנימית א פנימית
+81בן , 2נ, צלול, עצמאי( : חום" ע .2( 39ת ,' משקל ירידת ח
– : כללית" חולשה נ .1מ , חום שנה. נוספות תלונות ללא
מקרה תיאור
עבר מחלות
• Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric
• Ab AA - Tube Graft (2000)
• CRF – RAS + HTN, TIA
• S/P Op (Choles., Pros., Appen.)
הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים•תולדות משפחה: לאביו שחפת•
לאמו סרטן המעי הגס
פיזיקלית בדיקה
במצב כללי טוב, מעט חיוור, צחיחות• ; 37.3 סדיר; חום 80; דופק= 100/60ל"ד •
RR=12; 61ק"ג 2/6בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית •
בחודשאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון•
מעבדה בדיקות
• ESR= 70• HB= 10 • WBC= 8• PLT= 217
• Na, K, Ca, Glu = N• Alb= 34 • TP= 64• Creat=1.6
אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.•
1010ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין •
ימים.ימים.
בירורמע' העיכול
גסטרו: בארט בושט, גסטריטיס ללא כיב•קולונו: דיברטיקולי • פוליפים2קולונו וירטואלית: •
CT•CT חזה: תקין•CT בטן: איברים תקינים, ללאLN. רקמה רכה
באיזור השתל.
(x2: מנטו תקין )שחפתממצאי דיספלזיה, ללא גרנולומות :מ"ע
DD
זיהומי•, זיהום השתלOM, ברוצלה, SBE, TBחיידקי: –, הפטיטיסEBV, CMV, HIV ויראלי: –
גידולי •מעי גס, מיאלומה נפוצה, לימפומה –
דלקתי •פאג'ט, צליאק, מחלת רקמת חיבור, ארתריטיס –
סיכום
, חום, ירידת משקל. ב. פיזיקלית בלתי 81•מלמדת.
מעבדה: ש"ד, אנמיה, כימיה תקינה. •ת. דם ומ"ע עקרות, סרולוגיות שליליות. •, למחלת ר. חיבור – שלילי.SBEבירור לשחפת, ל-•מ"ע: מיאלודיספלזיה.•גסטרו: גסטריטיס דיפוזית.••CT.חזה ובטן בלתי אבחנתיים
החולה השתחרר לביתו ללא חום, ללא תלונות.
המלצות בשחרורWBCמיפוי •
גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, בירור מעי דק•
CT ,בטן: בועות אוויר באאורטהרקמה רכה באזור השתל.
מיפוי עם לויקוציטים מסומנים: – אזור השתל.L3-4קליטה מוגברת באזור
: מסקנה
מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל
• Rt Axillo-Bifemoral Bypass
• Removal of Infected Aortic Graft
• Pyloric Exclusion
• Gastroenterostomy
Abdominal Aortic Aneurysms
מנפח האורטה 1.5אנוריזמה- יותר מפי • ס"מ(3בגובה עורקי הכליה )כלומר יותר מ-
הטיפול- תיקון של האנוריזמה עם שתל •בניתוח פתוח או אנדווסקולרי
תמותה3-6%כשהניתוח אלקטיבי- • 50%ניתוח חירום )קרע של האנוריזמה(- •
תמותה
? מנתחים מתי
ס"מ בחצי שנה0.5גדילה של יותר מ-• ס"מ5.5אנוריזמה בגודל •רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן•מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה•
מעקב
שנים3 ס"מ- כל 3פחות מ-• כל שנהUS ס"מ- 3-4• כל שישה חודשיםUS ס"מ- 4-4.5• ס"מ- לשקול ניתוח4.5מעל •
לאחר הניתוח- סטטין•
- שכיחות וסקולרי בשתל זיהום
- בעיקר בשנתיים 0.5-5%שכיחות: •הראשונות
1.3%: עד Aorto-iliacשכיחות בשתל •אתר השתל )השקה לעורק פמורלי(–ההתוויה לניתוח )ניתוח חירום, קרע של –
אנוריזמה, איסכמיה חריפה(מחלות הרקע של החולה–
- אטיולוגיה וסקולרי בשתל זיהום
הדבקה סביב הניתוח•בקטרמיה זיהום השתל•נזק מכאני לעור, למערכת העיכול, למערכת •
השתן
לזיהום סיכון גורמי
הניתוח:•סטריליזציה, אשפוז ממושך, ניתוח חירום,
ניתוח ארוך, ניתוח מזוהם, פרוצדורה חוזרת )בשל קריש / המטומה(, זיהום הפצע אחרי
הניתוח.החולה:•
תת תזונה, לויקופניה, ממאירות, סטרואידים, כימותרפיה, סכרת, אי ספיקת כליות כרונית,
זיהום נוסף במקביל
השתל זיהום של אבחנה
בדיקה פיזיקלית•מעבדה: לויקוציטוזיס, ש"ד•US, CT, MRIהדמיה אנטומית: •
הדמיה פונקציונלית: מיפוי עם לוקוציטים •מסומנים
80-100%הדמיה אנטומית+פונקציונלית: רגישות -50 סגוליות
90%
המשך- אבחנה•CTאוויר או נוזל, הידרונפרוזיס, מורסה :•USהמטומה, נוזל, פסאודואנאוריזמה דופלר :•MRIנוזל, פיברוזיס :In, Ga, Tc מסומנים עם: מיפוי לויקוציטים•
עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות מהזיהומים.90%סביב השתל. לאחר מכן יזוהו
: אנדוסקופיה•חיפוש מקור דמם )גסטריטיס, כיב פפטי(.–אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.–
Aorto-Enteric Fistula
תריסריון, ג'ג'ונום, אלאוםקליניקה:
המטמזיס, המטוכזיה, דמם לסירוגין–כאב בטן / גב, מסה בטנית, אוושה–
AEF
פתופיזיולוגיה: חיבור בין האורטה למערכת העיכול
•AEF ,ראשוני: אטרוסקלרוזיס, סיפיליס TB •AEF ,משני: פיסטולה, כיב פפטי, חדירת גידול
טראומה, טיפול בהקרנה, פרפורציה של גוף זר
AEF
:אבחנה(UGIחשד )דמם •גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ•לפרוטומיה•
:טיפול•AEF -100% עם דמם מסיבי ללא טיפול
תמותה•IV AB
מעקף אקסטרה-אנטומי•הסרת השתל המזוהם•
לסיכום...לסיכום...
שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום•במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום •
השתל )גם(גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום •
לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה
תודהתודה