Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies
isbn 978-952-61-0534-5
issn 1798-5749
Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies
Sähköisen potilaskertomuksen mää-
rämuotoinen tieto mahdollistaa vies-
tien lähettämisen yhdellä palvelunan-
tajalla ja eri palvelunantajien välillä ja
ilmaisee potilaiden saaman hoidon.
Tutkimuksessa analysoitiin ja arvioi-
tiin sähköisen potilaskertomuksen
tietoja ja tietokokonaisuuksia. Tutki-
muksessa tehtyjen analyysien perus-
teella kehitettiin moniammatillisen
hoitoprosessin tietomalli, joka käsittää
tarkoituksenmukaiset, kaikille poti-
laan hoitoon osallistuville ammatti-
ryhmille tärkeät tietoryhmät.
Erilaisten terminologioiden käyttö
dokumentaatiossa vaatii terminologi-
oiden yhteensovittamisen. Tutkimus
kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon
tietohallinnon alaan.
dissertatio
ns | N
o 27 | K
ristiin
a Häyr
inen
| Kliin
inen
tieto hoitop
rosessissa
Kristiina HäyrinenKliininen tieto
hoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen
tietomallin kehittäminen
Kristiina Häyrinen
Kliininen tietohoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen
tietomallin kehittäminen
PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND DISSERTATIONS IN SOCIAL SCIENCES AND BUSINESS STUDIES
N:o 27
KRISTIINA HÄYRINEN
KLIININEN TIETO HOITOPROSESSISSA
Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen
AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA
Esitetään Itä-Suomen yliopiston yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Itä-Suomen yliopiston Technopolis-rakennuksen
auditoriossa, Microkatu 1, Kuopio, perjantaina 11. marraskuuta 2011 klo 12 alkaen.
Itä-Suomen yliopisto
Kuopio 2011
Kliininen tieto hoitoprosessissa
Tarkoituksenmukaisenmoniammatillisen tietomallin
kehittäminen
Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 27
KRISTIINA HÄYRINEN
Kliininen tietohoitoprosessissa
Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallinkehittäminen
Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies
No 27
Itä-Suomen yliopistoYhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Kuopio2011
KopijyväKuopio, 2011
Sarjan toimittaja: Eija FabritiusMyynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749
ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)
ISSN: 1798-5757 (PDF)
Häyrinen, KristiinaClinical Data in Care Processes. Developing a Meaningful Interdisciplinary DataModel 99 p.University of Eastern FinlandFaculty of Social Sciences and Business Studies, 2011Publications of the University of Eastern Finland,Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 27ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)ISSN: 1798-5757 (PDF)Dissertation
ABSTRACT
In this study the interest was the syntactic and semantic information containedin the EHR. Syntactic information enables message transmissions within andbetween health care organizations with signs or symbols. Semantic informationarticulates the meaning of symbols i.e. the reality of patient care received. Thepurpose of this study was to describe and evaluate patient EHR data and thesignificance of this data in care processes. The purpose was moreover todetermine meaningful multi-professional data model of the care process. Thedata for this study consisted of a systematic literature review dealing with thecontent of electronic health records (EHRs) of 89 studies and data of EHRs(N=9098) in 2003–2006. The data were analyzed using deductive content analysisand descriptive statistics. Health care professionals’ documentation habits areinconsistent. Physicians and physiotherapists documented patient care in theEHRs principally as narrative text. These narrative texts were structured withinconsistent headings. Furthermore, physicians documented diagnoses usingICD-10 in over 50% of their documentations. Nurses’ documentation was basedon the nursing process and they used the Finnish Care Classification. The use ofthe Finnish Care Classification is inconsistent. Different groups of health careprofessionals do their documentation according to their own documentationmodels. In this study developed meaningful interdisciplinary data modelconsists of common data elements for different health care professionals caringfor patients. The use of different terminologies in the documentation demandsmapping of the different terminologies onto each other.
Keywords: Documentation, Electronic Health Records, Terminology, MedicalInformatics, Nursing Informatics, Evaluation Studies as Topic
Häyrinen, KristiinaKliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisentietomallin kehittäminen 99 s.Itä-Suomen yliopistoYhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, 2011Publications of the University of Eastern Finland,Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 27ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)ISSN: 1798-5757 (PDF)Väitöskirja
ABSTRAKTI
Sähköisen potilaskertomuksen syntaktinen informaatio mahdollistaa viestienlähettämisen merkkijärjestelmän avulla yhdellä palvelunantajalla sekä eripalvelunantajien välillä ja semanttinen informaatio ilmaisee merkkien esittämäntehtävän, potilaiden saaman hoidon. Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoidaja arvioida sähköisen potilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niidenmerkitystä hoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteellamoniammatillisen hoitoprosessin tietomalli. Tutkimuksen aineisto koostuisähköisen potilaskertomuksen tietoihin ja tietokokonaisuuksiin liittyvänkirjallisuuskatsauksen aineistosta (N=89) ja sähköisen potilaskertomuksenrekisteriaineistosta (N=9 098) vuosilta 2003–2006. Aineistot analysoitiindeduktiivisella sisällönanalyysillä ja tilastollisia menetelmiä hyödyntäen.Tulosten mukaan potilasta hoitavien henkilöiden kirjaamistavat eivät oleyhtenäisiä. Lääkärit ja fysioterapeutit dokumentoivat pääasiassavapaamuotoista tekstiä, joka on jäsennetty vaihtelevasti epäyhtenäistenotsikoiden avulla. Lisäksi lääkärit ovat dokumentoineet diagnoositietoja ylipuolessa merkinnöissä hyödyntäen ICD 10 -luokitusta. Hoitajien dokumentaatioperustuu hoidon prosessimalliin, ja hoitajat ovat hyödyntäneet Suomalaisiahoitotyön luokituksia dokumentaatiossaan. Luokitusten käyttö onepäyhtenäistä. Jokainen ammattiryhmä dokumentoi potilaan hoitoon liittyviätietoja omien tiedon jäsennysmalliensa mukaisesti. Tässä tutkimuksessakehitetty tarkoituksenmukainen, moniammatillinen tietomalli käsittää yhteisettietoryhmät, jotka ovat merkityksellisiä kaikille potilaan hoitoon osallistuvilleammattiryhmille potilaan hoidossa. Erilaisten terminologioiden käyttödokumentaatiossa vaatii terminologioiden yhteensovittamisen.
Asiasanat: dokumentointi, potilasasiakirjat, terminologia, tiedonhallinta,arviointi
Esipuhe
Väitöskirjatyö on kulkenut mukanani vuosia. Mielenkiintoni sähköisenpotilaskertomuksen tiedonhallintaan heräsi jo tehdessäni pro gradu -työtäni.Jatko-opintovaiheessa minulle tarjoutui mahdollisuus osallistua Kansallisensähköisen potilaskertomuksen kehittämishankkeeseen, ja näin myöstutkimusaiheeni kirkastui. Väitöskirjaprosessiani ajatellessani haluan kiittääuseita henkilöitä.
Suurimmat kiitokseni haluan esittää työni pääohjaajalle professori TtT KaijaSarannolle asiantuntevasta ja kannustavasta ohjauksesta. Hänen kanssaankäymäni lukuisat ohjauskeskustelut ovat selkeyttäneet omia ajatuksiani, jaarvostan myös hänen panostaan työn loppuvaiheessa. Kiitän lämpimästi myöstoista ohjaajaani professori FT Pirkko Nykästä asiantuntevasta, rohkaisevasta,selkeästä ohjauksesta ja antoisista keskusteluista tutkimuksen eri vaiheissa.
Artikkelieni kanssakirjoittajille FT Johanna Lammintakaselle ja dosentti LKTKari Harnolle haluan esittää kiitokset asiantuntemuksesta ja artikkelienikäsikirjoitusten kommentoinnista pitkien julkaisuprosessien eri vaiheissa.Johannalle kiitokset myös erinäisistä keskusteluista mieltäni askarruttavistaasioista väitöskirjani eri vaiheissa.
Sydämellisesti haluan kiittää väitöskirjani esitarkastajia, dosentti Mikko T.Nenosta ja dosentti Merja Miettistä paneutumisesta työhöni, rakentavastapalautteesta ja työtäni parantaneista korjausehdotuksista.
Haluan esittää kiitokseni Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisenlaitoksen entisille johtajille dekaani TtT Juha Kinnuselle ja professori YTT SariRissaselle sekä nykyiselle johtajalle tutkimusjohtaja TtT Anneli Ensiolle heidäntuestaan ja mahdollisuudesta hetkittäin paneutua myös kokopäiväisestitutkimustyöhön. Laitoksella sain työskennellä erilaisten ja mukavientyötovereiden keskuudessa. Kiitos tämän elämänvaiheen jakamisesta erityisestiRitva Karjalainen-Jurvelinille, Tuula Kiviselle, Liisa Klemolalle, Sirpa Kuusisto-Niemelle, Anitta Ruuskalle, Helena Taskiselle ja Maija Vallalle. Sosiaali- jaterveydenhuollon tiedonhallinnan jatko-opiskelijaryhmän yhteiset tapaamisetovat myös vieneet työtäni eteenpäin, kiitokset siis ryhmän jäsenille yhteistentutkimusongelmien jakamisesta. Tutkimukseni on monitieteinen, joten kiitoksetmyös Itä-Suomen yliopiston terveydenhuollon tietojärjestelmien tutkimus- jakehittämisyksikön tutkijatohtori FT Juha Mykkäselle aiheeseen liittyvistäkeskusteluista.
Kansallisessa sähköisen potilaskertomuksen kehittämishankkeessatyöskennellessäni tutkimustani edistivät useiden henkilöiden kanssa käymäni
keskustelut. Erityisesti kiitän projektiryhmästämme Kauko Hartikaista, TiinaLuomalaa, Jari Porrasmaata ja Jorma Komulaista sekä Antero Ensiota.
Kiitän FT Mari Hankalaa yhteenvedon kielenhuollosta ja työn viimeistelyynliittyvistä arvokkaista kommenteista ja avusta sekä tutkijan tuskan jakamisesta.Kiitokset myös englanninkielisten artikkeleiden kielentarkastajille DavidKiviselle ja Virginia Mattilalle. Julkaisusarjan toimittajalle Eija Fabritiuksellekiitokseni työn ulkoasuun liittyvistä kommenteista.
Emil Aaltosen säätiön apuraha mahdollisti kokopäiväisesti tutkimustyöhönpaneutumisen. Tutkimukseen liittyviä konferenssimatkoja on tukenut myösSuomalainen Konkordia-liitto.
Väitöskirja on ollut hyvin tärkeä osa elämääni useita vuosia ja vienytsuurimman osan vapaa-ajastani, mutta onneksi ei kokonaan. Perheellä,sukulaisilla ja ystävillä on ollut myös merkittävä rooli, vaikka he eivätvälttämättä ole aina olleet siitä tietoisia. Haluan kiittää heitä siitä, että ovatolemassa. Vanhempani ja sisarusteni perheet ovat olleet turvaverkko, johon olenvoinut luottaa. He ovat konkreettisesti mahdollistaneet opiskeluni lasten ollessapieniä.
Perheeni on joutunut sopeutumaan kotona näkyvään tutkimuksen tekoon –siitä kiitokset Jerelle, Jennille, Timolle ja Millalle ja viimeisinä aikoina myöspienelle Jasperille. Lapsilleni Lauralle ja Idalle kiitokset äidin ajatustenpalauttamisesta tutkimuksesta arkeen. Hajamieliset vastaukset ja unohduksetovat tulleet teille tutuiksi vuosien varrella.
Jukalle kiitos yhteisen arjen jakamisesta, oman tilan antamisesta jaloppumattomasta kannustuksesta, jonka olet minulle vuosien varrella antanut.Ilman sinua ei työni olisi tässä vaiheessa.
Joroisissa Paronrannalla syksyisenä aamuna 2011Kristiina Häyrinen
Sisällys
1 JOHDANTO ................................................................................................... 122 SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSEN TIEDOT JATIETOKOKONAISUUDET............................................................................. 17
2.1 Tiedon hierarkiat ja informaation lajit toiminnan kuvaajina ........................................... 172.2 Tiedon laadun kriteerit....................................................................................................... 202.3 Tiedon jäsennysmallit ........................................................................................................ 242.4 Sähköinen potilaskertomus tietojärjestelmänä ................................................................. 282.5 Tiedon vakiointi terminologioilla...................................................................................... 312.6 Yhteenveto sähköisen potilaskertomuksen tiedoista ja tietokokonaisuuksista............... 34
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT ................. 374 METODOLOGISET VALINNAT JA TUTKIMUKSENSIJOITTUMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLONTIEDONHALLINNAN TUTKIMUKSEEN................................................... 395 AINEISTO JA MENETELMÄT .................................................................... 426 TULOKSET..................................................................................................... 45
6.1 Lääkäreiden dokumentaatio.............................................................................................. 456.2 Hoitajien dokumentaatio ................................................................................................... 476.3 Fysioterapeuttien dokumentaatio...................................................................................... 496.4 Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli...................................................... 51
7 POHDINTA.................................................................................................... 537.1 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia ........................................................................... 537.2 Tulosten tarkastelua ........................................................................................................... 567.3 Johtopäätökset ja ehdotukset jatkotutkimukselle ............................................................. 60
LÄHTEET .......................................................................................................... 63LIITTEET ........................................................................................................... 75ARTIKKELIT..................................................................................................... 100
TAULUKOTTaulukko 1 Tutkimustehtävät, aineistot ja analyysimenetelmät ................................44Taulukko 2 Lääkäreiden dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät hoitajien jafysioterapeuttien kanssa (N=1 974)...............................................................................46Taulukko 3 Hoitajien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät lääkäreiden jafysioterapeuttien kanssa (N=12 713) .............................................................................49Taulukko 4 Fysioterapeuttien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmätlääkäreiden ja hoitajien kanssa (N=1 364).....................................................................51
KUVATKuva 1 Tiedon arvoketju potilaan hoidossa (muk. van Bemmel 1997) .....................18Kuva 2 Päivitetty tietojärjestelmien onnistumisen malli (muk. DeLone & McLean2003) ...............................................................................................................................20Kuva 3 Sähköisen potilaskertomuksen tiedon arviointiin tai analysointiinliittyvien tutkimusten ominaisuudet jaoteltuna DeLonen ja McLeanin mallin(1992) mukaisesti (osajulkaisu I) ..................................................................................22Kuva 4 Sähköisen potilaskertomuksen tietojen käyttö (muk. Häyrinen, Saranto,Komulainen, Porrasmaa & Hartikainen 2005) ............................................................23Kuva 5 Erikoissairaanhoidon manuaalisen potilaskertomuksentietokokonaisuudet (Sairaalaliitto 1991, 8) ..................................................................26Kuva 6 Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet (Hartikainen,Häyrinen, Luomala, Komulainen, Porrasmaa & Suhonen 2009, 21) .........................29Kuva 7 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne (muk. Hartikainen ym. 2009, 28) ..30Kuva 8 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (Häyrinen ym. 2005) ..................30Kuva 9 Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjähoitoprosessissa (Häyrinen, Porrasmaa & Saranto 2004) ..............................................33Kuva 10 Sähköisen potilaskertomuksen tietovarastojen muodostuminen ...............36Kuva 11 Tutkimusasetelma ..........................................................................................38Kuva 12 Lääkäreiden dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset ...........................45Kuva 13 Hoitajien dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset ..................................48Kuva 14 Fysioterapeuttien dokumentaation tietoryhmät ..........................................50Kuva 15 Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli .................................52
KESKEISET KÄSITTEET
Tietoon merkkimuotoista koodattua tietoa, dataa, merkkijonoja, joita voidaan syöttäätietokoneeseen ja käsitellä tietokoneessa (muk. Niiniluoto 1989, 27–30).
Tietoryhmäon joukko tietoja (tietoalkioita), jotka ovat tietosisällöltään tai jollain muullaperusteella yhteenkuuluvia (muk. Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101).
Tietokokonaisuuson yhdestä tai useammasta tietoryhmästä muodostuva, tietyin perustein yhteenkuuluvien tietojen joukko (Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101).
Tietomallion tietojen, tietoryhmien ja/tai tietokokonaisuuksien muodostama joukko, jossatietojen sisällöt, rakenteet ja tietojen väliset suhteet ja ominaisuudet onmääritelty (muk. Järvinen & Järvinen 2004, 11–107).
Tietojärjestelmätarkoittaa järjestelmää, joka tietoja käsittelemällä tehostaa tai helpottaa toimintaatai mahdollistaa toiminnan. Se koostuu tiedoista, toimintaohjeista, ohjelmista,tietojenkäsittely- ja tiedonsiirtolaitteista sekä ihmisistä, jotka käyttävät laitteita jaohjelmia. (esim. Ammenwerth, Brender, Nykänen, Prokosch, Rigby, Talmon &HIS-EVAL Workshop Participants 2004.)
Sähköinen potilaskertomuson digitaalisesti tallennettu tietovarasto, joka sisältää potilaan terveystietoatietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoavoidaan käyttää ja siirtää oikeutetuille käyttäjille ja prosesseille (muk. ISO/TR20514 2005, 2).
1 Johdanto
Tietoyhteiskunnassa terveydenhuollon toiminta perustuu tietoon, osaamiseen javerkostomaiseen yhteistyöhön. Tieto- ja viestintätekniikan, kuten sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen, innovatiivinen hyödyntäminen ja toimintatapojenmuuttaminen on huomioitava terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa(Castells & Himanen 2002), jotta tieto- ja viestintätekniikan käytöllä onvaikuttavuutta. Tieto- ja viestintätekniikan käytöllä voidaan parantaaterveydenhuollon eri toimijoiden ja kunnan eri toimialojen välistä sekä muidentoimijoiden kanssa tehtävää yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinninedistämisessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Sillä voidaanvahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyttä sekä edistäänäyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa terveydenhuollontoimintaa ja potilasturvallisuutta sekä edistää väestön terveyden, hyvinvoinninja työ- ja toimintakyvyn seurantaa. Terveydenhuollon palvelujen tuottaminenverkostoituneena yhteistyönä ja kansalaisen mahdollisuus valita palvelujentuottaja edellyttävät reaaliaikaisen, oikean tiedon saantia siellä, missä potilaanhoito tapahtuu. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Tietoja voidaan hyödyntäämyös muualla Suomessa kuin kotikunnan terveydenhuollossa ja Euroopassasuomalaisten hakeutuessa hoitoon toiseen Euroopan unionin jäsenmaahan.Laadukas, oikeudenmukainen ja tehokas terveydenhuollon palvelujenjärjestäminen vaatii hallinnollista suunnittelua, ja päätöksenteon tueksi tarvitaanmonipuolisesti toimintaa kuvaavaa tietoa (Sund, Nylander & Palonen 2004).Kansalaisten osallistuminen oman terveytensä edistämiseen, palveluidensasuunnitteluun ja toteutukseen sekä terveys- ja hoitotietojensa tarkasteluun,päivittämiseen ja seurantaan sähköisesti ja sähköiseen asiointiin on myöshuomioitava tietoyhteiskunnassa (Eysenbach 2000; Ross & Lin 2003).
Terveydenhuollon organisaatioissa syntyneet rekisteriaineistotmahdollistavat palvelujärjestelmän tutkimuksen entistä laajemminyhdistettäessä kliinistä tietoa organisaation toimintatietoon. Tätä tietoa pystyvättuottamaan esimerkiksi sähköiset tietovarastot, joihin on tallentunut potilaidenhoitotietoja hoitoprosessien aikana. (Sund ym. 2004.) Sähköistenpotilaskertomusten tarkoituksenmukainen käyttö käsittää sähköisillepotilaskertomuksille asetetut vaatimukset, esimerkiksi sertifioinnin, tiedot jatoiminnallisuudet sekä varsinaisen käytön. Näillä vaatimuksilla halutaanparantaa tiedonsiirtoa eri palvelunantajien välillä ja hoitoon liittyvien tietojenuudelleenkäyttöä hoidon laadun seurannassa. Tietojen kerääminenstrukturoidussa muodossa mahdollistaa tietojen uudelleenkäytön hoidonlaadun ja väestön terveyden seurannassa. Tiedon strukturoitu muoto
13
mahdollistaa myös tiedonsiirron potilaan jatkohoidon turvaamiseksi.(Blumenthal & Tavenner 2010.)
Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalvelujentuottamisessa on ollut keskeinen teema tietoyhteiskuntastrategioissa(Valtiovarainministeriö 1995; Suomen itsenäisyyden juhlarahasto 1998;Valtioneuvoston kanslia 2006; Liikenne- ja viestintäministeriö 2010),terveydenhuollon tietotekniikkastrategioissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1996;Sosiaali- ja terveysministeriö 2003; Sosiaali- ja terveysministeriö 2004; EuropeanCommission 2004; Health Technology Assessment Task Group 2004; EuropeanCommission 2006; European Commission 2007; National E-Health andInformation Principal Committee 2008; Stead & Lin 2009) ja terveydenhuollonpalvelujärjestelmän tulevaisuuden turvaamisen ennakoinnissa (Ryynänen,Kinnunen, Myllykangs, Lammintakanen & Kuusi 2004). Alueellisestiverkostomaisessa yhteistyössä hyödynnettävä tieto- ja viestintätekniikka ei oleuusi asia (esim. Itkonen 1997; Harno, Paavola, Carlson & Viikinkoski 2000;Ohtonen 2002; Lantto 2002; Vesala 2003; Mäenpää, Suominen, Asikainen, Maass& Rostila 2009; Harno, Ruotsalainen, Nykänen & Kopra 2009; Rostila, Asikainen,Jarvanne & Suominen 2010). Kansallisesti hyödynnettävän tieto- javiestintätekniikan käyttöönotoissa on tutkittu tieto- ja viestintätekniikankäyttöönoton vaikutuksia yksilön tai organisaation toimintaan, systeemin laatua,käyttäjätyytyväisyyttä (Greenhalgh, Stramer, Bratan, Byrne, Russell & Potts 2010;Robertson, Cresswell, Takian, Petrakaki, Crowe, Cornford, Barber, Avery,Fernando, Jacklin, Prescott, Klecun, Paton, Lichtner, Quinn, Ali, Morrison, Jani,Waring, Marsden & Sheikh 2010) sekä tiedon käyttöä ja laatua (Greenhalgh ym.2010). Sekä alueellisesti (Harno ym. 2009; Nykänen & Karimaa 2006) ettäkansallisesti (Greenhalgh ym. 2010) hyödynnettävä tieto- ja viestintätekniikkaedellyttää yhteisten käsitteiden ja tietosisältöjen käyttöä.
Tietojärjestelmien yhteistoiminnallisuuden puute on vaikeuttanut sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen käyttöä (Boonstra & Broekhuis 2010; Castillo,Martinez-Garcia & Pulido 2010). Tietojärjestelmien yhteistoiminnallisuudellatarkoitetaan tietojärjestelmien ja niiden komponenttien kykyä vaihtaa palveluitaja/tai tietoa keskenään. Yhteistoiminnallisuuden tasoja ovat tekninen taso jatietoon liittyvät syntaktinen, strukturaalinen ja semanttinenyhteistoiminnallisuus. Tekninen yhteistoiminnallisuus liittyy esimerkiksijärjestelmäalustoihin, käyttöjärjestelmiin ja laitteistoratkaisuihin. Tietoonliittyvistä tasoista syntaktinen yhteistoiminnallisuus mahdollistaa järjestelmienkyvyn kommunikoida keskenään kieliopillisen yhteisymmärryksen tasolla.Strukturaalinen yhteistoiminnallisuus liittyy tiedon rakenteelliseenyhtenevyyteen ja semanttinen yhteistoiminnallisuus puolestaan tarkoittaajärjestelmien välillä vallitsevaa yhteisymmärrystä kommunikaatiossasiirrettävän tiedon merkityksestä. (Ouksel & Sheth 1999.) Tietotekninenyhteistoiminnallisuus saavutetaan standardeja ja yhteisiä perusrakenteitakäyttämällä (Tietotekniikan liitto ry:n sanastotoimikunta 2001, 238). Sähköisten
14
potilaskertomusohjelmistojen käyttöä on vaikeuttanut systeemin laatuun,käyttäjätyytyväisyyteen, yksilön toimintaan tai organisaatioon liittyvät tekijätsekä osaamisen puute ja projektin hallinta (Boonstra & Broekhuis 2010; Castilloym. 2010). Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen käyttöä edistäviä tekijöitäovat tietojärjestelmien standardointi ja terminologioiden käyttöönotto (Boonstra& Broekhuis 2010; Castillo ym. 2010; Ludwick & Doucette 2009), jotkamahdollistavat tiedonsiirron tietojärjestelmien välillä. Suomessa käytössäolevissa sähköisissä potilaskertomusohjelmistoissa on terveydenhuollossatoimivien henkilöiden mielestä systeemin laatuun, kuten käytettävyyteenliittyviä ongelmia eivätkä ohjelmistot tue käyttäjien työtoimintaa taitiedonvaihtoa ja yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä (esim. Winblad,Hyppönen, Vänskä, Reponen, Viitanen, Elovainio & Lääveri 2010; Kivelä,Anttila & Kukkola 2011).
Sähköiseen potilaskertomukseen liittyvien tietojärjestelmien jatoiminnallisuuksien käyttöä on seurattu kyselyillä, joita on tehty organisaatioille(Hartikainen, Mattila & Viitanen 1999; Hartikainen, Kuusisto-Niemi & Lehtonen2002; Kiviaho, Winblad & Reponen 2004; Winblad, Reponen, Hämäläinen &Kangas 2006; Winblad, Reponen, Hämäläinen & Kangas 2008; Jha, DesRoches,Campbell, Donelan, Rao, Ferris, Shields, Rosenbaum & Blumenthal 2009)lääkäreille (DesRoches, Campbell, Rao, Donelan, Ferris, Jha, Kaushal, Levy,Rosenbaum, Shields & Blumenthal 2008; Hsiao, Hing, Socey & Cai 2010) taihoitajille (DesRoches, Donelan, Buerhaus, Potter & Zhonghe 2008). Käytönseurannassa on hyödynnetty myös tietokantoihin kertyvää tietoa (Protti,Bowden & Johansen 2009).
Suomessa sähköistä potilaskertomusta käytettiin vuonna 1998 jo puolessaterveyskeskuksista, kun samaan aikaan erikoissairaanhoidossa dokumentoitiinmelkein kaikkialla manuaaliseen potilaskertomukseen (Hartikainen ym. 1999).Sähköisten potilaskertomusten käyttö on lisääntynyt, ja vuonna 2007 sähköistäpotilaskertomusta käytettiin erikoissairaanhoidossa kaikissasairaanhoitopiireissä ja perusterveydenhuollossa 99 prosentissaterveyskeskuksista. Sähköisen potilaskertomuksen eri toiminnallisuuksienkäyttö vaihteli. (Winblad ym. 2008.) Tanskassa ja Uudessa-Seelannissa, kutenSuomessakin, perusterveydenhuollossa yli 80 prosenttia lääkäreistä käyttääsähköistä potilaskertomusta (Protti ym. 2009). Yhdysvalloissa sähköistenpotilaskertomusten käyttöönotto on ollut hitaampaa. Vuonna 2008 alle puolellalääkäreistä oli käytössä sähköinen potilaskertomus (Hsiao ym. 2010) ja hoitajilletehdyn kyselyn perusteella terveydenhuollon organisaatioista vähemmällä kuinyhdellä viidesosalla oli käytössä sähköinen potilaskertomus (DesRoches ym.2008b). Sähköisen potilaskertomuksen käytön seurannassa ei ole ollut yhtenäistäkäsitystä siitä, mitä sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan, eikä käytönseurannassa ole ollut yhtenäisiä kriteerejä.
Tässä tutkimuksessa sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaandigitaalisesti tallennettua tietovarastoa, joka sisältää potilaan terveystietoa
15
tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoavoidaan käyttää ja siirtää oikeutetuille käyttäjille ja prosesseille (esim. ISO/TR20514 2005, 2; Greenhalgh, Potts, Wong, Bark & Swinglehurst 2009). Sähköinenpotilaskertomusohjelmisto on potilastiedon kerääjä ja väline, jolla dataa voidaanyhdistää toissijaisiin tarkoituksiin, kuten hallinnollisen päätöksenteon tueksi(Greenhalgh ym. 2009). Gartnerin mallin mukaan sähköisetpotilaskertomusohjelmistot jakaantuvat viiteen sukupolveen (Handler & Hieb2007), joista Suomessa käytössä on lähinnä 1. ja 2. sukupolven ohjelmistoja(Winblad ym. 2008). Tällöin sähköisen potilaskertomusohjelmistontoiminnallisuudet käsittävät usean eri ohjelmiston tiedon keräämisen ja tietojenkatselemisen (1. sukupolvi) sekä tiedon kirjaamistoiminnallisuuden (2.sukupolvi) (Handler & Hieb 2007.) Sähköisten potilaskertomusohjelmistojen eritoiminnallisuuksille on luotu tasot, joiden avulla voidaan seuratatoiminnallisuuksien käyttöönoton edistymistä (HIMSS Analytics 2010, HIMSSAnalytics 2011). Suomessa sähköisen potilaskertomuksen eritoiminnallisuuksien käyttöönotto on tapahtunut pääasiassa tasoilla 0–2(Winblad ym. 2008). Tällöin kliiniset tietojärjestelmät syöttävät tietoatietovarastoon, josta lääkärit pääsevät hakemaan ja katsomaan tietoja. Tietoja onesitetty lääketieteellisiä luokituksia hyödyntäen, ja päätöksenteon tukea onliitetty ohjelmistoihin. Tiedonsiirto terveydenhuollon palvelunantajien välillä onmyös mahdollista. Tasolla kolme on ohjelmistoissa hoitokertomukset jaradiologian kuva-arkistosta (PACS) lääkärit voivat katsoa röntgenkuvia.(HIMSS Analytics 2010, HIMSS Analytics 2011.)
Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen käyttöönoton oletettuina hyötyinä onesitetty tiedonsiirto palvelunantajien välillä sekä tietojen hyödyntäminenkliinisessä, hallinnollisessa ja terveyspoliittisessa päätöksenteossa (Brender, Nohr &McNair 2000; Grimson 2001; Haux, Ammenwerth, Herzog & Knaup 2002; vanGinneken 2002; Haux 2006) sekä eri tieteenalojen tutkimuksessa (Dean, Lam,Natoli, Butler, Aguilar & Nordyke 2009). Sähköisen potilaskertomusohjelmistojenkäyttöön liittyvien tutkimusten meta-analyysissä on sähköisilläpotilaskertomusohjelmistoilla todettu olevan vaikutusta laadukkaaseen,potilasturvalliseen hoitoon. Sähköinen potilaskertomusohjelmisto, jonkatoiminnallisuudet käsittävät tiedon syötön, varastoinnin, näytön, haun,tulostuksen ja tiedonsiirron, ilmeisesti parantaa tiedon laatua, kutenlainmukaisuutta, täydellisyyttä ja kattavuutta. Lisäksi päätöksenteon tuentoiminnallisuus, esimerkiksi näyttöön perustuvien hoitosuositusten tai erilaistenhälytysten ja muistutusten liittäminen sähköiseen potilaskertomukseen, edistäähoitosuositusten mukaisen hoidon toteuttamista. (Black, Car, Pagliari, Anandan,Cresswell, Bokun, McKinstry, Procter, Majeed & Sheikh 2011.)
Sähköisen potilaskertomuksen tieto on muuttunut skannatusta tekstistätäysin koodattuun dataan, joka on käytössä yhdessä toimintayksikössä taiuseilla palvelunantajilla (van Ginneken 2002). Tiedot ovat koostuneet jokopotilaan hoitoon suoraan liittyvistä tiedoista ja hallinnollisista, esimerkiksi
16
potilaan hoidon järjestämiseen liittyvistä tiedoista. (Tolppanen 1999, 242;Hartikainen, Kokkola & Larjomaa 2000, 16; Nylander, Nenonen, Suominen &Rintanen 2002, 154). Tiedot ovat käsittäneet potilaan elinikäisenterveyskertomuksen (Iakovidis 1998) tai potilaan hoidon yhteenvetotiedot(Stroetmann, Artmann, Stroetmann, Protti, Dumortier, Giest, Walossek &Whitehouse 2011). Tässä tutkimuksessa sähköisen potilaskertomuksen tiedotovat potilaan hoitoon liittyviä kliinisiä tietoja, joita lääkärit, hoitajat jafysioterapeutit ovat kirjanneet potilaan hoitoprosessissa.
Huolimatta lukuisista sähköisen potilaskertomuksen käytön selvityksistä jateknisistä ratkaisuista sekä esitetyistä hyödyistä, kuten tiedonsiirto ja tietojenuudelleen hyödyntäminen, sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä ei oleolemassa yhtenäistä käsitystä eikä yhtenäisesti sovittua määritystä. Sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen on todettu parantavan tiedon laatua sekäedistävän näyttöön perustuvan hoidon toteuttamista. Tämän tutkimuksentarkoituksena on analysoida ja arvioida sähköisen potilaskertomuksen tietoja jatietokokonaisuuksia ja niiden merkitystä hoitoprosessissa sekä määritelläanalyysin perusteella tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli.
Tässä yhteenveto-osassa esitetään tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessatehdyn kirjallisuuskatsauksen tiedon laatuun liittyvien tutkimusten keskeisettulokset (osajulkaisu I). Lisäksi yhteenvedossa esitetään tutkimuksenempiirisessä vaiheessa sekä yhteenvetoa laadittaessa tehtyjenkirjallisuushakujen keskeiset tulokset. Empiirisessä vaiheessakirjallisuuskatsauksen päivittäminen kohdentui potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden, lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien, dokumentoimaantietoon. Yhteenveto-osan tuloksissa on tiivistetty tutkimuksen toisessa vaiheessatehdyn potilaskertomusaineiston analysoinnin ja arvioinnin tulokset(osajulkaisut II–IV) sekä osajulkaisujen II–IV aineistojen analyysin jakirjallisuuden perusteella kehitetty tarkoituksenmukainen moniammatillinentietomalli.
17
2 Sähköisenpotilaskertomuksen tiedot jatietokokonaisuudet
2.1 TIEDON HIERARKIAT JA INFORMAATION LAJITTOIMINNAN KUVAAJINA
Tieto-sanaa käytetään yhteydestä riippuen usein sanojen data, informaatio jatietämys synonyymeinä (esim. Niiniluoto 1989, 7–66; Karvonen 2001, 81–91).Tiedon hierarkiassa on pyritty selventämään näitä käsitteitä, jaterveydenhuollon tiedonhallinnan kannalta data – informaatio – tietämys –viisaus -tasot ovat riittäviä (Nenonen & Nylander 2001, 11–12). Niiniluodon(1989) mukaan data tarkoittaa merkkijonoja tai signaaleja, joita syötetäänkanavaan, otetaan vastaan ja tulkitaan. Data on irrallista tietoa, eikä se sisällämerkityksiä. Informaatio on dataa, joka on muunnettu niin, että se on saanutmerkityksen. Informaatio voidaan kuvailla viestiksi, jolla on lähettäjä javastaanottaja. Ensin lähettäjä muuttaa dataa informaatioksi lisäämällä siihenmerkityksen. Tietämyksen erottaa informaatiosta se, että ihmisen täytyykäsitellä informaatiota, jotta se voi muuntua tietämykseksi. Informaatiosta tuleetietämystä, kun informaatioon lisätään kokemuksesta syntynyt ymmärrys.Viisaudessa on kysymys kokonaisvaltaisesta ja tasapainoisestamaailmankatsomuksesta. Viisauteen sisältyy näkemys asioiden laajemmistayhteyksistä ja merkityksistä, käsitys tiedon hankintatavoista ja luotettavuudenasteista. (Niiniluoto 1989, 7–66.)
Tässä tutkimuksessa tiedolla tarkoitetaan dataa, merkkijonoja, joita voidaansyöttää tietokoneeseen ja jota tietojärjestelmät pystyvät käsittelemään sääntöjenmukaan (esim. Graves & Corcoran 1989; Niiniluoto 1989, 30; Virtanen 1989;Korpela & Saranto 1999; Nenonen & Nylander 2001, 11–21). Tietojärjestelmienrakentamisessa data ymmärretään raaka-aineeksi, mutta tietojärjestelmä voisisältää myös informaatiota (Nylander ym. 2002, 155). Tällöin informaatiollatarkoitetaan merkkejä, merkkijonoja, dataa (Niiniluoto 1989, 27).
Tiedosta puhuttaessa voidaan erottaa toisistaan tiedon subjekti, kohde jasisältö (Niiniluoto 1984, 136–152). Terveydenhuollossa tiedon subjekteja ovatpotilaan hoitoon osallistuvat henkilöt, kohteena on potilaan hoito ja sisältökäsittää potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan
18
turvaamiseksi kirjatut tiedot (esim. Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 12–13).Tiedon perusteella potilaan hoitoon osallistuva henkilö tekee hoitoon liittyviäpäätöksiä (esim. Niiniluoto 1989, 14). Virtanen (1989) määrittelee tiedonpragmaattiseksi informaatioksi. Tällöin se nähdään resurssina, jolla onkäytännöllistä arvoa terveydenhuollon toimintaprosesseissa, sosiaalisessatoiminnassa (Virtanen 1989).
Tieto on sidoksissa asiayhteyteen, potilaan hoitotapahtumaan, ja syntyysosiaalisessa vuorovaikutuksessa potilaan hoitoon osallistuvan henkilön japotilaan välillä (Nonaka & Takeuchi 1995, 57–59). Kun potilasta hoitavathenkilöt ovat vuorovaikutussuhteessa potilaan kanssa, he tekevät havaintoja,määräävät tutkimuksia ja tulkitsevat tämän datan, jolloin syntyy informaatiota.Potilaita hoitaessaan henkilöt hyödyntävät aiempaa potilaista saatuaasiantuntemustaan, jonka pohjalta tekevät perusteltuja johtopäätöksiä. Tällöinmuodostuu tietämystä, joka voidaan lisätä tietämyskantaan ja hyödyntää uusienpotilaiden hoitamisessa (kuva 1). (Graves & Corcoran 1989; van Bemmel 1997;Nenonen & Nylander 2001, 13.)
Potilasta hoitavahenkilö
Potilas
Informaatio
Data
Tulkinta
Vuorovaikutus
Hyödyntäminenhoidossa
Tietämyskanta
Kuva 1: Tiedon arvoketju potilaan hoidossa (muk. van Bemmel 1997)
Choo (1998, 2002) on luokitellut tietoa hiljaiseen, eksplisiittiseen ja kulttuurisentietoon. Hiljainen tieto on sidoksissa yksilöiden toimintaan ja kokemukseenkäytännön tilanteissa. Se on henkilökohtaista tietoa, jota on vaikea jakaa.Eksplisiittinen tieto on muodollista, systemaattista ja määrämuotoista tietoa.Eksplisiittistä tietoa voidaan käsitellä, tallentaa, viestiä ja jakaa. Se esitetäänyleensä tieteellisinä kaavoina tai toimintaa ohjaavina sääntöinä. Kulttuurinentieto sisältää paljon hiljaista tietoa, kuten jaettuja oletuksia ja uskomuksia
19
yhteisön todellisuudesta. Kulttuurinen tieto on vaikeasti koodattavissa, muttalaajasti jaettavissa yhteisön jäsenten vuorovaikutuksen kautta. (Choo 1998, 110–119; Choo 2002, 263–268.) Tässä tutkimuksessa tieto on eksplisiittistä tietoa(Nonaka & Takeuchi 1995, 57–61; Koivunen 1997, 80; Choo 1998, 110–119; Choo2002, 263–268), joka on siirrettävissä formaaliin systemaattiseen muotoonsähköiseen potilaskertomukseen (Niiniluoto 1984, 95 153–170). Eksplisiittinentieto on kirjattu ja tallennettu systemaattisessa ja rakenteisessa muodossasähköiseen potilaskertomukseen.
Niiniluoto (1989) on luokitellut informaation ei-kielelliseen (fysikaalinen) jakielelliseen informaatioon. Kielellisen informaation, jolla on kantaja, hänluokittelee syntaktiseksi, semanttiseksi ja pragmaattiseksi informaatioksi.Niiniluodon jaottelun mukaan syntaktinen informaatio käsittää tiedonsiirrossatietojärjestelmien välillä viestien lähettämisen merkkijärjestelmän avulla.Syntaktisen informaation kannalta merkeillä ei ole tulkintaa eikä käyttöarvoa.Semanttinen informaatio liittyy kielessä muotoiltuihin väitelauseisin, jotkailmaisevat maailmaa koskevia asiantiloja ja joilla on kielellisiin sopimuksiinperustuva merkitys. Semanttisen informaation kannalta sähköisenpotilaskertomuksen informaatio ilmaisee merkkien esittämän tehtävän ja seesittää todellisuuden, potilaan saaman hoidon. Pragmaattinen informaatioliittyy viestintään ja ilmaisee jonkin viestin merkittävyyden ja kuvaa lauseenreaalitulkitsijalleen kantamaa informaatiota. Viesti tulkitaan aina vastaanottajanoman käsitejärjestelmän kautta. Sähköisen potilaskertomuksen pragmaattineninformaatio on resurssi, sillä on käytännöllistä arvoa välineenä potilaanhoidossa. (Niiniluoto 1989, 18–48; Virtanen 1989.)
Habermas on Niiniluodon (1984) mukaan jäsentänyt tiedon suhdettatoiminnalliseen käytäntöön yhteiskunnassa kolmen tiedonintressin kautta. Neovat tekninen, hermeneuttinen ja emansipatorinen tiedonintressi. Tekninentiedonintressi pyrkii ennustamaan ilmiöitä. Tiedolla on välineellinen tarkoitus,ja se pyrkii ohjaamaan ja kontrolloimaan todellisuuden prosesseja.Hermeneuttinen tiedonintressi pyrkii inhimillisten merkitysten ymmärtämiseenja siten ihmisten itseymmärryksen lisäämiseen kommunikaation ja traditionvälityksen kautta. Emansipatorinen tiedonintressi pyrkii selvittämäänyhteiskunnallisen toiminnan lainalaisuuksia ja sen ideologisiariippuvuussuhteita ja väärästä tietoisuudesta vapautumiseen. (Niiniluoto 1984,69–73; ks. myös Raunio 1999, 360–377.) Tämä tutkimus perustuu tekniseen jahermeneuttiseen tiedonintressiin. Tutkimusta on empiirisessä vaiheessasähköisen potilaskertomuksen tietojen analysoinnissa ohjannut hermeneuttinentiedonintressi. Tällöin on pyritty ymmärtämään potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentaatiota. Tekninen tiedonintressi korostuu kehitettäessämoniammatillista tietomallia. Tällöin todellisuus koostuu havainnoista japyritään sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietorakenteidenhallitsemiseen tiedonhallinnan keinoin sekä tietämyksen hyödyntämiseentietojärjestelmien suunnittelussa.
20
2.2 TIEDON LAADUN KRITEERIT
DeLone ja McLean (1992) ovat jaotelleet tietojärjestelmien onnistumisenulottuvuudet kuuteen luokkaan: tiedon laatuun, systeemin laatuun, käyttöön,käyttäjätyytyväisyyteen, vaikutukseen yksilön toimintaan ja vaikutukseenorganisaation toimintaan (DeLone & McLean 1992). Päivitetyssä mallissaan heovat lisänneet kolmannen pääluokan palvelun laadun tiedon laadun jasysteemin laadun rinnalle. Palvelun laatu liittyy tietojärjestelmän käytön tukeen.Päivitetyssä mallissa käyttö-luokan rinnalla on aikomus käyttää -luokka javaikutus yksilön toimintaan ja vaikutus organisaation toimintaan on yhdistettynettohyödyksi, jolla tarkoitetaan kaikkia tietojärjestelmän vaikutuksia taihyötyjä (kuva 2). Tiedon laatu, systeemin laatu ja palvelun laatu vaikuttavattietojärjestelmän käyttöön, aikomukseen käyttää, käyttäjätyytyväisyyteen jatietojärjestelmän lopullisiin hyötyihin. Tietojärjestelmän onnistumista voidaanarvioida yhden tai useamman onnistumisen ulottuvuuden näkökulmasta, muttatärkeää on tunnistaa eri onnistumisen ulottuvuuksien keskinäiset suhteet.(DeLone & McLean 2003.)
Tiedon laatu
Systeemin laatu
Palvelun laatu
Käyttäjä-tyytyväisyys
Aikomus Käyttökäyttää
Nettohyöty
Kuva 2: Päivitetty tietojärjestelmien onnistumisen malli (muk. DeLone & McLean2003)
Tietojärjestelmien onnistumista voidaan mitata kolmella eri tasolla:teknisellä, semanttisella ja vaikuttavuudella. Systeemin laatu edustaa teknistätasoa, tiedon laatu semanttista tasoa ja aikomus käyttää/käyttö jakäyttäjätyytyväisyys sekä lopullinen hyöty vaikuttavuus-tasoa. Jokaistaulottuvuutta voidaan mitata erilaisilla kriteereillä. Systeemin laatu mittaatietotekniikkaa, ja sen ominaisuuksia on 18, esimerkiksi helppo käyttää, helppo
21
oppia ja tietojärjestelmän hyödyllisyys. Tiedon laatu käsittää sekä syötetyn ettätulostetun tiedon. Tiedon laatuun liittyviä ominaisuuksia on 23, esimerkiksitäydellisyys, virheettömyys ja lainmukaisuus. Käyttö mittaa käyttäjänkäyttäytymistä. Siihen on liitetty 12 ominaisuutta, esimerkiksi käytön määrä.Aikomus käyttää mittaa käyttäjien asenteita ja siihen on liitetty kahdeksanominaisuutta, esimerkiksi yleinen tyytyväisyys. Vaikutukset yksilön toimintaankäsittää 15 ominaisuutta, joita ovat esimerkiksi tiedon ymmärrettävyys, javaikutukset organisaation toimintaan käsittää 18 eri ominaisuutta, esimerkiksikustannukset tai sijoitetun pääoman tuottoprosentti (Return on Investment, ROI)(DeLone & McLean 1992.)
Aiemmin van der Meijden työryhmineen (2003) on jaotellutpotilastietojärjestelmien onnistumistekijöitä DeLonen ja McLeanin mallinperusteella, ja työryhmässä on todettu mallin pääasiassa soveltuvan myöspotilastietojärjestelmän onnistumisen mittaamiseen (van der Meijden, Tange,Troost & Hasman 2003). Aiemmissa alueelliseen tieto- ja viestintätekniikkaanliittyvissä tutkimuksissa on arvioitu alueellisia tieto- ja viestintäteknisestituettuja terveydenhuollon verkostomaisen yhteistyön malleja (Itkonen 1997;Lantto 2002), tieto- ja viestintätekniikan käyttöönoton vaikutuksia yksilön taiorganisaation toimintaan (Ohtonen 2002; Harno ym. 2009; Mäenpää ym. 2009;Rostila ym. 2010), tieto- ja viestintätekniikan kustannuksia (Lantto 2002; Vesala2003; Harno ym. 2009), kustannusvaikuttavuutta, kustannushyötyjä (Harno ym.2000), systeemin laatua (Ohtonen 2002; Mäenpää ym. 2009) taikäyttäjätyytyväisyyttä (Mäenpää ym. 2009).
Tässä tutkimuksessa tutkimuksen kohteena on tiedon laatu. Sähköisenpotilaskertomuksen kyseessä ollessa tiedon laatu vaikuttaa ensisijaisesti potilaanhoitoon, mutta myös tiedon käyttöön hallinnollisissa ja tilastollisissatarkoituksissa. Gravesin ja Corcoranin (1989) mukaan tiedon laadunominaisuuksiksi on liitetty virheettömyys, ajantasaisuus ja hyödynnettävyys,joka käsittää myös tietojen merkityksellisyyden ja laadun (Graves & Corcoran1989). Aiemmissa tutkimuksissa sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä onanalysoitu tai on arvioitu yhtä tai useampaa tiedon laatuun liittyvääominaisuutta. Näissä tutkimuksissa on arvioitu myös muita tietojärjestelmänonnistumiseen, kuten systeemin laatuun liittyviä ominaisuuksia. Useimmitentiedon laatua on tarkasteltu täydellisyyden tai virheettömyyden näkökulmista(kuva 3) (osajulkaisu I; ks. myös Chan, Fowles & Weiner 2010). Tiedontäydellisyys tarkoittaa, että tietoa ei puutu, esimerkiksi lääkitystiedot on kirjattu.Tiedon virheettömyys tarkoittaa, että tiedot vastaavat olemassa olevaa potilaantilaa. Tiedon virheettömyyden tulee käsittää tiedon ajantasaisuus ja tiedonrakenteisuuden aste. (Chan ym. 2010.)
22
Tiedon laatu (n=89)Täydellisyys (n=55)Virheettömyys (n=29)Lainmukaisuus (n=2)Kattavuus (n=8)Johdonmukaisuus(n=3)Luotettavuus (n=5)Merkityksellisyys(n=1)Muoto (n=3)Viiveettömyys (n=2)Saatavuus (n=4)
Systeemin laatu(n=32)Helppo käyttääHelppo oppiaKäytettävyysAjan säästö
Käyttö (n=6)Käytön useusHaettavuus
Käyttäjätyytyväisyys(n=12)AsenteetKäyttäjätyytyväisyysKäyttäjien hyväksyntä
Vaikutusorganisaatioon(n=17)Kommunikaatioja yhteistyöVaikutus potilaanhoitoonKoulutusKustannukset
Vaikutus yksilöntoimintaan(n=4)MuutoksettyönkuluissaMuutoksetdokumentointitavoissaPäätöksenteontehokkuusMuutokset tavoissa
Kuva 3: Sähköisen potilaskertomukseen tiedon arviointiin tai analysointiinliittyvien tutkimusten luokittelu DeLonen ja McLeanin mallin (1992) mukaisesti(osajulkaisu I)
Sähköiseen potilaskertomukseen kirjattujen tietojen on todettu olevantäydellisempiä kuin manuaalisessa potilaskertomuksessa (osajulkaisu I; ks.myös Black ym. 2011). Tietojen täydellisyyteen vaikuttavat tietoryhmä ja tietojenmerkityksellisyys kliinisen työn kannalta. Tietoryhmä on joukko tietoja(tietoalkioita), jotka ovat tietosisällöltään tai jollain muulla perusteellayhteenkuuluvia (muk. Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101). Tietojentäydellisyys vaihtelee eri tietoryhmien kohdalla. Lääkitystiedot ovattäydellisimpiä ja oikeellisempia kuin diagnoosit tai elintapoihin liittyvät tiedot(Thiru, Hassey & Sullivan 2003), kuitenkaan lääkitystietojen tai potilaanongelmatietojen (problems) täydellisyydestä ei ole näyttöä (Chan ym. 2010).Rokotus-, lääkitys- ja demografiset tiedot on kirjattu täydellisemmin jaoikeellisemmin kuin ongelmat ja toimenpiteet (Hogan & Wagner 1997). Tietojentäydellisyys vaihtelee huomattavasti eri sairauksien osalta. Kroonisiinsairauksiin liittyvät ongelmat on kirjattu täydellisemmin kuin akuutteihinsairauksiin liittyvät ongelmat (Chan ym. 2010), ja diabetekseen liittyvät tiedot onkirjattu täydellisemmin ja oikeellisemmin kuin astmaan tai sydänsairauksiinliittyvät tiedot (Jordan, Porcheret & Croft 2004). Tietojen täydellisyyteenvaikuttaa tietojen saatavuus: ovatko esimerkiksi kaikki lääkitykseen liittyvät
23
tiedot saatavilla, onko potilas syönyt määrätyt lääkkeet, onko lääkkeitä määrättymuualla ja onko lääkkeiden vaihto kirjattu vain paperille eikä tietojärjestelmään(Hogan & Wagner 1997).
Laadukas tieto on edellytys tietovarantojen uudelleen käyttämiselle (esim.Dean ym. 2009; Chan ym. 2010). Sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaanhyödyntää kliinisessä, hallinnollisessa ja terveyspoliittisessa päätöksenteossa(Brender ym. 2000; Grimson 2001; van Ginneken 2002; Haux ym. 2002; Haux2006) sekä eri tieteenalojen tutkimuksessa (Dean ym. 2009) (kuva 4).
laadunseurantalaadunseuranta
potilashallintopotilashallinto
potilaanhoitopotilaanhoito
tilastottilastot
tutkimustutkimus
Ydin -tiedotYdin -tiedot
päätöksen -teon tukipäätöksen -teon tuki
laadunseurantalaadunseuranta
potilashallintoresurssienseuranta
potilaanhoitopotilaanhoito
tilastottilastot
tutkimustutkimus
Ydin -tiedotTiedot
päätöksen -teon tukihallinnollinenpäätöksenteko
Kuva 4: Sähköisen potilaskertomuksen tietojen käyttö (muk. Häyrinen ym. 2005)
Luokiteltua hoitoprosessin mukaista hoitokertomustietoa voidaan hyödyntääsuoritepohjaisten toiminnan rakennetta kuvaavien lukujen, kutenpotilasmäärien tai hoitopäivien, lisäksi johtamisen apuvälineenä, kun kehitetäänhoitotyötä ja arvioidaan henkilöstön riittävyyttä (Kivelä ym. 2011). Euroopassasähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä tietovarantojen uudelleenkäyttöterveydenhuollon poliittisessa päätöksenteossa ja tutkimuksessa on jätettyhuomiotta (Stroetmann ym. 2011).
Sähköisen potilaskertomuksen tiedon käyttö tutkimuksessa edellyttäämerkityksellisten tietojen määrittelyä, tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä (Chanym. 2010). Tutkimuksissa on käytetty useita käsitteitä kuvaamaan tiedonpätevyyttä, eikä käytettyjä käsitteitä ole määritelty selkeästi (Thiru ym. 2003).Sähköisen potilaskertomuksen tietojen tulee olla virheettömiä, täydellisiä javertailtavia, ennen kuin tietoja voidaan hyödyntää luotettavasti tutkimuksessa(Thiru ym. 2003; Dean ym. 2009; Chan ym. 2010).
Sähköisen potilaskertomuksen tietoja on hyödynnetty erityisesti kroonisiintauteihin liittyvissä terveydenhuollon vaikuttavuustutkimuksissa (Dean ym.2009). Tutkimuksissa sähköisen potilaskertomuksen tietoja yhdistetään myösmuihin tietovarastoihin, kuten hallinnollisiin tietoihin, laskutukseen liittyviintietoihin, lääkerekistereihin tai potilaan tuottamaan tietoon (Dean ym. 2009),
24
sairastavuusrekistereihin (Jordan ym. 2004) tai diabetesrekistereihin (Sund,Harno, Ranta & Tolppanen 2010). Tietojen yhdistäminen eri tietovarannoista,jotka on kerätty eri käyttötarkoituksessa, täydentää puuttuvia tietoja ja lisäätietojen täydellisyyttä (Sund ym. 2010). Vaikuttavuustutkimuksissa onhyödynnetty yhden palvelunantajan tuottamaa tietoa, koska tietojenvertailtavuus palvelunantajien välillä ei ole ollut mahdollista käytössä olleidenerilaisten terminologioiden vuoksi (Dean ym. 2009).
Tietojen vertailtavuuteen vaikuttavat sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tai osien erilaiset tietosisällöt, tietorakenteet jatiedon muoto. Tietojen vertailtavuuteen ja täydellisyyteen vaikuttavattiedonkeruuseen sekä tietojen poimintaan käytetyt menetelmät. Yhtenäisetkirjaamiskäytännöt parantavat tutkimuksessa hyödynnettävien tietojen laatua.Tiedot kirjataan tiettyyn paikkaan, josta ne poimitaan uudelleen käyttöön. (Chanym. 2010.) Erilaiset tiedonkeruutavat, kuten kirjaaminen suoraan, sanelu taitiedon kerääminen suoraan monitoreista, eivät ole vaikuttaneet tiedon laatuun(Hogan & Wagner 1997). Tiedon muoto (vapaamuotoinen teksti, rakenteinentieto) vaikuttaa tietojen vertailtavuuteen (Chan ym. 2010). Vapaamuotoisestatekstistä hakemiseen käytetyt menetelmät ovat vielä kokeiluvaiheessa (Meystre,Savova, Kipper-Schuler & Hurdle 2008). Terminologioiden käytössäkirjaamisessa hyödennettävä luokituksen taso (yläluokka, alaluokka) vaikuttaatietojen vertailtavuuteen (Jordan ym. 2004; Chan ym. 2010).
Tietojen hyödyntäminen tutkimuksessa edellyttää tietojen standardointia,yhtenäisten terminologioiden käyttöä, tietojen yhteistoiminnallisuutta (tiedonhyödyntäminen kaikista eri järjestelmistä), soveltuvien menetelmien käyttöäsekä tietojen täydentämistä esimerkiksi hallinnollisilla tiedoilla, erilaisillarekisteritiedoilla ja potilastyytyväisyys- tai potilaan elämänlaatuun liittyvillätiedoilla (Hogan & Wagner 1997; Thiru ym. 2003; Dean ym. 2009).
2.3 TIEDON JÄSENNYSMALLIT
Sekä manuaalisen että sähköisen potilaskertomuksen tehtävä on järjestää tiedotpotilaille annetusta neuvonnasta, hoidosta ja kuntoutuksesta sekä tehdyistätutkimuksista ja toimia kommunikoinnin välineenä potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä sekä verkostoitumisessa. Potilaskertomus toimiiapuvälineenä potilaiden/asiakkaiden terveyden- ja sairaanhoidon tavoitteidenasettamisessa, niitä toteutettaessa, seurattaessa ja arvioitaessa ja potilaskohtaisenperustiedon keräämisessä toiminnan suunnittelua varten (SuomenKunnallisliitto 1989 4; Sairaalaliitto 1991, 9; Saarelma 1999) sekälääketieteellisessä ja hoidollisessa opetuksessa ja tutkimuksessa (Sairaalaliitto1991, 9). Terveydenhuollon tiedonhallinnan välineiden, esimerkiksitietojärjestelmien, kehitykseen ovat vaikuttaneet terveydenhuollonpalvelujärjestelmän kehittyminen ja kirjatun tiedon käyttötarkoitus.
25
Terveydenhuollon tiedonhallinnan välineet ovat kehittyneet piirilääkärinkynällä paperille tekemästä yksinkertaisesta potilastilastoinnista ja itseä vartentehdyistä muistiinpanoista sähköiseksi potilaskertomukseksi, jota käyttävättyövälineenään niin perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa,yksityisellä kuin kolmannella sektorillakin työskentelevät potilaan hoitoonosallistuvat henkilöt (Saarelma 1999).
Terveydenhuollon tiedonhallinnalle, potilastietojen käsittelylle japotilasasiakirjojen tiedoille asettaa myös lainsäädäntö omat vaatimuksensa.Henkilötietolain (523/1999) mukaan potilastietojen on muodostettavarekisterinpitäjittäin loogisia henkilörekistereitä, joihin tiedot kootaan samankäyttötarkoituksen, esimerkiksi potilaan hoidon, mukaan riippumatta tietojentallentamistavasta, -ajankohdasta tai -paikasta. Tietojen käytönetukäteissuunnittelussa kaikki tietojen käsittelyvaiheet ja prosessin eri vaiheetmääritellään, kuvataan, analysoidaan ja dokumentoidaan, jotta tietojärjestelmätja niiden rakenteet voidaan suunnitella ja toteuttaa kaikkien käsittelyvaiheidenosalta toiminnallisten, teknisten ja oikeudellisten vaatimusten kannaltaasianmukaisesti. (Henkilötietolaki 523/1999.) Laki potilaan asemasta jaoikeuksista (785/1992) määrää, että terveydenhuollon ammattihenkilön tuleemerkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun,toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (Laki potilaanasemasta ja oikeuksista 785/1992). Laki sosiaali- ja terveydenhuollonasiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) asettaa vaatimuksia sähköisenpotilaskertomuksen tietorakenteille. Terveydenhuollon sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköistenpotilasasiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilyttäminen ja suojaaminenvaltakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa. Kansallisettietojärjestelmäpalvelut käsittävät esimerkiksi arkistointipalvelun. (Laki sosiaali-ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007.)Arkistopalvelusta muodostuu potilastietojen kansallinen tietovarasto.
Sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista(298/2009) on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoakoskevista merkinnöistä. Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollonammattihenkilön tai hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoonosallistuvan henkilön merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun jatoteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävättiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä, ja niitä tehtäessä onkäytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Jokaisenterveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavanterveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaanmuotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta.Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot, esimerkiksi potilaan nimi,henkilötunnus ja yhteystiedot, ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisestapotilaan palvelutapahtumasta. Näistä tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy,
26
esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys taiterveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairaudenkulku sekä loppulausunto. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetuspotilasasiakirjoista 2009.) Potilasasiakirja-asetuksen vaatimuksetdokumentoitavista tiedoista on huomioitu kansallisessa sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältösuosituksessa (Hartikainen ym. 2009).
Aiemmin käytössä ollut manuaalinen potilaskertomus koostui erilaisistalomakkeista, joille koottiin potilaan hoitoon liittyvät tiedot. Eri palvelunantajienlomakkeet erosivat toisistaan, ja erilaisten käytössä olevien lomakkeidenyhtenäistämisen tarve kasvoi. Lomakkeiden yhtenäistäminen loi kansallisestiyhtenäisen jatkuvan manuaalisen potilaskertomuksen. Manuaalisenpotilaskertomuksen kolmitasoinen rakenne – yhdistelmä, tiivistelmä, perusta-so – määriteltiin tietojen käyttötarkoituksen mukaan (kuva 5).
Radiologia
Laboratorio Kasvukäyrä
Lääkitys
Hoitosuunnitelma
Taudin kulkuja hoito
Henkilö-tiedot
3. Perustaso
Kirurgia
Lastentaudit
Sisätaudit
2. Hoitovastuulliseterikoisalakohtaiset
tiivistelmät
1. Yhdistelmä
Palvelualakoh-taiset
Hoitojaksokoh-taiset
Ohjelmakohtai-set
Kuva 5: Erikoissairaanhoidon manuaalisen potilaskertomuksen tietoko-konaisuudet (muk. Sairaalaliitto 1991, 8)
Alimmalle tasolle kirjattiin kaikkein yksityiskohtaisin tieto ja sitä yhdistettiin,tiivistettiin seuraavalle tasolle, ja kolmas taso käsitti yhteenvetotason tietoja.Yhdistelmätasolle kirjattiin tiedot, joilla oli pitkäaikaista merkitystä. Yhdistelmäoli jatkuvakäyttöinen, ja se palveli myöhempiä neuvonta-, seuranta- jahoitotapahtumia. Eri tasoille oli määritelty myös tietorakenteita, käytettävät
27
otsikot ja kullekin tasolle kirjattavat tiedot. (Suomen Kunnallisliitto 1989;Sairaalaliitto 1991.)
Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä on kehitetty kansainvälisesti yli30 vuotta (Haux 2006). Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä on kehitettyasiantuntijatyönä (Hartikainen ym. 2000; Hartikainen ym. 2009) ks. myös(Goossen, Epping & Dassen 1997; van Steenkiste, Jacobs, Verheijen, Levelink &Bottema 2002) ja siihen liittyvää ohjeistusta on laadittu sosiaali- jaterveysministeriön toimesta (esim. Sosiaali- ja terveysministeriö 2001).Systemaattinen kehitystyö käynnistyi osana kansallista terveyshanketta 2002(Sosiaali- ja terveysministeriö 2002a; Sosiaali- ja terveysministeriö 2002b).Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen tietosisällöt pohjautuvat manuaalisenpotilaskertomuksen tietomäärittelyihin (Suomen Kunnallisliitto 1989;Sairaalaliitto 1991).
Sähköisen potilaskertomuksen tietoa on järjestetty eri tavoin ajan (time-oriented), ongelmien (problem-oriented) tai tiedon lähteen (source-oriented)mukaan (esim. Tange, Hasman, de Vries Robbe & Schouten 1997). Nykyäänsähköisen potilaskertomuksen tietoja on järjestetty hyödyntämällä kaikkia edellämainittuja tiedon järjestämistapoja. Ajan mukaan järjestettäessä tiedot esitetäänkronologisessa järjestyksessä. Ongelmien mukaan järjestetyssäpotilaskertomuksessa tiedot järjestetään potilaan ongelmien mukaan ja tiedotjäsennellään SOAP (Subjective data, Objective data, Assessment, Plan) -rakenteen mukaisesti. SOAP-rakenteen mukaisesti tiedot jäsennetään potilaankertomiin omiin tuntemuksiin ja havaintoihin (subjective) sekä hoitavanhenkilön tekemiin havaintoihin ja tutkimuksiin (objective), joiden perusteellahoitava henkilö tekee johtopäätökset ja arvioi hoidon tarpeen ja tehdäänjatkohoidon suunnitelma, jossa todetaan hoitotoimenpiteet, esimerkiksitutkimukset tai toimenpiteet. Potilaan hoitoon liittyviä tietoja on myös järjestettySOAP-rakenteen mukaisesti ilman, että niitä on liitetty potilaan ongelmiin.Tiedon lähteen mukaisesti järjestetyssä sähköisessä potilaskertomuksessa tiedotjärjestetään omiin osioihin kronologiseen järjestykseen tiedon lähteen mukaan.Tiedon lähteitä ovat muun muassa lääkäri tai hoitaja, tai tieto voi olla kerättyradiologialta (lausunnot) tai laboratoriosta (tulokset).
Lääkäreiden ja fysioterapeuttien teksteissä tietoa on jäsennetty SOAP-rakenteen mukaisesti. Fysioterapeuttien dokumentaation viitekehykseksi onsuositeltu Maailman terveysjärjestön (WHO) päätöksenteon prosessimallia(esim. European Region of the World Confederation for Physical Therapy 2008).Hoitajien standardoitu hoitokertomus on järjestetty Maailman terveysjärjestön(WHO) päätöksenteon prosessimallin mukaisesti ja vaiheistettu sähköisessäpotilaskertomuksessa neljään vaiheeseen, ja siihen kirjataan hoidon tarve,hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja tulokset (Müller-Staub, Lavin,Needham & van Achterberg 2006; Tanttu & Ikonen 2006; Saranto & Kinnunen2009).
28
2.4 SÄHKÖINEN POTILASKERTOMUSTIETOJÄRJESTELMÄNÄ
Tässä tutkimuksessa sähköinen potilaskertomus nähdään avoimena systeeminä,joka muodostuu useista osista (von Bertalanffy 1975; Nelson 2001, 5–7).Sähköinen potilaskertomus koostuu kaikkien potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentoimasta potilaan hoitoon liittyvistä tiedoista. Potilas voimyös itse dokumentoida tietojaan. Potilaan hoitoon osallistuva henkilö tarkistaapotilaan kirjaamat tiedot potilaalta ennen niiden tallentamista sähköiseenpotilaskertomukseen. Tiedot voivat sijaita useissa eri tietojärjestelmissä.Tietojärjestelmä voi olla yhden toimintayksikön tai ammattiryhmän käytössä, taise voi koostua eri osista ja käsittää kaikki yhden palvelunantajan potilaanhoitoon liittyvät toiminnot. Sähköinen potilaskertomus käsittää myös erilaisetstandardoidut mittarit, joilla kerätään potilaan hoitoon liittyvää tietoa.(osajulkaisu I.)
Sähköisen potilaskertomuksen eri osien tulee olla avoimia javuorovaikutuksessa keskenään. Tietojen tulee olla syntaktisesti ja semanttisestiyhteistoiminnallisia, eli tietojen välillä vallitsee yhteisymmärryskommunikaatiossa kieliopillisella tasolla sekä siirrettävän tiedon merkityksestä.Sähköiseen potilaskertomukseen syötetään dataa, data tallennetaan,prosessoidaan ja voidaan hyödyntää uudelleen. Syötetyn datan laatu vaikuttaatulostettavan datan laatuun. Sähköisellä potilaskertomuksella on tarkoitus,tehtävä ja rakenne (von Bertalanffy 1975; Nelson 2001, 5–7).
Sähköisen potilaskertomuksen tarkoitus on koota potilaan hoitoon liittyvättiedot ja tukea potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden työtoimintaa.Sähköisen potilaskertomuksen tehtäviä ovat tiedonkeruu, tiedon varastointi,tiedon käsittely, tiedonsiirto ja tiedon jakelu (esim. Graves & Corcoran 1989; vanBemmel 1997; Goossen 2000). Niin sähköisen kuin manuaalisenkinpotilaskertomuksen ensisijainen tehtävä on järjestää tiedot potilaallesuunnitellusta ja toteutetusta hoidosta sekä hoidon arvioinnista.Potilaskertomuksen tehtävä on toimia tiedon lähteenä terveydenhuollossapotilasta hoitaville henkilöille, ja se sisältää keskeiset potilaan terveyttä,sairautta ja hoitoa koskevat tiedot. Tieto palvelee hoidon jatkuvuutta, koulutustaja tutkimusta. (Sairaalaliitto 1991, 9 51–60; Saarelma 1999.) Tiedon käyttäjiä ovatterveydenhuollossa potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt potilaan hoitoonliittyvässä kliinisessä päätöksenteossa. Tiedon käyttäjiä ovat myöspalvelunantajan hallinnon edustajat tehdessään hallinnollisia päätöksiä. Lisäksitiedon käyttäjinä voivat olla organisaation asiakkaat, tutkijat taivaltakunnallisella tasolla terveyspolitiikan muotoilijat. (Goossen ym. 1997.)
Sähköisen potilaskertomuksen rakenne on määritelty Suomessa kansallisessakehittämistyössä. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne koostuu erilaisistatietokokonaisuuksista, tietoryhmistä sekä vapaamuotoisesta ja strukturoidustatiedosta. (Hartikainen ym. 2009.) Tietokokonaisuudella tarkoitetaan yhdestä tai
29
useammasta tietoryhmästä muodostuvaa, tietyin perustein yhteen kuuluvientietojen joukkoa (Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101). Sähköisenpotilaskertomuksen tietokokonaisuuksia on kehitetty manuaalisenpotilaskertomuksen sekä laajalti käytössä olevien sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tietosisältöjen pohjalta. Kansallisistatietokokonaisuuksista on päästy konsensukseen asiantuntijaryhmientyöskentelyn ja lausuntokierrosten perusteella. Sähköisen potilaskertomuksentietokokonaisuuksien määrittelyssä lähtökohtana on ollut tiedon varastointikansalliseen tietovarastoon (KanTa). Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset,lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon jaammatilliset tietokokonaisuudet. Tietokokonaisuuksia, jotka koostuvat useistayhteenkuuluvista tietoryhmistä, voivat olla esimerkiksi sisätaudit, radiologia taihoitokertomus (kuva 6). (Hartikainen, ym. 2009, 2–23.)
Sosiaalityö
Kuntoutus
Psykologia
Hoitokertomus
Henkilö-tiedot
Erikoisala-kohtaisetnäkymät
Kirurgia
Ammatillisetnäkymät
YleisetnäkymätLääkärintodistus A
Riskitiedot
Lääkehoito ...
RadiologiaLaboratorio
Palvelu-kohtaisetnäkymät
Perus-terveyden-
huollonnäkymät
Koulu- ja opiskelija-terveydenhuolto
NeuvolatoimintaSisätaudit
Lastentaudit
FysioterapiaToimintaterapia
Lausunnot
Kuva 6: Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet (Hartikainen ym.2009, 21)
Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet ryhmitellääntarkoituksenmukaisiin tietoryhmiin hoitoprosessin vaiheiden ja toimintojenmukaan. Nämä tietoryhmät ilmaistaan otsikoiden avulla, eli otsikot tarjoavatasiayhteyden vapaamuotoiselle tekstille (Rossi Mori & Consorti 1999; Kay 2001;Hyun & Bakken 2006; Hartikainen ym. 2009, 23–28). Otsikot on tarkoitettumoniammatilliseen hyödyntämiseen ja niiden käyttö edistää tiedonvaihtoapotilasta hoitavien henkilöiden välillä (esim. Åhlfeldt, Ehnfors & Ridderstolpe1999; Kay 2001) sekä tiedon hakua sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä(esim. Tange, Schouten, Kester & Hasman 1998). Otsikoiden alle voidaan
30
vapaamuotoisen tekstin lisäksi kirjata ydintietoja hyödyntäen erilaisiaterminologioita (kuva 7) (Hartikainen ym. 2009, 24).
Näkymä (tietokokonaisuus)Hoitoprosessin vaihe (tietoryhmä)Otsikko (tietoryhmä)
•Ydintiedot (tieto)•Vapaamuotoinen teksti (tieto)
Kuva 7: Sähköisen potilaskertomuksen rakenne (muk. Hartikainen ym. 2009, 28)
Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedoilla tarkoitetaan keskeisiä potilaanterveyden- ja sairaanhoidon tietoja, joilla kuvataan toteutunutta tai suunniteltuahoitoa. Ydintietojen pääelementit ovat potilaan, palvelunantajan,palvelutapahtuman ja -kokonaisuuden tunnistetiedot, ongelmat ja diagnoosit,terveyteen vaikuttavat tekijät, fysiologiset mittaukset, hoitotyön ydintiedot,toimintakyky, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, lausunnot ja todistukset,apuvälineet, preventio, jatkohoitoa koskevat tiedot ja suostumus (kuva 8).(Hartikainen ym. 2009, 29–60.)
Ydintiedot
Potilas
Hoidon antaja
Hoitojakso,-tapahtuma
tai palveluketju
Tunnistetiedot
Hoitotyö
Toimenpiteet
Toimintakyky
Tutkimukset
Ongelmat jadiagnoosit
Fysiologisetmittaukset
Terveyteen vaikuttavat tekijät
Jatkohoitoakoskevat tiedot
Elinluovutus -testamentti
Apuvälineet
Lausunnotja todistukset
Hoitoprosessin tiedot
Yhteenveto
Lääkitys
Muut tiedot
Potilas
Palvelun antaja
Palvelutapahtu-ma ja palvelu-kokonaisuus
Tunnistetiedot
Hoitotyö
Toimenpiteet
Toimintakyky
Tutkimukset
Ongelmat jadiagnoosit
Fysiologisetmittaukset
Terveyteen vaikuttavat tekijät
Suostumus Jatkohoitoakoskevat tiedot
Apuvälineet
Lausunnotja todistukset
Hoitoprosessin tiedot
Preventio
Lääkehoito
Muut tiedot
Kuva 8: Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (muk. Häyrinen ym. 2005)
31
Ydintietojen kirjaaminen edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot,nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä (Hartikainen ym. 2009, 29).
2.5 TIEDON VAKIOINTI TERMINOLOGIOILLA
Terveydenhuollossa käytettäville terminologioille on esitetty kriteeristöjä, joidenavulla voidaan arvioida terminologioiden sopivuutta käytettäväksi sähköisissäpotilaskertomuksissa. Arviointiperusteiden avulla voidaan määritellä termityksiselitteisesti ja ne mahdollistavat terminologioiden koon hallitsemisen niidensystemaattisessa kehittämisessä. (Cimino 1998; Chute, Cohn & Campbell 1998.)Terminologioiden avulla on pystyttävä ilmaisemaan käytännön toiminta jakuvaamaan potilaan saama hoito, ja terminologioiden on tuettava tiedonkeruuta ja tiedon hakua luonnollisen kielen avulla sekä tuettava tiedonvarastointia ja tiedonsiirtoa ilman tiedon menettämistä. Tietoja on pystyttäväyhdistämään ja uudelleen käyttämään. Terminologioiden on myös tuettavapäätöksentekoa. (Cimino 2006.)
Sähköisessä potilaskertomuksessa on hyödynnetty useita eri terminologioita(osajulkaisut I, II, III, IV ks. myös Jordan ym. 2004), joilla voi olla samakäyttötarkoitus. Sanastot, nimikkeistöt ja luokitukset voivat ollapalvelunantajakohtaisia, kansallisesti tehtyjä tai pohjautua kansainväliseentyöhön. Euroopan unionissa terminologioista on yleisessä käytössä ICD(International Classification of Diseases) -luokitus ja neljässä maassa ATC (TheAnatomical Therapeutic Chemical Classification System) -luokitus. ICD-luokituksesta on käytössä useita eri versioita, ja luokitukseen on tehtykansallisia muutoksia. EU:ssa useissa maissa on aikomus ottaa käyttöönSNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms, ClinicalTerms) (Stroetmann ym. 2011.)
Sähköisen potilaskertomuksen tietojen hyödyntäminen alueellisesti taikansallisesti edellyttää yhteisten käsitteiden käyttöä. National Library ofMedicine on kehittänyt terveydenhuollon yhtenäisen sanaston Unified MedicalLanguage System (UMLS) helpottamaan eri terminologioiden avulla saatavantiedon välittämistä ja käyttöä (Rosenbloom, Miller, Johnson, Elkin & Brown2006). Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on tehty sanastotyötä(Nienstedt, Rautiainen, Norio & Alho 1997; Stakes 1999, Stakes & TekniikanSanastokeskus 2000; Kuusisto-Niemi 2002; Saranto & Tallberg 2003; Pekkala,Saranto, Tallberg, Ensio & Junttila 2006; Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008;Junttila, Pekkala, Saranto, Ensio & Tallberg 2009; Kustannus Oy Duodecim2010). Kansainvälisesti referenssiterminologioita, esimerkiksi SNOMED CT, jahallinnollisia terminologioita, kuten ICD 10, ovat tutkijat kehittäneet pitkäänvastaamaan eri käyttäjien tarpeita. Standardoinnissa ei ole valittu yhtäterminologiaa käytettäväksi vaan useita eri terminologioita on hyväksyttykäytettäväksi sähköisessä potilaskertomuksessa. Suositeltavia terminologioita
32
ovat esimerkiksi SNOMED CT ja LOINC (Logical Observation IdentifiersNames and Codes) (Rosenbloom ym. 2006; Bakken, Lucero, Yoon & Hardiker2011.) SNOMED CT:n käyttö on leviämässä kliinisen patologian osa-alueeltamuille terveydenhuollon alueille. Tutkimuksissa on lähinnä vertailtuSNOMEDiä muihin terminologioihin, ja sen käyttöön liittyvää tutkimusta onvähän. (Cornet & de Keizer 2008.)
Hoitotyön standardisoidut terminologiat, jotka ovat relevantteja hoitotyöntietojen keräämisessä ja varastoinnissa, ovat hoitotyön tarpeelle (diagnoosi)International Classification of Nursing Practice (ICNP), Clinical CareClassification (CCC), Omaha System, North American Nursing DiagnosisAssociation Taxonomy (NANDA-I) ja Perioperative Nursing Data Set sekähoitotyön tavoitteille Clinical Care Classification (CCC). Hoitotyön toimintojenkuvaamisessa relevantteja terminologioita ovat International Classification ofNursing Practice (ICNP), Clinical Care Classification (CCC), Omaha System,Nursing Intervention Classification (NIC) ja Perioperative Nursing Data Set.Hoitotyön tulosten kuvaamisessa hyödynnettävät terminologiat ovatInternational Classification of Nursing Practice (ICNP), Clinical CareClassification (CCC), Omaha System, Nursing Outcomes Classification (NOC) jaPerioperative Nursing Data Set. Kaikki edellä mainitut terminologiat sisältyvätUMLS:ään, on rekisteröity HL7:n standardointityöhön ja sisältyvät SNOMEDCT:hen. (Bakken ym. 2011.)
Suomalaisessa hoitotyön luokitusten (suomalainen hoidon tarve -luokitusSHTaL, suomalainen hoitotyön toiminto -luokitus SHToL, suomalainen hoidontulos -luokitus SHTuL) kehittämistyössä on hyödynnetty CCC-luokitusta.Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTaL 2.0.1) ja suomalaisen hoitotyöntoimintoluokituksen (SHToL 2.0.1) sisältö koostuu komponenteista, pääluokistaja alaluokista, joilla kuvataan hoidon tarpeita ja hoitotyön toimintoja.Suomalainen hoidon tuloksen tila (SHTuL 1.0) -luokitus käsittää kolme luokkaa.Suomalaiset hoitotyön luokitukset muodostavat hoitotyön kuvaamisentermistökokonaisuuden. Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avullasiten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuuden, josta kirjataan. Luokitustenpää- ja alaluokilla voidaan täsmentää kirjattavaa asiaa. (Sonninen 2008.)
Terveydenhuollossa potilaan hoitoon osallistuu monen eri ammattiryhmänedustajia, joiden on kirjattava tietoa potilaskertomukseen. Eri ammattiryhmilläon erilaiset tehtävät, ja sen vuoksi eri ammattiryhmät ovat luoneet omaatoimintaansa kuvaavia termistöjä (kuva 9) (Häyrinen ym. 2004.)
33
HOIDONTARVE
YDINTIETO
Ongelmat ja diagnoositHoidon tarveToimintakyky
Terveyteen vaikutt ava t tekijä tLääkehoitoApuvälineetHoitoisuusSuos tumus
HOIDONSUUNNITTE-
LUHOIDON
ARVIOINTIHOIDON
TOTEUTUS
Tutkimukse tT oim enpi teet
L ä äke ho i toFysi ol og ise t mi t ta uk set
A puv äl in ee tHo ito ty ön to im inno t
E lin luo vut uste sta m ent t i
Yhteenveto/Hoitotyönyhteenveto
HOITO-PROSESSI
Jatkohoidon suunnitelma
TutkimuksetToimenpiteetLääkehoito
ToimintakykyHoidon tulokset
Hoitoisuus
Terveyteen va ikuttavat tekijä tTutkimuksetToimenpiteetLääkehoito
ApuvälineetHoitotahto
ICD-10, ICPC, SHTaL,ICNP
DRG, ICF, FIM,RAI/RUG, ATC, Rafela,
Monitor, HILMO,SFS-EN ISO 9999
Laboratoriotutkimusninik-keistö,
Radiologian tut kimus- jatoimenpidenimikke istö
Toimenpideluokitus, ATC,SFS-EN ISO 9999
TERMISTÖTLaboratoriotutkimusnimik-
keistö,Radiologian tutkimus- jatoimenpidenimikkeistö
Toimenpideluokitus, ATC,SFS-EN ISO 9999, SHTL,
Laboratoriotutkimusninikkeistö,Radiologiant utkimus- jatoimenpidenimikkeistö
Toimenpideluokitus, ATC,ICF, FIM, RUG/RAI, Rafela,
Monit or, HILMO,
Kuva 9: Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjähoitoprosessissa (Häyrinen ym. 2004)
Kansallisia nimikkeistöjä on luotu laboratoriotutkimuksille (Hartikainen toim.2009), radiologiassa tehtäville tutkimuksille ja toimenpiteille (Hartikainen 2010),fysioterapiaan (Holma toim. 2007), toimintaterapiaan (Holma toim. 2003),puheterapiaan (Holma toim. 1999), jalkaterapiaan (Holma toim. 2004),apuvälinepalveluihin (Holma toim. 2004) ja terveydenhuollossa toimivillesosiaalityöntekijöille (Holma toim. 2007). Kansainvälisiä luokituksia onhyödynnetty lääketieteellisten diagnoosien (WHO 2011a), hoidon syyn (WHO2011a), lääkkeiden (Fimea 2010) ja toimenpiteiden (Toimenpideluokitus 2007)terminologioissa. Lisäksi hoitotyön kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia onkehitetty kansainvälisen terminologian pohjalta (Ensio 2001; Pyykkö 2004;Junttila 2005). Toimintakyvyn kuvaamisen viitekehykseksi on ehdotettu WHO:nInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -luokitusta (esim. Hartikainen ym. 2009, 57; WHO 2011b). Toimintakykyäkuvaavia toimintakyvyn mittaus- ja arviointimenetelmiä sekä niiden käytönsuositukset on koottu TOIMIA-tietokantaan (TOIMIA 2011). Sanastoja jaluokituksia on myös validoitu (Ensio 2001; Junttila 2005; Ensio, Saranto, Ikonen& Iivari 2006; Pekkala, Saranto, Tallberg, Ensio & Junttila 2006). Sähköisenpotilaskertomuksen rakenteessa käytettäväksi on kehitetty useita avoimetrajapinnat (AR) - termistökokonaisuuteen liittyviä luokituksia, esimerkiksiseuraavat kansallisesta koodistopalvelusta saatavat luokitukset: AR/YDIN –Näkymät, AR/YDIN -Hoitoprosessin vaihe- ja AR/YDIN -Otsikot. Kansalliset
34
termistöt käsittävät luokkien nimet, koodit ja kuvaukset. (Hartikainen ym. 2009,19 –23.)
Sähköisen potilaskertomuksen onnistuneet käyttöönotot riippuvatkäyttöliittymäterminologiasta, jolla tarkoitetaan systemaattista kokoelmaaterveydenhuollon termejä, jotka tukevat käyttäjän tiedon syöttöätietojärjestelmään (Rosenbloom ym. 2006). Kansainvälisesti hyväksytytterminologiat mahdollistavat tiedonsiirron eri maiden välillä. Euroopassakliinikot ovat nähneet hyötyvänsä potilaan yhteenvetotiedoista potilaanlaadukkaan hoidon toteuttamisessa ja tiedonsiirrossa palvelujenantajien välilläsekä yhdessä maassa että maiden välillä. (Stroetmann ym. 2011.)
Potilastietojen yhteenvedon saaminen keskitetystä kansallisestatietovarastosta näyttäisi edesauttavan potilaan laadukkaampaa hoitoavähentämällä lääkitysvirheitä. Tosin potilaan yhteenvetotietojen käyttö on ollutvähäistä, tiedot eivät ole olleet täydellisiä ja ovat olleet epätarkkoja. (Greenhalghym. 2010.) Collinsin ym. (2011) mukaan tiedon tarpeet eroavat toisistaantiedonvaihdossa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä yhdelläpalvelunantajalla ja palvelunantajien välillä. Palvelunantajien välillä tiedontarpeet tiedonvaihdossa eivät ole yhtä yksityiskohtaisia kuin yhdenpalvelunantajan sisällä. Hoitajien ja lääkäreiden tekemistä merkinnöistä lähespuolet (46 %) oli tarpeellisia molemmille ammattiryhmille eri erikoisaloilla.Merkinnät olivat osittain päällekkäisiä, ja rakenteisuuden aste vaihtelimerkintöjen välillä. Tiedonvaihtoon liittyvän standardoidun tiedon tulee ollamääritelty potilaslähtöisesti eikä ammattiryhmien mukaan. (Collins, Stein,Vawdrey, Stetson & Bakken 2011.)
2.6 YHTEENVETO SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSENTIEDOISTA JA TIETOKOKONAISUUKSISTA
Terveydenhuollon tiedonhallinnan kannalta tiedon hierarkian tasot data,informaatio, tietämys ja viisaus ovat riittäviä. Eksplisiittinen tieto, jota syötetäänsystemaattisessa rakenteisessa muodossa tietojärjestelmään ja jotatietojärjestelmät pystyvät käsittelemään, on dataa. Dataa syntyy potilastahoitavien henkilöiden ja potilaan välisessä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa.Data muuttuu informaatioksi potilasta hoitavien henkilöiden tulkitessa dataa jaantaessaan sille merkityksen, ja tätä informaatiota potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt hyödyntävät potilaiden hoidossa. Potilasta hoitavat henkilöthyödyntävät myös aiempaa asiantuntemustaan ja kokemustaan ja tekevätjohtopäätöksiä, jolloin muodostuu tietämystä. Sähköisen potilaskertomuksenkielellinen informaatio käsittää syntaktisen informaation, joka mahdollistaatiedonsiirron, viestien lähettämisen merkkijärjestelmän avulla, yhdelläpalvelunantajalla ja eri palvelunantajien välillä. Semanttinen informaatioilmaisee merkkien esittämän tehtävän, potilaiden saaman hoidon, ja
35
pragmaattinen informaatio kuvaa lauseen kantaman informaation potilastahoitavalle henkilölle eli on resurssi, jolla on käytännöllistä arvoa potilaidenhoidossa.
Sähköisen potilaskertomuksen tiedon laatu on edellytys potilaan hyvällehoidolle. Tietojen tulee olla täydellisiä ja virheettömiä. Tiedon laatu on myösedellytys tietojen hyödyntämiselle toissijaisissa, kuten hallinnollisissa taitilastollisissa tarkoituksissa ja tutkimuksessa. Sähköisen potilaskertomuksentiedon hyödyntäminen tutkimuksessa edellyttää merkityksellisten tietojenmäärittelyä, tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä. Sähköisen potilaskertomuksentietojen tulee olla virheettömiä, täydellisiä ja vertailtavia, ennen kuin tietojavoidaan hyödyntää luotettavasti tutkimuksessa.
Sähköisen potilaskertomuksen tietoja on jäsennelty eri tavoin. Suomessakansallisesti on määritelty sähköisen potilaskertomuksen yhtenäiset tiedot,tietoryhmät ja tietokokonaisuudet sekä potilasta hoitavien henkilöidendokumentaation rakenne.
Sähköisen potilaskertomuksen eri osien tulee olla avoimia javuorovaikutuksessa keskenään. Yhtenäisten käsitteiden käyttö on edellytys sekätiedonvaihdossa potilasta hoitavien henkilöiden kesken että tiedonsiirrossayhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä. Tietojen hyödyntäminenhallinnollisessa ja poliittisessa päätöksenteossa tai tutkimuksessa edellyttäämyös yhtenäisten käsitteiden käyttöä. Sähköisen potilaskertomuksen tietojen,tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tulee olla sellaisia, että ne täyttävät niilleasetetut tehtävät. Sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöt, rakenteet jatietojen väliset suhteet ja ominaisuudet tulee olla määritelty. Tietojen,tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tulee olla esitetty standardissa muodossa,jotta tiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelujenantajien välillä onmahdollista. Tietojen tulee olla syntaktisesti, strukturaalisesti ja semanttisestiyhteistoiminnallisia. Terminologioiden käyttö on edellytys tietojenyhteistoiminnallisuudelle (kuva 10).
36
TIETO
TIETORYHMÄ
TIETOKOKONAISUUS
TIETOMALLI
SÄHKÖINENPOTILASKERTOMUSTIETOVARASTO
KÄSITTEET
Kuva 10: Sähköisen potilaskertomuksen tietovarastojen muodostuminen
Potilaan laadukkaassa ja potilasturvallisessa hoidossa tiedonkulku ja tietojenymmärrettävyys ovat keskeisiä seikkoja. Sähköisen potilaskertomuksenyhdenmukaiset tietorakenteet ja erilaisten terminologioiden (luokitukset,nimikkeistöt) käyttö mahdollistavat yhteisen ymmärryksen tiedosta potilaanhoitoon osallistuvien henkilöiden välillä. Yhdenmukaiset tietorakenteet jaterminologiat mahdollistavat kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntämisen erikäyttötarkoituksissa, tiedonsiirron terveydenhuollon yhdellä palvelunantajallaja palvelunantajien välillä ja päätöksenteon tuen, esimerkiksi näyttöönperustuvien hoito-ohjeiden liittämisen ohjelmistoihin.
37
3 Tutkimuksen tarkoitus jatutkimustehtävät
Tutkimuksen tarkoituksena on analysoida ja arvioida sähköisenpotilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niiden merkitystähoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteella moniammatillisenhoitoprosessin tietomalli. Sähköiseen potilaskertomukseen dokumentoitujentietojen ja tietokokonaisuuksien tulee kuvata potilaan hoitoprosessi ja edistäätiedonvaihtoa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä sekämahdollistaa tiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä,jotta oikea tieto on saatavilla oikeassa paikassa oikeaan aikaan potilaidenhoidossa. Tutkimusasetelma on kuvattu kuvassa 11.
Tutkimus on jaoteltu kolmeen vaiheeseen.Vaihe 1. Kirjallisuuskatsaus (osajulkaisu I)Ensimmäisessä vaiheessa tutkimuksen tarkoituksena on kirjallisuuskatsauksenavulla selvittää1. Mitä tarkoitetaan sähköisellä potilaskertomuksella?Tarkemmat tutkimuskysymykset olivat seuraavat:1.1 Miten sähköinen potilaskertomus on määritelty aiemmissa tutkimuksissa?1.2 Kuinka sähköisen potilaskertomuksen tietorakenteita on kuvattu?1.3 Missä yhteydessä sähköistä potilaskertomusta käytetään?1.4 Ketkä käyttävät sähköistä potilaskertomusta?1.5 Mitä sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuuksia on käytetty jatutkittu?1.6 Mikä on ollut aiempien tutkimusten tarkoitus?1.7 Millaisia aineistonkeruu ja analysointimenetelmiä on käytetty?1.8 Mitkä ovat olleet aiempien tutkimusten tulokset?
Vaihe 2. Empiirinen osa (osajulkaisut II, III, IV)Empiirisen osan tarkoituksena on analysoida ja arvioida potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tekemiä merkintöjä sähköisessä potilaskertomuksessapääasiassa ennen kuin kansalliset sähköisen potilaskertomuksen vakioiduttietosisällöt oli otettu käyttöön. Tarkemmat tutkimuskysymykset olivatseuraavat:2. Kuinka potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt, lääkärit, hoitajat jafysioterapeutit, kirjaavat tiedot sähköiseen potilaskertomukseen?
38
3. Missä määrin sähköisen potilaskertomuksen sisältämä tieto onvapaamuotoista ja missä määrin terminologioita (luokitukset, nimikkeistöt)hyödynnetään kirjaamisessa?
Vaihe 3. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen(yhteenveto)Yhteenveto-osan tarkoituksena on kehittää tarkoituksenmukainen sähköisenpotilaskertomuksen moniammatillinen tietomalli. Tarkempanatutkimuskysymyksenä on:4. Mistä osista sähköisen potilaskertomuksen tarkoituksenmukainenmoniammatillinen tietomalli koostuu?
Lääkäreidenmerkinnät
Osajulkaisu II
KirjallisuuskatsausOsajulkaisu I
Hoitajienmerkinnät
Osajulkaisu III
Fysioterapeuttienmerkinnät
Osajulkaisu IV
I vaihe
II vaihe
Tarkoituksenmukainensähköisen
potilaskertomuksentietomalli
Yhteenveto
Arviointikriteerit (tiedot ja tietorakenteet)
III vaihe
Kuva 11: Tutkimusasetelma
Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, miten kansallisesti määritellytsähköisen potilaskertomuksen vakioidut tiedot ja tietokokonaisuudet toimivatkäytännössä eri sidosryhmien kirjaamassa dokumentaatiossa pääasiassa ennenkansallisten määritysten käyttöönottoa (vrt. Vartiainen 2001). Tämäntutkimuksen tutkimusasetelma on praktinen, kuvaa käytännön toimintaa, ja onspesifi tälle tutkimukselle.
39
4 Metodologiset valinnat jatutkimuksen sijoittuminensosiaali- ja terveydenhuollontiedonhallinnantutkimukseen
Tutkimus sijoittuu terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimukseen (esim.Kuusisto-Niemi & Saranto 2009), tarkemmin tietosisältöjen ja tietoperustankehittämiseen (Graves & Corcoran 1989; van Bemmel 1997; Goossen 2000).Terveydenhuollon tiedonhallinnalla ymmärretään toiminnan, toimijoiden jatoimintamenetelmien muodostaman kokonaisuuden tiedon hallintaahyvinvointipalveluiden tuottamisessa julkisen ja yksityisen sektorin sekäjärjestöjen toiminnassa. Tiedonhallinnan toimintaympäristössä tutkimussijoittuu mikrotasolle toimijoiden ja tiedon enititeetteihin ja niiden väliseenyhteyteen. Toimijoina tässä tutkimuksessa ovat terveydenhuollossa potilaanhoitoon osallistuvat henkilöt, ja tieto ymmärretään datana, jota toimijatdokumentoivat potilaan hoidosta sähköiseen potilaskertomukseen.Terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkittavat ilmiöt, kuten sähköisenpotilaskertomuksen tietosisällöt, tutkimuksen kohteena edellyttävätmonitieteistä otetta sekä eri tieteenalojen tietoperustan ja teorioidenhyödyntämistä (Kuusisto-Niemi & Saranto 2009). Aiemmin terveydenhuollontiedonhallintaan liittyvää tutkimusta on tehty muun muassa hoitotieteen(Jauhiainen 2004), lääketieteen (Jaatinen 2003) ja terveyshallintotieteen(Korhonen 2005) aloilla. Tämä tutkimus on yhteiskuntatieteisiin painottuva.
Järvisen & Järvisen (2004) tutkimusotteiden mukaan tämä tutkimus onreaalimaailmaa koskeva tutkimus (millainen todellisuus on?), jossa painotetaanaikaisemman innovaation, ihmisten rakentaman sähköisen potilaskertomuksentietosisältöjen hyödyllisyyttä. Toisaalta halutaan arvioida, miten tietosisällötnäyttäytyvät reaalimaailman todellisuudessa, ja toisaalta rakentaa mallia siitä,millainen innovaation tulisi olla. Tämä tutkimus on myös suunnittelutieteellinenkonstruktiivinen tutkimus. (Järvinen & Järvinen 2004, 10–127.) Tutkimuksessa
40
pyritään luomaan tavoitetilan kuvaus eli malli siitä tilanteesta, millaisiatoivotaan asioiden olevan, ja myös tuottamaan uutta suunnittelutietämystä, jotatietojärjestelmien suunnittelijat voivat hyödyntää ohjelmistojen suunnittelussa.
Tämä tutkimus on terveydenhuollon palvelujärjestelmään kohdistuvaaretrospektiivistä tietojärjestelmiin taltioitua rekisteriaineistoa hyödyntävääarviointitutkimusta (esim. Nenonen & Nylander 2001, 9; Sund ym. 2004).Arvioivan tutkimusotteen käyttö terveydenhuollon tiedonhallinnan jatietotekniikan, kuten muidenkin terveydenhuollon menetelmien,käyttöönotoissa on perusteltua ennen niiden käyttöönottoa (esim. Friedman &Wyatt 2000; Ammenwerth ym. 2004; Mäkelä, Kaila, Lampe & Teikari 2007, 10–21). Rahimin & Vimarlundin (2007) mukaan terveydenhuollon tietotekniikanarviointi on kohdistunut aiemmin systeemin laatuun, hoidon laatuun,käyttäjätyytyväisyyteen tai käytettävyyteen ja aineistonhankintamenetelmänäon usein ollut kysely (Rahimi & Vimarlund 2007).
Tässä työssä tutkimuksen kohteena ovat erikoissairaanhoidon sähköisenpotilaskertomuksen tiedot ja tietokokonaisuudet erityisesti potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tekemä dokumentaatio (N=9 098), koska aiemminterveydenhuollon tiedonhallintaan ja tietotekniikkaan liittyvissäarviointitutkimuksissa ovat kiinnostuksen kohteena olleet tietotekniikansoveltuvuus potilaiden hoidossa, työkulkujen tehokkuus, käyttäjätyytyväisyysja systeemin laatu. Tietojärjestelmiin syötetyn tai ulossaatavan tiedon laatuunliittyvää tutkimusta on vähemmän. (Ammenwerth & de Keizer 2005.) Tutkimuson kohdistunut strukturoituun tietoon eli erilaisiin luokituksiin ja koodistoihinja lähinnä diagnostiseen tietoon, esimerkiksi ICD 10 -luokitukseen (Thiru ym.2003). Tiedon laatuun liittyvät tutkimukset ovat kohdistuneet tiedonominaisuuksiin, kuten virheettömyyteen, täydellisyyteen ja vertailtavuuteen,jotka ovat merkityksellisiä hoidon laadun arvioinnissa. Lisäksi on todettu tarverakenteisuuteen, oikea-aikaisuuteen ja vertailtavuuteen liittyviin tutkimuksiin.(Chan ym. 2010.)
Arviointitutkimuksen, kuten tämänkin tutkimuksen, tarkoituksena ontuottaa luotettavaa tietoa menetelmän eli sähköisen potilaskertomuksen eduista,riskeistä ja vaikutuksista. Tieto on hyödyllistä ja käyttökelpoista käytännöntoiminnassa (Kinnunen & Nykänen 1999, 138–158). Tämä tutkimus onformatiivinen kansallisen sähköisen potilaskertomuksen kehitystyön aikainenarviointi (osajulkaisut II–IV). Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntäätutkimusorganisaatiossa sähköisen potilaskertomuksen tietojen jatietokokonaisuuksien arvioinnissa sekä kansallisessa sähköisenpotilaskertomuksen kehittämistyössä.
Terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan arvioinnissa voidaankäyttää arviointitutkimuksen yleisiä lähestymistapoja (Kinnunen & Nykänen1999, 147–150). Aiemmin sähköisen potilaskertomuksen tietoja on verrattupaperisen potilaskertomuksen sisältämään tietoon (osajulkaisu I). Sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältöön liittyvä tutkimus on kohdistunut pääasiassa
41
lääkäreiden ja hoitajien dokumentaatioon (esim. Vreeman, Taggard, Rhine &Worrell 2006; Black ym. 2011). Myös standardoitujen menetelmien puuttuminentiedon laadun arvioinnissa on koettu puutteeksi (esim. Thiru ym. 2003; Rahimi& Vimarlund 2007). Tässä tutkimuksessa arviointi on toisaaltastandardiperusteista ja toisaalta monitahoarviointia (Sinkkonen & Kinnunen1994, 79–96). Standardi tässä tutkimuksessa tarkoittaa kansainvälisiä jakansallisia tietomäärityksiä. Tässä tutkimuksessa arvioinnin kriteerit onmuodostettu asiantuntijatyönä tehtyjen kansallisen sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältömääritysten ja aiempien tutkimusten perusteella.Kriteereissä pyrittiin hyödyntämään numeerista arviointia, koskaterveydenhuollon arviointitutkimukset ovat pääasiassa olleet laadullisia.Standardoidun arviointiasteikon käyttö on perusteltua, jotta päästäisiin myösvertailemaan tutkimusten tuloksia keskenään.
Tässä tutkimuksessa on arvioitu sähköisen potilaskertomuksen eri tiedontuottajien dokumentaatiota. Monitahoarvioinnin eri sidosryhmiksi valittiinlääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit, jotta saadaan kuva useiden eri sidosryhmienkirjaamistavoista (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 88–96; Vartiainen 2001).Sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietorakenteiden arviointi tehtiinpääasiassa ennen kansallisten sähköisen potilaskertomuksentietosisältösuositusten käyttöönottoa kohdeorganisaatiossa.
42
5 Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineistot koostuivat kirjallisuuskatsauksesta ja sähköisenpotilaskertomuksen rekisteriaineistosta (taulukko 1)
1. vaihe:Sähköisen potilaskertomuksen tietoihin ja tietokokonaisuuksiin liittyvänkirjallisuuskatsauksen aineisto käsitti neljään tietokantaan tehdyn tiedonhaunperusteella valitut 89 artikkelia. Tietokannoiksi valittiin keskeisimmätterveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimusta käsittävät PubMed/Medline(National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA), Cinalh (Cinahl InformationSystems, Glendale, CA, USA), Inventory of Evaluation Publications (Universityfor Health Informatics and Technology, Tirol Research Group Assessment ofHealth Information Systems) ja Cochrane (The Cochrane Collaboration).Käytetyt termit ja hakustrategia on esitetty osajulkaisussa I. Liitteeseen yksi onkoottu kirjallisuuskatsauksen tutkimusten tarkoitus,aineistonhankintamenetelmä, kohde, tutkimusympäristö ja keskeiset tulokset(liite 1). Kirjallisuuskatsauksen aineisto analysoitiin deduktiivisellasisällönanalyysillä hyödyntäen DeLonen ja McLeanin mallia (DeLone & McLean1992) viitekehyksenä. Kirjallisuuskatsauksen artikkelien tutkimuksen kohteetluokiteltiin kuuteen ulottuvuuteen: tiedon laatuun, systeemin laatuun,tietojärjestelmän käyttöön, käyttäjätyytyväisyyteen, vaikutukseen yksilöntoimintaan ja vaikutukseen organisaation toimintaan.
2. vaihe:Sähköisen potilaskertomuksen empiirinen aineisto koostui Pohjois-Karjalankeskussairaalan sähköisestä potilaskertomusohjelmistosta, potilashallinto-ohjelmistosta ja laboratorio-ohjelmistosta kerätyistä kahden lääketieteenerikoisalan, neurologian ja kirurgian, tiedoista vuosilta 2003–2006. Aineistoksivalittiin kahden hoidollisesti erilaisen erikoisalan tietoja, koska aiempientutkimuksen perusteella eri erikoisalojen merkinnöissä on eroavaisuuksia.Tutkimuksen aineisto on kerätty pääosin ennen kuin kansalliset sähköisenpotilaskertomuksen tietosisällöt on toteutettu ohjelmistoon. Tutkimuslupaanottiin Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin johtavalta ylilääkäriltä.
Sähköinen potilaskertomusaineisto on koottu usean eri ohjelmiston tiedoista,ja se käsitti kirurgian erikoisalalta 5 000 ja neurologian erikoisalalta 4 098potilaan kertomustekstit, hoitajien kertomukset, laboratoriotulokset sekähoitojaksotiedot. Demografiset tiedot eli potilaiden tunniste, ikä vuosina jasukupuoli oli poimittu omaan tiedostoon. Kertomustekstit käsittivät lääkäreiden
43
merkintöjä (konsultaatiopyyntöjä, konsultaatiovastauksia, hoitopalautteita,patologian ja radiologian lausuntoja, toimenpidekertomuksia), hoitajien,fysioterapeuttien, kuntohoitajien, toimintaterapeuttien, jalkaterapeuttien jaapuneuvoteknikoiden merkintöjä. Aineiston poiminnan suoritti Pohjois-Karjalan keskussairaalan tietohallinto-osasto. Aineistosta oli poistettuhenkilötunnukset ja korvattu ne yksilöivällä kahdeksan merkin tunnisteellatietojen luottamuksellisuuden ja potilaiden yksityisyyden suojan turvaamiseksi.Aineisto käsitti 13 erillistä CSV-muodossa olevaa tiedostoa. Aineisto siirrettiinExceliin, jota hyödynnettiin tietojen esikäsittelyssä. Esikäsittelyssä tiedoistapoistettiin duplikaatit, koska sama kirjaus oli tallentunut kahteen kertaan, jayhdistettiin eri tietokenttien tietoja jatkoanalysointia varten.
Tämän tutkimuksen aineistoksi valittiin lääkäreiden (osajulkaisu II) jahoitajien (osajulkaisu III) tekemien merkintöjen lisäksi fysioterapeuttien(osajulkaisu IV) merkinnät. Aiempi lääkäreiden dokumentaatioon liittyvätutkimus on kohdistunut dokumentaatiossa käytettäviin luokituksiin. Hoitajienstandardoidun hoitokertomuksen tietosisältöjä tai fysioterapeuttiendokumentaatiota on tutkittu vähän. Hoitajien merkinnät koostuivat kolmesta eritiedostosta: suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Tiedot yhdistettiinpotilaittain hyödyntäen Access-tietokantaa. Kertomusteksteistä eroteltiinlääkäreiden ja muiden potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden merkinnätomiksi kokonaisuuksiksi.
Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden dokumentaatiota analysoitiin jaarvioitiin deduktiivisella sisällönanalyysillä. Sisällönanalyysin viitekehyslaadittiin kirjallisuudesta ja kansallisen sähköisen potilaskertomuksentietosisällöistä. Aineiston analysoinnissa hyödynnettiin myös tilastollisiamenetelmiä.
3. vaihe:Yhteenveto-osassa osajulkaisujen (lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien)aineistosta analysoitiin yhteiset tietoryhmät sisällönanalyysillä. Yhteisistätietoryhmistä ja osajulkaisujen (II–IV) tulosten sekä kirjallisuuden perusteellamuodostettiin tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli, joka kuvaatavoitetilaa.
44
Taulukko 1: Tutkimustehtävät, aineistot ja analyysimenetelmät
Vaihe Tutkimustehtävät Aineistot Analyysimenetelmä Julkaisu
I Mitä tarkoitetaan
sähköisellä poti-
laskertomuksella?
Kirjallisuuskatsaus
(n=89)
Tietokannat:
Pubmed/Medline, Cinalh,
Cochrane, Eval
Deduktiivinen
sisällönanalyysi
I
Lääkäreiden merkinnät
(n=1 974)
Potilaat (n=871)
Deduktiivinen
sisällönanalyysi
Tilastolliset
menetelmät
II
Hoitajien merkinnät
(n=12 713)
Potilaat (n=489)
Deduktiivinen
sisällönanalyysi
Tilastolliset
menetelmät
III
II Kuinka potilaan
hoitoon osallistuvat
henkilöt kirjaavat
sähköiseen poti-
laskertomukseen?
Missä määrin
sähköisen
potilaskertomuksen
sisältämä tieto on
vapaamuotoista ja
hyödynnetäänkö
terminologioita
kirjaamisessa?
Fysioterapeuttien
merkinnät
(n=1 364)
Potilaat (n=1 191)
Deduktiivinen
sisällönanalyysi
Tilastolliset
menetelmät
IV
III Mistä osista
sähköisen
potilaskertomuksen
tarkoituksenmukai-
nen
moniammatillinen
tietomalli koostuu?
Empiirisen vaiheen
(osajulkaisujen II–IV)
aineistot
Sisällönanalyysi Yhteenveto
45
6 Tulokset
6.1 LÄÄKÄREIDEN DOKUMENTAATIO
Lääkäreiden dokumentaatio koostui 1 974 konsultaatiopyynnöstä taikonsultaatiovastauksesta neurologian ja kirurgian erikoisaloilta.Konsultaatiovastaukset olivat hoidon yhteenvetoja lähettävälle palvelunantajalle(osajulkaisu II). Lääkäreiden merkinnät olivat pääsääntöisesti vapaamuotoistatekstiä. Lääkärit olivat kirjanneet useimmiten potilaan esitietoja ja nykytilaa.
Vapaamuotoista tekstiä oli jäsennelty itse määriteltyjen otsikoiden avulla allepuolessa merkinnöistä (N=1 974). Konsultaatiovastauksissa vapaamuotoistatekstiä oli useammin jäsennelty otsikoiden avulla kuin konsultaatiopyynnöissä.Lääkäreiden käyttämät otsikot eivät olleet yhtenäisiä. Otsikoina oli käytettysamaa tarkoittavia sanoja eli synonyymejä ja myös tarkempia otsikoita kuinkansalliset otsikot, esimerkiksi radiologisen tutkimuksen nimi. Kuvassa 12 onesitetty lääkärien dokumentaation tietosisältö. Luokitusten käyttö kirjaamisessaoli vähäistä. Enemmän kuin puolessa konsultaatiovastauksista diagnoosienkirjaamisessa oli hyödynnetty ICD 10 -luokitusta sekä neurologian ettäkirurgian erikoisaloilla.
ERIKOISALAKOHTAISEN VAPAAMUOTOISEN TEKSTIN TIETORYHMÄT JA LUOKITUKSET
Lääkäreidenmerkinnät
Esitiedot NykytilaJatkohoidonsuunnitelma
DiagnoosiICD 10
Hoidon syy
Kuva 12: Lääkäreiden dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset
46
Lääkäreiden dokumentaatiossa oli hoitajien (osajulkaisu III) ja fysioterapeuttien(osajulkaisu IV) dokumentaation kanssa päällekkäisiä tietoryhmiä, jotka onkuvattu taulukossa 2.
Taulukko 2: Lääkäreiden dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät hoitajien jafysioterapeuttien kanssa (N=1 974)
Kirurgia (n=934) Neurologia (n=1 040)
Konsultaatio-
pyyntö
neurologialle
(n=489)
Konsultaatio
vastaus
neurologian
konsultaatio
pyyntöön
(n=445)
Konsultaatio-
pyyntö
kirurgialle
(n=581)
Konsultaatio-
vastaus
kirurgian
konsultaatio-
pyyntöön
(n=459)
Yhtenäiset
tietoryhmät
n % n % n % n %
Hoidon syy 262 54 168 38 235 40 145 32
Esitiedot 479 98 395 89 567 98 427 93
Lääkehoito 145 30 63 14 178 31 107 23
Toimintaky-
ky
210 43 105 24 230 40 250 54
Fysiologiset
mittaukset
171 35 145 33 207 36 191 42
Tutkimukset 150 31 148 33 217 37 186 41
Nykytila 439 90 381 86 511 88 409 89
Lääkehoito 50 10 75 17 65 11 116 25
Toimintaky-
ky
235 48 112 25 179 31 326 71
Fysiologiset
mittaukset
143 29 143 32 192 33 190 41
Tutkimukset 226 46 201 45 268 46 212 46
Jatkohoidon
suunnitelma
308 63 418 94 317 55 442 96
Lääkehoito 29 6 108 24 16 3 84 18
Toimintaky-
ky
1 0 0 0 0 0 11 2
Fysiologiset
mittaukset
5 1 9 2 3 1 29 6
Tutkimukset 110 22 176 40 87 15 227 49
Lääkäreiden dokumentaatiossa oli esitiedoissa ja nykytilan kuvauksissa kuvattutietoja potilaan lääkityksestä, toimintakyvystä, fysiologisista mittauksista,laboratoriotuloksista tai radiologisista tutkimuksista. Jatkohoidon
47
suunnitelmissa tiedot käsittivät laboratorio- tai radiologian tutkimuksiin jalääkehoitoon liittyviä tietoja. Lisäksi lääkärit olivat vähäisessä määrin kirjanneettietoja terveyteen vaikuttavista tekijöistä, kuten tupakoinnista tai alkoholinkäytöstä, apuvälineistä ja riskitiedoista.
Lääkärit olivat käyttäneet erilaisia standardoituja mittareita arvioidessaanesimerkiksi potilaan toimintakykyä tai kipua ja kirjanneet niiden tuloksiavapaamuotoisena tekstinä sähköiseen potilaskertomukseen. Kivun arvioinnissaoli hyödynnetty VAS (Visual Analoque Scale) -kipumittaria ja toimintakyvynarvioinnissa muun muassa MMSE (Mini Mental Status Examination) -mittaria(osajulkaisu II).
6.2 HOITAJIEN DOKUMENTAATIO
Hoitajien dokumentaatio koostui hoitoprosessin eri vaiheissa hoidon tarpeenarvioinnissa, hoidon suunnittelussa ja hoidon arvioinnissa kirjatuista 12 713merkinnästä (osajulkaisu III). Hoitajat eivät olleet kirjanneet jokaisen potilaankohdalla kaikkia hoitoprosessin vaiheita. Kirjaamisessa oli hyödynnettySuomalaista hoidon tarve luokitusta (SHTaL 1.0) ja hoitotyön toimintoluokitusta(SHToL 1.1). Hoitotyön toimintoja oli kirjattu eniten (n=24 573). Hoidon tarpeita,hoitotyön tavoitteita ja suunniteltuja hoitotyön toimintoja oli kirjattuvähemmän. Hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset eivätkohdistuneet määriteltyyn hoidon tarpeeseen. Hoidon tarve oli kirjattu erikomponenttia hyödyntäen kuin hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja hoidontulokset. Luokituksista oli hyödynnetty kaikkia komponentteja. Komponenttienkäyttö vaihteli erikoisaloittain. Hoitajat olivat kirjanneet potilaan hoitoahyödyntäen luokituksen pää- ja alaluokkia täydentäen luokkiavapaamuotoisella tekstillä. Luokituksen käytössä oli epäjohdonmukaisuutta.Neurologian erikoisalalla hoitajien dokumentaatio oli hoidon syyn, hoidontarpeen, hoidon tavoitteiden, suunniteltujen hoitotyön toimintojen ja hoidontulosten osalta kattavampia kuin kirurgian erikoisalalla (p<0.05). Hoitajiendokumentaation tietoryhmät ja luokitukset on esitetty kuvassa 13.
48
HOITOKERTOMUKSEN TIETORYHMÄT JA LUOKITUKSET
Hoitajienmerkinnät
Hoidon tarveSHTaL
Hoidontavoitteet
SHTaL
Hoitotyöntoiminnot
(suunnitellut/toteutetut)
SHToL
HoidontuloksetHoidon syy
Kuva 13: Hoitajien dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset
Hoitajien merkinnöissä oli kirjattu samoja tietoryhmiä kuin lääkäreiden(osajulkaisu II) ja fysioterapeuttien (osajulkaisu IV) dokumentaatiossa (taulukko3). Hoitajien dokumentaatiossa oli kuvattu potilaiden toimintakykyäkäyttämällä seuraavia komponentteja: Aktiviteetti, Selviytyminen, Itsehoito jaAistitoiminnot. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden kirjaamisessa oli käytettyTerveyskäyttäytyminen- ja Ravitsemus-komponenttia. Lääkitykseen liittyvientietojen kirjaamisessa oli käytetty Lääkehoito-komponenttia. Fysiologisiinmittauksiin ja tutkimuksiin liittyviä tietoja oli kirjattu käyttämällä Fyysinentasapaino -komponenttia, ja apuvälineisiin liittyvää tietoa, kuten apuvälineidenkäytön ohjausta, oli kirjattu Itsehoito-komponenttia käyttäen. Hoidonjatkuvuuteen, hoidon päättämiseen tai hoitopaikan vaihtumiseen liittyvätosatekijät oli kirjattu käyttämällä Jatkohoito-komponenttia ja hengitykseen jakeuhkojen toimintaan liittyvien tekijöiden kirjaamisessa oli käytetty Hengitys-komponenttia.
49
Taulukko 3: Hoitajien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät lääkäreiden jafysioterapeuttien kanssa (N=12 713)
Neurologia Kirurgia*
Hoi-
don
tarve
Hoi-
don
ta-
voite
Hoito-
työn
suunni-
teltu
toi-
minto
Hoito-
työn
toteu-
tettu
toi-
minto
Hoi-
don
tulos
Hoi-
don
tarve
Hoi-
don
ta-
voite
Hoito-
työn
toteu-
tettu
toi-
minto
Hoi-
don
tu-
los
Komponentti
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Aktiviteetti 68
(14)
54
(15)
12
(18)
3 251
(26)
3 036
(25)
235
(24)
760
(11)
1 770
(15)
680
(11)
Selviytyminen 21
(4)
16
(4)
3
(4)
327
(2)
269
(2)
29
(3)
112
(2)
426
(4)
219
(4)
Terveyskäyttäytymi-
nen
8
(2)
5
(1)
2
(3)
8
(0)
10
(0)
4
(0)
233
(3)
52
(1)
12
(0)
Lääkehoito 5
(1)
4
(1)
4
(6)
407
(3)
421
(3)
35
(3)
731
(10)
1 696
(14)
756
(13)
Ravitsemus 16
(3)
16
(4)
1
(2)
369
(3)
478
(4)
16
(2)
368
(5)
473
(4)
432
(7)
Fyysinen tasapaino 41
(9)
35
(10)
9
(13)
926
(7)
834
(7)
217
(22)
768
(11)
1 569
(13)
809
(14)
Hengitys 8
(2)
8
(2)
1
(1)
362
(3)
438
(4)
19
(2)
105
(2)
231
(2)
131
(2)
Itsehoito 144
(30)
55
(15)
7
(10)
1 749
(14)
1 214
(10)
120
(12)
469
(7)
872
(7)
279
(5)
Aistitoiminnot 17
(4)
15
(4)
2
(3)
55
(0)
64
(1)
5
(1)
30
(0)
49
(1)
28
(1)
Jatkohoito 16
(3)
15
(4)
5
(7)
71
(1)
143
(1)
37
(4)
664
(9)
555
(5)
559
(9)
*Kirurgisissa hoitokertomuksissa hoitotyön suunniteltuja toimintoja ei ollutkirjattu erikseen
Hoitajat olivat kirjanneet tulotilanteessa hoidon syyn hoitokertomukseen sekäneurologian että kirurgian erikoisaloilla.
6.3 FYSIOTERAPEUTTIEN DOKUMENTAATIO
Fysioterapeuttien dokumentaatio koostui 1 364 hoitojakson aikana tai senpäättyessä tehdyistä merkinnöistä (osajulkaisu IV). Fysioterapeuttien merkinnätoli kirjattu vapaamuotoisena tekstinä hyödyntäen otsikoita. Otsikoiden käyttövaihteli eri merkinnöissä. Hoitojakson aikana tehtyjen merkintöjen ja
50
hoitojakson päättyessä olevien merkintöjen välillä oli otsikoiden käytössä eroja.Fysioterapeuttien käyttämät otsikot eivät olleet yhtenäisiä. Otsikoissa olihyödynnetty samaa tarkoittavia sanoja eli synonyymejä ja myös tarkempiaotsikoita kuin kansalliset otsikot, esimerkiksi lihasvoimatestaus taijohtopäätökset.
Fysioterapeutit eivät olleet hyödyntäneet Fysioterapian nimikkeistöä taiICF:ää dokumentaatiossa. Dokumentaatiosta tunnistettiin Fysioterapiannimikkeistön pääluokista melkein kaikki luokat, jotka on tarkoitettuhyödynnettäviksi potilaan hoidon kirjaamisessa. Kuitenkin fysioterapiantoimintojen kirjaaminen oli vähäistä. Eniten oli kirjattu asiakkaantoimintakyvyn, fyysisen suorituskyvyn ja liikkumisen arviointia ja laadittusuunnitelmia. Dokumentaatiosta tunnistettiin myös ICF:n eri osa-alueita, jotkaovat ominaisia neurologisten potilaiden hoidossa. Fysioterapeuttiendokumentaation tietosisältö on esitetty kuvassa 14.
ERIKOISALAKOHTAISEN VAPAAMUOTOISEN TEKSTIN TIETORYHMÄT
Fysioterapeuttienmerkinnät
Esitiedot NykytilaJatkohoidonsuunnitelma
Kuva 14: Fysioterapeuttien dokumentaation tietoryhmät
Fysioterapeuttien dokumentaatiossa oli lääkäreiden (osajulkaisu II) ja hoitajien(osajulkaisu III) dokumentaation kanssa päällekkäisiä tietoryhmiä. Esitiedoissafysioterapeutit olivat kuvanneet esimerkiksi potilaan aiempia sairauksia japotilaan kertomia vaivoja, apuvälineitä, asumisolosuhteita ja toimintakykyä.Jatkohoidon suunnitelmassa fysioterapeutit olivat kirjanneet fysioterapiansuunnitelman lisäksi esimerkiksi fysioterapeuttista neuvontaa ja ohjausta,apuvälinetarpeen arviointia tai hankintaa ja yhteistyöstä jatkohoitoa toteuttavantahon kanssa (taulukko 4).
51
Taulukko 4: Fysioterapeuttien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmätlääkäreiden ja hoitajien kanssa (N=1 364)
Fysioterapeuttien merkinnät (n=1 364)
Dokumentaatio
hoitojakson
lopussa (n=698)
Dokumentaatio
hoitojakson aikana
(n=666)
Yhteensä
Tietoryhmä n % n % n %
Hoidon syy 16 2 8 1 24 2
Esitiedot 474 68 593 89 1 067 78
Nykytila 404 59 605 90 1 009 74
Jatkohoidon
suunnitelma
469 67 628 94 1 097 80
Fysioterapeutit olivat kirjanneet nykytilan kuvauksiin fysioterapeuttisentutkimuksen tulokset. Fysioterapeutit olivat hyödyntäneet potilaantoimintakykyä arvioidessaan erilaisia standardoituja mittareita, kuten Bergintasapainotestiä tai Box & Block -testiä, ja kivun arvioinnissa esimerkiksi VAS -mittaria ja kirjanneet niiden tuloksia vapaamuotoisena tekstinä sähköiseenpotilaskertomukseen (osajulkaisu IV).
6.4 TARKOITUKSENMUKAINEN MONIAMMATILLINENTIETOMALLI
Sähköisen potilaskertomuksen tarkoituksenmukainen tietomalli on tavoitetila,joka kuvataan osajulkaisujen II–IV tulosten sekä kirjallisuuden perusteella.Tarkoituksenmukainen tietomalli koostuu kaikkien ammattiryhmien yhteisistätietoryhmistä ja eri ammattiryhmien omien työtehtävien ja dokumentaationjäsennysmallien mukaisesti dokumentoimista tietoryhmistä.Tarkoituksenmukaiset tiedot on esitettävä strukturoidussa muodossa, jottatiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä ja tietojenuudelleen hyödyntäminen on mahdollista. Lääkäreiden (osajulkaisu II),hoitajien (osajulkaisu III) ja fysioterapeuttien (osajulkaisu IV) dokumentaatioissaon yhteisiä tietoryhmiä, joita nämä potilaan hoitoon osallistuvat henkilötdokumentoivat sähköiseen potilaskertomukseen potilaan hoidosta. Yhteisettietoryhmät, jotka ovat tarkoituksenmukaisia kaikille eri ammattiryhmille, onesitetty kuvassa 15. Lääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit dokumentoivat osaatietosisällöistä omien työtehtäviensä ja dokumentaation jäsennysmallienmukaisesti hyödyntäen ammatillisia terminologioitaan (osajulkaisu II–IV). Eri
52
ammattiryhmien omien dokumentaatioiden tietoryhmät ja terminologiat onesitetty kuvassa 15.
Lääkäreidenmerkinnät
Hoitajienmerkinnät
Fysioterapeuttienmerkinnät
Moniammatilliset yhteisettietosisällöt
Hoidon tarveSHTaL
Hoidontavoitteet
SHTaL
Suunnitellut/toteutetutHoitotyöntoiminnot
SHToL
HoidontuloksetSHTaLSHTuL
ICF
Fysioterap-ian
tavoitteet
Fysiotera-pian tarve
Esitiedot
Diagnoosi
ICD 10
Jatkohoi-don
suunnitel-ma
NykytilaEsitiedot
Fysiotera-pian
toiminnot
Fysiotera-pian tulokset
ToimintakykyICF
LääkehoitoATC
ApuvälineetSFS
Hoidonsyy
TutkimuksetLABRAD
Fysiologisetmittaukset
LOINC
Terveyteenvaikuttavat
tekijätLOINC
Riskitiedot
SÄHKÖINEN POTILASKERTOMUS
AMMATILLISET TIETOSISÄLLÖT
Jatkohoidonsuunnitelma
Kuva 15: Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli
Yhteisten tietoryhmien tiedot, kuten lääkehoito ja siihen liittyvä lääkkeen nimi,vahvuus ja vahvuuden yksikkö, ovat yhteisiä eri ammattiryhmille, ja nekuvataan yhteisillä terminologioilla, esimerkiksi ATC:lla. Ammatillisettietosisällöt kuvaavat eri ammattiryhmien työn kohteita ja työn tavoitteidensaavuttamiseksi tarvittavia keinoja, jonka jokainen ammattiryhmä kuvaa omillaterminologioillaan.
53
7 Pohdinta
7.1 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTIA
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida ja arvioida sähköisenpotilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niiden merkitystähoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteella moniammatillisenhoitoprosessin tietomalli. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäiset tiedot jatietokokonaisuudet mahdollistavat yhteisen käsityksen tiedoista jatiedonvaihdon potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä sekätiedonsiirron yhden palvelunantajan sisällä ja eri palvelunantajien välillä.Yhtenäiset tiedot ja tietokokonaisuudet edesauttavat myös tiedon hakua janäyttöä sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä. Tiedonvaihto ja tietojenymmärrettävyys ovat edellytyksiä myös potilaan laadukkaalle hoidolle.
Kussakin osajulkaisussa (I–IV) on arvioitu kyseisen osatutkimuksenluotettavuutta. Tässä luvussa arvioidaan koko tutkimuksen pätevyyttä jaluotettavuutta Mäkelän (1990) arviointiperusteiden kautta. Näitä perusteita ovataineiston merkittävyys ja yhteiskunnallinen tai kulttuurinen paikka, aineistonriittävyys, analyysin kattavuus ja arvioitavuus sekä analyysin toistettavuus, jayleistettävyys (Raunio 1999, 325–334).
Tutkimuksen aineiston merkittävyyden arvioimisella pyritään osoittamaantutkimuksen yhteiskunnallinen painoarvo. Tutkimuksen ensimmäisessävaiheessa laadittu kirjallisuuskatsaus antaa kansainvälisesti arvostetunkokonaiskuvan sähköisen potilaskertomuksen tiedonhallintaan jatietojärjestelmiä koskevaan tutkimukseen. Kirjallisuuskatsauksen tulokset ovatsovellettavissa myös Suomeen, vaikka aineisto koostui kansainvälisestäkirjallisuudesta. Terveydenhuollon tiedonhallinta ja keskeiset sähköisenpotilaskertomuksen tiedot ja tietorakenteet ovat yhtäläisiä, vaikkaterveydenhuollon palvelujärjestelmät ovat erilaisia eri maissa.Terveydenhuollon toiminnassa syntyvien rekisteriaineistojen tutkimus on ollutvähäistä aiemmin. Tutkimuksen retrospektiivinen aineisto on kerätty pääasiassaennen, kun kansallisten sähköisen potilaskertomuksen tietoihin liittyviensuositukset otettiin käyttöön, ja aineisto antaa viitteitä terminologioidenkäytöstä. Tutkimus tuottaa tietoa, jota voidaan käyttää kansallisen sähköisenpotilaskertomuksen kehittämisessä ja Kanta-arkistoon syntyvienrekisteriaineistojen hyödyntämisessä terveydenhuollon palvelujärjestelmäänliittyvissä tutkimuksissa. Sähköisten potilaskertomusten tietosisältöjenanalysointi ja arviointi on tarpeellista, jotta muodostuu käsitys siitä, miten jamitä todellisuudessa potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt kirjaavat sähköiseen
54
potilaskertomukseen. Tutkimuksen tulosten perusteella ymmärretään, mitämuutoksia uuden tavan käyttöönotto aiheuttaa toimijoille, ja toisaalta luodaantietämystä myös ohjelmistojen suunnittelijoille.
Aineiston riittävyyden arvioimisella osoitetaan, että aineisto tuo esilletutkimusongelman kannalta olennaiset piirteet ja on edustava otosperusjoukosta. Tämän tutkimuksen aineisto muodostui kirjallisuuskatsauksenartikkeleista sekä sähköisen potilaskertomuksen aineistosta. Kerättyjenaineistojen avulla muodostettiin käsitys siitä, mitä sähköiselläpotilaskertomuksella tarkoitetaan ja miten potilaan hoitoon osallistuvat henkilötdokumentoivat tietoja sähköiseen potilaskertomukseen. Kirjallisuuskatsauksenkohteena olivat terveydenhuollon tiedonhallinnan keskeiset tietokannat.Kirjallisuuskatsauksen aineisto rajautui englanninkielisiin sähköisistätietokannoista saataviin aineistoihin. Aihepiiriin liittyvää merkittävääkirjallisuutta on voitu julkaista muilla kielillä ja aineistossa, joka ei ollutsaatavilla sähköisessä muodossa. Kirjallisuuskatsauksen aineiston hakusanatovat myös voineet olla epärelevantit, tosin asiasanojen kohdentumistavahvistettiin käyttämällä informaatikon asiantuntemusta hakuja tehtäessä.Ajanjaksoa ei rajattu kirjallisuuskatsauksen aineistossa, jotta saatiin käsitys siitä,millaista sähköiseen potilaskertomukseen liittyvää tutkimusta on tehtykansainvälisesti eri aikoina.
Sähköisen potilaskertomuksen aineisto käsitti 9 058 potilaan merkinnätvuosilta 2003–2006, joten aineiston perusteella saatiin kuva dokumentaationtodellisuudesta. Aineiston suuri koko mahdollisti tilastollisten analyysienkäytön. Sähköisen potilaskertomusaineiston poimi sairaalan tietohallinnonhenkilöstö, joten aineiston sisältöön ja laatuun ei voitu vaikuttaa. Tutkijatutustui ensin koko aineistoon ja potilasta hoitavien eri henkilöiden aineistojenosalta on kuvattu ja perusteltu, miksi osa aineistosta on jätetty pois analyysistä.
Analyysin kattavuuden ja arvioitavuuden arvioimisella osoitetaan, ettätulkinnat eivät perustu satunnaisiin poimintoihin, ja lukija pystyy seuraamaantutkijan päättelyä. Tutkimuksen eri vaiheet on esitetty mahdollisimman tarkasti,jotta lukija voi saada selville, kuinka lopputuloksiin on päädytty. Sähköisenpotilaskertomuksen aineiston analyysiä varten muodostettiin aikaisemmankirjallisuuden pohjalta viitekehys, joka ohjasi aineiston analysointia.Arvioinnissa hyödynnettiin aiemmin validoitua mittaria (Björvell, Thorell-Ekstrand & Wredling 2000), jota muokattiin tämän tutkimuksen tarpeisiin.Mittaria ei esitestattu tätä tutkimusta varten, mutta mittarin sopivuuttaarvioitiin tutkimusryhmässä ennen sen hyödyntämistä analysoinnissa (esim.Hirsjärvi, Remes & Sajajärvi 1998, 200; Burns & Grove 2005, 411–414). Hoitotyönkirjaamisen arviointiin tarkoitettua mittaria pyrittiin soveltamaan myöslääkäreiden ja fysioterapeuttien dokumentaation arvioinnissa. Tosin tähäntarkoitukseen arviointimittari ei sopinut niin hyvin kuin alkuperäiseentarkoitukseensa eli hoitajien dokumentaation arviointiin, koska potilastahoitavien henkilöiden dokumentaatiot erosivat toisistaan. Arvioinnissa
55
hyödynnettiin myös numeerista arviointiasteikkoa, jotta tulokset olisivatvertailtavia keskenään.
Tutkija on organisaation ulkopuolinen henkilö, joten organisaatio ei olevaikuttanut tutkimuksen tuloksiin. Terveydenhuollon taustan vuoksi alantoimintaympäristö on tutkijalle tuttu. Tutkija oli myös tutustunut erihenkilöiden dokumentaation tietosisältöihin toimiessaan useita vuosiasähköisen potilaskertomuksen tietosisällön kehittämishankkeessa. Tutkija onpyrkinyt kriittisesti arvioimaan asiantuntijatyönä kansallisesti tehtyjä sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältöjä.
Analyysin toistettavuudella osoitetaan, että luokittelu- ja tulkintasäännöt onesitetty niin yksiselitteisesti, että niiden perusteella voidaan päätyä samaantulokseen (ks. myös Eskola & Suoranta 1998, 217; Burns & Grove 2005, 412–416).Kirjallisuuskatsauksen hakustrategian ja hakusanat on kuvattu niinyksityiskohtaisesti, että haku voidaan toistaa. Kirjallisuuskatsauksen aineistonanalysoinnin viitekehyksenä hyödynnettiin DeLonen ja McLeanin (1992) mallia,jonka avulla voidaan luokitella, mitä tietojärjestelmien laadun ominaisuutta oliarvioitu tutkimuksissa (osajulkaisu I). Sähköisen potilaskertomuksenrekisteriaineiston (osajulkaisut II–IV) analysoinnissa on hyödynnettyviitekehystä ja numeerista arviointiasteikkoa, jonka avulla voidaan päätyäsamaan lopputulokseen. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallinyhteiset tietoryhmät analysoitiin sisällönanalyysillä osajulkaisujen II–IVaineistosta. Analysoinnin luotettavuutta lisäsi, että osajulkaisujen II–IV aineistooli tutkijalle jo entuudestaan tuttu. Aineiston analysoinnin luotettavuutta olisilisännyt tutkijatriangulaatio.
Tutkimuksen yleistettävyyden arvioinnissa tarkastellaan, miten tuloksetovat siirrettävissä toiseen ympäristöön. Tutkimusaineisto koostui yhdensairaalan kahden erikoisalan potilaiden merkinnöistä, joten tutkimuksentulokset mukaan lukien yhteenvedossa esitetyt moniammatillisentarkoituksenmukaisen tietomallin tietoryhmät eivät ole yleistettävissä muihinterveydenhuollon organisaatioihin erikoissairaanhoidossa eivätkäperusterveydenhuoltoon tai yksityiselle sektorille. Tuloksista saadaan kuvasähköisen potilaskertomuksen dokumentaation tiedoista ja tietorakenteistapääasiassa ennen kansallisten sähköisen potilaskertomuksen vakioitujentietosisältöjen käyttöönottoa. Tarkoituksenmukainen moniammatillinentietomalli on tavoitetila, jonka muodostamisella pyrittiin tuottamaan uuttasuunnittelutietämystä tietojärjestelmien suunnittelijoille. Tietomallinhyödyllisyys tulee arvioida myöhemmin. (Järvinen & Järvinen 2004, 103.)
Tutkimuksen luotettavuuteen voivat vaikuttaa erilaiset eettiset ongelmat,jotka liittyvät tiedonhankintaan ja tietojen käsittelyyn. Tiedonhankintaanliittyvät eettiset kysymykset huomioitiin hankkimalla tutkimuslupaorganisaatiosta. Potilastietojen luottamuksellisuus taattiin poistamalla potilaanhenkilötiedot aineistosta organisaation tietohallinnon toimesta ennen aineistonluovuttamista tutkijan käyttöön. Potilasta hoitavien henkilöiden anonymiteetti
56
varmistettiin siten, ettei henkilöiden nimiä tuotu esille tutkimuksessa eikäaineistoa käsitelty henkilöittäin. Aineiston esikäsittelyssä tutkijaa avusti osittainkaksi henkilöä, muuten aineisto on ollut ainoastaan tutkijan saatavilla. (Burns &Grove 2005, 176–210.)
7.2 TULOSTEN TARKASTELUA
Sähköinen potilaskertomus käsittää kaikkien potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentoimat tiedot. Tiedot ovat eksplisiittistä tietoa, joka ondokumentoitu systemaattisessa muodossa sähköiseen potilaskertomukseen(Choo 1998, 110–119). Tämän tutkimuksen tulosten perusteella hoitajat ovatkirjanneet eksplisiittistä tietoa sähköiseen potilaskertomukseen, kun taaslääkärit ja fysioterapeutit pääasiassa vapaamuotoista tekstiä. Eksplisiittinen tietomahdollistaa tietojen haun, näytön ja tiedonvaihdon potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä ja tiedonsiirron yhden palvelunantajan sisällä jaeri palvelunantajien välillä sekä tietojen uudelleenkäytön (esim. Haux ym. 2002;Haux 2006). Tässä tutkimuksessa mielenkiinnon kohteena olivat sähköisenpotilaskertomuksen syntaktinen ja semanttinen informaatio (Niiniluoto 1989,18–48). Sähköisen potilaskertomuksen syntaktinen informaatio on edellytystiedonsiirrolle yhden palvelunantajan sisällä ja eri palvelunantajien välilläpotilaan jatkohoidossa. Syntaktinen informaatio käsittää tietojen esittämisenmerkkijärjestelmien avulla eli erilaisia koodeja hyödyntämällä. Sähköisenpotilaskertomuksen semanttinen informaatio kuvaa potilaan saaman hoidon,jonka potilaan hoitoon liittyvät henkilöt kuvaavat terminologioita hyödyntäendokumentaatiossaan.
Potilaan hyvän hoidon toteutuminen edellyttää laadukasta tietoa. DeLonen jaMcLeanin (DeLone & McLean 1992; DeLone & McLean 2003) mukaan tiedonlaatu, joka käsittää tietojärjestelmissä semanttisen tason, on yksi sähköisenpotilaskertomuksen onnistumisen mittari. Tässä tutkimuksessa tiedon laatukäsittää tiedon virheettömyyden osalta tietojen rakenteisuuden (Chan ym. 2010).Yhtenäiset tiedot ja tietorakenteet mahdollistavat tietojen vertailtavuuden, muttamyös tietojen kattavuuden arvioinnin, kuten sen, onko kaikki hoidon prosessinvaiheet kirjattu. Tietojen uudelleenkäyttö tilastoinnissa, tutkimuksessa taihallinnollisessa päätöksenteossa edellyttää tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä.
Tutkimuksen tulokset kuvaavat, kuinka potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt kirjaavat potilaan hoitoa sähköiseen potilaskertomukseen kirurgian janeurologian erikoisaloilla. Tulosten mukaan potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt kirjaavat tietoja eri tavoin sähköiseen potilaskertomukseen.Epäyhtenäiset kirjaamistavat vaikeuttavat tiedonvaihtoa eri ammattiryhmienvälillä ja tiedonsiirtoa yhdellä palvelunantajalla tai palvelunantajien välillä sekätiedon hyödyntämistä kansallisesta arkistopalvelusta (KanTa) tulevaisuudessa.Hoitotyön standardoitu hoitokertomus edistää yhtenäisiä kirjaamistapoja
57
(Kivelä ym. 2011) ja näin ollen myös tiedonsiirtoa palvelunantajan sisälläpotilaan siirtyessä toiselle osastolle ja palvelunantajien välillä potilaanjatkohoidossa. Lääkäreille ja fysioterapeuteille tulisi myös määritellä kirjaamisenmalli yhtenäisten kirjaamistapojen aikaansaamiseksi.
Lääkärit ovat kirjanneet tietoja pääosin vapaamuotoisena tekstinä.Lääkäreiden tiedot käsittävät tietoryhmiä, jotka sisältyvät kansallisiintietosisältömäärittelyihin, joita ovat esimerkiksi hoidon syy, esitiedot, nykytila,jatkohoidon suunnitelma ja diagnoosi (Hartikainen ym. 2009, 21–60). Tällöinpotilaan hoidon etenemistä on helppo seurata. Lääkärien dokumentaatiostatehtävien hakujen nopeuteen vaikuttaa se, kuinka yksityiskohtaisesti tiedot onkirjattu, ja siksi jonkinasteinen rakenteisuus tarvitaan optimaaliseentiedonhakuun.
Lääkäreiden tuottama teksti, esimerkiksi tutkimustulosten perusteella tehdytjohtopäätökset, on informaatiota eli tulkittua tietoa datasta, joka on tarkoitettuihmisten väliseen viestintään (Nenonen & Nylander 2001; Nylander, Nenonen,Suominen & Rintanen 2002) ja tulee olemaan jatkossakin osittainvapaamuotoista tekstiä. Terminologioiden käyttö kirjaamisessa mahdollistaatiedon haun sekä tiedon jatkohyödyntämisen. Terminologioiden käyttödokumentaatiossa mahdollistaa tiedon jatkojalostamisen tietämykseksi jasyntyneen tietämyksen hyödyntämisen päätöksenteon tukena. Osassadokumentaatiota, esimerkiksi diagnoosin tai fysiologisten mittaustenkirjaamisessa, on tarpeen hyödyntää terminologioita kirjaamisessa. Tällöintietoja voidaan myös generoida potilaan hoidon yhteenvedon pohjaksi javähentää näin ollen myös lääkäreiden työmäärää.
Hoitajien dokumentaation viitekehyksenä oli hoidon prosessimalli (esim.Müller-Staub ym. 2006; Tanttu & Ikonen 2006; Saranto & Kinnunen 2009).Hoitajat olivat hyödyntäneet dokumentaatiossaan Suomalaista hoidon tarve jahoitotyön toiminnot -luokituksia. Luokitusten käyttö oli epäyhtenäistä. (Kiveläym. 2011.) Luokitusten sisällöt eivät olleet tulleet vielä hoitajille osaksijokapäiväistä toimintaa, mikä voi johtua myös samanaikaisesta kansallisestakehittämistyöstä. Hoidon tarpeet, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset olilinkitetty toisiinsa tietokannassa, joten jälkikäteen tehtävässä tutkimuksessavoitiin arvioida, kohdistuivatko hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset hoidontarpeeseen. Standardoitu hoitotyön kirjaamisen malli, joka sisältää hoidonprosessin vaiheet ja niitä kuvaavat luokitukset, edistää yhtenäisten käsitteitäkäyttöä ja näin ollen edesauttaa muodostamaan tiedoista yhteisenymmärryksen. Toisaalta kirjaaminen on täydellisempää ja lainmukaisempaa janäin ollen edistää potilasturvallisuutta. Hoitotyön luokitusten käyttömahdollistaa myös hoidon prosessissa syntyneiden tietojen hyödyntämisenhallinnollisissa ja tutkimuksellisissa tarkoituksissa (Goossen ym. 1997; Goossen2000; Sund ym. 2004; Müller-Staub ym. 2006; Kivelä ym. 2011.).
Fysioterapeutit hyödynsivät kirjaamisessaan otsikoita, mutta otsikoidenkäyttö oli epäyhtenäistä. Fysioterapeuttien dokumentaation tiedot eivät
58
kuvanneet koko fysioterapian päätöksentekoprosessia. Fysioterapeutit kirjasivatlähinnä johtopäätöksiä tekemistään tutkimuksista vapaamuotoisena tekstinä.Kansallista Fysioterapian nimikkeistöä ei ollut hyödynnetty kirjaamisessa eikämyöskään kansainvälistä ICF-luokitusta, vaikka ICF on käännetty myössuomeksi. Luokitusten käyttämättömyys voi johtua siitä, että niitä ei ole otettukäyttöön tietojärjestelmissä, fysioterapeutit eivät osaa hyödyntää luokituksiakirjaamisessa tai luokitukset eivät ole fysioterapeuttien mielestä käytettäviä.
Lääkäreiden ja fysioterapeuttien vapaamuotoinen kirjaamistapa voi johtuakäytössä olevasta sähköisestä potilaskertomusohjelmistosta, joka ei tueprosessin mukaista kirjaamista samalla tavalla kuin hoitajilla (Handler & Hieb2007). Hoitajien ennalta määritelty hoitotyön kirjaamisen malli, joka on otettukäyttöön ohjelmistossa, tukee hoitoprosessin mukaista kirjaamista.Hoitoprosessin mukaisen mallin hyödyntäminen myös lääkäreiden jafysioterapeuttien kirjaamisessa edesauttaisi Käypä hoito -suositusten mukaistenhoitomallien toteuttamisessa. Sähköiseen potilaskertomusohjelmistoon liitettypäätöksenteon tuen toiminnallisuus voisi tuoda muistutteita esimerkiksisuunniteltujen toimintojen toteuttamisesta.
Terveydenhuollossa hyödynnettävien terminologioiden tulee soveltuakäytettäväksi sähköisessä potilaskertomuksessa (Chute ym. 1998; Cimino 1998;Cimino 2006). Kansallisesti käytettävien terminologioiden tulisi perustuakansainvälisiin terminologioihin, jotta tietoa voidaan hyödyntää myös erimaissa. Suomessa on käytössä terminologioita, jotka pohjautuvat kansainvälisiinterminologioihin, kuten hoitotyön luokitukset tai ICD-10-luokitus. Käytössä onmyös kansallisesti laadittuja terminologioita, kuten Fysioterapian nimikkeistötai AR/YDIN-Otsikot -luokitus. Lääkäreiden ja fysioterapeuttiendokumentaatiossa oli hyödynnetty itse määriteltyjä otsikoita, jolloin kansallisiatietoryhmiä oli kuvattu tarkemman tason otsikoinnin avulla tai hyödynnettyotsikoiden synonyymejä kirjaamisessa. Tarkemman tason otsikoiden taisynonyymien käyttö edellyttää niiden sovittamisen kansallisiin tietoryhmiin jamuunnosta referenssi- tai käyttöliittymäterminologiaan (Rosenbloom ym. 2006).Kansallisia terminologioita tulisi tarkastella vasten kansainvälisiäterminologioita, jotta kansallisten terminologioiden käytöstä voitaisiin luopua jasamalla hyötyä jo kansainvälisten terminologioiden kehittämistyöstä. Suomessaei ole käytössä referenssi- tai käyttöliittymäterminologioita. EsimerkiksiSNOMED CT:n käyttöönotto vaatii ensin terminologian kääntämisen suomeksi.
Kansallisten tietorakenteiden, erityisesti otsikoiden, käyttö kirjaamisessa olivähäistä, vaikka ne ovat olleet jo manuaalisen potilaskertomuksenmäärittelyissä (Sairaalaliitto 1991). Tosin sähköisessä potilaskertomuksessa ei oletarpeen hyödyntää kaikkia manuaalisen potilaskertomuksen otsikoita. Osaotsikoista, esimerkiksi jakelu, on ollut tarpeellinen manuaalistapotilaskertomusta käytettäessä. Pelkästään manuaalisen potilaskertomuksenmuuttamisella sähköiseen muotoon ei saavuteta etuja, joita sähköisenpotilaskertomuksen käytöllä voidaan saavuttaa. Yhtenäiset käsitteet eivät ole
59
olleet sähköisten potilaskertomusohjelmistojen taustalla, vaan jokainen onvoinut itse valita, mitä otsikoita käyttää dokumentaatiossaan. Yhtenäistenkäsitteiden käyttö on edellytys sekä tiedonvaihdossa potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä että tiedonsiirrossa yhdellä palvelunantajalla jaeri palvelunantajien tietojärjestelmien välillä alueellisesti ja kansallisesti(Nykänen & Karimaa 2006; Greenhalgh ym. 2010). Terminologioiden käyttövähentää myös virheitä, kun kertaalleen kirjattua tietoa voidaan käyttääuudelleen lähetteissä tai yhteenvedoissa.
Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisten tietorakenteiden ja tietosisältöjenkäyttöönotto muuttaa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden tapojadokumentoida potilaan hoitoon liittyviä tietoja. Potilaan hoitoon osallistuvillahenkilöillä tulee olla hyvät tietotekniikkataidot ja tietojärjestelmien käyttötaidot.Tietojärjestelmien tulee tukea työnkulkuja ja olla helppokäyttöisiä, ennen kuinrakenteisuuden astetta lisätään potilaskertomustietojen kirjaamisessa. (Boonstra& Broekhuis 2010.) Sähköisessä potilaskertomuksessa tiedot, kutenlaboratoriotulokset tai lääkitys, tulee kirjata vain kerran niille sovittuunpaikkaan. Kertaalleen kirjattuihin tietoihin voidaan tehdä hakuja ja hyödyntääpotilaan hoidossa tai tiedot voidaan poimia uudelleen käytettäväksitutkimuksessa. (Chan ym. 2010.) Potilaan hoitoon osallistuvien työmääräävoidaan vähentää työnkulkuja uudelleen organisoimalla sekä integroimalla eritietojärjestelmiä.
Sähköisen potilaskertomuksen hyötyinä on todettu näyttöön perustuvienkäytäntöjen mukainen hoito (Black ym. 2011). Päätöksenteon tuen liittäminensähköisiin potilaskertomusohjelmistoihin edesauttaa näyttöön perustuvienhoitosuositusten liittämistä sähköiseen potilaskertomukseen. Päätöksenteontuen hyödyntäminen edellyttää terminologioiden käyttöä dokumentaatiossa.Tämän tutkimuksen perusteella päätöksenteon tuen saaminen osaksi potilaanhoitoa on vielä tulevaisuutta, koska lääkäreiden ja fysioterapeuttiendokumentaatiossa terminologioiden käyttö oli vähäistä. Tutkimuksenkohdeorganisaatiossa oli käytössä aineiston keruuaikaan toisen sukupolvenohjelmisto, joka on tarkoitettu tiedon varastointiin, jakeluun ja dokumentointiin.Ohjelmisto ei tällöin käsitä päätöksenteon tuen toiminnallisuuksia (Handler &Hieb 2007).
Terminologioiden käyttö kirjaamisessa mahdollistaa tietojen hyödyntämisentilastoinnissa, tutkimuksessa, hallinnollisessa päätöksenteossa taiterveyspolitiikan muotoilussa valtakunnallisella tasolla (Brender ym. 2000;Grimson 2001; Haux ym. 2002; van Ginneken 2002; Haux 2006). Lääkärit olivathyödyntäneet terminologioita dokumentoidessaan sähköiseenpotilaskertomukseen diagnoositietoja ja kirurgian erikoisalallatoimenpidetietoja, jotka ovat kansallisten tilastojen pakollisia vaatimuksia.Hoitajien dokumentaatiossa terminologioita oli hyödynnetty hoitoprosessinkaikissa eri vaiheissa. Terminologioiden käyttö mahdollistaa hoitoprosessissa
60
syntyvän tiedon hyödyntämisen esimerkiksi hallinnollisen päätöksenteontukena.
Potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt arvioivat esimerkiksi potilaantoimintakykyä ja kipua hyödyntäen erilaisia standardoituja mittareita.Validoitujen standardoitujen mittareiden liittäminen osaksi sähköistäpotilaskertomusta vähentää henkilöiden työmäärää. Potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tarvitsee kirjata vapaamuotoisena tekstinä ainoastaanmittareiden perusteella tehdyt päätelmät potilaan hoidosta sähköiseenpotilaskertomukseen eikä uudelleen koko mittarin tietosisältöä.Tulevaisuudessa kansalaisten mahdollisuus kirjata osa omista tiedoistaankansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kautta vähentää myösterveydenhuollossa toimivien henkilöiden työmäärää.
Sähköisen potilaskertomuksen eri tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tuleemuodostaa avoin systeemi (von Bertalanffy 1975). Tällöin tiedot jatietokokonaisuudet ovat standardissa muodossa ja potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt pystyvät hyödyntämään tarvitsemaansa tietoa potilaiden hoidossa.Osaa sähköiseen potilaskertomukseen kirjatuista tiedoista tarvitsevat työssäänuseat eri ammattiryhmät. Collinsin ym. (2011) mukaan hoitajien ja lääkäreidentekemistä merkinnöistä lähes puolet (46 %) oli tarpeellisia molemmilleammattiryhmille eri erikoisaloilla. Merkinnät olivat osittain päällekkäisiä, jarakenteisuuden aste vaihteli merkintöjen välillä. Yhden palvelunantajan sisällätiedon tarpeet ovat yksityiskohtaisempia kuin palvelunantajien välillä. (Collinsym. 2011). Jokainen ammattiryhmä dokumentoi potilaan hoitoon liittyviä tietojaomien tiedonjäsennysmalliensa mukaisesti. Tässä tutkimuksessa kehitettytarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli käsittää yhteisettietoryhmät, jotka ovat merkityksellisiä eri ammattiryhmille potilaan hoidossa.Moniammatillinen tarkoituksenmukainen tietomalli tulisi huomioidatietojärjestelmiä suunniteltaessa, jotta kaikkien potilasta hoitavien henkilöidentarvitsemat tiedot olisi kirjattu samaan paikkaan ja olisivat näin ollen helpostilöydettävissä. Ohjelmistoratkaisuissa eri ammattiryhmille tulee luoda näyttötoisen ammattiryhmän kirjaamaan tietoon. Erilaisten terminologioiden käyttödokumentaatiossa vaatii terminologioiden yhteensovittamisen. Terminologiatvoidaan sovittaa käyttöliittymäterminologioihin, jotta eri ammattiryhmillä onyhteinen ymmärrys tiedosta (Rosenbloom ym. 2006).
7.3 JOHTOPÄÄTÖKSET JA EHDOTUKSETJATKOTUTKIMUKSELLE
Kansallisten suositusten mukaiset kirjaamiskäytännöt eroavat totutuistakirjaamiskäytännöistä, eivätkä sähköiseen potilaskertomukseen kirjaamistavatole yhtenäisiä. Strukturoitu tarkoituksenmukainen moniammatillinenhoitoprosessin tietomalli on mahdollista kehittää ja hyödyntää sitätulevaisuudessa dokumentoinnissa.
61
Seuraavassa esitetään tämän tutkimuksen tuloksiin perustuvia suosituksiaohjelmistotoimittajille, potilaan hoitoon osallistuville henkilöille ja organisaationjohdolle sekä ehdotukset jatkotutkimukselle.
Suositukset ohjelmistotoimittajille:Ohjelmistojen suunnittelussa tulee huomioida kaikkien potilaan hoitoon
osallistuvien henkilöiden kirjaamistarpeet. Jokainen ammattiryhmä dokumentoiomien työtehtäviensä mukaisesti ja hyödyntää dokumentaatiossaanterminologioita, jotka kuvaavat potilaan hoitoa kyseisen ammattiryhmännäkökulmasta. Ohjelmistoihin voidaan luoda mallipohjia, jotka helpottavatpotilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden kirjaamista. Kertaalleen kirjatuntiedon uudelleenkäyttö edellyttää, että ohjelmistoissa on toteutettu tekstinautomaattinen siirtyminen näkymään, jossa sitä tarvitaan.
Ohjelmistojen käytettävyys on edellytys hyvälle kirjaamisen laadulle japotilasturvallisuudelle. Terminologioiden käytössä tulee olla mahdollisuushyödyntää synonyymejä ja valikoita, ettei niiden sisältöä tarvitse muistaa ulkoa.Lisäksi tulevaisuudessa käyttöliittymäterminologioiden hyödyntäminenohjelmistoissa edesauttaa sähköisten potilaskertomusohjelmistojenkäytettävyyttä. Ohjelmistojen tulee tukea hoitoon osallistuvien henkilöidentyönkulkuja, hoitoprosessin mukaista kirjaamista, jotta kirjaaminen ontäydellisempää. Hoitoprosessin eri vaiheiden tiedot, esimerkiksi hoidon tarve,hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset, tulee ohjelmistoissa linkittää toisiinsa,jotta päästään arvioimaan hoidon vaikuttavuutta.
Päätöksenteon tuen, kuten muistutteiden ja hälytysten, liittäminenohjelmistoihin tukee potilasta hoitavien henkilöiden työtä. Potilaskertomuksentiedoista tulee myös saada erilaisia näyttömuotoja ja esimerkiksi mittareidentiedot tulisi olla tarkasteltavissa aikasarjoina.
Suositukset potilaan hoitoon osallistuville henkilöille:Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden tulee sitoutua suositusten mukaisiinkirjaamiskäytäntöihin ja osallistua kirjaamiseen liittyviin koulutuksiin. Uudetdokumentointitavat tuovat muutoksi myös työnkuluissa. Yhteisten tapojensopiminen ja niiden noudattaminen tuottaa laadukasta tietoa potilaan hoidontueksi.
Suositukset organisaation johdolle:Organisaation johdon tulee sitoutua kansallisten suositusten käyttöönottoon jaheidän tulee tukea henkilöstöään suositusten käyttöönotossa esimerkiksiantamalla henkilöstölle aikaa oppia uudet dokumentaatiotavat tai erilaisteninsentiivien avulla. Organisaatioissa tulee ottaa sähköisen potilaskertomuksentietojen arviointi jatkuvaksi käytännöksi. Laadukkaat potilaskertomusaineistottuottavat validia hoitoprosessissa kirjattua tietoa hallinnollisen päätöksenteontueksi.
62
Ehdotukset jatkotutkimukselle:Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöjen tarkasteleminen vastenkansainvälisiä terminologioita vaatii lisätutkimusta, jotta saadaan perustakansalliselle sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietoryhmienkehittämiselle.
Sähköinen potilaskertomus mahdollistaa myös käytännön työstä syntyvienlaajojen rekisteriaineistojen hyödyntämisen tutkimuksessa. Jatkossa hoidonvaikuttavuuden arvioinnissa tulisi hyödyntää rekisteriaineistoja ja kansallisiatietovarastoja sekä tutkia, millaisia tietoja hoidon vaikuttavuuden arviointiintarvitaan.
Lähteet
KIRJALLISUUS
Ammenwerth Elske & de Keizer Nicolet (2005). An Inventory of Evaluation Studies ofInformation Technology in Health Care. Trends in Evaluation Research 1982–2002.Methods of Information in Medicine 44 (1), 44–56.
Ammenwerth Elske, Brender Jytte, Nykänen Pirkko, Prokosch Hans-Ulrich, RigbyMichael, Talmon Jan & HIS-EVAL Workshop Participants (2004). Visions andStrategies to Improve Evaluation of Health Information Systems. Reflections andLessons Based on the HIS-EVAL Workshop in Innsbruck. International Journal ofMedical Informatics 73 (6), 479–491.
Bakken Suzanne, Lucero Robert, Yoon Sunmoo & Hardiker Nicholas (2011). Implicationsfor Nursing Research and Generation of Evidence. Teoksessa Cashin Andrew &Cook Robin (toim.). Evidence-Based Practice in Nursing Informatics: Conceptsand Applications. Medical Information Science Reference 113–127. IGI Global,Hersey, PA.
Björvell Catrin, Thorell-Ekstrand Ingrid & Wredling Regina (2000). Development of anAudit Instrument for Nursing Care Plans in the Patient Record. Quality in HealthCare 9 (1), 6–13.
Black Ashly D., Car Josip, Pagliari Claudia, Anandan Chantelle, Cresswell Kathrin,Bokun Tomislav, McKinstry Brian, Procter Rob, Majeed Azeem & Sheikh Aziz(2011). The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: ASystematic Overview. PLoS Medicine 8 (1), e1000387.
Blumenthal David & Tavenner Marilyn (2010). The “Meaningful Use” Regulation forElectronic Health Records. New England Journal of Medicine 363, (6), 501–504.
Boonstra Albert & Broekhuis Manda (2010). Barriers to the Acceptance of ElectronicMedical Records by Physicians from Systematic Review to Taxonomy andInterventions. BMC Health Services Research 10: 231.
Brender Jytte, Nohr Christian & McNair Peter (2000). Research Needs and Priorities inHealth Informatics. International Journal of Medical Informatics 58–59, 257–289.
Burns Nancy & Groves Susan K. (2005). The Practice of Nursing Research: Conduct,Critique, and Utilization. Fifth edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri.
Castells Manuel & Himanen Pekka (2002). The Information Society and the Welfare State:The Finnish Model. Oxford University Press, Oxford.
Castillo Victor H., Martinez-Garcia Ana I. & Pulido Jorge R. G. (2010). A Knowledge-Based Taxonomy of Critical Factors for Adopting Electronic Health RecordSystems by Physicians: A Systematic Literature Review. BMC Medical Informaticsand Decision Making 10: 60.
64
Chan Kitty S., Fowles Jinnet B. & Weiner Jonathan P. (2010). Review: Electronic HealthRecords and the Reliability and Validity of Quality Measures: A Review of theLiterature. Medical Care Research and Review 67 (5), 503–527.
Choo Chun W. (1998). The Knowing Organization. How Organizations Use Informationto Construct Meaning, Create Knowledge, and Make Decisions. Oxford UniversityPress, Oxford.
Choo Chun W. (2002). Information Management for the Intelligent Organization. The Artof Scanning the Enviroment. 3. painos. Information Today, Medford.
Chute Christopher G., Cohn Simon P. & Campbell James R. for the ANSI HealthcareInformatics Standards Board Vocabulary Working Group and the Computer-Based Patient Records Institute Working Group on Codes and Structures (1998). AFramework for Comprehensive Health Terminology Systems in the United States:Development Guidelines, Criteria for Selection, and Public Policy Implications.Journal of the American Medical Informatics Association 5 (6), 503–510.
Cimino James J. (1998). Desiderata for Controlled Medical Vocabularies in the Twenty-First Century. Methods of Information in Medicine 37 (4–5), 394–403.
Cimino James J. (2006). In Defense of the Desiderata. Journal of Biomedical Informatics 39(3), 299–306.
Collins Sarah A., Stein Daniel, Vawdrey David K., Stetson Peter D. & Bakken Suzanne(2011). Content Overlap in Nurse and Physician Handoff Artifacts and thePotential Role of Electronic Health Records: A Systematic Review. Journal ofBiomedical Informatics 44 (4), 704–712.
Cornet Ronald & de Keizer Nicolette (2008). Forty Years of SNOMED: A LiteratureReview. BMC Medical Informatics and Decision Making 8 (Suppl 1), S2.
Dean Bonnie B., Lam Jessica, Natoli Jaime L., Butler Qiana, Aguilar Daniel & NordykeRobert J. (2009). Review: Use of Electronic Medical Records for Health OutcomesResearch: A Literature Review. Medical Care Research and Review 66 (6), 611–638.
DeLone William H. & McLean Ephraim R. (1992). Information System Success: The Questfor the Dependent Variable. Information System Research 3 (1), 60–95.
DeLone William H. & McLean Ephrain R. (2003). The DeLone and McLean Model ofInformation Systems Success: A Ten-Year Update. Journal of ManagementInformation Systems 19 (4), 9–30.
DesRoches Catherine M., Campbell Eric G., Rao Sowmya R., Donelan Karen, FerrisTimothy G., Jha Ashish, Kaushal Rainu, Levy Douglas E., Rosenbaum Sara,Shields Alexandra E. & Blumenthal David (2008a). Electronic Health Records inAmbulatory Care – A National Survey of Physicians. New England Journal ofMedicine 359 (1), 50–60.
DesRoches Catherine, Donelan Karen, Buerhaus Peter, Potter Valere & Zhonghe Li(2008b). Registered Nurses' Use of Electronic Health Records: Findings from aNational Survey. Medscape Journal of Medicine 10(7): 164.
Ensio Anneli, Saranto Kaija, Ikonen Helena & Iivari Annakaisa (2006). The NationalEvaluation of Standardized Terminology. Teoksessa Park Hyeoun-Ae, MurrayPeter & Delaney Connie (toim.). Consumer-Centered Computer-Supported Carefor Healthy People. Proceedings of NI2006, Seoul, 749–752. IOS Press, Amsterdam.
65
Ensio Anneli (2001). Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Kuopion yliopiston julkaisujaE. Yhteiskuntatieteet, 89, Kuopio.
Eskola Jari & Suoranta Juha (1998). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino,Tampere.
European Comission (2004). Communication from the Commission to the Council, theEuropean Parliament, the European Economic and Social Committee and theCommittee of the Regions. e-Health – Making Healthcare Better for EuropeanCitizens: An Action Plan for a European e-Health Area {SEC(2004)539}. Saatavilla:http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356:FIN:EN:PDF24.9.2011.
European Commission (2006). “Connected Health: Quality and Safety for European Citi-zens”. Report of the Unit ICT for Health in Collaboration with the i2010 Sub-Group on eHealth (formerly known as the eHealth working group) and theeHealth Stakeholders’ Group. Saatavilla: http://www.netcards-project.com/web/files/library/connected-health.pdf 24.9.2011.
European Commission (2007). eHealth Priorities and Strategies in European countries.eHealth ERA report – March 2007. Towards the Establishment of a EuropeaneHealth Research Area. Saatavilla:http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/policy/ehealth-era-full-report.pdf 24.9.2011.
European Region of the World Confederation for Physical Therapy (2008). EuropeanCore Standards of Physiotherapy Practice. Saatavilla: http://www.physio-europe.org/download.php?document=71&downloadarea=6 24.9.2011.
Eysenbach Günther (2000). Recent Advances: Consumer Health Informatics. BritishMedical Journal 320, 1 713–1 716.
Fimea (2010). ATC-luokitus. Saatavilla: http://www.fimea.fi/laaketieto/atc 2.10.2011.Friedman Charles P. & Wyatt Jeromy C. (2000). Evaluation Methods in Medical
Informatics. 3. painos. Springer-Verlag, New York.Goossen William T. F., Epping Paul. J. M. M. & Dassen Theo (1997). Criteria for Nursing
Information Systems as a Component of the Electronic Patient Record. AnInternational Delphi Study. Computers in Nursing 15 (6), 307–315.
Goossen William (2000). Nursing Informatics Research. Nurse Researcher 8 (2), 42–54.Graves Judith R. & Corcoran Sheila (1989). The Study of Nursing Informatics. Journal of
Nursing Scholarship 21 (4), 227–231.Greenhalgh Trisha, Potts Henry W. W., Wong Geoff, Bark Pippa & Swinglehurst Deborah
(2009). Tensions and Paradoxes in Electronic Patient Record Research: ASystematic Literature Review Using the Meta-Narrative Method. The MilbankQuarterly 87 (4), 729–788.
Greenhalgh Trisha, Stramer Katja, Bratan Tanja, Byrne Emma, Russell Jill & Potts HenryW. W. (2010). Adoption and Non-Adoption of a Shared Electronic SummaryRecord in England: A Mixed-Method Case Study. British Medical Journal 340: c3111.
66
Grimson Jane (2001). Delivering the Electronic Healthcare Record for the 21st Century.International Journal of Medical Informatics 64 (2–3), 111–127.
Handler Thomas J. & Hieb Barry R. (2007). Gartner’s 2007 Criteria for the Enteprise CRP.Gartner Industry Research. Saatavilla :http://rsept.wikispaces.com/file/view/Gartner_Criteria_for_the_Enterprise_CPR_2007.pdf 24.9.2011.
Harno Kari, Paavola Teemu, Carlson Christer & Viikinkoski Pertti (2000). Patient Referralby Telemedicine: Effectiveness and Cost Analysis of an Intranet System. Journal ofTelemedicine and Telecare 6 (6), 320–329.
Harno Kari, Ruotsalainen Pekka, Nykänen Pirkko & Kopra Kyösti (2009). HealthInformation Exchange and Care Integration. International Journal On Advances inLife Sciences. 1 (1), 46–57.
Hartikainen Kauko (toim.) (2009). Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2010. SuomenKuntaliitto, Helsinki.
Hartikainen Kauko (toim.) (2010). Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus 2011.Suomen Kuntaliitto, Helsinki.
Hartikainen Kauko, Mattila Mikko & Viitanen Jari (1999). Terveydenhuollontietotekniikan käyttöselvitys 1999. Osaavien keskusten verkoston julkaisuja2/1999, Helsinki.
Hartikainen Kauko, Kokkola Anita & Larjomaa Ritva (2000). Elektronisenpotilaskertomuksen sisältömääritykset. Osaavien keskuksen verkoston julkaisuja4/2000, Helsinki.
Hartikainen Kauko, Kuusisto-Niemi Sirpa & Lehtonen Elisa (2002). Sosiaali- jaterveydenhuollon tietojärjestelmäkartoitus 2001. Osaavien keskusten verkostonjulkaisuja 1/2002, Helsinki.
Hartikainen Kauko, Häyrinen Kristiina, Luomala Tiina, Komulainen Jorma, PorrasmaaJari & Suhonen Marko (2009). Kansallisen sähköisen potilaskertomuksenvakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala-ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessäpotilaskertomuksessa. Versio 3.0. Saatavilla:https://www.kanta.fi/c/document_library/get_file?uuid=46b8b38a-3488-4c6e-81d2-ae8dcfeaf848&groupId=10206 24.9.2011.
Haux Reinhold, Ammenwerth Elske, Herzog Werner & Knaup Petra (2002). Health Carein the Information Society. A Prognosis for the Year 2013. International Journal ofMedical Informatics 66, 3–21.
Haux Reinhold (2006). Health Information Systems – Past, Present, Future. InternationalJournal of Medical Informatics. 75, 268–281.
Health Technology Assessment Task Group (2004). Health Technology Strategy 1.0. FinalReport. Saatavilla: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/pacrb-dgapcr/pdf/pubs/ehealth-esante/2004-tech-strateg/2004-tech-strateg-eng.pdf24.9.2011.
Henkilötietolaki 523/1999. Saatavilla: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/1999052324.9.2011.
67
Hirsjärvi Sirkka, Remes Pirkko & Sajajärvi Paula (1998). Tutki ja kirjoita. Kirjayhtymä,Helsinki.
HIMSS Analytics (2010). EMR Adopiton Model � for Europe. Saatavilla:https://www.himssanalytics.eu/docs/HA_EMRAM_Overview_EU_07272010.pdf24.9.2011.
HIMSS Analytics (2011). U.S. EMR Adoption Model � Trends. Saatavilla:http://www.himssanalytics.org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf 24.9.2011.
Hogan William R. & Wagner Michael M. (1997). Accuracy of Data in Computer-BasedPatient Records. Journal of the American Medical Informatics Association 4 (5),342–355.
Holma Tupu (toim.) (1999). Puheterapiapalvelut: tuotteistus, nimikkeistö, laatu. SuomenKuntaliitto, Helsinki.
Holma Tupu (toim.) (2003). Toimintaterapianimikkeistö 2003. 1. painos. SuomenKuntaliitto, Helsinki.
Holma Tupu (toim.) (2004). Jalkaterapianimikkeistö. 1. painos. Suomen Kuntaliitto,Helsinki.
Holma Tupu (toim.) (2004). Apuvälinepalvelunimikkeistö – opas terveydenhuoltoon. 1.painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.
Holma Tupu (toim.) (2007). Fysioterapianimikkeistö 2007. Opas sisältöön ja käyttöön. 1.painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.
Holma Tupu (toim.) (2007). Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007. 1. painos. SuomenKuntaliitto, Helsinki.
Hsiao Chun-Ju, Hing Esther, Socey Thomas C. & Cai Bill (2010). Electronic MedicalRecord/Electronic Health Record Systems of Office-based Physicians: UnitedStates, 2009 and Preliminary 2010 State Estimates. National Center for HealthStatistics. Health E-Stat.
Hyun Sookuyng & Bakken Suzanne (2006). Toward the Creation of an Ontology forNursing Document Sections: Mapping Section Names to the LOINC SemanticModel. AMIA Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium, 364–368.
Häyrinen Kristiina, Porrasmaa Jari & Saranto Kaija (2004). Sähköisen potilaskertomuksensisällön rakenteistaminen. Teoksessa Saranto Kaija & Häyrinen Kristiina (toim.)Sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan tutkimuspäivät.Tutkimuspaperit. Osaavien keskuksen verkoston julkaisuja 4/2004, 15–20.
Häyrinen Kristiina, Saranto Kaija, Komulainen Jorma, Porrasmaa Jari & HartikainenKauko (2005). Sähköisen potilaskertomuksen sisällön kehittäminen. TeoksessaHeikkinen Tarja & Vehviläinen-Julkunen Katri (toim.) Inhimillisiä kohtaamisia –pientä ja suurta hoitotyön arjessa. Hallintoylihoitaja Kirsti Dementjeffilleomistettu juhlakirja. Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopio.
Iakovidis Ilias (1998). Towards Personal Health Record: Current Situation, Obstacles andTrends in Implementation of Electronic Healthcare Record in Europe.International Journal of Medical Informatics. 52 (1–3), 105–115.
68
ISO/TR 20514 (2005). Health Informatics - Electronic Health Record –Definition, Scope,and Context. Technical report. Saatavilla:http://www.openehr.org/downloads/standards/iso/isotc215wg3_N202_ISO-TR_20514_Final_%5B2005-01-31%5D.pdf 24.9.2011
Itkonen Pentti (1997). Tietoteknisesti tuettu terveydenhuollon alueellinen yhteistyö –Mallin kehittäminen ja soveltuvuuden arviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E.Yhteiskuntatieteet 47, Kuopio.
Jaatinen Pekka (2003). Sähköinen etäkonsultaatio. Terveyskeskus- ja sairaalalääkärinvälisen yhteistyön tehostaja. Turun yliopiston julkaisuja C:2007, Turku.
Jauhiainen Annikki (2004). Tieto- ja viestintätekniikka tulevaisuuden hoitotyössä.Asiantuntijaryhmän näkemys hoitotyön skenaarioista ja kvalifikaatioista vuonna2010. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 113, Kuopio.
Jha Ashish K., DesRoches Catherine M., Campbell EricG, Donelan Karen, Rao SowmyaR., Ferris Timothy G., Shields Alexandra, Rosenbaum Sara & Blumenthal David(2009). Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals. New England Journalof Medicine 360 (16), 1 628–1 638.
Jordan Kelvin, Porcheret Mark & Croft Peter (2004). Quality of Morbidity Coding inGeneral Practice Computerized Medical Records: A Systematic Review. Familypractice 21 (4), 396–412.
Junttila Kristiina (2005). Perioperative Documentation in Finland – Validating thePerioperative Nursing Data Set© in Finnish Perioperative Nursing. Turunyliopiston julkaisuja. Sarja D osa 647, Medica - Odontologica, Turku.
Junttila Kristiina, Pekkala Eila, Saranto Kaija, Ensio Anneli & Tallberg Marianne (2009).The Adoption of a Controlled Nursing Vocabulary in Finnish Scientific Journals.Teoksessa Saranto Kaija, Brennan Patricia F. Park Hyeoun-Ae, Tallberg Marianne& Ensio Anneli (toim.). Connecting Health and Humans - Proceedings of NI2009 –The 10th International Congress on Nursing Informatics. IOS Press, Amsterdam,786–787.
Järvinen Pertti & Järvinen Annikki (2004). Tutkimustyön metodeista. Opinpajan kirja,Tampere.
Karvonen Erkki (2001). Elämmekö tieto- vai informaatioyhteiskunnassa. TeoksessaVuorensyrjä Matti & Savolainen Reijo (toim.). Tieto ja tietoyhteiskunta.Gaudeamus, Helsinki, 81–108.
Kay Stephen (2001). Ontological and Epistemological Views of 'Headings' in ClinicalRecords. Teoksessa Patel Vimla L., Rogers Ray & Haux Reinhold. Medinfo 2001.Proceedings of the 10th World Congress on Medical Informatics. IOS Press,Amsterdam, 104–108.
Kinnunen Juha & Nykänen Pirkko (1999). Terveydenhuollon tietotekniikan arviointi.Teoksessa Saranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallintasosiaali- ja terveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 138–158.
Kivelä Niina, Anttila Salme & Kukkola Sirkka (2011). Hoitotyön rakenteinen kirjaaminenja sen hyödyntäminen hoitotyön henkilöstösuunnittelussa. Premissi 1, 26-33.
69
Kiviaho Kari, Winblad Ilkka & Reponen Jarmo (2004). Terveydenhuollontoimintaprosesseja ja asiointia tukevat atk-sovellukset Suomessa – Kartoitus jakäyttöanalyysi. Osaavien keskusten verkoston julkaisuja 8/2004, Helsinki.
Koivunen Hannele (1997). Hiljainen tieto. Otava, Helsinki.Korhonen Heikki (2005). Tietojärjestelmät suun terveydenhuollon ohjauksessa ja
johtamisessa Suomessa 1972–2001. Kuopion yliopiston julkaisuja E.Yhteiskuntatieteet 127, Kuopio.
Korpela Mikko & Saranto Kaija (1999). Peruskäsitteet, osa-alueet ja toimijat. TeoksessaSaranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 18–44.
Kustannus Oy Duodecim (2010). FinMeSH-sanasto. Saatavilla:http://91.202.112.135/codeserverTES/code-action.do?action=list&key=781&status=12.10.2011
Kuusisto-Niemi Sirpa (2002). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot III.Palveluketjusanasto. Sanasto asiakkaan asiamieheen, itsenäiseen suoriutumiseenja alueellisuuteen liittyvistä käsitteistä. Stakes, Ohjeita ja luokituksia 2002:3,Helsinki.
Kuusisto-Niemi Sirpa & Saranto Kaija (2009). Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinta– Paradigma tieteenalan perustana. Finnish Journal of eHealth and eWelfare 1 (1),19–23.
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 2.20.2011.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007.Saatavilla: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159 2.10.2011.
Lantto Eila (2002). Radiologia Keski-Suomessa: alueellinen toimintamalli 2000-luvulle jasen etukäteisarviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 96,Kuopio.
Lehmuskoski Antero & Kuusisto-Niemi Sirpa (2008). Sosiaalialan sanastoasiakastietojärjestelmää varten. Sosiaalialan tietoteknologiahanke. Stakes,Raportteja 30/2008, Helsinki.
Liikenne- ja viestintäministeriö (2010). Tuottava ja uudistuva Suomi – Digitaalinenagenda vuosille 2011–2020. Saatavilla :http://www.arjentietoyhteiskunta.fi/files/320/Digitaalinen_agenda.pdf 16.10.2011.
Ludwick Dave A. & Doucette John (2009). Adopting Electronic Medical Records in Pri-mary Care: Lessons Learned from Health Information Systems ImplementationExperience in Seven Countries. International Journal of Medical Informatics 78 (1),22–31.
Meystre Stephane M., Savova Guergana K., Kipper-Schuler Karin C. & Hurdle John F.(2008). Extracting Information from Textual Documents in the Electronic HealthRecord: A Review of Recent Research. Yearbook of Medical Informatics 2008, 128–144.
70
Müller-Staub Maria, Lavin Mary A., Needham Ian & van Achterberg Theo (2006).Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes – Application and Impact onNursing Practice: Systematic Review. Journal of Advanced Nursing 56 (5), 514–531.
Mäenpää Tiina, Suominen Tarja, Asikainen Paula, Maass Marianne & Rostila Ilmari(2009). The Outcomes of Regional Healthcare Information Systems in Health Care:A Review of the Research Literature. International Journal of Medical Informatics78 (11), 757–771.
Mäkelä Marjukka, Kaila Minna, Lampe Kristian & Teikari Martti (toim.) (2007).Menetelmien arviointi. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki.
National E-Health and Information Principal Committee (2008). National E-HealthStrategy. Saatavilla:http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/604CF066BE48789DCA25751D000C15C7/$File/National%20eHealth%20Strategy%20final.pdf24.9.2011
Nelson Ramona (2001). Major Theories Supporting Health Care Informatics. TeoksessaEnglebardt Sheila P. & Nelson Ramona (toim.) Health Care Informatics. AnInterdisciplinary Approach. Mosby, St.Louis, 3–27.
Nenonen Mikko & Nylander Olli (2001). Pohdintoja terveydenhuolloninformaatiojärjestelmän teoreettisesta viitekehyksestä. Stakes aiheita 29/2001,Helsinki.
Nienstedt Walter, Rautiainen Eija, Norio Reijo & Alho Antti (1997). Lääketieteen termit:Duodecimin selittävä suursanakirja. 2. uudistettu painos. Duodecim, Helsinki.
Niiniluoto Ilkka (1984). Johdatus tieteenfilosofiaan: käsitteen- ja teorianmuodostus. 2.painos. Otava, Helsinki.
Niiniluoto, Ilkka (1989). Informaatio, tieto ja yhteiskunta. Filosofinen käsiteanalyysi.Valtion painatuskeskus, Helsinki.
Nonaka Ikujiro & Takeuchi Hirotaka (1995). The Knowledge-Creating Company: HowJapanese Companies Create the Dynamics of Innovation. Oxford University Press,Oxford.
Nykänen Pirkko & Karimaa Erkki (2006). Success and Failure Factors in the RegionalHealth Information System Design Process – Results from a ConstructiveEvaluation Study. Methods of Information in Medicine 45 (1), 85–89.
Nylander Olli, Nenonen Mikko, Suominen Tarja & Rintanen Hannu (2002). Sosiaali- jaterveydenhuollon informaatiojärjestelmä Makropilottihankkeen näkökulmasta.Teoksessa Ohtonen Jukka (toim.) Satakunnan Makropilotti: tulosten arviointi.FinOHTAn raportteja 21/2002, Helsinki, 151–170.
Ohtonen Jukka (toim.). (2002). Satakunnan Makropilotti: tulosten arviointi. FinOHTA:nraportti 21/2002, Helsinki.
Ouksel Aris M. & Sheth Amit (1999). Semantic Interoperability in Global InformationSystems. A Brief Introduction to the Research Area and the Special Section.SIGMOD Record 28 (1), 5–12.
71
Pekkala Eila, Saranto Kaija, Tallberg Marianne, Ensio Anneli & Junttila Kristiina (2006). AControlled Nursing Vocabulary for Indexing and Information Retrieval. TeoksessaPark Hyeoun-Ae, Murray Peter & Delaney Connie (toim.) Consumer-CenteredComputer-Supported Care for Healthy People. Proceedings of NI2006. IOS Press,Amsterdam, 981.
Protti Denis, Bowden Tom & Johansen Ib (2009). Adoption of Information Technology inPrimary Care Physician Offices in New Zealand and Denmark, Part 5: FinalComparisons. Informatics in Primary Care 17 (1), 17–22.
Pyykkö Anita (2004) Tehohoitotyön mallin kehittäminen ja arviointi. Oulun yliopistonjulkaisuja. Medica D780, Oulu.
Rahimi Bahlol & Vimarlund Vivian (2007). Methods to Evaluate Health InformationSystems in Healthcare Settings: A Literature Review. Journal of Medical Systems.(31), 397–432.
Raunio Kyösti (1999). Positivismi ja ihmistiede. Sosiaalitutkimuksen perustat ja käytän-nöt. Gaudeamus, Helsinki.
Robertson Ann, Cresswell Kathrin, Takian Amirhossein, Petrakaki Dimitri, Crowe Sarah,Cornford Tony, Barber Nicholas, Avery Anthony, Fernando Bernard, Jacklin Ann,Prescott Robin, Klecun Ela, Paton James, Lichtner Valentina, Quinn Casey, AliMaryam, Morrison Zoe, Jani Yogini, Waring Justin, Marsden Kate & Sheikh Aziz(2010). Implementation and Adoption of Nationwide Electronic Health Records inSecondary Care in England: Qualitative analysis of Interim Results from aProspective National Evaluation. British Medical Journal 341: c4564.
Rosenbloom S. Trent, Miller Randolph A., Johnson Kevin B., Elkin Peter L. & BrownSteven H. (2006). Interface Terminologies: Facilitating Direct Entry of Clinical Datainto Electronic Health Record Systems. Journal of the American MedicalInformatics Association 13 (3), 277–288.
Ross Stephen E. & Lin Chen-Tan (2003). The Effects of Promoting Patient Access toMedical Records: A Review. Journal of the American Medical InformaticsAssociation 10 (2), 129–138.
Rossi Mori Angelo & Consorti Fabrizio (1999). Structures of Clinical Information inPatient Records. Proceedings / AMIA Annual Symposium. AMIA Symposium,132–136.
Rostila Ilmari, Asikainen Paula, Jarvanne Kimmo & Suominen Tarja (2010). Lääkäritportinvartijoina alueellisen tietojärjestelmän käyttöönotossa. Suomen Lääkärilehti.65 (50–52), 4 197–4 202.
Ryynänen Olli-Pekka, Kinnunen Juha, Myllykangs Markku, Lammintakanen Johanna &Kuusi Osmo (2004). Suomen terveydenhuollon tulevaisuudet. Skenaariot jastrategiat palvelujärjestelmän turvaamiseksi. Esiselvitys. Tulevaisuusvaliokunta.Teknologian arviointeja 20. Eduskunnan kanslian julkaisu 8/2004. Edita Prima,Helsinki.
Saarelma Osmo (1999). Perusterveydenhuollon tiedonhallinnan historiaa. TeoksessaSaranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 46–62.
72
Sairaalaliitto (1991). Terveys- ja sairauskertomus erikoissairaanhoidossa. Sairaalaliitto,Helsinki.
Saranto Kaija & Tallberg Marianne (2003). Enhancing Evidence-Based Practice – AControlled Vocabulary for Nursing Practice and Research. International Journal ofMedical Informatics 70 (2–3), 249–253.
Saranto Kaija & Kinnunen Ulla-Mari (2009). Evaluating Nursing Documentation – Re-search Designs and Methods: Systematic Review. Journal of Advanced Nursing.65 (3), 464–476.
Sinkkonen Sirkka & Kinnunen Juha (1994). Arviointi ja seuranta julkisella sektorilla.Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 22, Kuopio.
Sonninen Anna-Liisa (2008). Termistöjen käyttö kirjaamisessa. Teoksessa Saranto Kaija,Anneli Ensio, Tanttu Kaarina & Sonninen Anna-Liisa (toim.) Hoitotietojensystemaattinen kirjaaminen. 2. uudistettu painos. WSOY, Porvoo, 88–94.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1996). Sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologianhyödyntämisstrategia. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1995:27.Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2001). Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muunhoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle.Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita. 2001:3. Edita, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2002a). Kansallinen projekti terveydenhuollontulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita2002:3. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2002b). Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollontulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö esitteitä 2002:6.Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2003). Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmienvaltakunnallinen määrittely ja toimeenpano. Sosiaali- ja terveysministeriötyöryhmämuistioita 2003:38, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Sähköisen potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamistaohjaavan työryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriöntyöryhmämuistioita 2004:18. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298 16.10.2011.
Stakes (1999). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot II. Sosiaali- ja terveydenhuollonkäsitteitä tietojärjestelmän suunnittelua varten. Saatavilla:http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/0C799961-C977-45DE-B0F6-7C92DA1D38B9/4017/http___wwwstakesfi_oske_terminologia_sanastot_kasi.pdf16.10.2011.
Stakes & Tekniikan Sanastokeskus (2000). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot. Sosiaali-ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjasanasto. Sosiaali- jaterveydenhuollon laatusanasto. Saatavilla:http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/0C799961-C977-45DE-B0F6-7C92DA1D38B9/4016/http___wwwstakesfi_oske_terminologia_sanastot_aspo.pdf16.10.2011.
73
Stead William W. & Lin Herbert S. (toim.) (2009). Computational Technology for EffectiveHealth Care: Immediate Steps and Strategic Directions. The National Academies-Press. Washington, D.C.
Stroetmann Karl A., Artmann Jörg, Stroetmann Veli N., Protti Denis, Dumortier Jos, GiestSarah Walossek Uta, & Whitehouse Diane (2011). European Countries on theirJourney Towards National eHealth Infrastructures – Evidence of Progress andRecommendations for Cooperative Actions. Final European Progress Report.Brussels: European Commission, DG Information Society and Media, ICT forHealth Unit. Saatavilla: http://ehealth-strategies.eu/report/eHealth_Strategies_Final_Report_Web.pdf 2.10.2011
Sund Reijo, Harno Kari, Ranta Seppo & Tolppanen Esa-Matti (2010). Evaluation of CaseInclusion in Two Population-Based Diabetes Registers. Finnish Journal of eHealthand eWelfare 2 (3), 136–146.
Sund Reijo, Nylander Olli & Palonen Tuula (2004). Raa'asta rekisteriaineistosta terveys-poliittisesti relevanttiin informaatioon. Yhteiskuntapolitiikka. 69 (4), 372–379.
Suomen itsenäisyyden juhlarahasto (1998). Elämänlaatu, osaaminen ja kilpailukyky.Tietoyhteiskunnan strategisen kehittämisen lähtökohdat ja päämäärät. Saatavilla:http://www.sitra.fi/julkaisut/Tietoyhteiskunta/sitra206.pdf?download=Lataa+pdf16.10.2011.
Suomen kunnallisliitto (1989). Terveyskertomusjärjestelmä: Ohjekirja. Suomenkunnallisliitto, Helsinki.
Tange Huibert J., Hasman Arie, de Vries Robbe Pieter F. & Schouten H. C. (1997). Med-ical Narratives in Electronic Medical Records. International Journal of MedicalInformatics 46 (1), 7–29.
Tange Huibert J., Schouten H. C., Kester A. D. & Hasman Arie (1998). The Granularity ofMedical Narratives and its Effect on the Speed and Completeness of InformationRetrieval. Journal of the American Medical Informatics Association 5 (6), 571–582.
Tanttu Kaarina & Ikonen Helena (2006). Nationally Standardized Electronic NursingDocumentation in Finland by the Year 2007. Teoksessa Park Hyeoun-Ae, MurrayPeter & Delaney Connie (toim.) Consumer-Centered Computer-Supported Carefor Healthy People. Proceedings of NI2006. IOS Press, Amsterdam, 540–541.
Terveydenhuoltolaki 1326/2010. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 2.10.2011.
Thiru Krish, Hassey Alan & Sullivan Frank (2003). Systematic Review of Scope andQuality of Electronic Patient Record Data in Primary Care. British Medical Journal326 (7398), 1 070–1 072.
Tietotekniikan liitto ry:n sanastotoimikunta (2001). Atk-sanakirja. Talentum, Helsinki.TOIMIA (2011). Saatavilla http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/ 24.9.2011Toimenpideluokitus 2007. Saatavilla: http://91.202.112.142/codeserver/version-
action.do?action=find&version=119 2.10.2011.Tolppanen Esa-Matti (1999). Elektroninen potilaskertomus. Teoksessa Saranto Kaija &
Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, 241–253.
Valtioneuvoston kanslia (2006). Kansallinen tietoyhteiskuntastrategia 2007–2015. Uu-distuva, ihmisläheinen ja kilpailukykyinen Suomi. Edita Prima, Helsinki.
74
Valtiovarainministeriö (1995). Suomi tietoyhteiskunnaksi – kansalliset linjaukset.Painatuskeskus, Helsinki.
van Bemmel Jan H (1997). Introduction and Overview. Teoksessa van Bemmel Jan H. &Musen Mark A. (toim.) 1997. Handbook of Medical Informatics. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten, 3–17.
van der Meijden Mirjan J., Tange Huibert J., Troost Jaap & Hasman Arie (2003). Deter-minants of Success of Inpatient Clinical Information Systems: A LiteratureReview. Journal of the American Medical Informatics Association 10 (3), 235–243.
van Ginneken Astrid M. (2002). The Computerized Patient Record: Balancing Effort andBenefit. International Journal of Medical Informatics 65 (2), 97–119.
van Steenkiste Ben C., Jacobs Johanna E., Verheijen Nicole M., Levelink J. H. & BottemaBen J. (2002). A Delphi Technique as a Method for Selecting the Content of anElectronic Patient Record for Asthma. International Journal of Medical Informatics65 (1), 7–16.
Vartiainen Pirkko (2001). Intressiryhmät evaluointiprosessissa. Metodologista pohdintaamonitahoarvioinnin avulla. Hallinnon tutkimus (1), 30–40.
Vesala Hilkka-Helena 2003. Terveyskeskusten radiologinen tuotanto Itä-Suomen neljässäsairaanhoitopiirissä. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 106,Kuopio.
WHO (2011a). International Statistical Classification of Diseases and Related HealthProblems 10th Revision. Version for 2007. Saatavilla:http://www.who.int/classifications/icd/en/ 2.10.2011.
WHO (2011b). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).Saatavilla: http://www.who.int/classifications/icf/en/ 24.9.2011.
Winblad Ilkka, Hyppönen Hannele, Vänskä Jukka, Reponen Jarmo, Viitanen Johanna,Elovainio Marko & Lääveri Tiina (2010). Potilastietojärjestelmät tuotemerkittäinarvioitu. Kaikissa on kehitettävää. Suomen Lääkärilehti 65 (50–52), 4 185–4 194.
Winblad Ilkka, Reponen Jarmo, Hämäläinen Päivi & Kangas Maarit (2006). Informaatio-ja kommunikaatioteknologian käyttö. Tilanne ja kehityksen suunta vuonna 2006.Stakes Raportteja 7/2006, Helsinki.
Winblad Ilkka, Reponen Jarmo, Hämäläinen Päivi & Kangas Maarit (2008). Informaatio-ja kommunikaatioteknologian käyttö Suomen terveydenhuollossa vuonna 2007.Tilanne ja kehityksen suunta. Stakes Raportteja 37/2008, Helsinki.
Virtanen Turo (1989). Informaation lajit ja tietohallinto. Hallinnon tutkimus (3), 180–212.von Bertalanffy Ludwig (1975). The History and Development of General System Theory.
Teoksessa Taschdjian Edgar (toim.) LvB: Perspectives on General System Theory.George Bariziller, N.Y., 149–169.
Vreeman Daniel J., Taggard Samuel L., Rhine Michael D. & Worrell Teddy W. (2006).Evidence for Electronic Health Record Systems in Physical Therapy. PhysicalTherapy 86 (3), 434–446.
Åhlfeldt Hans, Ehnfors Margaretha & Ridderstolpe Lisa (1999). Towards a Multi-Professional Patient Record – A Study of the Use of Headings. Proceedings AMIASymposium 1999, 7–11.
Liitt
eet
LII
TE 1
.K
IRJA
LLIS
UU
SK
ATS
AU
KSEN
(O
SA
JULK
AIS
UN
I)
TU
TK
IMU
STEN
TA
RK
OIT
US
,A
INEIS
TO
NH
AN
KIN
TA
MEN
ETELM
Ä,
KO
HD
E,
TU
TK
IMU
SY
MP
ÄR
ISTÖ
JA
KES
KEIS
ET T
ULO
KS
ET
Au
tho
r(s)
,p
ub
lica
tion
year,
co
un
try
Aim
of
the s
tud
yD
ata
coll
ect
ion
meth
od
(s)
Ph
en
om
en
a o
fin
tere
st/
sub
ject
sS
ett
ing
Main
fin
din
gs
Am
menw
erth
,Eic
hst
adte
r,H
aux,
Pohl,
Reb
el &
Zie
gle
r,2001
Ger
many
To c
om
pare
com
pute
r-base
d n
urs
ing
doc
um
enta
tion
with
paper-
base
d r
egard
ing
tim
e inve
stem
ent,
qualit
yof docu
men
tation a
nd
use
r acc
epta
nce
.
Sel
f-obse
rvation
Reg
istr
y data
Inte
rvie
ws
with
ques
tionnair
es
Tim
e of
docu
men
tation
(n=
40,
20 in b
oth
gro
ups)
Nurs
ing
docu
men
tation
(n=
60,
30 in b
oth
gro
ups)
Nurs
es
(n=
11)
Phys
icia
n (
n=
4)
Univ
ersi
tyM
edic
al
Cen
ter
Over
all
tim
e sa
ving o
r im
pro
vem
ent
of
the
qualit
y of
docu
men
tation c
ould
not
be s
how
n.
Tim
e s
avi
ng
duri
ng c
are
pla
nnin
g a
nd a
cle
ar
legib
ility
and
com
plete
nes
s of
the
docu
men
tation w
as
obse
rved
.The
signific
ant
incr
ease
in t
he
acc
epta
nce
of
com
pute
rs in n
urs
ing w
as
show
n.
Nurs
es
and
phys
icia
ns
report
ed im
pro
vem
ent
of co
mm
unic
ation.
Nurs
ing d
ocu
menta
tion c
an n
ot
be iso
late
d fro
m t
he
med
ical docu
men
tation.
Apko
n &
Sin
ghavi
ron
2001
USA
To c
om
pare
the
docu
men
tation o
f an
elec
tron
ic info
rmation
syst
em w
ith h
and-w
ritt
enfo
cusi
ng o
n t
ime
spen
din
g,
qualit
y of
docu
men
tation,
the v
alu
eof el
ectr
onic
corr
esp
onden
ce o
n n
on-
use
rs.
Obse
rvations
Reg
istr
y data
Surv
ey
Phys
icia
ns
(n=
5one-
wee
k per
iod
for
each
)
Clin
ical
docu
men
tation o
fnutr
itio
nal
supple
men
ts(n
=4006 e
lect
ronic
docu
men
tation,
n=
89 m
anual
docu
men
tation
(n=
89)
Phys
icia
ns
(n=
47)
Aca
dem
icm
edic
al
cente
r
Doc
um
enta
tion t
ime v
ari
ed b
y u
ser
but
not
chart
ing
met
hod.
Usi
ng t
he e
lect
ronic
clin
ical in
form
ation
syst
em 1
3%
les
s tim
e w
as
taken
, but
this
was
not
signific
ant.
Ele
ctro
nic
doc
um
enta
tion
was
more
det
aile
d t
han h
andw
ritt
en c
onta
ing 5
0%
more
des
crip
tors
. O
ther
ben
efic
iari
es s
uch
as
adm
inis
trat
ors
der
ive v
alu
e fro
m incr
ease
d leg
ibili
ty,
more
det
aile
dco
nte
nt
and t
he
abili
ty t
o gen
erate
adm
inis
trative
and
patien
t ca
re r
epor
ts.
76
Aro
nsk
y &
Haug
2000
USA
To c
om
pare
the
qualit
y of
data
routinel
y a
vaila
ble
in
a co
mpute
rize
d p
ati
ent
reco
rd (
CPR
) w
ith p
aper
chart
focu
sing o
nava
ilabili
ty a
nd
conco
rdance
of
Pneu
monia
Sev
erity
Index
guid
elin
e v
ari
able
s.
Reg
istr
y data
Med
ical ch
art
s(n
=241)
Ter
tiary
-ca
rehosp
ital
The
risk
cla
ss c
om
pute
d for
an indiv
idual patien
t fr
om
the
CPR a
nd fro
m t
he
manual re
cord
was
iden
tifica
l fo
r86.7
%. The
risk
sco
re o
bta
ined fro
m t
he
CPR w
as
iden
tifica
l fo
r 72.1
%.
The
ave
rage
ava
ilabili
ty o
f th
enee
ded
sta
ndard
data
set
was
0.9
9.
The
leve
l of
data
qualit
y su
ppor
ts t
he
auto
mation
and t
he
pro
spec
tive
evalu
ation o
f th
e Pneu
monia
Sev
erity
Index
as
aco
mpute
rize
d d
eci
sion s
upport
tool
.
Bangsb
erg,
Bro
nst
one &
Hofm
ann
2002
USA
To t
est
the
feasi
bili
ty o
fco
mpute
r-ass
iste
d s
elf-
adm
inis
tere
d inte
rvie
w(C
ASI)
adher
ence
ass
essm
ent
in H
IV-
pos
itiv
e patien
ts o
nhig
hly
act
ive
antire
trov
iral th
era
py.
Surv
eys
Inte
rvie
ws
Patien
ts (
n=
114)
Phys
icia
n (
n=
10)
Nurs
e pra
ctio
ner
(n=
1)
Phys
icia
n (
n=
10)
Nurs
e pra
ctio
ner
(n=
1)
Pri
vate
pra
ctic
em
edic
al
cente
r
County
hosp
ital
Com
pute
rize
d H
IV m
edic
ation a
dher
ence
ass
essm
ent
is fea
sible
and a
ccep
table
to
patien
ts a
nd p
rovi
der
s.The c
om
pute
rize
d a
sses
smen
t dete
cted
sev
eral in
consi
sten
cies
bet
ween
patien
ts' and p
rovi
der
s re
port
sof
HIV
med
ication r
egim
ens.
Most
pati
ents
rep
ort
edth
at
the
com
pute
rize
d a
sses
smen
t w
as
easy
to
com
ple
te a
nd f
elt
that
asse
ssm
ent
was
rel
eva
nt
toth
eir
hea
lth c
are
and a
ccura
tely
ref
lect
ed h
ow
they
take
thei
r m
edic
ines
.Bel
lika,
Bønes
& H
art
vigse
n2002
Norw
ay
To e
valu
ate
the
docu
men
tse
arc
hin
g a
bili
ties
of
PaSen
t agai
nst
NEL,
aW
eb-b
ase
d m
edic
al
dic
tionary
and d
ocu
ment
colle
ctio
n s
ervi
ce for
gen
era
l pra
ctio
ners
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
port
s(n
=9)
Univ
ersi
tyH
osp
ital
60%
of
docu
men
ts for
nin
e m
edic
al re
port
s w
ere
very
rele
vant
or
rele
vant
to t
he
conte
nts
of
the
med
ical
reco
rd u
sed a
s in
put
to s
yste
m.
Auto
matic
loca
tion o
fre
leva
nt
info
rmation is
poss
ible
usi
ng m
edic
al re
port
sas
input
data
.
Ben
son,
Junger
,Q
uin
zio,
Fuch
s,M
ichel
, Sci
uk,
Marq
uard
t,D
udec
k &
Hem
pel
mann
2001
Ger
many
To
eval
uate
the
doc
um
enta
tion
of
vita
lsi
gns
(blo
od p
ress
ure
) in
com
pari
sion m
anually
ente
red d
ocu
men
tation
with a
uto
matica
llyco
llect
ed d
ata
focu
sing o
nth
e in
ciden
ce o
f co
rrec
ted
data
, data
valid
ity a
nd
data
vari
ation.
Reg
istr
y data
Docu
men
tation o
fvi
tal si
gns
(n=
37
794)
Univ
ersi
tyH
osp
ital
All
auto
matica
lly c
olle
cted r
eadin
gs
show
ed a
hig
her
variation,
des
pite
an incr
ease
in c
orr
ecte
d d
ata
and a
hig
her
num
ber
of
impla
usi
ble
blo
od-p
ress
ure
rea
din
gs.
The m
eth
od (
auto
matic
or m
anual)
of
docu
men
tation
did
influen
ce t
he d
ata
qualit
y. I
t co
uld
not
be a
ssess
ed
whet
her
the
inco
rrec
tness
of
data
duri
ng a
uto
matic
data
gath
eri
ng w
as
cause
d b
y art
efact
s or
by
the
anes
thes
iolo
gis
t.
77
Bis
chof
&Pfe
iffe
r1992
Ger
many
To e
valu
ate
influen
ce o
f a
com
pute
rize
d s
yste
m o
ndia
bet
ic c
ontr
ol.
Reg
istr
y data
Docu
men
tation o
fdia
bet
ic p
atien
ts(n
=18)
Hom
e-
monitoring
Nea
rly
all
patien
ts (
82%
) per
form
ed t
he
mea
sure
men
ts o
f blo
od g
luco
se a
t th
e as
signed
tim
es,
insu
lin inje
ctio
ns
were
str
ore
d in 7
5%
, in
ges
ted d
iets
in 7
0%
. Exe
rcis
e, h
ypogl
ycaem
ic e
vents
and u
rinary
keto
nes
were
sto
red less
fre
quen
tly.
Wel
l co
ntr
olle
ddia
bet
ic p
atien
ts a
re a
mbitio
us
to f
urt
her
im
pro
ve
thei
r blo
od g
luco
se c
ontr
ol.
Bro
wn,
Mill
er,
Cam
p,
Guis
e &
Walk
er1999
USA
To
com
par
e co
mple
tenes
sof
pro
ble
m s
tate
men
tvo
cabula
ry w
ith U
nifie
dM
edic
al La
nguage
Syst
em(U
MLS
) M
eta
thes
auru
s.
Reg
istr
y data
Pro
blem
lis
ts(n
=74 6
96)
Hosp
ital
Pre
limin
ary
cove
rage
rate
of
84%
was
found. U
MLS
did
not
cover
all
clin
ical
pro
blem
sta
tem
ents
.
Bry
an,
Wea
ther
burn
,Buxt
on,
Watk
ins,
Kee
n&
Muri
s1999
UK
To e
valu
ate
the
cost
s and
the
ben
efits
of
PAC
S t
oth
e h
osp
ital.
Month
ly b
udget
state
men
ts
Data
of
radio
logy
report
ing t
imes
Sem
i-st
ruct
ure
inte
rvie
ws
Images
Ques
tionnair
es
year
1991/9
2ye
ar
1996/9
7
Radio
logy
report
ing t
ime
Key r
adio
logy s
taff
and u
sers
n=
100
Cln
ical
use
rs o
fra
dio
logy s
evi
ces
Patien
ts (
n=
100)
Sec
ondary
care
hosp
ital
The
net
eff
ect
of
imple
men
ting P
ACS w
as
to incr
ease
cost
s si
gnific
antly.
Outs
ide
of
radio
logy
som
e PAC
S-
rela
ted c
ost
savi
ngs
wer
e id
entified
. Le
ngth
of st
ay
for
patien
ts s
how
ed n
o P
AC
S-i
ndu
ced c
hange.
The
signific
ant
impro
vem
ent
in im
age a
vaila
bilit
y a
nd low
rate
of
repea
t im
age
ord
erin
g w
ere
note
d.
Radia
tion
dose
per
exa
min
ation w
as
signific
antly low
er.
No
impro
vem
ents
were
iden
tified
in t
he q
ualit
y o
f th
era
dio
logy r
eport
ing s
erv
ice.
Som
e b
enef
its
outs
ide
radio
logy
wer
e note
d.
Chan &
Sch
onfe
ld1993
USA
To
eval
uate
the
com
ple
tenes
s an
dacc
ura
cy o
f em
erg
ency
depart
men
t re
cord
sco
mpari
sion w
ith m
anual
med
ical ch
art
s.
Reg
istr
y data
Adm
issi
ons
(n=
232)
Dis
charg
es(n
=225)
Hosp
ital
Over
all
acc
ura
cy o
f in
form
ation w
as
73%
for
adm
issi
ons
and 7
3.5
% f
or d
isch
arg
es.
Acc
ura
cy w
asfo
und t
o d
iffe
r w
ith t
he
type
of
data
ele
men
ts a
nd t
he
sett
ing.
Am
ong a
dm
issi
ons,
adm
itting d
iagnose
sco
din
g h
ad t
he
hig
hest
err
or
rate
. Am
ong d
isch
arg
es
tim
e in
had h
ighes
t er
ror
rate
. D
irec
t re
cord
ing o
ren
try
of
info
rmation is
requir
ed b
y ph
ysic
ians.
78
Cheu
ng,
Fung,
Chow
& T
ung
2001
Hong K
ong
To a
naly
ze e
ntr
y p
att
ern
sand t
o s
tudy t
he
use
fuln
ess
of
the
stru
cture
d d
ata
entr
ym
ethod.
Reg
istr
y data
Epis
odes
of
cance
rpatien
ts (
n=
493)
Epis
odes
of
fract
ure
pat
ients
(n=
296)
Acu
tehosp
ital
The im
pact
of
the s
truct
ure
d d
ata
entr
y m
eth
oddepen
ds
of
the
dis
ease
s bei
ng d
ocu
men
ted.
The
stru
cture
d d
ata
entr
y m
eth
od im
pro
ved
data
acc
ura
cyand c
omple
tenes
s.
Cim
ino, Pate
l &
Kush
nir
uk
2001
USA
To e
xplo
re e
ntr
y of co
ded
data
by c
linic
ians
and t
odet
ect
cause
s fo
runsu
cces
sful att
empts
to
captu
re t
rue
inte
nded
mea
nin
g.
Obse
rvation
Phys
icia
ns
(n=
26)
Nurs
e pra
ctio
ner
(n=
1)
Data
entr
y eve
nts
(n=
238)
Hosp
ital
71%
of data
entr
ies
wer
e su
cces
sful, 6
.3%
wer
esu
bopt
imal and 2
2.7
% fai
led.
Unsu
ccess
ful en
trie
sw
ere
due
to p
roble
ms
with c
onte
nt
(13%
),re
pre
senta
tion p
roble
ms
(n=
10.1
%)
and u
sabili
typro
ble
ms
(5.9
%).
Data
entr
y by
phys
icia
ns
usi
ng
info
rmation s
yste
m a
nd t
he
codin
g s
yste
m w
as
gen
era
lly s
ucc
ess
ful and e
ffic
ient.
Curl
& R
obin
son
1994
USA
To c
om
pare
the
per
form
ance
of hand-h
eld
com
pute
rs w
ith m
anual
reco
rdin
g.
Obse
rvation
Reg
istr
y data
All
ward
nurs
ing
staff
Sev
en d
ays
repre
senta
tive
data
Hosp
ital
The c
om
pute
r te
rmin
al w
as
com
patible
with t
he
allo
cate
d t
ask
, both
met
hods
wer
e ea
sy t
o u
se.
Issu
es
of
tim
e, c
odin
g a
nd e
rror
rate
s sh
ow
ed t
hat
the
elec
tronic
sys
tem
pro
duce
d f
ewer
err
ors
and t
ook
less
tim
e to
pro
cess
the
data
for
analy
sis
Daly
,Buck
walter
&M
aas
2002
USA
To e
xam
ine
the
effe
cts
of
manual and e
lect
ronic
care
pla
ns
on p
atien
toutc
om
es, org
aniz
ational
outc
omes
and p
roce
sses.
Reg
istr
y data
Care
pla
n (
n=
10
elec
tron
ic c
are
pla
n,
n=
10 m
anual
care
pla
n)
Hea
lth
cente
rN
o s
ignific
ant
group d
iffe
rence
s in
ter
ms
of
patien
toutc
om
es o
r org
aniz
ational pro
cess
wer
e fo
und.
The
ave
rage n
um
ber
of nurs
ing inte
rven
tions
and a
ctiv
itie
sw
ere
sig
nific
antly g
reate
r fo
r th
e e
lect
ronic
care
pla
ngro
up.
Use
of
com
pute
r did
not
save
care
pla
npre
para
tion t
ime o
r act
ual w
riting t
ime.
DeL
eo,
Puci
no,
Calis
, C
raw
ford
,D
orw
ort
h &
Galle
lli1993
USA
To
eval
uate
the
auto
mate
d p
atien
t-in
tera
ctiv
e m
edic
ation
his
tory
inte
rvie
win
g a
nd
report
ing s
yste
m r
espect
of
tim
e.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
Med
ication
his
tory
(n=
20)
Patien
t (n
=20)
Hosp
ital
The
mea
n t
ime
nee
ded b
y patien
ts t
o c
om
ple
te t
he
inte
rvie
w w
as
40 m
inute
s. T
he m
edic
al-
his
tory
inte
rvie
win
g s
yste
m o
bta
ins
and r
eport
s acc
ura
te d
ata
and is
acc
epta
ble
to
patien
ts.
The
syst
em
gen
erate
san inte
rvie
w s
um
mary
that
can b
e inco
rpora
ted into
the
patien
t's
medic
al re
cord
.
79
Ehnfo
rs, Fl
ori
n&
Ehre
nber
g2003
Sw
eden
To e
valu
ate
com
ple
tenes
s,gra
nula
rity
, m
ultip
le a
xial
conte
nt,
and c
linic
al
utilit
y of
bet
a v
ersi
on o
fIn
tern
ational
Cla
ssific
ation o
f N
urs
ing
Pra
ctic
e in s
tandard
ized
nurs
ing c
are
pla
nnin
g.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(n
= 5
6)
Univ
ersi
tyhosp
ital
About
60%
of
the
reco
rd c
onte
nt
des
crib
ing n
urs
ing
phen
om
ena a
nd o
ne t
hir
d o
f th
e n
urs
ing a
ctio
ns
in t
he
are
as
of
nutr
itio
n a
nd s
kin c
are
could
be
expre
ssed
satisf
act
orily
usi
ng I
CN
P.
ICN
P n
eeds
to r
evis
e its
axes
and incr
ease
gra
nula
rity
in o
rder
to a
llow
repre
senta
tion o
f th
e fu
ll ra
nge
of
nurs
ing c
are
.
Ehre
nberg
&Bir
gers
son
2003
Sw
eden
To
inve
stig
ate
the
adher
ence
of nurs
ing
docu
men
tation t
o c
linic
al
guid
elin
es in leg
ulc
erpat
ients
.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(n
=100)
Pri
mary
hea
lth c
are
The n
urs
ing c
onte
nt
of th
e p
atien
t re
cord
s va
ried
wid
ely.
Def
icie
nci
es in n
urs
ing d
ocu
men
tation o
f si
gns
and s
ympto
ms
of
rele
vance
for
the
care
of
leg u
lcer
patien
ts a
nd c
om
pre
hen
sive
nes
s of
reco
rdin
g in
acc
ord
ance
of
legal dem
ands
wer
e obse
rved
. The
conte
nt
did
not
corr
espon
d w
ell to
clin
ical guid
elin
es.
The
reco
rdin
g a
ccord
ing t
he
nurs
ing p
roce
ss is
scarc
e.Ess
in,
Dis
hakj
ian,
deC
iutiis
, Ess
in&
Ste
en1998
USA
To e
valu
ate
im
pact
of
com
pute
r sy
stem
on
anes
thes
iolo
gis
ts w
ork
focu
sing o
n t
ime
requir
ement
and
acc
epta
bili
ty for
pat
ient.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
Pre
anes
thet
icev
alu
ation f
orm
(n=
26)
Enco
unte
rs (
n=
8)
Univ
ersi
tyM
edic
al
Cen
ter
The n
um
ber
of in
form
ational item
s in
cluded
ranged
from
46 t
o 1
42.
The
majo
r co
mponen
ts o
f th
ete
mpla
te w
ere
found a
nd a
lso w
hic
h s
ection o
fte
mpla
te t
he
item
is
rele
vant.
The
intr
oduct
ion o
fco
mpute
r sy
stem
into
the p
hysi
cian-p
atien
tre
lationsh
ip d
id n
ot
dis
rupt
the e
xam
ination. It
mark
ely r
educe
d t
ime-
consu
min
g t
ask
s lik
e d
icta
tion,
captu
red m
ore
deta
il ava
ilable
data
for
qualit
yass
ura
nce
act
ivitie
s.G
ibby
&Sch
wab
1998
USA
To s
tudy t
he a
vaila
bili
tyof des
ired
medic
al
info
rmation in t
he
pre
anes
thet
ic e
valu
ation.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
Patien
t data
(n=
397)
Inte
rvie
w t
imes
(n=
397)
Ter
tiary
care
hosp
ital
Som
e o
r all
des
ired d
ata
e.g
. su
mm
ary
, ra
dio
logi
cal
study,
EKG
, la
bora
tory
res
ults
for
16%
of
patien
ts w
as
not
found d
uri
ng p
rean
esth
etic
eva
luation.
22%
of
patien
ts w
ere
mis
sing info
rmation t
hat
should
be
ava
ilabl
e fro
m inte
rnal so
urc
es.
Desp
ite o
f ea
rlie
r vi
sit
by
surg
eons
anes
thes
iolo
gis
ts w
ante
d a
dditio
nal pre
-ex
isting d
ata
on 2
9%
of patien
ts.
The
elec
tronic
med
ical sy
stem
s m
ust
be
bet
ter
dev
eloped
and
deplo
yed e
ven t
o s
olv
e inte
rnal nee
ds
for
info
rmation.
Sys
tem
s fo
r el
ectr
onic
acc
ess
to d
ista
nt
med
ical
reco
rds
could
be
hel
pfu
l to
red
uce
the
tim
e need
ed f
or
pre
anes
thet
ic e
valu
ation.
80
Gle
n,
Sm
all,
Morr
ison &
Pollo
ck1989
UK
To
com
pare
patien
tsen
tere
d a
nsw
ers
of
ques
tions
on u
rolo
gic
al
his
tory
and inve
stig
ations
gen
era
ted b
y th
eco
mpute
r sy
stem
with
those
of cl
inic
ians.
Reg
istr
y data
Patien
ts' his
tory
(n=
26)
Hosp
ital
The
com
pute
r sy
stem
is
sensi
tive
. It
has
pro
ved
to
off
er a
more
det
aile
d u
rolo
gic
al his
tory
than
experi
ence
d c
linic
ians.
The inve
stig
ations
reco
mm
ende
d b
y t
he c
om
pute
r w
ere t
hought
unnec
essa
ry b
y th
e cl
inic
ian in f
our
case
s.C
om
pute
rise
d u
rolo
gic
al his
tory
-taki
ng a
nd
managem
ent
reco
mm
endation h
as
been
succ
essf
ul.
The
use
of
it lea
ds
to a
more
eff
icie
nt
use
of
acl
inic
ian's
tim
e.G
ray,
Orr
&M
aje
ed
2003
UK
To e
xam
ine
the
Rea
dco
des
use
d in r
ecord
ing
info
rmation o
n t
he
managem
ent
of
dia
bet
es.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(n
=98 7
05)
17 G
ener
al
pra
ctic
e2 5
12 p
atien
ts w
ith d
iabet
es w
ere
iden
tified
. In
additio
n t
o R
ead c
ode
C10 a
nd its
subco
des
sev
eral
oth
er c
odes
rela
ted in d
iabete
s w
ere iden
tified.
The
use
of
Rea
d c
odes
vari
ed b
etw
een p
ract
ices
. Ther
e is
a n
eed t
o s
tandard
ized
the
use
of
it e
nsu
ring c
om
ple
tedia
bet
es r
egis
ters
.H
am
mer
,Str
ain
,Fr
iedber
g &
Fulo
p1995
USA
To c
om
pare
tim
ere
quir
emen
ts f
or
docu
men
tation,
qualit
y of
docu
men
tation,
new
com
pute
r sy
stem
s w
ith
data
entr
y at
poin
t of
care
with c
urr
ent
syst
ems
i.e.
manual
docu
men
tation a
nd
com
pute
r-gen
erate
dnote
.
Obse
rvation
Reg
istr
y data
Sem
i-st
ruct
ure
din
terv
iew
s
Surv
ey
Docu
men
tation
tim
e of
case
s(n
=82)
Consu
ltation n
ote
s(n
=20 b
oth
manual and
elec
tron
ic n
otes
)
Patien
ts (
n=
82)
Phys
icia
ns
(n=
50)
Hosp
ital
The n
ew
com
pute
r sy
stem
redu
ced d
ocu
menta
tion
tim
e by
55%
. The
docu
men
tation is
more
acc
ura
teand c
om
plete
. Th
e patien
ts r
eact
ion f
or
the
use
of
new
com
pute
rs s
yste
m w
as
both
negative
and p
osi
tive.
90%
of
phys
icia
ns
pre
ferr
ed a
typ
ewri
tten
note
.
Hasm
an,
de
Bru
ijn &
Are
nds
2001
Net
her
lands
To
eval
uate
the
agre
emen
t bet
ween
path
olo
gis
ts in c
odin
gusi
ng S
NO
MED
and t
he
qualit
y of
a s
yste
msu
pport
ing p
ath
olo
gis
ts in
codin
g p
ath
olo
gy
report
s.
Reg
istr
y data
Path
olo
gy
report
s(n
=240)
Tw
ohosp
itals
Ave
rage
agre
emen
t am
ong t
he
exper
ts w
as
fair
. The
sam
e ra
ting w
as
giv
en in 5
4%
of
the
dia
gnose
s lin
es.
The
codin
g indic
ate
d indeed
err
or-
pro
ne
or
subje
ct t
oper
sonal in
terp
reta
tion.
The
syst
em
suggest
eddia
gnose
s lin
es for
121 r
eport
s. T
he
syst
em w
as
acc
ura
te in 5
0%
of
the
report
s and h
elpfu
l in
anoth
er30%
. The m
eth
od a
ppea
rs w
ort
hw
hile
to s
uppor
t th
epath
olo
gis
ts in t
hei
r co
din
g p
roce
ss.
81
Ho,
McG
hee,
Hedle
y, Le
ong
1999
Hong K
ong
To s
tudy
the
impact
of
the
com
pute
r sy
stem
on
patien
t ca
re focu
sing o
nth
e qualit
y of
med
ical
info
rmation
(com
ple
tenes
s an
dre
trie
vabili
ty)
and
phys
icia
ns'
att
itudes
.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
In-d
epth
inte
rvie
ws
Patien
t re
cord
s(m
anual re
cord
sn=
400,
elec
tronic
reco
rds
n=
398)
Tim
e to
ret
riev
ein
form
ation
(manual re
cord
sn=
400,
elec
tronic
reco
rds
n=
398)
Phys
icia
ns
(n=
8)
Hosp
ital
The
reco
rds
usi
ng s
truct
ure
d d
icta
tion f
orm
at
wer
em
ore
com
ple
te t
han t
hose
usi
ng fre
e d
icta
tion o
f th
epre
senting c
om
pla
int
and t
he m
anagem
ent
pla
n.
The
diffe
rence
s in
tim
e to
ret
riev
e in
form
ation b
etw
een t
he
stru
cture
d a
nd f
ree
form
ats
wer
e si
gnific
ant.
The
retr
ieva
l fr
om
fre
e te
xt is
not
diff
icult b
ecause
of
sequ
ence
s usi
ng b
y phys
icia
ns
dict
atin
g t
he
text
s.Som
e ph
ysi
cians
like
stru
cture
d r
ecor
ds
while
som
e of th
em d
islik
e th
em
. The
Proble
m O
rien
ted
Med
ical Rec
ord
conce
pt
should
be
clari
fied
. Th
esy
stem
does
not
dir
ectly
aff
ect
the
pati
ent
care
. The
syst
em c
an e
asily
loc
ate
s ca
ses
by
dia
gnosi
s co
de.
The
utilit
y of
the
info
rmation m
ain
ly d
epen
ds
on h
ow
acc
ura
tely
dia
gnose
s are
coded a
nd info
rmation is
corr
ectly
stru
cture
d.
Holle
nber
g,
Pir
raglia
,W
illia
ms-
Russ
o,H
art
man,
Gold
,Yao &
Thom
as
1997
USA
To inve
stig
ate
vari
abili
tybet
wee
n m
anual and
elec
tronic
anes
thesi
are
cord
s.
Reg
istr
y data
Blo
od p
ress
ure
valu
es
(n=
745
both
manual and
elec
tron
icdocu
men
tation)
Hosp
ital
Com
pari
son o
f th
e c
om
pute
r sy
stem
and m
anual
anes
thes
ia r
ecor
ds
indic
ate
d t
hat
the
com
pute
rsy
stem
is
the
more
acc
ura
te r
ecord
ing.
The
syst
ematic
bia
sed d
ata
of
blo
od p
ress
ure
in t
he
manual re
cord
s is
a m
uch
gre
ate
r co
nce
rn w
ith r
esp
ect
to t
he d
ata
colle
cted
for
rese
arch
purp
oses
.
Holz
emer
&H
enry
1992
USA
To e
xam
ine
diffe
rence
s in
the
num
ber
and t
ype
of
nurs
ing d
iagnose
s, t
he
num
ber
of nurs
ing
inte
rven
tions
and t
he
patien
t outc
omes
in
com
pute
r-su
pport
edve
rsus
manually
-gen
era
ted c
are
pla
ns.
Reg
istr
y data
Inte
rvie
ws
Obse
rvation
Nurs
ing c
are
pla
ns
(n=
37 b
oth
manual and
elec
tron
ic c
are
pla
ns)
Nurs
es,
Patien
ts(n
=74)
Patien
ts (
n=
74)
Tw
ohosp
itals
One t
hir
d o
f th
e p
atien
ts in b
oth
care
pla
nnin
gsy
stem
s had n
o c
are
pla
n.
The
types
of
pro
ble
ms
appea
r eq
uiv
ale
nt.
The
elec
tronic
care
pla
ns
liste
dm
ore
nurs
ing d
iagnose
s and n
urs
ing inte
rven
tions
than m
anual ca
re p
lans.
No d
iffe
rence
s w
ere
found in
act
ual patien
t ca
re o
utc
omes
in b
oth
care
pla
nnin
gsy
stem
s.
82
Hu,
Yen &
Kao
2002
Taiw
an
To e
valu
ate
the c
hangin
gst
yle o
f ch
art-
reco
rdin
gco
mpari
sion in m
anual
and c
om
pute
r re
cord
ing
regard
ing t
he e
xecu
tion
rate
of
usi
ng a
com
pute
r.
Reg
istr
y data
Month
ly r
eport
s of
exec
ution r
ate
s of
tria
ge
cate
gory
,m
ode
of
arr
ival,
tim
e to
been
seen
,dis
pos
itio
n s
tatu
s
Hosp
ital
The
succ
ess
of u
sing c
om
pute
rs in e
mer
gen
cydepart
men
t depen
ds
on g
ood d
esi
gn f
or
the
use
r but
als
o th
e at
titu
des
of n
urs
es,
cle
rks
and p
hysi
cians.
The
cler
ks' ex
ecution r
ate
was
nea
rly
100%
. The
full
com
pute
riza
tion in t
he e
mer
gen
cy d
epart
men
t is
feasi
ble
when
the
att
itude
of
the
sect
ion h
ead is
reso
lute
and c
ooper
ation b
etw
een
diffe
rent
hea
ds
funct
ions.
It
is e
ffic
ient
to e
nte
r th
e data
usi
ng c
lerk
sin
stea
d o
f nurs
es.
Tim
e is
need
ed t
o p
ersu
ade
and
educa
te p
eople
to
use
the
com
pute
r sy
stem
.H
undt,
Adel
hard
,H
undt
&N
isse
n-M
eye
r,Kohz,
Fin
k &
Rei
ser
1998
Ger
many
To c
om
pare
com
pute
r-aid
ed r
ecord
wri
ting
syst
em f
or
chest
X-r
ays
focu
sing o
n q
ualit
y of
report
, sy
stem
effic
iency
,flex
ibili
ty,
and a
vaila
bili
tyand a
ccep
tance
by
use
rsin
com
pari
sion w
ith
manual re
por
ts a
nd b
yta
pe-
syst
em
pro
duce
dre
port
s.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
X-r
ay
repor
ts(n
=420 r
epor
ting
syst
em)
X-r
ay
repor
ts(n
=431 t
ape
syst
em)
X-r
ay
repor
ts(n
=438
handw
riting)
Rep
ort
ing t
ime
Acc
epta
nce
of
syst
em
Hosp
ital
On a
vera
ge
the
reader
s nee
ded
22.6
tex
t m
odule
s fo
rea
ch r
eport
. Fe
wer
changes
or
additio
ns
to t
he
text
are
nec
essa
ry a
nd w
hen
they
cannot
be
avo
ided
they
could
be
per
form
ed m
ore
easi
ly. W
ork
ing w
ith t
he
tape
syst
em a
nd m
anual re
port
s ta
kes
less
tim
e. T
he
com
plete
nes
s of
the
set
of
module
s and t
he
logic
al
ord
er
wer
e posi
tive
ly a
sses
sed b
y th
e use
rs.
Jam
ison
,R
aym
ond,
Levi
ne,
Sla
wsb
y,N
edel
jkovi
c &
Kat
z2001
USA
To e
xam
ine r
elia
bili
ty a
nd
valid
ity in t
he r
eport
ing o
fpain
inte
nsi
ty b
y h
om
eel
ectr
onic
monitoring a
nd
paper
dia
ries
.
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
es
Phone
inte
rvie
ws
Inte
rvie
ws
Dia
ries
(n=
20
elec
tronic
and
paper
dia
ries
,n=
16 p
aper
dia
ries
)
Patien
ts (
n=
36)
Patien
ts (
n=
36)
Patien
ts (
n=
36)
Hom
e-
monitoring
The
handhel
d c
om
pute
r w
as
wel
l acc
epte
d b
y th
ese
patien
ts a
nd t
he d
ata
were
very
hig
hly
corr
elate
d w
ith
those
obta
ined
by p
aper
and p
hone in
terv
iew
s. T
he
patien
ts u
sing t
he e
lect
ronic
dia
ries
com
plie
d w
ith
data
entr
y si
gnific
antly
more
oft
en t
han p
atien
ts u
sing
paper
dia
ries
. The d
ata
fro
m e
lect
ronic
dia
ries
are
both
rel
iable
and v
alid
. D
iffe
rence
s betw
een
ele
ctro
nic
and p
aper
dia
ries
vari
ed b
y indiv
idual. T
wo w
ay
mes
sagin
g a
vaila
ble
thro
ugh t
he h
andhel
d c
om
pute
ren
coura
ged
continued u
se o
f co
mpute
r.
83
Jord
an,
McK
eow
n,
Conce
pci
on,
Fein
er &
Hatz
ivass
ilogl
ou
2001
USA
To c
om
pare
sys
tem
infe
rence
s about
abnorm
al ev
ents
again
stphys
icia
ns'
judgem
ents
mea
suri
ng a
ccura
cy,
speci
fici
ty a
nd s
ensi
tivi
ty.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(n
=24)
Hosp
ital
The
labora
tory
infe
rence
s of
the
syst
em h
ave
hig
hacc
ura
cy,
sensi
tivi
ty a
nd s
pec
ific
ity
com
par
ed w
ith t
he
phys
icia
ns
judgem
ents
. Phys
icia
ns
do n
ot
agre
e o
nabnorm
al hem
odyn
am
ic e
vents
.
Kabir
, H
anso
n,
Mel
lis &
van
Asp
eren
1998
Aust
ralia
To c
om
pare
the
doc
um
enta
tion
of
acu
teast
hm
a in m
anual
med
ical re
cord
s to
that
inel
ectr
onic
reco
rds.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
= 1
04 p
art
lyel
ectr
onic
and
manual re
cord
s )
Hosp
ital
Com
plia
nce
with d
ata
entr
y fo
r vi
sit
det
ails
was
100%
and for
tria
ge
det
ails
was
over
90%
. The
docu
men
tation o
f nurs
ing o
bse
rvations
was
part
icula
rly p
oor
in e
lect
ronic
med
ical re
cord
s. M
edic
al
docu
men
tation w
as
sub-o
ptim
al in
ele
ctro
nic
med
ical
reco
rds.
The
reco
rdin
g o
f ast
hm
a se
veri
ty r
emain
edpoor
in b
oth
manual
and e
lect
ronic
med
ical re
cord
s.The q
ualit
y o
f data
entr
y w
ill n
eed t
o b
e c
lose
lym
onitore
d.
The s
yste
ms
need
to b
e fle
xible
to a
llow
for
ongoin
g a
sses
smen
t and f
or
managem
ent
info
rmation t
o b
e ea
sily
rec
ord
ed.
Kari
, R
uoko
nen
& T
aka
la1990
Finla
nd
To e
valu
ate
aco
mpute
rize
d p
atien
tdata
managem
ent
syst
em
(PD
MS)
with r
espect
to
nurs
es' acc
epta
nce
,re
liabili
ty in r
ecord
ing a
nd
abili
ty o
f th
e p
hys
icia
ns
to r
ecall
patien
t data
in
com
pari
son w
ith m
anual
reco
rd k
eep
ing.
Ques
tionnair
e
Reg
istr
y data
Nurs
es
(n=
36)
Tre
nds
of
haem
odyn
am
ic,
resp
irato
ry a
nd
labora
tory
data
(patien
t days
n=
52
elec
tron
ic r
eco
rds,
n=
51 m
anual
reco
rds)
Hosp
ital
The
acc
epta
nce
of
the
PD
MS b
y nurs
es w
as
hig
hes
t in
the m
anagem
ent
of on-l
ine m
onitoring d
ata
, in
the
manual en
try
of
hourl
y vi
tal si
gns
and in t
he
retr
ieva
lof
labora
tory
res
ults.
In h
aem
odyn
am
ic r
ecord
keep
ing t
he P
DM
S w
as
more
acc
ura
te t
han t
he m
anual
syst
em.
The p
hys
icia
ns'
abili
ty t
o r
ecall
patien
t data
was
bet
ter
with t
he
use
of
the
PD
MS.
Ken
t, S
hort
liffe
,C
arl
son,
Bis
choff
&Ja
cobs
1985
USA
To e
valu
ate
the
impact
of
a co
mpute
r-base
d d
ata
managem
ent
syst
em o
nth
e co
mple
teness
of
data
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=20 m
anual
reco
rds,
n=
29
elec
tron
ic r
eco
rds)
Hosp
ital
The c
om
pute
rize
d s
yste
m s
ignific
antly im
pro
ved
phys
icia
n d
ata
rec
ord
ing.
The r
ange o
f re
sponse
sdepen
ded
on t
he
type
of data
expec
ted.
The
del
iver
yof
the
com
pute
r to
the
prim
ary
pro
vider
s th
em
selv
esw
ill c
aptu
re d
ata
that
oth
erw
ise
may
be
lost
bef
ore
thei
r tr
ansc
ription o
nto
the
flow
shee
t or
into
a d
ata
retr
ieva
l sy
stem
.
84
Kin
n, O
’Tool
e,
Row
ley,
Mare
k,Bufa
lino &
Bro
wn
2001
USA
To c
om
pare
chole
ster
ol
managem
ent
of pati
ents
with d
ocu
menta
tion o
nth
e e
lect
ronic
med
ical
reco
rd in c
om
pari
son w
ith
traditio
nal m
anual
paper
docu
men
tation.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=1 1
09
elec
tron
ic r
eco
rds,
n=
764 m
anual
reco
rds)
Outp
atien
tca
rdio
logy
pra
ctic
e
The
low
-den
sity
lip
opro
tein
(LD
L) d
ocu
men
tation o
fel
ectr
onic
medic
al re
cord
s im
pro
ved
rapid
ly.
Phys
icia
ns
impro
ved t
hei
r patien
t ca
re a
s is
evi
den
t by
the
incr
ease
d r
ate
s of
LDL
docu
men
tation a
nd m
ore
appro
pri
ate
utiliz
ation o
f lip
id-l
ow
erin
g d
rugs.
Knig
ht,
Yard
ley
& J
ones
1991
UK
To
inve
stig
ate
the
acc
ura
cy o
f a t
hea
tre
com
pute
rize
d r
ecord
ing
syst
em a
s re
gar
ds
oper
ati
ve info
rmation a
nd
patien
t det
ails
.
Reg
istr
y data
Oper
ative
pro
cedure
sin
form
ation
(n=
662)
Hosp
ital
97%
of
oper
ations
per
form
ed w
ere
reco
rded
. Err
ors
in
det
ails
rec
ord
ed w
ere
show
n.
Thes
e in
cluded
inacc
ura
cies
in o
per
ativ
e det
ails
, nam
es o
f su
rgeo
ns,
date
s, p
ati
ent
unit n
um
ber
s and p
atien
ts' ages
. Err
ors
occ
ure
d in 2
6%
of
the
entr
ies
into
com
pute
r-base
dth
eatr
e re
cord
ing s
yst
em
. Th
e oper
ative
det
ails
of
patien
ts w
ere
faulty
in 2
4%
of
entr
ies.
Kov
ner,
Sch
uch
man &
Malla
rd1997
USA
To s
tudy t
he a
pplic
abili
tyof pen
-base
d c
om
pute
rte
chnolo
gy
to h
om
ehea
lth c
are
focu
sing o
ntim
e, t
he
num
ber
of
com
puta
tion e
rrors
and
cost
s.
Reg
istr
y data
Sel
f-re
port
ing
Sel
f-re
port
ing
Nurs
ing
docu
men
tation
(n=
238 m
anual,
n=
238 e
lect
ronic
)
Tim
e t
o c
om
ple
teass
essm
ent
(n=
428)
Tra
inin
g t
ime
for
com
pute
rim
ple
men
tation
Vis
itin
gN
urs
ing
Ser
vice
Tota
l tim
e sp
ent
on p
ati
ent
ass
essm
ent
and r
elate
ddocu
men
tation w
as
signific
antly
longer
for
pati
ents
whose
ass
essm
ent
was
don
e a
pen
-base
d h
and-h
eld
com
pute
r. C
alc
ula
tion e
rrors
wen
t fr
om
11%
of
wri
tten
doc
um
enta
tion
to
0%
with c
om
pute
risa
tion
.The q
ualit
y o
f patien
t doc
um
enta
tion w
as
hig
her
wher
e th
e H
osp
ital-
Com
munity-
Patien
t re
view
inst
rum
ent
was
per
form
ed u
sing t
he p
en-b
ase
dco
mpute
r. T
he
imple
men
tation p
roce
ss f
or
com
pute
riza
tion t
ook m
uch
longer
than e
xpec
ted w
as
cost
ly a
nd w
as
frust
ating t
o t
he
staff
nurs
es u
sing t
he
com
pute
rs.
85
Larr
abee
,Bold
reghin
i,Eld
er-S
orr
ells
,Turn
er,
Wen
der,
Hart
&Le
nzi
2001
USA
To e
valu
ate
diffe
rence
s in
docu
men
tation
com
plete
nes
s of
nurs
eass
esm
ents
of
patien
tou
tcom
es
(NA
SSES
S),
ach
ieve
men
t of
patien
tou
tcom
es
(NG
OAL)
,nurs
ing inte
rven
tions
pro
vided
(N
QU
AL)
, and
routine a
ssesm
ents
bef
ore
and a
fter
imple
men
tation o
fnurs
ing info
rmation
syst
em.
Reg
istr
y data
Nurs
ing
docu
men
tation
(n=
90 m
anual
reco
rds,
n=
90
elec
tron
ic r
eco
rds
six
and n
=90
elec
tron
ic r
eco
rds
18 m
onth
s aft
erim
ple
men
tation)
Univ
ersi
tyhosp
ital
Impl
em
enta
tion o
f nurs
ing info
rmation s
yste
m (
NIS
)did
not
impr
ove
docu
menta
tion w
ithin
fir
st 6
month
s.R
etra
inin
g a
nd c
ontinued
NIS
use
did
sig
fnific
antly
impro
ve
NASSES
S,
NG
OAL,
NQ
UAL
and b
lood
pre
ssure
docu
men
tation 1
8 m
onth
s aft
er
imple
men
tation.
Lilfor
d,
Bin
gham
,Bourn
e &
Chard
1985
UK
To m
easu
re t
ime
taken
to
obta
in h
isto
ry,
to a
sses
suse
r re
act
ions
and q
ualit
yof
his
tori
es in a
com
pute
rise
d s
yste
m a
nd
com
pari
ng w
ith m
anual
ones
.
Tim
eca
lcula
ting
auto
mating b
yth
e co
mpute
r
Ques
tionnair
e
Reg
istr
y data
Enco
unte
rs (
n=
40)
Patien
ts (
n=
40)
His
tories
(n=
40)
Hosp
ital
Outp
atien
tcl
inic
Com
pute
rize
d h
isto
ry t
akes
longe
r to
obta
in.
Ther
ew
ere
no s
erio
us
obje
ctio
ns
on t
he
part
of
patien
ts o
rst
aff
. Th
e co
mpute
r obta
ined
more
det
aile
din
form
ation t
han m
anual his
tories
. The c
om
pute
r-base
d q
uest
ionnaire r
em
inds
med
ical st
aff
of
poin
tsw
hic
h m
ight
be
forg
ott
en.
Mako
ul, C
urr
y&
Tang
2001
USA
To
ass
ess
physi
cian-
patien
t co
mm
unic
ation
patt
ern
s w
hile
usi
ng
elec
tronic
medic
al re
cord
(EM
R)
com
par
ed t
o usi
ng
paper
reco
rds.
Vid
eota
pin
g
Ques
tionnair
es
Reg
istr
y data
Patien
t en
counte
r(n
= 2
04)
Phys
icia
ns
(n=
36)
Med
ical re
cord
s(n
=102 m
anual
reco
rds
n=
102
elec
tron
ic r
eco
rds)
Aca
dem
icm
edic
al
cente
r
Phys
icia
ns
usi
ng E
MR
ado
pted
more
act
ive r
ole
in
clari
fyin
g info
rmation, en
coura
gin
g q
ues
tions
and
ensu
ring c
om
ple
tenes
s at
end o
f a v
isit b
ut
EM
R c
ould
make
it m
ore
difficu
lt t
o f
ocu
s att
ention o
n o
ther
asp
ects
of pati
ent
com
munic
ation.
Ther
e w
ere n
ost
atist
ically
sig
nific
ant
diffe
rence
s bet
ween
the E
MR
and c
ontr
ol vi
sits
in t
erm
s of
mea
n t
ime.
86
Mari
ll,G
auharo
u,
Nel
son,
Pet
ers
on,
Curt
is&
Gonza
lez
1999
USA
To m
easu
re a
nd c
om
pare
the
dura
tion
of
tota
lphys
icia
n e
valu
ation a
nd
trea
tmen
t tim
e,
tota
lphys
icia
n b
illin
g a
nd
phys
icia
ns
satisf
act
ion
usi
ng a
n e
lect
ronic
doc
um
enta
tion
sys
tem
with n
arr
ative
docu
men
tation.
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
e
Med
ical re
cord
s(n
=1 2
28)
Phys
icia
ns
(n=
26
year
1996, n=
38
year
1997)
Hosp
ital
Ther
e w
as
no s
ignific
ant
diffe
rence
in p
hys
icia
n t
ota
lev
alu
ation a
nd t
reatm
ent
tim
e bet
wee
n t
he
gro
ups.
Asi
gnific
ant
diffe
rence
in b
illin
g w
ere n
otice
d.
The
tem
pla
te g
roup h
as
hig
her
bill
s th
an t
he u
ndir
ecte
ddoc
um
enta
tion
gro
up.
Tem
pla
te-a
ssis
ted
docu
men
tation w
as
hig
her
-qualit
y t
han u
ndir
ecte
ddocu
men
tation.
The
phys
icia
ns
pre
ferr
ed t
he
elec
tron
ic d
ocu
men
tation s
yste
m t
o u
ndir
ect
ed w
ritt
enre
cord
s. T
he
use
of
a t
em
pla
te s
yste
m m
ay
impro
veth
e doc
um
enta
tion
pro
cess
.M
arr
, D
uth
ie,
Gla
ssm
an,
Janova
s, K
elly
,G
raham
,Kovn
er,
Rie
nzi
,Rober
ts &
Sch
ick
1993
USA
To e
valu
ate
the
impact
of
bedsi
de t
erm
inals
on
tim
elin
ess
and
com
ple
tenes
s of
docu
men
tation a
nd
qualit
y o
f nurs
ing
docu
men
tation b
efore
and a
fter
im
plem
enta
tion.
Reg
istr
y data
Com
pute
rlis
ting o
f all
chart
ing e
ntr
ies
Adm
issi
on n
urs
ing
note
s (n
=45 f
rom
two u
nits
bef
ore
and a
fter
imple
men
tation)
Oth
er
nurs
ing
note
s duri
ng 4
5days
Univ
ersi
tyM
edic
al
cente
r
No s
ignific
ant
benef
it t
o t
he
qualit
y of docu
men
tation
was
show
n f
rom
ter
min
als
at
the
pati
ent's
bed
side.
The
bed
side
com
pute
r use
was
min
imal. C
hart
ing w
as
more
tim
ely
when
done
at
a p
atien
t's
bed
side.
The
docu
men
tation is
done
in d
iffe
rent
room
s fr
om
wher
eth
e patien
t is
loca
ted.
Men
ke,
Bro
ner,
Cam
pbel
l,M
cKis
sick
,Edw
ards-
Bec
kett
2001
UK
To e
valu
ate
the
impact
of
a c
om
pute
rize
d c
linic
al
doc
um
enta
tion
sys
tem
(CD
S)
on t
ime s
pen
din
gth
e d
ocu
men
tation,
med
ication e
rrors
, cl
inic
al
dec
isio
n m
aki
ng,
qualit
yof
docu
men
tation o
rco
ntinuity
of
shift
to s
hift
nurs
ing.
Obse
rvation
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
e
Nurs
es
(n=
12
manual re
cord
ing
pre
test
1,
n=
12
manual
docu
men
tation
pre
test
2,
n=
12
elec
tron
icdocu
men
tation
pos
t-te
st)
Chart
s(n
=601/5
13/8
56)
Nurs
ing
docu
men
tation
(n=
17/1
0/2
8)
Nurs
es
(n=
17/1
0/2
8)
Hosp
ital
Ther
e w
as
no c
hange in t
ime s
pen
t in
dir
ect
patien
tca
re o
r ch
art
ing b
y nurs
es.
A s
uprisi
ng incr
ease
in
del
ayed
del
ivery
of m
edic
ation w
as
note
d d
uri
ng C
DS
tim
e p
erio
d.
The c
om
pute
rise
d c
linic
al in
form
ation
syst
em im
pro
ved leg
ilibili
ty a
nd c
om
ple
tenes
s of
docu
men
tation, data
with b
ette
r acc
ess
ibili
ty a
nd
acc
ura
cy.
The
use
of
the
CD
S r
esulted
in m
ore
posi
tive
att
itudes
tow
ard
s th
e ch
ange
of
shift
report
ing b
y n
urs
es w
ith n
o incr
ease
in t
ime r
equir
ed.
87
Mey
erhoff
,Bis
chof,
Pfe
iffe
r1994
Ger
many
To f
ind a
dva
nta
ges
in
usi
ng m
emory
base
dglu
cose
met
ers
in d
iabet
icpatien
ts' tr
eatm
ent.
Reg
istr
y data
Dia
ries
(n=
8 s
hor
ttim
e u
se,
n=
8m
ediu
m t
ime
use
,n=
8 long t
ime u
se)
Hom
e-
monitoring
The
patien
ts w
ith g
ood m
etabolic
contr
ol had t
he
bes
tco
mpl
iance
, got
on w
ell w
ith t
he
syst
em a
nd w
ante
dto
kee
p it.
Sto
rage
of
diffe
rent
data
is
more
acc
ura
teth
an t
he
usu
al pro
toco
lling o
f da
ta.
Aft
er a
cert
ain
per
iod o
f tim
e,
not
eve
n w
ell-
motiva
ted p
atien
ts u
sesy
stem
options
routinel
y.M
ikkel
sen &
Aasl
y2001
Norw
ay
To c
om
pare
docu
men
tation in
elec
tronic
and p
aper
-base
d p
atien
t re
cord
s in
para
llel use
.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(n
=260 m
anual
and n
=298
elec
tron
icdocu
men
tation)
Univ
ersi
tyhosp
ital
Docu
men
tation is
mis
sing in b
oth
sys
tem
s. 7
% o
f th
eel
ectr
onic
docu
men
ts w
ere
sig
nific
antly d
iffe
rent
from
the
paper
reco
rds.
Both
ele
ctro
nic
(4-1
3%
) and p
aper
reco
rd (
1%
) m
issi
ng.
Mik
kel
sen &
Aasl
y2002
Norw
ay
To
ass
ess
effe
ctiv
enes
s of
info
rmation r
etri
eva
l fr
om
narr
ative
pati
ent
reco
rds
utiliz
ing m
anually
supplie
d s
ematic
tags.
Reg
istr
y data
Adm
issi
on n
ote
s(n
=100)
Univ
ersi
tyH
osp
ital
Tem
pla
te-a
ssis
ted m
anual se
mantic
taggin
g o
fnarr
ativ
e el
ectr
onic
rec
ord
not
es s
how
ed s
ub-o
ptim
al
consi
sten
cy.
Utiliz
ation o
f se
mantic
tags
supplie
d b
ym
eans
of flex
ible
docu
men
t te
mpla
tes
can s
ignific
antly
impro
ve
info
rmation r
etri
eval fr
om
narr
ative
note
s.M
illik
en,
Ger
vais
&W
ilson
1990
Canada
To e
valu
ate
the
impact
of
com
pute
riza
tion o
n a
unit
dose
dru
g d
istr
ibution
syst
em.
Reg
istr
y data
Phone
calls
of
mis
sing d
ose
s
Med
ication d
ose
s(n
=7 8
02)
Phone c
alls
(n=
16)
Hosp
ital
The m
issi
ng d
ose
s and m
edic
ation d
iscr
epanci
es
tota
lled 2
41 d
ose
s, r
esultin
g in a
n e
rror
rate
of
3%
of
all
dos
es d
ispen
sed.
The
acc
ura
cy r
ate
of p
resc
ription
filli
ng b
y pharm
acy
per
sonel
was
found t
o b
e 99.9
%.
39%
of
the
inci
den
ts w
ere
due
to p
harm
acy
err
ors
,26%
due t
o n
urs
ing,
18%
due t
o p
hys
icia
n.
Movi
g,
Leufk
ens,
Lender
ink &
Egbert
s2003
Net
her
lands
To
ass
ess
the
sensi
tivi
ty,
speci
fici
ty a
nd p
osi
tive
pre
dic
tive v
alu
es a
nd
neg
ative
pre
dic
tive
valu
esof
usi
ng I
CD
hosp
ital
dis
charg
e d
iagnosi
sco
mpare
d w
ith c
linic
al
labora
tory
data
for
iden
tify
ing p
atien
ts w
ith
hyp
onatr
em
ia.
Reg
istr
y data
Dis
charg
e re
cord
sand labora
tory
data
(n=
48 4
23)
Hosp
ital
ICD
codes
are
hig
hly
spec
ific
for
hyp
onatr
emia
but
are
not
very
sen
sitive
. Th
e co
mple
tenes
s of hosp
ital
dis
charg
e IC
D c
odes
for
hyp
onatr
emia
may
lead t
o a
nunder
estim
ation o
f pre
vale
nce
.
88
Nahm
& P
ost
on
2000
USA
To e
valu
ate
the
effe
cts
of
an inte
gra
ted p
oin
t of
care
com
pute
r sy
stem
on
the q
ualit
y o
f nurs
ing
docu
men
tation a
nd
patien
t sa
tisf
act
ion b
efore
and a
fter
im
plem
enta
tion.
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
e
Nurs
ing
docu
men
tation
(n=
61/3
month
sbef
ore
, n=
67/6
mon
ths
aft
er,
n=
82/1
2 m
onth
saft
er,
n=
78/1
8aft
erim
ple
men
tation)
Patien
ts (
n=
49/3
month
s bef
ore
,n=
30/6
month
saft
er,
n=
29/1
8m
onth
s aft
erim
ple
men
tation)
Com
munity
hosp
ital
A s
tatist
ically
sig
nific
ant
incr
ease
in t
he q
ualit
y o
fnurs
ing d
ocu
men
tation a
fter
im
plem
enta
tion o
f th
eco
mpute
rize
d n
urs
ing d
ocum
enta
tion s
yste
m a
nd a
dec
rease
in v
ariabili
ty o
f ch
art
ing.
The
poin
t of
care
com
pute
r sy
stem
did
not
seem
to a
ffect
patien
tsa
tisf
act
ion w
ith t
he n
urs
e-patien
t re
lationsh
ip.
Docu
men
tation w
ith a
poin
t of
care
, in
tegra
ted
com
pute
r sy
stem
can incr
ease
com
plia
nce
to
standard
s w
ithout
negative
ly a
ffec
ting p
atien
tsa
tisf
act
ion.
Nasz
lady &
Nasz
lady
1998
Hungary
To v
eri
fy a
n e
lect
ronic
hea
lth c
are
rec
ord
syst
em.
Reg
istr
y data
Hea
lth r
eco
rds
(n=
5 0
00)
Outp
atien
tdepart
men
tsand
dis
pen
sari
es
Pri
mary
hea
lth c
are
The
qualit
y of
patien
t docu
men
tation im
pro
ved. The
conte
nt
of
hea
lth r
ecord
s w
as
coded
. The
adm
inis
trative
work
load o
f hea
lth p
rofe
ssio
nal
per
sonnel
was
reduce
d.
The
nee
ds
of
patien
ts c
an b
eass
esse
d b
ette
r w
hen
bei
ng b
ase
d o
n s
igns
and
sym
pto
ms.
Nie
lsen
,Thom
son,
Jack
son,
Kosm
an &
Kile
y2000
Ger
many
To d
eve
lop,
imple
men
t,and e
valu
ate
ele
ctro
nic
med
ical re
cord
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s (n
=276 e
lect
ronic
gath
ered
pro
spec
tive
lyre
port
s, n
=18
manual gath
ered
retr
osp
ective
lyre
port
s)
Hosp
ital
The
corr
elation b
etw
een t
he
manual and e
lect
ronic
patien
t re
cord
-gen
era
ted r
epo
rts
was
a g
reate
r th
an
99%
. By u
sing t
he e
lect
ronic
medic
al re
cord
s data
colle
ctio
n a
nd r
eport
ing c
an b
e st
andard
ized
to
faci
litate
com
munic
ation b
etw
een
pro
viders
and h
ealth
care
sys
tem
s and f
aci
litate
outc
om
e analy
sis
bet
wee
nfa
cilit
ies.
89
Nig
htingale
,Adu,
Ric
hard
s &
Pet
ers
2000
UK
To a
sses
s a r
ule
s ba
sed
com
pute
rise
d p
resc
ribin
gsy
stem
focu
sing o
nnum
ber
of
unsa
fepre
scri
ptions
cance
lled b
yth
e sy
stem
, pro
port
ion o
fw
arn
ing m
ess
ages
ove
rrid
den
and u
sers
'co
mpariso
ns
of
the
conve
ntional pro
cedure
s.
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
e
Patien
t data
(n=
87
789)
Phys
icia
ns
(n=
14)
Nurs
es
(n=
24)
Univ
ersi
tyH
osp
ital
Info
rmat
ion s
yste
m c
ance
lled 0
.07%
pre
scri
ptions
ongro
unds
of
clin
ical sa
fety
. 57%
unsa
fe p
resc
riptions
cance
lled b
y th
e sy
stem
gen
era
ting h
igh lev
elw
arn
ings
and 8
% g
enera
ting low
lev
el w
arn
ings
were
not
com
plete
d. 82%
of
use
rs c
onsi
der
ed t
he
syst
em t
obe
an im
pro
vem
ent
on c
onve
ntional pro
cedure
s. A
llpre
scri
ptions
were
com
ple
te a
nd leg
ible
and
transc
ription e
rrors
wer
e e
limin
ate
d.
Nils
son,
Pete
rsso
n,
Åhlfel
dt
&Str
ender
2000
Sw
eden
To e
valu
ate
the r
elia
bili
tyof
dia
gnost
ic c
odin
g a
nd
ease
of
use
com
pari
ng
thre
e d
iffe
rent
codin
gm
ethods.
Reg
istr
y data
Log file
s
Ques
tionnair
e
Med
ical re
cord
s(n
=89)
Ses
sions
to r
ecord
med
ical pro
ble
ms
(n=
152)
Phys
icia
ns
(n=
6)
Pri
mary
hea
lth c
are
The r
elia
bili
ty o
f dia
gnost
ic c
odi
ng w
as
alm
ost
iden
tica
l. D
iffe
rence
s w
ere fou
nd in t
he t
ime r
equir
ed
for
solv
ing c
ase
s w
ith t
he
alt
ernative
ver
sions
and
ove
rall
the
diffe
rence
s w
ere
signific
ant.
The
score
s fo
rea
se o
f use
in p
ract
ice
did
not
vary
much
for
the
diffe
rent
met
hods.
Nils
son,
Åhlfel
dt
&Str
ender
2003
Sw
eden
To inve
stig
ate
tex
tual
conte
nt,
hea
lth p
roble
ms
and d
iagnost
ic c
odes
in
elec
tronic
patien
t re
cord
s.
Str
uct
ure
din
terv
iew
s
Reg
istr
y data
Phys
icia
ns
(n=
20)
Med
ical re
cord
s(n
=400)
Pri
mary
hea
lth c
are
Most
of th
e patien
t re
cord
s w
ere
Subje
ctiv
e-O
bje
ctiv
e-Ass
essm
ent-
Plan (
SO
AP)
-str
uct
ure
d a
nd h
ad a
nex
tensi
ve
text
ual co
nte
nt.
A v
ast
majo
rity
of
the
hea
lth p
robl
em
s in
ele
ctro
nic
patien
t re
cord
s are
coded
with I
CD
-10 c
odes
. Ther
e are
diffe
rence
sbet
wee
n g
enera
l pra
ctio
ner
s and e
lect
ronic
patien
tre
cord
sys
tem
s in
the
mea
n n
um
ber
of
dia
gnost
icco
des.
The
level
s of co
mple
teness
and c
orre
cten
ess
ofdia
gnost
ic c
odes
are
hig
h.
Okke
s, G
roen
,O
skam
&La
mber
ts2001
Net
her
lands
To e
xplo
re t
he influen
ceof
a long o
bse
rvation
per
iod o
n u
tiliz
ation
rate
s, o
n e
pis
ode
and
inte
rven
tion r
ate
s in
fam
ily p
ract
ice a
nd t
he
influen
ce o
f th
e e
lect
ronic
patien
t re
cord
on it.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=267 8
97
manual, n
=106
628 m
anual,
n=
135 3
83
elec
tron
ic,
n=
179
545 e
lect
ronic
)
Fam
ilypra
ctic
e
Pri
mary
hea
lth c
are
A long o
bserv
ation p
erio
d p
rovi
des
a m
ore
rea
listic
per
spec
tive
on t
he
conte
nt
of
care
pro
vided
by
fam
ilyphys
icia
ns.
The u
tiliz
ation r
ate
s and e
pis
ode r
ate
s per
visi
ting p
atien
t w
ere
smalle
r fo
ur-
years
than t
he
annual
rate
. A
ll pre
vale
nce
rate
s w
ere
consi
der
ably
hig
her
in a
four-
year
than in a
one-
year
obse
rvation
per
iod.
The
rate
of
inte
rven
tions
was
incr
ease
d b
y a
long o
bser
vation p
eri
od.
Usi
ng e
lect
ronic
patien
tre
cord
s th
e num
ber
of
coded
entr
ies
incr
ease
d m
ore
than t
wofo
ld.
90
Pabst
,Sch
erubel
&M
innic
k1996
USA
To e
valu
ate
the
impact
of
bedsi
de
doc
um
enta
tion
tech
nolo
gy o
n t
ime
spen
din
g,
on t
imin
g,
loca
tion a
nd o
n q
ual
ity
of
docu
men
tation a
nd
com
pare
bet
ween
auto
mate
d a
nd
nonauto
mate
d u
nits.
Obse
rvations
Reg
istr
y data
Focu
s gr
oup
Obse
rvations
of
nurs
ing a
ctiv
itie
s(n
=14 0
00 in b
oth
units)
50%
of nurs
ing
docu
men
tation o
fpatien
tshosp
italiz
ed d
uri
ng
the d
ata
colle
ctio
nper
iod
Aca
dem
icm
edic
al
cente
r
Sta
ff o
n t
he
auto
mate
d u
nit d
ecre
ase
d t
he
tim
edevo
ted t
o docu
men
tation b
y one
thir
d (
9.1
%/
13.7
%).
Nurs
es
on t
he a
uto
mate
d u
nit incr
ease
d t
he
tim
e sp
ent
in d
irec
t ca
re a
ctiv
itie
s. H
ard
ly a
ny
of
nurs
es u
sed t
he b
edsi
de t
echnolo
gy.
The q
ualit
y o
fdocu
men
tation d
id n
ot
diffe
r si
gnific
antly.
Inte
rdis
icplin
ary
colla
bora
tion a
nd d
ocu
men
tation
must
be
taken
into
acc
ount
in d
evel
opin
g info
rmation
syst
ems.
Pate
l,Kush
nir
uk,
Yang &
Yale
2000
Canada
To e
xam
ine
the
effe
cts
of
the
use
of
a c
om
pute
r-base
d p
atien
t re
cord
syst
em (
CPR
) on
phys
icia
n k
now
ledge
org
aniz
ation a
nd
reaso
nin
g c
om
pare
d t
opaper-
base
d a
nd
com
pute
r-base
d p
ati
ent
reco
rd.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
Sem
i-st
ruct
ure
din
terv
iew
s
Data
fro
mauto
mate
dlo
ggin
g
Med
ical re
cord
s(P
hase
1:
n=
10
both
manual and
elec
tron
ic r
eco
rds
Phase
2:
n=
7 b
oth
manual and
elec
tron
ic r
eco
rds
Enco
unte
rs (
n=
20)
Phys
icia
n (
n=
7)
Hosp
ital
The
use
of
CPR c
hanges
physi
cians'
info
rmation
gath
erin
g a
nd r
easo
nin
g s
trate
gie
s. D
iffe
rence
s w
ere
found in t
he c
onte
nt
and o
rganiz
ation o
f in
form
ation.
CPRs
wer
e org
aniz
ed into
dis
cret
e it
ems
of
info
rmation
and p
aper
bas
ed r
ecord
s have
narr
ative
stru
cture
.CPRs
wer
e fo
und t
o c
onta
in m
ore
info
rmation a
bout
patien
ts' past
medic
al his
tory
and lifes
tyle
and
info
rmation r
elate
d t
o p
atien
t's
pri
mary
dia
gnose
s.The
com
pute
r's
org
aniz
ation a
ppe
ars
to a
ffect
the
inte
rmed
iate
lev
el u
ser
more
than t
he
exper
t. T
he
inte
rmedi
ate
use
r's
natu
re o
f quest
ions
corr
esp
onds
toth
e ord
er in w
hic
h info
rmation is
pre
sente
d o
n t
he
com
pute
r sc
reen
. The
usa
ge
of
com
pute
rs a
ppea
rs t
obe g
reate
r w
hen
spec
ific
tra
inin
g is
pro
vided
. The
phys
icia
ns
could
be d
ivid
ed into
thre
e g
roups:
those
ente
ring a
ll th
eir
patien
t ca
ses,
those
ente
ring s
om
epatien
t data
but
still
lea
rnin
g t
he
syst
em
's f
eatu
res
(inte
rmed
iate
lev
el)
and t
hose
ente
ring p
ati
ent
data
dec
rease
over
tim
e.
Pete
rsso
n,
Nils
son,
Str
ender
&Åhlfel
dt
2001
Sw
eden
To c
om
pare
med
ical
reco
rd t
exts
with t
erm
s(o
rigin
al te
rms,
pre
ferr
edte
rms
or
altern
ative
term
s) f
rom
a c
odin
gsy
stem
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=89)
Pri
mary
hea
lth c
are
In m
edic
al re
cord
s w
ere
found 2
60 p
refe
rred
ter
ms,
alter
native
ter
ms
or
ori
gin
al te
rms
that
wer
e uniq
ue
toa p
art
icula
r pr
oble
m. Corr
ect
term
s w
ere
most
ly f
ound
in t
he
Pre
sent
Com
pla
ints
(SO
AP)
sect
ion a
nd larg
epro
port
ion w
ere
found in t
he
Curr
ent
Med
ication
sect
ion.
A c
orr
elation b
etw
een s
emantic
dis
tance
s and
inte
r-ra
ter
agre
emen
t w
as
seen
.
91
Porc
her
et,
Hughes
, Eva
ns,
Jord
an,
Whiteh
urs
t,O
gden
& C
roft
2004
UK
To inve
stig
ate
the im
pact
of
a p
rogra
m o
f re
pea
ted
ass
essm
ents
, fe
edback
,and t
rain
ing o
n d
ata
qualit
y in a
gen
eral
pra
ctic
e info
rmation
syst
em focu
sing o
nco
nsu
ltation c
odin
g,
morb
idit
y co
din
g b
ypre
scri
bed
dru
g a
nd
annual
per
iod p
reva
lence
.
Reg
istr
y data
Patien
t re
cord
s(b
ase
line
and t
hre
ere
pea
ts)
Sev
engen
era
lpra
ctic
es
Acr
oss
all
pra
ctic
es a
nd b
y a
ll pro
fess
ional
s th
e lev
elof
codi
ng r
ose
fro
m b
ase
line
to f
ourt
h a
sses
men
t.Fu
rther
gen
eral im
pro
ved lev
el o
f m
orb
idity c
odin
gw
as
seen
for
all
the
dru
g g
roups
and f
or
all
the
pra
ctic
es a
nd g
enera
l in
crea
se in t
he
estim
ate
s of
pre
vale
nce
s co
mbin
ed a
cros
s all
seve
n p
ract
ices.
The
pro
gra
m is
likel
y to
have
bee
n a
n im
port
ant
fact
or
inth
is im
pro
vem
ent.
Port
er2002
USA
To d
escr
ibe
the
conte
nt
of
med
ical in
form
ation
ente
red b
y p
are
nts
usi
ng
free
tex
t, t
o a
sses
sw
het
her
diffe
rence
s in
pare
nts
' dem
ogra
phic
s or
com
pute
r lit
era
cydiffe
rentiate
thei
rpro
duct
ion o
f fr
ee t
ext
and t
o c
om
pare
pare
nts
'doc
um
enta
tion
to
the
final ph
ysic
ians
gen
erate
ddocu
men
tation.
Reg
istr
y data
Ele
ctro
nic
chie
fco
mpla
int
by
pare
nts
(n=
100)
Urb
an
child
ren
hosp
ital
Pare
nts
' en
try
of f
ree
text
pro
vides
data
rel
evan
t to
the
chie
f co
mpla
int.
No s
pec
ific
dem
ogra
phic
or
tech
nolo
gy-
rela
ted v
ari
able
s w
ere
ass
oci
ate
d w
ith
diffe
rential pro
duct
ion o
f fr
ee t
ext.
Good a
gre
emen
tbet
wee
n p
are
nts
' and p
hys
icia
ns'
ele
ctro
nic
rep
ort
was
dem
onst
rate
d for
the
chie
f co
mpla
int.
Por
ter
&Kohane
2001
USA
To e
xplo
re p
are
nts
as
dir
ect
repo
rter
s of
med
ical his
tories
usi
ng a
nel
ectr
onic
inte
rvie
wfo
cusi
ng o
n s
truct
ure
of
ques
tions
and o
rderi
ng
quer
ies,
the
am
ount
of
data
, tim
e to
task
com
ple
tion a
nd u
ser
pre
fere
nce
s.
Inte
rvie
ws
Inte
rvie
ws
Reg
istr
y data
Inte
rvie
ws
Ques
tionnair
e
Inte
rvie
ws
Pare
nts
(n=
20)
Pare
nts
(n=
22)
Ele
ctro
nic
inte
rvie
ws
(n=
22)
Pare
nts
(n=
20)
Pare
nts
(n=
54)
Urb
an
child
ren
hosp
ital
Part
icip
ants
pre
ferr
ed t
he
ord
er o
f in
itia
l open
-ended
ques
tions
follo
wed b
y u
nst
ruct
ure
d d
ata
entr
y.
Direc
ted t
ext
entr
y p
rovi
ded h
igher
docu
men
tation o
fdata
for
past
med
ical his
tory
and q
ues
tions
whic
hpare
nts
wis
hed t
o d
iscu
ss w
ith t
he c
linic
ian t
han
unst
ruct
ure
d t
ext
entr
y.
A c
lose
d-en
d q
ues
tion
stru
cture
pro
vided
more
pare
nts
' ques
tions
for
dis
cuss
ion t
han d
irec
ted t
ext
entr
y. T
he o
ptim
al
captu
re o
f m
edic
al in
form
ation f
rom
pate
nts
req
uir
es a
mix
ed s
truct
ure
of
dir
ecte
d t
ext
entr
y and c
lose
d-
ended q
ues
tions.
92
Port
er,
Silv
ia,
Flei
sher
,Koh
ane,
Hom
er
& M
andl
2000
USA
To a
sses
s va
lidity a
nd
com
ple
tenes
s of
data
in
the p
ast
medic
al his
tory
obt
ain
ed e
lect
ronic
ally
from
pare
nts
and
exam
ine
effe
cts
of
the
hum
an-c
om
pute
rin
terf
ace
and
soci
ode
mogr
aphic
vari
able
s on e
lect
ronic
pare
nta
l re
por
t.
Ques
tionnair
e
Str
uct
ure
din
terv
iew
Reg
istr
y data
Pare
nts
(n=
100)
Pare
nts
(n=
100)
Med
ical re
cord
s(n
=100)
Urb
an
child
ren
hosp
ital
The
valid
ity
of
elec
tronic
med
ical in
terf
ace
data
was
hig
h a
cros
s th
e pas
t m
edic
al his
tory
ele
men
ts.
Pare
nta
l pri
mary
language o
ther
than E
nglis
h a
nd
Asi
an e
thnic
ity p
redic
ted inva
lid r
esponse
. Pare
nts
are
acc
ura
te indep
enden
t re
port
ers
of
thei
r in
fants
'gen
era
l past
med
ical his
tory
usi
ng t
he e
lect
ronic
med
ical re
cord
inte
rfac
e. T
hei
r part
icip
ation in c
are
may b
e e
nhance
d b
y a
llow
ing t
hem
to c
ontr
ibute
med
ical in
form
ation d
irec
tly to t
he e
lect
ronic
med
ical
reco
rd.
Pri
ngle
, W
ard
&C
hilv
ers
1995
UK
To
ass
ess
the
com
ple
tenes
s an
dacc
ura
cy o
f th
e co
mpute
rm
edic
al re
cord
sco
mpare
d t
o m
anual
reco
rds
and n
ational
morb
idit
y st
udy.
Reg
istr
y data
Obse
rvation
Med
ical re
cord
s(n
=37 4
55)
Consu
ltations
(n=
1000)
Four
gen
era
lpra
ctic
esThe
com
pute
r re
cord
ing o
f te
n m
ajo
r di
agnose
s w
as
show
n t
o b
e su
ffic
iently
com
ple
te a
nd a
ccura
cy.
Pre
vale
nce
rate
s betw
een p
ract
ices
were
com
para
ble
.Li
fest
yle
data
rec
ord
ing w
as
low
. The
com
pute
rre
cord
s w
ere
com
ple
te w
ith r
egard
to
dia
gnose
s,pre
scri
ptions
and r
efer
rals
but
mis
sed m
ost
of
the
rem
ain
ing d
ata
that
a m
anual re
cord
capt
ure
d.
Pro
phet
2000
USA
To d
eve
lop a
clin
ical
data
base
utiliz
ing t
he
standard
ized
Nurs
ing
Languages
to
support
patien
t ca
re p
lannin
g a
nd
docu
men
tation in t
he
nurs
ing info
rmation
syst
em a
nd a
naly
ze its
usa
ge d
ata
.
Reg
istr
y data
Nurs
ing d
ata
1998-
99
Hosp
ital
The
363 inte
rven
tions
(NIC
) se
lect
ed a
t le
ast
once
resu
lted
in 6
38 1
68 inte
rven
tions
docu
men
ted f
or
inpatien
ts. The
104 d
iagnose
s (N
AN
DA)
sele
cted a
tle
ast
once
res
ult
ed in 1
5 6
27 d
iagnose
s docu
men
ted
for
inpatien
ts. The
dev
elopm
ent
of
a loca
l data
base
is
inappro
pri
ate
for
dat
abase
des
ign.
Pry
or
1989
USA
To m
easu
re t
he
effe
ct o
fth
e s
yst
em o
n n
urs
ing
per
form
ance
regard
ing
tim
e, c
om
ple
tenes
s of
nurs
ing d
ata
and loca
tion
of
term
inals
com
pare
d t
om
anual re
cord
ing b
efore
and a
fter
im
ple
men
tation
syst
em.
Sel
f-re
port
ing
Reg
istr
y data
Ques
tionnair
e
Nurs
es
Nurs
ing
docu
men
tation
Nurs
es
Phys
icia
ns
Hosp
ital
A d
ecre
ase
in t
ime
spen
t in
patien
t ca
re b
y nurs
es w
as
show
n.
The c
om
ple
tenes
s of
the c
hart
in r
elation
to
the
care
pla
n w
as
incr
ease
d.
In a
ll ca
ses
the
bed
side
unit s
how
ed incr
ease
d q
ualit
y o
ver
the c
entr
ally
loca
ted t
erm
inals
. 80%
of
phys
icia
ns
report
ed t
hat
revi
ewin
g p
atien
t da
ta o
n t
he
term
inals
was
very
easy
to d
o.
93
Pyp
er,
Am
ery
,W
ats
on &
Cro
ok
2004
UK
To e
xplo
re p
atien
ts'
experi
ence
s of
acc
ess
ing
thei
r el
ect
ronic
pati
ent
reco
rd focu
sing o
n v
iew
sof
ease
of
use
,use
fuln
ess,
under
standin
gth
e c
onte
nt,
confiden
tialit
y a
nd
secu
rity
, co
nse
nt
toacc
ess,
acc
ura
cy,
pri
nting
reco
rds,
exp
ecta
tions
regard
ing c
onte
nt,
explo
itation o
f el
ectr
onic
reco
rds,
rec
eivi
ng n
ewin
form
ation a
nd b
ad
new
s.
Sem
i-st
ruct
ure
din
terv
iew
s
Focu
s gr
oups
Patien
ts (
n=
100)
Patien
ts (
n=
7)
Patien
ts (
n=
14)
Hea
lth
Cen
ter
Pri
mary
hea
lth c
are
Most
pati
ents
found t
he
com
pute
r sy
stem
easy
to u
seand v
iew
ing t
hei
r re
cord
use
ful. F
urt
her
more
, m
ost
patien
ts u
nder
stoo
d m
ost
of
the
conte
nt,
althou
gh
med
ical te
rms
and a
bbre
viations
requir
edcl
ari
fica
tions.
Patien
ts w
ere w
orr
ied a
bout
secu
rity
and
confiden
tialit
y iss
ues
. Patien
ts w
ant
the c
hance
to g
ive
conse
nt
regard
ing a
cces
s and u
se o
f data
. M
any
found
erro
rs.
Many
exp
ecte
d m
ore
det
ails
and m
ore
info
rmation.
Patien
ts w
ant
to a
dd p
erso
nal
info
rmation.
Quaak,
Wes
term
an,
Sch
oute
n,
Hasm
an &
van
Bem
mel
.1986
Net
her
lands
To
ass
ess
a co
mpute
rize
dpatien
t ques
tionnaire
syst
em focu
sing o
ndia
gnost
ic s
tate
men
tsco
mpare
d t
o m
anual
reco
rd.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=54)
Hosp
ital
On t
he
aver
age
the
wri
tten
medic
al re
cord
is
judged
to
conta
in m
ore
rel
evant
medic
al in
form
ation t
han t
he
elec
tronic
reco
rd.
The m
anual
med
ical re
cord
was
pre
ferr
ed a
bove
com
pute
rize
d r
eport
ing w
hen
use
dduring h
isto
ry t
aki
ng. Fo
r th
e co
mpute
rize
d r
ecord
signific
antly m
ore
dia
gnost
ic h
ypoth
eses
are
gen
era
ted t
han m
anual re
cord
s. T
her
e w
as
a v
ery
larg
e intr
a a
nd inte
r obse
rver
vari
ation w
hen
inte
rnis
tsw
ere
reques
ted to form
ula
te d
iagnost
ic h
ypoth
ese
sbase
d o
n w
ritt
en o
r co
mpute
rize
d m
edic
al re
cord
s.R
abin
. M
cNett
& B
adla
ni
1996
USA
To
exam
ine
and c
om
pare
patien
ts' pre
fere
nce
for
and c
om
plia
nce
with a
nel
ectr
onic
uri
nary
dia
ryand a
paper
one
focu
sing
on t
he a
mount
and t
ype
of
info
rmation.
Ques
tionnair
es
Reg
istr
y data
Patien
ts (
n=
35
subje
cts,
n=
44,
contr
ol gro
up)
Dia
ries
(n=
74
manual, n
=36
elec
tron
ic)
Hom
e-
monitoring
The c
om
puting d
iary
entr
ies
incl
uded
more
void
ing
even
ts t
han w
ith t
he
writing d
iary
in b
oth
gro
ups.
Most
of
the
patien
ts p
refe
rred
the
com
puting d
iary
ove
r th
e w
riting o
ne.
The
only
diffe
rence
in o
rder
of
use
was
that
most
subje
cts
who u
sed t
he c
om
puting
dia
ry fir
st a
lso f
ound t
he
writing d
iary
to b
e te
dio
us.
94
Rate
lle, Yoko
e,Ble
jan,
Whel
an,
Tang,
Platt
,Bla
ir, Tao &
Irw
in2003
USA
To e
xplo
re t
he v
alid
ity o
fcl
inic
al d
iagnost
ic c
ode
sass
igned
in e
lect
ronic
med
ical re
cord
s fo
rid
entify
ing p
elvi
cin
flam
mato
ry d
isea
se a
nd
thei
r use
in e
nhanci
ng
surv
eilla
nce
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=216)
Hea
lth
Cen
ter
A p
osi
tive
test
for
Nei
sser
ia G
onorr
hoea
e (G
C)
and
Chla
myd
ia t
rach
om
atis
(CT)
couple
d w
ith I
CD
-9 c
ode
614.9
could
be
use
d for
report
ing o
f ca
ses
of
pel
vic
inflam
mato
ry d
isea
se.
Rei
ner
, Sie
gel
,H
oope
r &
Pro
topapas
1998
USA
To a
sses
s th
e im
pact
of
film
less
im
agin
g o
n t
he
acc
essi
ng im
ages
and
phys
icia
ns'
per
ception
sbef
ore
and a
fter
imple
men
tation
of
PAC
S.
Ques
tionnair
ePhys
icia
ns
(n=
280)
Med
ical
cente
rIn
gen
era
l, t
her
e w
as
a s
ignific
ant
incr
ease
in t
he
ave
rage
num
ber
of
radio
logy
images
rev
iew
ed b
ycl
inic
ians.
98%
of cl
inic
ians
report
ed im
pro
ved
acc
essi
bili
ty o
f im
ages
in a
film
less
envi
ronm
ent
resu
ltin
g in im
pro
ved
tim
e m
anagem
ent.
Riv
elle
se,
Ven
tura
,Ves
pasi
ani,
Bru
ni, M
orico
ni,
Paci
oni, S
ulp
ini,
Borr
elli,
Gia
cco,
Cangem
i,Per
na,
Bru
net
ti&
Ric
card
i1991
Italy
To e
valu
ate
the
use
of
aco
mpute
rize
d inst
rum
ent
for
reco
rdin
g food
consu
mption c
om
pare
d t
oa m
anual dia
ry.
Reg
istr
y data
Dia
ries
(n=
21)
Dia
bet
es
clin
icN
o s
ignific
ant
diffe
rence
s betw
een r
egis
tration
met
hods
wer
e fo
und. The
com
pute
rize
d d
iary
was
show
n t
o a
llow
for
a r
elia
ble
eva
luation o
f th
e habitual
die
t. B
oth
met
hods
of re
gis
tration w
ere w
ell acc
epte
dby
the
patien
ts.
The
com
pute
rize
d m
ethod r
epre
sent
an e
asy
, re
liable
and t
ime-
savi
ng m
ethod f
or
reco
rdin
g food c
onsu
mpt
ion.
95
Roch
a,
Huff
,H
aug, Eva
ns
&Bra
y1998
USA
To d
ete
rmin
e t
he q
ualit
yof
a s
emantic
data
model
crea
ted t
o en
code
ches
tX-r
ay
findin
gs.
Reg
istr
y data
Ches
t X-r
ays
report
s (n
=32)
Hosp
ital
The
enco
ded
rep
ort
s se
emed
to h
ave
the
sam
ein
form
ation c
onte
nt
as
the t
ext
ual re
port
s, g
iven t
hat
the
per
form
ance
of
the
extr
act
ors
was
not
aff
ect
ed b
yth
e fo
rmat
of
the
reco
rds.
The
meth
odolo
gy
gen
erate
duse
ful data
reg
ard
ing t
he
qualit
y of th
e data
model
,dem
onst
rating t
hat
cert
ain
seg
men
ts w
ere
crea
ting
am
big
uous
repre
senta
tions
and t
hat
som
e d
etails
were
not
bei
ng r
epre
sente
d.
Sam
ore
,Eva
ns,
La
ssen
,G
ould
, Ll
oyd
,G
ard
ner,
Abo
uze
lof,
Tayl
or,
Woodbury
,W
illy &
Bri
ght
2004
USA
To e
xam
ine c
om
pute
rto
ols'
rea
liabili
ty t
oid
entify
med
ical devi
ce-
rela
ted h
aza
rds
and
adve
rse m
edic
al devi
ceev
ents
and t
o co
mpare
alter
native
met
hods
ofdet
ection o
f dev
ice-
rela
ted p
roble
ms.
Reg
istr
y data
Surv
ey
Inci
den
t ev
ent
report
(n=
80)
Med
ical re
cord
(n=
141)
Patien
ts (
n=
888)
Hosp
ital
Tra
ditio
nal
volu
nta
ry r
eport
ing r
evea
led low
er r
ate
s of
med
ical dev
ice
pro
ble
ms
than c
om
pute
r-base
d t
ools
.Sev
eral det
ection m
ethods
had low
eff
icie
ncy
in
det
ecting a
dver
se m
edic
al dev
ice
eve
nts
.
Sch
riger,
Bara
ff,
Bulle
r,Shen
dri
kar,
Nagda,
Lin,
Mik
ulic
h &
Cre
tin
2000
USA
To e
xam
ine
wheth
erel
ectr
onic
medic
al re
cord
impro
ves
the
qualit
y of
care
while
low
erin
g t
he
cost
of
care
com
pare
d t
om
anual re
cord
s re
gard
ing
qualit
y of
docu
men
tation
and c
om
plia
nce
with
guid
elin
es a
nd c
harg
es.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
= 3
52 b
ase
line
phase
, n=
374
inte
rven
tion p
hase
,n=
104
post
inte
rven
tion
phase
)C
harg
e d
ata
Univ
ersi
tyH
osp
ital
The
com
pute
r w
as
use
d in 6
4%
of
case
s. T
he
use
of
elec
tronic
medic
al re
cord
(EM
R)
incr
ease
d b
oth
the
docu
men
tation o
f es
sential his
tory
and p
hys
ical
exam
inations
and a
fter
-care
inst
ruct
ions.
The
use
of
EM
R h
ad little
effe
ct o
n t
he
appro
pri
ate
ness
of
the
pro
cess
of
care
and h
ad n
o e
ffec
t on c
harg
es.
Sch
riger,
Bara
ff,
Rogers
& C
retin
1997
USA
To e
xam
ine
the
impact
of
real-
tim
e c
linic
al
guid
elin
es u
sing a
nel
ectr
onic
medic
al re
cord
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=50 b
ase
line
phase
, n=
156
inte
rven
tion p
hase
,n=
74
post
inte
rven
tion
phase
)
Univ
ersi
tyhosp
ital
The
qualit
y of
docu
men
tation in m
edic
al re
cord
s and
aft
erca
re inst
ruct
ions
was
statist
ically
im
pro
ved
while
usi
ng a
com
pute
r sy
stem
. The c
om
pute
r ch
art
ing
syst
em im
pro
ved c
om
plia
nce
with c
linic
al guid
elin
es,
dec
rease
d o
veru
se a
nd u
nder
use
tes
ts a
nd
trea
tmen
ts.
This
com
pute
rize
d g
uid
elin
e w
as
acc
epta
ble
to c
linic
ians
96
Sch
um
ock,
Hutc
hin
son &
Bile
k1992
USA
To c
om
pare
manual w
ith
elec
tron
ic s
yste
ms
for
docu
men
ting
inte
rven
tions
by
pharm
acis
ts w
ith r
esp
ect
to e
ffic
iency
, use
rsa
tisf
act
ion a
nd t
he
chara
cter
istics
of
the
inte
rven
tions
docu
men
ted.
Obse
rvation
Sel
f-re
port
Ques
tionnair
e
Reg
istr
y data
Pharm
acis
ts (
n=
9,
both
manual and
elec
tron
ic)
Inte
rven
tions
(n=
161 m
anual,
n=
162 e
lect
ronic
)
Univ
ersi
tyhosp
ital
The m
ean t
ime r
equ
ired
to d
ocu
ment
an inte
rven
tion
was
signific
antly les
s w
ith t
he e
lect
ronic
sys
tem
. Th
epharm
aci
sts
rate
d t
he
com
pute
rize
d s
yst
em m
ore
hig
hly
in t
erm
s of
ease
of
use
, acc
essi
bili
ty, tim
eef
fici
ency
and a
ccep
tabili
ty.
The
num
ber
of
inte
rven
tions
docu
mente
d d
id n
ot
diffe
r bet
ween t
he
syst
ems.
Sm
ith,M
urp
hy,
Husc
hka
,D
innee
n,
Gor
man,
Zim
merm
an,
Riz
za &
Naes
sens
1998
USA
To e
xam
ine
the
effe
ct o
fusi
ng a
dia
bet
es
elec
tronic
managem
ent
syst
em (
DEM
S)
com
pare
dto
paper
rec
ord
on
com
plia
nce
with t
he
pro
cess
es o
f ca
re for
dia
bet
es.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
= 4
3 m
anual,
n=
39 e
lect
ronic
)
Dia
bet
es
clin
icThe
use
of
DEM
S s
ignific
antly
enhance
s th
edoc
um
enta
tion
pro
vided
by
phys
icia
ns.
Mos
tpara
met
ers
e.g.
num
ber
of
foot
exam
inations,
mea
nw
eighte
d c
rite
rion s
core
, num
ber
of
blo
od p
ress
ure
mea
sure
men
ts a
ppea
red t
o b
e p
osi
tive
ly influen
ced
when
physi
cians
use
DEM
S.
Sta
usb
erg,
Koch
, In
gen
erf
& B
etzl
er2003
Ger
many
To c
om
pare
the
qualit
y of
paper
and e
lect
ronic
pat
ient
reco
rds
focu
sing
on d
iagnosi
s and
pro
cedure
codes
.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=244 in p
ara
llel
use
)
Hosp
ital
Dia
gnosi
s co
din
g fro
m p
aper
base
d p
atien
t re
cord
sre
sulted
in m
inor
qualit
ative
adva
nta
ges
. Th
e use
of
inacc
ura
te d
iagnost
ic c
lass
es w
as
reduce
d. T
he
am
ount
of
surg
ical princi
pal dia
gnose
s and t
he
freq
uen
cy o
f additio
nal dia
gnose
s in
crea
sed.
The
elec
tronic
patien
t re
cord
incl
uded m
ore
dia
gnose
sco
des.
The
elect
ronic
pat
ient
reco
rd d
ocum
enta
tion
show
ed p
ote
ntial adva
nta
ges
in b
oth
qualit
y a
nd
quantity
of pro
cedure
codin
g.
Sta
usb
erg,
Lang,
Ober
tack
e,
Rauhaut
2001
Ger
many
To a
sses
s th
e qualit
y of
class
ific
ations,
in
part
icula
r IC
D-9
and O
PS-
301.
Reg
istr
y data
Oper
atio
n d
ata
(n=
28 2
93)
Hosp
ital
The
ICD
-9 d
oes
not
reflec
t m
orb
idity
in g
ener
al
surg
ery
, neu
rosu
rger
y a
nd t
raum
a s
urg
ery.
The
hig
hes
t num
ber
of
OPS-3
01 c
odes
is
use
d b
y gen
eral
surg
ery
and t
he lo
wes
t num
ber
by n
euro
surg
ery
.N
eith
er
ICD
-9 n
or
OPS-3
01 a
re s
atisf
act
ory
for
surg
ical docu
men
tation o
f dia
gnose
s or
pro
cedure
s.The r
esu
lts
als
o r
eve
al sh
ortc
om
ings
in t
he
conco
rdance
bet
ween
IC
D-9
and O
PS-3
01.
Sta
tist
ics
usi
ng o
ne c
lass
ific
ation a
lone w
ill lea
d t
o w
rong
concl
usi
ons
conce
rnin
g t
he
wor
k of
a s
urg
ical
depart
men
t.
97
Str
atm
ann,
Gold
berg
&H
augh
1982
USA
To
ass
ess
a co
mpute
rize
dsy
stem
com
pare
d t
om
anual
rec
ord
with
resp
ect
to t
he
qualit
y of
info
rmation.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=69 m
anual,
n=
69 e
lect
ronic
)
Hosp
ital
Over
all
conte
nt
of
two s
yst
ems
was
judged
equal. N
ost
atist
ically
sig
nific
ant
diffe
rence
exi
sts
betw
een t
he
two r
ecord
s w
ith r
esp
ect
to t
he r
elia
bili
ty o
fin
form
ation o
r analy
tica
l re
aso
nin
g o
f phys
icia
ns.
About
64%
of
the
phys
icia
ns
pre
ferr
ed t
he
com
pute
rize
d s
yste
m.
Manual re
cord
form
at
was
judged
bet
ter
on t
he
basi
s of
con
cise
nes
s, a
cces
sibili
tyand o
rganiz
ation o
f re
cord
info
rmation.
Stu
dney &
Haks
tian
1983
Canada
To a
sses
s th
e ef
fect
s of a
com
pute
rize
d m
edic
al
info
rmation s
yste
m o
nbill
ing in
form
ation b
efor
eand a
fter
im
ple
men
tation
of
a s
yste
m.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
sand c
harg
e d
ata
(n=
100 m
anual,
n=
225 e
lect
ronic
)
Gro
up
pra
ctic
eThe
incr
ease
in t
he
sim
ilari
ty o
f th
e tw
o t
ypes
(ch
art
vs.
claim
) of
dia
gnosi
s in
goin
g fro
m m
anual to
com
pute
r sy
stem
wer
e note
d.
The
dec
rease
in t
he
pro
port
ion o
f in
stance
s in
whic
h a
rate
r pre
ferr
ed t
he
bill
ing t
o c
hart
data
is
signific
ant.
Corr
elations
bet
wee
n d
iagnost
ic s
imila
rity
and p
hys
icia
ns
work
load
wer
e fo
und t
o b
e st
rongly
neg
ati
ve in
the
case
of
manual re
cord
s and b
illin
g a
nd a
bse
nt
with t
he u
se o
fco
mpute
rize
d s
yste
m.
Tang,
LaR
osa
&G
ord
en1999
USA
To c
om
pare
the
com
ple
tenes
s of
docu
men
tation a
nd
appr
opri
ate
ness
of
doc
um
ente
d d
ecis
ions
ofphys
icia
ns
betw
een
com
pute
r-base
d r
ecord
s(C
PR)
and m
anual
reco
rds.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=435 m
anual,
n=
491 e
lect
ronic
)
Inte
rnal
med
icin
epra
ctic
e
Pro
blem
lis
ts a
nd m
edic
ation lis
ts w
ere m
ore
com
ple
tein
CPR t
han
in t
he
paper
rec
ord
. The
alle
rgy
info
rmation w
as
sim
ilar
in t
he
both
rec
ord
s. T
he
phys
icia
ns
usi
ng C
PR
pro
vided m
ore
evi
den
ce in t
hei
rdocu
men
ted a
sses
smen
t.The C
PR
im
prove
s th
eco
mple
tenes
s of
doc
um
enta
tion a
nd d
ocu
men
ted
dec
isio
ns
are
more
appro
pri
ate
.
Thir
u,
Hass
ey &
Sulli
van
2003
To s
yste
matica
lly r
evie
wm
easu
res
of
data
qualit
yin
ele
ctro
nic
patien
tre
cord
s in
prim
ary
car
e.
Paper
sn=
52
Gen
era
lpra
ctic
e48 p
aper
s w
ere
conce
rned
with d
iagnost
ic d
ata
, 37
mea
sure
d d
ata
qualit
y a
nd 1
5 m
easu
red E
PR
qualit
y.Rel
iabili
ty o
f data
was
ass
esse
d w
ith r
ate
com
pari
son.
Mea
sure
s of se
nsi
tivi
ty w
ere
hea
vily
dep
enden
t on t
he
data
ele
mem
ent
of EPR
inve
stig
ate
d w
hile
the p
osi
tive
pre
dic
tive v
alu
e w
as
consi
sten
tly h
igh,
indic
ating g
ood
valid
ity.
Pre
scri
bin
g d
ata
wer
e g
ener
ally
of bet
ter
qualit
y th
an d
iagnost
ic o
r lif
esty
le d
ata
. Th
e la
ck o
fst
andard
ized
met
hods
for
ass
essm
ents
of
qualit
y of
data
in E
PR m
ake
s it d
ifficu
lt t
o c
om
pare
res
ults
bet
wee
n s
tudie
s.
98
Wagner
&H
ogan
1996
USA
To m
easu
re t
he a
ccura
cyof m
edic
ation s
tore
d in
elec
tronic
medic
al re
cord
(EM
R).
Reg
istr
y data
Med
ication
rec
ords
(n=
663)
Univ
ersi
tym
edic
al
cente
r
83%
of m
edic
ation r
ecord
s co
rrec
tly r
epre
sente
dco
mpound,
dose
and s
ched
ule
of a c
urr
ent
medic
ation.
Ther
e w
ere
0.3
7 u
nre
cord
ed c
urr
ent
med
ications
per
patien
t. T
he d
ata
in t
he E
MR
and w
hat
patien
t w
as
act
ually
taki
ng d
iffe
rs e
ach
oth
er.
In E
MR t
he
med
ication e
rrors
wer
e hig
h.
The
main
cause
s of
erro
rare
pro
ble
ms
in t
he
captu
re o
f m
edic
ation d
ata
. The
nee
d for
regi
onal data
base
s is
evi
den
t. A
cces
s to
the
EM
R o
uts
ide
the
clin
ic b
y th
ose
allo
wed
must
be
impro
ved
(e.
g. fr
om
hom
e, c
ar)
.va
n d
enKer
khof,
Gold
stei
n,
Lane,
Rim
mer
& v
an D
ijk
2003
Canada
To a
sses
s th
e use
of
poin
tof
care
tec
hnolo
gy
for
docu
men
tation o
f patien
tpai
n a
sses
smen
ts a
nd
com
pare
with p
aper-
base
d d
ocu
men
tation
with r
espec
t th
eass
essm
ents
tim
e an
dco
nte
nt.
Tim
ing d
ata
Reg
istr
y data
Tim
e inte
rvals
of
pai
n a
sses
smen
ts(n
=100 m
anual,
n=
94 e
lect
ronic
)
Pain
ass
essm
ents
(n=
100 m
anual,
n=
94 e
lect
ronic
)
Gen
era
lhosp
ital
Ther
e w
ere s
tatist
ically
sig
nific
ant
diffe
rence
s in
tim
eass
essm
ent
bet
ween
paper
-base
d a
nd e
lect
ronic
doc
um
enta
tion
with P
DA (
per
sonal dig
ital ass
ista
nt)
.The m
edia
n P
DA t
ime r
em
ain
ed s
ignific
antly s
hort
erth
an t
he m
edia
n p
aper
tim
e d
ocu
men
ting t
he w
hole
ass
essm
ent
proce
ss.
No
signific
ant
diff
eren
ce w
as
found b
etw
een p
aper
ver
sus
elec
tronic
docu
menta
tion
of
the
num
eric
rating s
cale
sco
re.
The
natu
re o
f pain
was
much
more
lik
ely
to b
e des
crib
ed in t
he
elec
tronic
docu
men
tation.
The
use
of
PD
A p
rovi
des
more
com
pre
hen
sive
data
for
rese
arc
h,
clin
ical and
adm
inis
trative
nee
ds.
van W
alr
ave
n &
Dem
ers
2001
Canada
To c
om
pare
data
base
with c
hart
rev
iew
to
det
erm
ine
whet
her
dat
abas
e co
uld
be
use
dto
com
ple
te t
he
dia
gnost
ic a
nd p
roce
dura
lfiel
ds
in t
he d
isch
arg
esu
mm
ari
es.
Reg
istr
y data
Med
ical re
cord
s(n
=124)
Dis
charg
edata
base
(n=
124)
Hosp
ital
The
acc
ura
cy o
f th
e pri
mary
dia
gnosi
s w
as
68.5
% for
data
base
and 6
2.9
% for
med
ical re
cord
s. O
vera
ll th
edata
base
sig
nific
antly im
proved
the a
ccura
cy a
nd
com
plete
nes
s of
dia
gnost
ic c
odin
g.
Codin
g f
rom
acl
inic
al d
ata
base
may c
ircu
mve
nt
the n
eed
for
regula
rco
ders
to
revi
ew p
hys
icia
ns'
pro
gre
ss n
ote
s to
main
tain
the q
ualit
y o
f co
din
g in t
he d
isch
arg
esu
mm
ari
es.
Ward
& I
nnes
2003
UK
To e
xplo
re w
ith t
he
patien
ts t
he
conte
nt,
acc
ura
cy,
and s
ensi
tivi
tyof
thei
r ow
n m
edic
al
sum
mari
es a
nd e
licitin
gth
eir
view
s on
com
pute
risa
tion a
nd
acc
ess
to t
hei
r re
cord
s.
Sem
i-st
ruct
ure
din
terv
iew
s
Patien
ts (
n=
19)
Gen
era
lpra
ctic
ePatien
ts s
aw
the m
edic
al su
mm
ari
es
as
havi
ng u
tilit
ym
ain
ly for
phys
icia
ns
del
iveri
ng m
edic
al ca
re.
They
trust
thei
r per
sonal phys
icia
ns
main
tain
rec
ord
s and
limit a
cces
s appro
pri
ate
ly.
Patien
ts s
aw
a v
ery
lim
ited
role
for
them
selv
es
to t
he s
um
mari
es.
Ele
ctro
nic
med
ical su
mm
ari
es w
ere
inacc
ura
te t
o a
worr
ying
exte
nt
and w
ere
altere
d b
y th
e gen
eral pra
ctio
ner
saft
er d
iscu
ssio
n.
99
Wea
ther
burn
,Bry
an &
Cousi
ns
2000
UK
To c
om
pare
the
pre
para
tion t
ime o
fcl
inic
o-r
adio
logic
al
meet
ings
and a
vaila
bili
tyof
images
bet
wee
n P
ACS
and c
onve
ntional film
syst
em.
Sel
f-re
port
ing
Radio
logy
exam
inations
Hepato
-bili
ary
sess
ion:
(n=
16 f
ilm,
n=
9PAC
S)
Res
pir
ato
rym
edic
ine s
essi
on(n
=11 f
ilm,
n=
6PAC
S)
Hosp
ital
The s
ched
ulin
g for
meet
ings
was
signific
antly s
hort
erw
hen
PACS w
as
use
d. The
diffe
rence
of
unava
ilable
images
bet
wee
n s
yste
ms
was
not
sig
nific
ant.
Wilt
on &
Pen
nis
i1994
USA
To e
valu
ate
the a
ccura
cyof
imm
uniz
ation r
ecord
sand t
o d
escr
ibe
the
sourc
es
of inacc
ura
cy in
transc
ribed
, co
mpute
r-st
ored
im
muniz
ation
data
com
pari
sion w
ith
handw
ritt
en r
ecord
s
Reg
istr
y data
Imm
uniz
ation
reco
rds
(n=
458
manual, n
=2 0
98
elec
tron
ic)
Hea
lth
Cen
ter
22.5
% o
f ch
ildre
n's
im
munis
ation s
tatu
s w
ere n
ot
up
to d
ate
for
age
in c
om
pute
rize
d p
atien
t re
cord
s. T
he
obse
rved
tra
nsc
ription
err
or
rate
was
10.2
%.
15.7
%of ch
art
s co
nta
ined
additio
nal im
munis
ation
info
rmation in lo
cations
that
wer
e n
ot
transc
ribed
routinel
y. T
he a
ccura
cy o
f th
e im
munis
ation d
ata
was
influen
ced b
y t
ransc
ription e
rrors
, in
consi
sten
t or
inco
mple
te im
muniz
ation r
ecord
kee
pin
g o
n t
he p
art
of phys
icia
ns,
nurs
es
and p
are
nts
You
ng,
Gold
frad &
Row
an
2001
UK
To d
evel
op,
test
and
evalu
ate
the
codin
gm
ethod f
or
reco
rdin
g t
he
reaso
n f
or
adm
issi
on t
oin
tensi
ve c
are
.
Reg
istr
y data
Adm
issi
ons
(n=
10
806 d
evel
opm
ent
phase
, n=
22 0
59
evalu
ating p
hase
)
Hosp
ital
Indiv
idual In
tensi
ve C
are
Units
(IC
U)
coded
bet
ween
60 a
nd 1
610 a
dm
issi
ons.
All
but
50 (
0.2
%)
of
the
adm
issi
ons
could
be
coded
, 38 o
f th
e IC
Us
wer
e able
to c
ode
ever
y adm
issi
on a
nd t
he
maxi
mum
num
ber
of
unco
ded
adm
issi
ons
for
any
unit w
as
7 (
2.9
%).
Of
the
adm
issi
ons
96.1
% w
ere
fully
coded
to t
he
the
leve
l of
det
ail
in t
he
codin
g m
ethod in t
he
prim
ary
rea
son f
or
adm
issi
on.
Artikkelit
DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTSOF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THERESEARCH LITERATUREHäyrinen, K., Saranto, K. & Nykänen, P. Definition, structure, content, use and impacts ofelectronic health records: A review of the research literature. International Journal ofMedical Informatics. 2008 May; 77 (5): 291–304.
USE OF HEADINGS AND CLASSIFICATIONS BYPHYSICIANS IN MEDICAL NARRATIVES OF EHRS –ANEVALUATION STUDY IN A FINNISH HOSPITALHäyrinen, K., Harno, K. & Nykänen, P. Use of Headings and Classifications by Phy-sicians in Medical Narratives of EHRs – An Evaluation study in a Finnish hospital. Ap-plied Clinical Informatics. 2011; 1: 143–157.
EVALUATION OF ELECTRONIC NURSINGDOCUMENTATION–NURSING PROCESS MODEL ANDSTANDARDIZED TERMINOLOGIES AS KEYS TO VISIBLEAND TRANSPARENT NURSINGHäyrinen, K., Lammintakanen, J. & Saranto, K. Evaluation of electronic nursing do-cumentation–Nursing process model and standardized terminologies as keys to visibleand transparent nursing. International Journal of Medical Informatics. 2010 Aug; 79 (8):554–64.
EVALUATION OF PHYSIOTHERAPISTS' DOCUMENTATION:A RETROSPECTIVE RECORD ANALYSIS BEFORE THEIMPLEMENTATION OF NATIONAL RECOMMENDATIONS INTHE EHR SYSTEMHäyrinen K. Evaluation of physiotherapists' documentation: a retrospective recordanalysis before the implementation of national recommendations in the EHR system.2011 (arviointiprosessissa).
Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies
isbn 978-952-61-0534-5
issn 1798-5749
Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies
Sähköisen potilaskertomuksen mää-
rämuotoinen tieto mahdollistaa vies-
tien lähettämisen yhdellä palvelunan-
tajalla ja eri palvelunantajien välillä ja
ilmaisee potilaiden saaman hoidon.
Tutkimuksessa analysoitiin ja arvioi-
tiin sähköisen potilaskertomuksen
tietoja ja tietokokonaisuuksia. Tutki-
muksessa tehtyjen analyysien perus-
teella kehitettiin moniammatillisen
hoitoprosessin tietomalli, joka käsittää
tarkoituksenmukaiset, kaikille poti-
laan hoitoon osallistuville ammatti-
ryhmille tärkeät tietoryhmät.
Erilaisten terminologioiden käyttö
dokumentaatiossa vaatii terminologi-
oiden yhteensovittamisen. Tutkimus
kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon
tietohallinnon alaan.
dissertatio
ns | N
o 27 | K
ristiin
a Häyr
inen
| Kliin
inen
tieto hoitop
rosessissa
Kristiina HäyrinenKliininen tieto
hoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen
tietomallin kehittäminen
Kristiina Häyrinen
Kliininen tietohoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen
tietomallin kehittäminen