Download - 10分で分かる気管支喘息発作のキホン
梶原 浩太郎
2016.3
初期研修医のための
救急外来での
喘息発作のキホン
初期研修医
あまり内科系が得意ではない
後期研修医
「コハク酸エステルはゆっくり
点滴すればアスピリン喘息でも
大丈夫」って知ってるレベル
10分で
読めます
ごめんなさい
読むのは
時間のムダです
初期研修医や後期研修医向けに,
• 覚えやすく
• 無難
をモットーに編集しています
喘息発作は
吐けない・吸えない
陸で溺れるしんどさ
迅速に対応しましょう
発作でしんどいところ,スミマセン
問診で聞いておくこと
鑑別
心・肺疾患の既往歴.現行の治療薬.
アレルギー・副作用歴(特にNSAIDs).
発作を起こした契機.受診前の発作薬の使用.
ハイリスク群
1年以内の発作入院歴.挿管歴.
発作でしんどいところ,スミマセン
問診で聞いておくこと
聞ける状態でなければ,大発作 治療を急ごう
① 付き添いの方に聞く
② お薬手帳
吸入ステロイド,テオフィリン,気管支拡張薬,β-blocker
喘息発作の治療
(喘息管理・予防ガイドライン2015より)
喘息発作の治療
歩行不能
会話困難
SpO2≦ 90%
大発作
喘息発作の治療
(喘息管理・予防ガイドライン2015より)
喘息発作の治療
帰宅可能ライン
(喘息管理・予防ガイドライン2015より)
大まかな
当院救急外来での発作治療 ① メプチンユニット1本+インタール
1本をネブライザー吸入
② リンデロン8mg+生食50ml div
SpO2 > 94% SpO2 ≦ 90%
ほとんど帰宅可 ほとんど入院
呼吸器内科call
当院救急外来での発作治療
SABA頓用 1st choice
メプチンユニット1本+(インタール1本 or 生食2ml)を
ネブライザー吸入
最初の1時間は20分ごとに.以後1時間ごとに.
2回やっても改善なければ,入院を考慮.
Background
当院救急外来にはネブライザーが常備
メプチン・インタールはユニットが簡便でお勧め
(企業HPより画像引用)
当院救急外来での発作治療
SABA頓用 2nd choice
持参のメプチンエアー・メプチンスイングへラー・サルタ
ノールインヘラー,シムビコート 1~2吸入.
最初の1時間は20分ごとに.以後1時間ごとに.
2回やっても改善なければ,入院を考慮.
Background
当院救急外来にはスペーサーがない.
吸入力低下などで吸えないことがある.
ネブライザーは吸入力減弱やタイミングを合わせなくても吸入可能.
(企業HPより画像引用)
当院救急外来での発作治療
ステロイド点滴
1st choice
リンデロン 8mg+生食 50ml div を 100ml/h
2nd choice
ソル・メドロール 80mg+生食 100ml divを 100ml/h
Background
ガイドラインでは投与量に幅があり,mPSLやPSLが推奨.
アスピリン喘息でも,緩徐に点滴すればコハク酸エステルで良い.
当院救急日ではアスピリン喘息か分からないことが多い.
点滴が早く落ちてしまうと発作リスクあり.
当院救急外来での発作治療
テオフィリン 1st choice
テオフィリンは入院してから.
2nd choice
アミノフィリン(250) 1A +生食 250 ml div
テオフィリン中毒を避けるため,最初の半量を15分で入れ,残りを45分
で入れる.ただし,テオフィリンが1日600 mg以上投与されている場合
や,テオフィリン血中濃度が 8 μg/ml以上のときは,半量以下に減量す
る.
Background
時間外はテオフィリンは測れない.時間内でも結果が出るのに1時間.
点滴時間の調節が大変
当院救急外来での発作治療
SAMA
1st choice
持参のアトロベント 1回2吸入
2nd choice
入院してから,スピリーバレスピマット 1日1回 1回2吸入
Background
・SAMAは当院で採用していないので,長時間作用型抗コリン薬のスピ
リーバで代用する
当院救急外来での発作治療
エピネフリン皮下注 1st choice
呼吸器内科に相談してから ボスミン 0.1~0.3 ml 皮下注
虚血性心疾患,緑内障,甲状腺機能亢進症は禁忌.
妊婦は避けた方が良い.
脈拍>130 /minなら避けた方が良い.
不整脈や心停止の可能性があるため必ずモニターする.
Background
エピネフリンを使う時は他剤無効の大発作であり,呼吸器内科で行う方
が望ましい
当院救急外来での発作治療
「しない方が良い」こと
• NPPV装着
• ムコフィリン吸入 刺激で発作が増悪しうる
• 心不全と判別がつかないときのボスミン皮下注
• アスピリン喘息か不明なときのコハク酸エステル急速静注 ソルメドロール,ソルコーテフ、水溶性プレドニゾロン
• テオフィリン急速静注 テオフィリン中毒を起こす
当院救急外来での発作治療 NPPVをつける重症度なら挿管
重積発作では
• 痰が詰まり窒息しやすい
気管支鏡で吸痰
• 換気維持のためにHigh PEEPを要することがある
• 発作が治まれば,抜管できる可能性はかなり高い
Background
ファイバー挿管などの挿管設備が整っている
当院救急外来での発作治療
軽症例を帰宅させるとき
• かかりつけを持っていなければ,必ず近医
かかりつけを持つよう勧める
• 発作時処方を渡す
メプチンエアー 発作時2吸入 30分あけて4回まで.
PSL (5) 6T/3×N 数日分
• 同居者がいるか確認
重積発作では電話で救急車も呼べない
電子カルテ
「新規文書作成」
「呼吸器内科」にあり
施設や状況により
合わせて使うもの
ガイドラインは
一言一句守らなけ
ればならないもの
ではない
興味を持ったら
読んでみよう もっと詳しく書いてある
要点を覚えれば
異動しても
応用が利く