梶原 浩太郎

2016.3

初期研修医のための

救急外来での

喘息発作のキホン

初期研修医

あまり内科系が得意ではない

後期研修医

「コハク酸エステルはゆっくり

点滴すればアスピリン喘息でも

大丈夫」って知ってるレベル

10分で

読めます

ごめんなさい

読むのは

時間のムダです

初期研修医や後期研修医向けに，

• 覚えやすく

• 無難

をモットーに編集しています

喘息発作は

吐けない・吸えない

陸で溺れるしんどさ

迅速に対応しましょう

発作でしんどいところ，スミマセン

問診で聞いておくこと

鑑別

心・肺疾患の既往歴．現行の治療薬．

アレルギー・副作用歴（特にNSAIDs）．

発作を起こした契機．受診前の発作薬の使用．

ハイリスク群

1年以内の発作入院歴．挿管歴．

発作でしんどいところ，スミマセン

問診で聞いておくこと

聞ける状態でなければ，大発作 治療を急ごう

① 付き添いの方に聞く

② お薬手帳

吸入ステロイド，テオフィリン，気管支拡張薬，β－blocker

喘息発作の治療

（喘息管理・予防ガイドライン2015より）

喘息発作の治療

歩行不能

会話困難

SpO2≦ 90%

大発作

喘息発作の治療

（喘息管理・予防ガイドライン2015より）

喘息発作の治療

帰宅可能ライン

（喘息管理・予防ガイドライン2015より）

大まかな

当院救急外来での発作治療 ① メプチンユニット1本＋インタール

1本をネブライザー吸入

② リンデロン8mg＋生食50ml div

SpO2 ＞ 94% SpO2 ≦ 90%

ほとんど帰宅可 ほとんど入院

呼吸器内科call

当院救急外来での発作治療

SABA頓用 1st choice

メプチンユニット1本＋（インタール1本 or 生食2ml）を

ネブライザー吸入

最初の1時間は20分ごとに．以後1時間ごとに．

2回やっても改善なければ，入院を考慮．

Background

当院救急外来にはネブライザーが常備

メプチン・インタールはユニットが簡便でお勧め

（企業HPより画像引用）

当院救急外来での発作治療

SABA頓用 2nd choice

持参のメプチンエアー・メプチンスイングへラー・サルタ

ノールインヘラー，シムビコート 1～2吸入．

最初の1時間は20分ごとに．以後1時間ごとに．

2回やっても改善なければ，入院を考慮．

Background

当院救急外来にはスペーサーがない．

吸入力低下などで吸えないことがある．

ネブライザーは吸入力減弱やタイミングを合わせなくても吸入可能．

（企業HPより画像引用）

当院救急外来での発作治療

ステロイド点滴

1st choice

リンデロン 8mg＋生食 50ml div を 100ml/h

2nd choice

ソル・メドロール 80mg＋生食 100ml divを 100ml/h

Background

ガイドラインでは投与量に幅があり，mPSLやPSLが推奨．

アスピリン喘息でも，緩徐に点滴すればコハク酸エステルで良い．

当院救急日ではアスピリン喘息か分からないことが多い．

点滴が早く落ちてしまうと発作リスクあり．

当院救急外来での発作治療

テオフィリン 1st choice

テオフィリンは入院してから．

2nd choice

アミノフィリン(250) 1A ＋生食 250 ml div

テオフィリン中毒を避けるため，最初の半量を15分で入れ，残りを45分

で入れる．ただし，テオフィリンが1日600 mg以上投与されている場合

や，テオフィリン血中濃度が 8 μg/ml以上のときは，半量以下に減量す

る．

Background

時間外はテオフィリンは測れない．時間内でも結果が出るのに1時間．

点滴時間の調節が大変

当院救急外来での発作治療

SAMA

1st choice

持参のアトロベント 1回2吸入

2nd choice

入院してから，スピリーバレスピマット 1日1回 1回2吸入

Background

・SAMAは当院で採用していないので，長時間作用型抗コリン薬のスピ

リーバで代用する

当院救急外来での発作治療

エピネフリン皮下注 1st choice

呼吸器内科に相談してから ボスミン 0.1～0.3 ml 皮下注

虚血性心疾患，緑内障，甲状腺機能亢進症は禁忌．

妊婦は避けた方が良い．

脈拍＞130 /minなら避けた方が良い．

不整脈や心停止の可能性があるため必ずモニターする．

Background

エピネフリンを使う時は他剤無効の大発作であり，呼吸器内科で行う方

が望ましい

当院救急外来での発作治療

「しない方が良い」こと

• NPPV装着

• ムコフィリン吸入 刺激で発作が増悪しうる

• 心不全と判別がつかないときのボスミン皮下注

• アスピリン喘息か不明なときのコハク酸エステル急速静注 ソルメドロール，ソルコーテフ､水溶性プレドニゾロン

• テオフィリン急速静注 テオフィリン中毒を起こす

当院救急外来での発作治療 NPPVをつける重症度なら挿管

重積発作では

• 痰が詰まり窒息しやすい

気管支鏡で吸痰

• 換気維持のためにHigh PEEPを要することがある

• 発作が治まれば，抜管できる可能性はかなり高い

Background

ファイバー挿管などの挿管設備が整っている

当院救急外来での発作治療

軽症例を帰宅させるとき

• かかりつけを持っていなければ，必ず近医

かかりつけを持つよう勧める

• 発作時処方を渡す

メプチンエアー 発作時2吸入 30分あけて4回まで．

PSL (5) 6T/3×N 数日分

• 同居者がいるか確認

重積発作では電話で救急車も呼べない

電子カルテ

「新規文書作成」

「呼吸器内科」にあり

施設や状況により

合わせて使うもの

ガイドラインは

一言一句守らなけ

ればならないもの

ではない

興味を持ったら

読んでみよう もっと詳しく書いてある

要点を覚えれば

異動しても

応用が利く