ทบทวนใหเกดคณคา
ไมวาขนไหนกตองท า ผองพรรณ ธนา
กนกรตน แสงอ าไพ
ร.อ.หญง ปนรตน พนธมณ
วตถประสงคการเรยนร
• เขาใจ Pitfall ของการทบทวน
• เหนโอกาสทบทวนในสถานการณตางๆ
• เชอมโยงการทบทวนสการพฒนาระบบงานส าคญของรพ.
คณคาของการทบทวน ?
ความรสกตอการทบทวน ?
ท าเพราะถกส ง ท าจากแรงกระตนภายใน
ไมส งกท า ท าจนเปนความเคยชน ชวนกนท ามากขน
ท าเพราะเหนคณคา มงม นทจะท า ลงมอท าอยางจรงจง
ท าจนความคดและพฤตกรรมเปลยนไปในทางทดขน
ท าไมตองกจกรรมทบทวนคณภาพ ทบทวนค ารองเรยน
ทบทวนตวชวด
ทบทวนการใชทรพยากร
คนหาความเสยง
ทบทวนขางเตยง
ทบทวนเวชระเบยน
ทบทวนเหตการณส าคญ
ทบทวนศกยภาพ
ทบทวนการสงตอ
ทบทวนการใชความรวชาการ ทบทวนการใชยา
ทบทวนการตดเชอ
เปนกระจกสองตวเอง
เปนเครองมอหาโอกาสพฒนาทมชองตาขายถ
เปาหมายเพอรบรปญหา รบรสาเหต
และน าไปสการปองกนทรดกม แนะน าไว
หลายวธเพอใหดกจบปญหาใหไดมากทสด
ปญหาในการทบทวน ?
หนวยงานตองท าท ง 12 กจกรรมไหม?
ทบทวนอยางไรจงเหมาะสมกบบรบทหนวยงาน?
ควรทบทวนบอยเพยงใด?
ตองทบทวนโดยทมสหวชาชพ ?
จะบนทกขอมลจากการทบทวนอยางไร?
จะเชอมโยงกบเรองความเสยงทางคลนกอยางไร?
จะน าผลการทบทวนไปใชประโยชนอยางไร?
ผเยยมส ารวจทราบไดอยางไรวารพ.มการทบทวน?
Pitfall ของการทบทวน
ประเดน Pitfall • หนวยงานท ากจกรรมทบทวน
ท ง 12 กจกรรม
• หนวยงานท ากจกรรมทบทวน
เฉพาะเหตการณส าคญ / ความเสยง
ทเกดขนแลวเทานน
Expectation
• ทกหนวยงานไมจ าเปนตองท าครบทงหมด
• มการท ากจกรรมทบทวนทสอดคลองกบบรบทของ
หนวยงานอยางสม าเสมอ
• ตวอยางกจกรรมทบทวนทเหมาะสมกบหนวยงาน Refer – ER Bedside review – IPD • สามารถทบทวนเพอคนหาความเสยงเชงรกและน ามา วางระบบเพอปองกนความเสยงได
ประเดน Pitfall • ทบทวนเฉพาะเหตการณระดบรนแรงมาก
(GHI) • ทบทวนการดแลผปวยโดยการท า
MM Conference (เทานน) • ทบทวนตามรอบการประชมของทม/
คณะกรรมการ
• รอการทบทวนโดยทมสหวชาชพเทานน
Expectation • มการทบทวนครอบคลมโอกาสเกด ปญหาส าคญ (ของหนวยงาน/ทม)
• การทบทวนโดยทมสหวชาชพท าใหเกด
มมมองทหลายหลาย
• บางเรองควรท าทระดบ รพ.
• บางเรองมเจาของระบบรบผดชอบอยแลว
• บางเรองเปนเรองเฉพาะหอผปวย
• บางเรองตองท าทกหนวย
กจกรรมทบทวนคณภาพ
Team Specific Activities Combination Hospital -wide
ทบทวนขางเตยง
ทบทวนสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
ทบทวนโดยผช านาญกวา
ทบทวนการใชขอมลวชาการ
ทบทวนตวชวด
ทบทวนความคลาดเคลอนทางยา /ผลไมพงประสงค
ทบทวนเหตการณส าคญ / เหตการณไมพงประสงค
ทบทวนการตดเชอ
ทบทวนเวชระเบยน
ทบทวนการใชทรพยากร
ทบทวนค ารองเรยน
ประเดน Pitfall • การทบทวนไมสามารถหาสาเหตทแทจรงได • สรปผลการทบทวนเหตการณส าคญ/ความเสยง
สวนใหญมกเกดจากบคลากรไมปฏบตตาม
แนวทาง
• ผลการทบทวนน าไปปรบปรงเฉพาะเรองท
หนวยงานสามารถจดการได
• หลายๆเหตการณทน ามาทบทวน พบปญหาลกษณะคลายกน
แตเกดตางหนวยงาน หรอ ตางเวลา
Expectation • การน าผลการทบทวนมา Root cause
เพอหาสาเหตเชงระบบ น าสการปรบปรง
ระบบงาน ซงเนนไปทการปองกนสาเหต
ทแทจรงอยางครบถวน
• มการ Root cause รวมกนโดยระบบงาน / ทมทเกยวของ ไม Root cause แยก ตามหนวยงาน
• ความรวมมอของทมสหวชาชพ/ทมน าระบบ
ทเกยวของในการปองกน/แกไขปญหา
ประเดน Pitfall • บนทกผลการทบทวนจ าแนกแฟมตามราย
กจกรรมเพอแสดงใหเหนวามการทบทวน
• ผลการทบทวนเหตการณส าคญ /ความเสยง
ไมเชอมโยงกบขอมลความเสยงทางคลนก
• ถาไมบนทกขอมลการทบทวนแยกตางหาก
จะไมสามารถรวบรวมความเสยงทางคลนกได
ครอบคลม
Expectation
• บนทกผลการทบทวนทเกดประโยชนตอการปรบปรง
การดแลผปวย บนทกสงทพบจากการทบทวน
การดแลผปวยเพมเตมในเวชระเบยน
• บนทกขอมลสรปความเสยงทพบไวอยางงายๆ เพอ
ชวยใหการวเคราะหความเสยงทางคลนกงายและ
ครบถวนมากขน
• บางกรณทนาสนใจ ควรบนทกไวเรยนรในอนาคต
แยกบนทกไวตางหาก โดยไมเปนภาระมากเกนไป
• ขอมลทพบจะเปนประโยชนตอการปองกนความเสยง
ส าหรบผปวยทมลกษณะคลายกน
ประเดน Pitfall • ผลการทบทวนไมไดถกน าไปใชประโยชน
เพยงพอ
• ไมขยายโอกาสการเรยนรจากการทบทวน
Expectation • การน าผลการทบทวนมาปรบปรงการดแลผปวย
รายนนทนท และน าไปสการปรบปรงระบบงานท
เกยวของ
• สอสารใหผเกยวของเขาใจเหตผลของการปรบ
ระบบงาน
• จดระบบทจะใหมการเรยนรรวมกนในอนาคต
• สงเสรมใหทกคนมความไวมากขนในการตรวจจบ
ปญหา
ขน 1 ขน 2 ขน 3
ภาพรวม ใชวกฤตเปนโอกาส เชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ
จดเรม น าปญหามาทบทวนเพอแกไขปองกน วเคราะหเปาหมายและกระบวนการ
อยางเปนระบบ
ประเมนระดบการปฏบตตาม
มาตรฐาน
เครองชวด
ความส าเรจ
ปฏบตตามแนวทางปองกน
ปญหาทก าหนด
QA/CQI ทสอดคลองกบเปาหมายหลกของหนวยงาน
เครองชวดคณภาพทดขน
มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA
มาตรฐาน HA ทจ าเปน
และปฏบตไดไมยาก
มาตรฐาน HA ครบถวน
ประเมนตนเอง เพอปองกนความเสยง
(ไมเนนแบบฟอรม)
เพอการหาโอกาสพฒนา เพอสงเคราะหความพยายามในการ
พฒนาและผลทไดรบ
ความครอบคลม ครอบคลมปญหาทเคยเกดขน ครอบคลมกระบวนการส าคญท งหมด เชอมโยงกระบวนการและระบบงาน
เปรยบเทยบบนได 3 ขน ส HA
การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย
คะแนน 1 มการทบทวนเปนคร งคราว
คะแนน 2 มการทบทวนและปรบปรงทสอดคลองกบบรบทของหนวยงานอยางสม าเสมอ
คะแนน 3 ทบทวนครอบคลมโอกาสเกดปญหาส าคญ มการวเคราะห Root cause เพอหาสาเหต
เชงระบบ น ามาสการปรบปรงระบบงาน เนนทการปองกนสาเหตทแทจรงอยางครบถวน
คะแนน 4 ทบทวนทบรณาการเขาเปนกจกรรมประจ า มความไวในการตรวจพบปญหาในการดแลผปวย
ตดตามการปฏบตตามระบบงานทไดรบการปรบปรงและผลลพธทเกดขน
คะแนน 5 มวฒนธรรมของการทบทวนคณภาพการดแลผปวย
รวมทงการมระบบ Concurrent monitoring ในรปแบบตางๆ
ทบทวนครอบคลมโอกาสเกดปญหาส าคญ ?
ทบทวนทบรณาการเขาเปนกจกรรมประจ า ?
ทบทวนสอดคลองบรบทของหนวยงานอยางสม าเสมอ ?
กจกรรม
การทบทวนขณะดแลผปวย
บรบท : หนวยงานทไดประโยชนมากทสด : IPD , หอง Observe
หนวยงานอนๆอาจประยกต เชน ER : Trauma audit , OPD : Retrospective review
• ทมสหวชาชพชวยใหเกดมมมอง
หลากหลายจ าเปนในผปวยซบซอน
• การรอทมสหวชาชพอยางเดยว
อาจท าใหเสยโอกาสการเรยนร
จากผปวย
• ควรทบทวนทกโอกาสทเปนไปได
ระหวางทดแลรกษาผปวย
• สามารถท าไดทกวนระหวางการ
ตรวจเยยมรวมกนระหวางแพทย
พยาบาล วชาชพอนๆ
• การทบทวนรวมกบสหวชาชพ
อาจก าหนดทกสปดาห
การทบทวนเวชระเบยน
สามารถทบทวนรวมกบการทบทวนขณะดแลผปวย
ท าใหมโอกาสทบทวนไดบอยขนและไดปรบปรงเวชระเบยน
หากยงมปญหาเรองความสมบรณ ควรทบทวนใหบอยพอทจะกระตนการพฒนา
ควรใหเวลาในการปรบปรงทไมเนนนานเกนไป เชน ทบทวนทกเดอน
การทบทวนเมอเกดเหตการณส าคญ
เกดอาการ “เอะ” ขนแลว
จดบนทกไวในสมด
ก าหนด Concurrent trigger เหตการณใดบางทควรทบทวน
พบเหตการณทผดคาดหรอ
เหตการณไมพงประสงค ใชเกณฑคดกรองเวชระเบยนทมโอกาส
พบเหตการณไมพงประสงคมาทบทวน
ค ารองเรยนของ
ผปวย/ญาต
เหตการณส าคญอะไรบางทควรน ามาทบทวน
• ผปวยเสยชวตทกราย
• ผปวยทมภาวะแทรกซอนทกราย
• ญาตแสดงความไมพอใจสง มโอกาสรองเรยน
• อบตเหตทท าใหผปวย/เจาหนาทบาดเจบ
ทบทวนเหตการณส าคญอยางไรจงจะไดประโยชน ?
รบทบทวนทนทเมอทราบเหต
เกบขอมลรายละเอยดตางๆ ในสถานทจรงใหมากทสด
ท งจากการสมภาษณ และหลกฐานทเกยวของ
มองระบบทเกยวของใหครบถวน
วเคราะหใหได root cause เพอแกไขปองกนอยางย งยน
การปองกนควรเนนการออกแบบระบบใหคนท างานงายขน
การทบทวนการใชขอมลวชาการ
พบผปวยทมาดวยโรคแปลกๆ อาการแปลกๆ
ทไมคนเคย แลวไปคนหาความรมาเลาสกนฟง
พบปญหาในการดแลผปวย ไมรจะท าอยางไร หรอ
มภาวะแทรกซอนเกดขน แลวไปหาขอมลมาใชแกปญหา
ทมก าหนดวาจะพฒนาการดแลผปวยโรคใดโรคหนง
กไปคนหาขอมลวชาการเกยวกบโรคนนมาใช
แนวทางปฏบตใน PSG : SIMPLE
ไดรบ CPG , ไปพบขอมลวชาการทมโอกาสใช
มนโยบายส าคญของประเทศในการแกปญหาสขภาพ
การทบทวนหา GAP ระหวางสงทแนะน า /
CPG กบสงทปฏบตจรง
การทบทวนน าไปส
การลด GAP
ใชการตามรอยรวม
ท าใหเหนสงท
ปฏบตไดชดเจนขน
และเหนโอกาสทจะ
ปรบปรงสงแวดลอม
ของการปฏบตให
เออตอการน าขอมล
วชาการมาใช
เพอใหงายตอการปฏบต
อาจปรบเปนแบบ
Checklist , แบบบนทกขอมล , Flow chart ทให แนวทางและใชประกอบการ
ตดสนใจ
ก าหนดใหมการ
ตดตามตวชวดท
เหมาะสม
การทบทวนการใชขอมลวชาการ
การทบทวนการสงตอ/การตรวจรกษาโดยผช านาญกวา
มองหาในสงทท าไมได/ท าไดไมด
เพอน ามาสการปรบปรงศกยภาพของบคคล/องคกรและระบบงาน
ควรทบทวนทกคร งทมการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
ควรทบทวนโดยเรวในขณะทผเกยวของยงจดจ าเหตการณ
ยงรบรความรสกของผรบบรการ
ส าหรบ ER ควรทบทวนทนทในวนรงขน เพราะความผดพลาดอาจกอใหเกดผลเสยรนแรง
การทบทวนเปนรายเดอนหรอรายสปดาหในผปวย ER ไมเพยงพอ ส าหรบงานในลกษณะอนๆ ขนอยกบดลยพนจ
การทบทวนการตดเชอในโรงพยาบาล
ขอมลทใชในการทบทวน คอ อตราการตดเชอทไดจากระบบเฝาระวง
การปฏบตตามแนวทางฯทไดจากการสงเกตอยางเปนระบบหรอการตามรอย
ตามรอยเพอตดตามขนตอนในการดแลผปวยทสงสยวา
จะมการตดเชอ เชน สงสยวณโรค , ไขหวดใหญ
ตามรอยเพอตดตามขนตอน/กระบวนการท างาน
ตามแนวทางปฏบต/มาตรการฯ
ตามรอยเพอตดตามขอมลการเฝาระวง
การตดเชอวาเกดขนอยางไร
การทบทวนความคลาดเคลอนทางยา
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
• ควรครอบคลมทกขนตอน: การส งยา การจดยา การใหยา • ควรเชอมโยงกบการเกดผลทไมพงประสงค ตอบสนองอยางรวดเรว
• ควรครอบคลมเหตการณเกอบพลาด (near miss)
เรองส าคญอนๆ
• การทบทวนการใชยาทมความเสยงสง เทยบกบแนวปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ • การระบยาทมความเสยงสง (high alert drug) วางแนวทางการใชยาและการตดตามผล • การทบทวนค าส งใชยาเมอแรกรบ, เมอมการเปลยนแปลงจดใหบรการ, และเมอจ าหนาย
• การประเมนความเขาใจในการใชยาบางตวทใชยาก
การทบทวนการใชทรพยากร
• โอกาสเพมประสทธภาพอยทการตดสนใจทางคลนก โดยเฉพาะอยางยงความเหมาะสม
ในการใชยาและการตรวจ investigate
• การทบทวนทรพยากรอนๆ กมโอกาสเชนเดยวกน แตควรพจารณาความคมคา
หรอผลลพธการลดคาใชจายทไดมาเทยบกบเวลาทตองใชในการทบทวน
• ถาแพทยไมมเวลา : วางแผนใชเวลาของแพทยใหนอยทสด เตรยมขอมลใหพรอม
• วเคราะหขอมลการใชทรพยากรเพอชวยเลอกประเดน
• ทบทวนความรทางวชาการเพอชวยก าหนดขอตกลงในการปฏบต
• เกบขอมลการปฏบตตามขอตกลงเพอสะทอนใหผเกยวของอยางตอเนอง
การทบทวนเครองชวด
จากเกบขอมลตามๆ กน โดยไมรเหตผล
มาสการเกบขอมลทเปนประโยชนตอการปรบปรง
เรมดวยการน าขอมลทเกบไวมาแปลความหมาย
ดวาจะใชประโยชนเพอการพฒนาอยางไร
ตงค าถาม“ท าไม”กบกระบวนการหรอกจกรรมทท า ถามวาจะวดผลการบรรลเปาหมายอยางไร
พจารณาวาควรปรบปรงการเกบขอมลอยางไรจงจะคมคา
จากหนงเหตการณ สการมองระบบ
นอกเหนอจากเหตการณนแลว มอะไรอกทจะท าให
เกดผลกระทบตอ คณภาพ ความปลอดภย ชอเสยง รพ.
เหตการณทงหลายเหลานน มความส าคญแตกตางกนอยางไร
รพ.สามารถจดการกบโอกาสเกดเหตการณเหลานนไดด
เพยงใด ครอบคลมเพยงใด
เรองทส าคญสง เกยวของกบระบบงานส าคญอะไรบาง มนใจ
ไดอยางไรวาระบบงานดงกลาวสามารถปองกน
ปญหาอยางไดผล
ความสมพนธระหวางการทบทวนกบการวางระบบ
Complaint Management
Competency Management
Adverse Event / Risk Management
Infection Control System
Drug Management System
Medical Record System
Resource Management (UR)
Measurement & Monitoring
Patient care / nursing process
EBP : Clinical CQI
32
1. Unit Optimization
ตามรอยคณภาพของแตละหนวยงาน
2. Patient Safety
ตามรอยอบตการณ ตามรอย SIMPLE
3. Clinical Population
ตามรอย Clinical Tracer
ตามรอยผปวยแตละราย
5. Strategic Management ตามรอยแผนกลยทธ
6. Self Assessment ตามรอยการประเมนตนเอง
4. Standard Implementation
ตามรอยมาตรฐานและ SPA
การพฒนาโดยยด 4 วง 6 เสนทาง 8 การตามรอย
ไมหลด ไมหลง ไมลวง
Finding / Situation
Key Quality Concept
Alignment to the Org. Purposes & Goals
Other Quality Dimension
Impact
Systematic Approach
Potential Root Causes /
Org. Factors
Integration with Others
[Systems / Processes / Teams]
Bonanza Model : Systemic Perspective for HA Survey
Sharing
Learning
Coordination
Information, Education & Communication
Human capital / Training , Environment
Equipment / Technology , Process design
Process control & Monitor
Risk management , Leadership & Culture Repeatability
Evaluation
Improvement
Observation
Interview
Chart review
Customer
Organization
Profession
Community
Access , Accept
Appropriate ,
Competency
Continuity , Coverage
Effective , Efficient
Equity , Humanize
Responsive , Safety
Timeliness
เชอมโยง
มองหา
วเคราะห
สงเคราะห
คาดการณขอมล
ขยายเปา ผลตอความส าเรจขององคกร
มองใหกวางขนอยางไร
จะแนะน าอะไร
จะสความเปนเลศหรอไม
ส าคญหรอไม
กจกรรม : การทบทวนสการพฒนาระบบงานส าคญของ รพ.
เหตการณท 1
• มารดาครรภแรกคลอดโดยผาตดคลอด
• หลงคลอดผปวยปวดแผลมาก กลบจากหองผาตดได ~ 11 ชม.
• พบแผลผาตดมเลอดออกมาก และม hematoma
• พยาบาลรายงานแพทย
• แพทยท าการเปดแผลผาตดลางเอา blood clot ออกและเยบแผลใหม
• ประเมนสญเสยเลอด ~ 500 ซซ BP = 130/90 mmHg.
• Hct. = 34% สามารถจ าหนายกลบบานได
เหตการณท 2
• ผปวยมาดวยเลอดออกทางชองคลอด
• แพทยวนจฉย incomplete abortion และ
set OR เพอขดมดลก
• กอนไป OR ผปวยไปปสสาวะในหองน า โดยมผชวยพยาบาลพาไป
• หลงปสสาวะเสรจขณะลกขนมหนามด เปนลม ลม ใบหนากระแทกพนหองน า
• มเลอดก าเดาไหลออกเลกนอย หนาผากฟกช ารอยแดงเลกนอย
• วด V/S R= 22 /min, P=108 / min,
BP 110/70 mmHg.
เหตการณท 3 • มารดาอาย 35 ป เสยชวตเนองจากเสยเลอดมาก
• หลงจากไดคลอดบตรชายน าหนก 2,750 กรม
• เจบทองคลอด 21.00 น. ปากมดลกเปด 1 ซม. คลอด 03.30 น.
• ญาตสงเกตวาผปวยตวเขยว หนาซด และตกเลอดตลอดเวลา
• เจาหนาทพยาบาลบอกญาตวา ไมเปนไร เปนอาการธรรมดาของคนหลงคลอด
• 04.00 น. ตามเจาหนาทมาดอกคร ง ถามวาท าไมเลอดออกมากขนาดน
• ไดรบค าตอบวา “ไมไดฉดยามดลกหดตวให เนองจากยาดงกลาวท รพ.หมด
• ผปวยชอกและถกน าตวสง รพ.จงหวด 06.00 น.