ทบทวนใหเกดคณคา

ไมวาขนไหนกตองท า ผองพรรณ ธนา

กนกรตน แสงอ าไพ

ร.อ.หญง ปนรตน พนธมณ

วตถประสงคการเรยนร

• เขาใจ Pitfall ของการทบทวน

• เหนโอกาสทบทวนในสถานการณตางๆ

• เชอมโยงการทบทวนสการพฒนาระบบงานส าคญของรพ.

คณคาของการทบทวน ?

ความรสกตอการทบทวน ?

ท าเพราะถกส ง ท าจากแรงกระตนภายใน

ไมส งกท า ท าจนเปนความเคยชน ชวนกนท ามากขน

ท าเพราะเหนคณคา มงม นทจะท า ลงมอท าอยางจรงจง

ท าจนความคดและพฤตกรรมเปลยนไปในทางทดขน

ท าไมตองกจกรรมทบทวนคณภาพ ทบทวนค ารองเรยน

ทบทวนตวชวด

ทบทวนการใชทรพยากร

คนหาความเสยง

ทบทวนขางเตยง

ทบทวนเวชระเบยน

ทบทวนเหตการณส าคญ

ทบทวนศกยภาพ

ทบทวนการสงตอ

ทบทวนการใชความรวชาการ ทบทวนการใชยา

ทบทวนการตดเชอ

เปนกระจกสองตวเอง

เปนเครองมอหาโอกาสพฒนาทมชองตาขายถ

เปาหมายเพอรบรปญหา รบรสาเหต

และน าไปสการปองกนทรดกม แนะน าไว

หลายวธเพอใหดกจบปญหาใหไดมากทสด

ปญหาในการทบทวน ?

หนวยงานตองท าท ง 12 กจกรรมไหม?

ทบทวนอยางไรจงเหมาะสมกบบรบทหนวยงาน?

ควรทบทวนบอยเพยงใด?

ตองทบทวนโดยทมสหวชาชพ ?

จะบนทกขอมลจากการทบทวนอยางไร?

จะเชอมโยงกบเรองความเสยงทางคลนกอยางไร?

จะน าผลการทบทวนไปใชประโยชนอยางไร?

ผเยยมส ารวจทราบไดอยางไรวารพ.มการทบทวน?

Pitfall ของการทบทวน

ประเดน Pitfall • หนวยงานท ากจกรรมทบทวน

ท ง 12 กจกรรม

• หนวยงานท ากจกรรมทบทวน

เฉพาะเหตการณส าคญ / ความเสยง

ทเกดขนแลวเทานน

Expectation

• ทกหนวยงานไมจ าเปนตองท าครบทงหมด

• มการท ากจกรรมทบทวนทสอดคลองกบบรบทของ

หนวยงานอยางสม าเสมอ

• ตวอยางกจกรรมทบทวนทเหมาะสมกบหนวยงาน Refer – ER Bedside review – IPD • สามารถทบทวนเพอคนหาความเสยงเชงรกและน ามา วางระบบเพอปองกนความเสยงได

ประเดน Pitfall • ทบทวนเฉพาะเหตการณระดบรนแรงมาก

(GHI) • ทบทวนการดแลผปวยโดยการท า

MM Conference (เทานน) • ทบทวนตามรอบการประชมของทม/

คณะกรรมการ

• รอการทบทวนโดยทมสหวชาชพเทานน

Expectation • มการทบทวนครอบคลมโอกาสเกด ปญหาส าคญ (ของหนวยงาน/ทม)

• การทบทวนโดยทมสหวชาชพท าใหเกด

มมมองทหลายหลาย

• บางเรองควรท าทระดบ รพ.

• บางเรองมเจาของระบบรบผดชอบอยแลว

• บางเรองเปนเรองเฉพาะหอผปวย

• บางเรองตองท าทกหนวย

กจกรรมทบทวนคณภาพ

Team Specific Activities Combination Hospital -wide

ทบทวนขางเตยง

ทบทวนสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา

ทบทวนโดยผช านาญกวา

ทบทวนการใชขอมลวชาการ

ทบทวนตวชวด

ทบทวนความคลาดเคลอนทางยา /ผลไมพงประสงค

ทบทวนเหตการณส าคญ / เหตการณไมพงประสงค

ทบทวนการตดเชอ

ทบทวนเวชระเบยน

ทบทวนการใชทรพยากร

ทบทวนค ารองเรยน

ประเดน Pitfall • การทบทวนไมสามารถหาสาเหตทแทจรงได • สรปผลการทบทวนเหตการณส าคญ/ความเสยง

สวนใหญมกเกดจากบคลากรไมปฏบตตาม

แนวทาง

• ผลการทบทวนน าไปปรบปรงเฉพาะเรองท

หนวยงานสามารถจดการได

• หลายๆเหตการณทน ามาทบทวน พบปญหาลกษณะคลายกน

แตเกดตางหนวยงาน หรอ ตางเวลา

Expectation • การน าผลการทบทวนมา Root cause

เพอหาสาเหตเชงระบบ น าสการปรบปรง

ระบบงาน ซงเนนไปทการปองกนสาเหต

ทแทจรงอยางครบถวน

• มการ Root cause รวมกนโดยระบบงาน / ทมทเกยวของ ไม Root cause แยก ตามหนวยงาน

• ความรวมมอของทมสหวชาชพ/ทมน าระบบ

ทเกยวของในการปองกน/แกไขปญหา

ประเดน Pitfall • บนทกผลการทบทวนจ าแนกแฟมตามราย

กจกรรมเพอแสดงใหเหนวามการทบทวน

• ผลการทบทวนเหตการณส าคญ /ความเสยง

ไมเชอมโยงกบขอมลความเสยงทางคลนก

• ถาไมบนทกขอมลการทบทวนแยกตางหาก

จะไมสามารถรวบรวมความเสยงทางคลนกได

ครอบคลม

Expectation

• บนทกผลการทบทวนทเกดประโยชนตอการปรบปรง

การดแลผปวย บนทกสงทพบจากการทบทวน

การดแลผปวยเพมเตมในเวชระเบยน

• บนทกขอมลสรปความเสยงทพบไวอยางงายๆ เพอ

ชวยใหการวเคราะหความเสยงทางคลนกงายและ

ครบถวนมากขน

• บางกรณทนาสนใจ ควรบนทกไวเรยนรในอนาคต

แยกบนทกไวตางหาก โดยไมเปนภาระมากเกนไป

• ขอมลทพบจะเปนประโยชนตอการปองกนความเสยง

ส าหรบผปวยทมลกษณะคลายกน

ประเดน Pitfall • ผลการทบทวนไมไดถกน าไปใชประโยชน

เพยงพอ

• ไมขยายโอกาสการเรยนรจากการทบทวน

Expectation • การน าผลการทบทวนมาปรบปรงการดแลผปวย

รายนนทนท และน าไปสการปรบปรงระบบงานท

เกยวของ

• สอสารใหผเกยวของเขาใจเหตผลของการปรบ

ระบบงาน

• จดระบบทจะใหมการเรยนรรวมกนในอนาคต

• สงเสรมใหทกคนมความไวมากขนในการตรวจจบ

ปญหา

ขน 1 ขน 2 ขน 3

ภาพรวม ใชวกฤตเปนโอกาส เชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ

จดเรม น าปญหามาทบทวนเพอแกไขปองกน วเคราะหเปาหมายและกระบวนการ

อยางเปนระบบ

ประเมนระดบการปฏบตตาม

มาตรฐาน

เครองชวด

ความส าเรจ

ปฏบตตามแนวทางปองกน

ปญหาทก าหนด

QA/CQI ทสอดคลองกบเปาหมายหลกของหนวยงาน

เครองชวดคณภาพทดขน

มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA

มาตรฐาน HA ทจ าเปน

และปฏบตไดไมยาก

มาตรฐาน HA ครบถวน

ประเมนตนเอง เพอปองกนความเสยง

(ไมเนนแบบฟอรม)

เพอการหาโอกาสพฒนา เพอสงเคราะหความพยายามในการ

พฒนาและผลทไดรบ

ความครอบคลม ครอบคลมปญหาทเคยเกดขน ครอบคลมกระบวนการส าคญท งหมด เชอมโยงกระบวนการและระบบงาน

เปรยบเทยบบนได 3 ขน ส HA

การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

คะแนน 1 มการทบทวนเปนคร งคราว

คะแนน 2 มการทบทวนและปรบปรงทสอดคลองกบบรบทของหนวยงานอยางสม าเสมอ

คะแนน 3 ทบทวนครอบคลมโอกาสเกดปญหาส าคญ มการวเคราะห Root cause เพอหาสาเหต

เชงระบบ น ามาสการปรบปรงระบบงาน เนนทการปองกนสาเหตทแทจรงอยางครบถวน

คะแนน 4 ทบทวนทบรณาการเขาเปนกจกรรมประจ า มความไวในการตรวจพบปญหาในการดแลผปวย

ตดตามการปฏบตตามระบบงานทไดรบการปรบปรงและผลลพธทเกดขน

คะแนน 5 มวฒนธรรมของการทบทวนคณภาพการดแลผปวย

รวมทงการมระบบ Concurrent monitoring ในรปแบบตางๆ

ทบทวนครอบคลมโอกาสเกดปญหาส าคญ ?

ทบทวนทบรณาการเขาเปนกจกรรมประจ า ?

ทบทวนสอดคลองบรบทของหนวยงานอยางสม าเสมอ ?

กจกรรม

การทบทวนขณะดแลผปวย

บรบท : หนวยงานทไดประโยชนมากทสด : IPD , หอง Observe

หนวยงานอนๆอาจประยกต เชน ER : Trauma audit , OPD : Retrospective review

• ทมสหวชาชพชวยใหเกดมมมอง

หลากหลายจ าเปนในผปวยซบซอน

• การรอทมสหวชาชพอยางเดยว

อาจท าใหเสยโอกาสการเรยนร

จากผปวย

• ควรทบทวนทกโอกาสทเปนไปได

ระหวางทดแลรกษาผปวย

• สามารถท าไดทกวนระหวางการ

ตรวจเยยมรวมกนระหวางแพทย

พยาบาล วชาชพอนๆ

• การทบทวนรวมกบสหวชาชพ

อาจก าหนดทกสปดาห

การทบทวนเวชระเบยน

สามารถทบทวนรวมกบการทบทวนขณะดแลผปวย

ท าใหมโอกาสทบทวนไดบอยขนและไดปรบปรงเวชระเบยน

หากยงมปญหาเรองความสมบรณ ควรทบทวนใหบอยพอทจะกระตนการพฒนา

ควรใหเวลาในการปรบปรงทไมเนนนานเกนไป เชน ทบทวนทกเดอน

การทบทวนเมอเกดเหตการณส าคญ

เกดอาการ “เอะ” ขนแลว

จดบนทกไวในสมด

ก าหนด Concurrent trigger เหตการณใดบางทควรทบทวน

พบเหตการณทผดคาดหรอ

เหตการณไมพงประสงค ใชเกณฑคดกรองเวชระเบยนทมโอกาส

พบเหตการณไมพงประสงคมาทบทวน

ค ารองเรยนของ

ผปวย/ญาต

เหตการณส าคญอะไรบางทควรน ามาทบทวน

• ผปวยเสยชวตทกราย

• ผปวยทมภาวะแทรกซอนทกราย

• ญาตแสดงความไมพอใจสง มโอกาสรองเรยน

• อบตเหตทท าใหผปวย/เจาหนาทบาดเจบ

ทบทวนเหตการณส าคญอยางไรจงจะไดประโยชน ?

รบทบทวนทนทเมอทราบเหต

เกบขอมลรายละเอยดตางๆ ในสถานทจรงใหมากทสด

ท งจากการสมภาษณ และหลกฐานทเกยวของ

มองระบบทเกยวของใหครบถวน

วเคราะหใหได root cause เพอแกไขปองกนอยางย งยน

การปองกนควรเนนการออกแบบระบบใหคนท างานงายขน

การทบทวนการใชขอมลวชาการ

พบผปวยทมาดวยโรคแปลกๆ อาการแปลกๆ

ทไมคนเคย แลวไปคนหาความรมาเลาสกนฟง

พบปญหาในการดแลผปวย ไมรจะท าอยางไร หรอ

มภาวะแทรกซอนเกดขน แลวไปหาขอมลมาใชแกปญหา

ทมก าหนดวาจะพฒนาการดแลผปวยโรคใดโรคหนง

กไปคนหาขอมลวชาการเกยวกบโรคนนมาใช

แนวทางปฏบตใน PSG : SIMPLE

ไดรบ CPG , ไปพบขอมลวชาการทมโอกาสใช

มนโยบายส าคญของประเทศในการแกปญหาสขภาพ

การทบทวนหา GAP ระหวางสงทแนะน า /

CPG กบสงทปฏบตจรง

การทบทวนน าไปส

การลด GAP

ใชการตามรอยรวม

ท าใหเหนสงท

ปฏบตไดชดเจนขน

และเหนโอกาสทจะ

ปรบปรงสงแวดลอม

ของการปฏบตให

เออตอการน าขอมล

วชาการมาใช

เพอใหงายตอการปฏบต

อาจปรบเปนแบบ

Checklist , แบบบนทกขอมล , Flow chart ทให แนวทางและใชประกอบการ

ตดสนใจ

ก าหนดใหมการ

ตดตามตวชวดท

เหมาะสม

การทบทวนการใชขอมลวชาการ

การทบทวนการสงตอ/การตรวจรกษาโดยผช านาญกวา

มองหาในสงทท าไมได/ท าไดไมด

เพอน ามาสการปรบปรงศกยภาพของบคคล/องคกรและระบบงาน

ควรทบทวนทกคร งทมการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา

ควรทบทวนโดยเรวในขณะทผเกยวของยงจดจ าเหตการณ

ยงรบรความรสกของผรบบรการ

ส าหรบ ER ควรทบทวนทนทในวนรงขน เพราะความผดพลาดอาจกอใหเกดผลเสยรนแรง

การทบทวนเปนรายเดอนหรอรายสปดาหในผปวย ER ไมเพยงพอ ส าหรบงานในลกษณะอนๆ ขนอยกบดลยพนจ

การทบทวนการตดเชอในโรงพยาบาล

ขอมลทใชในการทบทวน คอ อตราการตดเชอทไดจากระบบเฝาระวง

การปฏบตตามแนวทางฯทไดจากการสงเกตอยางเปนระบบหรอการตามรอย

ตามรอยเพอตดตามขนตอนในการดแลผปวยทสงสยวา

จะมการตดเชอ เชน สงสยวณโรค , ไขหวดใหญ

ตามรอยเพอตดตามขนตอน/กระบวนการท างาน

ตามแนวทางปฏบต/มาตรการฯ

ตามรอยเพอตดตามขอมลการเฝาระวง

การตดเชอวาเกดขนอยางไร

การทบทวนความคลาดเคลอนทางยา

การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา

• ควรครอบคลมทกขนตอน: การส งยา การจดยา การใหยา • ควรเชอมโยงกบการเกดผลทไมพงประสงค ตอบสนองอยางรวดเรว

• ควรครอบคลมเหตการณเกอบพลาด (near miss)

เรองส าคญอนๆ

• การทบทวนการใชยาทมความเสยงสง เทยบกบแนวปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ • การระบยาทมความเสยงสง (high alert drug) วางแนวทางการใชยาและการตดตามผล • การทบทวนค าส งใชยาเมอแรกรบ, เมอมการเปลยนแปลงจดใหบรการ, และเมอจ าหนาย

• การประเมนความเขาใจในการใชยาบางตวทใชยาก

การทบทวนการใชทรพยากร

• โอกาสเพมประสทธภาพอยทการตดสนใจทางคลนก โดยเฉพาะอยางยงความเหมาะสม

ในการใชยาและการตรวจ investigate

• การทบทวนทรพยากรอนๆ กมโอกาสเชนเดยวกน แตควรพจารณาความคมคา

หรอผลลพธการลดคาใชจายทไดมาเทยบกบเวลาทตองใชในการทบทวน

• ถาแพทยไมมเวลา : วางแผนใชเวลาของแพทยใหนอยทสด เตรยมขอมลใหพรอม

• วเคราะหขอมลการใชทรพยากรเพอชวยเลอกประเดน

• ทบทวนความรทางวชาการเพอชวยก าหนดขอตกลงในการปฏบต

• เกบขอมลการปฏบตตามขอตกลงเพอสะทอนใหผเกยวของอยางตอเนอง

การทบทวนเครองชวด

จากเกบขอมลตามๆ กน โดยไมรเหตผล

มาสการเกบขอมลทเปนประโยชนตอการปรบปรง

เรมดวยการน าขอมลทเกบไวมาแปลความหมาย

ดวาจะใชประโยชนเพอการพฒนาอยางไร

ตงค าถาม“ท าไม”กบกระบวนการหรอกจกรรมทท า ถามวาจะวดผลการบรรลเปาหมายอยางไร

พจารณาวาควรปรบปรงการเกบขอมลอยางไรจงจะคมคา

จากหนงเหตการณ สการมองระบบ

นอกเหนอจากเหตการณนแลว มอะไรอกทจะท าให

เกดผลกระทบตอ คณภาพ ความปลอดภย ชอเสยง รพ.

เหตการณทงหลายเหลานน มความส าคญแตกตางกนอยางไร

รพ.สามารถจดการกบโอกาสเกดเหตการณเหลานนไดด

เพยงใด ครอบคลมเพยงใด

เรองทส าคญสง เกยวของกบระบบงานส าคญอะไรบาง มนใจ

ไดอยางไรวาระบบงานดงกลาวสามารถปองกน

ปญหาอยางไดผล

ความสมพนธระหวางการทบทวนกบการวางระบบ

Complaint Management

Competency Management

Adverse Event / Risk Management

Infection Control System

Drug Management System

Medical Record System

Resource Management (UR)

Measurement & Monitoring

Patient care / nursing process

EBP : Clinical CQI

32

1. Unit Optimization

ตามรอยคณภาพของแตละหนวยงาน

2. Patient Safety

ตามรอยอบตการณ ตามรอย SIMPLE

3. Clinical Population

ตามรอย Clinical Tracer

ตามรอยผปวยแตละราย

5. Strategic Management ตามรอยแผนกลยทธ

6. Self Assessment ตามรอยการประเมนตนเอง

4. Standard Implementation

ตามรอยมาตรฐานและ SPA

การพฒนาโดยยด 4 วง 6 เสนทาง 8 การตามรอย

ไมหลด ไมหลง ไมลวง

Finding / Situation

Key Quality Concept

Alignment to the Org. Purposes & Goals

Other Quality Dimension

Impact

Systematic Approach

Potential Root Causes /

Org. Factors

Integration with Others

[Systems / Processes / Teams]

Bonanza Model : Systemic Perspective for HA Survey

Sharing

Learning

Coordination

Information, Education & Communication

Human capital / Training , Environment

Equipment / Technology , Process design

Process control & Monitor

Risk management , Leadership & Culture Repeatability

Evaluation

Improvement

Observation

Interview

Chart review

Customer

Organization

Profession

Community

Access , Accept

Appropriate ,

Competency

Continuity , Coverage

Effective , Efficient

Equity , Humanize

Responsive , Safety

Timeliness

เชอมโยง

มองหา

วเคราะห

สงเคราะห

คาดการณขอมล

ขยายเปา ผลตอความส าเรจขององคกร

มองใหกวางขนอยางไร

จะแนะน าอะไร

จะสความเปนเลศหรอไม

ส าคญหรอไม

กจกรรม : การทบทวนสการพฒนาระบบงานส าคญของ รพ.

เหตการณท 1

• มารดาครรภแรกคลอดโดยผาตดคลอด

• หลงคลอดผปวยปวดแผลมาก กลบจากหองผาตดได ~ 11 ชม.

• พบแผลผาตดมเลอดออกมาก และม hematoma

• พยาบาลรายงานแพทย

• แพทยท าการเปดแผลผาตดลางเอา blood clot ออกและเยบแผลใหม

• ประเมนสญเสยเลอด ~ 500 ซซ BP = 130/90 mmHg.

• Hct. = 34% สามารถจ าหนายกลบบานได

เหตการณท 2

• ผปวยมาดวยเลอดออกทางชองคลอด

• แพทยวนจฉย incomplete abortion และ

set OR เพอขดมดลก

• กอนไป OR ผปวยไปปสสาวะในหองน า โดยมผชวยพยาบาลพาไป

• หลงปสสาวะเสรจขณะลกขนมหนามด เปนลม ลม ใบหนากระแทกพนหองน า

• มเลอดก าเดาไหลออกเลกนอย หนาผากฟกช ารอยแดงเลกนอย

• วด V/S R= 22 /min, P=108 / min,

BP 110/70 mmHg.

เหตการณท 3 • มารดาอาย 35 ป เสยชวตเนองจากเสยเลอดมาก

• หลงจากไดคลอดบตรชายน าหนก 2,750 กรม

• เจบทองคลอด 21.00 น. ปากมดลกเปด 1 ซม. คลอด 03.30 น.

• ญาตสงเกตวาผปวยตวเขยว หนาซด และตกเลอดตลอดเวลา

• เจาหนาทพยาบาลบอกญาตวา ไมเปนไร เปนอาการธรรมดาของคนหลงคลอด

• 04.00 น. ตามเจาหนาทมาดอกคร ง ถามวาท าไมเลอดออกมากขนาดน

• ไดรบค าตอบวา “ไมไดฉดยามดลกหดตวให เนองจากยาดงกลาวท รพ.หมด

• ผปวยชอกและถกน าตวสง รพ.จงหวด 06.00 น.